NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

Neumonía asociada a ventilación mecánica
NEUMONÍA ASOCIADA
A VENTILACIÓN MECÁNICA
Dra. Sabrina Da Re Gutierrez
Resumen:
Las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAV) son la causa más frecuente
de infección en las UTI y llevan la mayor mortalidad entre las infecciones asociadas
a servicios de salud (IASS). La alteración de la flora normal con adquisición de
patógenos nosocomiales y la disrupción de los mecanismos de defensa del huésped
rompen el equilibrio normal entre la flora bacteriana y el sistema de defensa
del huésped colocando al paciente bajo riesgo de desarrollar una NAV. El factor
principal de riesgo es la presencia física del tubo endotraqueal al que se unen otros
factores intrínsecos y extrínsecos.
El diagnóstico clínico de la NAV es problemático por lo que se requiere
estudios radiológicos y cultivos, preferentemente cuantitativos. Los cultivos
incluyen aspirados endotraqueales, lavados o cepillados broncoalveolares. La
NAV requiere intervención antimicrobiana rápida. El tratamiento inicial debe
basarse en información local obtenida por medio de la vigilancia epidemiológica.
El tratamiento de amplio espectro debe simplificarse en base a los resultados de los
cultivos. La duración de tratamiento debe ser tan corta como posible de acuerdo a
la respuesta clínica.
Los métodos preventivos se basan en: educación, vigilancia de la infección,
interrupción de la cadena de transmisión de patógenos y la modificación de los
factores de riesgo del huésped. Se detallan las recomendaciones para prevenir las
NAV.
Palabras claves: Prevención de neumonías asociadas a ventilador.
Dra. Sabrina Da Re Gutierrez
daresabrina@tiscali.it
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
INTRODUCIÓN
La neumonía asociada al ventilador (NAV) es la principal complicación que
se observa entre los pacientes ventilados y es la infección asociada a servicios
de salud (IASS) más común en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI). El
desarrollo de la NAV prolonga la estadía en las UTI y se asocia a un aumento
significativo de los costos hospitalarios.
La incidencia de NAV varía de acuerdo al lugar geográfico y a la población
estudiada. En los EE.UU. los datos del NNIS varían entre 5,8 casos por 1000
días/VM en pacientes pediátricos hasta 24,1 casos por 1000 días/VM en pacientes
quemados. En Europa se citan tasas promedio de 20% a 25% es decir uno de cada
cinco a cuatro pacientes con VM desarrolla NAV. En España el riesgo acumulado
de NAV es de 14,8 casos por 1000 días/VM. (Estudio Nacional de Vigilancia
de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). Este riesgo disminuye en
función del tiempo siendo de 3% por día durante la primera, 2% por día durante
la segunda y 1% a partir de la tercera semana, respectivamente. Así el riesgo de
desarrollar una NAV se estima en 1,2% durante la 1ª semana, en 10,7% dentro
de la 2ª semana y en 13,5% en la 3ª semana. La adquisición de la NAV alarga la
estancia en las UTI hasta un 4.3 días más respecto a los que no la desarrollan.
En los EE.UU. se estiman entre 3 a 7 episodios de NAV por cada 1000
hospitalizaciones. La NAV causa entre 13-18% de los episodios de IASS y tiene
la tasa más elevada de mortalidad por IASS. El riesgo de mortalidad asociada
a NAV se estima entre 20 a 50%. Sin embargo, los datos sobre la mortalidad
directamente atribuible a NAV no son claros. Algunos expertos indican que la
mortalidad directamente atribuible a la NAV es de 33%, mientras otros indican
que la NAV no aumenta la mortalidad cuando se excluyen los otros factores de
riesgo predictivos de mortalidad.
Un factor adicional es la reciente aparición y difusión rápida de bacterias
multiresistentes en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Este último
factor complica enormemente el tratamiento de los pacientes con NAV. Por
tanto, la prevención, un mejor diagnóstico y una adecuada utilización de
estrategias terapéuticas antimicrobianas concretas basadas en la estratificación
de los pacientes y el conocimiento de la flora hospitalaria local son medidas
fundamentales para su prevención.
DEFINICIÓN
Es una neumonía nosocomial que se presenta 48-72 horas después de que el
paciente es sometido a la intubación endotraqueal y ventilación mecánica (VM) y
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Neumonía asociada a ventilación mecánica
que no estaba presente ni en periodo de incubación en el momento del ingreso, o
que es diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubación y retirada de la VM.
CLASIFICACIÓN
Puede clasificarse en:
Neumonía de inicio temprano. Empieza antes de los cuatro días de intubación
y conexión a ventilación mecánica. La NAV que se inicia después de 48-72 horas
de la intubación resulta a menudo de la aspiración de la flora orofaríngea normal
durante el proceso de intubación por lo que se observan gérmenes sensibles a los
antibióticos comunes. Cerca del 52% de los casos de NAV son de inicio precoz.
Neumonía de inicio tardío≠. Iniciada luego de los cuatro días de intubación y
conexión a ventilación mecánica. Asociada con gérmenes multiresistentes, como
S. aureus resistente a la meticilina, enterobacterias, Acinetobacter baumannii y P.
aeruginosa y. El 48% de los casos de NAV son de inicio tardío.
ETIOPATOGENIA
El pulmón está protegido del proceso infeccioso por el reflejo de tos, el sistema
mucociliar, la inmunidad humoral (IgA), y por agentes antimicrobianos no
inmunes de la saliva.
El enlentecimiento del epitelio ciliar producido por la inflamación traqueal
y bronquial favorece la colonización por P aeruginosa. La presencia de tubo
orotraqueal incrementa la degradación de IgA beneficiando la colonización por
agentes Gram negativos, pero además puede convertir el epitelio ciliar en epitelio
no ciliar y favorecer la reproducción de P aeruginosa.
La gravedad de la respuesta producida por la infección pulmonar obedece
a la virulencia del agente microbiano, al sistema inmunológico del huésped y al
tipo de inoculo.
Si bien existen mecanismo de defensa que protegen al pulmón del proceso
infeccioso, cuando los microorganismos ingresan al alvéolo se inicia una serie de
respuestas que incluyen fagocitosis, destrucción del microorganismo, activación
de macrófagos y linfocitos, reacción inflamatoria e inmunológica.
En los enfermos ventilados la vía de infección más frecuente es endógena.
Ocurre a través de la contaminación de la superficie externa del tubo traqueal,
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
debido a una presión inadecuada del balón de aislamiento de la vía aérea. Esto
permite aspiraciones repetidas de exudado orofaringeo incluyendo la flora
endógena, primaria o secundaria, del paciente. Una vez intubados, prácticamente
todos los pacientes desarrollan aspiraciones de contenido orofaríngeo. El balón
de seguridad del tubo orotraqueal de baja presión, a una presión menor de 30
cmH2O (20 mmHg) puede producir un adecuado cerrado y un menor daño de la
mucosa traqueal, si embargo presiones inferiores a 20 mmHg pueden producir
acumulo de secreciones en el espacio subglótico.
Existen otras fuentes que sirven como reservorio para la infección
pulmonar, éstas son la cavidad gástrica, la orofaringe, los senos paranasales y la
tráquea. Pero el factor más importante es la aspiración de secreciones colonizadas
por gérmenes Gram negativos de la orofaringe.
En las primeras 48 horas de ingreso hospitalario, hasta el 75% de los
enfermos críticos están colonizados por flora nosocomial, esto debido a los
cambios en adhesinas bacterianas o receptores superficiales del huésped, y a las
defensas del huésped. La reducción de fibronectina salival en estos enfermos
producido por gérmenes como S. aureus, Clostridium spp, Pseudomonas
aeruginosa y Bacteroides spp imposibilita la adhesión de cocos Gram positivos
y facilita la de los bacilos Gram negativos entéricos, cambiando así la flora del
huésped normal.
La vía exógena, supone la colonización directa de los bronquios
inferiores, por intermedio del lumen del tubo traqueal, desde un medio exterior
al paciente. Esto ocurre a partir de reservorios externos (respiradores, aerosoles,
humidificadores), manipulaciones (aspiración de secreciones) y técnicas
invasivas (broncoscopia, intubación). Esta vía solía ser muy importante pero
su importancia ha disminuido en las últimas décadas, gracias a una mejor
utilización de los procedimientos de esterilización y desinfección de los aparatos
mecánicos empleados, así como a una mejor aplicación de las técnicas utilizadas
para el cuidado de la vía aérea. Sin embargo, puede ser una fuente importante de
infección en aquellas instituciones que descuidan o desconocen la importancia de
tales pasos preventivos.
También se ha descrito el fenómeno de translocación bacteriana
como otra vía de colonización de los alvéolos pulmonares. En este caso los
patógenos atraviesan la mucosa intestinal (facilitado por isquemia, malnutrición,
traumatismos, úlceras) y son origen de bacteriemias que permiten la llegada
de los microorganismos al pulmón. Esta vía se ha propuesto en paciente
inmunodeprimidos, oncológicos y grandes quemados, aunque no existen
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Neumonía asociada a ventilación mecánica
estudios comparativos que la demuestren. Igualmente se ha estudiado el efecto de
la colonización bacteriana del estómago y de la primera porción del duodeno que
normalmente son casi completamente estériles. Estas regiones se ven colonizadas
a causa de alteraciones en el pH del estomago causadas por la enfermedad, el
uso de soluciones enterales de nutrición, medicamentos o el efecto del uso de
antiácidos o de supresores del ácido estomacal y son un reservorio para causar
reflujo e infección.
Basándose en los mecanismos de patogénesis el control de las NAV se
basa en tres objetivos: la educación del personal sanitario, la interrupción de la
transmisión de microorganismos y la modificación de los factores de riesgo del
paciente.
FACTORES DE RIESGO
El principal factor de riesgo para el desarrollo de NAV es la intubación. Este
procedimiento aumenta el riesgo de neumonía entre 6 a 21 veces comparado
con un paciente no-intubado. Los análisis multivariados de regresión logística
también han identificado otros factores de riesgo para desarrollar NAV.
Tabla 1. Factores de riesgo intrínsecos para la NAV
Edad extrema (> 65 años)
Grandes quemados
Gravedad de la enfermedad
Obesidad: 12,6%
Enfermedad cardiovascular crónica: 9,2%
Hipoproteinemia: 32,4%
Enfermedad respiratoria crónica: 16,6%
FMO, Shock, Acidosis intragástrica
Síndrome Distress Respiratorio Agudo
Diabetes: 8,5%
Alcoholismo: 19,6%
Cirugía Maxilofacial y ORL
Tabaquismo: 39,1%
Neurocirugía
Corticoterapia e Inmunosupresores: 28,7%
Coma/Trastornos de conciencia: 65,7%
Enf. caquectizantes (malignas, cirrosis,
renales, etc.): 6.7%
Cirugía: 32,4%; torácica y de abdomen
Superior
Infección vías respiratorias bajas: 15,2%
TCE / Politraumatismos
Broncoaspiración: 11,9%
Modificado de E. Maraví-Poma et al ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Tabla 2. Factores de riesgo extrínsecos para la NAV
Relacionadas a la VM y accesorios
Relacionadas al manejo del
paciente en la UTI
Ventilación mecánica(VM)
Nutrición enteral
Duración de la VM
Posición decúbito supino
Presión de taponamiento del balón
Broncoaspiración
del tubo >20cm H2O
Reintubación o autoextubación
Antiácidos o Inhibidores H2
Cambios de los circuitos de VM en
Relajantes musculares
intervalos menor 48 horas
Traqueostomía
Antibióticos previos
Ausencia de aspiración subglótica
Transporte fuera de la UTI
Cabeza en decúbito supino (>30º) en
Presencia de monitorización de la PIC
las primeras 24 horas de la VM
Instrumentalización de vías respiratorias
Sondaje nasogástrica
Tratamiento barbitúrico
Otoño o invierno
Broncoscopia
Intubación urgente después
de un traumatismo
Modificado de E. Maraví-Poma et al ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2
Se reconocen como factores intrínsecos o dependientes del enfermo a la edad,
gravedad de la enfermedad de base, tipo de cirugía, traumatismo, o presencia
de enfermedad respiratoria crónica, así como a las alteraciones del nivel de
conciencia o condiciones que alteran el reflejo de deglución y predisponen a la
aspiración del contenido gástrico.
Se dividen a los factores extrínsecos en dos grupos: 1) aquellos
relacionados a la intubación, la VM y sus accesorios. y 2) aquellos relacionados
al manejo del paciente en la UTI. Entre los primeros la intubación y VM el
por períodos superiores a 24 horas son los más importantes. En un segundo
término se encuentran los tratamientos contra la acidez estomacal (profilaxis
de la hemorragia digestiva) y los antibióticos (que sustituyen la flora normal
con patógenos más resistentes). Se reconoce que, al llegar a la UTI, el 50%
de los pacientes ya se encuentran colonizados por el germen que más tarde les
provocará la NAV. Esto implica que son pacientes con enfermedades severas que
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Neumonía asociada a ventilación mecánica
los predispusieron a verse colonizados por la flora hospitalaria antes de llegar
a la UTI o que recibieron previo tratamiento antimicrobiano lo que facilitó la
adquisición de la flora hospitalaria.
El análisis de los factores de riesgo muestra dos eventos esenciales: 1)
la colonización bacteriana, y 2) la alteración de las barreras de defensa de los
pulmones. Cualquier actividad que favorezca tales eventos aumenta el riesgo
de desarrollar una NAV al romper el balance entre las bacterias y las defensas
del huésped. Se destacan la duración de la estancia en la UTI y los diferentes
procedimientos invasivos de las vías respiratorias altas (endoscopías de las vías
respiratorias y gastroesofágicas, la intubación oro y/o nasotraqueal y las sondas
nasogástricas permanentes) que alteran los primeros mecanismos de defensa del
aparato respiratorio.
CLÍNICA
En la neumonía se presenta:
• Fiebre > 38ºC o hipotermia
• Leucocitosis o leucopenia
• Secreciones traqueobronquiales purulentas
• Infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la radiografía de tórax
• Deterioro de la oxigenación pulmonar (>15% de disminución de la relación
PaO2/FiO2)
• Taquicardia
DIAGNÓSTICO
Se sospecha NAV en todo paciente con VM que desarrolla nuevos infiltrados
pulmonares, con fiebre, leucocitosis y esputo purulento. Signos adicionales
incluyen aumentos en la tasa respiratoria y en la ventilación minuto, disminución
en el volumen tidal, disminución en la saturación del oxigeno o la necesidad de
aumentar el grado de soporte del ventilador. Sin embargo, el diagnóstico puntual
de NAV sigue siendo un problema puesto que las características citadas no
siempre son fiables en el enfermo crítico sometido a ventilación mecánica. La
taquicardia, leucocitosis y fiebre, pueden resultar de una respuesta inflamatoria
causada por quemaduras, pancreatitis, trauma, etc. La presencia de infiltrados en
la radiografía pueden ser debidos a hemorragia, contusión o edema pulmonar, y
el esputo purulento a traqueobronquitis.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Por estas razones es siempre necesario considerar en el diagnóstico
diferencial las siguientes condiciones: neumonía por aspiración química (sin
infección), atelectasis, embolia pulmonar, hemorragia, SDRA, contusión
pulmonar, tumor infiltrativo, neumonitis secundaria a radiación, reacción a un
fármaco, o bronquiolitis obliterante.
Para diagnosticar NAV se requiere estudios radiográficos y cultivos puesto
que las características clínicas no son suficientes para establecer el diagnóstico.
Todo paciente debe tener como mínimo una radiografía del tórax con demostradas
anormalidades. Sin embargo, se debe tener en cuenta que aun en pacientes con
radiografías anormales y cuadro clínico compatible con NAV solo el 43% de
ellos mostraron que las anormalidades radiológicas se debían a la presencia de
neumonía cuando se hizo el examen de postmortem.
Para completar la evaluación todo paciente con sospecha de NAV debe
tener cultivos del tracto respiratorio inferior. Existen diversas modalidades para
obtener las muestras incluyendo técnicas con visualización por broncoscopio y
técnicas ciegas. Las técnicas por broncoscopio incluyen: el lavado broncoalveolar
y el cepillado protegido.
Lavado broncoalveolar: para realizar ésta técnica se administra 130-150ml
de solución fisiológica estéril, en alícuotas de 20ml, a través de un broncoscopio,
se procede a aspirar la solución administrada y a enviar la muestra a cultivo.
Se considera un umbral positivo con 10 4 Ufc/ml. Este método reporta una
sensibilidad del 73% y especificidad del 82%.
Cepillado broncoalveolar: introducido por Wiberly et en 1979, para
conseguir gérmenes de la vía aérea inferior evitando la contaminación de
patógenos del tubo o traqueales. Se realiza avanzando el cepillo por un catéter
doble lumen bajo visión directa, en el lugar elegido se procede a cepillado de
la zona y se retira el catéter protegiendo el cepillo. 10 3 Ufc/ml es el umbral
considerado positivo. La sensibilidad es del 89% y especificidad del 94%.
Las técnicas ciegas incluyen la aspiración traqueobronquial y el minilavado broncoalveolar. En la primera se avanza un catéter a través del tubo
endotraqueal hasta encontrar resistencia y se aplica succión para obtener la
muestra. En el mini-lavado broncoalveolar se avanza un catéter a través del tubo
traqueal hasta que se acuñe en la vía aérea distal, la cánula interna se avanza más
allá de su envoltura protectora y posterior a administrar 100ml de solución salina
se procede a la aspiración. Estas técnicas no requieren un médico por lo que son
más fáciles de efectuar y de menor costo.
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Neumonía asociada a ventilación mecánica
Se han comparado las técnicas con y sin broncoscopio. El consenso actual
es que las muestras obtenidas por broncoscopio no modifican la mortalidad,
tiempo de VM, tiempo de estadía en la UTI o el tiempo de estadía en el hospital.
Permiten sin embargo, simplificar el tratamiento antimicrobiano o de-escalar
el tratamiento antimicrobiano en forma más rápida al brindar información
microbiológica más confiable.
Los cultivos cuantitativos ayudan a diagnosticar la NAV. Se utilizan los
siguientes umbrales de positividad: 104 Ufc/ml para lavado broncoalevolar,
103 Ufc/ml para cepillado broncoalveolar y 106 Ufc/ml para la aspiración
traqueobronquial. Algunos autores han sugerido disminuir dichos umbrales por
un factor de 10 para disminuir las tasas de pruebas falso-negativas. Por lo general,
la especificidad es mayor cuando se obtienen las muestras por broncoscopio. Sin
embargo, la sensitividad es mayor para la aspiración traqueobronqueal, que para
el lavado broncoalevolar, que para el mini-lavado broncoalevolar, que para el
cepillado broncoalevolar.
También se pueden utilizar cultivos semicuantitativos en muestras
con o sin broncoscopio. Se reportan como crecimiento elevado, mediano,
ligero o sin crecimiento. Considerándose los crecimientos elevado y mediano
como indicadores de infección. Comparados con los cultivos cuantitativos los
semicuantitativos son menos específicos y se prestan a sobre- interpretación lo
que puede resultar en tratamientos antimicrobianos innecesarios.
Se han ensayado otras modalidades de diagnóstico tales el CPIS
(Clinical Pneumonia Infection Score) que combina datos clínicos, fisiológicos,
microbiológicos en un valor numérico. Si este es mayor de seis se considera la
presencia de NAV. Sin embargo, esta modalidad sólo ha mostrado sensibilidad de
60% y especificidad de 59%, respectivamente. Otras técnicas incluyen la proteína
C reactiva, la expresión de los receptores en las células Trem-1, los cultivos de
biopsia y los hemocultivos. Ninguno de ellos ha ganado acepción puesto que
tienen limitaciones.
El estudio de P. Póvoa et al, valoró la proteína C reactiva como marcador
de la resolución de la NAV. Se tomó en cuenta el número de glóbulos blancos,
la proteína C reactiva, y la temperatura corporal. El estudio concluyó en la
disminución del valor de proteína C reactiva posterior al inicio de antibióticos en
enfermos con NAV, pero a partir del cuarto día los resultados eran poco útiles.
El receptor expresado en las células mieloide (Trem-1) es un método de
tipo inmunológico, es expresado por los neutrófilos en contacto con los tejidos
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
infectados. Gibot et al, en un estudio con 148 enfermos portadores de NAV
demostraron la presencia de Trem-1 en el lavado broncoalveolar logrando una
sensibilidad del 98% y especificidad del 90% para diagnosticar NAV
El hemocultivo es de baja sensibilidad para aislar en germen causante de
NAV, pero es de utilidad en pacientes sépticos
TRATAMIENTO
El objetivo de la terapia antimicrobiana inicial, es iniciar de forma precoz
la cobertura antibiótica para los posibles gérmenes causantes de NAV, por el
contrario el inicio de la terapia antimicrobiana de forma tardía aumenta la
mortalidad de los enfermos.
Un paso esencial en la selección antimicrobiana adecuada es la de obtener
cultivos antes de iniciar tratamiento. De otra manera el tratamiento se vuelve
completamente empírico lo que produce presión selectiva sobre el medio ambiente
y favorece el desarrollo de cepas multiresistentes que se vuelven endémicas en
la UTI; esto complica el tratamiento de futuros pacientes. La selección del
antimicrobiano inicial debe basarse en datos locales sobre la flora predominante
en la UTI. Es importante que cada hospital cree guías de tratamiento inicial
basadas en la información local sobre los patógenos observados con mayor
frecuencia y sus patrones de susceptibilidad. Al crear dichas guías se dividen a
los pacientes según el riesgo de que se hallen enfermos por organismos usuales
versus organismos multiresistentes. No hay sustituto a la información local sobre
las tasas de multiresistencia y la frecuencia de los tipos de patógenos observados.
Tal información es parte del trabajo conjunto del laboratorio de bacteriología
clínica y del Comité de Control de IASS.
Por lo general, se recomienda tratamiento de amplio espectro en forma
inicial. A las 48-72 horas se valora el resultado microbiológico, la resolución fiebre
y la hipoxemia. En ese momento se puede parar el tratamiento si el diagnóstico no
fue confirmado o se puede simplificar el tratamiento en base a los resultados de
los cultivos para evitar el uso prolongado de antimicrobianos de amplio espectro
o de combinaciones de antimicrobianos cuando un solo antimicrobiano podría
ser suficiente. En cuanto a la duración de tratamiento diferentes estudios reportan
que ocho días de tratamiento antimicrobiano equivale a 15 días, limitando de esta
manera el aumento de organismos multiresistentes. Tal decisión debe basarse en
la evolución clínica.
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Neumonía asociada a ventilación mecánica
El antimicrobiano inicial puede ser una cefalosporina de tercera generación,
por cubrir los gérmenes de la comunidad y ciertas enterobacterias y S. aureus
susceptible a la meticilina. El S. aureus meticilino-resistente debe ser cubierto
con vancomicina. El linezolid es de uso preferente a la vancomicina para la NAV
por SAMR pero no aun no se lo ha introducido en todos los países.
La P. aeruginosa muy frecuentemente coloniza las secreciones endotraqueales
por su facilidad de sobrevivir en medios húmedos. Tal colonización no requiere
tratamiento y no se puede eliminar hasta que se retire el tubo endotraqueal.
Sin embargo, si el cuadro clínico hace sospechar el desarrollo de NAV por
P. aeruginosa en pacientes con factores de riesgo (por ejemplo pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica u hospitalizaciones con una semana
previa) se requiere tratamiento antipseudomonal. Las posibilidades incluyen
piperacilina/tazobactam, ciprofloxacino, ceftazidima o cefepima. Algunos
autores sugieren combinaciones de betalactámicos con ciprofloxacino o con
aminoglucósidos para pacientes con enfermedad severa. Se debe recordar que la
penetración de los aminoglucósidos a las secreciones alveolares es muy pobre,
razón por la cual se los emplea sólo cuando se trata de obtener sinergia con un
betalactámico. El imipenem y el meropenem no deben considerarse como fármacos
anti-pseudomonales primarios aunque poseen cierta actividad antipseudomonal.
Su uso indiscriminado trae el riesgo de selección de cepas multiresistentes o
totalmente resistentes a los antimicrobianos. Se describen con mayor frecuencia
cepas de P. aeruginosa totalmente resistentes a los antimicrobianos.
El Acinetobacter baumannii se ha convertido en un patógeno más
frecuente en infecciones en UTI. Si tal problema se documenta en base a
información local el antimicrobiano inicial puede ser imipenem o meropenem.
Se ha descrito múltiples brotes de Acinetobacter baumannii resistente a todos los
antimicrobianos incluyendo al imipenem; razón por la cual debe utilizarse los
carbapenems en forma muy juiciosa.
PREVENCIÓN
Para la prevención de la NAV se requiere de un esfuerzo entre el personal de las
Unidades de Terapia Intensiva, los médicos y la administración del Hospital.
Las recomendaciones presentadas son el resultado de las conferencias de
consenso de diferentes sociedades científicas y resumidas por los CDC. Es
importante reconocer que no es posible prevenir la mayoría de las fuentes y
factores de infección. Sin embargo, es posible eliminar 50% de ellas con la
aplicación estricta de las diversas medidas de precaución recomendadas.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Las medidas preventivas se basan en tres objetivos:
• Educación o formación continuada del personal de salud y vigilancia de la
infección.
• Interrupción de la transmisión de microorganismos, erradicando patógenos
de los reservorios, y/o prevención de la transmisión persona a persona
(control y prevención de los llamados factores de riesgo extrínsecos
“modificables”).
• Modificación de los riesgos del huésped (control y prevención de los
factores de riesgo intrínsecos “no modificables”).
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE
INFECCIONES PULMONARES
Las siguientes recomendaciones han sido elaboradas por los Centros de Control
de la Enfermedad (CDC). Las recomendaciones esta clasificada sobre la base
de la existencia de evidencia científica (Categorías), teóricamente racionales,
aplicables, y con impacto económico:
1. Categoría 1 A. Recomendaciones enfáticamente propuestas para su
adopción por todos los hospitales. Están basadas en los resultados de
sólidos estudios epidemiológicos, clínicos y de laboratorio.
2. Categoría 1 B. Recomendaciones enfáticamente sugeridas para su
adopción por todos los hospitales. Están basadas en los resultados
de un menor número de estudios epidemiológicos, clínicos y de
laboratorio. Poseen una fuerte base teórica que las respalda.
3. Categoría II. Sugeridas para su adopción. Tienen una base teórica
y están corroboradas por estudios clínicos o epidemiológicos que
sugieren su validez. Dichas recomendaciones pueden ser apropiadas
para corregir problemas nosocomiales específicos o para uso en
poblaciones especificas.
4. Ninguna recomendación- No existen datos suficientes para formular
una recomendación.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA
ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
A. Educación del personal de salud y vigilancia epidemiológica
338
Neumonía asociada a ventilación mecánica
1.1.Educación del personal
1.1.1. Es necesario educar al personal de la salud acerca de las
neumonías nosocomiales y las medidas de control de
infección para su prevención. Categoría IA
1.2.Vigilancia
1.1.1. En las UTI es necesario conducir la vigilancia
epidemiológica de las neumonías nosocomiales en
pacientes con factores de alto riesgo (por ejemplo,
pacientes en ventiladores, algunos tipos de pacientes
postoperatorios) para determinar su incidencia e
identificar problemas potenciales. También se debe
incluir información sobre los patógenos causantes y sus
patrones de susceptibilidad. Dicha información debe
ser calculada como el número de pacientes infectados
o de infecciones por cada 100 días de hospitalización
en la unidad de cuidados intensivos o por 1000 días de
ventilación mecánica para facilitar comparar los datos con
las tasas de ocurrencia en otras instituciones y determinar
las tendencias epidemiológicas. Categoría IA
1.1.2. No es necesario cultivar rutinariamente los pacientes o los
equipos médicos utilizado en terapia respiratoria, pruebas
de función pulmonar o en anestesia inhalatoria. Categoría
IA
B. Interrupción de la cadena de transmisión de organismos
1. Esterilización o desinfección, mantenimiento del equipamiento
medico
1.1.Medidas Generales
1.1.1. Se requiere limpiar todo el equipamiento antes de proceder
a su esterilización o desinfección. Categoría IA
1.1.2. Se requiere esterilizar o utilizar un desinfectante de
alto-nivel para todo equipo semicrítico (es decir todo
material que entra en contacto directo o indirecto con las
membranas mucosas del tracto respiratorio inferior). La
desinfección de alto-nivel puede efectuarse por medio
de pasteurización con calor húmedo a 76º C durante 30
339
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
minutos o por medio de desinfectantes químicos líquidos
aprobados para uso como desinfectantes o esterilizantes
en equipos médicos. El proceso de desinfección debe ser
seguido por un proceso apropiado de enjuague, secado
y empacado donde se evite la contaminación de dichos
equipos. Categoría IB
1.1.3. Utilizar agua estéril (no agua destilada no-estéril) para el
enjuague de equipos semicríticos reutilizables y para todo
otro equipo utilizado en el tracto respiratorio luego de que
dicho equipo haya sido desinfectado en forma química.
Categoría IB
1.1.4. No se puede hacer una recomendación sobre el uso del
agua de la pila, como alternativa al agua estéril, para
enjuagar el equipo reutilizable semicrítico y todo otro
equipamiento utilizado en el tracto respiratorio, después
procesar dicho equipamiento con desinfección de alto
nivel; cuando después del enjuague se puede elegir secar
o no secar el equipamiento con o sin el uso de alcohol. Sin
recomendación
1.1.5. No reprocesar equipamiento manufacturado para uso
único a menos que haya información que indique que
dicho reprocesamiento no es peligroso para el paciente,
no cambia la integridad estructural o la función del equipo
y que disminuye los costos. Categoría IB
1.2.Ventiladores Mecánicos, Circuitos Respiratorios, Humidificadores
e Intercambiadores de Humedad-Calor
1.2.1. Ventiladores Mecánicos
• No se requiere esterilizar o desinfectar en forma rutinaria la maquinaria
interna de los ventiladores mecánicos. Categoría IA
1.2.2. Circuitos de ventiladores con humificadores
• No se requiere cambiar el circuito respiratorio (incluyendo la tubería, la
válvula de exhalación y el humidificador) de un ventilador que sé esta
utilizando en un solo paciente, con mayor frecuencia que cada 48 horas.
Categoría IA
• No se puede recomendar el periodo de duración máxima entre cambios
340
Neumonía asociada a ventilación mecánica
rutinarios del circuito respiratorio (incluyendo la tubería, la válvula de
exhalación y el humidificador) de un ventilador que sé esta utilizando en
un solo paciente. Sin recomendación
• Se requiere esterilizar o hacer desinfección de alto nivel de los circuitos
respiratorios reutilizables y los humificadores antes de utilizarlos en un
próximo paciente. Categoría IB
• Drenar y eliminar periódicamente cualquier líquido que se condense en
la tubería del ventilador asegurándose que el líquido drene en dirección
opuesta al paciente. Se requiere lavar las manos antes y después de efectuar
dicha maniobra. Categoría IB
• No se puede hacer recomendaciones sobre el uso de filtros o cámaras de
captura de líquidos en la parte final de la tubería de la fase espiratoria de un
circuito respiratorio para prevenir la formación de condensación liquida.
Sin recomendación
• No se requiere colocar filtros bacterianos entre el reservorio del
humidificador y la tubería de fase inspiratoria del circuito respiratorio de un
ventilador mecánico. Categoría IB
1.2.3. Líquidos empleados en la humidificación
• Utilizar agua estéril para llenar el reservorio de humidificadores de tipo
burbuja. Categoría II
• Utilizar agua estéril, agua destilada o agua de la pila para otros tipos de
humidificadores. Categoría II
• No se puede hacer recomendaciones sobre el uso preferencial de sistemas
cerrados de humidificación continua. Sin recomendación
1.3.Circuitos de Respiración de Ventiladores con Humidificadorescondensadores higroscópicos o con Intercambiadores de Calorhumedad
1.3.1.No se puede hacer recomendaciones sobre el uso
preferencial de sistemas con humidificadores-condensadores
higroscópicos o con intercambiadores de calor-humedad en
lugar de humidificadores basados en el calor para prevenir
neumonías nosocomiales. Sin recomendación
1.3.2. Se requiere cambiar los sistemas con humidificadorescondensadores higroscópicos o con intercambiadores de
calor-humedad de acuerdo a las recomendaciones del
341
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
fabricante y/o cuando haya evidencia de contaminación o
falla del sistema. Categoría IB
1.4.Humidificadores de Pared
1.3.3. No se requiere cambiar en forma rutinaria el circuito
respiratorio conectado a sistemas con humidificadorescondensadores higroscópicos o con intercambiadores de
calor-humedad durante el tiempo de uso en un paciente.
Categoría IB
1.4.1. Seguir (sin modificarlas) las recomendaciones del fabricante
para el uso y mantenimiento de humidificadores de oxigeno
de pared, a menos que haya información que demuestre
que la modificación contemplada no es peligrosa para el
paciente y que disminuye los costos. Categoría IB
1.4.2. Entre cada paciente cambiar la tubería, incluyendo la
mascara y la tubería nasal, utilizada para distribuir oxigeno
a partir de un sistema de pared. Categoría IB
1.5.Nebulizadores “En-línea” de medicamentos de pequeño volumen
y nebulizadores de mano
1.5.1. Entre dos tratamientos en un mismo paciente desinfectar,
enjuagar con agua estéril o secar al aire los nebulizadores
reutilizables de pequeño volumen utilizados para nebulizar
medicamentos. Categoría IB
1.5.2. No se puede hacer recomendaciones sobre el uso de
agua de la pila en lugar de agua estéril para enjuagar los
nebulizadores reutilizables de pequeño volumen utilizados
para nebulizar medicamentos en un mismo paciente. Sin
recomendación
1.5.3. Entre cada paciente remplazar los nebulizadores con
nebulizadores que han sido esterilizados o sometidos a
desinfección de alto nivel. Categoría IB
342
1.5.4. Se requiere el uso exclusivo de líquidos estériles para
nebulización. Administrar dichos líquidos en forma
aséptica. Categoría IA
Neumonía asociada a ventilación mecánica
1.5.5. Si se utilizara fármacos en envases de dosis múltiples es
necesario seguir las recomendaciones del fabricante para
su uso, modo de administración y de almacenamiento.
Categoría IB
1.6.Nebulizadores de gran volumen y carpas humidificadoras
1.6.1. Evitar el uso de humidificadores de habitación de gran
volumen que crean aerosoles (es decir que usan el efecto
Venturi, ultrasonido o disco rotante) y que por lo tanto
son en realidad nebulizadores, a menos que puedan ser
esterilizados o ser sometidos a desinfección de alto grado
por lo menos una vez al día y ser llenados sólo con agua
estéril. Categoría IA
1.6.2. Esterilizar o someter a desinfección de alto nivel a los
nebulizadores de gran volumen utilizados en terapia
inhalatoria (por ejemplo, para pacientes con traqueotomías)
cada 24 horas en el mismo paciente y entre cada paciente.
Categoría IB
1.6.3. Entre cada paciente esterilizar o someter a desinfección
de alto nivel a las carpas nebulizadoras y sus reservorios.
Categoría IB
1.6.4. No se puede recomendar la frecuencia de cambio de
carpas nebulizadoras en uso en un mismo paciente. Sin
recomendación
1.7.Otros equipos utilizados en terapia respiratoria
1.7.1. Entre cada paciente esterilizar o someter a desinfección
de alto nivel a los respirómetros portátiles, sensores
de oxigeno, y otros equipos respiratorios utilizados en
múltiples pacientes. Categoría IB
1.7.2. Entre cada paciente esterilizar o someter a desinfección de
alto nivel a las bolsas manuales reutilizables de ventilación
(por ejemplo bolsas Ambu). Categoría IB
1.7.3. No se puede recomendar la frecuencia de cambio de filtros
343
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
hidrofóbicos en las bolsas manuales de ventilación. Sin
recomendación
1.8.Maquinas de anestesia, Sistemas de Respiración y Circuitos de
Pacientes
1.8.1. No se requiere esterilizar o desinfectar en forma rutinaria la
maquinaria interna de las maquinas de anestesia. Categoría
IA
1.8.2. Entre cada paciente limpiar y luego esterilizar, someter a
desinfección de alto nivel o pasteurizar los componentes
reutilizables del sistema de respiración o del circuito
del paciente (por ejemplo, tubo endotraqueal, máscara
de ventilación, tubería de los sistemas inspiratorio
y expiratorio, conectores en Y, bolsa de reservorio,
humidificador, tuberías). Seguir las recomendaciones del
fabricante en ese respecto. Categoría IB
1.8.3. No se puede recomendar la frecuencia de limpieza y
desinfección rutinarias de las válvulas unidireccionales y
de las cámaras de absorción de dióxido de carbono. Sin
recomendación
1.8.4. En maquinas de anestesia se requiere seguir las
recomendaciones del fabricante y/o las guías de prevención
de infección sobre el mantenimiento, limpieza, desinfección
o esterilización de los otros componentes del sistema de
respiración o del circuito del paciente. Categoría IB
1.8.5. Drenar y eliminar en forma periódica cualquier líquido
que se condense en la tubería del circuito de respiración,
asegurándose que el liquido drene en dirección opuesta al
paciente. Se requiere lavar las manos con agua y jabón o
con una preparación con base de alcohol antes y después de
efectuar dicha maniobra. Categoría IB
1.8.6. No se puede hacer una recomendación sobre la necesidad
de colocar filtros bacterianos en el sistema de respiración
o el circuito del paciente de las maquinas de anestesia. Sin
recomendación
344
Neumonía asociada a ventilación mecánica
1.9.Equipos para medir la función pulmonar
1.9.1. Entre dos pacientes, no es necesario esterilizar o desinfectar
en forma rutinaria la maquinaria interna de las maquinas
que miden la función pulmonar. Categoría II
1.9.2. Entre cada paciente se requiere limpiar y luego esterilizar,
someter a desinfección de alto nivel o pasteurizar los
componentes reutilizables del sistema de medición de
la función pulmonar (por ejemplo: tubo oral, tubería,
conectadores) o seguir las recomendaciones del fabricante
acerca de su reprocesamiento. Categoría IB
C. Interrupción de la cadena de transmisión de persona a persona
1. Lavado de manos
1.1.Lavar las manos después de entrar en contacto con las membranas
mucosas, secreciones respiratorias, u objetos contaminados con
secreciones respiratorias, independientemente de que sí o no se
utilizan guantes. Categoría IA
2. Precauciones de barrera
2.1.Utilizar guantes al entrar en contacto con las secreciones
respiratorias, u objetos contaminados con secreciones respiratorias
de cualquier paciente. Categoría IA
2.2.Se requiere cambiar los guantes y lavar las manos entre cada
paciente; después de entrar en contacto con las secreciones
respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias
de un paciente y antes de tocar a un segundo paciente o a un objeto
o superficie ambiental; y entre el contacto con un área contaminada
de un paciente y el tracto respiratorio o equipamiento respiratorio
en el mismo paciente. Categoría IA
2.3.Utilizar una bata protectora cuando se anticipe contaminación con
las secreciones respiratorias de un paciente. Se requiere cambiar de
bata antes de examinar un segundo paciente. Categoría IB
3. Manejo del paciente con traqueotomía
345
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
3.1.Hacer la cirugía (traqueotomía) bajo condiciones estériles.
Categoría IB
3.2.Al cambiar el tubo de traqueotomía utilizar técnica aséptica.
El tubo de reemplazo debe ser estéril o haber sido sometido a
desinfección de alto nivel. Categoría IB
4. Succión de las secreciones respiratorias
4.1.No se puede hacer una recomendación sobre la necesidad de usar
guantes estériles versus guantes limpios pero no estériles para
succionar las secreciones respiratorias. Sin recomendación
4.2.Si se emplea un sistema abierto de succión utilizar un catéter
estéril de succión que debe ser desechado luego de ser utilizado.
Categoría II
4.3.Si dicho catéter ha de ser reintroducido en la traquea del paciente,
utilizar exclusivamente liquido estéril para ayudar a aspirar las
secreciones respiratorias que puedan acumularse en el lumen
interno del catéter de succión. Categoría IB
4.4.No se puede hacer una recomendación sobre si es preferible
utilizar un sistema cerrado de succión múltiple versus un sistema
abierto de succión con uso de un catéter estéril nuevo para cada
succión. Sin recomendación
4.5.Se requiere cambiar toda la tubería del sistema de succión entre
dos pacientes. Categoría IB
D. Modificación de los factores de riesgo del hospedero
1. Precauciones para la prevención de neumonía endógena
2. Prevención de aspiración de soluciones enterales
346
1.1.Retirar los tubos de alimentación enteral (nasogástricos,
yeyunales), tubos endotraqueales, traqueotomías tan pronto como
sea posible de acuerdo al cuadro clínico del paciente. Categoría IB
2.1.Si no existe contraindicación, elevar el ángulo de la cabecera de
la cama a 30 a 45º de inclinación en pacientes con alto riesgo de
Neumonía asociada a ventilación mecánica
neumonía de aspiración (es decir pacientes con ventilación mecánica
y/o un tubo nasogástrico. Categoría IB
2.2.Verificar rutinariamente el emplazamiento apropiado del tubo
nasogástrico. Categoría IB
2.3.No se puede hacer recomendaciones sobre el uso preferencial de
tubo nasogástricos de diámetro pequeño para alimentación enteral.
Sin recomendación
2.4.No se puede hacer recomendaciones sobre el uso preferencial
de alimentación enteral en forma continua o intermitente. Sin
recomendación
2.5.No se puede hacer recomendaciones sobre el emplazamiento
preferencial de tubos de alimentación enteral en el yeyuno (es
decir mas allá del píloro). Sin recomendación
3. Prevención de aspiración asociada con intubación endotraqueal
3.1.No se puede hacer recomendaciones sobre el uso de intubación
orotraqueal en lugar de nasotraqueal para prevenir neumonía
nosocomial. Sin recomendación
3.2.No se puede hacer recomendaciones sobre el uso preferencial
de tubos endotraqueales poseedores de un lumen dorsal, por
arriba de la manga endotraqueal, que permita la succión de
aquellas secreciones endotraqueales que se acumulan en la región
subglótica del paciente. Sin recomendación
3.3.Para prevenir la aspiración de secreciones subglóticas, se requiere
aspirar las secreciones acumuladas en la región subglótica
del paciente (por arriba de la manga endotraqueal del tubo
endotraqueal) antes de desinflar dicha manga durante el proceso
de mover o retirar el tubo endotraqueal. Categoría IB
4. Prevención de colonización gástrica
4.1.En paciente ventilados mecánicamente se requiere evitar el uso de
fármacos que eleven el valor del pH estomacal como profilaxis contra la
hemorragia estomacal causada por el estrés, Categoría II
347
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
4.2.No se puede hacer recomendaciones sobre la validez de la práctica
de descontaminación selectiva (con antimicrobianos sistémicos u
orales) del tracto gastrointestinal en pacientes críticos, ventilados
mecánicamente o que sean admitidos a unidades de cuidados
intensivos con el propósito de prevenir infecciones Gram negativas
o por Candida spp. Sin recomendación
4.3.No se puede hacer recomendaciones sobre el uso rutinario de
fármacos acidificadores en soluciones alimenticias enterales para
prevenir neumonías nosocomiales. Sin recomendación
E. Prevención de neumonía postoperatoria
1. Instruir pre-operativamente a los pacientes sobre la necesidad de toser
frecuentemente, inhalar profundamente y caminar tan rápidamente
como posible durante el periodo post-operatorio. Se considera como
pacientes con alto riesgo de desarrollar neumonía post-operatoria
aquellos que serán sometidos a anestesia (en particular aquellos con
operaciones del cuello, abdomen, tórax o cabeza) y pacientes con
insuficiencia pulmonar (insuficiencia pulmonar crónica, anormalidades
en pruebas de función pulmonar, anormalidades músculo-esqueletares).
Categoría IB
2. Incentivar a los pacientes durante el periodo post-operatorio para
que tosan con frecuencia, inhalen profundamente y se movilicen tan
rápidamente como posible. Categoría IB
3. Controlar el dolor durante el periodo post-operatorio inmediato con: a)
el uso de analgésicos sistémicos (incluyendo sistemas controlados por el
paciente) con tan poco efecto supresor de la tos como fuera posible; b)
soporte para heridas abdominales (uso de almohadas sobre el abdomen
antes de toser) y c) uso de analgesia regional (anestesia epidural) para
evitar que el dolor suprima la tos, la inhalación respiratoria profunda o
la rápida movilización. Categoría IB
4. Utilizar un espirómetro incentival o un sistema con presión positiva
intermitente para expandir los pulmones de los pacientes con alto
riesgo de contraer neumonía nosocomial. Categoría II
348
Neumonía asociada a ventilación mecánica
F. Otras medidas preventivas de neumonía
1. Vacunación
2. Profilaxis antimicrobiana
1.1.Vacunar contra el neumococo a los pacientes con riesgo elevado
de contraer neumonía neumocóccica. (adultos mayores de 65
años, adultos con enfermedades crónicas del corazón o pulmones,
diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, fugas del liquido
cefalorraquídeo, y niños y adultos inmuno-comprometidos, con
asplenia funcional o anatómica, o con infección por virus VIH).
Categoría IA
2.1.No se requiere administrar profilaxis antimicrobiana rutinaria
para prevenir neumonía nosocomial. Categoría IA
3. Uso de cama de rotación o de terapia rotacional lateral continua
3.1.No se puede hacer recomendaciones sobre el uso de camas de
rotación o camas con sistemas de rotación lateral continua para
prevenir neumonías nosocomiales en pacientes en unidades
de cuidados intensivos, pacientes severamente enfermos o
pacientes inmovilizados por causa de trauma o enfermedad. Sin
recomendación
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS ABREVIADAS
Las recomendaciones de los CDC cubren todos los aspectos del manejo de los
pacientes con ventilación mecánica o pacientes con potencial de desarrollar
infección pulmonar nosocomial. Para simplificar los aspectos claves de dichas
recomendaciones otros autores han publicado recomendaciones abreviadas que
son más fáciles de difundir y de ser seguidas por el personal de terapia respiratoria
y personal de UTI. Se presentan a continuación aquellas recomendaciones
elaboradas por el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
(Hernández G, Dalmazzo R, De La Cerda G, Saavedra C, Calvo M. Prevención de la neumonía asociada
a ventilación mecánica. En: Neumonía asociada a ventilación mecánica. Bases para su diagnóstico,
tratamiento y prevención. Consenso. Rev Chil Infect 2001; 18 (Suppl 2):66-76).
349
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Objetivo:
Prevenir las infecciones respiratorias asociadas a procedimientos con intubación
endotraqueal.
Consideraciones:
• La vía aérea inferior se considera estéril.
• La mayoría de las infecciones respiratorias bajas está asociada a
procedimientos de apoyo respiratorio.
Medidas:
• Mantener al paciente semisentado en un ángulo de 30 a 45°.
• Administrar analgesia en pacientes quirúrgicos.
• Administrar oxígeno húmedo y temperado
• Mantener intubación endotraqueal por el menor tiempo posible.
• Realizar los procedimientos invasores de la vía aérea con técnica aséptica
y con personal calificado.
• Emplear material y equipos estériles en los procedimientos de la vía
aérea.
• Usar fluidos estériles en el manejo de la vía aérea.
• Realizar lavado de manos antes y después de manipular la vía aérea o los
circuitos.
• Reducir al mínimo la aspiración de secreciones.
• Usar técnica de aspiración de secreciones a 4 manos cuando sea
necesario
• Manipular los circuitos del ventilador y los elementos de la unidad del
paciente con guantes de uso individual y lavado previo de manos
• Mantener las mangueras libres de líquido condensado. Evitar que el
líquido fluya hacia el reservorio limpio.
• Emplear nebulizadores estériles al adicionarlos al sistema de ventilación
mecánica.
• Asegurar la desinfección del laringoscopio, fibroscopio y ambú.
• Cambiar todos los elementos de la terapia respiratoria entre pacientes
350
Neumonía asociada a ventilación mecánica
• No cambiar circuito del ventilador con una frecuencia prefijada.
• Considerar el uso de filtros higroscópicos en el tubo espiratorio para
disminuir la formación de líquidos por condensación.
Procedimiento para aspiración de secreciones en pacientes con
ventilación mecánica
Objetivos:
Prevenir infecciones respiratorias asociadas a la aspiración de secreciones en
pacientes con vía aérea artificial.
Consideraciones:
• La aspiración de secreciones de la vía aérea artificial es una técnica
aséptica por lo tanto todo el material usado es estéril.
• La técnica se debe realizar entre 2 personas (a 4 manos).
• Se debe reducir la aspiración de secreciones al mínimo, sin horario
prefijados.
• La aspiración de secreciones debe ser por el menor tiempo posible y puede
ser recomendable aumentar la concentración de oxígeno antes y durante el
procedimiento.
• Se debe ocupar una sonda por aspiración, aspirar primero el tubo y finalizar
con la boca. No debe reutilizarse la misma sonda para aspiraciones
posteriores.
• Para el lavado de la sonda intraprocedimiento se debe emplear ampollas de
suero fisiológico o agua destilada estéril y al finalizar la aspiración se debe
descartar la sonda.
• No es recomendable la instilación a través del TOT ya que aumenta la
colonización de la vía aérea.
Procedimiento:
• Realizar lavado de manos del operador y del ayudante antes del
procedimiento.
• El operador se coloca guantes estériles y el ayudante emplea guantes de
procedimiento.
351
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
• Conectar la sonda de aspiración estéril a la fuente de aspiración. Es
recomendable usar presión de aspiración de 100 – 150 cm de agua.
• Desconectar el sistema de oxigenoterapia que usa el paciente y dejarlo en
un campo estéril.
• Introducir suavemente la sonda sin aspirar y cuidando de no sobrepasar el
extremo distal del tubo.
• Retirar la sonda aspirando con movimientos suaves de rotación. No
demorar más de 15 segundos.
• Reinstalar oxigenoterapia durante unos segundos antes de repetir la
aspiración.
• Terminado el procedimiento reinstalar la ventilación mecánica y volver a
la FiO2 indicada para el paciente.
• Aspirar la boca al final del procedimiento si es necesario.
• Descartar la sonda y retirar el material.
• Retirar los guantes.
• Realizar lavado de manos.
CONCLUSIONES
Las neumonías asociadas a ventilación mecánica son la segunda o tercera
causa más común global de IASS. Sin embargo, son la causa más frecuente de
IASS en las UTI y llevan la mayor mortalidad entre las IASS. Los diferentes
factores de riesgo actúan por dos mecanismos principales: la alteración de la
flora normal con adquisición de patógenos nosocomiales y la disrupción de los
mecanismos de defensa del huésped. Al romperse el equilibrio normal entre la
flora bacteriana y el sistema de defensa del huésped el paciente se encuentra bajo
riesgo de desarrollar una NAV. El factor principal es la presencia física del tubo
endotraqueal al que se unen otros factores intrínsecos y extrínsecos.
Es difícil diagnosticar la NAV en forma clínica por lo que se requiere
estudios radiológicos y cultivos, preferentemente cuantitativos. Los cultivos
incluyen aspirados endotraqueales, lavados o cepillados broncoalveolares. La
NAV requiere intervención antimicrobiana rápida. El tratamiento inicial debe
basarse en información local obtenida por medio de la vigilancia epidemiológica.
El tratamiento de amplio espectro debe simplificarse en base a los resultados
de los cultivos. La duración de tratamiento debe ser tan corta como posible de
acuerdo a la respuesta clínica.
352
Neumonía asociada a ventilación mecánica
Los métodos preventivos se basan en: educación del personal de salud
y vigilancia de la infección, interrupción de la cadena de transmisión de
microorganismos y la modificación de los factores de riesgo del huésped. Se
detallan las recomendaciones para prevenir las NAV.
Conflictos de Interés: SDRG: Ningún conflicto.
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