REG-OPE-45 REV. 01 MANDATO ESPECIAL (NOMBRE DEL CONTRATISTA) A SICEP Comunicación información estadística de siniestralidad En (CIUDAD), a (DÍA) de (MES) de (AÑO), comparece: don (NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL CONTRATISTA), (NACIONALIDAD), (ESTADO CIVIL), (PROFESIÓN-OFICIO), (RUT), en representación de (EMPRESA CONTRATISTA), (RUT), ambos domiciliados en (CIUDAD), (DIRECCIÓN), (COMUNA), en adelante “el CONTRATISTA”, el compareciente mayor de edad, quien acredita su identidad con su cédula mencionada y expone: PRIMERO: La finalidad de este mandato es facultar al mandatario, la Asociación de Industriales de Antofagasta, RUT: 70.372.500-7, en adelante SICEP, domiciliada en General Borgoño 934, piso 13, Antofagasta, para requerir en forma directa de las Mutualidades de Empleadores de la Ley N° 16.744 a las cuales se encuentran o se han encontrado afiliadas las diversas empresas Contratistas de las empresas miembros de SICEP, el certificado de siniestralidad histórica, facilitando de este modo la disponibilidad de la información y asegurando su recepción oportuna. Esta información será utilizada por los citados miembros de SICEP para evaluar –junto con otros indicadores- la participación de las empresas contratistas en sus diversos procesos de licitación, siendo el historial de seguridad un antecedente relevante dentro de la política de selección para la contratación de los bienes y servicios que requieren las mandantes. SEGUNDO: Para los fines anteriormente señalados, el compareciente (NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL CONTRATISTA) en representación del CONTRATISTA, viene en conferir mandato especial a SICEP, para que, en su representación, pueda realizar todas las gestiones administrativas tendientes a obtener, en forma directa ante la Mutualidades de Empleadores de la Ley N° 16.744 a la que el CONTRATISTA se encuentre o se ha encontrado afiliado, toda la información estadística de siniestralidad que esta última tenga a su respecto. TERCERO: Para el cumplimiento del presente mandato, SICEP podrá designar a la persona que estime conveniente, comprometiéndose a tratar la información recabada con absoluta confidencialidad, entendiendo por ello, su uso dentro del Sistema de Calificación de Empresas Proveedoras de Bienes y Servicios de SICEP, asegurando la disponibilidad y entrega oportuna de la información obtenida sólo a las empresas mandantes adheridas a SICEP y la no transmisión de dicha información a terceros, salvo autorización expresa del CONTRATISTA. Gral. Borgoño 934, Of. 1101, Edificio Las Empresas, Antofagasta – Fono: (55) 2454340 sicep@sicep.cl - www.sicep.cl 1 REG-OPE-45 REV. 01 CUARTO: El presente mandato será gratuito, no delegable y sin obligación de rendir cuenta por parte del Mandatario. QUINTO: La duración de este mandato será de un año a contar de la fecha de su otorgamiento, prorrogable por otro periodo similar, de no mediar una revocación expresa por parte del CONTRATISTA. Será responsabilidad del CONTRATISTA poner en conocimiento de la respectiva Mutualidad la revocación de este mandato. Mientras ello no ocurra, la Mutualidad respectiva estará obligada a entregar a SICEP la información a que se refiere este mandato. SEXTO: La personería del señor don (NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL CONTRATISTA), para actuar en representación del CONTRATISTA, consta en escritura pública de fecha (DD/MM/AAAA), otorgada ante el Notario de (CIUDAD) don (NOMBRE NOTARIO), la que no se inserta por ser conocida por las partes y por el notario que autoriza. Nota: Esta declaración es sólo el formato requerido y deberán completar todos los antecedentes solicitados entre paréntesis, en la notaría a su elección. 2 Firma y RUT Representante Legal Firma y Timbre Notaria Gral. Borgoño 934, Of. 1101, Edificio Las Empresas, Antofagasta – Fono: (55) 2454340 sicep@sicep.cl - www.sicep.cl