CASO CLÍNICO: UTILIDAD DE LA RADIOTERAPIA HEMOSTÁSICA EN CUIDADOS PALIATIVOS: HEMOPTISIS EN PACIENTE CON OSTEOSARCOMA FIBROBLÁSTICO DE TIBIA CON METÁSTASIS PULMONARES Introducción: La hemorragia es un signo frecuente en pacientes con cáncer, que se presenta de manera heterogénea, desde sangrado crónico oculto hasta graves hemorragias macroscópicas. Puede ser secundaria a tumores primarios o metástasis, puede ser la primera manifestación de la enfermedad o aparecer con la progresión de la misma. Se estima que la hemorragia ocurre en aproximadamente un 6-10 % de los pacientes con cáncer avanzado, pudiendo ser causa directa de muerte y provocar empeoramiento de la calidad de vida. Presentamos un caso de utilización de radioterapia hemostática en una paciente con osteosarcoma fibroblástico de tibia con metástasis pulmonares. Caso clínico: Mujer de 19 años, sin otros antecedentes clínicos de interés, diagnosticada en el año 2008 de osteosarcoma fibroblástico de tibia. Recibe tratamiento quimioterapico adyuvante, y se somete a exéresis del tumor e implante autólogo en 2009. En junio de 2011 se objetiva progresión tumoral presentando metástasis pulmonares, por lo que se realiza en noviembre de 2012 pleurectomía parietal parcial derecha y resección de nódulos pulmonares. En Julio de 2013 se documenta nueva recaída, presentando en imágenes de TAC varios implantes bien delimitados en el hemotórax derecho, dos de ellos en la pared torácica anterior, el de mayor tamaño de 6,2x5 cm de diámetro adyacente al séptimo arco costal anterior derecho. Dicho implante también impronta en el hígado, sin datos de infiltración del mismo y protuye también hacia el tejido celular subcutáneo, al que tampoco infiltra. El otro implante de la pared torácica anterior, se encuentra adyacente al cuarto arco anterior derecho y mide 4,7x4,1 cm e impronta la aurícula derecha. Existen otros 2 pequeños implantes paramediastínicos derechos, de 2,1 cm (adyacente a la aurícula derecha) y de 1,6 cm adyacente al esófago y un implante pleural de 2 cm adyacente al cuerpo vertebral derecho. En ese momento se inicia nuevo ciclo de tratamiento quimioterápico, presentando progresión posterior a varias líneas del mismo. En julio de 2014 ingresa en el hospital por hemoptisis, por lo que se decide inico de radioterapìa hemostásica durante aproximadamente un mes, con un total de 20 Gy en 5 fracciones de 4Gy, con buena respuesta clínica con cese temporal de hemoptisis durante 4 meses. En Octubre de 2014 se realiza control radiológico presentado progresión de la enfermedad con aparición de nuevas lesiones pulmonares metastásicas y crecimiento de las previas. Se decide realizar radioterapia sobre las nuevas lesiones sin éxito, presentando de nuevo progresión. Finalmente se desestima el tratamiento activo, con seguimiento por la Unidad de cuidados Paliativos. Durante el seguimiento presenta nuevos episodios de hemoptisis de moderada cuantía que limitan la calidad de vida de la paciente y producen gran angustia, se decide nuevo tratamiento con radioterapia hemostásica mediastínica con buena respuesta , permitiendo estar libre de sangrado durante meses. Durante la evolución de la enfermedad presenta anemizaciones frecuentes a pesar de la radioterapia hemostásica previa, tratamiento con ácido tranexámico y dexametasona; así como insuficiencia respiratoria en relación con enfermedad metastásica pulmonar, siendo exitus en mayo de 2015. Discusión: La hemorragia significativa y crónica, conduce habitualmente a ingresos hospitalarios, es angustiante para la familia y los pacientes, y por tanto tiene un efecto negativo sobre la calidad de vida del paciente. La eficacia hemostática de la radioterapia (RT) es generalmente visible después de sólo unas pocas fracciones de RT y generalmente se explica por el aumento de adhesión de las plaquetas al endotelio vascular (2). El efecto a largo plazo podría explicarse por causar fibrosis combinada con la remisión del tumor (3) . Aunque la RT se ha utilizado durante décadas como un tratamiento no invasivo para la hemorragia relacionada con el cáncer, hay poca literatura al respecto y muy heterogéna en cuanto al tipo histológico del tumor. La reducción de la hemoptisis alcanzado por RT paliativa en el cáncer no microcítico de pulmón se ha demostrado en ensayos prospectivos aleatorizados (4,5) . Por otra parte, varios estudios retrospectivos relativamente pequeñas han descrito la eficacia de la RT hemostática para el sangrado vaginal causada por cáncer de cuello uterino o endometrial (6,7) , sangrado de cáncer de vejiga localmente avanzado (8), cáncer de próstata (9 ), cáncer rectal (10) y el cáncer gástrico (11). No se ha establecido por el momento un abordaje terapéutico estandarizado en cuanto a la dosis total de radioterapia óptima y fraccionamiento. En un estudio retrospectivo (12) que contiene 62 pacientes con diferentes tumores primarios con sangrado significativo (incluyendo 1 paciente cuya benigna causa del sangrado fue pertinonei pseudomixoma), se demostró que la RT hemostática reduce la incidencia y la magnitud del sangrado. En este estudio, el efecto de la radioterapia parece ser duradero en la mayoría de los pacientes, y se ha encontrado una asociación entre la dosis total de >30Gy y un aumento de calidad de vida. En otro estudio (4) se compararon 2 diferentes pautas de fraccionamiento (1 x 10 Gy vs. 2 x 8,5 Gy) como tratamiento paliativo en 235 pacientes con cáncer microcítico de pulmón localmente avanzado incurable, después de la radioterapia torácica la hemoptisis mejoró en 72 -75 % de los pacientes y desapareció por completo en 54-64 % de los pacientes, la mediana de duración de este efecto paliativo fue de 64 a 73 días y no se observó diferencia entre los 2 brazos. En el estudio de Biswal et al (7) se presentó un control de la hemorragia del 100% a las 12- 48 horas después de la radioterapia externa con 20.5 Gy con / o braquiterapia con 30 Gy en pacientes con hemorragia severa refractaria causado por el cáncer de cuello uterino, en el 85% el sangrado se observó de nuevo dentro de los dos años siguientes. En otro estudio de Srinivasan et al (8) compararon a 41 pacientes con hematuria secundaria a cáncer de vejiga, con 2 x 8,5 Gy = 17 Gy (EQD3 = 24 Gy) en comparación con 12 Gy x 3,75 = 45 Gy. El efecto sobre la hematuria fue mayor en los 17 pacientes hipofraccionados Gy , mientras que la toxicidad no difirió entre los grupos. Otros estudios han informado de que después de 6 semanas de RT hemostásica paliativa utilizando 20 Gy en 5 fracciones, la tasa de respuesta sangrado fue del 81% en 31 pacientes con cáncer de próstata, sin embargo, la tasa de respuesta pareció disminuir a 42 % y 29 % después de 4 meses y 7 meses , respectivamente (9). Conclusión: En diferentes estudios se demuestra la eficacia de la radioterapia hemostásica en cuanto a mejoría de la calidad de vida y control de síntomas en diferentes tumores, de manera temporal. No hay conclusiones definitivas en cuanto a la dosis óptima de radiacción, Las ventajas de la utilización de una dosis más alta de radioterapia deben de sopersarse en cuanto a la potencial mayor toxicidad de las mismas. Bibliografía: 1. Pereira J, Phan T: Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist 2004, 9:561–570. 2. Verheij M, Dewit LG, Boomgaard MN, Brinkman HJ, van Mourik JA: Ionizing radiation enhances platelet adhesion to the extracellular matrix of human endothelial cells by an increase in the release of von Willebrand factor. Radiat Res 1994, 137:202–207. 3. Yarnold J, Brotons MC: Pathogenetic mechanisms in radiation fibrosis. Radiother Oncol 2010, 97:149–161. 4. Bleehen NM, Girling DJ, Machin D, Stephens RJ: A Medical Research Council (MRC) randomised trial of palliative radiotherapy with two fractions or a single fraction in patients with inoperable non-small-cell lung cancer (NSCLC) and poor performance status. Br J Cancer 1992, 65:934–941. 5. Langendijk JA, Ten Velde GPM, Aaronson NK, De Jong JMA, Muller MJ, Wouters EFM: Quality of life after palliative radiotherapy in non-small cell lung cancer: A prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, 47:149–155. 6. Halle JS, Rosenman JG, Varia MA, Fowler WC, Walton LA, Currie JL: 1000 cGy single dose palliation for advanced carcinoma of the cervix or endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986, 12:1947–1950. 7. Biswal BM, Lal P, Rath GK, Mohanti BK: Hemostatic radiotherapy in carcinoma of the uterine cervix. Int J Gynaecol Obstet 1995, 50:281–285. 8. Srinivasan V, Brown CH, Turner AG: A comparison of two radiotherapy regimens for the treatment of symptoms from advanced bladder cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1994, 6:11–13. 9. Din OS, Thanvi N, Ferguson CJ, Kirkbridge P: Palliative prostate radiotherapy for symptomatic advanced prostate cancer. Radiother Oncol 2009, 93:192–196. 10. Hoskin PJ, de Canha SM, Bownes P, Bryant L, Glynne Jones R: High dose rate afterloading intraluminal brachytherapy for advanced inoperable rectal carcinoma. Radiother Oncol 2004, 73:195–198. 11. Tey J, Back MF, Shakespeare TP, Mukherjee RK, Lu JJ, Lee KM, Wong LC, Leong CN, Zhu M: The role of palliative radiation therapy in symptomatic locally advanced gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007, 67:385–388. 12. Nikola Cihoric, Susane Crowe, Steffen Eychmüller, Daniel M. Aebersold, Pirus Ghajar: Clinically significant bleeding in incurable cáncer patients: effectiviness of hemostatic radiotherapy. Radiation Oncology 2012, 7:132