Figueroa Luna

II N IV E I S ID AD
VEIACIUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Odontologia Restauradora y Paradoncia
Relaciones
Reciprocas
TESIS PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
CIRUJANO DENTISTA
PRESENTA
Rosa Maria Figueroa
H. VERACRUZ, VER.
Luna
1985
CON RESPETO Y ADMIRACION
A MIS PADRES
SR. VICTOR FIGUEROA SANCHEZ
SRA. CRISTINA LUNA DE FIGUEROA
POR TODO EL AMOR, APOYO,
COMPRESION Y CONSEJOS QUE
ME HAN BRINDADO EN EL TRA
YECTO DE MI VIDA, LOGRANDO ASI LLEGAR A LA META PROPUESTA.
DIOS LOS BENDIGA.
OB
0387
A MIS HERMANOS:
LUZ MARIA
EMILI0
VICTOR
CARLOS ENRIQUE
JOSE ANTONIO
CRISTINA
A MIS TIOSt PRIMOS Y SOBRINOS
CON EL CARINO QUE SE MERECEN.
A MIS CUSADOS:
ERNESTO
REYNA
VELIA
LUCIA
CON SINCERO AFECTO.
A MI HONORABLE JURADO
DR. CARLOS ORLANDO ROMERO SOSA
DRA. MARJSELA LOPEZ DOMINGUEZ
DRA. SILVIA GLORIA PONCE OROZCO
INFINITAS GRACIAS.
A HI ASESOR DE TESTS:
DR. RAFAEL QUE2ADA HERRERA
CON RESPETO Y AGRADECIMIENTO.
MIS MAESTROS COMPASERCS Y AM I GO S
CON AFECTO.
I N D I C B
1.- Introduccifin.
2.- Espacio
Intedentario.
3.- Enfoque metfidico para la interpretacifin de la movilidad
de los dientes y sus consecuencias cllnicas.
4.- Preparaci6n periodontal de la boca para restauraci6n.
5.- Trataraiento de la enfermedad periodontal en pacientes con trastornos oclusales.
6.- Movimiento ortod6ntico en el tratamiento periodontal.
7.- Restauracifin provisional y su irnportancia en parodoncia
y odontologla restauradora.
8.- Pestaruraciones temporales: Ventajas y Desventajas.
9.- PrStesis fija y salud periodontal.
10.- Efectos Biol6gicos de los materiales dentales.
11.- Selecci6n del patr6n oclusal en el trataraiento periodon
tal.
12.- Periodonto y Pr6tesis parcial removible.
13.- Sobredentadura y Periodonto.
14.- Fase del mantenimiento del trataraiento periodontal.
1
INTRODUCCION.
Existe una interdependencia rouy e&trecha entre la odontologia res
tauradora y la salud de los tejidos periodontales. La parodonciay la odontologfa restauradora son IOB dos pilares inseparables de
la odontologla general. Todas las restauraciones, desde las s i m ples obturaciones hasta las pr6tesis parciales extensas, deben realizarse-con "Enfoque Periodontal", lo cual basicamente signifi_
ca que se harS todo lo posible para construfr restauraricr.es que
scan funcicnalmente compatibles con el resto de los dientes naturales y que eliminen o por lo nenos no producir Sreas para la re
teiiCi 611 de placas bacterianas. Aunque la enfermedad pe'iodcnral y
la caries dental son causadas por el mismo factor, a saber la pla
ca bicteriana, la odontologia cllnica ha elaborado dos S3 Edemas
terap^uticos distintos paia tratar la enferir.edad dental.
Los primeros artlculos estSn dedicados al espacio interJentario o
interproximal y movilidad de los dientes escenciales para el diacj
n6stico y planificaci6n del tratamiento dental. Un artlcuio acerca de los adelantos r.\Ss recientes en el campo de los materiales dentalns. Algunos artlculos se refieren a los aspectos t^cni^os •ie la preparaci6n de coronas, construccidn de coronas teir.poralesy al papel de la electroc:rugla, recalcando la importancia que -tienen estos procedimientos para la consarvacifin de la salud p e riodontal puesto que su potencial para ICJ destruccifin de tejidospuede ser muy grande . Otros artlculos tratan de lc-s procedimientos periodontales asociados con la preparacifin para pr6tesis, asl
como del enfoque periodontal dado al tratamiento de pacientes con
anomallas oclusales. El resto de los artlculos se refiere a los diferentes aspectos de las pr6tesis fijas y removibles y finalmen
te el Gltimo artfculo consagrado a la fase del matenimiento cubre
el problema del control de la placa bacteriana en pacientes con diferentes tipos de prfitesis.
2
ESPACIO
INTERDBNTARIO
La regitfn interdentaria o interproximal es el sitio mis importan
re para la enfermedad dental, tanto periodontal como caries.
En
vista de que la causa de la caries y enfermedad periodontal es microbiana y que las regiones interproximales son las m&s indica
das para la acumulacidn y retenci6n de la placa bacteriana, es indispensable conocer la constituci6n anat<Smica e histol6gica de
la regi6n interdentaria para realizar cualquier procedimiento
restaurador.
DESCRIPCION
El espacio interdentario comprende el irea de contacto, el espacio o «nicho interproximal y la encfa interdentaria. El espacio interproximal es creado por las superficies interproximales de dos dientes adyacentes en contacto.
La encla interdentaria est£ compuesta por las papilas
lingual y
facial y una Srea de interconexi6n H a m a d a el cuello gingival
que llena todo el nicho del espacio interproximal creado por los
dientes adyacentes. Vista desde el lado facial o lingual, la encla que ocupa el nicho presenta forma triangular. El cuello gingival que une las papilas lingual o facial es una depresi6n c6ncava en forma de valle que se adapta a la forma del £rea de contacto de los dientes prdximos. Si no existe esta &rea de contacto o si la encfa se halla retrafda en direcci6n apical, entonces
no habr& cuello gingival y la encfa interdentaria se presentarfi
como una papila de forma piramidal. Generalmente la encla interdentaria de los incisivos tiene forma de papila piramidal.
La encla interdentaria de los dientes posteriores especialmente
la de los molares presenta un cuello gingival prominente. Aqui tambign si no hay contacto entre los dientes o si los diastemas
o contactos no son colocados oclusalmente la encla interdentaria
tendrS forma piramidal sin la presencia de un cuello gingival
c6ncavo.
3
HISTOLOGIC
El cuello gingival se halla cubierto por un epitelio delgado no
queratinizado el espesor de la capa epitelial no pasa de dos a
tres cfilulas. Vista desde el lado facial o lingual la encia interproximal ofrece el aspecto de dos surcos subgingivales adosa
dos "espalda con espalda". El epitelio vestibular nace a nivel
de la uni6n mucogingival y termina justo sobre la crssta gingival. El epitelio se transforma en epitelio de tipo sulcular alba jar por la vertiente del cuello y finalmente se une al epitelio de la papila opuesta. Esta
cubierta epitelial delgada y no
queratinizada del cuello es extraordinariamente suceptible a la
accifin t6xica de la placa bacteriana.
El tejido conectivo.se halla debajo del epitelio contiene las fibras gingivales y las fibras transversales que ayudan a mante
ner la integridad de la encia alrededor del diente. Durante
la
inflamacifin, el edema y la hinchazdn que ocurran en este tejido
conectivo son los que producen las alteraciones caracteristicas
de la enfermedad periodontal.
AREA DE CONTACTO
El alojamiento para la encia interproximal lo fonts el espacio
creado por dos dientes adyacentes. Cuando el.diente inicia su erupcidn la superficie proximal vista desde facial o lingual
-
aparece convexa y el contacto de estos dientes puede describirse como de puntos de contacto. Los punto» de contacto permiten
a los dientes casi erupciones desplazarse y acomodarse en sus posiciones correctas. Al ir eatabiliz&ndose la arcada dental el
desplazamiento y movimiento de los dientes crea en estos una su
perficie proximal mis nacha y mis plana, transforraSndose los
-
puntos de contacto en Areas de contacto. Las Areas de contactointerproximal desempenan varias funciones. Una de las funciones
es la conservaci6n de una arcada dental estable.
4
El hecho de apoyarse un diente sobre otro en Srea de contacto estable contribuye a aumentar la estabilidad de la arcada.
Otra £unci6n important© es la prevencifin de la retenci6n o i m —
paccidn de alimentos. Tanto el ancho como a la ubicaci6n adecua
dos del Irea de contacto en la dimensi6n facial lingual son pun
tos importantes.
El aumento del cuello cubierto por un pitelio delgado y no queratinizado, puede aumentar el Srea suceptible a la enfermedad periodontal. La relaci6n de ubicacidn adecuada del Srea de contacto se aprecia roejor en los dientes posteriores. Los dientesposteriores inferiores presentan Ureas de contacto sobre el ter
cio facial, en tanto que el contacto entre los dientes posteric
res superiores se extiende desde el punto medio del Srea de con
tacto hasta el tercio lingual.
El ancho oclusal gingival cqrrecto y la ubicaci6n exacta del 5rea de contacto son importantes en cuanto al efecto que pueden
tener sobre la retenci6n de alimentos en el espacio del nicho interdentario.
CONTORNOS INTERPROXIMALES
El contorno proximal de los dientes adyacentes que crea el esp«
cio interproximal es importante y debe permitir espacio sufi-——
ciente para alojar una encla interdentaria sana. El £rea directamente gingival al Srea de contacto es ligeramente c6ncava, lo
cual es lo contrario del Srea creada por las coronas convexas y
de contornos exagerados que elaboradas en el pasado para "arrojar las partfculas de alimentos". Lo que es importante es reducir al mlniroo las Sreas de retenci6n de la placa bacteriana y facilitar la limpieza. Esta forma c6ncava debe realizarse t a n —
bi6n en los Sngulos diedros o aristas facial y lingual. De esta
manera se logra un espacio interdentario adecuado para acoraodar
la encla interproximal.
5
El Srea de contacto extendida de manera exagerada en sentilo gin
gival no permits un contorno dental interproximal cGncavo. Estos
factores afectarln directamente la encla interdentaria provocando alteraciones en el Srea del cuello. Las papilas lingual y facial suelen presentar tumefacci6n e hiperplasia debido a i:iflama
ci6n y a la penetracifin de la superficie de la corona en el espa
cio que debe estar ocupado por la encfa.
La inclinacifin de los dientes en direccifin mesial es otro e j e m —
plo de contactos alterados, discrepancias de crestas marginales
y espacios interdentarios anorroales.
CONCLUSION.
Existe una relacifin estrecha entre el contacto, el controrno y la forma de los dientes que crean el espacio interproximal con la ayuda de la encia interdentaria. Esta encia interdentaria, formada por las papilas facial y lingual y el cuello gingival, es una regifin Qnica en su gfinero desde el punto de vista anat6mi
co e histolfigico.
- f i lm ENFOQUE METODICO PARA LA INTERPRETACION
DE LA MOVILIDAD DE LOS DIENTES Y SUS CONSS
CUENCIAS.
"
Definici6n de la Movilidad Patol6qica de los Dientes.
La movilidad patol6gica puede definirse como el grado de movi
meinto perceptible de un diente en sentido faciolingual, me-*
siodistal o axial cuando se ejerce fuerza sobre dicho diente.
Se puede ejercer fuerza sobre un diente balancearido el diente
entre los mangos de dos instrumentos o entre dedos o instru—
mentos.
Causas de la Movilidad Patol6gica de los Dientes.
Hay dos procesos patoldgicos que participan activamente en la
etiologla de la movilidad dental:
1
).- La enfermedad inflamatoria producida por la placa bacteriana.
2)La
existencia de fuerzas oclusales excesivas.
La Variabilidad cllnica de la movilidad de los dientes es
afectada tambi€n por los diferentes grados y tipos de destruc
ci6n del hueso alveolar, producida por cada uno de estos procesos.
La altura del hueso alveolar conservada a nivel o cerca de la
uni6n cementoadamentina no impedir& el aflojamiento de un
diente si £ste es sometido a fuerzas oclusales excesivas, pero si determinar£ el potencial para revertir eata movilidad mediante tficnicas de ajuste oclusal y otros procedimientos restauradores.
Consecuencias Histoldgicas de la Movilidad de los Dientes.
Las tensiones y presiones de fuerzas oclusales excesivas cuan
do son transmitidas al ligamento periodontal producen alteraciones moleculares y fisicoqulmicas en la substancia fundament
tal y en el componente fibroso de este tejido.
Las fuerzas de inclinaci6n dirigidas unilateralmente crean zo
nas separadas de presidn y tensidn a nivel del tercio cervi—
cal y apical de la raiz. A diferencia de estas fuerzas de inclinaci6n las fuerza de bamboleo como las que suelen ocurrir-
7
en el bruxismo, hacen que se una las zonas de prosi6n y tersi^
en las zonas de aplastamiento.
a)Con
altura del reborde del hueso alveolar conservada a ni
vel o justo debajo de la uni6n cementoadaraantina, J a l e —
si<5n es totalmente reversible si son eliminadas las fuerzas o si el diente se aleja de la fuerza inclinahte.
b).- Con la aparici6n de periodontitis moderada caracterizada
por una destrucciCn de 50 por ciento del hueso alveolar,
las zonas de presi6n y fcensi6n a nivel del tercio del re
borde se acercan a las zonas de presi6n y tensifin d^l
tercio apical. A este nivel del soporte periodontal, la
capacidad del sistema periodontal, la capapidad del sistema de insercifin para revertir el efecto de las fuerzas
inclinantes nocivas es irenos predecibles.
c)
Un diente que presenta hueso alveolar de soporte solo a nivel del tercio apical ofrece menos de 20 a 25 por 100 de superficie radicular disponible para la inserci6n y
por tanto no habrd interposicidn de una masa critica de hueso alveolar entre las zonas de tension y presidn
del
tercio del reborde y las zonas de presidn y tensifin del tercio apical. En este caso el resultado clinico es una ntovilidad patol6gica Irreversible de los dientes.
8
La meta del tratanlento odontoldglco es poner en obra aguellos
procedimientos deflnltlvos que podrMn disipar estas fuerzas no
civas, restaurar la integridad normal de los tejidoS periodontales y reducir la movilidad extrema de los dientes.
DEFINICICN DE LA MASA CRITICA DE HUESO ALVEOLAR DE SOPGETE.
Masa Crltica.- Es aquella cantidad y calidad de hueso alveolar
que permite conservar una separacidn entre las zonas de apiastamiento del tercio del reborde y del tercio apical y que permite que ocurran los cambios fisioldgicos de adaptacl6n que fa
cilitarSn los procesos de reparaci6n y regeneraci6n, misrao que
a su vez reducirSn o eliminar&n la movilidad de los dientes.
£CU£1 es la cantidad crltica de hueso alveolar de soporte que
perraitircS que el ligamento periodontal pas'e por los procesos de reparaci6n y regeneracitfn?.
Esta existe cuando por lo menos 50 por 100 o m&s, del largo to
tal de la ralz queda incluldo en el hueso alveolar de soporte.
De la revisifin de los estudios de Wheeler acerca de la Morfolo
gfa de la rafz se desprende que los contomos radiculares no son conos perfectos. Extendi£ndose apicalmente desde la uni6ncementoadamantina sobre 5.0 a 6.0 mm, la extructura de la rafz
permanece ancha y casi rectangular y s6lo despugs comienza a converger hacia el &pice. El hueso alveolar de soporte, que queda debajo del tercio cervical pero a media mitad de la ralz
proporclona todavla m&s del 40 a 50 por ciento del Srea superficial total de la ralz para inserci6n de las fibras.
9
DETERMINACION
DE SOPORTE.
CLINICA DE LA MASA CRITICA DEL HUESO ALVEOLAR
Se puede establecer que existe una nasa crltica de hueso alveo
lar de soporte recurriendo a la exploracifin con sonda y a p u n —
tando las profundidades de las bolsas periodontales encontra—
das para correlacionar despuSs esta inforraacifin con los signos
radiogrSficos de destrucci6n del hueso alveolar, as! por ejemplo, si las profundidades absolutas de las bolsas periodontales sobre el lado mesial del incisivo central superior son de
6.0 a 7.0 mm y el largo de la ralz de este diente es 13 mm, en
tonces hubo destrucic6n de aproximadamente 50 por ciento del hueso alveolar sobre esta superficie.
Si el 50 por ciento o m£s de la superficie radicular existen de un diente de ralz tinica es sostenido por hueso alveolar, en
tonces existe una masa crltica de hueso alveolar alrededor de
es^e diente. Esto no es vSlido para los dientes de varias ralces, puesto que en este caso la
hueso alveolar estarla asociada
te de la b.if urcaciCn y el hueso
de los dientes molares necesita
tercio cervical del diente.
p£rdida del 50 por ciento delcon una participaci6n importan
alveolar de soporte, alrededor
estar sostenido a nivel del -
10
LAS CUATRO ETAPAS DE LA DESTRUCTION DEL HUESO ALVEOLAR.
Etapa No.- No hay signos radiogr&ficos de destruce!6n del hueso
alveolar o bien altura normal del hueso alveolar a nivel o justo debajo de la unidn cementoadamantina.
Etapa I.-
Signos radiogr&ficos de destruccidn del hueso alveolar reflejando una p6rdida del 10 al 30 por ciento ^
del soporte periodontal.
Etapa II.- Signos radiogrSficos de destrucci6n del hueso alveolar reflejando una p£rdida del orden de 30 a 60 por ciento del soporte periodontal.
Etapa m . - Signos radiogrSficos de destruccidn del hueso alveolar superior al 66 por ciento (o soporte dseo alveolar que queda solo a nivel del tercio apical de la ralz) .
Estas cuatro etapas no son definidas de manera arb.itraria sino
que se relacionan especlficamente con los cuatro patrones tlpicos descritos en Current Procedural Terminology For Periodonticf,
Los cuatro patrones tlpicos son representados como sigue:
Tipo I.-
Gingivitis (etapa N)t Inflamacidn de la encia caracterizada clinicamente por hiperplasia gingival, edema, retractibilidad, formacidn de bolsa gingival, no
hay destrucci6n 6sea.
Tipo II.-
Periodontitis inicial (etapa I): Progresi6n de la in
flamacidn gingival en el reborde del hueso alveolar
y destrucci6n dsea precoz dando lugar a formacidn mo
derada de bolsas.
Tipo III.- Periodontitis moderada (etapa II): Estados mSs avan2ado del tipo II con destruccidn creciente de las e£
tructuras periodontales asociadas con bolsas de profundidad de moderada a profunda, destruccidn 6sea de
grado moderado a intenso y movilidad de los dientes.
Tipo IV.-
Periodontitis avanzada (etapa HI): Sigue la progresi&i
de la periodontitis con destruccidn intensa de las as tructuras, periodontales y movilidad aumentada de los dientes
En esta clasificaci6n se hallan descritos cuatro niveles diferen
tes de destrucci6n del hueso alveolar; no hay destruccitin 6sea,.«
destrucqidn incipiente, moderada y grave.
HORFCLOGIA DE CORONA Y RAIZ Y CLASIFICACIONES DE LOS CUATRO TIPOS
DE DIENTES.
En cada diente, la morfologla de la corona y raiz es dnica, es la que determina su propia masa crltica del hueso alveolar de so
porte.
Los dientes de una o varias rafces presentan enormes variaciones
en la cantidad de superficie disponibles para la insercifin de —
las fibras del ligamento periodontal, por tanto es fScil clasifi^
carlos en cuatro tipos distintos:
Dientes Tipo I
Dientes Tipo II
Incisivos Centrales Inferiores.
Incisivos Centrales Superiores
Incisivos Laterales Superiores.
Segundos Premolares Inferiores
Incisivos Laterales Inferiores.
Segundos Premolares Superiores
Primeros Premolares Inferiores.
Primeros Premolares Superiores
Dientes Tipo III
Caninos Inferiores.
Caninos Superiores.
Dientes Tipo IV
Segundos Molares Inferiores.
Primeros Molares Inferiores
Segundos Molares Superiores.
Primeros Molares Superiores.
DETERMINACIONES CLINICA DE LA MOVILIDAD DE LOS DIENTES.
La evaluaci6n cllnica de la movilidad de los dientes se inicia -con la atribucifin de un grado de movilidad dental a cada diente.
Para ello solo se necesita utilizar una escala de diferentes gra
dos de movilidad dental como por ejemplo:
Fir me
N
_
Leve
+
Moderada
1
1
+
2
2
Intensa
+
3
3
Esta escala asigna el grado de movilidad en base a desplazamier»_
tos leves, moderadas y grandes. As! una movilidad de 3+ indica un movimiento horizontal lntenso adem&s de intrusi6n apical.
12
Desde la prieera visita se recoialenda establecer una norma o ba
se para la movilidad incipiente de cada paciente. Si el dentista no. apunta la movilidad encontrada desde un principio, la documentacidn de los cambios subsiguientes observados en la movilidad de los dientes no tendrS ningdn valor. Es necesario tener
una hoja especial para poder inscribir y seguir los cambios que
ocurren en la movilidad de los dientes. El registro de estos
-
cambios durante perfodos prolongados de tiempo permi ten distinguir un tipo de reaccidn favorable o desfavorable al tratamien-
TIPOS DEL MOVIMIENTO DENTAL ANTES DEL
TRATAMIENTO.
Antes del tratamiento, al hacer el examen inicial y cuando se asignan por vez primera grados individuales de movilidad a cada
diente, van apareciendo cuatro tipos o patrones diferentes de -»
movilidad dental a saber:
1).- Patr6n Esperado de Movilidad Dental.
Despugs de conocer las profundidades de la boltia periodontal y una vez determinada la cantidad del hueso alveolar de soporte disponible para cada tipo de diente, es posible
establecer un nivel bSsico esperado y previsto de movili—
dad para cada diente.
2).- Patr6n Exagerado
de Movilidad de los Dientes.
La movilidad exagerada (o insospechada) de los dientes es el grado de desplazamiento mayor al que podria esperarse
y
pronosticarse basSndose en la profundidad de las bolsas periodontales y en la cantidad del hueso alveolar de soporte
restante visto en la radiografla. Un aumento inusitado de la movilidad superior al nivel esperado, puede ser serial de
actividad de hSbitos parafuncionales o sea bruxismo o dientes apretados.
3).- Patr6n Enganoso de Movilidad de los Dientes.
La movilidad enganosa es el grado de desplazamiento dental
menor al esperado tomando en cuenta la profundidad de
las
bolsas periodontales y la cantidad de hueso alveolar de so
porta que queda alrededor de cada diente dado.
4 ) P a t r d n Mixta de Movilidad de los Dientes.
As! en la clfnica es m£s frecuente encontrar
>
patrones mix
tos de movilidad. Cuando un h&bito parafuncional es activo,
los dientes m&s afectados por el hSbito presentarSn movili
dad de grado exagerado. Los molares suelen tener movilidad
engariosamente baja si una o varias de las ralces permane—
cen relativamente no afectada^
CONCLUSION.
Si persiste la movilidad, a pesar de un tratamiento periodontal meticuloso y complete entonces la causa puede ser la actividad de fuerzas oclusales excesivas.
La ferulizaci6n de dientes flojos unifindolos a dientes fir
mes adyacentes es un procedimiento poco seguro.
Cuando exista la sospecha de h&bitos parafuncionales, espe
cialmente bruxismo nocturno, entonces estS indicado el por
te de un protector durante la noche.
14
PREPARACION PERIODONTAL DE LA BOCA
PARA LA RESTAURACION.
La restauraci6n de la salud periodontal es el prerequisite prin
cipal para todos los demSs tratamientos dentales.
El primer paso en la preparaci6n de la boca es la eliminacifin de la enfermedad inflamatoria periodontal. On aspecto clave
en
esta decisi6n es quS dientes serSn conservados en la boca total
mente restaurada. El 6xito de un caso puede depender de la deci^
si6n de sacrificar dientes condenados, potenciales o probables.
La creacion de una oclusi6n s61ida; no traumatica por medio del
tallado selectivo.
EXTRACCION SELECTIVA
Al elaborar el plan de tratamiento, el dentista debe tomar dec!
siones en cuanto qufi dientes son absolutamente necesarios en el
caso terminado y cuSles presentan riesgos si han de ser conservados .
Por lo general, los terceros molares impactados o parcialmente
erupcionados no son una ayuda en los tratamientos extensos y
-
muy a menudo afectan los dientes adyacentes importantes. Por
tanto estos dientes deben ser eliminados temprano en el trata—
miento.
Los terceros molares totalmente erupcionados tambifin pueden
afectar los dientes vecinos. Si existe una bolsa periodontal
-
muy profunda entre el segundo y tercer molares y los segundos molares estSn en buen estado, salvo por la afecci6n periodontal,
entonces se pensarS en eliminar el tercer molar. Si un tercer molar inferior presenta poca o ninguna encia- adherida sobre
su
superficie facial el paciente no podrS limpiarlo. Es preferible
extraer este tipo de dientes que recurrir a restauraciones repe
tidas. El argumento de que es preciso salvar un tercer molar pa
ra utilizarlo en caso de p€rdida de los otros molares. Estos
-
terceros molares deben ser eliminados para jsejorar el pron6stico a largo plazo de toda la denticifin.
15
Muchas veces es preferible sacrificar dientes aislados en mal es,
tado cuando los dientes sanos adyacentes sean utilizados corr.o pi
lares. Si el defecto del dientes es s61o una pared la resecciSn6s ea serS el tratamiento periodontal m&s indicado. Si el diente
afectado es un canino, este procedimiento puede ser razonable, aunque si el diente fuese raenos importante, por ejeinplo: Dn primer premolar cuya resecci6n llevarS a la eliminaci6n de bastante
hueso sobre el canino, la extracci6n serla un enfoque mSs 16gico
Otra situacifin que exige tomar una decisi6n diffcil desde el
-
principio del tratamiento es cuando la proximidad de las raices
molares superiores afectados periodontalmente puede poner en peliaro el objetivo de la cirugla periodontal o sea, hacer posible
la eliiTiinaciSn de la placa bacteriana en sitios donde existen
-
bolsas periodontales. Si las ralces del molar superior estSn may
cercanas unas a otras y las bif urcaciones proximales ae hallan tarn
bifln afectadas entonces la placa no podrS ser eliminada nj por el paciente ni por el dentista o higienista por medio de limpieza o desbridamiento.
As£ pues, cuando en los pacientes con dientes de ralces muy cercanas y participaci6n proximal de la bifurcacifin se piensa hacer
una restauraci6n extensa, el dentista debe tomar una decisi6n
mSs extricta. En estos casos los posibles procedimientos inciu-yen la extraccifin del segundo molar, la eliminaci6n del primer molar seguida por la construccifin de un puente, o bien aroputa
ci6n de raiz y recubrimiento con corona despu@s del tratamiento
endodfintico en uno de los molares. La extraccifin del segundo molar es la soluci6n raSs simple, puesto que asi la bifurcacifin dis^
tal del primer molar queda
accesible para la eliminaci6n de
la
placa bacteriana por el propio paciente y tambifin permite al den
tista realizar el raspado y alisado radicular.
Cuando el primer molar se halla mlIs afectado que el segundo m o —
lar es preferible extraerlo. En efecto con la eliminaci6n del
ptimer molar la bif urcaci/Sn mesial sobre el segundo molar queda accesible para el paciente y el dentista. Sin embargo serS necesario construlr un puente fijo de tres unidades y entonces el
precio de la eliminacifin del primer molar en lugar del segundo -
16
molar ser& considerablemente m£s alto.
La amputaci6n de ra£z puede ser una posibilidad bastante atrac
tlva como el m^todo tcSa conservador, sin embargo, es el mfis
-
propenso al fracaso y el m£s caro de los tratamiento. El trata
mi,ento endcddntico en estos casos no siestpre da resultados
tisfactorios.
Asl el diente sometido a un tratamiento endoddntico puede frac
turarse antes de terminar la restauracidn final. Las fracturas
de este tipo suelen extenderse verticalmente hacia abajo, a lo
largo de la ralz tratada, condenando un diente que estuvo some
tido a tratamiento amplio y costoso. Asi pues la decisidn de recurrir al procedimiento combinado perioddntal-endoddntico de
be reservarse para casos donde otro tratamiento seria mSs pell,
groso.
IKSTRUMENTACION Y HABILIDAD EN LA ERRADICACION DE LA PLACA BAG
TERIANA.
Los puntos m&s importantes de la preparacidn de la boca para restauracidn son posiblemente, la eliminacidn de los depdsitos
dentales el alisado de superficies radiculares descubiertas
y
la eliminacidn de la placa bacteriana sobre las coronas v i s i —
bles. El orden de realizacidn de estos procediaientos dependede la gravedad del trastorno periodontal existente. Si las boll
sas son poco profundas (menos de 5 mm), se puede instituir sin
peligro un programa de eliminacidn de placa antes de la instru
mentacidn. Si la lesidn periodontal es m&s grave, la instrument
tacidn antes de iniciar la erradicacidn de la placa puede ser
un m6todo menos arriesgado. En efecto en estos casos la resolu
cidn'superficial de la inflamacidn que sigue • rapidamente a laeliminacidn diaria a fondo de la placa puede crear condiciones
locales favorables para la formacidn de abscesos.
ERRADICACION DE LA PLACA-BACTERIANA
Despu4s de elegir la primera etapa del tramiento, se buscarl crear lo sis pronto posible una situacidn estable. La eliminacidn de la placa es la clave para lograr un estado constante -
17
de salud periodontal y prevenir la aparicifin de nuevas caries.
Existen muchos m^todos para la elirainaci6n de la placa, pero es preferible recurrir a un mfitodo n&s sencillo que puede ser
comprendido por el paciente.
Si el paciente fracasa porque no entendi6 las consecuencias
que acarrea el no realizar las medidas de control de placa, el
dentista o e l higienista no deben compartir la responsabilidad
de sus fracasos.
En este caso, el dentista harS una evaluaci6n,del grado de
erradicaci6n de la placa y en cada visita dar£
—
instrucciones-
adicionales segfin sea necesario. Si el paciente es incapaz
de
realizar la eliminaci6n diaria de la placa de las coronas visi_
bles de los ctientes, entonces serS peligroso emprender un tratamiento extenso como es la cirugia periodontal o trabajos de
restauraciSn.
La naturaleza decisiva de esta evaluaci6n hace que sea absolutamente necesario efectuar una revaluaci6n periodontal despues
del tratamiento inicial y antes de decidir cual serS el progra
ma quirGrgico restaurador.
INSTRUMENTACION.
La instrumantaei6n es a veces el procedimiento mSb exigente
realizado por el dentista. Varias t£cnicas fornan parte de
la
instrumentaci6n. As! el raspado o limpieza es la eliminacifin del sarro de las coronas y rafees de los dientes. El alisado radicular se refiere al alisado de las superficies rugosas
de
la ra£z utilizando generalsaente una cucharilla.
El "curetaje" es un t&rmino confuso, que puede unirse con m u —
chas palabras y tener nuchas definiciones. La definicifin de la
Academia Estaudinense de Parodoncia es la siguiente:
Curetaje Gingival.- Proceso de desbridamiento (raspado) de
la
superficie interna (lado dental) de la cresta gingival y bolsa
periodontal con cucharillas periodontales.
El raspado y el alisado radicular (si est£n descubiertas las raices se hacen en la mayorla de los pacientes que padecen
de
enfermedad periodontal inflamatoria. El raspado con la finalidad especifica de encogimiento o reinserci6n puede emplearse -
18
ya sea junto con el alisado radicular o como proced imi en to aijs
lado despugs de un perlodo de cicatrizacifin.
En casos menos complicados, la instrumentaci6n empleada sola puede llevar a la soluci6n del trastorno inflamatorio, sin embargo, en algunos casos especlficos serS imposible realizar una
instrumentaci6n conveniente. Asi por ejemplo, las raices de al
gunos dientes como los primeros premolares superiores, incisivos inferiores y la mayorla de los molares, suele presentar
muestras profundas o acanaladuras, que a veces, s6lo recurries
do a la cirugfa ser£n accesibles al raspado y al alisado radicular.
TALLADO SELECTIVO
Una vez eliminada la enfermedad inflamatoria, la meta siguiente en la preparaci6n de la boca para la restauraci6n es forraar
una oclusi6n estable y no traumatica.
La inflamaci6n del ligamento periodontal puede ser causa del traumatisrao oclusal. El edema del ligamento periodontal provo—
ca la extrusi6n del diente afectado, aunque sea ligera, en
su
alveolo, lo cual acaba en traumatismo oclusal.
Es importante establecer el diagn6stico diferencial entre trau
matismo oclusal primario y secundario. El traumatisrao oclusalpr invar io o sea sobre carga de un diente con soporte normal,
—
puede ser corregido con buenos resultados recurriendo unicameo
te al tallado selectivo.
En cambio el traumatismo oclusal generalizado, donde los dientes han perdido bastante soporte y ya no pueden funcionar concarga normal no podrln ser corregidos empleando unicamente
el
tallado selectivo en estos casos el tallado selectivo puede es
tar indicado
antes de la ferulizaci6n. Sin epbargo, un trauma
tismo oclusal secundario localizado puede ser corregido median
te el tallado selectivo empleado solo.
En casos donde es necesario hacer una restauracifin extensa, el
tallado selectivo hace que la oclusi6n c£ntrica - posicidn intercuspideacidn sUixima - coincida con la relacidn cSntrica o sea la posicidn aSs retrufda, mSs superior y wis c&nfcrica
del
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maxilar inferior.
Cuando coinciden las dos, la posicifin es llaraada oclusifin en re
laci6n c§ntrica. La oclusi6n. eri relaci6n c€ntrica es una p o s i —
ci6n "lxrcite" y puede ser reproducida.
MOVIMIENTO DENTAL MENOR Y ORTODONCIA
En casos de restauraci6n extensa los molares inclinados en sentido anterior pueden enderezarse, los dientes anteriores muy desplegados pueden realinearse, los dientes en mordida cruzada
pueden ser desplazados hasta volver a ocupar su posici6n correc
ta y finalmente dientes de erupciSn incorrecta o en intrusiCn pueden ser extruldos y volver a funcionar despu£s de un tra t a —
miento ortod6ntico limitado o movimiento dental raenor, lo cualpuede hacerse empleando aparatos fijos o removibles.
El movimiento ortod6ntico suele ser Qtil para la correccifin de
defectos 6seos. Asi un defecto 6seo ancho de tres paredes puede
extrecharse moviendo el diente hacia el defecto, un defecto extrecho es mucho mSs susceptible a la reconstrucci6n 6sea (relle
no 6 sep) que una lesi6n amplia.
FERULIZACION TEMPORAL 0 PROVISIONAL
La feruli?aci6n temporal o sea la estabiliriaci6n a corto plazo
para periodos breves de roenos de seis aeses o la ferulizaci6n provisional, esto es la estabilizacidn a largo plazo para perlo
dos largos (hasta de dos anos) puede estar indicada para eliminar el traumatismo oclusal secundario durante el perlodo que
-
precede la toma de decisi6n acerca de la cirugia.
Las f£rulas temporales pueden ser de tipo de alambre extracoronal y acrilico (o resinas compuestas) sobre dientes anteriores
o de tipo de alambre, amalgama intracorona1 y acrilico (o resinas compuesta para los dientea posteriores.
Generalmente las fCrulas provicionales son de recubrimiento com
pleto y hechas en acrilico o en acrilico con refuerzo metSlico.
Tambi^n pueden utilizarse bandas ortoddnticas para este tipo de
ferulizaci6n. Los protectores oclusales y los protectores n o c —
turnos son dtiles y pueden ser empleados COBO fSrulas de mediotiempo de tipo no permanente.
20
EVALUACION DEL TRATAMIENTO INICIAL.
Terminado el tratamiento inicial (a Veces llamado procedimiento
pre-quirfirgico) y habiendo pasado semanas o meses (segfin criterio individual de cada dentista) es preciso evaluar la respuesta del paciente para determinar si estSn o no indicados procedi
mientos quirfirgicos y si estos serUn provechosos.
Puesto que el objetivo m£s importante de la cirugla periodontal
es eliminar las bolsas a fin de permitir una relacidn adecuadade la placa bacteriana por el paciente entonces hay que otorgar
le tiempo suficiente para que pueda ocurrir la cicatrizaci6n
y
para que el paciente pueda aprender como eliminar la placa y de
mostrar que est£ decidido a que el procedimiento quirfirgico empleado sea un £xito terapSutico. Si el paciente demuestra que puede mantener y mantiene limpia la corona visible de los dientes, el tambidn serS capaz de aprender como mantener limpias
-
las dificiles acanaladuras y bifurcaciones que pueden quedar
-
descubiertas durante los procedimientos quirfirgicos de eliminacidn de bolsas. Si es incapaz de mantener limpias las coronas visibles, es probable que la exposicidn de rafces mSs dificiles
de limpiar conducirS al fracaso de los procedimientos quirfirgicos, por lo menos a largo plazo.
Sin embargo, la motivacidn de algunos pacientes puede mejorar despuSs de la cirugia.
A veces, el procedimiento quirfirgico estS indicado cuando la
-
eliminacidn de bolsas no es la meta.
Cuando la cirugia no parece ser un tratamiento prometedor,
las
visitas regulares para mantenimiento de la salud periodontal esj
tin indicadas, su frecuencia dependerS de la respuesta del p a —
cienjte.
Por lo menos una vez al ano el dentista deben hacer evaluacio—
nes cuidadosamente registradas del aspecto de los tejidos, de las profundidades de las bolsas y de los niveles de insercidn,
asi como de la movilidad y grado de erradicacidn de la placa.
Si el padecimiento resulta progresivo, se aumentarS la frecuencia de las visitas de revisidn o bien se introduciran algunas modificaciones en el plan de tratamiento. Si el estado del p a —
ciente no se estabiliza o mejora con estas visitas regulares de
21
revisi6n para raspado y alisado radicular, entonces seria peli
groso, si no un riesgo temerario, eraprender trabajos de restau
racI6n extensa.
Durante la evaluaci6n inicial, cada uno de estos puntos de vi£
ta acerca del tratamiento anterior debe ser examinado por el paciente. Este debe entender todos los pro y contras de cada procedimiento en relaci6n con su caso particular y poder otorgar entonces el consentimiento informado para proceder o no
con la cirugia.
CIRUGIA
La inclusi6n de cirugia periodontal en la preparaci6n de la bo
ca para restauraci6n persigue varios objetivos. La elimin^ci6n
de bolsas es el objetivo mSs comfin de la cirugia periodontal y
puede lograrse mediante procedimientos de resecqi6n (ostecto—
m£a, osteoplastia) o de reconstruccidn (regeneraci6n o substitucifin 6sea). En muchos casos estS indicada la cirugia mucogin
gival pura a fin de crear una tira adecuada de encia adheridaantes de la restauracifin o por razones preventivas o estSticas
Antes de iniciar la construccifin de coronas y puentes algunos
procedimientos de alargamiento de la corona, incluyendo tratamientos 6seos o mucogingivales suelen ser ditiles, alin cuando no haya bolsas. Asi mismo, pueden estar indicadas cirugia plS-£
tica del borde o reconstruccifin de zona desdentada mediante tficnicas 6seas y de tejidos blandos a fin de crear un borde de
forma m&s ideal para recibir una pr6tesis removible o fija que
permitirS un acceso mSs comodo para la limpieza de los pilares
y los p6ntivos.
PROCEDIMIENTOS PARA ALARGAR IAS CORONAS.
Cuando la corona natural de un diente es corta o destrulda debido a la caries, las t£cnicas periodontales p e n i t e n exponer
una extructura dental suficiente para la preparaci6n de la corona .
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Si el problema es solo de los tejidos blandos, la gingivectomfa
realizada con bisturf o electrocirugla pueden ser suficientes,sir embargo muchas veces el procedimiento es empleado en casosinadecuados. En efecto,debe haber bastante encla para la e x c i —
si6n hecha para descubrir la corona. TarobiSn debe tomarse en
cuenta la relaci6n entre el fondo de la bolsa o del surco y
el
reborde 6seo. Para asegurar un estado saludable despu$s de la restauracidn, el borde cervical de la corona debe estar por
lo
itienos 2 mm. coronal al reborde 6seo, dejando 1mm. para una i n —
serciSn epitelial nueva (epitelio de uni6n). Si la corona t r o —
pieza o invade estos 2 mm. para inserci6n de tejidos blandos en
tonces es muy probable que la cicatrizacifin serS tormentosa con
destruccifin 6sea y migracifin apical de la insercifin epitelial.
As£ pues, en la mayorfa de los casos, la cirugfa gingival no es
lo mSs indicado para obtener un largo adicional en una corona.
Para obtener Odontologla restauradora, el dentista debe de dis«poner de un largo de ra£z suficiente para preparar correctamente la corona y tener por lo menos 2 mm. mSs para la inserci6n de tejido blando.
CIRUGIA PLASTICA DEL REBORDE.
A menudo los- dientes r pi lares para pr6tesis parcial o puente fijo
se hallan rodeados por un rodete de encla. Cuando los dientes pilares est&n inclinados hacia el irea del reborde, el nivel
del hueso puede ser bastante en sentido coronal. Para corregiralgunos de estos defectos se puede corregir al movimiento d e n —
tal de tipo menor. Sin embargo la cirugla es un procedimiento mSs sencillo y expedito. Eri este caso la gingivectomla presenta
las9mismas desventajas que para el alargamiento de la corona.
Con frecuencia, la excisifin del collar gingival tambifin dS l u —
gar a trastornos mucogingivales y cuando estos ocurren alrede—
dor de los pilares para puentes serfi mSs difIcil eliminar la
placa bacteriana, lo cual pondrS en peligro el puente.
Los problemas 6seos s<51o pueden ser oorregidos recurriendo a
procedimientos 6seos y colgajos.
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Se utilizan variantes del colgajo de bisel interno es tSndr.r par ?,
exponer el reborde 6seo entre los futures dientes pilares. Si el*
diente pilar presenta un defecto 6seo sobre el lado del rebor.deentonces si es posible, no debe utilizarse una incisiSn que cruce el reborde a travSs del defecto 6seo. Si el defecto 6soo
-
de tres paredes, puede recurrirse a una tScnica de induccaSn
6sea y recubrimiento completo con colgajo al suturar.
CIRUGIA MUCOGIN'GIVAL
En el paciente con encla mal adherida, las diferentes etapas del
trataraiento pueden precipitar la retracci6n y at3n logrando una eliminacifin razonable de la placa bacterianay utilizando disposi
tivos apropiados, se inicia a veces la retraccifin. As! pues, antes de la preparaci6n de coronas o restauraciones de clase Y, es
necesario crear una tira fitil de encla adherida para que no acurra la retracci6n.
La cirugia mucogingival sirve para crear tiras rnSs anchas de
encla adherida antes de la restauraci6n. El injerto gingival
li
bre aut6geno es la t^cnica mSs utilizada, puede emplearse para crear una tira mSs ancha de encla adherida con bastante probabilidades de Sxito, salvo sobre el lado facial de segundos y terce
ros molares inferiores donde el vestfbulo suele ser poco profundo y el hueso muy denso.
Cuando el paciente presentan encla adherida insuficiente y su re
traccifin puede ser precipitada o exacerbada por los procedimientos restauradores o las restauraciones, entonces se puede utilizar el injerto gingival libre del paladar posterior a las rugasanterior y lateral al agujero palarino anterior y alc onducto
pterigopalatino y Imm o mSs, medial al borde libre de la encla sobre los dientes adyacentes.
El espesor del injerto ha sido tema de muchas discusiones durante anos. En la mayorfa de los casos un espesor de 0.5 mm pareceser lo mSs apropiado. El injerto debe inmovilizarse firmenente con suturas para reducir el mfnimo movimiento, durante la cicatrizacifin .
Generalmente un injerto de 3 a 5 mm es suficiente. Como es de
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esperarse que ocurra algo de encogimiento durante la cicatrizaci6nf se debe emplear un injerto que tenga un ancho mayor al previsto para la encia cicatrizada.
Cabe senalar una precauci6n, no debemos olvidar que si el injer
to gingi\a1 libre del paladar es colocado en un lugar donde que
darS visible al sonrelr el paciente, el tejido injertado conser
varfi el color y la textura caracteristicos del sitio de dondefue tomada y que no serSn id§nticos a los del sitio receptor.
Cuando el diente adyacente o la zona reborde presentan encia de
ancho, largo y espesor adecuados, se puede emplear un injerto pediculado {colgajo vuelto a colocar lateralmente) para aumen—
tar el ancho de la tira de encia adherida sobre un diente pilar
con problema mucogingival. El sitio donador debe ser aproximada
mente 1.5 veces al largo del £rea que habrS de ser cubierta y varios milimetros de ancho.
Existen otras tunicas menos empleadas que permiten aumentar latira de encia adherida como por ejemplo, la denudaciCn, el colgajo girado en sentido oblicuo, el procedimiento de la doble pa
pila o la retencifin peris6tica. Muchas veces la denudaciSn es preferible para crear mSs encfa sobre el lado facial de los segundos y terceros molares inferiores.
25
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIO
DONTAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS
OCLDSALES.
Al tratar una gingivitis y periodontitis, el Odohtdlogo.estS tra
tando infeccior.es no especlficas de los tejidos periodontales de
soporte.
La gingivitis y la periodontitis representan dos etapas diferentes de un misroo trastorno puesto que la periodontitis pasa por una etapa de gingivitis. Sin embargo no siempre sucede lo inverse , ya que la gingivitis puede seguir siendo gingivitis sin evolucionar hacia la periodontitis.
ANOMALIAS OCLUSALES
Aunque desde el punto de vista anat6mico las maloclusiones^interoclusales y las malposiciones dentarias son importantes, desdeel punto de vista funcional, las interferencias funcionales r e —
presentan el trastorno: principal.
INTERFERENCES OCLUSALES
Las interferencias oclusales son universales, puesto que, a m e —
nos de que la oclusidn haya sido ajustada o restaurada, siempreestSn presentes. Es imposible preveer cual serS el impacto f u n —
cional de las interferencias oclusales, el grado de adaptacidn varla muchO segdn la influencia del sistema nervioso central.
Los contactos funcionales regulado por los mecanismos propiocfiptico protectores, son de duraci6n e intensidad mlnimas. Por tanto no se puede considerar que la masticacidn, deglucidn o el habla son factores causantes o precipitantes de la patologia oclusal. Los contactos oclusales que rebasan la funci6n son causas de alteraciones.
BRUXISMO
En el bruxismo hay contacto oclusal constants o intermitente de
los dientes, aparte de los contactos de masticacidn, deglucidn o
habla. Es la primera manifestaci6n de la falta de adaptacidn a la relacidn oclusal, sin embargo es discutible hasta qu£ puede ser nocivo el bruxismo para la denticidn.
26
Podrfa considerarse como manifestaci6n de hiperfunci6n cuando se
halla asociado con una l&mina dura perfectamente definida en las
radiograf£ag,
TRAUMATISM© DE ORIGEN OCLUSAL
El traumatismo por oclusi6n es una manidfestaci6n disfuncional que puede afectar a cualquiera de los componentes del sistema —
masticatorio. Cuando los sintomas y los signos de ese traumatismo oclusal afectan los tejidos periodontales de soporte, el pad©
cimiento recibe el nombre del traumatismo oclusal o traumatismoperiodontal.
TRAUMATISMO OCLUSAL
El traumatismo oclusal se refiere a la lesidn de origen oclusal
infligida a los tejidos periodontales de soporte. La lesi6n
puede afectar la membrana periodontal, el hueso o cemento, o
bien puede manifestarse clinicamente por movilidad y migraci6n de los dientes, asi como dolor provocado por la percusifin o al morder. En las radiograflas el signo m&s revelador de lesidn es
la falta de continuidad de la ISmina dura a nivel de los lados laterales de los dientes alrededor de los Spices, signo que puede estar o no asociado con un espacio periodontal ensanchado. La
lesifin conseoutiva o la aplicaci6n de cargas grandes sobre los dientes es conocida como traumatismo primario.
EFECTO DEL TRAUMATISMO PERIODONTAL SOBRE EL COMIENZO Y EVOLUCION
DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INFLAMATORIA.
Estudios y observaciones han confirmado que sin la presencia
de
factores locales como placa periodontal es incapaz de iniciar la
inflamaci6n marginal de la encia o la formacidn de bolsas. A s i —
mismo, el traumatismo periodontal no afectarS la evoluaci6n de gingivitis a periodontitis.
En ambos casos, la lesi6n traumatica es reversible y conduce a la adaptaci6n en la cual las finicas secuelas serSn movilidad ell
nica aumentada pero de curaci6n espontSnea y un espacio periodon
tal agrandado en las radiografias.
27
Unicamente condiciones muy traumSticas que no permiten la adap
taci6n o la migracifin de los dientes fuera del alcance de lascargas excesivas conducirSn a un aumento de la velocidad e intensidad de destrucci6n y la forinaci6n de una lesi6n intra6sc-a.
No todos los defectos intra6seos observados son la consecuen—
cia de un traumatismo sobre puesto a la inflamaci5n. La anatomla de la regi6n el tipo de distribucifin de los vasos y la pre
sencia de alimentos impactados tambi£n pueden contribuir a la
producci6n de defectos intra6seos.
TRAUMATISMO PERIODONTAL SECUNDARIO
El traumatismo oclusal secundario puede definirse como la le
si6n de los tejidos periodontales restante que ocurre cuando
-
V
las fuerzas que por lo general son perfectamente toleradas ac-tfian sobre dientes con soporte periodontal reducido.
Sin embargo, cuanto mayor sea la destrucci6n del soporte periodontal tanto mas importante se torna la oclusiSn.
MALOCLUSION Y MALPOSICION DENTARIA.
Con excepci6n de los casos extremos donde hay un movimiento de
balanceo perpetuo contra un diente en posici6n anormal, la ir.alo
clusifin no parece desempenar un papel importante en la enfermedad periodontal. Los dientes en malposicifin hacen que sea mSs dificil mantener una buena higiene bucal en la regifin, pero
es
posible veneer este inconveniente ensefiando al paciente ciertos
procedimientos de limpieza.
TRAUMATISMO GINGIVAL DIRECTO
En el traumatismo gingival directo se observa sobreroordida inva
sora y retenci6n de alimentos. La sobremordida invasora puede provocar una destrucci6n muy considerable al aparato de cone
xi6n en el <£rea donde los dientes opuestos entran en contacto directo con los tejidos marginales. Sin embargo, una sobremordji
da invasora solo adquiere importancia cuando el soporte poste—
rior se halla destruido o bastante reducido y los dientes anteriores deben resistir fuerzas en la dimensi6n vertical de la
oclusifin.
-
28
HABITOS OCLUSALES QUE AFECTAN EL PERIODONTO
Los hSbitos que sobrecargan los dientes aislados al interponer
objetos extranos pueden crear una carga excesiva y prolongadasobre los dientes afectados produciendo asl un defecto aislado
en la regi6n. Entre estos hSbitos cabe mencionar la cons tucxbre
de morder lSpices, abrir con los dientes pasadores para el pelo, morder las unas y enpujar la lengua. Aunque la etiologia es
t6 relacionada con la oclusi6n, el tratauniento oclusal serS de
poca utilidad y es necesario suprimir el habito.
£CUANDO DEBE INCLUIRSE EL TRATAMIENTO OCLUSAL COMO PARTE DEL
TRATAMIENTO PERIODONTAL.
El tratamiento oclusal debe llevarse a cabo como parte del tra
tamiento periodontal siempre que haya indicacifin funcional para ello. El tratamiento oclusal esta indicado en pacientes con
traumatismo oclusal primario para disrainuir la movilidad y lograr una mejor distribuci6n de las fuerzas que acttian sobre la
denticion. La tolerancias es mejor para las fuerzas axiales puesto que estas no mecen al diente en su alveolo como lo h a —
cen las fuerzas aplicadas lateralmente.
Los dientes que presentan signos de traumatismo incipiente y donde no se logrfi estabilidad oclusal necesitan terapeGtica
oclusal. Eniestos casos se observan signos clfnicos radiogrSfi^
cos de traumatismo periodontal, la movilidad permanece igual o
se agrava.
Cuando la maloclusidn obstaculiza la creaci6n de relaciones in
t'ermaxilares es tables, es necesario recurrir a la terapSutica
oclusal. En esta categorla se hallan incluldos tambi$n trastor
nos con migtaci6n
dentaria, diastemas y separaci6n e inclina—
ci6n hacia adelante de los dientes anteriores.
Los pacientes con bruxismo pueden necesitar un tratamiento,
puesto que es la base de todo tipo de manifestaciones de dis-funci6n y a menudo el primer signo de falta de adaptaci6n a la
oclusiSn.
El tratamiento oclusal tambi§n estS indicado cuando es necesario substituir dientes faltantes o cuando es preciso eliminarla retenci6n de alimentos.
29
MODALIDADES DEL TRATAMIENTO OCLUSAL
Segfin las circunstancias se utilizarS una o varias t£cnicas pa
ra obtener la estabilidad oclusal y restablecer la funcidn
6ptima. Estos objetivos del tratamiento se consiguen obtenier.do
una oclusidn Optima o sea estabilidad en relaci6n cSntrica,
oclusidn cSntrica y en el Srea desde relaci6n c§ntrica hasta oclusi6n cdntrica, distribuci6n axial de las fuerzas oclusales
para la estabilidad de los dientes individuales, libertad de movimiento del roaxilar inferior en todas las excursiones laterales y protrusivas, ausencias de contacto de balanceo y c o n —
servaci6n de una dimensidn vertical correcta as£ como espaciolibre funcional.
AJUSTE OCLUSAL
El tratamiento oclusal es la tdcnicafoilsicacuando el tratanien
to oclusal esta indicado.
El ajuste oclusal debe alcanzar estos objetivos del tratairiento oclusal mediante:
1.- Eliminacidn de los contactos prematuros en relacidn y oclu
si6n cfintrica as! como en cualquier deslizamiento en c € n —
trica. Una c€ntrica larga o libertad en c$ntrica o sea, —
cuando.las puntas de las cGspides estSn en contacto con —
apoyos horizontales en las fosas, proporcionarS la estabilidad necesaria en cfintrica sin disminuir la dimensidn ver
tical, lo cual permite tambifin una distribuci6n axial de la's fuerzas a los dientes.
2.- Eliminacidn de las inter ferencias de balanceo, asl el nvaxi
lar inferior podrS moverse libremente en sentido lateral y
protrusivo.
3.- Ajuste de los contactos de trabajo en los movimientos late
rales y de los contactos anteriores en la propulsidn. S e —
gOn sea el patr6n oclusal del paciente, ningfin diente aislado debe recibir cargas excesivas durante las excursiones
ni con funcidn de grupo ni con oclusidn cuspidea protegida.
30
FERULAS OCLUSALES
Las fSrulas oclusales de resina acrllica polimerizada por calor
son muy eropleadas para lograr la estabilizaci6n en el tratamien
to del traumatismo oclusal asociado con la enfermedad periodontal, La fSrula oclusal cubre s61o una arcada, en general la arcada superior y proporciona una superficie oclusal plana y perfectamente ajustada con la cual hacen contacto todos los d i e n tes opuestos. Este dispositivo permite no s61o una estabilidad
excelente en cfintrica, sino tambifin una distribuci6n axial de las fuerzas.
La fdrula de dientes debilitados o mdviles incluidos en este djL
seno. Cuando un paciente, sometido a tratamiento periddontal, presenta signos de bruxismo pero no muestra traumatismo provocado por la oclusi6n, porque hubo adaptaci6n o hiperfunci6n, en
tonces una fSrula de piano mordida ser& suficiente como traumatismo oclusal.
Esta ferula puede utilizarse indefinidamente, siempre que el paciente se da cuenta de que rechinan los dientes, el dispositivo
protege asi la dentici6n contra las fuerzas excesivas, sobre to
do durante la noche cuando suelen aparecer dichas fuerzas.
ORTODONCIA
El tratamiento ortodfintico participa cada vez m&s como parte del tratamiento de pacientes sometidos a terapfiutica periodontal.
Los pacientes que presentan*dientes que han emigrado, protru
si6n de dientes anteriores superiores y aparici6n de diastemas,
sobremordida invasora, molares inclinados, asi como malposiciones dentales, de diferentes tipos son todos casos en los cuales
se pensarS recurrir al tratamiento ortod6nti6o como parte del tratamiento periodontal.
Nunca deberSn moverse dientes alejandolos del hueso basal ya que una de las raetas fundamentales del tratamiento ortoddntico
es el restablecimiento de una relaci6n diente, hueso favorable?
31
tarapoco deben moverse los dientes en contra de las fuerzas gcr.e
radas por la oclusi6n, puesto que esto daria lugar a una inesta^
bilidad constante y finalmente, recalda del padecimiento.
El ajuste oclusal puede hacerse antes o durante el trataiaientoortod6ntico para facilitar el movimiento de los dientes.
Las f§rulas oclusales de mordida son utilizadas durante el tratamiento ortod6ntico para eliminar los contactos oclusales quepodrlan obstaculizar el desplazamiento de un diente. Tambi§n
son Utiles para proporcionar retenci6n tanto temporal como permanente despuSs de un tratamiento ortod6ntico.
ODONTOLOGIA RESTAURADORA
La odontologla restauradora es factor decisivo del tratamiento
total del paciente sometido a terapfiutica periodontal cuando es
necesario substituir dientes y cuando algunos dientes necesitan
ferulizaci6n permanente para su estabilizaci6n. As£ pues el esquema oclusal de la restauracidn debe concordar con el de la —
dentiei6n restante, siguiendo los principios del concepto de
"libertad en c§ntrica*.
La reposici6n ortod6ntica de los dientes anteriores superiores
requieren de estabilizacifin permanente mediante ferulizacifin, de otra manera estos dientes quizS recaeran debido a la dispari
dad entre las fuerzas de la oclusidn, principalmente el desplazamiento anterior durante el ciclo de cierre del maxilar i n f e —
rior y el efecto de retencifin del labio superior.
Los dientes aislados sobre todos los molares, que presentan si£
nos de" traumatismo insuficiente con inclinacidn y migraci6n - —
constante, necesitan procedimientos restauradores que no solo sustituiran los dientes faltantes sino que tambifin proporcionarSn la estabilidad oclusal correcta.
La ferulizacifin en si no disminuye la movilidad individual de los dientes afectados, pero ayuda a lograr y conservar relaciones oclusales estables.
32
CUANDO REALIZAR TERAPEUTICA OCLUSAL DURANTE EL TRATAMIENTO PERIO
DONTAL.
Salvo los casos donde el signo principal estU relacionado con la
oclusi6n, pocos procedimientos de terapfiutica oclusal son realizados antes de la preparaci6n inicial de la ralz. Generalmente durante la fase preoperatoria (o higi6nica) del tratamiento solo
se llevan a cabo dos procedimientos vinculados con la oclusi6n.
1.- Se realiza ajuste oclusal macrosc6pico cuando hay interferen
cias oclusales de tal envergadura que estos son la causa
—
principal de la situacifin clinica dada. El ajuste oclusal se
usarS unicamente en el diente afectado y se harS lo posible,
en esta fase del tratamiento, para acompletar el ajuste y ob
tener una oclusifin estable.
El Clnico objetivo es eliminar cualquier tipo de carga pesada
para el diente o dientes traumatizados.
2.- Se hace una ferulizacifin provicional, si esta indicada, para
estabilizar un diente suceptible de ser tratado mis tarde.
Las fSrulas o puentes provisionales para estabilizar dientes
aislados o hemisecciones se hallan inclufdos en esta categorfa. Las restauraciones permanentes serin terminadas luego en el transcurso del tratamiento.
Se recomienda posporer los procedimientos relacionados con la —
oclusidn hasta despugs de terminar la preparacidn de la ralz,
cuando el paciente ya conoce los m€todos de higiene bucal.
Asl pues eliminada la inflamaci6n, se realiza terap6utica o c l u —
sal, cuando esta indicada, como parte de la fase correctora del
tratamiento efectuando el ajuste oclusal, sfc colocan si es necesario, las f6rulas oclusales antes de iniciar la cirugla perio—
dontal.
Despu6s de suprimir la inflamacifin, el movimiento ortod6ntico de
los dientes no suele provocar complicaciones. Sin embargo si que
dan sarro y placa bacteriana en el fondo de las bolsas y por
consiguiente, persiste la inflamaci6n, se pueden formar abscesos
periodontales al realizar el movimiento ortod6ntico. Por lo
33
tanto la preparaci6n de la ralz antes de estos procedimientos
es de suma importancia.
Despu^s de terrr.inar la cirugfa periodontal, el Cnico procedimiento de terapSutica oclusal que queda por realizar es odontologla restauradora. Restauraciones permanentes pueden cclocarse 3C a 60 dlas despu§s de concluir la cirugia periodontal,
tiempo suficiente para la estabilizaci6n de los tejidos margi_
nales y restablecimiento de un sellado fisiol6gico.
Se harS una revisifin peri6dica de la oclusidn en todos los pa
cientes sometidos a vigilancia periodontal, especialmente los
que recibieron terap^utica en el tratamiento. Durante estas revisiones el odont61ogo debe comprobar la estabilidad y las
relaciones oclusales y buscar signos y slntoiras de traumatismo por oclusidn
ESQUEMA PARA UN TRATAMIENTO PERIODONTAL
Pacientes con peridontitis de leve a moderada y bruxismo.
El tratamiento para este tipo de pacientes es:
1.- Preparaci6n Radicular
2.- Cirugia Periodontal.
3.- Ferula Oclusal.
Pacientes con periodontitis de leve a moderada y traumatismo por oclusi6n (traumatismo periodontal).
El plan del tratamiento para este tipo de pacientes es:
1.- Preparacifin de la Ralz.
2.- Ajuste Oclusal.
3.- Cirugia Periodontal.
Pacientes con periodontitis de leve o moderada y traumatismo
por oclusifin muy localizado.
El flan del tratamiento para este tipo de pacientes es:
1.- Ajuste Macrosc6pico de las interferencias.
2.- Preparaci6n de la ralz.
3.- Ferula temporal (optativo).
34
4.- Cirugla Periodontal.
5.- Ferula de mordida oclusal (optativo).
Pacientes con periodontitis de moderada a {jrave.
El plan de tratamiento para este tipo de pacientes es:
1.- Preparacifin de la ralz.
2.- Ajuste oclusal.
'3.- Cirugla periodontal.
4.- FSrula oclusal (optativa).
Pacientes don periodontitis de moderada a grave que requieren •
tratamiento restaurador amplio.
£1 plan de tratamiento para este tipo de pacientes ess
1.2.3.4.-
Preparaci6n de la ralz.
Ajuste oclusal.
Cirugla periodontal.
Procedimientos restauradores.
5.- Ferula oclusal (optativa).
Pacientes con periodontitis de leve a grave con traumatismo por
oclusid, maloclusifin (dientes inclinados hacia afuera y s e g u n dos molares inferiores inclinados en sentido mesial), bruxismoy zonas parcialmente desdentadas (por ejemplo, ausencia de primeros molares inferiores).
El Plan de tratamiento para este -tipo de pacientes es:
1.- Preparaci6n de la ralz.
2.- Ajuste oclusal macrosc6pico
3.- Tratamiento ortodfintico.
4.- Ajuste oclusal mSs fino.
5.- Rentenci6n temporal.
6.- Cirugla periodontal.
7.- Odontologla restauradora.
8.- Ffirula oclusal (optativa).
35
Un plan completo de tratamiento siempre debe estar basado en un "x
examen minucioso y en un diagn6stico exacto. La primera deci
si6n que ha de tomar el odont61ogo es de si el diente o los
—
dientes necesitan un tratamiento oclusal, para ello no debe olvidar que este tratamiento solo serS (Stil si estfi realmente indicado.
CONCLUSTONES:
1.- La periodontitis es una enfermedad bacteriana provocada por
la placa bacteriana.
2.- Los tejidos periodontales pueden presentar simultSneamente
alteraciones de tipo inflamatorio y cambios de origen trau
mStico.
3.- A menos de diagn6sticar una lesidn traumatica', la oclusi6n
no debe ser modificada como parte del tratamiento periodontal . No existe tratamiento profilSctico de la oclusi6n.
4.- El ajuste oclusal, las f6rulas oclusales, el tratamiento or
tod6ntico y la odontologia restauradora son todos los me
dios para tratar la oclusi6n.
5.- Por lo general , el tratamiento oclusal se efectOa despuSs de
haber eliminado las alteraciones inflamatorias periodonta—
les mediante preparacifin radicular e higiene bucal.
6.- Procedimientos de restauracidn deben coraenzar por lo menosuqo o dos meses despuSs de haber terminado la cirugia perio
dontal.
7.- El objetivo del tratamiento oclusal es no s61o establecer mantener una relaci6n oclusal es table, sino taiabifen restaurar una funci6n oclusal Optima.
36
MOVIMIENTO ORTODONTICO
EN
EL
TRATAMIENTO PERIODONTAL
TIPOS DE MOVIMIENTO DENTARIO.
La direcci6n y aplicacifin de fuerzas puede provocar un movimien
to total del diente, dando lugar a inclinacidn, torsi6n, extrusi6n e intrusi6n del diente.
El movimiento del inclinaci6n es producido por fuerzas aplica—
das sobre la corona que obligan al diente a girar alrededor deun punto de apoyo en su extructura radicular.
La torsi6n esta indicada para lograr una mejor inclinacidn
——
axial pero es un proceso muy lento debido a las superficies tan
grandes de la raiz y del hueso adyacente que habrfin de ser rerao
deladas.
La extrusi6n es el movimiento total del diente hacia afuera del
alveolo.
La intrusifin es el movimiento total del diente hacia adentro del alveolo y hueso. Es un movimiento dificil de realizar debido a la superficie de la raiz y del hueso opuesto que han de ser remodelados, tambi£n es diflcil llevar a cabo el anclaje y
a veces es necesario utilizar fuerzas extrabucales.
CONCEPTOS DE ANCLAJE
El anclaje podrla definirse como las Areas de resistencia (dies
tes u otras extructuias) sobre las cuales serin colocadas las fuerzas al mover los dientes.
Cuando la resistencia al movimiento de un diente proviene unica
mente de la resistencia a la inclinaci6n por otro diente, se
puede decir que existe un anclaje simple. A menudo un anclaje simple es tambidn al mismo tiempo un anclaje reciproco, en el cual un diente es comprimido contra otro para lograr un m o v i miento sumultSneo. Por lo general, el anclaje simple es insuficiente, a menos que si quiere lograr un movimiento dentario reciproco. Asi pues, es necesario obtener un anclaje reforzado de
algtin tipo. Una tficnica de refuerzo es incorporar varios d i e n —
tes en la unidad de anclaje opuesta al diente que ha de ser movido.
37
Una segunda manera de aumentar el anclaje es disponer aparatos
de tal manera que el diente a los dientes que han de ser incli^
nados queden equilibrados por una unidad de anclaje formada
-
por dientes que deben ser movidos totalmente.
Un tercer metodo para reforzar el anclaje se ineluyen dientes en la arcada
dental opuestas o estructuras que se hallan fuera de la cavidac bucal.Si se
utilizan dispositivos ranovibles, los tejidos blandos cubiertos por los dis
positives pueden contribuir de manera moderada a reforzar el anclaje.
DIAGNOSTICO ORTODONTICO
Para establecer el diagn6stico ortodfintico es preciso disponer
de dos buenos juegos de modelos, un registro interoclusal exac
to y montaje del arco facial sobre un articulador ajustable%
DespuSs que se hace la evaluaci6n de la oclusifin clinicaroente
y con los modelos articulados se determina la exactitud del —
montaje. Luego un paso importante es la clasificacifin de la ma
loclusi6n mediante relaci6n molar y cuspldea y tambien recu
rriendo a la relaci6n esquel§tica subyacente.
Maloclusi6n Clase I.
Se caracteriza por la relaci6n esqueletica correcta del maxilar
inferior y del maxilar superior y relacidn anormal interarcada
o interarcada de diente a diente.
Maloclusifin Clase 11.
Ya sea que el maxilar inferior se halla en posici6n normal y el
maxilar* superior ocupa una posici6n anterior, o bien la posi
ci6n del maxilar inferior esta subdesarrollado.
Maloclusifin Clase III.
Se observa ya sea un maxilar superior normal y un maxilar inferior demasiado desarrolado o un
maxilar inferior normal y tam-
bien un maxilar superior subdesarrollado.
EMPLEO DE LOS WODELOS DE DIAGNOSTICO PARA PLANIFI
CACION DEL TRATAMIENTO.
- Con los registros en la mano, se establece el diagnostic© y se
formular un plan de tratamiento.
- Se secciona el segundo juego de modelos y se procede a mover los dientes individuales hacia la posicidn deseada.
- Luego los modelos son articulados y se hace una evaluacidn de
la funcidn mental.
- Los modelos articulados revelan si el espacio disponible es su
ficiente y cuSles serAn las relaclones oclusales obtenidas con
el movimiento de los dientes.
MOVIMIENTO MAYOR 0 MENOR DE LOS DIENTES.
Movimiento Mayor.
Se refiere al movimiento de muchos, si es que no de todos, dientes con aparatos fijos unidos, esto requiere una gran destreza del especialista adiestrado en todos los aspectos del movimiento
de los dientes, que, ademAs, debe tener un conocimiento cabal de
las fuerzas y del anclaje y de como utilizarlo mejor.
Movimiento Menor.
Es el movimiento de un solo diente o de segmentos pequeno de la
denticidn. En este caso no hay maloclusidn esqueldtica importante a menos que se hagan modificaciones menores en esta maloclu--
sidn.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
La enfermedad periodontal es una enfermedad inflamatoria de las
eactructuras de soporte de los dientes que incluyen cemento, liga
men to periodontal, hueso y tejidos blandos de recubrimiento
DIAGNOSTICO PERIODONTAL
- Es necesario hacer una evaluacidn minuciosa de los tejidos
blandos y duros y de la denticidn del paciente..
- Se harA la exploracidn con sonda de la circunferencia de cada
diente y tambidn serAn exploradas las bifurcaciones para d e —
terminar la extensidn y ubicacidn de las lesiones en los
—
dientes.
- Debe anotarse el grado de iretracci6n gingival, la cantidad o
falta de encia adherida y las inserciones musculares de losfrenillos.
- Una radiografla tomada con la t£cnica del &ngulo recto es
-
imprescindible.
- El dentista debe estudiar y evaluar la destrucci6n 6sea, horizontal y vertical, los largos de las raices, la proximidad
de las mismas, la presencia de procesos patol6gicos periapicales 6seos y por supuesto la presencia de caries.
INDICACIONES PARA EL MOVIMIENTO DE LOS DIENTES
DURANTE EL TRATAMIENTO PERIODONTAL.
Si se establece que la posici6n del diente es o posiblemente serS un factor etiolfigico del colapso periodontal y que se puede lograr una posici6n mejor, entonces el movimiento de los dientes estS indicado. Como ejemplos de candidatos para el movimiento ortodfintico podemos senalar dientes fracturados debajo del reborde alveolar, dientes con proximidad radicular,
—
dientes con mordida cruzada y molares inclinados.
CONTRAINDICACIONES
La presencia de enfermedad periodontal activa o de destrucciCn
periodontal extensa.
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARY
Tratamiento Periodontal Inicial.
El paciente debe comprender que el proceso b&sico de la enfermedad periodontal es consecuencia de la infecci6n bacteriana. Antes de iniciar cualquier tratamiento ortod6ntico, es necesario eliminar esta infeccidn; se enseftar&n al paciente t6cnicas
para emplear la seda dental y realizar el cepillado de los sur
cos. El paciente debe de demostrar que es capaz de realizar un
tratamiento higi€nico, completo y minucioso en su domicilio an
tes de paaar a la fase siguiente del trataniento.
Preparaci6n de los Tejidos.
El paso siguiente en el tratamiento es la eliminaci6n mecSnica
40
de las causas locales de la enfermedad periodontal. Personalmen
te preferimos el alisado radicular y la eliminaci<5n cuidadosa del sarro y de las obturaciones sobresalientes. Las restauracio
nes que no pueden ser alisadas de manera adecuada deben ser eli^
rainadas.
Extracciones Selectivas.
Un diente desahuciado desde el punto de vista periodontal puede
ser utilizado todavia como anclaje para el movimiento siempre y cuando este no afecte de manera perjudicial los dientes adya^
centes.
MOVIMIENTO DE LOS DIENTES
Durante la fase de movimiento activo, la enfermedad periodontal
debe eliminarse mediante raspados frecuentes y ajuste oclusal.
Por orden de importancia, la retencidn sigue inmediatamente a la formulacifih de un diagndstico ortodfintico. y plan de trata—
miento restaurador. El tipo de dispositivo para retenci6n que debe ser empleado depende del tipo y de la magnitud del movi
miento de los dientes, puede ser fijo o removible, temporal o permanente.
Lograda la ppsici6n dentaria correcta, se procede a estabilizar
los dientes. La posicidn del diente se estabiliza mediante t a —
llado selectivo para colocar contactos sobre superficies planas
y eliminar contactos de los pianos inclinados.
DIFICULTADES DEL MOVIMIENTO DE LOS DIENTES
Nos parece que es mSs fScil efectuar un movimiento dentario en
el adulto que en el niiio, puesto que el adulto duele colaborar
mfis, hay menos hueso y el crecimiento no es un factor. Sin embargo hay mSs peligro latente y accidentes durante el movimien
to dentario en los adultos que deben ser reconocidos y corregi
dos.
La primera dificultad es la falta de diagndstico periddontal exacto.
41
La segunda dificultad importante es el tratamiento oclusal.
Otro problema
que surge a menudo es la forraacifin de un absceso
periodontal. Durante el movimiento dentario los tejidos blandos
tienden a anontonarse formando una seudobolsa mSs produnda. Entonces cuerpos extraf.os como cascaras de.palomitas o algQn mate
rial ortod5ntico de uni6n pueden alojarse debajo de la encia, creando retenci6n bacteriana y condiciones favorables para la formacifin de un absceso.
En muchos pacientes sometidos a tratamiento ortodfintico se o b —
serva resorci6n radicular. Las causas de esta resorci6n pueden
ser varias: fuerzas excesivas originadas por los aparatos, fuer
zas de balanceo o sacudida puestas en obra durante el movimien-
42
KESTAURACIONES PROVISIONALES Y SU IMPOR
TANCIA EN PARODONCIA Y ODONTOLOGIA RES-
TAURADORA.
El objetivo final de todos los procedimientos de parodoncia y odon
tologla restauradora es la creaci6n o conservacifin de un ambiente
en el cual los tejidos blandos y duros pueden funcionar dentro den
tro de los limites fisiolfigicos, mantenerse en estado de salud y proporcionar un resultado est§tico agradable.
Cuando se llega a la conclusion que la destruccidn generalizada
del hueso de soporte es tal que la movilidad de los dientes es per
manente entonces serlt necesario recurrir a algfin tipo de estabilizaci6n a largo plazo.
Aunque los objetivos principales de la restauracifin provicional son reducir la movilidad, estabilizar la po^icidn de los dientes preparados y proteger la pulpa despu&s de la preparaci6n del diente, tambifen permiten determinar el aspecto est€tico conveniente asi como las cualidades fonSticas y oclusales funcionales necesa—
rias para un paciente dado. Las restauraciones provisionales nunca
deben colocarse antes de haber erradicado la enfermedad inicial pe
ro si, pueden colocarse antes durante o despuSs de las fases s i —
guientes del tratamiento o sera, ortodoncia o parodoncia quirOrgica.
FASES DEL TRATAMIENTO
Las fases principales del tratamiento con restauracidn provisional
son:
1.- An&lisis Funcional.
2.- Preparacidn Diagnostic© y encerado de los modelos.
3.- FabricaciCn de la Matrfz.
4.*- Preparacidn del Diente.
5.- AplicaciSn de la Restauraci6n.
6.- RevaluaciSn.
Para el tratamiento clinico que presentan destruccidn generalizada de soporte periodontal con movilidad de diferentes grades es a
veces, necesario recurrir a un tratamiento restaurador como auxiliar del tratamiento periodontal. En estos casos es precis© e l i —
miliar primero los estados patoldgicos bisioo* e o H iatX—iCi6n, -
43
-
caries, traumatismo oclusal asl como los factores psicol6gicos y
las enfermedades generales.
DespuSs de esta fase inicial del tratamiento se realiza otra eva
luaci6n para determinar la magnitud real de las alteraciones y valorar su influencia potencial sobre el prondstico. Su puede re
currir a otras medidas terapSuticas como ortodoncia o parodoncia
quirfirgica cuando es preciso eliminar y modificar o regular los
aspectos de las alteraciones que influyen en el proofistico.
ANALISIS PUNCIONAL
La ubicaci6n de las interferencias oclusales de tipo funcional por medio de la observacifin intrabucal directa, tiene muchas li~
mitaciones. En efecto los reflejos condicionales de evitaciCn
permiten al paciente "ladear" las interferencias oclusales. El uso de los modelos de yeso piedra muy exacto facilitan la evalua
ci6n de la oclusifin del paciente y permite determinar las modifi_
caciones oclusales que es necesario realizar.
Para el anSlisis funcional, los modelos de yeso piedra son monta
dos con la ayuda con un arco facial y registro de relaci6n c 6 n —
trica, sobre un articulador que sea, por lo menos semiajus table.
Cuando se utiliza un articulador totalmente ajustable para la fa
bricaci6n de las restauraciones definitivas, a menudo resulta mSs fScil obtener los registros necesarios antes de la reduccifin
dentaria.
Con los modelos articulados el dentista puede correlacionar sus
hallazgos con los datos radiogr&ficos y otras observaciones clfnicas que fueron reunidas durante los ex£menes realizados para la elaboraci6n de la historia clinica y del expediente del enfer
mo. As£ puede analizar las relaciones de los contactos cuspideos
durante la relaci6n c§ntrica, oclusi6n cfintrica y en todas las excursiones desde todos los lados.
AdemSs de esta evaluaci6n de las relaciones de diente a diente,es necesario valorar las relaciones de maxilar a maxilar. El es-r
tudio de las relaciones vestibulelinguales de los dientes posteriores es fitil para determinar qu6 tipo de restauraci6n debe ser
empleado o si esta indicada una reposici6n ortod6ntica.
44
TambiAn debe hacerse una evaluacidn de la forma coronal de las -
restauraciones presentes de sus contactos proximales, de la forma oclusal y del espacio interdentario, asl como del tamano y
forma de los espacios desdentados.
-
La modificacidn de las superficies oclusales de los modelos de yeso piedra y la reposicidn de dientes de yeso piedra ayudarAn al dentista a decidir cftal de las tAcnicas siguientes aisladas o
combinadas, estfin mis indicadas« Reposicidn Ortoddntica, de dien
tes, tallado selectivo, restauraciones con superficies oclusales
M remodeladas.
A veces, la extraccidn escogida de dientes con soporte periodontal muy alterado o de dientes en muy mala posicidn serA mucho mis conveniente que su conservacidn.
PREPARACION DIAGNOSTICA Y ENCERADO DE LOS MODELOS
El objetivo principal del encerado de los modelos diagndsticos montados es imitar lo mis exactamente posible la forma oclusal funcional y la morfologia coronal de las restauraciones definiti
vas planeadas.
Este encerado es imprescindible para determinar lo siguientes
a).- La oclusidn funcional mejor posible.
b).- Potencial estAtico.
c ) L a eleccidn del diseno para los retenedores.
& ) N e c e s i d a d de ortodoncia.
e).- Necesidad de extirpacidn vital intencional.
f).- Necesidad de extraccidn selectiva.
AdemAs de actuar como auxiliar en estas Areas tan iraportantes de
diagndstico llena otras finalidades durante las fases clinicas y
de laboratorio del tratamiento. El encerado diagndstico se utili
za para la fabricacidn de la restauracidn provisional, para la fabricacidn de la guia, para la preparacidn y encerado funcional
de la restauracidn definitiva.
DespuAs de terminar el encerado diagndstico, se repiten los mode
los se toma una impresidn en alginato de cada modelo y se corren
las impresiones en yeso piedra. Con las impresiones de yeso se -
45
hace un montaje cruzado con el encerado diagndstico. Este ironta
je de encerado proporciona una reproduccidri del encerado d i a g —
ndstico que puede conservarse como referenda..
FABRICACION DE LA MATRIZ
La matriz constituye la morfologla externa de la restauracidn definitiva. Se examinan los modelos de yeso piedra del encerado
diagndstico para eliminar todas las imperfecciones siguiendo
-
cuidadosamente el borde libre de la encfa. Entonces se extiende
una capa delgada ( de Imm de cera sobre el tercio cervical f a —
cial y lingualmente de cada diente pilar, teniendo cuidado de no 'extender la cera mfis hay! del borde libre de la encla. La ce
ra se une a los contornos de los dientes, este exceso en el^difl
metro permite la contraccidn durante la polimerizacidn y hace mSs fScil la prueba de insercidn de la restauracidn despuSs
de
la preparacidn inicial del diente. El contorno excesivo es redu
cido despufes del rebase de la restauracidn provisional. Despufesse sumergen los modelos en una suspensidn de yeso en agua durante unos minutos y se hace una impresidn en alginato.
La incorporacidn en la restauracidn provisional de alambres de acero inoxidable de largos adecuados reduce la frecuencia de casos de fractura durante su uso en la boca del paciente. Estos
-
alambres pueflen colocarse en la porcidn medio oclusal de los
—
dientes posteriores y la porcidn medio-lingual de los dientes an
teriores. Despu&s de asegurar estos alambres con resina acrilica
en cada una de las extremidades, se sumerge la impresidn en agua
caliente durante unos cuantos minutos.
Entonces se coloca una pequeha cantidad de mondmero de resina
-
acrilica autopolimerizable y de polimero de color incisal deseado en casitos de Dappen separados.
Se humedece la punta de un pincel No. 2 con el mondmero y des
puds con el mismo pincel se coge un poco de polimero llevSndolosobre incisal o sobre la punta de las cfispides de cada diente en
la impresidn. La impresidn debe s'ljetarse inclin&ndola con Sngulo de 45 para que la mezcla incisal se escurra hacia el lado gin
gival, volvifindose m&s delgada a nivel del tercio cervical.
46
Luego se mezcla bastante resina acrflica, siguiendo las instrucci©
nes del fabricate, del color de encla deseado para llenar la im—
presi6n,
Se humedece el interior de la impresifin con el mon6mero y se vierte la resina acrllica liquida en la impresifin hasta y ligeramente
mSs allS de la llnea cervical. Cuando la superficie expuesta de la
resina acrllica haya perdido su brillo, se coloca en una olla de presifin con agua tibia (37 C) subiendo luego la presiSn a 20 psi.
o mSs al cabo de 10 minutos la resina acrilica adquiere densidad suficiente.
Entonces se procede a quitar la resina acrflica de la impresi6n, delineando con cuidado el borde libre de la encla. Su utilizan fre
sas de laboratorio de carburo para recortar el exceso de resina acrllica con toda precision hasta la delineacidn. Se tendrS cuidado de calcular un margen suficiente para la dimensi6n cervical mesidistal de los pilares propuestos y para la curvatura faciolin
gual interproximal de la encla. Se eliminan las imperfecciones menores de la superficie oclusal y se procede a terminar y pulir toda la superficie externa. Las fresas de laboratorio de carburo son
utilizadas para ahuecar unos 0.5 mm. los dientes pilares. Para los
dientes anteriores se utiliza fresas m&s pequenas. Ahora la matriz
esta lista y puede guardarse hasta que sea necesario utilizarla.
PREPARACION DEL DIENTE
En esta fase una de las preguntas m£s importantes es cuando comenzar la preparaci6n.
Cuando es necesario lograr estabilizaci6n y retencifin despulls del
movimiento dentario o durante la fase quirtSrgica de la parodoncia,
las restauraciones provisionales' son colocadas inmediatamente despu£s del movimiento. En algunos casos conviene "rafis realizar de manera simult&nea la preparaci6n dentaria, la colocacidn de f€rula y
la cirugla. Los pacientes que presentan tan movilidad clase II o III con destruccifin Ssea grave, dientes faltantes y muchas restauraciones defectuosas son candidatos para este tipo de tratamiento.
La segunda cuesti6n importante es que disefio de preparaci6n ha de
ser utilizado. Este dependerS del tipo de la restauracifin que se piensa emplear banda de oro y resina acrllica o solo resina acrllica
47
Si se utilizan bandas de. oro, la preparacidn de eleccifin es con li
nea de acabado tipo corte en rebanada (slice type).
Cuando se utilizan restauraciones de resina acrllica sola, la pre»paraci6n m£s indicada es con linea de acabaao tipo chaflSn o horn—
bro. Las preparaciones deben terminar a corta distancia del borde
gingival libre si todavla queda pendiente la cirugia periodontal.
Si no se piensa cambiar la dimension vertical, oclusal original del paciente, se recomienda preparar solo un lado de'la boca a lave z y adoptar las restauraciones provisionales.
Asi los dientes no preparados pueden actuar como apoyos para mante
ner la dimensi6n vertical oclusal existente.
Los dientes desahuciados o los dientes programados por otros motives para la extraccifin select!va, puede ser eliminados al moipento
de la preparaci6n incisal. Si estos dientes no son tocados al prin
cipio, pueden servir como guia a la preparaci6n. De^puSs de la pre
paraci6n, las porciones coronales de los dientes que han de ser ex
traidos pueden eliminarse hasta la cresta gingival para facilitarlos procedimientos de adaptaci6n y rebase. Cuando la restauraci6n
provisional estS lista para la cementacidn, se puede eliminar con
botador la extructura radicular restante.
APLICACION DE LA RESTAORACION
La adaptaci6n de las restauraciones provisionales a los dientes
preparados incluye el ajuste de la matriz, rebase de la matriz,
rectificaci6n de los contornos y hordes axiales y cementaci6n. A continuacidn presentamos una descripci6n de las tficnicas para restauraciones de resina acrllica y de banda de oro y resina acrilica.
RESTAURACIONES DE RESINA ACRILICA
El uso de restauraciones provisionales de resina acrllica est£ indicado cuando el tiempo que transcurre entre la preparaci6n ini
cial y la preparaci6n final es relativamente corto (hasta 6 meses).
Si el period© de uso se prolonga este tipo de restauraciones suele
presentar deterioro marginal favorece la acumulacidn de placa bacteriana, irritaci6n gingival, sensebilidad cervical y caries radicular .
18
Las restatxraciones provisdor^les - da resina acrilica solo son Gtiles
y est&n indicadas en los casos siguientest
1.- Cuando no se necesita cirugla periodontal.
2.- Cuando ya estSn terminados todos los procedimientos de cirugla
periodontal.
3.- Cuando los procedimientos de cirgula periodontal indicados son
mlnimos con pron6sticos favorables hace que el perlodo del tra
tamiento sea acortado.
4.- Cuando el plan de tratamietno no complete en el futuro la realizacifin de movimiento dentario, puesto que esto puede alargar
el tratamiento.
AJUSTE DE LA MATRIZ
En la preparaci6n de cualquier diente para corona Veneer completa,
es necesario elimianr extructura dentaria suficiente para alojar
material de espesor adeucado sin producir contornos exagerados. La
suficiencia del espesor es comprobada con una preparaci6n gula de
resina transparente formada al vaclo. Terminada la reducci6n de la
corona, secan ligeramente las superficies dentarias, se cubren con
barniz para cavidades y despu£s se procede a probar la matriz para
ver que modificaciones son necesarias. El palidecimiento de la papi la interproximal indica una extensi6n exagerada. El palidecimieri
to de los tejidos del borde indica alivio insuficiente de la regi6»
modificada de la ceja de los p6nticos. Un asentamiento incompleto
es signo de reduccifin axial u oclusal insuficiente o alivio interno inadecuado. Cuando los mfirgenes de la matriz se apoyan sobr
el
reborde gingival libre en todo su largo, la matriz queda totalmente asentada.
REBASE DE LA MATRIZ
Terminada la fase anterior, se saca la matriz y se pinta la por
cidn interna con mandmetro acrllico. Con un pincel se extiende una
capa delgada de lubricante de silicona sobre los dientes prepara—
dos y tejidos blandos adyacentes. Se mezcla una cantidad adecuada
de resinas acrllicas autopolimerizables del color deseado y se lie
nan los dientes pilares. Cuando la superficie pintada de la matriz
49
pierde su brillo, se coloca la matriz sobre los dientes preperados.
Mieiltras el paciente mantiene una presidn ligera, el dentista uti^
lizarA un explorador afilado para eliminar el exceso de resina
acrilica de la regidn gingival. En cuanto la nueva resina acrilica
presente consistencia elSstica se levantaran unos 2 mm para llenar
el Area con agua"bombeando" al mismo tiempo la restauracidn varias
veces hacia arriba y hacia abajo. Esto no solo enfria los dientespreparados sino que tambiAn ayuda a canalizar o eliminar el exceso
de mondmero libre.
La resina acrilica debe fraguar completamente en la boca, entonces
se saca la restauracidn de la boca para trazar las llneas de acaba
do, recortando con discos y piedras apropiadas todo lo sobrante de
las llneas de acabado.
RECTIFICACION DE LAS RESTAURACIONES
Se vuelve asentar la restauracidn para comprobar si existen extensiones excesivas, sobre contorneo o algfln defecto. Se reducen las
extensiones y todos los contornos
axiales exagerados en la canti-
dad deseada los defectos marginales pueden ser corregidos mediants
la tAcnica de la pincelada descrita a continuacidn:
Con la restauracidn colocada, se cubre el Srea defectuosa con el mondmero. Se coloca una pequena masa de resina sobre el pincel No.
00 y se aplica sobre el Srea defectuosa. El material se escurre
por capilaridad y cubre los defectos. DespuAs se enjuaga la regidn
con agua tibia para acelerar el fraguado y eliminar el exceso de mandmero. Se saca la restauracidn para recortar lo que sobra. Cuan
do todas las Areas marginales y contornos son aceptables, se pule
la restauracidn con un compuesto acrllico para pulir hasta obtener
lustre intenso. Se limpia con detergents en un dispositivo ultrasd
nico para limpieza, se enjuaga y se seca. La restauracidn esta liis
ta para la cementacidn.
RESTAURACION CON BANDA DE ORO Y RESINA ACRILICA
Este tipo de tratamiento estS indi-ado cjando el dentista prevA un
tratamiento prolongado. La tficnica fue descrita por Arasterdan y
Fox que senala como ventajas los puntos siguientes*
50
1.- Facilldad de construccidn y mantenimiento.
2.- Bordes en filo de cuchillo exactos con contorneo gingival muy
convenient®.
3.- PatrCn 6ptimo del espacio interdentario.
4.- Mayor resistencia.
5.- Permite eliminar y rectificar trastornos mlnimos en las relacio
nes.
6.- Facilidad de reparacidn.
7.- Proteccifin marginal contra sensibilidad.
No pocas veces los pacientes que necesitan reconstrucci(5n periodontal protStica presentan coronas cllnicas cortas, asl como lesiones
dseas graves y movilidad intensa de los dientes. Generalmente es ne
cesario alargar las coronas de estos dientes para aumentar la reten
cidn y corregir los defectos 6seos. En estos pacientes se puede modificar el orden de los procedimientos durante la fase de inmovilizacifin provisional y la restauracifin provisional mSs indicada es la
restauracifin con banda de oro-resina acrflica. En lugar de realizar
por separado la preparaci6n preliminar de la corona y la aplicaci6n
de la restauracifin provisional como paso preparatorio para la cirugla, los dos procedimientos pueden combinarse.
PROCEDIMIENTO
Para la corona Venner completa, los dientes son reducidos hasta los
bordes libres de la encia. Mediante colgajo de bisel interno se des
cubre el alveolo. Todos los tejidos blandos que rodean los cuellos
de los dientes son eliminados. Se hacen las correcciones indicadas
en la arquitectura 6sea y se alargan mediante ostectomfa las c o r o —
nas.
En pacientes con afeccifin grave, no se recomienda haber reacciones6seas definitivas para crear una arquitectura positiva. En yez de eso, es preferible recurrir unicamente al raspado de todo el tejido
de granulacifin y alisado radicular meticuloso con la esperanza de que ocurra regeneracidn de un nuevo soporte 6seo. La correcci6n definitiva de los defectos residuales puede hacerse en fecha ulterior
DespuSs del raspado, las preparaciones de las coronas se extiendenhasta un nivel aproximado de 2ttm coronal a la cresta o reborde alveo
lar y se adaptan las bandas de oro a los dientes preparados.
51
Para esta tScnica las bandas m&s convenientes son las bandas de
-
oro Zephyr. Se prueba una banda de tamano ligeramente inferior sombre cada uno de los dientes preparados.
Un moviniento de oscilaci6n de la banda en todas las direccidn con
precisi6n apical simultSnea permite estirar la banda sobre la preparaci6n. Se fectonea el lado gingival para seguir exactamente el
contorno gingival de la preparaci6n de la corona. Se hace el bruni^
do de la banda sobre el acabado preparado. El brunido. de las prepa
raciones acanaladas de los molares y premolares debe hacerse con mucho cuidado.
Se quita entonces la banda y se recorta de tal suerte que la p o r —
ci6n restantes se extiende 2 6 3 ram. en sentido oclusal. Luego este ancho podrS reducirse sobre el lado facial de los dientes ante»
riores superiores por motivos estfiticos. El borde oclusal es enton.
ces dentado y se vuelve a asentar la banda, adaptando las paredesaxiales lo mSs estrechamente posible a la preparaci6n.
La matriz de la restauraci6n provisional es colocada de manera a quedar ajustada pasivamente sobre las bandas de oro. Entonces se quitan las bandas, se lubrican los dientes y se vuelven a asentar
las bandas-. Se hace el rebase de la matriz con la resina acrllica
autopolimerizadas. Se deja fraguar la resina y se quita la secci6n
de la restauraci6n provisional. As£, las bandas son apresadas en sus posiciones respectivas en la matriz y las correcciones de losdefectos o excedentes pueden hacerse fuera de la boca. Entonces se
procede a pulir y limpiar las restauraciones para cementarlas luego con una mezcla ligera de cemento provisional.
Despufis de suturar los colgajos, se puede colocar una curacifin sies necesario. Al cabo de una seroana se quitan las suturas y la
restauraci6n provisional para hacer las rectificaciones necesarias.
REVAL UACION
Un mes despu£s de haber sido colocada la restauracifin provisional
es necesario hacer la primera revaluacidn. Antes de quitar la f6ru
la se procede a evaluar la eficiencia del paciente en cuanto a higiene bucal y si es necesario se toman medidas para reforzarla. Si
hay inflamacifin el dentista debe determinar si esta es provocada por la retenci6n de placa bacteriana a nivel de las discrepancias
52
marginales o en las Sreas de contorno exagerado.
TamblSn debe evaluarse el grado de movilidad de los segmentos inrno
vilizadosr para decidir si es preciso aumentar la ferulizacidn. Se
examinarSn las propiedades estfiticas, fonfiticas y funcionales para
determinar si deben ser modificadas haciendo las correcciones indi^
cada antes de eliminar las restauraciones provisionales. Luego se
saca la restauracidn para perfeccionar las correcciones.
El examen de los tejidos blandos interproximales y sulculares se hac6 para descubrir ya sea una hipertrofia provocada por inflama—
oi6n o una formacidn exagerada die cuello. Generalmente, estos si£
nos son consecuencia de un contorno coronal exagerado a presidn del pdntico sobre el borde residual. Se hacen las modificaciones necesarias y se vuelve a pulir la superficie.
En todos los perlodos de revaluacidn, se determinan cuidadosamente
el plan de tratamiento para la restauracidn final. Se establece el
r. -*
grado de inmovilizacidn o si es necesario colocar cofias redurcir
mSs los dientes o hacer otras modificaciones y se realizan los •
ajustes indicados. El dentista debe estar bastante seguro del prondstico para cada dientes antes de emprender la restauracidn final.
PROCEDIMIENTOS PARA EL MOVIMIENTO DENTARIO CON
RESTAURACIONES PROVISIONALES.
Cuando el movimiento se realiza en una serie de pasos sucesivos y
no como tScnica de bandas multiples, se recomienda colocar restauraciones provisionales durante la fase del movimiento dentario para estabilizar los dientes que fueron movidos con anterioridad y para facilitar el movimiento de las demSs. Cuando los procedimientos de movimiento dentario se integran con las restauraciones provisionales, el dentista deber& prestar atencidn a nuevos aspectosdel tratamiento como creacidn del espacio, intentos a nuevos aspec
tos del tratamiento como creacidn del espacio, intentos para conso
lidar o redistribuir espacios, paralelismo de los pilares, alteraciones del complejo dentcgingival, efecto sobre las unidades de an
claje y eficiencia del sistema mecSnico empleado; si es necesariose harS correcciones pertinentes. Terminado todos los carr.bios en la posicidn de los dientes, los dientes reposicionados son afianza
dos a las unidades de anclaje pintando con resina acrilica las regiones interproximales y dejSndola fraguar para pulir luego las
uniones.
53
PROCEDIMIENTOS QUIRUROICOS DESPUES DE LA RESTAURA
CION PROVISONAL.
Si despu£s del movimiento dentario, todavia es necesario recurrir
a procedimientos quirGrgicos, se dejarS transcurrir un tieropo pru
dente antes de exponer el alveolo; asi podrSn ocurrir la rentinera
lizacidn del ostoide que rodea a los dientes reposicionados y la
Vuelta del ligamento periodontal a su ancho normal.
Las restauraciones provisionales proporcionarSn la es.tabilizaci6n
necesaria despuSs de la cirugia y pueden sacarse durante la cirugia.
Al quitar la inmovilizacidn se descrubren todas las regiones in-~
terproximales, lo cual mejora el acceso quirfirgico. Esto facilita
ademSs, el modelado de colgajos de tejidos blandos uniformementedelgados y destoneados con precisi6n. Terminadas las correcciones,
la fdrula es asentada de nuevo con cerr.ento provisional y curacion,
si se desea.
BASES DEL EXITO
Despu£s de la £ase de restauracidn provisional del tratamiento es
necesario cumplir con ciertas condiciones antes de pasar a la eta
pa final:
1.- El hueso no debe presentar cambios patoldgicos.
2.- El ambierite mucogingival debe ser normal.
3.- El espacio del ligamento periodontal debe acercarse a lo normal y en la radiografla debe ser evidente una lSmina dura per
fectamente definida.
4.- Las Sreas periapicales de dientes que fueron sometidos a tratamientos endoddntico deben mostrar signos de curacidn.
5.- El paciente no debe sentir molestias.
6.- Las caracterlstiCas . de estfitica, fonfitica y funcionales d e —
ben ser satisfactorias para el paciente y el dentista.
7.- No debe haber ningCn sintoma de desfuncidn de la articulacidn
temporomandibular.
Cuando estas condiciones quedan satisfechas se pueden iniciar los
procedimientos de refinacidn de las preparaciones, toma de impresiones, registro y montaje.
54
RESTAURACIONKS TEMPORALES
VENTAJAS
Y
DESVENTAJAS
Los rQSUltados de estudios e investigacionea han confirmado que las
coronas y obturaciones que se extienden por debajo del borde gingival favorecen la acumulaci6n de placa bacteriana, lo cual, a su vez
provoca la inflamaci6n gingival.
Las reacciones de los tejidos a las restauraciones temporales fue estudiada en cuatro perros jdvenes y cuatro monos tambiSn jdvenes.
Un total de 56 cavidades fue preparado y las cavidades fueron obturadas con gutapercha, resinas acrllicas autopolimerizables o ceraento de oxido y zinc y eugenol. Se trat6 de terminar las preparacio—
nes en el punto mSs profundo de la bolsa existente, encontrando que
§sta siempre coincidia con la uni6n cemento-adamantir.a. En todos
los animales los dientes del lado izquierdo fueron cepillados diariamente. Los perlodos de observacifin fluctuaban entre los 13 y 283
dfas. Inmediatamente antes de matar a los animales con una sobredosis de Nembutal se anotfi la presencia o ausencia de gingivitis. Sec
ciones en serie fueron cortadas en la regi6n de la cavidad como inmediatamente afuera de la cavidad.
Se hicieron las observaciones siguientes:
a).- El examen de las secciones tomadas afuera de la cavidad confir
ma que las- preparaciones fueron hechas en las bolsas con paredes blandas formadas por el epitelio de la uni6n.
b).- Las cavidades terminaban a poca distancia arriba o abajo de la
uni6n cemento-adamantina.
c).- La adaptacifin de las obturaciones nunca fue perfecta al mismotiempo y en todas las partes de la cavidad.
d).- La regeneracifin del epitelio de la bolsa ocurrido al cabo de 13 dias en proraedio.
e).- La formaci6n de placa se inici6 primero en los espacios abierto entre la preparaci6n y las obturaciones. Despu£s la placa se extendi6 sobre la superficie dentarias debajo de las obtura
ciones.
55
f)
Invariableirente las obturaciones producian gingivitis subraar
ginal afin cuando no habia placa.
g ) L a
presencia de placa exarcerbada la reacciOn inflamatoria,-
pero la destrucci6n^de la inserci6n estaba lirnitada a menos
de 0.2 mm. rnientras la placa quedaba confinada a las obturaciones .
h).- Una destruccidn considerable de la inserciOn estaba siempre
asociada con crecimiento apical de la placa subgingival.
i ) L a
gingivitis submarginal no se manifiesta clinicamente cuan
do las obturaciones eran cepilladas diariamente porque el
-
efeeto del depil lado enSrgico puede llegar hasta 0.7 mm. por <3eba
jo del borde gingival.
- (BHQIJSIOMES ;
La pared de tejidos blandos de una bolsa que no presenta placa
subgingival esta formada por epitelio de uni6n.
Las restauraciones que se extienden hasta el interior de estas
bolsas sanas transforman un estado patol6gico saludable en un estado de gravedad variable.
Las restauraciones subgingivales facilitan la retencifin de placa
subgingival.
La presencia o ausencia de gingivitis submarginal no refleja la presencia o ausencia de gingivitis submarginal de insercidn sobre
todo si se mantiene un cepillado correcto.
Las restauraciones temporales deben hacerse un poco salts grandes que las restauraciones permanentes para alejar los tejidos b l a n —
dos de la preparacifin durante la cementacidn.
La preparacidn debe limpiarse y secar muy cuidadosamente antes de
la cementacidn.
Siempre que sea posible, las restauraciones no deben extenderse hasta el interior de la bolsa, pero si es necesario hacerlo, la extensidn no debe pasar de 0.4 a 0.7 mm para que el paciente pueda realizar un cepillado adecuado y prevenir asi la formaciOn
placa bacteriana subginigval.
de
56
PROTE&IS FIJA Y
SALUD PERIODONTAL
La meta ideal que debe perseguir la prostodoncia es crear en las
zonas adyacentes a coronas y puentes fijos condiciones tan favorables como las que existen alrededor de los dientes naturales y
ademSs, debe tratar de no iniciar procesos patol6gicos que p u e —
dan poner en peligro la longevidad de los dientes pilares.
EFECTOS A LARGO PLAZO DE LAS PROTESIS FIJAS.
Las alteraciones periodontales eran valoradas registrando el Indit e de placa y el indice gingival y midiendo la profundidad de la
las bolsas. La posici6n de los bordes del retenedor fue registra
da tomando en cuenta el fndice del margen. El registro de los pa
rSmetros se hizo en las cuatro superficies axiales de los d i e n —
tes pilares y de los dientes testigos.
PUNTUACION.
0
1
_
INDICE DE PLACA.
CARACTERISTICAS.
No hay placa.
Pellcula delgada de placa bacteriana adherida al
borde libre de la encla y
Srea adyacente al dien-
te. La placa ser& visible in situ solo despu£s de
aplicar una soluci6n reveladora o utilizando una sonda sobre la superficie de el diente.
2
Acumulaci6n moderada de depdsitos blandos en el in
terior de la bolsa gingival o sobre el diente y el
borde gingival y que puede verse a simple vista.
3
Material blando abundante en el interior de la bol
sa gingival o en ambas partes.
INDICE GINGIVAL.
PUNTUACION
0
1
CARACTERISTICAS.
No hay inflamacidn.
____ Inflamaci6n leve, cambio leve de color y cambio muy
pequeno en la textura.
2
Inflamacidn moderada, ilustre, enrojecimiento, ede
ma e hipertrofia moderada; sangrado al presionar.
3j
Inf lanacifin grave, enro jecimiento e hipert.vof ia
considerables, tendencia a hemorragia espontSnea,
ulceracidn*
-
57
PUNTUACION
0
INDICE DE MARGEN.
CARACTERISTICAS.
Kargen de la restauracidn a m5s de 2 mm. arriba del
reborde gingival.
1
Margen de la restauracidn a menos de 2 mm. arriba del borde gingival.
2
Margen de la restauracidn a nivel del borde g i n g i —
val.
3
Margen de la restauracidn debajo del borde gingival.
RESULTADOS GBNERALBS:
Los estudios realizados mostraron que la distribucidn de los dep6
sitos blandos sobre los dientes pilares era similar a la observada sobre los dientes contralaterals no cubiertos por coronas en pacientes con puentes fijos.
En las Areas interproximales la acumulacidn de placa era ma/or y adem&s es donde con mAs frecuencia apareclan las placas. Las super
ficies vestibulares eran las menos afectadas por la placa bacteriana, en'tanto que en las superficies linguales se encontraban valores intermedios de indice de placa.
Las alteraciones del tejido gingival que ocurrieron alrededor de los dientes pilares eran anAlogas a las observadas alrededor de
-
los dientes contralaterals en el mismo paciente. En general, lasAreas interproximales en los sitios mAs frecuentes de enfermedad periodontal y las que presentaban las lesiones mAs graves. Tanto en los dientes pilares como en los dientes testigos contralatera—
les, las superficies vestibulares eran las menos afectadas y con lesiones gingivales, menos graves, en tanto que las superficies
-
linguales presentaban alteraciones gingivales de tipo intermedio.
Las mediciones de las profundidades de la bolsa revelardn que lasbolsas interproximales eran mAs profundas que las linguales, las que a su vez, eran mAs profundas que las de el lado vestibular, es
to era vAlido para todos los dientes pilares, asf como para los
dientes testigos.
En los pacientes con puentes que nabian recibido instrucciones para mejorar su higiene bucal, los valores de los Indices gingivales
y de placa eran mAs bajos que en los pacientes que no recibieron tales instrucciones.
58
FACTORES DE MODIFICACION
COlocaciCn de los M&rgenes de la Corona.
Estudios epidemilfigicos han mostrado que la colocaci6n de los mSrgenes de la restauraci6n modificada, el patr6n de distribu—
ci6n de la placa bacteriana y de la enfermedad periodontal y -v
que ademSs, existe una relaci6n entre la salud periodontal de los dientes pilares y la ubicacifin de los mSrgenes de las coronas y de los retenedores de puentes.
Desde el punto de vista cllnico fue posible distinguir tres esvtados diferentes de salud periodontal que aparentemente depen-dfan de las diferencias en la posici6n de los m&rgenes de la —
restauracion.
Asi, parece haber actierdo en los tres puntos siguientes:
1.- Los mSrgenes subgingivales de restauraciones producen en
tado periodontal menos favorable que los raSrgenes supragingivales y que los mSrgenes colocados a nivel de la cresta gingival.
2.- Los mSrgenes subgingivales colocados cerca del fondo de las
bolsas gingivales provocan mSs dano que los mSrgenes mfis
-
. alejados del fondo de las bolsas.
3.- Los m£rgenes supragingivales de las restauraciones no obsta
culizan el status periodontal.
Para tratar de explicar estos efectos perjudiciales de los mSrge
nes subgingivlaes de las coronas se hizo un anSlisis detenido de los procedimientos restauradores y asf tambign como los mate
riales empleados para las restauraciones.
MATER!ALES PARA RESTAURACION
Las investigaciones realizadas para estudiar las reacciones de los tejidos periodontales
a los diferentes materiales restaura-
dores generalmente utilizados para coronas y puentes indican que
el oro vaciado, la porcelana y el metacrilato polimerizado son tolerados por. los tejidos.
59
Otxos e stud los serialan que el cemento de fosfato de zinc puede ser
tolerado por los tejidos gingivales, aunque generalmente se obser
va cierto grado de irritacidn permanente o pasajera.
Se considera que esta irritacidn es de naturaleza quimica y no roe
cfinica. Tambidn se informd que el cemento de policarboxilato producia una reaccidn mSs moderada de los tejidos gingivales que los
dem£s cementos. Por lo general los materiales acumulan mSs depdsi
tos y es m£s diflcil mantenerlos limpios que el esmalte y la dentina.
RUGOSIDAD DE LAS SUPERFICIES
Se considera que en la mayor£a de los casos del traumatismo prove
cado por la preparacidn del diente, toma de impresiones y procedi
mientos de retraccidn de la encia es reversible.
Se considera que la zona de unidn subgingival formada por 1 a coro
na y el margen de la restauracidn, el material de "sellado y el
diente preparado son los que provocan los cambios tisulares adyacentes a la restauracidn.
EstS demostrado que la rugosidad subgingival favorece la forma
cidn y retencidn de la placa subgingival. La porosidad de los materiales dentales contribuyen tambidn a la rugosidad.
Despuds de la cementacidn, el margen cervical de la corona y el margen cervical de la llnea de acabado no coinciden debido a la presencia de material de sellado. Si para la preparacidn final se
utilizaron piedra de diamante, la superficie no cubierta quedarS
rugosa. Para disminuir los posibles efectos de esta fuente de rugosidad, es necesario aplanar mediante el raspado la parte cervical de las preparaciones. Despuds de fraguar el material de sella
do, se elimina con cuidado y prudencia todo el material en exceso
de preferencia con seda dental y puntas de madera. El empleo dema
siado endrgico de sondas de acero, debe evitarse ya que es muy fS
cil rallar las superficies met&licas con este tipo de sondas que,
ademSs pueden levantar los bordes tan delicados de la restaura
cidn. La disolucidn y la desinteqracidn en la boca del material de sellado pueden provocar la formacidn de crUteres entre el dien
te preparado y la restauracidn. Es imposible eliminar completamen
te la rugosidad en la regidn de unidn de la restauracidn, sellado
60
y diente preparado, pero es posible reducir el Area de rugosidad
tomando todas las precauciones indicadas.
CORONAS COMPLETAS Y PARCIALES
La elecci6n entre coronas completas y parciales como retenedores
como puentes o como restauraciones aisladas dependen de varios factores como son retencidn, aspecto estdtico, proteccidn contra
caries, etc.
Estudios cllnicos comparados sugieren que desde el punto de vista periodontal, el punto <? ;isivo no es la eleccidn entre corona
completa o parcial, sino m£s bien entre recubrimiento complete o
limitado para el tipo de restauracidn escogida como retenedor
Adeincis, - no se han observado diferencias en el estado periodontal
alrededor de dientes con todos los mirgenes.. (vestibular, mesial,
lingual y distal) ubicados subgingivalmente de pacientes que fue
ron educados en cuanto a higiene bucal y los que no recibieron ninguna instruccidn en este sentido.
INMOVILIZACION DE DIENTES ADYACENTES
Existe ya acuerdo general que, debido a la presencia de enfermedad periodontal o la forma anatdmica de las ralces, es a menudo
necesario extender el puente para incluir dos dientes adyacentes
en la extremidad del puente donde falta apoyo. AdemSs en casos con un diente faltante, muchas veces es neceBario escoger entre
puentes de tres unidades apoyadas en cada extremidad y puentes volados.
Por este Ultimo diserio, dos dientes adyacentes son ferulizados y
se hace un pdntico volado para el diente faltante. En este casose construyen fgrulas fijas para estabilizar los dientes mdviles
que han perdidos bastante de su soporte periodontal.
Cuando no habla mdrgenes subgingivales del retenedor en el Sreay el paciente realizaba la higiene interproximal por medio de —
puntas de madera, el estado periodontal no era peor que el del espacio contralateral que servfa de punto de comparacidn. En cam
bio cuando los mSrgenes del retenedor coritiguo <°ran subgingiva—
les, el estado periodontal era bastante peor que en las &reas
utilizadas para comparacidn.
61
No se recomienda la ferulizac!6n de dientes adyacentes cuando es
preciso recurrir a irSrgenes subgingivales de los retenedores y cuando es imposible hacer espacios interdentarios lo suficienteir.ente anchos para realizar la limpieza adecuada.
PONTICOS EN PUENTES FIJOS
Estudios realizados acerca de las relaciones p6ntico - mucosa
mostraron que alteraciones de tipo inflamatorio ccurren a menudo
en los tejidos blandos debajo de la superficie Inferior del p6ntico, sobre todo cuando el contacto entre esta superficie y la mucosa era fuerte y no era posible para la seda-dental. Tambi4n
se observfi la presencia de seudobolsas alrededor de los p6nticos.
Las reacciones de los tejidos blandos debajo de los p6nticos son
variables. Asi se observaron diferentes grados de enrojecimlento,
edema y lustre. En uno de cuatro pacientes con pdnticos, la e x —
ploraci6n delicada con sonda o una presi6n suave pirovocaba hemorragia. La regi6n de los tejidos blandos inflamados correspond!a
a la zona de la superficie inferior de los pdnticos.
La presencia de p6nticos aumenta el volumen de placa bacteriana
sobre las superficies interproximales, lo cual fue confirmado de
terminando el indice de placa.
Desde el punto de vista periodontal, los p6nticos en puentes fijos crean problemas en cuanto a limpieza e higiene. Por lo tanto
su construccifin debe ser tal que permita realizar medidas adecua
das de higiene bucal, sobre todo se evitarA los contactos, hasta
lo mAs minimo entre la superficie inferior del pSntico y los tejidos blandos, el espacio interdentario debe ser ancho y la forma del p6ntico debe ser convexa tanto en sentido vestibulolin
gual como en sentido mesiodistal. P6nticos con este tipo de dise
nos permiten la limpieza mecSnica de la superficie inferior, asi
como las superficies interproximales del pdntico con cepillo interdentario. Al mismo tiempo este cepillo interdentario conserva
limpia la superficie interproximal del diente pilar adyacente, al p6nticc.
62
EFECTOS BIOLbGICOS DE LOS MATERIALES
DENTALES
OBJETIVOS DE LA ODONTOLOGIA RESTAURADORA.
Restaurar y conservar la funcifin, salud y aspecto estfitico de la
denticidn natural.
MATERIALES PARA 1MPRESION.
Cuando se utllizan materiales para impresidn completamente f r a —
guados como hidrocoloide (reversible y alginato) polisulfuro y siliconas no se suele observar reacciones perjudiciales en los i
tejidos. Con los hidrocoloides reversibles existe el peligro de
quemar los tejidos blandos si el material no esta polimerizado a la tenperatura correcta.
El catalizador de la silicona es irritante y por lo tanto el den
tista y el ayudante deben evitar el contacto directo con la piel
y con los tejidos blandos de la boca cuando el material ha sido
mezclado de manera incorrecta.
TambiSn se tendrS cuidado de no olvidar el material para impre—
siones especialmente si es de tipo de caucho, en el surco subgin
gival ya que este resto de material puede provocar una reaccifin
de cuerpo extrario como consecuencias periodontales graves.
PLASTICO PARA DENTADURAS
El polimetracrilato de metilo es el material mSs generalmente
—
utllizado para las bases de dentaduras. Las bases de dentaduras,
a(Sn las perfectamente polimerizadas por calor, presentan cierto
grado de porosidad, que permite una absorci6n considerable de agua, explica los cambios dimensionales observados en las bases
de dentaduras. Adem£s esta porosidad proporciona sitios para la
proliferacidn de diferentes microorganismos como Candida Albi
cans. La presencia de estos microorganismos contribuyen a la inflamaci6n de los tejidos blandos. Un cepillado minucioso de la base de la dentadura y el empleo de alguna substancia limpiadora
pueden mejorar o eliminar estos trastornos.
63
MATE HIALES
PARA
RESTAURACIONES
TEMPORALTS
Las restauraciones temporaies o terapduticas se utilizan en el pe
riodo entre la preparacidn de los dientes y la colocacidn do lasrest aura clones finales. La finalidad de lac restauraciones temporales es mantener la relacidn de los pilares, la funcidn, el
>s—
pecto estdtico y la salud periodontal.
Los materiales para restauraciones temporaies pueden provocar dos
tipos de reacciones:
a) .- SeglSn el tipo de material utilizado.
b ) L a
tdcnica de fabricacidn empleada (directa o indirecta).
Tdcnica Directa.
Cuando la restauracidn temporal es fabricada en la boca, es •necesario vigilar el calor generado durante la polimerizacidn del material y la reaccidn de los tejidos a los componentes q u i m c c s
del material.
Tdcnica Indirecta.
Cuando se hace la restauracidn temporal sobre un modelo fuera de
la boca, la tinica reaccidn importante es la de los tejidos al material polimerizado.
Se tendrS mucho cuidado de no tocar los tejidos blandos circundan
tes con el material para restauraciones temporaies al emplear la
tdcnica directa. Cabe senalar que estos materiales generan bastan
te calor durante la polimerizacidn. Cuando se utiliza la tdcnica
directa la resturaci6n de be sacarse de la boca antes de que el calor sea excesivo, ya que esto podria danar la pilpa vital
Se suele pulir las restauraciones temporaies antefe de la cementacidn para disminuir la acumulacidn de placa y para reducir las
manchas que producen cambios de color. El pulimiento tambidn ayuda a mantener la encia en buen estado de salud.
La tdcnica indirecta produce restauraciones temporaies con precision marginal superior a la creada mediante tdcnicas directas.
MATERIALES PERMANENTES PARR
CORONAS
Y
PUENTES
Tradicionalmente las aleaciones de oro han sido siempre el puntal
principal de las restauraciones de coronas y puentes. Estas aleaciones son resistentes a la corrosidn porque contienen cantidades
64
considerables de oro un metal noble. £1 oro puro, al platlno y el
pala dio no producen ninguna reaccl6n tlsular patoldgica. Sin embargo s® ha observado que algunos elementos de la aleacidn como el cobre zinc y plata producen efectos corotdxicos. En la cllnica
los casos de reaccidn adversa a los vaciados en aleaciones de oro
son raros y casi siempre pueden atribuirse a la presencia de c o —
bre, zinc o plata en la aleacidn.
La bdsqueda de substitutes roenos caros para las aleaciones de oro
ha contribuido a la produccidn de una amplia gama de nuevas aleaciones . Muchas de estas aleaciones contiene cromo y nlquel y s a —
<
can su resistencia a la corrosidn de los dxidos altamente r e s i s —
tentes de estos elementos que vuelven pasiVo el metal al ambiente
bucal. Para mejorar la fundicidn y el vaciado, algunas aleaciones
no preciosas contienen berilio que pueden provocar beriliosis una
enfermedad respiratoria. Sin embargo, se tendrS cuidado de no
inhalar partfculas-de la aleacidn durante los procedimientos de acabado y pulido. Como medidas de proteccidn se recomienda el por
te de mascarillas y la ventilacidn adecuada para eliminar las par
tlculas de aire.
CARILLAS ESTETICAS
Para, que la resturacidn tenga un aspecto estfitico m&s natural se
han unido carillas de porcelana y plistico o chapas (Veneer) a los vaciados. La base de las carillas pl£sticas estS formada prin
cipalmente por polimetacrilato de metilo. Si el plSstico es polimerizado completamente sobre el armazdn metfilico antes de la cemen
tacidn final en la boca, no es probable que ocurra una reaccidn adversa y en efecto no se ha informado que hubiera ocurrido alguna. En cambio las carillas de metacrilato no totalmente polimerizado si pueden producir algo de inflamacidn gingival.
La porcelana empleada ya sea como Veneer para un vaciado en metal
o como corona funda, es muy favorable para la extructura dentaria
y la mucosa bucal.
CEMENTOS DENTALES
Los cementos ocupan un lugar muy importnate en la odontologla.
Sus usos son mtiltlples y variados, ya que son utilizados como
—
65
substancias de sellado (tanto provisional como permanente), cono
obturaciones provisional es, bases y aislant'es para cavidades.
Cementos Provisionales.
Las caracteristicas iris importantes de los cementos provisionales
son:
1) .- Provocan reaccidn pulpar leve.
2).- Son Id bastante fuertes para retener las restauraciones provisionales.
3).- Pueden ser eliminados facilmente del diente y de los V a c i a —
dos.
La composicidn clSsica de los cementos provisionales incluye dxido de zinc y eugenol como componentes principales.
El cemento de dxido de zinc y eugenol es absolutamente inofensivo
para la pulpa y en la mayoria de los casos, hasta tiene efecto pa
iiativo.
Como se ha comprobado que en estos materiales es el eugenol el
que afecta a la pclimerizacidn de las resinas compuestas para res
tauraciones, los cementos de dxido de zinc y eugenol no defcen uti
lizarse como bases para restauraciones de resinas compuestas.
Tambidn han sido fabricados cementos provisionales que no contie—
nen eugenol.
Cementos Permanentes.
La resistencia y baja solubilidad son requisitos importantes para
los cementos permanentes. Durante anos el cemento permanfente mAs
renombrado ha sido el cemento de fosfato de zinc.
E.I cemento provoca una reaccidn pulpar adversa que es causada por
el Soldo fosfdrico, uno de los ingredientes del cemento.
Un barniz para cavidades puede proteger eficazmente la pulpa contra los efectos irritantes del cemento de fosfato de zinc y debeser utilizado de manera sistemStica.
Dos cementos de fabricacidn relativamente reciente, empleados para 3a cementacidr. permanente, son los cementos policarboxilato y
de iondnero de vidrio.
Los cementos de resirus deben utilizarse junto con un barniz para
proteger la pulpa.
66
MATERIALES ESTfiTICOS PARA RESTAURACIONES
Entre loa materiales restauradores con fidelidad estdtlca conve niente cabe mencionar»
a).- Silicatos.
b). - PlSsticos sin relleno.
c)Resinas
compuestas.
SILICATQ.
Los. silicatos son el resultado de la reacci6n entre £cido fosfdrl
,co y varios vidrios de reaccidn Hcidaf de los cuales algunos i n —
cluyen fluoruros. Los silicatos presentan una gran resistencia a
la compresifin, pero son bastante solubles y suceptibles a la abra
si6n. La liberaci6n lenta de los iones de fluoruro por estos mate
riales produce un efecto anticariog€nico considerable. Sin embargo los silicatos provocan reacci6n pulpar de moderada a grave debido a su base de &cido fosfdrico. La reaccidn pulpar a los silicatos es mSs grave que la producida por el cemento de fosfato de
zinc.
PLASTICOS SIN RELLENO
Los plSsticos sin relleno han sido utilizados tambi€n como m a t e —
rial restaurador est€tico. Pero, estos cementos tienen una base de metilmetacrilato que puede suscitar una reaccidn inflamatoria
en la pulpa.
Durante el fraguado de estos acrllicos ocurre una contraccidn con
siderable debido a la polimerizacidn que amenudo, provoca m i c r o —
filtracidn a largo plazo. A veces la inflamacidn pulpar es consecuencia de esta filtracidn o bien es provocada por los componen-—
tes del material restaurador acrilico.
RESINAS COMPUESTAS
Algunas de laa desventajas de los plSsticos sin relleno como enco
jimiento intenso altos coeficientes de expansidn y contraccidn y
baja resistencia a la abrasidn, han sido ampliamente superadas en
las resinas compuestas de fabricacidn mis reciente. La mayorla de
estos materiales actualmente en venta poseen una matriz BIS-GMA y
partlculas de relleno, por ejemplo: cuarzo y vidiro de borosilica
to, como sus componentes principales. El relleno disminuye el
—
67
encojimiento de polimerizacidn y aumenta la fuerza y la resisten
cia a la abrasidn.
Los materiales restaiiradores compuestos son empleados casi siempre; junto con el grabado ficido del esmalte a nivel de los mdrgenes de la restauracidn. Generalmente el procedimiento consta de
una aplicacidn durante 30 a 60 segundos, de una solucidn de Scido fosfdrico al 37 por ciento. Antes de colocar el compuesto, el
esmalte debe ser lavado y secado.
Este tratamiento mediante grabado aumenta la retencidn de la res
tauracidn y ayuda en el sellado del margen. El grabado de esmalte no provoca ninguna reaccidn perjudicial en la pulpa. La solucidn de cicido fosfdrico no debe tomar la mucosa bucal.
TERMINACION DE LAS SUPERFICIES DE LAS RESTAURACIONES
La opinidn general es que las superficies de las restauraciones
y aparatos deben estar lo m£s lisas para disminuir. la acuraula—
cidn de placa bacteriana. Esto cobra toda su importancia cuando
los mSrgenes de las restauraciones se hallan cerca de la encia.
En los'metales, como las aleaciones de oro y las aleaciones de
cromo-cobalto-nlquel es posible lograr un pulimento muy liso, uniforme y de gran brillo, una superflcie con estas caracteristicas no es- receptiva para la placa. Cuando se utilizan materia
les de recubrimiento para mejorar el aspecto estdtico, la porce
lana perfectamente cidriada acumula menos placa que el poliraeta
crilato de metilo.
Las restauraciones temporaies tambidn deben ser pulidas, sobre
todo cuando sus m^rgenes son subgingivales o prdximas a la e n —
cia.
Con las resinas compuestas para restauracidn es dificil obtener
superficies lisas y repelentes de la placa bacteriana. Debido a
su naturaleza, estos componentea contienen un relleno duro en una matriz relativamente blanda.
Para reducir al roinimo la inflamcidn de los tejidos blandos sucitada por la placa, las restauraciones de resina compuestas de
ben estas perfectamente pulidas.
68
SELECCION DEL PATRON OCLUSAL EN EL TRATAMIENTO
PERIODONTAL
El dentista debe estar seguro que el patrdn oclusal impuesto al
pacientes es compatible con la funci6n inasticatoria y el status
periodontal de la denticifin de dicho paciente.
ANATOMIA OCLUSAL POSTERIOR.
Actualmente son muy utilizadas tres relaciones de contacto oclusal en relacidn c&ntrica posterior.
1.- Relacidn cGspide central - cresta marginal
2.- Relacidn cQspide - fosa de contactos multiples.
3.- Relaci6n cQspide - fosa - fosa abierta.
RELACION CUSPIDE CENTRAL _ CRESTA MARGINAL
Las ctSspides centrales, lungual superior y vestibular inferior,
est&n en contacto con las crestas marginales, salvo donde las ctSs
pldes distolinguales de los molares inferiores contactan las fo*sas opuestas.
RELACION CUSPIDE _ FOSA DE CONTACTO MULTIPLE
Es el tipo de esquema oclusal en que cada cfisplde funcional se al©
ja en la fosa oclusal del diente antoginista. La oclusidn cGspide
fosa es una organizacidn "diente a dientes".
Aunque se considera la forma ideal de oclusitfn raramente se encuen
tra en lso dientes naturales.
Cada cdspide cfintrica (funcional) debe contactar en tres puntos
con la fosa del diente antagonista. Los puntos de contacto se loca
lizan en las vertientes mesial y distal y en la vertiente inferior
de la ctispide produciente un contacto trfpode.
RELACION CUSPIDE - FOSA - FOSA ABIERTA
Este tipo de oclusi6n posterior requiere la presencia de una fosa
abierta que tenga contacto dnico con una cdspide central antagonis
ta.
ANATOMIA OCLUSAL ANTERIOR
La porcidn lingual de todos los dientes anteriores presenta un cln
gulo.
75
La superficie lingual de todos los dientes anteriores superiores
presentan ur.a superficie cdncava entre la cresta del cingulo y el borde incisal*
INTERFERENCES OCLUSALES.
Hay cuatro tipos de interferencias oclusales.
1.- interferencia CSntrica.
2.- Interferencia en el lado de trabajo
3.- Interferencia en el lado de balanceo.
4.- interferencia Protrusiva.
INTERFERENCIA CENTRICA.
Es un contacto prematuro que ocurre cuando la mandibula cierra con
los c6ndilos en posicidn retruida, en la parte superior de la fosa
glenoidea. Da lugar a una defleccidn de la mandibula hacia adelante y o hacia a un lado.
INTERFERENCIA EN EL LADO DE TRABAJO.
Cuando hay un contacto entre las piezas pasterlores inferiores con
las superf icies del roismo lado, al d esplazarse la mandibula hacia este mismo lado.
INTERFERENCIA EN EL LADO DE BALANCEO.
Es un contacto oclusal entre las piezas posteriores inferiores cor
las superficies del lado opuesto al de la direcci6n en <iue la mandibula ha
hecho una excursion lateral. La interferencia de lado -
de balanceo es particularmente destructiva.
INTERFERENCIA PROTRUSIVA.
Es un contacto prematuro que tiene lugar entre las caras mesiales
de las piezas posteriores mandibulares y las distales del maxilar
superior.
70
PERIODONTO Y PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
El prostodoncista debe proteger y conservar los tejidos blandos y
durOs restantes de la cavidad bucal y elaborar una restauracidn funcional cdmoaa y de aspecto agradable. Cuando el soporte periodontal esta afectado, su tratamiento debe estar coordinado con la
odontologla restauradora.
PARTICIPACION DEL PACIENTE
Tanto el prostodoncista como el paradoncista deben estimular el interns del paciente por el cuidado de sus dientes restante y peri odon to ya que, en Ultima instancia, es lo que determina el Sxito o el fracaso de la prdtesis. Es preciso explicar al paciente I03 mAtodos de higiene bucal y como debe cuidar la prdtesis.
ESTABILIZACION DE LAS ARCADAS
La meta fundamental del tratamiento es unir las arcadas, restau—
rar la estabilizacidn anterior y posterior y dirigir las fuerzas
oclusales de manera que tenga una direccidn mis axial, lo cual ayuda a mantener los dientes y el periodonto en estado dptimo de
salud. Esto puede realizarse mediante prdtesis removible que al proporcionar estabilizacidn de lado a lado de la arcada, manten—
drS los dientes en posicidn adecuada y distribuirS las fuerzas oclusales.
DISENO DE LA PROTESIS
Descansos.
Los descansos regularizan las fuerzas dirigidas sobre los dientes
restantes. La elaboracidn de una prdtesis removible principia con
el diseno y colocacidn adecuada de los descnasos oclusales para regular las fuerzas sobre los dientes, objetivo principal del diseno de una prdtesis removible.
En caso de extensidn distal, los descansos oclusales son coloca—
dos de preferencia sobre la superficies mesiales y no distales
del diente pilar, para distribuir asi las fuerzas mSs favorables
siguiendo el eje largo.
Sobre los dientes anteriores, los descansos son colocados lo mSs
cerca posible del lado cervical del diente para obtener mayor s o —
porte, reducir la torsidn en dientes de ralz (Snica y establecer una relacidn positiva entre diente y prdtesis. Esto se realiza —
71
dirigiendo el asiento hacia el centro del diente. A veces es preci
so colocar una restauracidn en la zona del cingulo para proporcionar un asiento positivo. AdemSs de una distribuci6n correcta de
las fuerzas; se recomienda vigilar la posiciSn y contorno del c o —
nector raenor cuando cruza la unidn diente-tejido. Para evitar contactos innecesarios con la encia marginal, el descanso del cfngulo
en vez de ser circular puede hacerse en forma de "C" con una exten
si6n hacia el conector menor. Esto reduce a la mitad el contacto con los tejidos blandos que rodean al diente y mejora la salud periodontal .
SUPERFICIES GUIA
Las superficies gula de los dientes restantes son los que deterir.inan la trayectoria de insercidn de la prCtesis, proporcionan>unidn
entre los dientes, ayudan en la retencidn, eliminan huecos entre tejidos y pr6tesis y colocan el metal en las regiones decisivas de
insercidn tisular. Los pianos gufa son incorporados al vaciado y deben ser lo mSs largo posible. Generalmente las superficies de -los dientes deben prepararse para que sean paralelas una a otra
y
eliminar as! las socavaduras y zonas de retencidn. La unidn tejido
-diente se hace en metal, puesto que se considera que se cor.servamejor la salud de los tejidos blandos cuando est&n
en contacto
—
con metal y no con pllsticos.
Cuando la superficie guia es fabricada lo m&s largo posible, el es
pacio interproximal serl mfnirao, evitando asl la impactacidn de
-
alimentos y la hipertrofia tisular en este hueco. En caso de exten
sidn el Srea es ajustada fi sioldgicamente durante la jprueba de vaciado en la boca, para eliminar los contactos nocivos y regular la
direccidn de las fuerzas sobre los tejidos blandos y dientes pilares .
RETENEDORES
En 19 35 De Van analiza el diseno del gancho retenedor y sugiere
una clasificacifin basada en la posicidn en relacidn con el d i S m e —
tro mayor del diente o sea ganchos colocados arriba o abajo de esta prominencia. En 1955 este autor afirma "Es de 1amentar que el t^rmino gancho haya tenido esta posicidn tan establecida en la ncmenclatura odontoldgica" anadiendo que generalmente el gancho es -
72
mencionado sin calificaciones ni apreciaci6n de su doble funci6n es
decir retener y estabilizar.
ApoySndose en una larga exporiencia clfnica De Van considera que —
los retenedores infraprominencia son m3s favorables y menos traumatizante que los retenedores supraprorainencia.
El retenedor de barra I caen en la categorla de retenedores infra—
prominencia. Este retenedor hace contacto con el diente por debajo
de la altura de contorno y resiste al desalojo vertical de la pr6te
sis.
El retenedor barra I no obstaculiza ni altera el contorno de los te
jidos blandos alrededor del diente pilar ya que cruza la uni6n dien
te-tejido a Sngulo resto, reduciendo al mlnimo el efecto sobre los
tejidos.
AJUSTE DEL ARMAZON
El vaciado que forma el armazdn para la prdtesis removible debe estar ajustado a los dientes adaptado para el movimiento funcional an
tes de anadir los dientes artificiales y la base de la dentadura.
Esta garantiza que el vaciado no ejercerS fuerzas excesivas de torsion sobre los dientes pilares. ademSs permite regular la presi6n sobre los tejidos blandos que rodean a los dientes pilares.
Este procedimiento suele llaiaarse ajuste fisiol6gico del vaciado y
se realiza utilizando material marcado como rojo ingles o cera cali^
brada para senalar las Sreas de contacto que son eliminadas enton—
ces, mediante tallado de vaciado. Este ajuste mejora la salud del pilar y de la encla adherida especialmente en la uni6n diente-encla.
TRASTORNOS PERIQDONTALES AVANZADOS
Los pacientes con trastornos periodontales avanzados suelen necesitar un soporte para estabilizar la posicifin de los dientes durante
y despu£s del tratamiento periodontal.
Los objetivos bSsicos de la estabilizacifin en esta etapa del tratamiento son varios:
1.- Conservar dientes en posiciSn estStica.
2.- Controlar hacia donde sea posible las fuerzas oclusales en direcci6n vertical.
3.- Permitir la realizaci6n de tartrectomla, raspado y cirugla sin
que la pr6tesis sea un obstSculo.
73
4.- l-aciiitar para el pacie.ite, el me 7 or ma n t ? n i mi e n to posifclo.
5.- Pcrniitir la evaluaciSn del pron5stico y realization c-a c-inbioc
al progresar el tratamiento.
MANTENIMIENTO DE UNA POSICION DENTAL ESTATICA
Una disposici6n inadecuada de las superficies oclusales pued-? pro
vocar alteraciones en las extructuras de su soporte, en la articu
laci6n temporomandibular, trastornos musculares y de la mastica—
ci6n, problemas estdticos y muchas veces modificaciones 6seaj alrededor de los dientes. Si ocurre este movimiento no controlado,los dientes ocuparSn posiciones anormales originando una rea<~ci6n
en cadena de acontecimientos que actuarSn sobre el sisteir.a e ^ torra
tognatico, inclusive podrS observarse una destrucci'Sn 6sea progre
siva.
La solucidn en estos casos es mover los dientes hacia una po3i~i6n
oclusal organizada, en la posici6n raJz - ligamento, periodontal hueso lc rncis iseal posible. Otra solucidn es coiregir la posici5n
del diente y organizar la oclusi6n por medio de una prStesis rigi^
El tratamiento de elecci6n en el caso de destrucci6n extensa ce los tejidos,de soporte, es utilizar los dientes restantes unica—
mente si pueden proporcionar dimensi6n vertical de oclusi6n c o n —
trolada, posiciGn controlada del maxilar inferior y funci6n masti_
eateria adecudda.
D1RECCI0N REGULADA DE LAS FUERZAS OCLUSALES
La finalidad de una pr6tesis estabilizadora es:
1.- Organizar los dientes restantes.
2.~ Actuar como grupo unido para sostener las fuerzas oclusales.
3.- Dirigir estas fuerzas por el eje largo de la raiz donde sea
pofeible.
DISEfJO DE PROTESIS QUE PERKITAN HACER CAMBIOS EN LOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS.
La pr6tesis ideal debe proporcionar estabilizacidn sin obstaculizar el tratamiento en curso o sea tartreetorn!a, raspado o cirugia.
La prfitesis debe quitarse, aCn si fue colocado un taponamiento periodontal, para permitir cuidados a domicilio.
74
PRONOSTICOS Y EVALUACION DEL TRATAMIENTO
La evaluaci6n de la respuesta de los tejidos y '/el paciente es de
importancia primordial para determinar el tratamiento final. La prdtesis removible vaciada proporciona la flexibilidad necesaria
si es preciso introducir algunos cambios en el tratamiento. Si el
prondstico de una regidn determinada es reservado y considerado dudoso, entonces la fdrula removible vaciada proporciona el sopor
te indicado, para la estabilizacidn durante el tratamiento. Si la
respuesta
es negativa, los dientes serin extr_iidos anadiendo ---
dientes artificiales a la prdtesis.
CONCLUSION.
La creacidn de una oclusidn correcta en las arcadas desdentadas es la fase siguiente, despuds de haber terminado el ajuste y adap
tacidn del armazdn. La prdtesis para todos los casos de extensidn
distal unidn bilateral debe ser disenada de manera que las f u e r —
zas oclusales queden repartidas entre los pilares y las regionesdesdentadas a fin de proteger y conservar los dientes y el periodonto.
VISITAS DE REVISION Y MANTENIMIENTO DE LA PROTESIS
AdemSs de producir una prdtesis agradable y funcional para su paciente, el prostodoncista debe de ganar la colaboracidn del na
ciente para cuidados y mantenimiento conveniente de la prdtesis en la cavidad bucal. A continuacidn senalamos algunas pautas fitiles para lograr estos objetivos:
a).- Respuesta del paciente.
Esta debe ser elevada antes de la insercidn de la prdtesis pa
ra poder determinar el nivel "I. Q* dental" del,paciente. Es
necesario obtener el indice de placa y explorar la capacidad
y disposicidn del paciente para efectuar los procedimientos indicados de higiene bucal. En muchos casos es necesario moti
var al paciente que conserve y cuide los dientes restantes.
El paciente recibiri instrucciones escritas acerca del cuidado,• limpieza y mantenimiento de la prdtesis, aconsejindole ei
tipo de solucidn limpiadora, asC como el uso de un aparato u_l
trasonico de limpieza.
75
fc> . - Cr.idados dp la Cavidad Bucal.
Se recomienda aplicar con algGn portador o mediante en •• m e s
un gel sin agua y 0.4 por ciento de f .uorn-j cst~ao:.;o >
> a
los dientes restantes.
La pr6tesis puede ser utilizada
CCT.O
protador pat.a apiicar si
fluoruro. Para explicar al paciente lo que es una hlgiene b
cal adecuada se utilizan comprimidos de substancias re\"ladoras que indican el grado de higiene bucal.
c).- Visitas de Revisi6n.
Estas visitas dependen de la respuesta del paciente, los pacientes deben volver per i6dicame rite para que el pnstodoncista y el paradoncista puedan evaluar el grado de manteniniento
de los tejidos y de la pr6tesis. El prostodonc is ta debt; adver
tir cualquier movimiento excesivo de la pr5tesis provoked?
por los cambios de los tejidos. El examen de la boca j>e haca
en busca de movilidad de los dientes restantes a initaci6n o
lesiones de los tejidos blandos.
La oclusi6n es examinada y en caso de encontrar contacts i na
propiados se hace el ajuste de la oclusidn. El tratarr i on to ;e
r£ un €xito unicamente si se puede con tar con la colaLora''ji6n
del paciente y con tratamientos or tod6n':icos, paiodSnticos y
prostodSnticos combinados.
76
SOBREDEWFADURA Y PERIODONTO
Este tipo de pr6tesis es conocida tambiSn como dentadura de recubrimiento, dentadura apoyada en dientes, dentadura telescdpica y
pr6tesis hlbrida. EL objetivo compartido por todos estos tipos de
pr6tesis removibles es conservar los dientes restantes as£ como los tejidos blandos y duros, durante el mayor tiempo posible desde un punto de vista fisiol6gico. La sobredentadura debe elaborar
se para utilizar los dientes o rafces restantes como pilares y pa
ra repartir las fuerzas oclusales entre los dientes y las Sreas desdentadas restantes.
PROPIOCEPCION Y LIGAMENTO PERIODONTAL
AdemSs de sostener los dientes, el ligamento periodontal suministra los valiosos propioceptores que ayudan a la sensibilidad tictil a la carga y respuesta del canino.
Se realizaron varios estudios con portadores de prdtesis y s u j e —
tos- que habfan conservado sus dientes naturales a fin de comparar
su capacidad para diferenciar los cambios en el espesor de var£6s
objetos y la facultad de sentir un objeto de espesor mlnimo sujetado entre los dientes encontraron que el umbral promedio para
-
los portadores de pr6tesis era 10 veces mayor que el de los sujetos con dientes naturales.
Se hizo un estudio comparado de los partadores de pr6tesis y portadores de soLxneckaitaduras •, encontrando que estos filtimos distin—
guian
mejor las fuerzas oclusales, que mientras quedaban dientes
en la cavidad bucal, la descriminaci6n propioceptica era mSs aguda, que los dientes anteriores eran m&s sensibles a la carga que
los posterlores, que los caninos poselan un mayor ndmero de neuro
nas que cualquier otro diente.
CONSERVACION DE DIENTES Y HUESO
Despu€s de realizar un estudio cefalomdtrico de cinco anos de duracifin, observan que en los pacientes de dentadura completa que llevaban dentadura tradicionales la destruccifin del hueso a l v e o —
lar inferior era ocho veces mayor a la observada en los que lleva
ban sobre dentaduras mandibulares, tambifin se encontrfi que en los
pacientes con sobrdentadyras se habian conservado m£s hueso en laregi6n del primer premolar inferior asi como en la regi6n de los
77
incisivos.
Se ha demostrado basSndose en estudios logitudinales que los porta
dores de dentadura completa sufren de destruccidn irreversible del *
hueso alveolar, especialmente durante el primer ano de su estado desdentado, tambidn se encontrS que la velocidad de destruccidn
6sea en el maxilar inferior era cuatro veces mayor a la observada
en el maxilar superior.
EVALUACION PERIODONTAL
Los tres signos utilizados para evaluar la cantidad y calidad de encia son:
1.- Si hay o no ancho suficiente de tejido adherido.
2.- Si hay o no sangrado al hacer la exploraci6n con sonda.
3.- Si el borde libre de la encia es o no radvil.
Adem&s de la evaluaci6n del soporte periodontal, el prostodoncista"
debe tomar en cuenta que las fuerzas que actGan sobre los dientes
y el periodonto.
Actualmente el prostondoncista prefiere tener fuerzas axiales s o —
bre los dientes restantes y que adem£s estas fuerzas estan reparti
das sobre los dientes pilares y las regiones desdentadas restantes.
Actualmente disponemos de cuatro disenos bcisicos de restauraciones
para dientes -sometidos a tratamiento endonddntico en vista de cole
caci6n de sobredentadura y donde partisipa el periodonto:
1.- El diseno tradicional con amalgama coronal.
2.- Poste vaciado con dedal o cofia.
3.- Aditamento de retenci6n intra o extracoronal.
4.- Barra que va sobre tejido y une dos o m<Ss pilares.
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO.
Como hemes visto la conservacidn de los dientes para ser utilizados como pilares sobre dentaduras, conserva tambidn el hueso a l —
veolar, lo cual a su vez conserva el ligamento periodontal con to
das las ventajas que esto represents. Los paciente deben entender
lo y comprender ademSs deben saber que sus obligaciones iran a u —
mentando cuando hay dientes conservados.
78
FASES DE MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO DENTAL
Este artlculo esta dedicado al aspecto posoperatorio de los cuida
dos de aantenimiento, cuyo objetivo principal es la eliminacidn O
reduccidn substancial de la microbiota bucal para mucho tiempo.
Este enfoque se basa en estudios que conforman cada Vez mAs que los microorganismos naturales de la boca desempenan un papel clave en la iniciacidn y progreso de la caries y periodontitis, las
dos enfermedades bucales mis comunes tratadas por los odontoldgos.
Tanto la periodontitis como la caries deben ser consideradas como
•enfermedades crdnicas que pasan alternativamente por fases a c t i —
vas e inactivas. Por ahora ninguna de estas enfermedades puede
ser curada o prevenida recurriendo
—
a un solo tratamiento. Sin em
bargo la descontaminacidn periddica del ambiente bucal permite ha
cer mSs innocuas estas enfermedades.
PROGRAMA DEL TRATAMIENTO A DOMICIL10
La fase de mantenimiento a largo plazo se inicia sometiendo a el
paciente a un programa detallado e individualizado de instruccidn
y prActica para tratamiento bucal realizado a domicilio. La base
de todo programa a domilicio es la erradicacidn de la placa bacte
riana o sea la eliminacidn mecAnica de los microorganismos de
la
supeficie de los dientes y surcos gingivales. El adiestramiento y
educacidn deben empezar durante la fase activa del tratamiento.
Al tArmino del tratamiento periodontal o resturador, las tdcnicas
son perfeccionadas para adaptarlas a las necesidades individuales
creadas por un tratamiento dado.
CEPILLADO DE LOS DIENTES
Se explica al paciente como utilizar el cepillo manual o elictrico
para limpiar todas las superficies ligual, vestibular y oclusal de
los dientes, incluyendo las Areas situadas hasta 1 mm. subgingival
mente. Para ello se recomienda emplear un cepillo corto, de extremidad plana, con ceidas de nildn redondeadas de blandura mediana y
dispuestas en tres o cuatro hileras.
Aunque muchos mAtodos de cepillado pueden
ser utilizados para eli
minar los restos microbianos, el factor mAs importante que deterni
na la eficacia del procedimiento y erraditacidn de la placa es mAs
bien la meticulosidad de la ejecucidn de una tAcnica es particular.
79
Actualmente, el mStodo de cepillado ir.Ss en boga es la tUcnica de
limpieza del surco, Con esta tScnica se utiliza el mismo movinien
to (aungue bastantes m£s corto) que con la tScnica de restrcgar
que conoce. la mayor£a de los pacientes. Adera&s en esta tScnica se insiste en la limpieza de las regiones interproximales y gingivales de los dientes que son las Sreas mSs propensas al colao
so dental y periodontal.
Los dos puntos m£s importantes de la t^cnica de limpieza de lossurcos con el Sngulo de 45°de direccifin apical formado por las cerdas y el eje largo del diente y el movimiento o golpe corto de limpieza hacia atrSs y hacia adelante o circular para que las
puntas de las cerdas penetren queden en zonas subgingivales o in
terproximales. Entonces sin desalojar las puntas de la cerda se
repite 20 veces el movimiento. El procedimiento se realiza a* lo
largo de toda la dentici6n, avanzando e\ cepillo ligual, vestibu
lar y oclusalmente y abarcando todos los dientes al mismo tiempo.
DENTRIFICOS
La pasta dentrlfica mejora el efecto de limpieza y pulimento del
cepillado dental en proporci6n directa en su contenido en componentes abrasivos y detergentes. AdemSs los dentrificos son utili_
zados como vehiculos de los agentes quimioterapduticos para inh£
bir la formacifin de la placa, sarro, cSlculos o reducir la hiperestesia radicular
FLUORUROS
El fluoruro incorporado en comprimidos, pastas dentrificos, l e —
che, sal de mesa, agua potable o q>licado. localnente en los dientes en forma de soluciones concentradas, geles y sellados puedereducir la frecuencia de caries hasta en 75 x 100. Se recomienda
la administraci6n por via bucal de 1 rag. de fluoruro al d£a en pacientes con restauraciones intraocoronales para prevenir las caries recurrentes sobre todo a lo largo de sitios vuliterables como son los mSrgenes de las restauraciones.. Cabe senalar que
la
fluoridaciSn dental ocurre principlamente en la superficie a d a —
mantina.
so
SEOH DENTAL
La eliminaci6n de restos microbianos que las superficies proximales de los dientes es problamente mis Importante que la limpiezavestibular, lingual y oclusal de los dientes puesto que la fre
cuencia de caries e inflamaciCn periodontal es la mSs alta en estos sitios, sobre todo en los molares y premolares.
En una denticifin sin retraccifin periodontal o dientes en mal posi
ci6n los espacios gingivales estSn totalmente ocupados por tejido
gingival dejando libre solo dos espacios extrechos entre las s u —
perficies proxiruales de los dientes y la papila. El mStodo de seda dental es el mSs amp1iamente recomendado para la limpieza de la superficie proximales de los dientes. Un hilo de nil6n delgado
no encerado y muy fuerte es lo mSs adecuado para este procedimien
to, ya que ofrece resistencia minima al pasar por las zonas inter
dentaria apretadas y se extiende facilmente al ser presionado sobre la superficie del diente.
AdemSs produce un sonido agudo especial cuando el paciente lo roue
ve hacia arriba y abajo sobre una superficie dental limpia, lo cual indica que todos los depfisitos blandos al alcance de la seda
fueron eliminados.
Tambi€m se puede utilizar una seda encerada mSs gruesa si la seda
delgada se rompe o deshilacha al rozar repetidas veces los mSrgenes y zonas de contacto mal contorneados o las superficies de las
resinas compuestas o las superficies o mSrgenes irregulares de las
restauraciones. El procedimiento es mSs eficaz cuando la seda for
ma una asa apretada alrededor del diente, frotando la superficie
proximal con raovimientos oscilatorios entre la zona de contacto y
la inserci6n periodontal. Generalmente, cuatro a seis movimientos
son suficientes para eliminar la placa de un dla de formaciSn.
Los pacientes deben aprender c6mo utilizar la seda dental ya queel procedimiento exige bastante habilidad manual. Para manejar la
seda dental el m€todo de asa es el inSs prSctico.
El uso de sujetadores pueden simplificar el manejo de seda dental,
se recomienda para pacientes que carecen de habilidad manual.
FRECUENCIA DE LA LIMPIEZA DENTAL
1.- La eliminaci6n total de la placa bacteriana por el higienista
o el asistente cada dos dlas es suficiente para mantener la - -
81
salud gingival.
2.- Que la placa bacteriana debe tener por lo nenos dos diar
-
existencia para producir niveles de PK cariog§nico en p • , _r.~
cia de carbohidratos.
De aqui que la recomendaci6n clSsica de cepillar los J,tenths c^spu§s de cada comida y al acostarse, no es tan terminant-.e y con ci
nes prScticos se puede recomendar una limpieza diaria pero q"e
sea realizado con la mayor meticulosidad. Este ejercicio de l i m —
pieza cabal en una dentici6n con restauraciones intracoronales le
toma cinco minutos de tiempo al paciente con gran destrezo. irar.ual
y unos 10 minutos a pacientes menos hSbiles. El paciente dece escoger el tiempo y el lugar conveniente para realizar este pr^-ceox
miento: Al acostarse no es el mejor momenta, puesto que el e^tado
mental y fisico antes de irse a la cama, no es muy propicio j^ra
realizar un ejercicio endrgico de limpieza. El momento antes o in
mediatamente despuds de la cena podria ser mSs conveniente. Cr ce
pillado adicional despuds de cada comida, destinado principaLmente a eliminar todos los restos de alimentos es muy Gtil.
AUTOEVALUACION
El paciente debe recibir instrucciones para poder evaluar peri6di_
camente el mismo, la eficacia de los cuidados a doraicilio. Para esto se suelen utilizar agentes reveladores de placa.
El sangrado papilar, indicador seguro e impresionante de la actividad microbiana sobre la superficie de los dientes, es un parfine
tro mSs adecuado de la higiene bucal. Es fScil ensehar al paciente como utilizar el palillo de dientes para explorar delicadamente todos los surcos vestibulares de la papila. En caso de inflama
ci6n gingival provocada por la placa, esta exploraciSn provocarS
una hemorragia.
PACIENTES CON CORONAS Y PUENTES.
Cepillado de los Dientes.
La importancia de la eliminaci6n de los restos microbiancs del
-
tercio apical o cuello de las coronas ha sido recalcado en la den
ticifin natural o con restauraciones intracoronales puesto que estas regiones corresponden al sitio de mayor actividad bacteriana
82
que es perjudicial para el diente y su periodonto. Este concepto es mSs vigente para las denticiones restuaradas con coronas artifi
d a l e s , puesto que el cuello del diente coronado es la dnica super
ficie dental correctaraente expuesta a la microbiota bucal.
Sangrado gingival y cambio de color de encia son los dos slntomas
cllnicos patogndmicos de higiene bubal insuflciente a nivel de los
mSrgenes de la corona.
ALTXILIARES DE LIMPIEZA
Para la eliminacidn eficaz de placa a nivel de los mSrgenes de las
doronas ubicadas cerca del borde gingival, se recomienda utilizar
la tdcnica de limpieza de surco con cepillo de nildn semiblando y
tres d cuatro hileras de cerdas y que permite limpiear bastante bien todos los mSrgenes linguales y vestibulares de la corona. Sin
embargo es necesario emplear adicionales si el borde apical de la
corona se halla mSs de 1 mm. en direccidn subgingival o six la coro
na presenta un contorno cdncavo o bien cuando el paciente es incapaz de llevar las puntas de las cerdas hasta los mSrgenes de la co
rona debido a hiperestesia radicular o torpeza manual. Para eliminar la placa de los mSrgenes proximales de una corona, es necesa—
rio emplear un limpiador interproximal para llegar hasta el tercio
medio de las superficies mesial y distal del diente. En los sextan
tes anteriores de la denticidn, un limpiador tipo cuna o la seda dental es mSs apropiado para la erradicacidn de la placa interproximal .
Para limpiar los mSrgenes de coronas adyacentes a espacios muy > —
grandes o pdnticos sanitarios es preferible utilizar cepillos con
un solo grupo de cerdas. El medio de limpieza menos aconsejable, aunque a menudo el dnico dispositive que puede penetrar entre las
coronas artificiales es la seda dental. La seda dental es lo mSs tltil para eliminar placas y restos de alimentos debajo de pdnticos
que estSn pegados a la mucosa del reborde alveolar. Para evitar la
inflamacidn crdnica y la proliferacidn de los tejidos, es necesa—
rio limpiar regularmente la superficie inferior de los pdnticos.
DENTRIFICOS
Uno de los efectos secundarios a largo plazo de los cuidados a domicilio observado en la denticidn conrestauraciones extracoronales
83
es la abrasi6n por cepillado. Ocurre sobre las superficies vestibu
lares de las coronas de acrilico y sobre dentina apical al roargende la corona. Aunque la abrasi6n del acrilico es reversible y m e —
nos frecuente ahora con el advenimiento de las restauraciones de porcelana, la abrasi6n de la dentina puede ser un problema grave,
especialmente si produce hipersensibilidad radicular o retracca6n
de la encla. Por lo tanto, se har& lo posible para evitar la abrasi6n por el-cepillado, explicando al paciente c6mo utilizar el ce
pillado y prescribiendo dentrfficos poco abrasivos para pre'.enir dafios a largo plazo.
Asi tambi&n en los sitios donde ya ocurri6 la abrasi6n, se puede utilizar un deposito limpiador subgingival que no permite niovir.ien
to de raspado en§rgico que produce menos hiperestesia radicular que un cepillo y que elimina realmente la placa bacteriana a n sin
dentrifico. Tambign es necesario advertir al paciente que la pre-sencia de placa bacteriana sobre la superficie de la raiz puede, por si sola, provocar hipersensibilidad.
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PACIENTES CON PHORESIS PARCIAL REMOVIBLE
Limpieza de la Prdtesis Parclal.
El paciente debe saber que las superficies dentales y la mucosa bu
cal en contacto con1 la prdtesis parcial son m£s suceptibles a dete
riorarse que las otras regiones que la boca debido al mayor potencial de retencidn de detritos y la irritacidn mecSnica que provoca
el aparato. Por lo tanto es imprescindible quitar la prfitesis a n —
tes de limpiar los dientes y limpiar municiosamente la prdtesis —
parcial. El dentista debe ensenar al paciente cfimo cepillar la superficie interna de la placa de la base y las partes metiSlicas y c6mo evitar atrapar los ganchos en el cepillo, ya que esto puede deformar la prdtesis. Se recomienda cepillar solo Sreas pequenas firmemente sostenidas por los dedos, es preferible hacer una l i m —
pieza minuciosa de todos los detalles de la extructura metSlica y
no un cepillado global de la pr6tesis. Se utilizarS un dentrlfico
abrasivo para aumentar la accidn limpiadora. Todos los detritos y
restos del dentrlfico deben ser eliminados cepillando la prdtesis
bajo un chorro de agua carriente antes de volver a colocarla en la
boca esta evitarS la irritacidn de la mucosa bucal. Se puede utili.
zar una solucidn comercial para limpiar dentaudras como suplemento,
pero no como subsituto de limpieza mecSnica.
PROGRAMA DE LAS VISITAS DE REVISION
- DespuSs de elaborar el plan de educacidn y prSctica para los cui
dados a domicilii, se establece un plan para las visitas de revi_
sidrt.
- Generalmente el itervalo entre las visitas oscila entre 1 y § me
ses.
- La frecuencia de estas visitas es diferente para cada paciente y
depende de la informacifin pertinente reunida durante la fase activa del tratamiento como por ejemplo: la complejidad de la re-—
construcci6n prot^tica, la actividad cariog^nica, la velocidad de la formaci6n de placa y sarro, el grado de habilidad manual y
motivacifin del paciente y el estado de salud periodontal y general. Cuando la informaci6n es favorable, los intervalos entre vi_
sitas pueden ser largos (hasta seis meses), pero cuando el p r o —
nfistico es desfavdrable, las visitas de revisifin deben hacerse cada mes.
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TRATAMIENTO DURANTE LAS VISITAS DE REVISION
Despuds de un perlodo de 3 a 6 meses, es muy probable que hayan ocurrido cambios en la salud bucal que se manifestarSn primero en
los tejidos blandos. Por lo tanto la evaluaci6n periodontal deberealizarse en cada visita de revisifin. La actividad inflamatoria
de la encia puede evaluarse utilizando un pafametro conveniente como, por ejejmplo, el sangrado papilar. Para ello se introduce,
desde el lado vestibular una sonda periodontal en el Srea mesial
del cuello de cada diente, amnteniendo contacto muy leve de la —
punta de la sonda con el fondo del surco periodontal, entonces se
desplaza suavemente la sonda hasta el Sngulo diedro mesiovestibular del diente y se saca. Cuando la encia esta inflamada, esta ex
ploraci6n provoca un sangrado papilar al cabo de 30 segundos.
DespuSs de terminar la exploracidn con sonda en una arcada se adjudica la puntuaci6n siguiente para el borde distal de "cada papila explorada:
X = No hay diente.
0 = No hay hemorragia.
1 = Punto diminutivo o estria delgada de sangre a lo largo del
borde de la papila.
2 = hemorragia considerable que cubre toda la papila.
Las puntuaciones son apuntadas sobre una hoja especial, este r e —
gistro permite seguir evolucifin e introducir los cambios necesa—
rios tambidn ayuda en la motivacidn del paciente.
Cada 6 6 12 meses es necesario realizar una evaluaciCn periodon—
tal completa, incluyendo la exploracifin con sonda de las bolsas y
un estudio radiogrSfico del hueso aveolar.
En cada visita "ger-hace un estudio clinico de los dientes y restau
raciones en busca de caries nuevas © rccurrentes especialmente
a
lo largo de los mSrgenes de las restauraciones. Tambidn se observan los patrones oclusales y funcionales, incluyendo cualquier
—
cambio con movilidad y migraci6n de los dientes, facetas de des-gaste, abrasion por cepillado, inestabilidad de la pr6tesis p a r —
cial removible o callados de cementos rotos en las prtSfeesis fi jas.
AdeniSs se estudian las respuestas endoddnticas anormales como hipersensibilidad o sensibilidad a la percusidn de las raices.
06
BasSndose en los signos clfnicos o radiogrSficos, se hace un trata
miento preventivo o corrector cuando sea necesario. Generalmente como la mayor preocupacifin es la erradicacifin de la placa, se procede a corregir las superficies y bordes irregulares de las restau
raciones, se elimina el sarro, los cSlculos, y la placa bacteriana
y se hace una revisi6n pormenoriza del programa de los cuidados a
domicilio realizados por el paciente. AdemSs se hace una fluora
ci6n tdpica de toda la denticifin. Durante el tratamiento de r e v i —
sidn, se aprovecha cualquier oportunidad para mantener o mejorar el interfes del paciente en cuanto a los mecanismos productores de
enfermedades dentales o periodontales. Y e n particular el dentista
debe volver a insistir en relaci6n tan estrecha que existe entre caries, placa bacteriana y contacto prolongado de los dientes conlos azticares de la comida, asi como la relacifin entre microorganiss
mos naturales de la boca y enfermedad periodontal.
3 I B L I 0 G R A F I A
CLINICAS ODONTOLOGICAS DS NORTEAMERICA
Dr. F.A. Carranza Jr.
Dr. E.B. Keney.
INTERAKERICANA S.A. DE C.V.
Volumen 2/1980.
Odontologia Restauradora y Parodoncia
Relaciones Recxprocas.
169-244, 281-338, 349-384.
FUNDAJMENTO DE PROSTODONCIA FIJA.
Hebert T. Shillingburg Jr.
Suraiya Hobo.
Lowell p. Whitsett.
Quintesence Publishing Co.
Segnnda Imprenta 1981
Fundamento de Oclusidn.
51-53.