ROTURA UTERINA Conceptos Aunque toda solución de

ROTURA UTERINA
Conceptos
Aunque toda solución de continuidad no quirúrgica del útero es una rotura uterina, la
práctica ha completado y limitado la definición al establecer otras condiciones.
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Que la lesión asiente por encima del cuello.
Que se produzca después de alcanzar la viabilidad fetal.
Se excluyen así aquellas que interesan sólo el cuello (desgarros), y las que son
consecutivas a un curetaje u otras maniobras, (perforaciones uterinas).
La rotura del útero durante el embarazo o el parto constituye el accidente más grande, grave
y dramático que puede presentarse en la práctica obstétrica. Le acompañan altas tasas de
morbilidad y mortalidad materna perineal.
Las roturas uterinas se clasifican según:
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El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto.
El grado: completas o incompletas.
La localización: en el segmento inferior o en el cuerpo.
La causa: traumática y espontánea
Las roturas uterinas pueden ocurrir igualmente si existe una cicatriz previa o sin ella.
Son diversos los factores predisponentes a la rotura uterina, tales como:
La multiparidad, deformidades del útero, tumores uterinos, legrado, cicatrices anteriores,
embarazo múltiple, seguimiento inadecuado del trabajo de parto, instrumentaciones
cruentas, uso inadecuado de oxitócicos y prostaglandinas, sub-valoración del peso del feto y
otros. Es necesario tener presente estos factores, pues de ellos pueden derivarse roturas
espontáneas o traumáticas en úteros intactos y roturas del útero con cicatrices anteriores.
Mediante una buena técnica y evaluación obstétricas puede evitarse muchas roturas
uterinas.
El análisis de las muertes maternas por rotura uterina revela 2 hechos:
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Síntomas y signos clásicos que no fueron reconocidos hasta que el shock se hizo
irreversible.
Demora en realizar la laparotomía para el control de la hemorragia.
El diagnóstico temprano y el tratamiento activo son premisas indispensables para afrontar la
rotura uterina.
DIAGNÓSTICO
El obstetra debe conocer los síntomas y signos precursores de la rotura, agrupados
clásicamente en el síndrome de inminencia de rotura uterina.
SÍNDROME DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA
1- No hay signos seguros de la inminencia de la rotura uterina.
2- Por lo general se trata de una gestante multípara, intranquila, excitada, que se queja de
molestias constantes, con trabajo de parto prolongado, desproporción céfalo-pélvica no
diagnosticada, presentación viciosa, uso de oxitocina o prostaglandinas.
3- Contracciones uterinas enérgicas, sin progreso correspondiente de la presentación.
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Dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada, especialmente a
nivel del segmento inferior (la mujer apenas permite que se le examine). Con frecuencia
se observa estado de agotamiento obstétrico.
A veces a la palpación, se percibe un surco oblicuo a través del abdomen entre el cuerpo
del útero contraído y el segmento inferior adelgazado (útero en “reloj de arena”).
Distensión excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Bandl hasta las
proximidades del ombligo.
Tensión de los ligamentos redondos, como dos cuerdas tirantes (signo de Frommel).
Puede haber hematuria.
El tacto vaginal permite comprobar que el cuello está estrechamente ceñido alrededor de
la presentación, engrosado y a veces elevado, tirando de la vagina; en ocasiones existe
una bolsa sero-sanguínea que puede llegar al perineo cuando la cabeza está todavía en
el estrecho superior.
ROTURA CONSUMADA COMPLETA
1- En el acmé de una fuerte contracción, la paciente experimenta un dolor agudo en la
porción inferior del abdomen y aparecen signos y síntomas de shock.
2- El segmento inferior se hace más sensible.
3- Cesan las contracciones uterinas y, de la fase de dolor, la paciente pasa a un estado de
gran alivio.
4- En los primeros momentos los movimientos fetales son muy activos, hasta que el feto
muere; luego cesan del todo.
5- Aparece una hemorragia vaginal no muy copiosa, de sangre roja rutilante y una
hemorragia interna mucho mayor. Se establece una desarmonía entre el mal estado
general de la parturienta y la escasa hemorragia externa.
6- Al examen se nota un desplazamiento de la presentación en sentido ascendente.
7- Si el feto sale fuera del útero, se palparán con facilidad las partes fetales a través de la
pared abdominal.
8- La intensidad del cuadro clínico varía en dependencia de que se trate de un útero con
una cicatriz anterior o sin ella, pues la dehiscencia de la herida produce un cuadro clínico
poco florido y, a veces, silencioso.
9- En las roturas traumáticas existe el antecedente de un golpe, una versión interna, la
aplicación de fórceps u otra instrumentación.
ROTURA UTERINA INCOMPLETA
1- En ocasiones la rotura del útero es sub-peritoneal.
2- En estos casos el cuadro clínico puede estar enmascarado, por lo que debe realizarse
revisión manual de la cavidad uterina y del canal del parto en todo caso con distensión
exagerada del segmento inferior uterino, trabajo de parto prolongado o distócico, parto
operatorio o en un útero con cicatrices o ante la presencia de una hemorragia vaginal
post-parto. Además, debe determinarse la presencia de hematomas en los ligamentos
anchos y no olvidar que para examinar el segmento inferior hay que distenderlo
desplazando el útero hacia arriba. Se aconseja que se revise el segmento con ambas
manos, para que no quede ningún sitio que no sea bien palpado.
PROFILAXIS DE LA ROTURA UTERINA
La mayoría de las roturas pueden ser evitadas; mediante una correcta atención prenatal y la
aplicación cuidadosa de las técnicas obstétricas actuales; Deben establecerse criterios de
riesgo de rotura:
1- Toda paciente con riesgo de rotura uterina debe ser remitida antes del término de la
gestación a un centro que cuente con recursos adecuados.
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2- Las pacientes con antecedentes de cesárea u otro tipo de cicatriz uterina deben ser
revisadas estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del término de la gestación.
3- Realizar el diagnóstico precoz de la desproporción cefalo-pélvica y de las
presentaciones viciosas.
4- La versión interna es una maniobra peligrosa que solamente encuentra indicación en el
segundo gemelar en situación transversa.
5- Debe prestarse atención esmerada a:
a)
b)
c)
d)
El seguimiento correcto del trabajo de parto.
La adecuada utilización y control de los oxitócicos.
La aplicación correcta del fórceps y de las espátulas.
No debe utilizarse la maniobra de Kristeller.
TRATAMIENTO
EN LA INMINENCIA DE ROTURA UTERINA
Se tomarán las medidas siguientes:
1- Paralización de la actividad uterina.
2- Valoración urgente por Anestesiología.
3- Canalizar 2 venas con trócares de grueso calibre o con catéter y administrar
urgentemente electrolitos y hemoderivados.
4- Realización de hemograma, coagulograma, clasificación (Banco de sangre).
5- Atención directa de la paciente por el facultativo de mayor calificación.
6- Se proscriben las instrumentaciones.
7- Si no estuviera en un medio quirúrgico apropiado, será trasladada en las mejores
condiciones posibles.
8- La anestesia no será realizada con la paciente sentada.
9- Extracción fetal urgente.
EN LA ROTURA UTERINA CONSUMADA
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Canalización de 2 venas con trócares de grueso calibre o con catéter y administración
urgente de electrolitos y hemoderivados.
Realización de hemograma, coagulograma, clasificación (Banco de sangre), urgentes.
Atención directa de la paciente por el facultativo de mayor calificación.
Se proscriben las instrumentaciones.
Si no estuviera en un medio quirúrgico apropiado, será trasladada en las mejores
condiciones posibles.
La anestesia no será realizada con la paciente sentada.
La intervención quirúrgica será la laparotomía urgente. Se valorará la realización de:
a) Histerorrafia. Será aceptable en algunos casos y netamente recomendable en otros.
Precisa ciertas condiciones previas: la lesión ha de ser susceptible de una reparación que
asegure una buena hemostasia y no debe existir infección.
b) Histerectomía total o subtotal. Es el recurso más empleado y su selección dependerá del
tipo de rotura, su localización y la existencia o no de hematomas del lecho vesical o de los
parametrios. La histerectomía garantiza una hemostasia más segura y rápida, la eliminación
de posibles focos sépticos y, a la vez, hace profilaxis de accidentes en embarazos
posteriores. Siempre que sea posible, se preferirá la histerectomía total.
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c) Sólo se hará subtotal cuando la lesión lo permita (que no existan desgarros que lleguen al
cuello del útero) y la vida de la paciente dependa de la rapidez de la operación.
d) Si existiera dificultad en la ligadura de los vasos uterinos o cérvico-vaginales, si el
sangramiento ha sido muy cuantioso o de existir trastornos de coagulación, debe valorarse
la ligadura de las arterias hipogástricas.
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