62 clopromazina intravenosa en la fase aguda de la

NeuroeJe Vol. 9 N' 3 )
CLORPROMAZINA INTRAVENOSA
EN LA FASE AGUDA
DE LA MIGRAÑA Y DEL STATUS
MIGRAÑOSO
DR. MARVIN HEYDEN CORDERO *
Palabras clave: Cefalalgia, Jaqueca, AnalgésIcos
RESUMEN
SUMMARY
Con el propósito de demostrar la seguridad y
eficacia del uso de la clorpromazina vía intravenosa como terapia abortiva en el manejo de la
crisis aguda de migraña yen el status migrañoso:
y de demostrar que una sola dosis de 10 mgs es tan
efectiva y segura como dosis repetidas de 5 mgs,
se aplicó e/ medicamento a 24 pacientes que se
presentaron al Servicio de Emergencias del Hospita/México.
Wíth the purpose of showlng the securífy and
effectiveness of intravenous chlorpromazine as
abortive therapy in acute migraine affacks and
status and to show that a singie 10 mg dose is as
efective and safe as repeated 5 mg doses, the
drug was adminlstered. to 24 patients who affended Emergency Service at Hospital Mexico, Those
patients were d/v/ded ín two groups, patíents from
the first one receíved repeated 5 mg doses of the
drug to a maximun of 3 doses: and in the second
group, patients received one 10 mg dose followed
by a 5 mg dose if needed. We observed that
patients in the second group reprted 94% of como
plete relief vs. 75% ofpatients in the first group and
that only 73% of patients in the second group
needed more than one dose, vs 75% ofpatíents In
the first group who needed more than one dose.
However, the appearance of side effects was
similar in both groups, being the most Important
sedatíon and ortostatlc hypotension. Therefore,
we can conclude that chlorpromazine is an effective abortive therapy in the treatment of acute
mlgra/ne and status and that a 70 mg single intravenous dose Is more effective, faster and easler to
administrate than repeated 5 mgs doses, wifhouf
carryíng a greater risk of slde effects.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos,
o/ primer grupo se le aplicó el medicamento a
dosis repetidas de 5 mgs hasta un máximo de 3
dosis, ya/ segundo una dosis de 70 mgs, seguida
de una dosis de 5 mgs si fuera necesario.
observó que los pacientes del segundo grupo
reportaron un 94% de alivio total, contra un 75%
del primer grupo, Además sólo un 73% de los
pacientes delsegundo grupo necesitaron más de
una dosis del medicamento, mientras que un 75%
de los pacientes del primergrupo necesitaron más
de una dosis. Sin embargo, la aparición de efectos secundarios fue similar en ambos grupos, y de
estos los más Importantes fueron sedación e hipotensión ortostátíca. Podemos concluir que fa cforpromazina es efectiva como terapia abortiva en
ia crisis aguda y en el status migrañoso y que una
dosis de 10 mgs intravenosa es más efectiva, rápida y fácil de administrar que dosis repetidas de 5
mgs y que no conlleva a un aumento de los
efectos secundarios.
se
•
Residente IV 01"\0 Neurologlo
( NeuroeJe Vol. 9 N' 3
INTRODUCCiÓN
La cefalea mlgrañosa es un padecimiento conocido universalmente que afecta de un 2% a un
20% de la población general (1 t en especial a
mujeres. La mayoría de los pacientes no consultan
por este padecimiento, a menos que sea severo,
Le. cuando sufren una crisis aguda o un status
mlgrañoso yvan frecuentemente a los servicios de
emergencias de nuestros hospitales. En esta etapa los pacientes pueden ser difíciles de tratar
debido a la intensidad del dolor, al malestar que
le acompaña, yola asociación a náuseas, vómi·
tos y otros síntomas autonómicos. Los pacientes
pueden ser tratados con uno o varios medicamentos dentro de los que se Incluyen anti-inflamatorios no esteroideos (1, 3, 6), esteroides (1, 2),
tranquilizantes, antieméticos (8) y a veces, analgésicos opiáceos (3).
Muchas veces el tratamiento aplicado en el
servicio de emergencias es insuficiente para quitarte todas las molestias al paciente, lo cual obliga
a los médicos a no descartar otras patologías que
puedan provocar una cefalea intensa similar, motivando que se practiquen exámenes de laboratorio (punciones lumbares); de gabinete (placas
de cráneo o tomogratía axial computarizada) o
Internar al paciente por algunos días para estudiarse. Estas medidas a veces son innecesarias si
se cuenta con una buena valoración cnnica inicial y un tratamiento adecuado; y conllevan a
que tanto el paciente o las Instituciones Públicas
de Salud incurran en erogaciones y abuso de
recursos que bien podrían emplearse en la solución de otros problemas.
Es por esta razón que, a pesar de los medicamentos arriba mencionados, se continúe buscando un medicamento más efectivo para el tratamiento de las migrañas severas. En otros países se
han obtenido buenos resultados con derivados
parenterales de la ergotamina (8, 9) Yfenotiazinas
(1,9, lO), específicamente la proclorperazina y la
clorpromazina. Estos últimos medicamentos han
demostrado ser efectivos en el tratamiento de la
crisis aguda de migraña, aunque no están exentos
de efectos secundarlos. Para el caso de la proclorperazina se ha reportado un 74% de alivio total
con mínimos efectos secundarios (10). La clorpromalina ha sido utilizada por Lane (9) en dosis de
0.1 mg/Kg de peso, aplicando una dosis intravenoso cada 15 minutos conforme fuera necesario
para un total de tres dosis. En su estudio se aplicó
la droga a 24 pacientes de los cuales 6 requirieron
una sola dosis,9 requirieron dos dosis y 9 requirieron
tres dosis. Estos resultados nos permiten ver una
posibilidad terapéutica que nos ofrece nuevas
ventajas.
La c/orpromozina es una fenotiazina alifática
que posee propiedades neuroléptlcas, sedantes,
anti-nauseosas y anti-histamínicas. Actúa a nivel
de todo el sistema nervioso, bloqueando los receptores post-sinápticos para los neurotransmisores a diferentes niveles, particularmente para la
dopamina a nivel del sistema nmbico y del sistema
estriato migral (14). Su uso por Vía intravenosa
puede provocar hipotensión ortostática y sedo·
ción, pero según estudios reportados, lo incidencia de estos es bajo.
En el presente estudio y con el fin de agilizar el
manejo de los pacientes, hicimos uso de la clorpromazina por vía intravenosa en el manejo de la
migraña común, clásica o mixta en crisis aguda y
en status migrañoso en un servicio de emergencias poro poder demostrar primero, su eficacia y
seguridad y segundo, modificar y simplificar su
dosificación y obtener así una dosis cuyo utilización fuera más rápida y práctica, pero igual de
efectivo.
NeuroeJe Vol, 9 N" 3
MATERIALES Y MÉTODOS
Se estudiaron 26 pacientes con el diagnóstico
de cefalea migrañosa de tipo común, clásica
o mixta que se presentaron con una crisis aguda o
bien en status migrañoso al Servicio de Emergencias del Hospital México en el período comprendido desde el 1de mayo y hasta el30 de setiembre
de 1991. El diagnóstico se hizo con base a la
historia cfinica, examen físico y expediente cfinico
cuando estuvo disponible y se tomaron en cuenta
criterios como localización, duración, frecuencia,
lateralización e intensidad del dolor, presencia de
síntomas prodrómlcos y presencia de síntomas
autonómicos y fueron clasificados por cada médico tratante y por el residente de Neurología.
Se excluyeron del estudio los siguientes pacientes: 1) aquellos que por su historio o examen físico
se sospechara que la causa del dolor pudiera
representar una patología orgánica de fondo; 2)
aquellos que fueran portadores de migraña acompañada, complicada o basilar; 3) aquellos que se
les hubiera realizado punción lumbar en los últimos
treinta días; 4) aquellas que estuvieran embarazadas; 5) aquellos que usaran neurolépticos habitualmente; 6) aquellos que fueron portadores de
crisis convulsivas; 7) que fueran conocidos portadores de reacciones alérgicas a los neuroléptlcos;
8) aquellos que fueran portadores de transtornos
extrapiramidales congénitos o adquiridos; 9) aquellos que fueran pslcóticos; 1Q) aquellos que fueran
portadores de enfermedades consuntlvas; 11)
aquellos que fueran hipertensos y 12) aquellos en
quienes no se obtuvo una información totalmente
confiable.
A los pacient€s se les llenó, aparte de la hoja de
emergencias, una hoja especial de protocolo
donde se anotaron las principales características
de la cefalea y el uso o no de profilaxis. Posteriormente, el médico tratante escogía al azar un
J
número entre 1y 2 para asignarle la cantidad de
medicamento que iba a administrar a cada paciente, de la siguiente manera: a los pacientes
que les correspondió el grupo 1se les admlntrarán
5 miligramos de clorpromazina intravenosa y Si
ésta no fuera suficiente para aliviar el dolor, se
repetiría la dosis en Intervalos de 15 minutos hasta
un máximo de tres dosis. A los pacientes que les
correspondió el grupo 2 se les administraría 10
miligramos de clorpromazina intravenosa y si ésta
no fuera suficiente para aliviar el dolor se le aplicaría 5 miligramos más a los treinta minutos A cada
paciente se le dio 30 minutos de observación en el
servicio después de la última dosis efectiva. El
medicamento usado fue Largactil Rhone-Poulenc
(ampollas con cinco centímetros cúbicos y 25
miligramos del medicamento), el cual fue suministrado por la Farmacia del Hospital México y se
administró, sin diluir, en forma intravenosa, a una
velocidad de un centímetro cúbico por minuto. A
los pacientes se les dejó colocado un sello de
heparlna para repetir la dosis, si fuera necesario, y
se les administró estando éstos sentados o acostados. Se les revisaron los signos vitales antes y
después de cada aplicación de medicamento y
previo a la salida. A los pacientes se les Interrogó
frecuentemente sobre algún alivio de la slntomatología y aparición de efectos secundarios y se les
dio instrucciones para que no se levantaran bruscamente.
La respuesta se clasificó como aliviototal (desaparición de la sintomatología), alivio parcial (que
persiste con molestias achacables a su cuadro
pero menores) o falla terapéutica (el paciente no
reportó alivio de su sintomatología al final del
tratamiento y entonces se podía usar cualquier
otro medicamento para quitar el dolor). También
se anotó si hubo necesidad de suspender el medicamento. Se anotó además, la aparición de
efectos adversos como: sedación, hipotensión
(Neu.oeJe Vol. 9 N° 3
postural, aparición de desórdenes extrapiramida~
les y otros, que incluyeron reacciones alérgicas y
otras no estipuladas. Los pacientes fueron citados
a control con el residente de Neurología una
semana después de presentarse al Servicio de
Emergencias y se les preguntó acerca de recu~
rrencias de su cuadro y sobre aparición de algún
efecto secundario. Luego cada paciente fue
referido a su médico habitual.
Los datos obtenidos fueron analizados posteriormente para clasificarlos según la edad, sexo, el
tipo de cefalea, la condición cffnica en que se
presentó el paciente y la respuesta al medicamento en cada uno de los grupos estudiados, así
como la aparición de efectos secundarios.
RESULTADOS
Obtuvimos un total de 26 pacientes que reunían los criterios cnnicos. De estos se excluyeron dos
a quienes no se les aplicó el medicamento como
fue estipulado. De los restantes 24 pacientes 6
eran hombres y 18 mujeres lo cual nos da una
proporción de tres mujeres por cada hombre,
dato que concuerda con algunas estadísticas
publicadas (l ,3). Sus edades se distribuyeron en
un rango que iba desde los 15 hasta los 50 años,
con un promedio de edad de 28.5 años (32.3 años
para hombres y 31.2 años para mujeres). El tipo de
cefalea más frecuente. para hombres y mujeres
fue la migraña común (3 hombres y 7 mujeres)
seguido de migraña clásica (1 hombre y 6 mujeres) y cefalea mixta (2 hombres y 3 mujeres). La
migraña clásica fue un poco más frecuente en
mujeres (33% vs 17%). La condición cnnica en que
se presentaron fue: 3 hombres se presentaron en
crisis aguda y 3 en status migrañoso. mientras que
13 mujeres se presentaron en crisis aguda y 5 en
status migrañoso. Acerca del usode profilaxis este
fue similar en hombres y mujeres: en ambos grupos
el 83% de los pacientes no tomaban ningún tipo
de profilaxis. Estos resultados no se diferencian en
cuanto a la edad de los pacientes o del tipo de
cefalea que presentaron.
Al grupo 1 se le asignaron 8 pacientes (3 hombres y 5 mujeres) Y al grupo 2 se le asignaron 16
pacientes(3hombresy 13 mujeres). Aunpacienfe
masculino del grupo 1 se le aplicaron sólo 10
miligramos de clorpromazlna, mientras que a 2
mujeres del grupo 1se les aplicó sólo 5 miligramos
de clorpromazina. A un hombre y a una mujer del
grupo 2 se les aplicó un total de 15 miligramos de
c/orpromazina. En total sólo dos pacientes del
grupo 1recibieron una sola dosis del medicamento y 6 (75%) recibieron múltiples dosis; mientras que
en el grupo 2 sólo 2 (13%) pacientes recibieron
dosis mútiples y Jos 14 restantes recibieron una sola
dosis.
Los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: para el grupo 1 un total de 6 pacientes
(75%) reportaron alivio total contra 2 pacientes
(25%) que reportaron alivio parcial. En el grupo 2
un total de 15 pacientes (94%) reportaron alivio
total contra 1 paciente (6%) que presentó alivio
parcial. Esta relación se mantuvo en ambos sexos:
en el grupo 1un total de 2 hombres (67%) reportaron alivio total y un hombre (33%) reportó alivio
parcial contra 3 hombres (100%) del grupo 2 que
reportaron alivio total. En el sexo femenino, en el
grupo 1, 4 mujeres (80%) reportaron alivio total
contra una paciente (200k) que reportó alivio parcial; mientras que en el grupo 2 un total de 12
mujeres (92%) reportaron alivio total contra una
mujer (8%) que presentó alivio parcial. Paro el
segundo esquema de clorpromazina. la respuesta fue un tanto mejor en hombres.
En términos generales los síntomas asociados
(náuseas, vómito) desaparecieron a los 15 mlnu-
tos de la aplicación de cualquiera de los dosis de
clorpromazina, siendo el dolor algo más persistente. No hubo diferencia entre edad, tipo de cefalea o duración de ésta entre ambos grupos. No se
encontró ningún caso con falla terapéutIco y a
ningún paciente se le tuvo que suspender \a administración del medicamento.
los efectos secundarios que se presentaron
fueron: sedación, Que se presentó en un 86% de los
pacientes en ambos grupos,sin diferencio de sexo
o edad. Esta sedación no fue cuantificado, sin
embargo, en la mayoría de los casos fue leve y
ningún paciente se durmió o estuvo imposibilitado
de Irse caminando por sus propIos medios 01 dársele la salido. Presentaron hipotensión postural
sintomática 3 pacientes (12.5%) todas mujeres,
este hallazgo fue similar en ambos grupos estudiados (una mujer en el grupo 1-12.5% vs. 2 mujeres en
el grupo 2-12.5%. En los tres casos el trastorno se
resolvió con reposo en cama con las piernas elevadas por treinta minutos y no recurrió. Una paciente sufrió extravasación del medicamento 01
aplicársele y le provocó Inflamación y dolor local
que se le alivió con reposo, analgésicos y compresas frías en dos semanas. No se encontró ningún
trastorno extrapiramidal, ni algún otro efecto secundario.
De los 24 pacientes, un total de 16 fueron controlados a la semana de aplicárseles el medicamento y 8 no se presentaron. En estos primeros
pacientes se pudo comprobar que no hubo recurrencia de la cefalea, así como Que no hubo
aparición de ningún efecto secundarlo.
DISCUSiÓN
El tratamiento de lo crisIs aguda de mlgra~a así
como el del status migrar"loso en un seNicio de
emergencias consiste en fa administración de medicamentos analgésicos no narcóticos, esteroldes, tranquilizantes, antieméticos o narcóticos si
es necesario. La respuesta de los pacientes no
siempre es buena por Jo que los médicos se ven
forzados o utilizar varios medicamentos en un sólo
paciente, prolongar su estancia hospitalaria o
someterlo a exómenes paroclínicos. a veces costosos e innecesarios. El paciente mismo, al no
obtener alivio de su cefalea. se desconcierta y
puede llegar a preocuparse en forma exagerada
de su padecimiento y olvidar que las cefaleas
vasculares son enfermedades benignas.
Aún no se ha encontrado el medicamento
ideal para abortar las crisis de migraña y detener
el status migrañoso, pero se siguen buscando
alternativas como los derivados de lo ergotamina
y las fenotiazjnas. La proclorperazina y la clorpromazJna han demostrado ser eficaces, teniendo la
primera menos efectos secundarios (10). Observamos que en el estudio de Lane (9) se utilizaron
dosis repetidas de clorpromozina: de 24 pacientes
a los que se les administró el medicamento a 18
(75%) se les tuvo que poner más de una dosis. En
este trabajo reportamos que no sólo lo clorpromazina es eficaz poro el tratamiento de lo migraña
severo. sino que también hemos encontrado uno
dosis cuyo uso facilita su utiliZación en un servicio
de emergencias yola vez de ser eficaz y sin mayor
riesgo de efectos secundarios.
En este estudio, todos los pacientes reportaron
alivio de su cefalea con el uso de clorpromozina.
ya fuera esta cefalea de tipo mlgrar"la clásico,
común o mixta. y que estuviera ésto en crisis
aguda o en status mlgrar"loso. No se conoce bien
el mecanismo de acción de las fenotiazinas en la
( NeUrOeje Vol. 9 N" 3
migraña, se ha postulado que es a través de sus
efectos sedantes o anti-emétlcos o a través de sus
efectos sobre los neurotransmisores cerebrales, en
partIcular la serotonina y la sustancia P (5), así
como por bloqueo adrenérgico. Pudimos notar,
al igual que Jones (10) que las características de la
cefalea son difíciles de determinar con exactitud
en los pacientes que llegan a emergencias, ya
que las descripciones que ellos dan no se ajustan
siempre a los cuadros teóricos y que a veces los
pacientes tienen más de un tipo de dolor. En todo
caso, los resultados tan categóricos que obtuvimos en nuestro estudio hace innecesaria la subdivisión del tipo de cefalea que trae el paciente a
emergencias.
Resulta notable destacar que la mayoría de los
pacientes no utilizan ningún tipo de tratamiento
profiláctico para sus cefaleas.
En nuestro estudio comparamos dos esquemas
de dosificación. En el primero usamos 5 miligramos de clorpromazina cada 15 minutos con un
máximo de tres dosis y en el segundo utilizamos 10
mgs en una dosis, seguido de 5 miligramos en caso
necesario. Podemos reportar primero,que al igual
que el estudio de Lane (9), a un 75% de los pacientes del primer grupo se les administraron múltiples
dosis de clorpromazina, mientras que con el grupo
2 sólo a un 13% se les administró más de una dosis.
Segundo, pudimos observar que un 94% de pacientes a los que se les aplicó el segundo esquema
reportaron alivio total contra un 75% del primer
grupo, y tercero pudimos observar que la incidencia de efectos secundarios fue Igual para ambos
grupos. En genral podemos ver que el segundo
esquema de dosificación es mós práctico y rápido de administrar, es más efectivo y no conlleva a
un aumento en los efectos secundarios.
Hay pocas contraindicaciones para el uso de
clorpromazina intravenosa para la cefalea mlgrañosa severa, las más destacadas son: pacientes
epilépticos, hipersensibilidad a la fenotiazina, lactancia, embarazo o hipotensión sintomática. En
nuestro estudio excluímos a los pacientes que
pudieran presentar estas condiciones. Nuestros
efectos secundarios fueron mas bien pocos y de
fácil resolución y no vimos que fueran dependientes de la dosis administrada, ni siquiera en aquellas
pacientes que presentaron hipotensión ortostática, que fue resuelta con reposo con las piernas en
alto. Cabe destacar que no observamos reacciones extrapiramidales en ningún paciente.
CONCLUSIÓN
Y RECOMENDACIONES
Hemos encontrado una dosis única eficaz y
segura de clorpromazina intravenosa para el manejo de las cefaleas vasculares o mixtas severas, el
cual consiste en 10 miligramos de clorpromazina
aplicados lentamente.
Recomendamos que este medicamento sea
aplicado por una persona con experiencia en
aplicar medicamentos intravenosos y que se le
administre al paciente estando éste sentado o
acostado a una velocidad de un centímetro cúbico por minuto y que se valore la respuesta regularmente hasta un máximo de 30 minutos, y si el dolor
no se ha aliviado para entonces se le pueden
administrar 5 miligramos más. Se le debe indicar al
paciente que no se levante bruscamente y si al
hacerlo sintiera mareos o desvanecimiento que se
recline o se acueste hasta que desaparezcan
estos síntomas. Si éstos persistieran se le debe
acostar con las piernas en alto hasta que desaparezcan.
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