03 Ate urg 6765 intoxicacio 11/5/06 08:30 Página 1 Atención urgente Intoxicación por alcohol etílico F.J. Valle-Herráez y A.A. Rosselló-Ferrer Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España. ¿Qué es? Manifestaciones clínicas Es la manifestación clínica de la ingesta excesiva de alcohol etílico (CH3-CH2-OH) en cualquiera de sus formas de presentación. Es la más frecuente de las intoxicaciones y la de mayor incidencia en los servicios de urgencias. La vía de entrada habitual es la digestiva, aunque puede absorberse por vía respiratoria e incluso cutánea. Aunque puede llegar a ser mortal, suele ser una intoxicación leve que cura espontáneamente sin secuelas. La mayoría de los problemas suceden por traumatismos asociados (accidentes de tráfico, caídas…) o por broncoaspiración de vómito. Puede tener repercusiones legales especialmente en la conducción de vehículos de motor; en España el límite establecido de etanolemia está en 0,5 g/l, que corresponde a 0,3 en aire espirado. Para los noveles y profesionales del volante, el límite está en 0,3 g/l. La clínica depende del valor de etanol alcanzado en sangre, y éste de la cantidad ingerida, de la velocidad de ingesta y del peso del paciente (tabla I). Depende también de la tolerancia, especialmente importante en bebedores crónicos (tabla II). Es siempre un depresor del sistema nerviosa central, nunca estimulante, aunque pueda simularlo en su acción inicial inhibitoria de las funciones cerebrales más finas (fig. 1). Es siempre agonista de otros depresores del sistema nervioso central como benzodiacepinas, barbitúricos, opiáceos… El organismo es capaz de metabolizar el etanol normalmente a un ritmo de 90 a 200 mg/kg/h, y éste puede descender en sangre de 0,1 a 0,2 g/l/h. Más rápidamente en las personas habituadas. En una persona de unos 70 kg se eliminan de 6,5 a 14 g/h. Por tanto, el valor de alcoholemia dependerá también del tiempo transcurrido desde la ingesta. Es importante insis- Figura 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la intoxicación etílica aguda. Sospecha de intoxicación etílica Sí La intoxicación etílica aguda, depende del valor de etanol alcanzado en sangre, de la velocidad de ingesta, del peso del paciente y de la tolerancia; siendo un depresor del sistema nervioso central Posición lateral de seguridad Oxigenoterapia Intubación si precisa No Signos de traumatismo o focalidad neurológica Glucemia capilar Analítica Normal Sí No Control evolución Agitación Sí Evolución anómala Psicoterapia y/o sedación Control evolución Glucemia capilar Analítica TC craneal Patológica Control evolución No Coma Normal Normal TC craneal si precisa Tratamiento Patológica Tratamiento JANO 19-25 MAYO 2006. N.º 1.609 . www.doyma.es/jano 37 03 Ate urg 6765 intoxicacio 11/5/06 Atención urgente Tabla I. 08:30 Página 2 Intoxicación por alcohol etílico F.J. Valle-Herráez y A.A. Rosselló-Ferrer Contenido en alcohol de algunas bebidas Bebida Graduación (o) Gramos de alcohol/100 ml Cerveza 4-6o 3,2-4,8 1 caña = 8 g, aprox. Vino 10-13,5o 8-10,80 1 vaso = 14 g, aprox. Cava 11,5o 9,20 1 copa = 10 g, aprox. Moscatel, jerez, 15-20o manzanilla, Oporto 12-16 1 copa = 12 g, aprox. Vermut, chupitos 16-22o 12,8-17,6 1 copa = 14 g, aprox. Anís 30-40o 24-32 1 copa = 17 g, aprox. Coñac, ginebra, whisky, ron, vodka, orujo, aguardientes 40-42o 32-33,6 1 copa = 20 g, aprox. Graduación(o) = % en alcohol; (º) x 0,8 = gramos de alcohol/100 ml. La ingesta de 1g de etanol por kg de peso genera una etanolemia de 1 g/l, aproximadamente. La absorción es muy rápida: un 30% ya en el estómago y un 70% en el duodeno y el íleo proximal. tir en la variabilidad de los síntomas y en la no siempre correspondencia entre el valor de etanol y los síntomas. Otros síntomas típicos de la intoxicación etílica incluyen el fétor enólico, el enrojecimiento conjuntival por vasodilatación, la gastritis; los vómitos repetidos pueden provocar síndrome de Mallory-Weis. Puede aparecer fibrilación auricular aguda y pasajera. Aunque es poco frecuente, pueden aparecer convulsiones, y siempre se deben descartar otras causas, si aparecen. Muy ocasionalmente se presenta pancreatitis o hepatitis alcohólica aguda. La miopatía, la neuropatía o la cardiopatía alcohólicas sólo se dan en intoxicaciones crónicas. Diagnóstico de la intoxicación etílica La causa más frecuente por la que se requiere asistencia es la agitación, seguida por el coma. Normalmente, el diagnóstico es sencillo y se basa en la historia, aunque puede ser incompleta y confusa, y en los datos clínicos, bastante característicos. De todos modos no debemos confiarnos especialmente en los casos con depresión de conciencia, y tenemos que asegurar el diagnóstico: Tabla II. Síntomas de la intoxicación etílica según el nivel de alcoholemia Etanolemia (g/l) Bebedor ocasional Bebedor habitual 0,5-1 Desinhibición, euforia, trastornos de conducta, mareo, ataxia, disartria, vómitos, agitación Escasos o leves 1-2 Bradipsiquia, somnolencia, Euforia, descoordinación obnubilación, nistagmo, diplopia, a veces gran agitación 2-3 Letargia, agresividad, vómitos, inestabilidad Alteraciones emocionales y motoras 3-5 Coma Somnolencia, estupor >5 Depresión respiratoria, riesgo de muerte Estupor, coma con menor riesgo de depresión respiratoria – Si sospechamos una intoxicación etílica, ¿tiene realmente una intoxicación etílica? – Si tiene una intoxicación etílica, ¿sólo tiene una intoxicación etílica? Hemos de hacer el diagnóstico diferencial con otros tipos de coma y buscar otras enfermedades asociadas, como la presencia de otras drogas o medicamentos, la presencia de traumatismos, de vómitos o de otras enfermedades neurológicas. Y siempre se deberá considerar la hipoglucemia, que es relativamente frecuente. Debe realizarse una exploración neurológica completa, se solicitará una etanolemia urgente y glucemia capilar, hemograma con estudio de coagulación, bioquímica para detectar alteraciones iónicas, gasometría con equilibrio ácido-base por frecuente acidosis metabólica, electrocardiograma para detectar arritmias, radiografía de tórax para descartar broncoaspiración y tomografía computarizada (TC) craneal si hay indicios de traumatismo, focalidad neurológica o evolución anómala del cuadro. En una intoxicación leve no se necesitan pruebas complementarias, mientras se mantenga el cuadro y la evolución típica prevista. Tratamiento de la intoxicación etílica Figura 2. Probable coma etílico. 38 JANO 19-25 MAYO 2006. N.º 1.609 . www.doyma.es/jano En las intoxicaciones leves no se requiere tratamiento, únicamente vigilancia (fig. 2). Cuando hay agitación psicomotriz se intentará psicoterapia, colocando al paciente en un ambiente tranquilo, y si esto no es efectivo se sedará al paciente teniendo en cuenta el riesgo de disminución del nivel de conciencia con depresión respiratoria. Se pueden utilizar neurolépticos como el haloperidol, benzodiacepinas, como el midazolam, 5 mg por vía intravenosa o intramuscular. El coma etílico puede ser mortal y, por tanto, se considerará una urgencia vital, siguiendo las normas del soporte vital avanzado y manteniendo las prioridades de abordaje. Una vez diagnosticado el coma, se comprobará que el paciente respira y se colocará en posición lateral de seguridad para evitar la aspiración de un posible vómito; se administrará oxígeno y se comprobará la situación hemodinámica detectando la frecuencia y la amplitud del pulso, y después de tomará la presión ar- 03 Ate urg 6765 intoxicacio 11/5/06 08:30 Página 3 terial (PA). Si hay signos de coma profundo con depresión respiratoria, retención de secreciones o aspiración de vómito, deberá intubarse al enfermo y aplicar ventilación artificial. En caso de paro respiratorio o cardíaco se procederá a la reanimación básica o avanzada, según dispongamos. Todas estas maniobras las realizaremos inmediatamente y antes de cualquier prueba complementaria. En caso de duda se administrará naloxona y/o flumazenil, y se realizará una glucemia capilar. Se colocará una vía venosa y se administrará SG al 5% o SF; asimismo, se controlará el equilibrio hidroelectrolítico. Nunca está indicado el vaciado-lavado gástrico ni la depuración renal ni extrarrenal, salvo concomitancia de otros tóxicos. La administración habitual de vitamina B6 y la tiamina no está justificada en la intoxicación aguda, sólo si hay indicios o sospecha de etilismo crónico. Si ha habido broncoaspiración, administraremos tratamiento antibiótico. • Es responsable de múltiples lesiones y muertes por accidente, especialmente de tráfico. • El intoxicado puede mostrar agresividad y conviene mantener medidas de seguridad en ciertos casos. • El etilismo crónico puede provocar hepatopatía, pancreatitis, neuropatía, cardiopatía… • La intoxicación etílica favorece la hipotermia. • El etilismo crónico induce dependencia física y, por ello, puede provocar un síndrome de abstinencia de varios grados. Del síndrome de abstinencia alcohólica leve, inicio en 6-48 h, al grave o delirium tremens, inicio en 48-96 h y duración de 3 a 6 días; este último alcanza, sin tratamiento, una mortalidad cercana al 15%. ¿Cuándo hay que derivar el paciente al hospital? Errores habituales – Siempre que hay depresión del nivel de conciencia. – Cuando hay agitación incontrolable. – Si se detecta hipoglucemia. – En presencia de arritmias. – Cuando hay signos de traumatismo o hematomas, que puedan hacer sospechar lesiones internas. – Cuando la evolución no es la esperada, o hay sospecha de ingesta de otros tóxicos. J • Infravalorar el riesgo de un coma etílico. • No garantizar la seguridad respiratoria del paciente. • Sobrevalorar el grado de coma en los traumatismos por no valorar la intoxicación etílica. • Creer que el alcohol es estimulante a pequeñas o medianas dosis. A tener en cuenta • Creer que el alcohol hace entrar en calor. • La gran variabilidad en la tolerancia al alcohol. • La intoxicación etílica es la más frecuente de las intoxicaciones. Bibliografía recomendada • Puede ser mortal por coma y depresión respiratoria. Goodman, Gilman. The Pharmacological basis of Therapeutics. 10th ed. • Puede provocar una grave neumonía por aspiración. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 2.ª ed.; 2005. • Priorizar la vía aérea y la respiración en el coma etílico. Protocolos de Tratamiento. Unidad de Toxicología Clínica. Barcelona: Servicio de Urgencias, Hospital Clínic. JANO 19-25 MAYO 2006. N.º 1.609 . www.doyma.es/jano 39