declaracion y certificado individual para seguros colectivos

“DECLARACION Y CERTIFICADO INDIVIDUAL PARA SEGUROS COLECTIVOS”
“COLECTIVO DE VIDA, COLECTIVO DE ACCIDENTES PERSONALES Y/O COLECTIVO DE GASTOS FUNERALES”
Instrucciones:
1.
2.
Esta solicitud consta de un original y dos copias, asegúrese de contar con el juego completo.
Escriba con letra de molde y de forma clara, preguntas sin contestar o escritas con letra ilegible, no serán procesadas provocando atrasos en el proceso de
análisis de suscripción. Responda con un SI o un NO en donde se le pida hacerlo.
Antes de remitir el formulario verifique que todas las preguntas fueron contestadas, el documento deberá estar debidamente fechado y firmado por el
empleado y /o asociado y el contratante.
En caso que requiera ampliar alguna respuesta utilice el espacio de la Parte No VI Observaciones.
Este formulario es exclusivo para los empleados activos y/o los asociados, es válido para las coberturas descritas en las condiciones particulares de la póliza
contratada, formando parte integrante de ella.
En caso de que la póliza de gastos Funerarios incluya a dependientes del solicitante, es indispensable que detalle los nombres completos, No de Cédula y la
fecha de nacimiento de sus dependientes en un documento adjunto, el cual deberá estar fechado y firmado por el solicitante.
3.
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5.
6.
PÓLIZA No. ______________________________________
CONTRIBUTORIA
NO CONTRIBUTORIA
SECCION - I: DATOS DEL CONTRATANTE
1.- Nombre del contratante
1. Nombre del asegurado:
SECCION - II: DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
1er. Apellido
2do. Apellido
1er. Nombre
2. No de Cédula:
4. Sexo
Masculino
Femenino
5. Estado Civil
6. Ocupación u Oficio (Describa):
2do. Nombre
3. Fecha de Nacimiento: ______/______________/_______
(dd/mm/aa)
Soltero (a)
Casado (a)
Unión de hecho
7. Teléfono Casa:
8. Teléfono Trabajo:
9. Celular
10. Otro Teléfono:
11. Correo Electrónico: ____________________ @___________________
Córdoba
Dólar
12. ¿Fecha de ingreso al empleo?____/_________/____ 13. Salario Mensual:
14. Dirección particular:
15. Municipio
16. Departamento:
17. Tiene otros seguros vigentes
SI
Tipo de seguro Compañía aseguradora
NO
Si la respuesta es SI, de detalles en el cuadro siguiente.
No de Póliza
Suma asegurada
Observaciones
SECCION - III: BENEFICIARIOS DEL COLECTIVO DE VIDA Y/O ACCIDENTES PERSONALES
(A como aparecen registrados en la cédula o partida de nacimiento).
Nombre completo
Parentesco
Porcentaje
No. de Cédula
SECCION - IV: CUESTIONARIO DE SALUD
En los últimos cinco (5) años ha estado en tratamiento o le han informado que padece de?
(Responda SI o NO obligatoriamente, no se aceptan marcas, si contestó SI, de detalle en la sección VI – Anotaciones)
3
¿Del corazón (Insuficiencia Cardiaca, Infartos), de los pulmones (Asma, Bronquitis Crónica), de los riñones (Insuficiencia
Renal Crónica o Aguda), de los Ovarios, de la Próstata, del hígado (Cirrosis hepática), de la Presión Arterial (Hipertensión
Arterial), de Diabetes Mellitus, de la Columna Vertebral (Ciática, hernia discal), de los huesos (Artritis), del cerebro (Derrame
Cerebral), de Cáncer, Enfermedades congénitas o cualquier otra enfermedad crónicas y/o graves no comprendida en esta
pregunta?.
¿Le han recetado medicamentos por más de treinta (30) días?
¿Ha sido hospitalizado (a) o ha sido sometido (a) a intervenciones quirúrgicas (Operaciones) por enfermedad o accidente?
4
¿Tiene pendiente hacerse estudios diagnósticos (Tomografía, ultrasonido, Rayos X, etc.) y/o alguna cirugía?
5
6
7
¿Fuma, ingiere licor y/o usa drogas ilegales?
1
2
¿Actualmente usted tiene diagnosticada alguna enfermedad crónica y/o grave?
¿Se encuentra de subsidio médico, o está en proceso de ser declarado con algún tipo de incapacidad o invalidez médica?
AUTORIZADO EN RESOLUCION DEL 13/01/2014 NO. SIBOIF-XXII-009-2014
SECCION - V: CUESTIONARIO COLECTIVO DE ACCIDENTES PERSONALES (Responda SI o NO obligatoriamente)
La cobertura de Accidentes Personales Colectivo es una opción que tiene un costo adicional, esta cobertura aplica únicamente si fue
solicitada y aceptada por el contratante y/o asociado. Nota: No se aceptan marcas.
1.
2.
3.
4.
5.
¿Adolece de alguna mutilación, deformación o defecto físico? _______
¿Es usted zurdo? ___ ¿Es usted diestro? ___ ¿Es ambidiestro? _______ (Marque con una X la mano que utiliza como dominante)
¿Maneja o viaja en motocicleta, motoneta o vehículo similar? _______ , si respondió SI, ¿Desea cobertura? __________
¿Viaja como pasajero en avión o avioneta privada?
_______ , si respondió SI, ¿Desea cobertura? __________
¿Practica algún deporte en carácter semiprofesional o
profesional, o practica algún deporte de alto riesgo ?
_______ , si respondió SI, ¿Desea cobertura?__________
SECCION - VI - ANOTACIONES
SECCION VII - DECLARACION DEL SOLICITANTE DEL SEGURO
Declaro bajo mi responsabilidad, que las respuestas y datos aportados son claros, completos y verdaderos hasta donde llegan mis
conocimientos y estoy entendido que cualquier declaración incorrecta, imprecisa, inexacta, o falsa, será motivo suficiente para
anular o cancelar el proceso de trámites de seguros. Entiendo que la presente solicitud de seguro no vincula al asegurador, por lo
que INISER no asumirá responsabilidad hasta que esta solicitud sea aprobada en documentos escrito por funcionario autorizado y
que, además, se reserva el derecho de solicitar todas las evidencias que considere pertinente y de rechazar la solicitud. Por medio
de este documento consiento a que los datos personales (incluso los de salud) facilitados al INISER, sean incluidos y archivados
para el análisis y delimitación del riesgo, y en consecuencia, para el inicio y desarrollo de la relación contractual.
Firmado en: _________________ el día_____________ del mes de________ del año_______
____________________________
Firma del empleado y/o asociado
______________________
Firma del Contratante
SECCION VIII : AUTORIZACION
Autorizo a cualquier profesional de la medicina, trabajador de la salud, hospital, clínica (Epidemiológica, privada o pública),
compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registro de mi persona o mi salud, para que pueda dar
cualquier información escrita, evaluaciones medicas, cuidados, tratamientos, consultas, diagnósticos solicitada por el Instituto
Nicaragüense de Seguros y Reaseguros (INISER), tanto durante mi vida como posterior a mi muerte, no teniendo aplicabilidad lo
establecido en los incisos 5 y 10 del Arto: 8 (LEY GENERAL DE SALUD). También relevo del secreto profesional a los laboratorios,
clínicas u hospitales, a fin de que puedan dar información que solicite INISER, con mis nombres, apellidos e historial clínico en caso
de padecer en vida o haber fallecido por alguna o algunas enfermedades transmisibles y que éstas a su vez, se encuentren
amparadas bajo la Ley 238.
Firmado en: _________________ el día_____________ del mes________ del año 20____
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NOMBRE Y APELLIDO DEL EMPLEADO Y/O ASOCIADO
_____________________________________
FIRMA DEL EMPLEADO Y/O ASOCIADO
SECCION IX – CERTIFICADO (PARA USO EXCLUSIVO DEL INISER)
El Instituto Nicaragüense de Seguros y Reaseguros (INISER), por el presente documento hace constar que ha asegurado a la
persona mencionada en la II – Parte inciso No 1, por los riesgos y montos que a continuación se detallan:
I.
II.
Colectivo de Vida:
a) Suma asegurada ________ b) BIAC: SI___ NO___
c) DI: SI___ NO___ d) Moneda: Dólar ___ Córdoba___
Colectivo de Accidentes Personales: ¿Riesgo incluido? SI ___ NO ___
a. Riesgo I - Muerte accidental:____________
b. Riesgo II - Incapacidad Permanente por accidente: Misma suma del riesgo I
c. Riesgo III - Reembolso de gastos médicos: No incluido
10%
20% de la suma asegurada en el riesgo I
III. Colectivo de Gastos Funerarios: SI ___ NO ___
a) Suma asegurada___________________ Dólar ___ Córdoba ___
Las coberturas antes indicadas se sujetan íntegramente a lo establecido en las Condiciones Generales y particulares de la
Póliza y sus adendas, y estarán vigentes mientras la póliza se encuentre en vigor.
En fe de lo anterior se firma el presente documento a los _____________ días del mes ___________ del año_______.
______________________________
Firma autorizada
AUTORIZADO EN RESOLUCION DEL 13/01/2014 NO. SIBOIF-XXII-009-2014