Tumor mixto maligno de parotida. Presentación de un caso.

Rev Med Dom
DR-ISSN-0254-4504
ADOERBIOOOI
Vol.66,No. 1
Enero/abril,2005
Otorrinolaringología
106
Tumor mixto maligno de parotida.
Presentación de un caso.
Abraham Machuca, * Fernando Polanco, * Eduardo de la Cruz Tejada, Giselle Salvador,* Manuel Castillo. *
RESUMEN
Se presenta masculino, 64 años, negro, de nacionalidad haitiana, residente en un batey de la romana, brasero, fumador ocasional que llega a la emergencia del hospital
Salvador B. Gautier en enero del 2004 por presentar masa
indolora, de crecimiento rápido, con eritema de la piel
con un diagnostico previo por biopsia incisional de tumor
mixto de parotida (benigno); pero que luego presento infiltración de la piel y parálisis facial lo que. orientaba a una
patología maligna por lo que decidimos realizar nueva cirugía diagnosticando un tumor mixto maligno de parotida.
Los tumores de las glándulas salivales menores son
raros y constituyen el 2 a 3 % de los tumores malignos
de la vía aérea y digestiva superior, poco comunes bajo
los 20 años y raros bajo los 10; su localización más frecuente es en paladar duro, cavidad nasal y senos
paranasales.
Entre más pequeña sea una glándula salival más probablemente una tumoración en ella será maligna.
Hay una gama extensa de tumores benignos y malignos de glándulas salivales y no es infrecuente el cambio
de diagnóstico de la biopsia por congelación (biopsia rápida) con el informe definitivo.1. 2
Palabras claves: Parotida, tumor mixto, parálisis facial.
ABSTRACT
It is presented male, 64 years, black, of resident, Haitian
nationality in a batey of the Roman, occasional smoker
that arrives at the emergency of the hospital Savior B.
Gautier inJanuary ofthe 2004 by presenting painless mass,
of fast growth,with redness of the skin with an I diagnose
prior. by biopsy incisional of mixed tumor of parotida
(benign); but that then he present infiltration of the skin
and facial paralysis that oriented to a harmful pathology
for which we decide to carry out new surgery diagnosing a
harmful mixed tumor of parotida.
Keys words: Parotida, mixed tumor, facial paralysis
INTRODUCCiÓN
Los tumores de glándulas salivales, constituyen alrededor de 5% de las neoplasias de cabeza y cuello, el
promedio de edad de los pacientescon neoplasias malignas es aproximadamente 55 años y 40 años para los
tumores benignos. Pueden ser malignos el 25% de los
tumores parótideos y el 50% de los tumores de las glándulas submandibulares.
* Médico general
106
1
Clasificación (según OMS)
Benignos
Malignos
Tumor mixto benigno
(adenoma pleomorfo )Tumor
de Warthin (cistoadenoma
papilar linfomatoso) Lesión
linfoepitelial benigna
Oncocitoma Adenoma
monomórfico
Tumor mixtomaligno
Carcinoma adenoide quístico
Adenocarcinom.aCarcinoma
mucoepidermoide Carcinoma
células acinares Carcinoma
epidermoide
Tumores Benignos
El tumor mixto benigno o adenoma pleomórfico, aparece
entre los 20 y 40 años, es de crecimiento lento y tiene una
pseudocápsula que puede ser atravesada por prolongaciones
del tumor, de ahí que su resección por enucleación o con
márgenes estrechos puede significar una recidiva.
El tumor de Warthin o cistoadenoma papilar linfomatoso,
tumor benigno, probablemente originado de elementos
linfáticos, tiene cápsula completa y se encuentra en pacientes
mayores de 60 años, bilateral en 10% de los casos.
La lesión benigna linfoepitelial, se ha llamado también
tumor de Godwin y constituye alrededor de 5% de las lesiones
benignas. Puede ser bilateral, más común en la mujer.Tiene una 16% de los tumores malignos de la glándula parótida y el
alta frecuencia de recidiva postratamiento. Su descripción 9% de los de la glándula submandibular. Es más frecuenprimaria estuvo asociada a síndrome de Sjogren y Mikulicz, te en glándulas salivales menores de la nariz y senos
mas frecuenteen virus de la inmunodeticienciaadquirida(VIH). paranasales. Los tumores de alto grado de malignidad
Otrostumoresen la parótidacomolinfoma no Hodgkin,sarcoma tienen mal pronóstico, si falla el tratamiento se traduce
de Kaposi y carcinoma adenoide quístico, pueden tener su habitualmente en metástasis a distancia. El tratamiento
origen en lesiones benignas linfoepiteliales.3.4El tratamiento es loco-regional debe ser agresivo.
parotidectomia por su asociación con tumores malignos; otros
El carcinoma adenoide-quístico constituye casi el
recomiendan dosis baja de radioterapia.
25% de los cánceresde glándulassalivales. En la parótida
El Oncocitoma es un tumor benigno de crecimiento lento se presentan entre el1 Oy al 15% este cáncer es proporque se encuentra en grupos de edad avanzada, es encapsulado cionalmente más frecuente en las glándulas salivales
y con aspecto oscuro similar al melanoma.
menores, puede tener una evolución prolongada de 10 a
El adenoma monomórfico, incluye un grupo de lesiones 20 años sin metástasis, invade el tejido nervioso, combenignas que pueden tener una variedad de presentación, el prometiendo el control local y la sobrevida. El tratamiento
más común es el adenoma de células básales y el adenoma consiste en cirugía amplia seguida de radioterapia.
oxifílico (Oncocitoma). Otras formas son el linfadenoma
El tumor mixto maligno constituye el 14% del cánsebáceo y el adenoma sebáceo, estas lesiones pueden cer de la glándula parótida y el 12% del de la glándula
presentarse en la parótida, deben distinguirse del cáncer de submandibular. El diagnóstico histológico es difícil por lo
células básales de la piel con linfonodos metastáticos en similar a su variedad benigna. En una baja proporción, los
parótida.
tumores mixtos malignos se originan de un (cárcinoma
ex-adenoma pleomorfo). El crecimiento acelerado de un
tumor estable no es patognomónico de malignización, el
Tumores malignos
tumor mixto maligno es de crecimiento muy rápido, en
Los tumores malignos de la glándula salival están divi- más del 25% de los casos se presentan metástasis en
didos histológicamente en malignidades de grado bajo y linfonodos regionales.3.4. 6.7
malignidades de grado alto.5.6
Los tumores mixtos malignos (epiteliales
y
Malignidades de grado bajo:
mesenquimales),también llamados carcinosarcomas, se
Tumores de células acínicas
consideran la variante maligna del adenoma pleomorfo,
carcinoma mucoepidermoide (grados I ó 11)
son el 0.05% de los tumores de parotida y el 0.05 de los
Malignidades de grado alto:
malignos
7,8
Supone sólo el 8% de todos los tumores mixtos. Es
Carcinoma mucoepidermoide
(grado 11I)
un carcinoma que se caracteriza por apareCferen el seno
adenocarcinoma; carcinoma mal diferenciado; carci- de un tumor mixto, por lo que para su diagnóstico es
noma anaplásico
necesario identificar este último o bien que se
carcinomas escamocelulares
manifiestecomo una recidivaen el lecho de untumor mixto
tUl1)oresmalignos mixtos
previamente extirpado. En ocasiones puede mostrar un
carcinoma adenoideo cístico
aspecto histológico carcinomatoso y sarcomatoso, consLostumores mucoepidermoidesy los adenocarcinomas tituyendo la variedad denominadacarcinosarcoma.Cuanson los más comunes, seguidos de los adenoidescísticos do aparece de novo se comporta como un área de rápido
El carcinomamucoepidermoide es el tumor más fre- crecimiento en el seno de una tumoración de glándulas
cuente de las glándulas salivales mayores, agresivo. Su salivales mayores de varios años de evolución, con un
pronóstico depende del grado de malignidad y la metás- comportamiento infiltrativo que puede producir parálisis
tasis. El cáncer mucoepidermoide de bajo grado de ma- facial. Cuando aparece como una recidiva, lo hace,
lignidad crece fundamentalmente en forma local y lenta. habitualmente, más de 5 años después de la exéresis
La resección local puede ser curativa. En la medida que del tumor mixto primario,casos más frecuente en las glánel grado de malignidad aumenta, las metástasis
dulas submandibulares o en las glándulas menores 8,9
ganglionares regionales y la invasión de vasos y nervios
Una entidad histológicacon características específicas
son más frecuentes. Tratamiento cirugía agresiva con di- la constituye el tumor mixto metastatizante, que es un
sección ganglionar cervical y radioterapiapostoperatoria. tumor mixto histológicamente benigno que inexplicableElcarcinomade células acinares es raro, alcanza el mente metastatiza. El foco metastásico tiene un aspecto
10% de los cánceres de glándulas salivales. Es más fre- histológico que recuerda a la neoplasia primaria y muescuente en la parótida. Es un tumor de bajo grado de ma- tra una mezcla de células epiteliales benignas y tejido
lignidad y rara vez invade el nervio facial, las metástasis a mesenquimalde aspectocondromixoide.No obstanteese
distancia son tardías y de mal pronóstico. Es de creci- aspecto de benignidad histológica, los pacientes pueden
miento lento, buena sobrevida, tratamiento cirugía radi- morir como consecuencia de la diseminación. La incidencal.
cia de esta eventualidad es muy baja, con 32 casos puEl adenocarcinoma constituye aproximadamente el blicados en la literatura y coincide con una o varias
107
recidivas previas del tumor mixto antes de la diseminación,
por lo que se considera que el tratamiento más adecuado
es evitar la recidiva mediante la exéresis completa de
estos tumores.
El abordaje de los focos metastásicos debe realizarse
con cirugía radical.
El tratamiento recomendado en los tumores de alto
grado y en los de glándulas salivales mayores, consiste
en la resección del tumor acompañada de la disección
radical del cuello. La radioterapia está indicada como tratamiento adyuvante tras la cirugía,.
El carcinosarcoma tiene un comportamiento muy agresivo, con una supervivencia media de 3,6 años. Por tanto,
el tratamiento recomendado es la cirugía radical seguida
de radioterapia y quimiotérapia, ya que las metástasis
por vía hematógena son frecuentes.9,1o
DISCUSiÓN DEL CASO
Los tumores de parotida son neoplasias que son
abarcados por múltiples especialidades quirúrgicas siendo su manejoquirúrgicopropio de los otorrinolaringólogos;
pero siendo estos tratados por los cirujanos generales,
plásticos y maxilo-faciales. La mayoría de estos tumores
tanto benignos como malignos se manejan
quirúrgicamente, aunque en el caso de lesiones malignas la radioterapia se utiliza como segunda línea de defensa.
Presentamos este caso por tratarse de una patología
rara tanto dentro de los tumores de tipo maligno de toda
la economía y en órganos como la parotida. Los tumores
mixtos de parotida son en su mayoría benignos, constituyendo los malignos la mayoría y siendo sólo el 8% de
todos los tumores mixtos.6
Los tumores mixtos malignos (epiteliales
y
mesenquimales),también llamados carcinosarcomas, se
consideran la variante maligna del adenoma pleomorfo,
son el 0.05% de los tumores de parotida y el 0.05 de'los
REPORTEDE CASO
Se trata de un masculino, 64 años, negro, de nacionalidad haitiana, residente en un batey de la romana, brasero que llega a la emergencia del hospital Salvador B. malignos 7,8
Gautier en enero del 2004 por presentar masa indolora,
Según el estudio de 1998 publicado en la revista espade crecimiento rápido, con eritema de la piel con un diag- ñola de patología se explica que los únicos tumores mixnostico previo por biopsia incisional de tumor mixto de tos realmente comprobados por inmunohistoquimica son
parotida (benigno); pero que luego presento infiltraciónde los tumores mixtos de parotida.8
la piel y parálisis facial lo que orientaba a una patología
En ocasiones puede mostrar un aspecto histológico
maligna por lo que decidimos realizar nueva cirugía diag- carcinomatoso y sarcomatoso, constituyendo la variedad
nosticando un tumor mixto maligno de parotida.
denominada carcinosarcoma. Cuando aparece de novo
En el historial clínico se encontró antecedentes
se comporta como un área de rápido crecimiento en el
mórbidos personales y familiares negados, alergias y seno de una tumoración de glándulas salivales mayores
transfusiones negadas, hábitos tóxicos fumador de ciga- de varios años de evolución, con un comportamiento
rrillos ocasional.
infiltrativo que puede producir parálisis facial.9,10
A la inspección presento: masa infiltrante y parálisis
REFERENCIAS
facial de parotida izquierda.
Pruebas paraclinicas: Hcto. 35.7%, hb.11.7grs, GB. 1 . Raúl Claure.Tumores de glándulas salivares. Universidadde chile.
8,600/mm.(N=55%, L=43%), Plt. 235,000/mm, examen 2. Juan Palacios, Lozano José. Manual de cirugía plástica. tumores
de glándulas salivares
de orina y EKG normal, glicemia 78mg/dl, urea 31mg/dl,
creatinina 1.0 mg/dl, colesterol130 mg/dl, Tgl. 88 mg/dl, 3. Histopathology of malignant salivary gland tumours. Eur J Cancer
8 Oral Oncol. 1992 Jul; 288 (1):49-56. Review
ácido úrico 4.6 mg/dl, Tp 12 sg/13sg, Tpt26sg/30sg, Tgp
19 ud/lt, Tgo 20 ud/lt, VDRL m, tipo O rh +, HIV-HVC- 4. Morphological pattern of salivary gland tumours. J Pak Med
Assoc. 2001 Oct; 51(10):343-6.
HBSAG negativos, Rx. Tórax sin patologías, TAC cuello
5. Speight PM, 8arrett AW. Salivary gland tumours. Oral Dis. 2002
no ganglios metastáticos.
Sep; 8(5):229-40. Review
Se lleva paciente a quirófano y se le realiza escisión
parcial del tumor. (Tumor escirroso y hemorrágico) Pa- 6. The World Health Organization's histological classification of
salivary gland tumors: a commentary on the Second Edition.
ciente evoluciona
Cáncer 70(2): 379-385, 1992
satisfactoriamente
7. Raymundo Gutiérrez. Tumores de glándulas salivares.
es seguidapor de8.
AJ. Márquez J. García, J. Rubio. Carcinosarcoma de glándulas
partamentos de
salivares: estudio inmunohistoquímico de un caso. Revista esotorrinolaringolopañola de patología. 1998 Vol.31 N1 P: 27-32
gía y oncología de
9. Ferrer C, Ramos V, Ferrer E, Sancho R. Papel de la radioterapia
este hospital.
en las neoplasias de las glándulas salivales. Medicina Oral 1998;
3: 207-21.
Reporte de patología:tumor mix- 10. Seifert, G; SObin,L.H. Histological typing of salivary gland tumours.
to maligno de
World Health Organization international histological classification
of tumours. 2nd ed. New York: Springer-Verlag 1991.
parotida
. 108
11. Spiro,I.J.;Wang, C.C., Montgomery,W.W.Carcinomaof the parotid
gland. Analysis of treatment results and patterns of failure after
combined surgery and radiation therapy. Cáncer 71: 2699705.1993.