FICHA MÉDICA: Examen de Salud

2017
Válida Año:
DNI:
Fecha Nac.:
Nacionalidad:
Edad:
Lugar de Nac.:
Domicilio Fam/Origen:
FOTO
Loc.:
Pcia.:
Te.Cel.:
Tel.:
Te.Emergencia:
Domicilio en Córdoba:
Localidad:
Teléfono en Cba.:
CP.:
EMAIL:
Obra Social:
Estado Civil:
Ocupación:
FICHA MÉDICA: Examen de Salud
Clínico General:
Talla:
Peso:
AP. Respiratorio:
Pico de flujo:
Firma
Espirometría:
Firma
Aparato Urogenital:
Firma
Examen Neurológico:
Reflejos:
Firma
Examen Odontológico:
Firma
Examen Osteomioarticular:
Firma
Columna(1):
MS:
MI:
Pie:
Flexibilidad:
Amp. Articular:
Examen Cardiovascular:
ECG:
Firma
TA:
/
Pulso:
Ergometría (es obligatorio)(Fecha):
Firma
Examen ORL:
Audiometría:
Oftalmológico:
OD:
Perfil Psicológico:
Lab. Clínico:
Firma
OL:
Cromática:
Otros Estudios:
C
Firma
E
U
G
Firma
Firma
O
GR y Factor:
Firma
Conclusiones:
APTO - NO APTO:
APTO RESTRINGIDO:
(no puede realizar actividad Física) Causa y Fecha:
APTO TRANSITORIO:
(puede realizar actividad Física hasta tanto presente lo que falte a excepción de la Ergometría) Causa y Fecha:
En caso de Aptos R o T, consignar Fechas:
Lugar:
Fecha:
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
(1) Es requisito presentar radiografías con informe e identif. plomada o computarizada (Rx Tórax, Columna Lumbosacra frente/perfil y Columna Cervical frente/perfil).
Fecha Impresión: 01-12-2016
Página Nº1/2
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS y ENFERMEDADES PREEXISTENTES
FAMILIARES
CON VIDA?
PERSONALES
PADRE MADRE HNOS ABUELOS
SI
NO SI
NO SI
NO SI
Descripción
SI NO
NO Enfermedades Psiquiátricas
Descripción
SI NO
Enf. Congénitas
Enferm. alérgicas / asma
Diabetes
Traumatismos
Enferm. tumorales
Enfermedades Cardíacas
Luxaciones/otra lesion
Diabetes/Obesidad
Chagas
Fracturas/Esguinces
Enfermedades Cardíacas
Hipertensión Arterial
Enferm. Articulares
Enferm. neurológicas
Enferm. de la Sangre
Enferm. Óseas
Convulsiones/Epilepsia
Enferm. de Ganglios
Enferm. Musculares
Enferm. Psiquiátricas
Enferm. de la Vista
Fiebre Reumática
Enferm. músculoesq.
Enferm. de la Audición
Enferm. Alérgicas
Enferm. respiratorias
Intervenciones quirúrgicas
Enferm. Respiratorias
Enferm. digestivas
Enfermedades de la Piel
Sinusitis/Otitis/Anginas
Enferm. renales
Toma medicación? Detalle*
Asma
Enferm. de la sangre/linfát.
Consume alcohol?
Neumonia/bronconeum.
Hipertensión
Otras Enfermedades*:
Varicela
Chagas
Infecciones Urinarias
Rubéola
Muerte súbita < 50años
Recibió transf. de sangre?
Paperas
Otras enfermedades
Enferm. de Genitales
Sarampión
Enferm. Neurológicas
Enferm. Digestivas
VACUNACION: COMPLETA / INCOMPLETA
Dolores de Cabeza/Mareos
Hepatitis/Enf. Hepática
Vacuna Hepatitis B: SI / NO
Convulsiones/Epilepsia
Enferm. Renales
Detalles:
Pérdida de Conocimiento
Es vegetariano?
Ingiere 4 comidas diarias?
Fuma?
Detallar lo positivo(si):
Firma del médico
sello
En caso de Emergencia llamar a (Contacto en Córdoba):_____________________________________ Nº Tel:________________
DECLARO BAJO JURAMENTO que, en base a mi leal conocimiento, todos los datos arriba proporcionados son correctos, asumiendo plena
responsabilidad por las consecuencias que pudiese ocasionar cualquier error u omisión cometido en el llenado de esta ficha.
ME COMPROMETO además a comunicar cualquier modificación que se produjere sobre los datos consignados, en forma inmediata.
AUTORIZO a la Dirección del Instituto (o a quién ésta designe) a hacer asistir al / la titular de estos datos, por personal médico calificado,
incluyendo intervenciones quirúrgicas urgentes e inevitables.
EXIMO expresamente de responsabilidad a la Institución, por cualquier consecuencia dañosa que pudiera sufrir en el desarrollo de las
actividades propuestas en mi condición de estudiante del IPEF, toda vez que DECLARO CONOCER Y ACEPTAR las reglamentaciones vigentes
para las actividades a realizarse.
En caso de modificarse el apto así como sufrir enfermedad o lesiones me comprometo a informar a la institución.
En ____________________ , a ______ días del mes de ___________________ del año ______ .
Menores de 18 años corresponde la firma de ambos padres o tutores certificadas por policía, escribano o juez de paz.
Firma de la Madre/tutor
Firma del Padre/tutor
Aclaración:
Aclaración:
DNI:
DNI:
Firma del Estudiante
Aclaración:
DNI:
El IPEF se reserva el derecho de solicitar estudios médicos complementarios en caso de considerarlo necesario para ser evaluados por junta
Fecha Impresión: 01-12-2016
Página Nº2/2
médica.