Temas Públicos - Libertad y Desarrollo

LIBERTAD Y DESARROLLO
Temas Públicos
Nº 585
5 de julio de 2002
ISSN 0717 - 1528
http://www.lyd.com - E- Mail: lyd@lyd.com
¿Qué Camino Sigue la Reforma a la Salud?
gimen” es un instrumento de regulación sanitaria general y obligatorio y está constituido por
un conjunto de enfermedades priorizadas y
prestaciones de salud asociadas con determinadas condiciones de oportunidad, protección
financiera y calidad.
El esfuerzo modernizador realizado a
principios de los años 70 y el desarrollo económico permitieron a Chile mejorar sustancialmente sus indicadores básicos de salud,
como esperanza de vida, mortalidad infantil,
nutrición, entre otros. Sin embargo, hay consenso en que persisten problemas relacionados con la insatisfacción de la población con el
sistema de salud, en cuanto a la falta de cobertura y acceso, protección financiera y mala calidad de los servicios públicos de salud.
El Gobierno ha decidido enfrentar este diagnóstico
con el diseño de una amplia
reforma a la salud, conocida
como el Plan AUGE.
A continuación se entregan algunos comentarios
a dos de los proyectos de ley
propuestos por el Gobierno,
Régimen de Garantías (AUGE) y Autoridad Sanitaria y
Gestión.
Asimismo, el proyecto indica que el régimen de garantías explícitas será elaborado
por el Ministerio de Salud con la asesoría de
un consejo consultivo, nombrado
por el Presidente de la República,
que tendrá carácter de asesor
Si se pudiera
del Ministro de Salud.
mejorar la utilización
del gasto en un 10% se
podrían ahorrar $118
mil millones y con eso
se podría hacer la
reforma de salud sin la
necesidad de aumentar
los impuestos a las
personas.
El proyecto contempla además la
creación y reglamentación del
funcionamiento de una Superintendencia de garantías en salud
que controlará al Fonasa en el cumplimiento
del régimen de garantías y establece que la
Superintendencia de Isapre será fiscalizadora
de las instituciones privadas de salud para
los efectos propios del sistema y los que se
desprenden del régimen de garantías.
Plan AUGE
Este Proyecto de Ley propone un régimen de garantías en salud que contempla acciones de salud pública, las del régimen de garantías o AUGE y las demás prestaciones a
que tienen derecho los beneficiarios del Fonasa e Isapres. El proyecto establece que el “ré-
En esta edición:
•
•
También, se menciona que habrá
un reglamento que establecerá el
procedimiento de elaboración del
régimen en sus diferentes etapas.
El esquema de garantías propuesto,
puede traducirse en un aumento ilimitado y
discrecional en las prestaciones que serán garantizadas en calidad, tiempos de espera y co-
¿Qué camino sigue la Reforma de Salud?
Auge Tributario
1
LIBERTAD Y DESARROLLO
Cuadro N° 1: Ingreso Autónomo del Hogar Promedio y
Número de Hogares por Decil
(Casen 2000 en $ de Noviembre del 2000)
Decil
Ingreso Autónomo
Ingreso
Monetario
No. de
hogares
1
56.312
74.104
386750
2
129.596
141.336
386946
3
181.122
191.021
387787
4
220.614
228.692
387724
5
280.087
285.940
387183
6
325.447
329.925
384714
7
389.452
392.595
389633
8
521.078
523.300
9
10
Promedio País
751.189
752.521
2.091.133
494.576
2.091.623
501.077
dencia respecto de los diferentes grupos corporativos y gremiales para dar estabilidad al
sector salud en su conjunto. Este grupo debiera actuar en forma técnica y responsable con
todos los antecedentes disponibles que les permitan evaluar el
impacto en salud y financiero
sobre las personas y sobre los
aseguradores y prestadores
públicos y privados. Ahora bien,
es fundamental que esta nueva
instancia disponga de potestad
sobre las materias que decida.
Por otro lado, se ven algunos
inconvenientes en el sistema de
387518
fiscalización que se propone. En
386925
efecto, se crean dos superin3871853
tendencias para fiscalizar el
cumplimiento del AUGE en el
sistema Isapre y Fonasa, lo que
indudablemente implicaría que
las autoridades aplicarían dos
criterios y niveles de estándares diferentes.
Además, el Superintendente del AUGE para el
sector público no tendrá la independencia y el
poder para exigir al Director de Fonasa estándares similares a los que se podrían exigir
al sector privado por la Superintendecia respectiva.
387123
Fuente: CASEN 2000
pagos. Lo anterior se debería principalmente a
la dinámica del proceso político y a las demandas de los grupos corporativos y gremiales.
Falta de Marco Legal
Por otro lado, se aprecia una cierta debilidad en el proyecto en cuanto a que no hay
un marco legal explícito que permita una orientación clara al conjunto de leyes que se han
enviado. Esto se puede implicar algunos riesgos, ya que la discusión y la posible aprobación de diferentes cuerpos legales sin un marco referencial, habría una falta de coherencia
que podría generar problemas importantes para alcanzar los objetivos que pretende la autoridad. En este sentido se debiera constituir una
ley marco de la cual formaran parte los diferentes componentes de la reforma y así evitar que
se generen incoherencias que afecten el logro
de los objetivos propuestos.
Autoridad Sanitaria y Gestión en Salud
Este proyecto establece una nueva
concepción de la autoridad sanitaria, distintas
modalidades de gestión y fortalece la participación ciudadana. El contenido de este proyecto de ley es un avance aunque insuficiente.
Se debe considerar que el acuerdo que el Gobierno firmó con los gremios de salud previo al
21 de mayo hizo menos posible un avance en
este campo. Un aspecto fundamental dentro
de esta propuesta es que la implementación de
la reforma a la gestión primaria y compleja debería realizarse de manera gradual.
Asimismo, en cuanto a la creación de
un consejo consultivo, la definición del régimen
de garantías (AUGE) y su actualización debiera ser efectuado por autoridades que den
plena garantía de calidad técnica, e indepen-
Un aspecto relevante del proyecto es el
fortalecimiento de la gestión de los servicios.
2
LIBERTAD Y DESARROLLO
nes de salud se traspasen enteramente de
Así se contempla la existencia de hospitales de
acuerdo a la cantidad de prestaciones realizaautogestión en red. Formarán parte de esta
das. Además, se deberían tener relaciones
nueva categoría aquellos establecimientos que
semejantes a las del sector privado, compicuenten con mayor especialización de sus retiendo en las mismas condiciones que los encursos humanos, implementación tecnológica y
tes privados. Los directores de los establecicapacidad resolutiva y que acrediten cumplir
mientos deben tener responsabilidades y atricon condiciones especiales de competencia y
buciones semejantes a las de los directores de
desempeño en los ámbitos asistenciales, filas instituciones privadas.
nancieros y de calidad. En relación a dichos
hospitales, un reglamento regulará el sistema
*En la segunda etapa, se
de postulación y
clasificadebería
otorgar a los hospitales
ción, las etapas que contemuna
estructura
jurídica indepenpla el proceso, los requisitos
Se puede concluir
diente, como sociedades anónique deberá cumplir y las
que el problema es el
mas hospitalarias, constituida con
condiciones y facultades del
uso óptimo de los
participación minoritaria del Estaestablecimiento en cada una
recursos y no un
do, dando una opción preferente
de las etapas, los mecanisaumento de éstos. Toda para funcionarios y abiertas a la
mos de evaluación y control
reforma de salud no
incorporación de entidades privay las causales de revocación
tendrá frutos si no hay das interesadas en asociarse.
de la clasificación otorgada,
una reorganización
Estas sociedades anónimas hosentre otras materias.
significativa del
pitalarias deberían competir entre
sistema de salud
sí y con otras organizaciones priPor otra parte, los
pública. Los propios
vadas por convenir las atenciohospitales clasificados como
estudios de gobierno
nes de la población suscrita en
Hospital de Autogestión en
muestran que la
los seguros públicos o privados
Red mantendrán su indeproductividad
del
gasto
de salud y gozar de plena autopendencia de la red asistenen salud ha caído a
nomía en su gestión.
cial, serán controlados por el
ritmos del 9,2% anual
Servicio de Salud respectivo
en los años 90. Los
Por otro lado, en los cambios
y fiscalizado por el Seremi.
hospitales públicos son necesarios de la atención primalos principales
ria, se requiere avanzar en lo siEn relación a los camguiente:
bios que se necesitan en la
atención compleja, se recomienda avanzar en
*En una primera etapa, los municipios
lo siguiente:
competirán entre sí y con el sector privado para atraer beneficiarios del sistema institucional
*En una primera etapa, los hospitales púy para captar clientes demandantes de prestablicos deberían ser instituciones autónomas
ciones de salud de los sistemas FONASA libre
que se administren con normas flexibles semeelección, ISAPRE y particulares.
jantes a las sociedades anónimas del sector
privado y se financien con recursos provenien*En la segunda etapa, los municipios potes de la atención de personas beneficiarias
drían
participar en la administración de los redel sector público y privado, compitiendo entre
cursos previsionales, cobrando las cotizaciosí y con establecimientos privados, para atraer
nes obligatorias de salud y recibiendo el subsiclientes.
dio fiscal destinado a financiar todo o parte del
gasto per cápita en salud. El municipio podría
Estarían obligados a competir, al recibir
participar en la ejecución de programas estatasus ingresos por las prestaciones que otorgan.
les y plan integral de salud compitiendo con el
En efecto, será necesario cambiar el sistema
sector privado. Podría administrar los recursos
de financiamiento de los hospitales administrasubcontratando con terceros la prestación de
dos por los servicios de salud, de forma que
servicios o realizar ambas funciones.
los recursos destinados a financiar prestacio-
3
LIBERTAD Y DESARROLLO
aumento de éstos. Toda reforma de salud no
tendrá frutos si no hay una reorganización significativa del sistema de salud pública. Los
propios estudios de gobierno muestran que la
productividad del gasto en salud ha caído a
ritmos del 9,2% anual en los años 90. Los hospitales públicos son los principales responsables de esta caída de productividad2.
Financiamiento del AUGE
Según lo planteado por el Ministerio de
Salud, el costo del AUGE por beneficiario sería
de $50.000 anuales ($4.167 mensuales). En
tanto, se ha señalado que su implementación
requeriría al año 2005 de $153 mil millones
adicionales al gasto actual y de $500 mil millones al año 2010, lo que implicaría que el gasto
fiscal en salud aumentaría a $1857 mil millones en el 2005.
Si se pudiera mejorar la utilización del
gasto en un 10% se podrían ahorrar $118 mil
millones y con eso se podría hacer la reforma
de salud sin la necesidad de aumentar los impuestos a las personas.
Suponiendo que el número promedio de
personas por hogar es de 4,2 se deberían destinar $17.500 mensuales para financiar dicho
plan. Considerando la cotización de 7%, los
hogares con ingresos inferiores a $250.000
mensuales no podrían financiar dicho plan total
o parcialmente. En esos casos el Estado debería intervenir financiando a través de subsidios
el costo del plan.
En los últimos 10 años los recursos destinados al sector público se han triplicado, por
lo que hacer un ahorro de 10% es absolutamente posible. También se podrían reducir
gastos en administración y funcionamiento de
programas del sector público. Así por ejemplo
se podrían reducir en 5% los gastos en bienes
de consumo y para producción en el presupuesto público, que permitirían un ahorro de
US$44 millones. Otros US$22 millones se podrían obtener disminuyendo, además de estos
ítems, los gastos administrativos y de personal
en el Instituto Nacional de Desarrollo Agropecuario (INDAP), COCHILCO y la Agencia de
Cooperación Internacional de MIDEPLÁN.
Utilizando la distribución por decil del ingreso mensual autónomo que proporciona la
Encuesta CASEN 2000 (Cuadro N° 1), el Estado debiera financiar aproximadamente al 45%
de los hogares. Si se financia el 100% del valor del plan a todos estos hogares, significa
que el Estado debiera destinar como máximo a
dicho propósito un monto aproximado de $390
mil millones anuales1.
Además dada la deprimida demanda interna, subir los impuestos es avanzar en una
dirección equivocada.
Por otro lado, se estima que en el 2005
el gasto público total en salud será de $1.700
mil millones, de los cuales aproximadamente
$1000 mil millones corresponden al aporte directo del Estado, proviniendo el resto principalmente de las cotizaciones de salud que realizan los afiliados a FONASA y otros ingresos
derivados de los copagos por prestaciones.
Concluyendo
La Reforma a la Salud plantea diversos
desafíos a los legisladores, expertos, gremios
y a la opinión pública en general. Sin duda que
son múltiples las áreas que se busca modificar.
Así por ejemplo, se anuncia la creación de una
nueva superintendencia, una autoridad sanitaria y una subsecretaría de redes asistenciales.
También se propone una intervención generalizada en el sistema privado de salud, fijándole
precios y estableciendo la redistribución de ingresos desde los cotizantes jóvenes y sanos
hacia los mayores de edad y las mujeres, más
un fondo compensatorio o solidario y otras
ideas que han llevado algo de confusión a todos los ámbitos.
Resulta evidente que el Estado ya destina recursos superiores a los que necesitaría
para el financiamiento del AUGE y ciertamente
los $390 mil millones no coinciden con los
$1.857 mil millones anunciados.
Clave: Uso Óptimo de Recursos
Luego, se puede concluir que el problema es el uso óptimo de los recursos y no un
4
LIBERTAD Y DESARROLLO
En medio de este escenario cabe preguntarse si la nueva inyección de $ 153.000
millones no irá a resultar igualmente inefectiva
que el aumento de casi un billón de pesos registrado en 12 años, cuyo manifiesto desaprovechamiento sirve, justamente de pretexto para la nueva reforma•
2
Tokman y Rodriguez (2000) concluyen que mientras el
gasto público experimentó un aumento extraordinario de 195%,
el número de prestaciones de salud valoradas, ofrecidas a través del FONASA, sólo se incrementó en 22%. El estudio atribuye este fenómeno a la disminución de la productividad del personal y al aumento desmesurado del gasto en subsidios de incapacidad laboral y en la modalidad de libre elección. La eficiencia del gasto en personal disminuyó en 45% entre 1992 y 1999
debido a aumentos extraordinarios de las remuneraciones y a
bajas de la productividad de 6% en el período, lo que significa
que la cantidad del personal contratado en los servicios de salud aumentó más proporcionalmente que su respectiva producción valorada.
1
Véase metodología utilizada por CB Capitales para este cálculo, www.cb.cl
5