Uso de la Informacion Espacial para la Gestion en Salud

CICLO VI
Junio 2003
USO DE LA INFORMACIÓN ESPACIAL PARA LA GESTIÓN
DE SALUD
Dr. Jaime A. Moragues y Dra. Ana María Hernandez
COMISIÓN NACIONAL DE ACTIVIDADES ESPACIALES
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Resumen Ejecutivo
El Plan Espacial Nacional se centra en la generación de Ciclos de Información
Espacial Completos que da coherencia y vincula entre sí todas las actvidades de
CONAE, clarificando los objetivos parciales que deben alcanzarse en cada uno de
los Cursos de Acción en los que se ha ordenado la actividad espacial y definiendo el
destino social y las áreas de aplicación de los desarrollos en tecnología espacial.
Dentro de estos ciclos se encuentra el Ciclo de Información Espacial para el
Manejo de la Salud, señalado por el Plan Espacial Nacional como una de las áreas
prioritarias de aplicación de la información espacial.
Existen tres grandes líneas en las cuales la tecnología espacial puede ayudar a
resolver problemas vinculados a la Salud Humana. Estas son:
I) La Telemedicina, o medicina a distancia donde los avances tecnológicos en el
área de la atención de astronautas puede ser utilizada en servicios de salud a
distancia.
II) El uso de información espacial en caso de emergencias sanitarias vinculadas
con catástrofes naturales o accidentes provocados por el hombre.
III) La Epidemiología, o utilización de información proveniente de sensores
remotos para construir, complementada con datos de campo, modelos
predictivos de riesgo de enfermedades humanas.
Como ejemplo de enfermedades que son aptas para su vinculación con aspectos
ambientales que pueden monitorearse desde satélite pueden mencionarse: Dengue,
Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, Leishmaniasis, Fiebre
Hemorrágica Argentina, Hantavirus.
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INDICE
1.
Introducción.................................................................................................................... 4
2.
Análisis de casos ............................................................................................................ 6
3.
2.1
Dengue .................................................................................................................... 8
2.2
Chagas..................................................................................................................... 9
2.3
Leishmaniasis .......................................................................................................10
2.4
Fiebre Hemorrágica Argentina FHA ....................................................................11
2.5
Hantavirus .............................................................................................................14
ACCIONES DESARROLLADAS POR LA CONAE.................................................15
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1.
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INTRODUCCIÓN
El Plan Espacial Nacional se centra en la generación de Ciclos de Información
Espacial Completos que da coherencia y vincula entre sí todas las actvidades de
CONAE, clarificando los objetivos parciales que deben alcanzarse en cada uno de
los Cursos de Acción en los que se ha ordenado la actividad espacial y definiendo el
destino social y las áreas de aplicación de los desarrollos en tecnología espacial.
Dentro de estos ciclos se encuentra el Ciclo de Información Espacial para el
Manejo de la Salud, señalado por el Plan Espacial Nacional como una de las áreas
prioritarias de aplicación de la información espacial.
Los satélites proveen información del clima, de la calidad del aire y del agua, de la
liberación y del transporte de contaminantes, de la ruptura de ecosistemas (ya sea en
forma natural o antropogénica), del suelo y su uso, y de la distribución de
vegetación y su estado. Por otra parte existe una relación entre los factores
ambientales y las enfermedades o muertes provocadas por el clima extremo,
contaminación del agua y la comida, polución atmosférica, liberación de agentes
biológicos y las enfermedades transmitidas por vectores.
En la actualidad existe información tanto en calidad como en cantidad que sería
impensable de obtener si no fuera por medio de sensores a bordo de satélites. Este
tipo de información permite determinar fenómenos a escala global y también a
escala local mediante el aporte adicional de los satélites de última generación.
Existen tres grandes líneas en las cuales la tecnología espacial puede ayudar a
resolver problemas vinculados a la Salud Humana. Estas son:
IV) La Telemedicina, o medicina a distancia donde los avances tecnológicos en el
área de la atención de astronautas puede ser utilizada en servicios de salud a
distancia.
V) El uso de información espacial en caso de emergencias sanitarias vinculadas
con catástrofes naturales o accidentes provocados por el hombre.
VI) La Epidemiología, o utilización de información proveniente de sensores
remotos para construir, complementada con datos de campo, modelos
predictivos de riesgo de enfermedades humanas.
De estas la Epidemiología Panorámica constituye una nueva herramienta de
vigilancia sanitaria sobre la cual se ha centrado el Ciclo de Información Espacial
para el Manejo de la Salud. El uso de información espacial para el caso de
emergencias sanitarias se encuentra dentro del Ciclo de Información Espacial para
el Manejo de Emergencias.
La epidemiología panorámica surge como un aspecto novedoso de la observación de
la Tierra mediante sensores a bordo de satélites y su objetivo es la obtención de
parámetros ambientales para relacionarlos con el desarrollo de enfermedades y
vectores mediante el uso de modelos numéricos. Mas aún, utilizando este tipo de
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modelos combinados con técnicas de alta prestación es posible el desarrollo de
Sistemas de Alerta Precoz en Salud, lo que se traduce en un gran beneficio para la
prevención de las enfermedades.
La participación de artrópodos, particularmente insectos, y roedores en la
transmisión de enfermedades al ser humano, comenzó a ser reconocida a fines del
siglo 19 y comienzos del siglo 20. Más de 100 años de investigación científica
dedicada al estudio de la transmisión de malaria, filariasis, tripanosomiasis,
leishmaniasis y otras, han reducido mucho la incidencia de tales flagelos. Sin
embargo, el control de los vectores y roedores y la lucha contra los
microorganismos que ellos transmiten, tiene aún un largo camino por recorrer, como
lo evidencia el número de casos y la población actual bajo riesgo a nivel mundial.
En las últimas cuatro décadas, varias enfermedades transmitidas por artrópodos han
sido reconocidas por primera vez. Algunas de ellas, como el dengue hemorrágico
han cobrado particular importancia en la salud pública y otras muestran expansión
geográfica e incidencia creciente. También se ha observado la reemergencia de
malaria, leishmaniasis, dengue y plaga en numerosos focos, en algunos casos, en
áreas donde se pensaba que estaban bajo control efectivo. En la mayoría de los
casos, la aparición de nuevas enfermedades, o la reemergencia de otras, están
asociadas con cambios ecológicos que han favorecido el incremento de las
poblaciones de vectores y roedores. Resultan imperiosas nuevas estrategias para el
estudio y vigilancia epidemiológica de estas enfermedades y de los factores
involucrados en su aparición e incremento.
La Epidemiología panorámica, consiste en el desarrollo de modelos predictivos de
riesgo de enfermedades humanas a partir de la combinación de información satelital
y datos de terreno. Por siglos el hombre ha estado tratando de entender las
relaciones entre su salud y el medio ambiente. Recientemente, el creciente ritmo de
cambio del medio ambiente ha alterado dramáticamente los patrones relativos a la
salud humana tanto a escalas comunitarias, regionales como globales. La
reaparición de viejas afecciones tales como la malaria y la fiebre amarilla, así como
la aparición de enfermedades como “Lyme disease”, leishmaniasis o el hantavirus,
ilustran el impacto que pueden tener los cambios en el medio ambiente inducidos
por el hombre sobre el mapa de la salud humana. Reconociendo estas tendencias las
organizaciones de salud están interesadas en el desarrollo e implementación de
nuevas herramientas de vigilancia sanitaria.
Muchos de los parámetros asociados con cambios en el medio ambiente y patrones
de enfermedades pueden ser sensados remotamente por instrumentos que están en
los satélites, y entonces modelados espacial y/o temporalmente con software
especiales. Así el sensado remoto y los sistemas de información geográficos, pueden
utilizarse para describir local y globalmente algunos de los hechos que influencian
los patrones y abundancia de enfermedades y entonces modelar su ocurrencia tanto
espacial como temporalmente.
En este marco, la Epidemiología Panorámica involucra la identificación de áreas
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geográficas donde las enfermedades son trasmitidas. Esta es una forma holística de
encarar el problema que involucra la interacción y asociación entre elementos del
medioambiente físico y cultural. La teoría detrás de la Epidemiología Panorámica es
que conociendo las condiciones de vegetación, climáticas, ecológicas y geológicas
necesarias para el desarrollo de un determinado agente patógeno en la naturaleza,
una puede usar una visión de tipo global para identificar la distribución espacial y
temporal de riesgo de enfermedad. Los elementos claves del medio ambiente como
la elevación, temperatura, lluvia y humedad, influencian la presencia, el desarrollo,
la actividad y longevidad de vectores reservorios de la enfermedad y sus posibles
relaciones con el hombre. Los tipos y estados de la vegetación y su distribución son
también influenciados por las variables mencionadas arriba y pueden ser expresadas
como elementos de una visión panorámica que pueden sensarse remotamente y de
así crear modelos espaciales de relación.
En la Argentina existen enfermedades claves como el Dengue, Paludismo, Chagas,
Leshmaniasis, Hantavirus, Fiebre Hemorragica Argentina, que claramente son aptas
para este tipo de enfoque global y que pueden considerarse como el blanco principal
de los aportes que desde la información espacial pueden hacerse para la generación
de mapas de riesgo y así contribuir a los sectores responsables de la vigilancia y
control de estas enfermedades.
2.
ANÁLISIS DE CASOS [1]
Las investigaciones previas involucrando Sensado Remoto (RS) para estudiar las
enfermedades fueron enfocadas a la identificación y el trazado de mapas de hábitats
de vectores, o factores ambientales relacionados a la calidad de hábitat del vector.
Estudios más recientes han comenzado a investigar la aplicación de RS y técnicas
de análisis espacial para identificar y hacer corresponder elementos del paisaje que
en conjunto definen la dinámica del vector y al demografía humana relacionada al
riesgo de transmisión de una enfermedad.
La epidemiología Panorámica implica el estudio de áreas geográficas y ambientes
donde la enfermedad es transmitida. Conociendo las condiciones necesarias para el
mantenimiento de un agente patógeno específico en la naturaleza, las condiciones
climáticas, la vegetación y la geología entre otras, es posible usar la información de
satélite para evaluar la distribución espacial y temporal de riesgo de la enfermedad.
El rol de factores ambientales como temperatura, lluvia y humedad relativa en la
epidemiología de vectores de enfermedades es bien conocida.
Por lo tanto, elementos medioambientales, tales como la vegetación, la elevación, la
temperatura, la precipitación, y la humedad, influyen en la presencia, el desarrollo,
[1 ] Información obtenida del trabajo “Megaproyecto Conae-Salud” de M. Scavuzzo y M. Lamfri, revisado
por L.A.Frulla. Marzo de 2003.
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la actividad, y la longevidad de agentes patógenos, vectores o huéspedes de la
infección, y sus interacciones con la gente. Asimismo, el tipo de vegetación y su
distribución están también bajo la influencia de las variables ambientales
mencionadas anteriormente, y pueden ser expresados como los elementos del
paisaje que pueden ser sensados remotamente y así modelados espacial y
temporalmente.
Las actividades en la epidemiología panorámica están dirigidas al desarrollo de las
siguientes tareas:
•
Identificación y caracterización de áreas geográficas donde se trasmiten las
enfermedades. Interacción y holística entre elementos del medio ambiente
físico y cultural.
•
Identificación de la distribución espacial y temporal del riesgo de enfermedades
a partir del conocimiento de las climáticas, ecológicas, geológicas y de
vegetación necesarias para el desarrollo de un determinado agente patógeno en
la naturaleza.
Dengue, Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, Leishmaniasis, Fiebre
Hemorrágica Argentina, Hantavirus.
Muchas de las enfermedades prevalentes en Argentina, así como agentes
emergentes o re-emergentes cuentan con distintos vectores ya presentes en el
territorio nacional. Sin embargo, hoy se carece de información cierta o actualizada
de su repertorio, distribución y variaciones de densidad poblacional. Además, es
clara la necesidad de incorporar al sistema de vigilancia nuevas tecnologías que
permitan realizar acciones de prevención y control efectivas, eficientes y
sustentables (análisis geográfico, eco-climatológico, etc.). Una red nacional de
estudio de vectores, permitirá un monitoreo permanente de las poblaciones de
artrópodos importantes en salud pública y la validación de modelos de predicción
poblacionales. El conocimiento resultante de las actividades estará a disposición de
las estructuras asistenciales y diagnósticas locales, provinciales y nacionales, con la
suficiente antelación, sobre cambios en el riesgo de transmisión de diversas
patologías. Esto permitirá tomar a tiempo medidas focalizadas de detección
(vigilancia activa o pasiva), prevención y control, en las condiciones de tiempo,
lugar y forma más conveniente, optimizando de esta forma la utilización de
recursos. De la misma manera, en su condición de referente, podrá dar respuestas
consensuadas, con rigor científico, ante consultas de los distintos niveles de
organización, organismos públicos o privados, entes o individuos. Se espera con
ello ayudar a diagnosticar el impacto y proponer las medidas de mitigación o control
adecuadas frente a emprendimientos de diverso impacto socio-económico.
Las principales enfermedades transmitidas por vectores y roedores presentes en la
Argentina muestran las siguientes antecedentes y característica.
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2.1
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DENGUE
En términos de mortalidad y morbilidad, el dengue es la enfermedad viral más
importante transmitida por mosquitos. Se estima que aproximadamente 80 millones
de personas se infectan en el mundo anualmente. Su agente vector, Aedes aegypti se
reintroduce en Argentina (luego de su erradicación en 1963) en la década del 80,
detectándose en provincias del NEA para luego expandirse hasta el paralelo 35 S.
En el 2000 se encuentra presente en 17 provincias argentinas, infestando en menor o
mayor grado a más de 580 municipios.
A partir del año 1994 el gobierno nacional convoca a las provincias para elaborar en
forma sistemática programas de control, fundamentalmente del vector, pero también
se organizaron a laboratorios locales en red capaces de procesar muestras de suero
para detección de IgM específica de dengue a través de métodos de captura
(ELISA), en directa comunicación con el Laboratorio Nacional de Referencia en
Pergamino (BsAs).
Los primeros casos de dengue aparecen en Salta conformando un brote a serotipo 2,
en el año 1998. En el 2000 se produce una epidemia de dengue a serotipo 1 en
Paraguay, ocasionando como consecuencia casos aislados importados en diferentes
provincias argentinas y un brote localizado en las fronteras de las provincias de
Misiones y Formosa, con circulación viral autóctona.
Todo indica que, a similitud de Brasil y otros países de la región, si no se toman
medidas preventivas enérgicas nos enfrentaremos rápidamente a la situación de
existencia de más de un serotipo viral circulando simultáneamente en nuestro
territorio, a situaciones epidemiológicas de endemicidad e hiperendemicidad y
eventualmente a la aparición de las formas graves de la enfermedad como el dengue
hemorrágico y síndrome de choque por dengue ( FHD y SCD) .
Si bien desde el año 1998 se realizaron acciones de monitoreo y tratamiento focal
con impulso en las actividades de ordenamiento del medio en cada uno de los
municipios infestados, estos son cada vez más numerosos, algunos con densidades
vectoriales muy altas, aún en mediciones después de ciclos de tratamiento focal casa
por casa.
En la ciudad de Buenos Aires, las poblaciones de Aedes aegypti son monitoreadas
desde que su presencia fue detectada nuevamente en 1995 (Junín et al. 1995).
Durante el transcurso de cada período estival la actividad de oviposturas de Ae.
aegypti mostró un patrón de expansión geográfica que se inicia en el mes de octubre
en la zona periférica de la ciudad hasta marzo-abril, cuando llega a la zona del Río
de la Plata y una retracción espacial hasta desaparecer en el mes de junio
(Schweigmann et al. 1997, 2001). Estos resultados sugieren la existencia de
importantes influencias de factores ambientales locales sobre la dinámica de las
poblaciones, como fuera observado en el norte de Australia (Tun-Lin et al. 1995).
En ambientes de Bs. As. con gran oferta de potenciales criaderos (recipientes con
agua en cementerios) se ha comprobado una estrecha relación entre la cobertura
vegetal y los niveles de infestación de Ae. aegypti (Vezzani et al., datos no
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publicados).
2.2
CHAGAS
La enfermedad de Chagas, endémica de América Latina afecta a unos 16 millones
de personas, con manifestaciones clínicas cardíacas, digestivas y nerviosas. La
transmisión mediada por vectores es responsable de un 85 % de los casos. En el
cono sur, esta enfermedad tiene a Triatoma infestans como principal especie vector
de su agente etiológico, Trypanosoma cruzi. Se estima que la población afectada en
Argentina es superior a 2 millones de personas.
Desde 1962, en Argentina se realizan acciones de control de la transmisión de
Chagas. El control consistió en eliminar las poblaciones de vinchucas
intradomiciliarias y estudiar por inmunodiagnóstico las muestra de sangre a
transfundir. En la década de 1990 se incorporó el control del hijo de la madre
chagásica hasta el año de vida y el tamizaje serológico de los niños menores de 14
años de toda el área endémica del país. A partir de 1992 el Programa Nacional de
Control de Chagas en la Argentina (PNCCh), inició formalmente una nueva
estrategia de control basada en la horizontalización de las acciones con participación
comunitaria y tecnología apropiada a partir de investigaciones desarrolladas en
terreno por profesionales de los Institutos Nacionales. La implementación de esta
estrategia se instrumentó con una cascada de efectores con diferentes niveles de
responsabilidad, capacitados para las acciones de tratamiento químico con
insecticidas de las viviendas y la posterior implementación de la vigilancia. Todo el
accionar del PNCCh en esta etapa, se desarrolló dentro de los lineamientos y
objetivos generales de la Iniciativa de los Países del Cono Sur (OPS/OMS) para la
“Eliminación del Triatoma infestans domiciliario e interrupción de la transmisión
transfusional del T. cruzi”. Esta estrategia consiguió en un corto plazo, el rociado
del 97 % de las viviendas de toda el área endémica y la instalación de vigilancia en
el 85 % de las mismas, siendo esta la más amplia cobertura geográfica jamás
alcanzada por el Programa de Chagas. Con esta cobertura y continuidad de las
acciones se logró un fuerte impacto en la reducción de la transmisión del T. cruzi
por la vía vectorial. Este impacto está demostrado por los datos de infestación
intradomiciliaria y por la seroprevalencia en niños menores de 14 años.
La implementación y sostenimiento de las acciones de vigilancia a nivel local son
heterogéneas y con diferentes grados de eficiencia y cobertura, existiendo zonas en
donde este impacto fue más notable y otras en donde existe aún transmisión
vectorial activa, o con reinfestaciones recurrentes, debido entre otros a las
condiciones naturales más o menos favorables para que la tasa de incremento
poblacional de T. infestans sea elevada. A semejanza de lo que ocurre en otros
países participantes de la Iniciativa Cono Sur, en los que se consiguió un
significativo avance en la interrupción de la transmisión, la situación en Argentina
enfrenta el problema de diseñar una estrategia de vigilancia sustentable, en el marco
de un escenario con fuertes restricciones presupuestarias y con un área endémica
territorialmente extensa.
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2.3
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LEISHMANIASIS
Con esta denominación se comprende a un conjunto de manifestaciones clínicas,
producidas por diferentes especies de parásitos tripanosomatídeos del género
Leishmania. Las tres presentaciones clínicas son la visceral, la cutánea y la
mucocutánea. Se estima que en el mundo hay 12 millones de infectados y 350
millones de personas con riesgo de contraer la infección. Estos parásitos son
transmitidos por la picadura de la hembra de un Phlebotominae (Psychodidae,
Diptera) que, en la región neotropical pertenece al género Lutzomyia Franca.
Los primeros casos autóctonos de Leishmaniasis tegumentaria mucocutánea (MCL)
registrados en Argentina datan de 1916. Desde entonces y hasta la década de 1980
la transmisión de esta enfermedad tuvo características endémicas en 9 provincias del
norte argentino, con un promedio de 43 casos anuales notificados. El área abarca
desde la frontera norte a los 28º S, comprendiendo las zonas fitogeográficas de las
Yungas, Chaco y selva Paranaense. En ese período, la población de mayor riesgo
fue la de los hombres adultos, cuyos trabajos los ponían en contacto con el ambiente
selvático no modificado. La expresión clínica visceral, por el contrario, presenta en
el país registros individuales (15), dispersos en el tiempo y el espacio. Se han citado
para el país 19 especies de Phlebotominae, 16 de Lutzomyia y 3 de Brumptomyia.
Entre 1984 y 1987 se registró un brote epidémico asociado a población periurbana y
rural en el noreste de la provincia de Salta, con foco en la localidad de Pichanal.
Antes del brote, la última captura de vectores en la zona había sido realizada en
1947. La incidencia de 6.4/100000 habitantes en 1984 alcanzó a 28.7/100000 en
1985, correspondiendo sólo a Pichanal 116 de los casos registrados. Las
investigaciones realizadas a partir del brote epidémico demostraron que: 1)
Leishmania (Viannia) braziliensis fue el parásito circulante en el área, 2) existió una
prevalencia e incidencia significativa de infección en ambos sexos y en todos los
grupos etarios, 3) los vectores potenciales como Lutzomyia intermedia, son
abundantes en peridomicilios próximos a ambientes con vegetación secundaria
cerrada (modificados), y su dinámica poblacional está asociada a variables
climáticas. A partir de dicho brote epidémico se registraron brotes en las provincias
de Jujuy, Tucumán, Catamarca, Santiago del Estero, Chaco, Formosa, Corrientes y
Misiones.
En Salta, en un área próxima al brote anterior, en 1993, se registraron 102 casos de
MCL con foco en la ciudad de Tartagal. A pesar de la residencia urbana y
periurbana de los casos, la transmisión en esta ocasión fue el resultado del ciclo
tradicional, consecuencia de actividades laborales que colocaron a la población
periurbana en contacto estrecho con el ambiente primario.
En octubre de 1997 los casos humanos de MCL volvieron a registrar un incremento
en las provincias de Salta y Misiones, con características epidémicas. La provincia
de Salta notificó 273 casos confirmados en 1997 y 921 casos en 1998 (incidencia
28.5/100000 y 90.0/100000 respectivamente). Misiones registró 205 en 1998
(incidencia 25.6/100000). El 98% de los casos de Misiones se concentró en Puerto
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Esperanza (departamento de Iguazú), a pesar que el área de notificación histórica
comprende 5 departamentos (Salomón 1999).
La Leishmaniasis ha demostrado así, en las últimas décadas una tendencia a
generar brotes epidémicos y focales cada vez más frecuentes. Nuestros
conocimientos actuales permiten asociar dichos brotes a las variables
meteorológicas, microecológicas o de intervención antrópica, que alteran
poblaciones locales de vector. Por ello, establecer un sistema de vigilancia
entomológica centinela en sitios de alto riesgo permitiría establecer líneas de base,
alertar al sistema de salud cuando la población de vectores supere a estas (hasta dos
meses antes de la aparición de casos) y generar modelos predictivos y estrategias
experimentales de intervención que permitan el diseño de acciones preventivas a
escala nacional y provincial.
2.4
FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA FHA
La Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) emergió en nuestro país en la década de
1950. Su agente etiológico, el virus Junín (JUN), aislado a partir de la sangre de
enfermos y de roedores infectados, pertenece a la familia de los arenavirus. El
reservorio natural del JUN es Calomys musculinus (ratón maicero). Desde 1958 se
han registrado brotes anuales de la enfermedad sin interrupción, que estuvieron
acompañados de una progresiva extensión del área endemoepidémica, la que
actualmente abarca la región de la pampa húmeda de las provincias de Buenos
Aires, Santa Fe, Córdoba y La Pampa. La letalidad de la enfermedad es del 30% en
los pacientes no tratados con plasma inmune. Este tratamiento específico reduce la
letalidad a menos del 1% cuando es transfundido dentro de la primer semana desde
el inicio de los síntomas y en dosis estandarizadas de anticuerpos neutralizantes
contra el JUN. El virus eliminado por los roedores infectados es transmitido al
hombre a través de aerosoles o penetra a través de pequeñas heridas en la piel. La
FHA no es usualmente contagiosa de persona a persona, a pesar de que
ocasionalmente esta transmisión puede ocurrir. El período de incubación es de 6-14
días, con un rango de 4-21 días.
El JUN pertenece a la familia de los arenavirus. Los Arenavirus se dividen sobre la
base de su distribución geográfica, huéspedes naturales y relaciones serológicas en
los del Nuevo Mundo, que comprenden a los miembros del complejo Tacaribe y
fueron aislados en las América y los del viejo Mundo. El JUN es un virus RNA
bisegmentado que comparte con los otros arenavirus, fundamentalmente con los del
Nuevo Mundo, propiedades morfológicas, fisicoquímicas y serológicas.
La epidemiología de la FHA debe ser entendida en dos niveles:
El más importante se refiere a la distribución del JUN en los roedores huéspedes. A
nivel poblacional este problema es complejo y depende de la interacción del virus,
los roedores y las diversas variables ecológicas que en su interacción determinan la
existencia de roedores infectados que pueden secundariamente contaminar al
hombre con el virus.
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El relacionado con las variables que ponen al hombre en contacto con estos roedores
y sus excretas, de manera tal que dan origen a las infecciones humanas. Este
proceso es dependiente de lo que en sentido muy general puede definirse como
ecología humana, así como de la dinámica de los roedores infectados.
La incidencia de la FHA no es igual en todos los lugares. En general, es mayor en
las áreas nuevas y se mantiene elevada por un período de entre 5 y 10 años,
declinando posteriormente. Si bien pueden registrarse casos durante todo el año, las
epidemias ocurren predominantemente durante el otoño y el invierno, con un pico
en el mes de mayo. La enfermedad es cuatro veces más frecuente en hombres que
en mujeres y es nueve veces más frecuente en la población rural principal. Un 10%
de los casos registrados todos los años corresponde a niños menores de 14 años.
Esta distribución estacional y la mayor prevalencia en varones rurales adultos refleja
el carácter ocupacional de la enfermedad y los hábitos de los roedores reservorios,
que aumentan su densidad en otoño.
El patrón epidemiológico natural está actualmente modificado por la introducción
en la población adulta de la vacuna Candid #1 contra la FHA.
Casi todos los arenavirus patógenos para el hombre son virus de roedores que se
caracterizan por desarrollar en ellos una infección crónica persistente. Si bien
pueden infectar a varias especies de roedores, hay una que siempre actúa como
reservorio. Calomys musculinus ha sido identificado como el reservorio principal de
JUN. Las principales características epidemiológicas de la FHA están determinadas
por el ciclo natural de JUN y por el comportamiento de su reservorio. La
transmisión viral entre los roedores reservorios puede ser por vía horizontal o
vertical, siendo la primera la más importante para el mantenimiento del virus entre
los roedores. Estudios experimentales con C.musculinus infectados con JUN han
mostrado dos tipos de respuestas. Algunos animales han desarrollado enfermedad
aguda con producción de anticuerpos y limpieza viral. Otros desarrollaron una
infección persistente, con ausencia o muy bajos títulos de anticuerpos, viremia
crónica y eliminación del virus por orina, heces y saliva. El JUN entre los roedores
puede ser transmitido vía aerosoles o heridas, y también por vía sexual.
El mecanismo exacto de transmisión del virus del roedor al humano se desconoce,
pero existen fuertes evidencias que sostienen la posibilidad que estos virus infectan
por aerosoles. La inhalación por el ser humano de estos virus aerolizados desde las
excretas de los roedores infectados, se supone que es una de las vías principales de
transmisión, aunque también deben considerarse otras puertas de entrada como la
vía conjuntival y otras membranas mucosas, ingestión o a través de heridas en la
piel.
La FHA no es usualmente contagiosa de persona a persona, si bien en algunas
circunstancias esta transmisión puede ocurrir.
Se ha sugerido que la emergencia de la FHA en la década de 1950 fue el resultado
de alteraciones producidas en relación a las prácticas de la agricultura. Estos
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cambios en el medio habrían favorecido el crecimiento de las poblaciones de
C.musculinus. La región pampeana argentina es un mosaico de áreas intensamente
cultivadas, separadas por caminos, alambrados, líneas de ferrocarril, etc. De las seis
especies de pequeños roedores que habitan la región, cinco pertenecen a los
sigmodontíneos: C.musculinus, C.laucha, A.azarae, N.benefactus y O.flavescens.
Los muríneos están representados por la especie introducida M.musculus. Se
considera que las comunidades de roedores de la pampa preagricultura estaban
dominadas por Akodon, Necromys y Oligorizomys. Tanto Necromys como Akodon
habitan casi exclusivamente en los denominados hábitats lineales y ejercen
dominancia sobre las especies de Calomys. C.musculinus puede invadir fácilmente
hábitats naturales que han sido modificados por el hombre, lo que permite que
pueda ser una especie extremadamente numerosa en algunos distritos.
Una larga serie de variables ambientales han sido relacionadas con las fluctuantes
poblaciones de roedores, pero el tema es aún objeto de estudios y controversias. Un
factor que posiblemente influencie a las densidades de población de los roedores y
por lo tanto se relaciones con la incidencia de las fiebres hemorrágicas
sudamericanas es el clima. En la región de la pampa húmeda argentina se ha
sugerido que los inviernos fríos y húmedos así como los veranos calurosos y secos
resultarían en el descenso, mientras que los inviernos cálidos y secos y los veranos
frescos y lluviosos contribuirían al incremento de las densidades de roedores. Otros
factores que se han considerado de importancia son los incrementos o
disminuciones de las cosechas y el tipo de grano, el quemado o el quemado y corte
de los hábitats lineares que ofician de refugio y la intensidad de uso de herbicidas e
insecticidas.
Por otra parte, las descripciones de los límites geográficos de la actividad del JUN
están basados en la ocurrencia de la enfermedad y no en la distribución del virus. El
reservorio principal del JUN se encuentra en gran parte de la región central y
noroeste de Argentina y su distribución excede ampliamente el área considerada
endémica para la enfermedad. La prevalencia de infección por JUN en C.musculinus
es más alta en la región endémica y se ha reportado como baja o nula fuera del área
endémica. Sin embargo, el JUN ha sido aislado de roedores procedentes de áreas sin
casos humanos en los últimos 15 años y de áreas donde la enfermedad no ha sido
reconocida aún, indicando la posibilidad de nuevas expansiones del área endémica y
la de la reemergencia en zonas actualmente consideradas históricas. La infección
por JUN de los C.musculinus tiene una distribución focal. Las razones para esta
distribución particular no son claras. La completa dilucidación de los factores
responsables de la emergencia de la FHA y de la extensión progresiva del área
endémica debe ser todavía objeto de mayores investigaciones y podría contribuir al
conocimiento sobre la emergencia de otras enfermedades.
El control de los roedores silvestres o del contacto humano con éstos no es
practicable. Es por ello que la mayoría de los esfuerzos en la prevención han estado
siempre orientados a la obtención de una vacuna. Una vacuna a JUN vivo atenuado
(Candid #1) ha demostrado su inocuidad, inmunogenicidad y eficacia protectora
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(95,5%) en mayores de 14 años y está siendo utilizada con éxito en la población
adulta. Su uso en niños requiere aún de la realización y evaluación de diferentes
etapas experimentales. La incidencia de la enfermedad desde que se inició esta
vacunación selectiva de población expuesta a mayor riesgo ha ido decreciendo. Sin
embargo, debe destacarse que aún con buenas coberturas de vacunación debemos
esperar casos y brotes pequeños aislados de FHA, dado su carácter de zoonosis con
reservorio en roedores silvestres. Por esta causa deberá mantenerse una activa
vigilancia de la enfermedad y de la actividad del JUN en sus huéspedes naturales.
2.5
HANTAVIRUS
El género hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae, y su nombre proviene del
río Hantaan, en el sur de Corea, cerca del cual se aisló originalmente el miembro
prototipo, el virus Hantaan. Virus muy similares incluyen los Seoul,, Dobrava,
Puumala, que se distribuyen ampliamente en todo el territorio euroasiático y
ocasionan diversas enfermedades llamadas de manera global fiebre hemorrágica con
síndrome renal (FHRS). En el año 1978 se aisló el virus Hantaan, fecha en la cual se
confirmó que algunos roedores servían de reservorio de los virus que causaban la
FHSR. A pesar de que existen pruebas serológicas congruentes que confirman la
presencia de roedores infectados por hantavirus en el continente americano, solo en
el decenio de 1990 se reconoció en América que la enfermedad en los humanos
podía deberse a infección por hantavirus. En 1993, en el suroeste de los Estados
Unidos de América, un brote de afecciones respiratorias graves permitió que se
identificara un nuevo hantavirus como el agente etiológico de una enfermedad
conocida ahora como síndrome pulmonar por hantavirus (SPH). El virus se llamó
Sin Nombre (VSN) y se detectó que el roedor que servía de reservorio primario era
Peromyscus maniculatus, un ratón de campo. Investigaciones ulteriores han
identificado muchos más hantavirus en el continente americano, y de ellos algunos
han causado SPH.
Los hantavirus son virus esféricos con una cubierta de lípidos. El genoma de RNA
es trisegmentado.
El análisis filogenético de los genes de hantavirus transmitidos por roedores ha
indicado la existencia de tres linajes principales. Los virus que causan FHSR
pertenecen a un linaje del Viejo Mundo, en tanto que todos los virus que causan
SPH comparten un linaje común del Nuevo Mundo y están presentes en miembros
de una sola subfamilia de roedores (Sigmodontinae) de la familia Muridae.
El SPH es hoy considerada como la principal forma clínica de presentación de las
infecciones por hantavirus en América; En la Argentina se han identificado
infecciones agudas por hantavirus desde al menos 1987; entre 1991 y 1999 se han
confirmado más de 270 casos de SPH, distribuidos en tres áreas geográficas: norte
(Salta y Jujuy), centro (Buenos Aires, Santa Fe, Entre Ríos y Córdoba) y sur (Río
Negro, Chubut y Neuquén). Se han descrito 7 genotipos distintos de hantavirus, de
los cuales cuatro se han asociado a enfermedad en humanos: Andes en el sur, con
reservorio en el roedor silvestre Oligoryzomys longicaudatus; Orán en el norte,
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CICLO VI
Junio 2003
también asociado a O. longicaudatus; y Lechiguanas y HU39694 con
flavescens en el centro. Por otra parte, se han reconocido otros 2
roedores silvestres hasta ahora no asociados con enfermedad en
genotipo Pergamino asociado a Akodon azarae y el Maciel asociado
benefactus.
reservorio O.
genotipos de
humanos: el
a Necromys
Se considera que el virus Seoul, causante de FHSR de intensidad leve a moderada,
es de distribución mundial, dado el carácter cosmopolita de sus reservorios (Rattus
norvegicus, Ratts rattus). Sin embargo, FHSR asociadas a este virus no han sido
identificadas fuera de las regiones endémicas para los virus productores de FHSR
graves. Los niños se ven afectados en porcentajes variables según los países. En los
EE.UU. en una serie de 100 casos un 8% fueron niños o adolescentes menores de 16
años. Argentina y Chile han descrito un porcentaje mayor de niños infectados. En
nuestro país se han reportado hasta un 21% de niños infectados en algunas series.
Los roedores reservorios de los hantavirus (orden Rodentia, familia Muridae
subfamilia sigmodontinae) viven principalmente en ambientes rurales en muy
diversos hábitats; se encuentran principalmente en ambientes mas estables como:
malezas, banquinas, terraplenes de vías de ferrocarril, lagunas, caminos de acceso a
las viviendas, alambrados divisorios de campos, etc. También se encuentran en
ambientes modificados como: cultivos de maíz, soja, trigo, en montes naturales o
plantados, bosques, etc. También se los ha capturado en el interior de las viviendas
y en los peridomicilios ya sean rurales o urbanos.
3.
ACCIONES DESARROLLADAS POR LA CONAE
Existe un acuerdo entre CONAE y el Ministerio de Salud de la Nación (Oficina de
Coordinación Nacional para el Control de Vectores de Enfermedades Humanas,
encargada de los programas nacionales de control de vectores) con el objetivo de
desarrollar esta actividad y el uso de sus resultados en los Programas Nacionales de
control de Vectores.
Este proyecto representa un emprendimiento colaborativo de instituciones
gubernamentales relacionadas con el estudio y control de vectores y roedores en
Argentina. La directa participación del Grupo Responsable de la Coordinación
Nacional de Control de Vectores (CNCV) incorpora toda la experiencia y
conocimientos sobre el manejo de vectores en Argentina, a la vez que garantiza la
transferencia de los resultados de este proyecto a los programas de acción que la
CNCV ejecuta. Lo mismo ocurre en el área de enfermedades transmitidas por
roedores con el Instituto Nacional de Enfermedades Virales humanas INEVH. Por
otro lado, y dada la importancia que dentro del contexto de este proyecto se da al
análisis de datos ambientales para avanzar en el conocimiento de la epidemiología y
el desarrollo de sistemas de monitoreo de las enfermedades transmitidas por
vectores en Argentina, es fundamental la participación de la Comisión Nacional de
Actividades Espaciales (CONAE) a través del Instituto de Altos Estudios Espaciales
15
CICLO VI
Junio 2003
“Mario Gulich”, quien pone a disposición de este proyecto tanto la información
satelital y la propia infraestructura como la experiencia de sus recursos humanos.
El Instituto de Altos Estudios Espaciales Mario Gulich está concebido como un
puente entre la planificación orientativa que proviene del Plan Espacial Nacional, y
la planificación libre típica de la universidad, promoviendo I&D con un alcance
tan ambicioso como sea posible. Tiene como áreas principales de actividades el
Manejo de Emergencias y Aplicaciones de Tecnología Espacial a la Salud.
El área temática de aplicaciones avanzadas de la tecnología espacial para la salud ha
sido incluida para desarrollar investigación científica, aplicaciones, educación, y el
desarrollo de tecnologías vinculando el área Espacial y el área de Salud dentro de
los lineamientos definidos por la CONAE.
Los objetivos específicos de este área son:
•
Expandir el uso de las tecnologías espaciales por parte de la
dedicada al cuidado y prevención de la salud humana, a
entrenamiento, educación, proyectos de aplicación, y transferencia
tecnologías y conocimientos a organismos de investigación y/o
universidades.
•
Asistir a los investigadores en el campo de la salud en el uso de las facilidades
de CONAE-Instituto Gulich, para alcanzar sus logros y objetivos.
•
Evaluar las tecnologías espaciales existentes para el uso en las investigaciones
en el área de la salud y contribuir a desarrollos específicos y sus aplicaciones.
comunidad
través del
directa de
control y
Participan, además, en este proyecto, el CRILAR: Centro Regional de
Investigaciones Científicas y Transferencia Tecnológicas, el CeNDIE Centro
Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias que pertenece al
ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán", organismo descentralizado del Ministerio de Salud
de la Nación, el CIPEIN, Centro de Investigaciones de Plagas e Insecticidas
(CIPEIN), el CIEC, Centro de Investigaciones Entomológicas de Córdoba (UNCba)
y el INEVH, Instituto Nacional De Enfermedades Virales Humanas, “Dr. Julio
Maiztegui”.
Además de los grupos de trabajo incluídos, participarán activamente en las
actividades, los siguientes investigadores e instituciones:
•
•
•
•
Instituto de Investigaciones en Enfermedades Tropicales. Dr Nestor Taranto
(Director) y equipo de trabajo. Especialmente en los estudios previstos sobre
Leishmaniasis.
Fundación Barceló, Facultad de Medicina (La Rioja). Dra Patricia Córdoba y Dr
Bellegarde.
Grupo de Estudio de Mosquitos, Facultad de Cs Exactas y Naturales (Universidad de
Buenos Aires). Dr Nicolás Schweigmann (coordinador del grupo).
ECLAT (Red Europeo - Latinoamericana para el estudio de la genética y control de
Triatominae). ECLAT Agrupa a 20 grupos de trabajo en Latino América, 6 de Europa
16
CICLO VI
•
Junio 2003
y 1 en USA.
UNRC Grupo de roedores de la Univ. Nac. De Rio Cuarto dirigido por el Dr. J. Polop
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