cancer de laringe: revision - Facultad de Medicina

CANCER DE LARINGE: REVISION
Claudia Andrea Paré, Karina Elizabeth Paré, Beatriz Vanesa Roa Sanabria, Juan Francisco Tagle
Dr. Armando Pedro Chamorro
RESUMEN:
El presente trabajo tiene como objetivo revisar los aspectos más relevantes de los factores de riesgo
y tratamiento del Cáncer de Laringe.
El Cáncer de Laringe es el cáncer más frecuente en otorrinolaringología y la segunda causa de
muerte de la especialidad. Correspondiendo al 2% de los tumores del organismo. Sin embargo su incidencia ha aumentado en los últimos años, así como también su frecuencia en mujeres, siendo el
hombre el sexo más afectado.
El factor de riesgo mas importante es el tabaco, seguido por el alcohol; y asociándose también a mala higiene bucal, factores ocupacionales, virosis, factores genéticos, deficiencias nutricionales, procesos inflamatorios crónicos de la vía aérea-digestiva, entre otros.
La opción terapéutica ideal va a depender del estado general del paciente, características del tumor,
experiencia del equipo terapéutico, disponibilidad de infraestructuras y preferencias del paciente.
El tratamiento se basa en la cirugía, radioterapia y quimioterapia; solas o combinadas. Y su elección
dependerá del estadío en el cual se halla la enfermedad y su localización.
En los últimos tiempos se agregó la cirugía mínimamente invasiva con láser y radiofrecuencia intersticial, sobre todo en estadios tempranos de la enfermedad (lo cual ha mejorado la calidad de vida de
estos pacientes).
Palabras claves: Cáncer de laringe, Cáncer de glotis, Cáncer de supraglotis, Cáncer de subglotis,
Cáncer en otorrinolaringología.
ABSTRACT:
This work aims to review the most relevant aspects of risk factors and treatment of laryngeal cancer.
Laryngeal Cancer is the most frecuent cancer in otorhinolaryngology and the second cause of death
of the specialty. Corresponding to 2% of tumors of the body. However, its incidence has increased in
recent years, as well as their frequency in women, being the most affected man sex.
The most important risk factor is the snuff, followed by alcohol; and partnering to poor oral hygiene,
occupational factors, viral disease, genetic factors, nutritional deficiencies, chronic inflammatory processes in airway-digestive, among others.
The ideal therapeutic option will depend on the overall status of the patient, characteristics of the tumor, experience of the treatment team, availability of infrastructure and patient preferences.
The treatment is based on surgery, radiotherapy and chemotherapy, alone or in combination. And her
choice of stage in which the disease is found and its location.
In recent times added minimally invasive surgery with laser and radiofrequency interstitial, especially
in early stages of the disease (which has improved the quality of life of these patients.
INTRODUCCION
El cáncer de laringe es una de las neoplasias de cabeza y cuello más frecuentes, exclu(1)
yendo a los carcinomas derivados de la piel.
Representando el 2% de todos los tumores
malignos del organismo, y el 25% de los tumo(2)
res de cabeza y cuello;
y de los cuales el
98% corresponde a carcinomas escamosos o
epidermoide (generalmente del tipo bien dife(3)
renciado).
Es más frecuente entre los 50 y 70 años,
pero se observa cada vez más en edades tempranas.
Predomina en hombres en una relación de 4:1,
(4)
se ha visto un incremento de esta patología
en las mujeres en los últimos años, probablemente asociado al mayor consumo de tabaco y
(5,6)
alcohol en ése género en el último tiempo.
La incidencia del cáncer de laringe varía a
través de todo el mundo, donde los países más
afectados son los considerados como industrializados. En estos países las tasas de inci-
dencia del cáncer de laringe está "aumentando
(7)
en aproximadamente 3% cada año."
Anualmente se diagnostican aproximadamente 12 mil casos nuevos de cáncer de laringe en los Estados Unidos con cerca de 4 000
muertes al año atribuidas a ésta enfermedad.
Su incidencia varía mucho entre los diferentes
países; en España alcanza los 25 casos por
100 mil habitantes, siendo especialmente alta
en Brasil, Polonia, Francia e Italia entre otros.
(8,9,10)
Siendo los países con mayor mortalidad
por cáncer de laringe Francia, Uruguay, España, Italia, Cuba, Argentina, Brasil, Colombia y
(7)
Grecia.
En la ciudad de Corrientes entre los años
2002 y 2004 se determinó que la incidencia en
esta ciudad es del 1%, siendo el carcinoma de
células escamosas el tipo histológico predominante y encontrándose la mayoría de los pacientes estudiados en etapa clínica avanzada
(11)
de la enfermedad.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 192 – Abril 2009
17
El presente trabajo tiene como objetivo revisar los aspectos más relevantes de los factores de riesgo y tratamiento del Cáncer de Laringe, ya que es el cáncer más frecuente en
otorrinolaringología, y su incidencia está aumentando significativamente.
MATERIAL Y METODOS
La bibliografía utilizada en esta revisión fue
obtenida de Libros de Medicina y Revistas
Científicas e Instituciones por medio de publicaciones obtenidas en internet de buscadores
médicos (PubMed, Biblioteca Cochrane, Lilacs,
Scielo, MDConsult) y no médicos (Google) Utilizándose para el mismo las siguientes palabras claves: cáncer de laringe, cáncer en otorrinolaringología, cáncer de cabeza y cuello,
cáncer de glotis.
DESARROLLO:
Factores de riesgo:
Tabaco: En diversos estudios realizados se ha
comprobado que el porcentaje de fumadores
entre los pacientes con carcinoma de laringe
(3)
El riesgo relativo de
asciende hasta el 97%.
desarrollar cáncer de laringe en fumadores de
10 cigarrillos/día durante 10 años es 30 veces
mayor que en no fumadores. El número de cigarrillos y el fumar cigarrillos sin filtro son facto(12)
res que aumentan la incidencia.
Alcohol: El alcohol (etanol) es otro factor de
riesgo, calculado en 2,2 veces más, especialmente asociado a las localizaciones hipofarín(5)
geas y supraglóticas.
Es importante destacar el riesgo de los colutorios bucales conteniendo etanol asociándoseles, hasta en 28%, con el cáncer de larínge.
(2)
La exposición conjunta al tabaco y al alcohol aumentaba el riesgo de cáncer de laringe
en más de un 50% de lo que era esperable de
un efecto exclusivamente sumativo, por lo que
llegaban a la conclusión de que sí que existe
un efecto sinérgico entre la acción de ambos
(3)
factores.
Los fumadores y bebedores generalmente
presentan un tercer factor agregado que es la
(13)
mala higiene bucal.
Otros:
Factores ocupacionales: entre los que se
destacan la exposición al polvo de cemento,
asbestos y polvo de madera, níquel. También
se debe incluir la postradiación de cabeza y
cuello durante un lapso hasta de 40 años.
Virosis: Ciertos virus, como el Herpes Virus tipo II, fueron considerados como factores de
riesgo, HPV (serotipos 16,18).
Procesos inflamatorios crónicos de las vías
aéreas: especialmente laringitis crónica y procesos irritativos crónicos como gastritis y en(14)
fermo por reflujo.
18
Factores Genéticos
Deficiencias nutricionales: Poco consumo de
ciertas vitaminas como la vitamina A y los Betas carotenos de la dieta. Existe una asociación inversa entre el consumo de frutas y verduras y la incidencia de cáncer de cabeza y
(15)
cuello.
(16)
Estadíos del cáncer de laringe:
Estadio 0 (carcinoma in situ): En el estadio 0,
se encuentran células anormales en el revestimiento de la laringe. Estas células anormales
se pueden volver cancerosas y diseminarse
hasta el tejido cercano normal.
Estadio I: El cáncer sólo se encuentra en el
área donde comenzó y no se ha diseminado a
los ganglios linfáticos del área o a otras partes
del cuerpo.
• Supraglotis. El cáncer está solo en un
área de la supraglotis y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente.
• Glotis. El cáncer se encuentra en una o
ambas cuerdas vocales y estas se pueden mover normalmente.
• Subglotis. El cáncer solo aparece en la
subglotis.
Estadio II: El cáncer sólo se encuentra en la
laringe y no se ha diseminado a los ganglios
linfáticos en el área o a otras partes del cuerpo.
Puede existir invasión local de la región vecina
de la laringe, pero nunca fuera de ella.
• Supraglotis: El cáncer está en más de un
área de la supraglotis o tejidos cercanos.
• Glotis: El cáncer se ha diseminado a la
supraglotis o a la subglotis o las cuerdas
vocales no se pueden mover normalmente.
• Subglotis: El cáncer se ha diseminado a
una o ambas cuerdas vocales y estas no
se pueden mover normalmente.
Estadio III: El cáncer de la laringe en estadio
III depende de si el cáncer se ha diseminado
desde la supraglotis, glotis o subglotis.
• Supraglotis: el cáncer está solo en la laringe, y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente o el cáncer está
en los tejidos próximos a la laringe; el
cáncer puede haberse diseminado a un
ganglio linfático en el mismo lado del
cuello del tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o
o el cáncer está solo en un área de la
supraglotis y en un ganglio linfático del
mismo lado del cuello que el tumor
original; el ganglio linfático mide menos de 3 cm y las cuerdas vocales se
pueden mover normalmente; o
o el cáncer está en más de un área de
la supraglotis o los tejidos cercanos, o
en un ganglio linfático del mismo lado
del cuello que el tumor original; el
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ganglio linfático mide menos de 3 cm
o las cuerdas vocales no se pueden
mover normalmente.
• Glotis: el cáncer está solo en la laringe y
las cuerdas vocales no se pueden mover
normalmente, o
o el cáncer se encuentra en los tejidos
cercanos a la laringe; el cáncer puede
haberse diseminado a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el
tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o
o el cáncer está en una o ambas cuerdas vocales y un ganglio linfático del
mismo lado del cuello que el tumor
original; el ganglio linfático mide menos menor de 3 cm y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente;
o
o el cáncer se ha diseminado a la supraglotis o la subglotis, o las cuerdas
vocales no se pueden mover normalmente. El cáncer también se ha diseminado a un ganglio linfático en el
mismo lado del cuello que el tumor
original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm.
• Subglotis: el cáncer está solo en la laringe y las cuerdas vocales no se pueden
mover normalmente; el cáncer puede
haberse diseminado a un ganglio linfático
del mismo lado del cuello que el tumor
original y el ganglio linfático mide menos
de 3 cm; o
o el cáncer está solo en la subglotis y en
un ganglio linfático del mismo lado del
cuello que el tumor original, y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o
o el cáncer se ha diseminado a una o
ambas cuerdas vocales, que pueden
no moverse normalmente, y a un ganglio linfático del mismo lado del cuello
que el tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm.
Estadio IV: Cada subestadio es el mismo para
el cáncer de la supraglotis, la glotis o la subglotis.
Estadio IV A: El cáncer se ha diseminado al
cartílago tiroides o se ha diseminado a los tejidos ubicados más de allá de la laringe, como el
cuello, la traquea, la tiroidea o el esófago, y
puede haberse diseminado a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linfático mide menos de 3 centímetros; o
El cáncer se ha diseminado a uno o más ganglios linfáticos de cualquier lugar del cuello y
los ganglios linfáticos miden menos de 6 centímetros; el cáncer puede haberse diseminado
a tejidos ubicados más allá de la laringe, como
el cuello, tráquea, la tiroidea o el esófago. Las
cuerdas vocales pueden no moverse normalmente.
Estadio IV B: El cáncer se ha diseminado al
espacio enfrente de la columna vertebral y alrededor de la arteria carótida, o se ha diseminado a partes del pecho y puede haberse diseminado a uno o más ganglios linfáticos en
cualquier parte del cuello (los ganglios linfáticos pueden tener cualquier tamaño).
El cáncer se ha diseminado a un ganglio linfático de más de 6 centímetros y puede haberse
diseminado tanto al espacio enfrente de la columna vertebral alrededor de la arteria carótida
como a partes del pecho. Las cuerdas vocales
pueden no moverse normalmente.
Estadio IV C: El cáncer se ha diseminado más
allá de la laringe a otras partes del cuerpo.
(16)
TRATAMIENTO
El objetivo principal es curar la enfermedad
con la menor secuela, si es posible conservando la función principal de la laringe: la voz y
evitar que se disemine a otras partes del organismo. El especialista debe valorar muy bien el
tratamiento, ya que un enfoque muy conservador por preservar la laringe puede poner en peligro la vida del enfermo; y una conducta muy
radical, por falta de experiencia en el uso de
técnicas preservadoras o el desconocimiento
de tratamientos alternativos puede llevar al sa(13)
crificio del órgano.
Entre los avances más importantes introducidos en los últimos 40 años en el tratamiento
del cáncer de laringe destacan:
– La cirugía conservadora de laringe.
– Los protocolos de conservación de órganos con radioterapia y quimioterapia.
– El tratamiento endoscópico mínimamente
(17)
invasivo,
con Cirugía endoscópica,
Láser de CO2 y Radiofrecuencia Intersti(18)
cial en los estadíos iniciales.
Generalmente, a los pacientes se los divide
en tres grupos clínicos: los portadores de enfermedad localizada, aquellos con tumores local o regionalmente avanzados y quienes sufren recidivas tumorales, metástasis o ambas a
(19)
la vez.
La terapia del carcinoma laríngeo no es exclusiva de este órgano y ante cualquier tratamiento debe contemplarse además el territorio
(20)
linfático cervical.
Tratamiento por estadios:
Estadio I
• Supraglotis: La Radioterapia con haz externo y Laringectomía supraglótica. La laringectomía total puede ser reservada
para los pacientes incapaces de tolerar
posibles complicaciones respiratorias de
la cirugía o de la laringectomía supraglótica.
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19
• Glotis: Radioterapia, Cordectomía (en
pacientes seleccionados cuidadosamente
que tienen lesiones T1 limitadas y superficiales), Hemilaringectomía o laringectomía parcial o total (dependiendo de las
consideraciones anatómicas) y Escisión
con Láser.
La cordectomía láser para tratar el carcinoma glótico en estadios iniciales es una
alternativa válida a la radioterapia, con
buen pronóstico y un pequeño impacto
(18)
en la calidad de vida.
• Subglotis: Las lesiones pueden tratarse
exitosamente con radioterapia sola para
la preservación de la voz normal. La cirugía se reserva para los casos donde la
radiación fracasa o para pacientes que
no pueden ser evaluados con facilidad
para radioterapia.
Estadio II
• Supraglotis: Radioterapia con haz externo sola para las lesiones más pequeñas.
Laringectomía supraglótica o laringectomía total, dependiendo de la ubicación de
la lesión, del estado clínico del paciente y
de la pericia del equipo de tratamiento.
Debe hacerse una selección cuidadosa
para asegurar la función pulmonar y de
ingestión postoperatorias. Se deberá preferir la radiación a causa de los buenos
resultados, la preservación de la voz y la
posibilidad de recuperación quirúrgica en
los pacientes que tienen recidiva local.
Se indica radioterapia postoperatoria para márgenes quirúrgicos positivos o
próximos.
• Glotis: Radioterapia y Hemilaringectomía
parcial o laringectomía o total, dependiendo de las consideraciones anatómicas. En algunas circunstancias, la microcirugía láser puede ser apropiada.
• Subglotis: Las lesiones pueden ser tratadas exitosamente con radioterapia sola
con la preservación de la voz normal. La
cirugía se reserva para los que fracasan
con la radiación o para pacientes en los
que es posible que el seguimiento será
difícil.
Estadio III
• Supraglotis: Cirugía con radioterapia
postoperatoria o sin esta.
Radioterapia definitiva con cirugía para
recuperación de fracasos de radiación.
La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una
opción a tomar en cuenta en aquellos
pacientes que requerirían de una laringectomía total para el control de la enfermedad.
• Glotis: Ci muy cuidadosamente rugía con
radioterapia postoperatoria o sin esta.
20
Radioterapia definitiva con cirugía para
recuperación de fracasos de radiación.
La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una
opción a tomar en cuenta en aquellos
pacientes que requerirían de una laringectomía total para el control de la enfermedad.
• Subglotis: Laringectomía junto tiroidectomía aislada y disección de ganglios
traqueoesofágicos generalmente seguida
de radioterapia postoperatoria.
El tratamiento con radioterapia sola está
indicado para pacientes que no son candidatos para cirugía.
Estadio IV
No hay un consenso sobre cuál es el método más efectivo para el tratamiento de los carcinomas avanzados de laringe. Diferentes opciones terapéuticas, que incluyen asociaciones
entre quimioterapia, radioterapia y cirugía,
buscan incrementar la supervivencia del paciente reduciendo la morbilidad terapéutica, y
optimizando los recursos disponibles. La mejor
opción varía en función del estado general del
paciente, características del tumor (infiltración
en profundidad, destrucción del cartílago, volumen tumoral), experiencia del equipo terapéutico, disponibilidad de infraestructuras y
(21,22)
preferencias del paciente.
• Supraglotis: Laringectomía total con radioterapia postoperatoria.
Radioterapia definitiva con cirugía para
recuperación de fracasos de radiación.
La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una
opción a tomar en cuenta en aquellos
pacientes que requerirían de una laringectomía total para el control de la enfermedad.
• Glotis: Laringectomía total con radioterapia posoperatoria.
Radioterapia definitiva con cirugía para
recuperación de fracasos de radiación.
La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una
opción a tomar en cuenta en aquellos
pacientes que requerirían de una laringectomía total para el control de la enfermedad.
• Subglotis: Laringectomía total junto con
tiroidectomía y disección de ganglios traqueoesofágicos bilaterales generalmente
seguidas de radioterapia postoperatoria.
Se indica tratamiento de radioterapia sola
para los pacientes que no son candidatos
a la cirugía.
Históricamente el tratamiento del cáncer de
laringe E III-IV consistía en laringectomía total
+ radioterapia. Durante la década del 90 se
demostró semejantes resultados mediante
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QT/RT secuencial. El protocolo requiere estricta selección y vigilancia, tener contemplado el
rescate quirúrgico y motivación del enfermo y
su entorno. Si ello no fuera así, no debe des(23,24)
cartarse la laringectomía seguida de RT.
Recientemente los estadios III y IV también
fueron tratados por medio del láser de dióxido
de carbono y se constato que grandes tumores
(T3, T4) y los tumores de supraglotis tienen
una mayor probabilidad estadísticamente significativa (p <0,001) a sufrir complicaciones
postoperatorias (siendo las más frecuentes
(25)
hemorragias y neumonía por aspiración).
La presencia de enfermedad metastática en
los ganglios linfáticos cervicales en el cáncer
de laringe tiene el impacto negativo más significativo en la sobrevida. El estado ganglionar
tiene una influencia más grande sobre la curabilidad del cáncer laríngeo que el estado del
tumor primario, y la falla en el cuello ha demostrado ser la causa más probable de fracaso en
el tratamiento. En el tratamiento de esta enfermedad, las decisiones sobre el manejo del
cuello deben ser consideradas, tanto para los
pacientes sin evidencia clínica de enfermedad
como para los pacientes con metástasis cervi(26)
cales clínicamente evidentes.
CONCLUSION
Si bien el cáncer de laringe corresponde al
1 % del total del organismo, su incidencia aumenta progresivamente, debido a una mayor
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10:1 con el sexo masculino, a llegado a la actualidad a 4:1 o menor) debido a un aumento
en el consumo de tabaco y alcohol (factores de
riesgos más importantes de esta patología).
En pacientes con cáncer precoz de laringe,
tradicionalmente se ha descrito una mejor calidad vocal postratamiento en aquellos pacientes que recibieron radioterapia en comparación
a los pacientes sometidos a cirugía parcial de
laringe. El establecimiento del láser como
herramienta terapéutica ha demostrado resultados similares a la radioterapia en cuanto a
calidad vocal.
Existen variados procedimientos quirúrgicos
curativos para el cáncer laríngeo, algunos de
los cuales preservan la función vocal. Puede
considerarse un procedimiento quirúrgico para
cada paciente de acuerdo al problema anatómico, la posibilidad de realizarlo y experiencia
clínica del equipo médico.
Los cánceres avanzados se tratan frecuentemente por medio de una combinación de radioterapia y cirugía. Ya que la tasa de curación
para lesiones avanzadas es baja, se deben
considerar como alternativa los ensayos clínicos con quimioterapia, radioterapia con hiperfraccionamiento, sensibilizadores de radioterapia, o radioterapia con acelerador de partículas.
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