Vacuna y Antivirales contra Influenza en embarazadas Jeannette Dabanch Sociedad Chilena de Infectología Minsal 2012 Contenidos • Impacto de la influenza en la embarazada y feto • Rol de antivirales – Eficacia – Seguridad • Vacuna en embarazadas – Seguridad – Eficacia Cambios fisiológicos durante el embarazo • Embarazo induce: – Cambios inmunológicos – Aumento de la demanda ventilatoria – Cambios cardiovasculares – Cambios en la presión oncótica Impacto de la influenza en el embarazo • La mujer embarazada sana tiene un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad – durante influenza estacional y en pandemias • Embarazadas con comorbilidad presentan riesgo aún mayor (OR 3,2) The Lancet,2008;8:44-52 Influenza durante el embarazo • Compromiso transplacentario del feto (malformaciones) por infección materna es muy bajo • La infección materna está asociada a mayor riesgo de: – Abortos – Mortinatos – Partos prematuros The Lancet,2008;8:44-52 Influenza A H1N1 en embarazo y puerperio • 1088 hospitalizados por influenza A H1N1 2009 – 10% fueron embarazadas • 94 embarazadas (Abril – Agosto 2009, California USA) – – – – 95% de los casos en 2º o 3er trimestre 50% inició antivirales oportunamente 59% con neumonía o distress 19,1% requirió UCI ₋ 11 partos prematuros – 4,3% exceso de mortalidad NEJM 2010;362:27-35 Características y evolución clínicas de embarazadas en UCI BMJ,2010;340 Influenza A H1N1 en embarazadas en Chile (PUC). 2009 • 84 embarazadas hospitalizadas: – 77,4 % en 2º y 3er trimestre – 10,7% (9) requirieron hospitalización • 2/9 en UCI – 77% recibió terapia antiviral: 65 con oseltamivir, 11 zanamivir – 2,4% (2/84) complicaciones perinatales • aborto y muerte fetal XXVI Congreso Chileno Infectología 2009 Influenza A H1N1 en embarazo y puerperio Hospitalizaciones por Influenza A H1N1 2009 (Mayo –Junio 2009, NY USA) En embarazadas: – 7,2 veces mayor riesgo de hospitalización – 4,3 veces mayor de riesgo de requerir UCI – 75% sin factores de riesgo MMWR, 2010;vol 59:11 Embarazo e influenza MMRW 2010 Antivirales contra influenza • Antivirales disponibles: – Inhibidores de NA – Inhibidores del canal M2 (amadantanos) • Para profilaxis y tratamiento Antivirales Inhibidores de Neuraminidasa Activos frente a Influenza A y B • Oseltamivir 75mg cada 12 horas • Vía oral • Zanamivir 5mg cada 12 Liberación horas • Vía inhalatoria Seguridad de antivirales en embarazo • Los datos disponibles han demostrado que los inhibidores de neuraminidasa no tendrían efecto teratogénico (FDA: clasificación C) CMAJ,2009;181 Eficacia de la terapia antiviral en embarazadas • Terapia antiviral oportuna en ILI y embarazo – 84% de reducción del riesgo de ingreso a unidad de cuidado crítico (OR 0,16) • Beneficio superior al riesgo Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 34, 109–182 DOI: 10.3310/hta14340-02 Updated Recommendations for Obstetric Health Care Providers Related to Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2010-2011 Season • Tratamiento antiviral precoz frente a caso sospechoso o confirmado de influenza en embarazada www.cdc.gov Guía para el diagnóstico y manejo clínico de influenza 2012 • Embarazo incluido en grupo de riesgo de IRAG – Tratamiento precoz frente a sospecha o caso confirmado de influenza – Profilaxis en exposición de riesgo Efectos adversos de antivirales • Inhibidores de NA – Alteraciones GI • nauseas, vómitos, diarrea – Alergias – Broncoespasmo (ZMV) Desarrollo de resistencia antiviral • Poco frecuente en cepa A(H1N1) 2009 – Presencia de mutación H275Y en la NA del virus Influenza A(H1N1) 2009 – Descrita en USA, China, Vietnam, Canadá, Reino Unido – 313 cepas resistentes en las 5 regiones de la OMS – Susceptible a Zanamivir • El 2010 se describe cepa multiresistente (H275Y I223R) NEJM, Sept 2010 Vacunas contra influenza • Vacuna virus inactivado sin adyuvante – Trivalente ( 2 cepas Influenza A y 1 cepa Influenza B) • Vacuna virus inactivado con adyuvante – MF59 – ASO3 • Vacuna a virus vivo atenuado – Contraindicada en embarazo Vacuna contra virus influenza • Medida con mayor efectividad en reducir el riesgo de infección • Ac dirigidos primariamente contra las glicoproteínas de la envoltura • Induce respuesta inmune similar a la infección natural – Reduce la infección un 63% hasta los 6 meses en el niño N Engl J Med 2008;359:1555-64 Eficacia de vacuna contra influenza en embarazo • Estrategia efectiva de protección de la madre y el hijo – Traspaso activo de Ac al feto y tb durante la lactancia (vacuna en puerperio) – Vacuna no licenciada para el menor de 6 meses) N Engl J Med 2008;359:1555-64 Efectos adversos vacuna contra influenza en embarazo • Efectos adversos menores CMAJ 2012.DOI:10.1503 Conclusiones • El embarazo es una condición de riesgo para desarrollar influenza severa • La mejor medida de prevención es la vacuna – trivalente inactivada contra influenza – protección para la madre y el hijo • El inicio oportuno de antivirales frente a sospecha o confirmación de influenza en embarazadas disminuye el riesgo de enfermedad severa