Artículo especial Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / 261 Neumotórax Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja Dres. Jorge A. Fiorentinoa y Daniel Libertob INTRODUCCIÓN 1.1. DEFINICIÓN El neumotórax (ntx) es una colección anormal de aire en el espacio pleural. El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de: • parénquimapulmonar • árboltraqueobronquial • esófago • órganosintraabdominales • exterioratravésdelaparedtorácica abierta. Enocasionespuedeoriginarseporuna combinacióndeestasfuentes. 1.2. CLASIFICACIÓN Existenvariasclasificacionesdelneumotórax.Etiológicamenteseclasificaen: • espontáneo,quepuedeserprimarioo secundario, • traumáticos. Elneumotóraxespontáneoprimarioapareceusualmenteenunapersonajoven,en quiennoseencuentraunapatologíapulmonardebaseygeneralmenteresultadelarupturadeunabullasubpleural. Elneumotóraxespontáneosecundarioes producidoporcomplicacióndeunaenfermedadpulmonardebasecomoasmabronquial, enfisemapulmonar,tuberculosis,absceso pulmonar,tumoresy,actualmenteconcrecientefrecuencia,enpacientesvihpositivos einfecciónporpnemocystis carinii. a. MédicoCirujanoPediatra.JefedeDepartamento deUrgencia.HNRG.BuenosAires. b. MédicoCirujanoPediatra.MédicoCirujanodel HospitalItalianodeBuenosAires. ExResidentedeMedicinayCirugíadeTrauma Pediátrico.HNRG.BuenosAires. Elneumotóraxportrauma,puedeserproducido por un amplio espectro de lesiones del pulmónolasvíasaéreas:traumapenetrado ocerradodeltórax,barotraumaylesionesiatrogénicas.lapunciónvenosacentralescausafrecuentedeneumotóraxiatrogénico,así como las toracentesis. Elneumotóraxtambiénsepuedeclasificardeacuerdoalascaracterísticasdesu presentación en: • abierto • atensión(hipertensivo) • estable. Neumotórax abierto ocurre cuando se produceunaconexiónentreelaireexteriory el espacio interpleural. El neumotórax hipertensivo es producidoporunafisurapulmonarqueactúacomo válvulaunidireccional,quepermitelaentrada de aire a la pleura pero no su salida. la presióndentrodelapleurallegaaserigualosuperioralaatmosférica. El neumotórax estableesaquelqueno cambiaensumagnitudyquenocausacrecientealteraciónrespiratoriaohemodinámica. Teniendo en cuenta el colapso pulmonar seloclasificaengradosdentx:considerandolaclavículacomoreferenciayalamisma seladivideentercioexterno,medioeinterno (ver Figura 1). Grado 1 leve:colapsopulmonarporfuera delalíneaclavicularexterna. Grado 2 moderado: colapso pulmonar entrelaslíneasclavicularesmediayexterna. Grado 3 grave: colapso pulmonar por dentrodelalíneaclavicularinterna. 262 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial Fiorentino JA y Liberto D Figura N° 1: Grados de neumotórax según colapso pulmonar Grado 1 leve Grado 2 moderado 1.3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Hipócratesfueelprimeroendescribirel avenamiento del espacio pleural con un tubometálicoparaeldrenajede“maloshumores”.1Playfairen18752yHewitten18763 describieronlacolocacióndeundrenajetóracicocerradoylacolocacióndelmismoen unatrampadeagua.Sinembargo,latécnicadelacolocacióndeltubodeavenamiento pleuralnofueextensamenteutilizadahasta 1917,cuandoseconvirtióenunaprácticafrecuente para el tratamiento de los empiemas postinfluenza.4 DurantelaSegundaGuerraMundial,el drenajepleuralganóunageneralizadaaceptaciónparatratarloshemoneumotóraxtraumáticosyempiemas.Enlaactualidad,este seutilizacomúnmenteparaeltratamientode todo tipo de colecciones pleurales. 1.4. PROCEDIMEINTO Eltubodeavenamientopleuralyladescompresiónconagujadelespaciopleuralson procedimientosutilizadosparadrenarcoleccionesanormalesdeaireofluidosdelacavidadtorácica. Estos sencillos procedimientos pueden efectuarserápidamenteenelDepartamento deUrgencia(DU)oenlapropiacamadelpaciente(niñosgravesoenformasemi-electiva enquirófano).Elavenamientodeltóraxdebe considerarsecomounamaniobrasalvadora devidasydeberequerirsecomounadestrezavitalyobligadaparatodosaquellospediatrasquesedesempeñanenguardia. Grado 3 grave DESARROLLO Las colecciones anormales pueden contenersangre(ejemplo:hemotórax),airey sangre(ejemplo:hemoneumotórax)uotros fluidos,generalmenteasociadosaefusiones pleurales (ej. material purulento o empiema). Cuandoelaireingresaalacavidadpleuralapresionesmayoresalaatmosférica,se desarrolla un neumotórax a tensión. El aire pleuralenconexióndirectaconlaatmósfera sedefinecomoneumotóraxabierto.Estacomunicación puede intermitentemente cerrarseoabrirsedependiendodelaspresiones delaatmósferaydelacavidadtorácica.Un neumotóraxabiertosecundarioaunalesión parietalimportante,generaunabundanteingresodeairegenerando“lesionestorácicas aspirativas”. La importancia de esta colección anormal enelespaciopleuralpuedeinterferirconlas funcionesrespiratoriaycardiovascularyel drenajedelascoleccionesmedianteuntubo deavenamientopuederestablecerlanormalidadcardiorrespiratoria.Sinembargo,notodaslascoleccionespleuralesrequierentubo deavenamientoeneltórax.Algunascoleccionesparticularmentelaspequeñas,pueden manejarsemedianteobservaciónyseguimientosolamente.Enotrospacientes,laaspiracióndelacolecciónmedianteagujaso catéterespuedeserlasolucióndelproblema o la corrección temporaria del mismo. Estosprocedimientossonfrecuentemente realizadosenelDepartamentodeUrgencia (DU)oenlaUnidaddeTerapiaIntensivaPediátrica(UTIP)poremergentólogos,neonatólogos,intensivistasocirujanos. Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 263 Enocasiones,especialmentecuandoel tiempodelafaseprehospitalariadeatención esprolongado,estastécnicasdeemergencia descompresivasnodebendemorarseyser efectuadasenestaetapa. Porotraparteencentrosdondenose cuentaconcirujanospediatras,losclínicosy emergentólogospediatraspuedenserrequeridos para resolver un neumotórax. La aspiraciónconagujadelneumotóraxylacolocación deuntubodeavenamientopleuralsonprocedimientossimplesquepuedenydebenser realizadosporcualquiermédicodebidoala trascendenciaquepuedetenerdemorarla descompresión del tórax. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Eltóraxestánormalmentecompuestopor elparénquimapulmonarylasestructurasmediastinales.Lapleuraesunamembranaserosaquepresentadoshojas;unaparietalque recubrelaparedtorácicayotramásdelgada llamadavisceral,querecubreelparénquima pulmonar,eldiafragma,mediastinoylascisurasinterlobares.Lasdoshojasconvergenen elhiliopulmonarparaformarelsacopleural. Unadelgadaláminadelíquidoserosoenel espaciopleuralsirvecomolubricantedelpulmón durante los movimientos del ciclo respiratorioymantieneelcontactoentrelasdos superficiespleurales.Laretracciónelásticade laparedtorácicayelpulmónseasistenmutuamenteparamantenerjuntoselpulmónyla paredtorácica,yasíprevenirsuseparación durantelaspresionessubatmosféricasgeneradasenlainspiraciónespontánea.Elaireo lasangrepuedenentrarenlacavidadpleural debidoaltraumadirectosobreelparénquima pulmonar,laparedtorácica,losvasostorácicos u otras estructuras mediastinales. Enausenciadetrauma,elneumotórax puede ser resultado de la ruptura alveolar secundariaalincrementoabruptodelapresión intratorácicaointeralveolarconlaglotiscerrada,particularmenteeneltejidopulmonar enfisematoso.Raramenteundesgarroorupturaesofágicapuedeproducirneumotóraxo neumomediastino. En el neumotórax simple (Figura 2.A),el aireenelespaciopleuralhacequeelpulmón pierdacontactoconlaparedtorácicaycolapse.Comoresultado,elpulmóncolapsadono participaenelintercambiogaseosoysedesarrollaunaalteraciónenlaventilación-perfusión. Elneumotóraxhipertensivosepresenta cuando el aire acumulado en el espacio pleuralseencuentrabajopresionessupraatmosféricas(Figura 2.B). Esto ocurre cuando existeunacomunicacióndirectaentrelavía aéreaprincipaloelparénquimapulmonary elespaciopleural.Dichacomunicaciónpermite la entrada de aire al espacio pleural sin unadecuadoavenamiento,amenudoasociado a un mecanismo valvular. El neumotórax hipertensivopuededesplazarelmediastino einterferirconelretornovenosomedianteel acodamiento de la vena cava o un incrementodelaresistenciaalflujovenoso,llevandoa unadisminuciónenlaprecarga,hipotensión yshock. Elhemotóraxeselresultadodelahemorragiaintratorácica.Estesangradoproviene habitualmentedelcorazón,pulmones,grandesvasososusramas,arteriasovenasintercostales,eldiafragmaovasosdelapared torácica.Sisimultáneamenteingresanairey sangreenelespaciopleuralseproduceun hemoneumotorax(Figura 2.C). El trauma penetradoqueproducelapérdidadeunaporcióndelaparedtorácicaconunaapertura directahacialacavidad,causaunneumotóraxabiertoconelingresodeaireatravésde dichaapertura,(Figura 2.D)produciéndose unequilibrioinmediatoentrelapresiónintratorácicaylaatmosférica.Silaaperturadela paredtorácicaesmayoraldiámetrodelavía aérea,elairepasapreferentementeatravés deldefectoparietaltorácicoconcadamovimientorespiratorio,resultandounaventilación reducidadedichopulmón.Puedetambién provocarbamboleomediastinal,quepuede asociarse a una reducción del retorno venoso. El sellamiento completo de un neumotóraxabiertopuedeproducirunneumotóraxa tensión.Existenaspectosúnicosfisiológicos yanatómicosdeltóraxenlaniñezqueson relevantesparalafisiopatologíayelmanejo del neumotórax. Los niños poseen una pared torácicamáscomplacienteymenososificada, loqueresultaenunaincidenciareducidade fracturascostales. Detodasformas,puedenpresentarlesionesintratorácicasseverasconausencia designosexternosdelesiónparietalexterna (estigmascutáneos).Elmediastinodelniño esmasmóvil,ydeestaformapuedepresentarmayorcompromisoventilatorioycardiovascularsecundarioaangulacióntraqueal 264 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial porunexcesivodesplazamientomediastinal.5Durantelosprimeros5añosdevidala víaaéreadistalesrelativamentemásestrechacreandounincrementodelaresistencia delavíaaéreaperiférica.Esteincremento enlaresistenciapulmonarrequiereunamayorpresiónenelpicoinspiratoriodurantela ventilaciónmecánica,aumentándoseelriesgodebarotrauma.6 Loscambiosenlafisiologíapulmonar queocurrenduranteeinmediatamentedespuésdelnacimientohacenquelosneonatos tenganmayorincidenciadeneumotóraxque cualquierotrogrupoetario.7Conelprimer movimientorespiratorio,lapresióntranspulmonarseincrementade40hastaunmáximo de100cmdeagua.Lacompresióntorácica queocurreduranteunpartovaginalubicaal diafragmayalosmúsculosrespiratoriosen unamarcadadesventajamecánicadebido aunacortamientodelosmúsculosrespiratorios.Además,laobstrucciónmecánicade algunosalvéolospuedeocurrirluegodela aspiracióndelíquidoamnióticoomeconio. La transmisión de presiones transpulmonares Figura N° 2. Fiorentino JA y Liberto D elevadasatravésdelalveolopuedenllevara lasobredistensión,rupturaalveolar,yeldesarrollo de neumotórax.7-9 INDICACIONES DE AVENAMIENTO PLEURAL La resolución de una colección pleural dependedevariosfactores: a) etiologíaytamañodelalesión b)condicióngeneraldelpaciente c)problemasasociados d)necesidaddetransportarelpacientey e)necesidaddeventilaciónmecánicao anestesiageneral. Elneumotóraxhipertensivoesunacondiciónexcepcionalqueponeenriesgolavida, ydebesertratadainmediatamentemediante ladescompresiónconunaagujay-otubode avenamiento. Elobjetivoesaliviarlascomplicaciones cardiovascularesdelneumotóraxhipertensivo,convirtiéndoloenunneumotóraxsimpleo normotensivo.Siantelaemergenciasedrenó medianteunaagujagruesa,luegodeladescompresión,estospacientesrequierenuntu- Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 265 bodetóraxparapermitireldrenajecontinuo delespaciopleuralyprevenirlarecurrencia del neumotórax. Lacausamáscomúndeneumotóraxhipertensivo es la ventilación con presión positiva(barotrauma).Ladenominaciónde barotraumaesuntérminoamplioqueincluye enfisemapulmonarintersticial,neumomediastino,neumoperitoneoyneumotórax.Laroturaalveolarpermitequeelaireseescapeyse centrifuguepordiseccióndelosespaciosperivasculareshastaelhilio,produciendoneumotóraxyneumomediastino.Silapresiónes mucha,desdeelmediastinoasciendehaciael tejidosubcutáneodelcuelloyparedanterior deltórax(enfisemasubcutáneo)ocavidad peritoneal (neumoperitoneo). Foto n° 1 y 2: Barotrauma. Radiografía tórax de frente con enfisema subcutáneo-paciente con enfisema generalizado en cuello, tórax, abdomen y escroto Otrascausasincluyenlarupturabronquial, traumaparenquimatosomayor,elselladoinadvertidodeunneumotóraxabiertoocomo complicación de un neumotórax simple. En contraste con los pacientes con neumotóraxhipertensivo,losportadoresde neumotóraxsimplesoncomúnmenteasintomáticos.Elneumotóraxespontáneoprimario (sinenfermedadpulmonarsubyacente)osecundario(conenfermedadpulmonarprevia), soncomúnmenteasintomáticos.Algunos neumotóraxdeorigeniatrogénicostambiénpuedencarecerdesíntomas.Pacientes sometidos a la colocación de un acceso vascular central por venopunción pueden desarrollarneumotóraxqueusualmentees evidenciadoinmediatamentedespuésdesu realizaciónconlaradiografíadecontrol. 10 LosNTXtraumáticospequeñosconsideradoscomoneumotóraxpostraumáticosocultos,seevidencianconunatomografíayaque lamayoríadelasvecesevolucionansinsintomatología.11,12 Enadultosexisteevidenciacientíficapara el manejo conservador del neumotórax simpleasintomático.12Laobservaciónserecomienda cuando: a) el paciente no tiene otras lesionesasociadas,b)neumotóraxpequeñoy unilateral,c)pacientequenorequeriráventilaciónconpresiónpositiva,anestesiageneral otransporteprolongado.Estudiosnopublicadosapoyanelmanejoconservadorenniños (HospitaldeNiñosRicardoGutiérrezdeBuenosAires). Lasopinionesacercadequéconstituyeexactamenteunneumotóraxpequeño varían,perogeneralmentesecreequees menor del 10-20% del volumen de la cavidadtorácica13-17oundespegamientopleural (mínimo)siempremenora1cmevidenciablemediantelaradiografíadetóraxfrente. Sinperjuiciodeloantedicho,existenmuchos métodosparamedirelvolumendeunneumotóraxbasándoseensuaspectoradiológico.Desafortunadamentelasestimaciones del tamaño de un neumotórax no son precisas.16Sehadeterminadoqueunamedición únicadeladistanciainterpleural,determina certeramente el tamaño de un neumotórax.18 Unnomogramaderivadodeestadeterminaciónprediceelporcentajeogradodelneumotóraxdelacavidadtorácicamejorque cualquierestimaciónradiológica.También hasidopropuestounmétodoparaestimar 266 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial eltamañodeunneumotóraxocultobasado enelestudiotomográfico,19peroestenoha sido consensuado. Serecomiendaenunpacienteadultoy clínicamenteestablelaresolucióndelNTX mediantelasimpleaspiraciónconaguja. Aunqueestosreportesnoincluyenalapoblaciónpediátrica,esteprocedimientoes tambiénobservadoenniñosypuederealizarseavecesenlugardelacolocaciónde untuboeneltórax,siemprequesemonitoreeenformapermanentelaevoluciónclínica delpaciente.Cuandoseutilizaapropiadamentelaaspiraciónconestemétodo,se evidencianventajassobreeltubodetórax. Esmásfácilderealizar,menostraumático, dejaunacicatrizmenor,ygeneralmenteprovocamenosdisconfort.10,20,21 La aspiración conuncatéterpequeñopuedemejorarla morbilidad.22 Sehadescriptoenpacientesadultos,el manejoambulatoriodelneumotóraxsimple medianteeldrenajeconuncatéteradecuado. 23,24 Lospacientespediátricoscontraumatorácicomenorycompensadostambiénpueden ser considerados para este procedimiento siemprequeseencuentreninternadosymonitoreadosenformapermanente.Aquellos conneumotóraxhipertensivos,hemotórax, fugasaéreapersistente,inestabilidadhemodinámica,olesionesasociadasimportantesque requierencirugíasnodeberserconsiderados paraesteprocedimiento,ydebenserdrenadosconuntubodetórax.Otracontraindicación relativa para su uso es la presencia de patologíapulmonarsubyacente. Eldrenajemedianteuntubo,estáindicadoantelapresenciadecualquiercolecciónpleuralquerequerirádrenajecontinuo poralgúnperíodo.Elderramepleuralrecurrente,elempiemayelquilotórax,deben ser resueltos mediante un drenaje con tubo.Dichodrenajetorácicopuedeestarindicadocomounprocedimientoprofiláctico enpacientescontraumatorácicosignificativo como por ejemplo: contusión pulmonar oenfisemasubcutáneo,sinneumotóraxdetectableyaquerequerirándeuntransporte prolongado,anestesiageneraloventilaciónmecánica.Estospacientespresentan riesgoelevadodedesarrollarneumotórax hipertensivoalsersometidosapresiones positivasdelavíaaérea. Fiorentino JA y Liberto D Loshemotóraxyhemoneumotóraxde magnitudconsiderable(G°2o3),requierentambiénundrenajequirúrgicoyaque puedeninterferirconlafunciónrespiratoria. Igualtratamientoameritanlospacientescon hemotóraxparamonitorearlatasadesangradooparaprevenirlaformacióndeunfibrotórax.Serecomiendalaadministración precozdesangreysuscomponentesen pacientesconhemotóraxmasivosantesde realizarsudrenajeoevacuaciónprogresiva. Elhemotóraxpuedefuncionarcomotaponajeanteunsangradovascular,ylacolocacióndeuntubodetóraxpuedeprovocar unamarcadahipotensiónsiserealizasinla adecuadaresucitacióndevolumenydemaneralentamenteprogresiva.18,25 Existen numerosos dispositivos comerciales destinados alarecolección,filtración,anticoagulación yautotransfusióndelasangreobtenidapor eltubo,prácticaquenoserealizaennuestro medio. Losneumotóraxabiertossoncomúnmente resultado de un trauma penetrado. En niñospequeños,eltraumapenetradodetórax esporlejosmenosfrecuentequeelcontuso. Sinembargo,algunasáreasurbanasmuestranunincrementoenlafrecuenciadetraumapenetradotoraco-abdominalenpediatría. Debidoalpotencialpeligroquegeneraeldesarrollodeunneumotóraxabierto,eltórax aspiranterequiereuninmediatotratamiento parapermitirunacorrectamecánicayventilación pulmonar. Noexistecontraindicaciónabsolutapara lacolocacióndetuboatóraxcerrado.Lapresenciadediátesishemorrágicasodedesordenesdermatológicossoncontraindicaciones relativas.Sinembargo,eldrenajecontubode tóraxeshabitualmentepracticadocomoun procedimientoparasalvarvidasyporlotanto cualquiercontraindicaciónrelativaesdesestimada.Sielpacientepresentaunacoagulopatíauotrofactorderiesgo,debe–siempre queseaposible–intentarsecorregiromejorar estedesordenantesderealizarlatoracocentesisocolocaruntubo.Elsitiodeinserción puedevariarparaevitarlesionescutáneas. Otras contraindicaciones relativas son las múltiplesadherenciasoblebs,neumotórax recurrentesquerequierantratamientoquirúrgico,hemotóraxmasivossinunaadecuada reposicióndevolumen,ylanecesidaddeuna toracotomíainmediata. Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 267 EQUIPAMIENTO Y DISPOSITIVOS DE EVACUACIÓN • Descompresión con aguja Elequiponecesarioparaladescompresiónconagujadependedelatécnicautilizada(ver procedimientos).Comomínimo senecesitaunaagujayunajeringa,aunque para evacuar colecciones pleurales anormales,sedebeinsertaruncatéter.Existenkits comercialesparalatécnicadeltrócardyde Seldingermodificado.Lasalternativaspara surealizaciónincluyelacolocaciónatravés deunaagujasobrecamisaouncatéterde trauma. •Tubo de avenamiento pleural (drenaje quirúrgico) Serecomiendadisponerdelasbandejas conteniendo los elementos necesarios para la insercióndeuntuboeneltórax.LoscontenidoshabitualesdedichasbandejassedescribenenlaTabla 1.Deserposible,todoel equipodebeserinspeccionadoyensambladoantesdelarealizacióndelprocedimiento. Losdiámetrosdelostubosdetóraxydelas agujasvaríanconlaedaddelpacienteyeltipodecolecciónadrenar.Serequierentubos másgruesosparaeldrenajedecolecciones purulentasodesangrequelosnecesarias para drenar aire. En la Tabla 2 se estima el tamañodeltubodetóraxapropiadoparacada edad.Lostubosmásfrecuentementeutilizados(Argyle®)sondepolivinilotransparente, Tabla 1. Bandeja para colocación del tubo de tórax Gasaimpregnadaenvaselina Gasashidrófilasestériles GuantesEstériles Iodopovidona(Pervinox)® Cintaadhesiva Jeringasdescartables10ccy20cc HojasdebisturíNº11 Anestésicoslocalesparainfiltración analgésica Cajadesutura:pinzastipoHalstedy Tijerasdehilosyquirúrgica Hilosdesutura Sistemadedrenaje Tubosdaptadores Tubodetórax Recipienteestéril Camposestériles rectosconorificioslateralesyunoenlapunta,yconunamarcaradiopacalateral.Otros tiposdetubosincluyenlosdegoma,silastic ylassondastipoFoley®.Lostubosdesilasticsonsuperioresdebidoaquesonmenos antigénicos.15 Ademásdelequipamientonecesariopara lacolocacióndeltubo,sedebercontarcon unaadecuadailuminación,equiposdemonitoreoypersonalauxiliaradecuado.Deberealizarseuncontinuomonitoreocardíacoyde oximetríadepulso.Rutinariamentedebemedirselatensiónarterial,nivelesdeconciencia ydelritmoyesfuerzorespiratorio. Tabla 2. Tamaños del tubo de tórax sugeridos por edad Edad (pesoenpercentilo50) Tamaño del tubo (French) Prematuros(1-2.5kg) 10-14 Neonatos(2.5-4kg) 12-18 6m(6-8kg) 14-20 1-2 años 14-24 5años 20-32 8-10años 28-38 PROCEDIMIENTO Manejo conservador Siladecisiónfuetratarenformaconservadoraalpaciente,oseasinprocederaldrenajedelacolección,elperíododeobservación deberealizarsesiempreconelpacientehospitalizado.13Dependiendodelacantidadde aire,tipodefugaaérea,ylacondicióndel parénquimapulmonar,elflujosanguíneo pleuralnormalreabsorbeelaireaproximadamente1,25%/díaypermitelareexpansión pulmonar.26Eloxígenosuplementarioaumentaelritmodereabsorciónhasta6veces.27 El seguimientoclínicoyradiográficodeberealizarseperiódicamenteparacontrolarlaprogresióndelacolección. Descompresión con aguja. Neumotórax a tensión Sisesospechaunneumotóraxatensión, serequieredescompresiónenformaurgente. EsteprocedimientoNOdebeserdemorado, 268 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial nisiquieraparalaconfirmacióndeldiagnósticomedianteradiografíadetórax.Enestasituaciónelusodesedaciónseverestringida poreltiempo.Puedesernecesariocontener alpaciente,siestenocooperaraoestuviesedespierto.Debecolocarsealpacienteen posiciónsupinaconlacabeceradelacama elevadaen30°,sifueraposible.Larecomendaciónsobreelsitiodepunciónparaestos pacientesubicadosenposiciónsupina,esen el2°espaciointercostal,líneamedia-clavicular,yaqueelairepleurallibrenormalmente asciendealhemitóraxanterosuperior(Figura 3).Enelneumotóraxatensiónademás,desplazaelpulmónipsilateralcolapsado,permitiendounabordajelateral,silaparedanterior no estuviera expuesta. Elsitiodepuncióndebeserrápidamente desinfectadoconantisépticos(Iodopovidona). Sieltiempolopermite,estambiénapropiada lautilizacióndeanestésicosinfiltrativoslocales.Laagujadebeanexarsealunajeringa de5o10ml. Laterceracostillaseidentificaporpalpación.Laagujaseinsertaenformaperpendicularenlalíneamedio-clavicularsobrela carasuperiordelacostilla,“discurriendo”sobrelacarasuperiordedichacostilla,ingresandoenlaporcióninferiordel2°espacio intercostal. Figura N° 3: Sitio de punción del NTX Fiorentino JA y Liberto D Siseconectóaunajeringa,amedidaque seavanzaconlaagujasedebeaspirardelicadamente.Lapérdidadelaresistenciayel rápidoingresodelaireconfirmanelaccesoal espaciopleuralyqueelaireatensiónseestáevacuando.Siseestáutilizandounaagujasobrecamisa,debeprogresarseelcatéter sobrelaagujaenlacavidadpleuralyluego retirarlaaguja.Silaagujaestáconectadaa unajeringa,lapresióndesalidadeairepuede provocarlaretraccióndelémbolosinrealizar aspiraciónalguna.Sinoestáconectada,el airesalerápidamenteypuedeoírseestemovimiento tanto en inspiración como en espiración.Sielneumotóraxseconfirma,sedebe anexar un set de drenaje unidireccional para completarelprocedimiento(trampadeagua). Unamarcadamejoríapuedeobjetivarseante la descompresión de neumotórax a tensión mediantelavaloracióndelgradodedistress respiratorioyelestatushemodinámicodel paciente.Luegodebecolocarseuntubode tóraxtanprontocomoseaposible. Aspiración con catéter Paralaaspiraciónconcatéterdepequeñas coleccionespleurales,elpacientedebeposicionarsedelamismamaneraqueparalacolocacióndeuntubodetórax,infiltrándoseconun anestésicolocalelsitioelegidoparalapunción (ver Figura 4).Elcatéterseinsertaporsímismo,oatravésdelusodeltrócardocontécnica deSeldingermodificada.Deberealizarseuna pequeñaincisiónsobrelapielparafacilitarla entradadelcatéter(Figura 4 A y B).Ningunade ambastécnicarequierediseccióndeltejidocelularsubcutáneo.ElmétodoZ-trackpuedeser utilizadoparaevitarfugasinadvertidasdeaire en el espacio pleural durante la remoción del catéter.Mientrasseretraelapiel,lavainadel catéterseavanzasobrelapartesuperiordela costillaypenetraenlapleuraparietal(Figura 4 B).Mientraslavainaingresaalespaciopleural sepercibeladisminucióndelaresistencia.Luegoseretiraelmandrilyseconectalajeringaen lavaina.Laaspiracióndeaireconfirmaquese ingresóalespaciopleural(Figura N°4 C). Unavezqueseconstataquelavainase encuentraenelespaciopleural,seprocede aintroducirelcatéteratravésdelavainaque semantieneendichoespacio(Figura N° 4 D). Luegosedesconectalajeringayseretiralavainaocánula,ysecolocaunallavede tresvíasenelextremoproximaldelcatéter. Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 269 Figura N° 4: Colocación de catéter mediante el uso de un trocar EnlatécnicadeSeldingermodificada, paralacolocacióndeunpequeñocatéterse introduceunaagujaconjeringaenelborde superior de la costilla seleccionada (Figura N°5)aspirandosuavementeydeformapermanentedurantelaintroduccióndelaaguja. Cuandolaagujaingresaalespaciopleural, elaireesaspiradoporlajeringaysehace evidenteporlapresenciadeburbujeo(Figura N°5 A).Posteriormenteseintroduceuna cuerdadepianoatravésdelcatéterelcual se retira (Figura N°5 B).Luegoserealizauna pequeñaincisiónconunahojadebisturíN° 11 (Figura N°5 C)ysecolocaeldrenajeenel espaciopleuralguiadoporlacuerdadepiano.Unavezposicionado,seretiralacuerda depianoysecolocaunallavedetresvías para remover el aire del espacio pleural manualmente. Coneldrenajeenelespaciopleural,elaireseaspiraconunajeringahastasentiruna suaveresistencia.Cuandonoseobtienemás aire,debesolicitarseunaradiografíadetórax paraconstatarlaexpansiónpulmonarylaubicacióndeltubodedrenaje.Esconveniente realizarunseguimientoradiográficoyclínico paraasegurarlaausenciadenuevascoleccionesaéreas. 270 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial Fiorentino JA y Liberto D Figura N° 5: Colocación de Catéter mediante la Técnica de Seldinger modificada Tubo de tórax: (técnicastandardparala colocacióndeuntubodetóraxpercutáneo). Segúnlascondicionesclínicasdelpacienteylosrecursosdisponiblesestatécnicapuedereconoceralgunasvariantesoperativas.Si elpacienteseencuentravigílyhemodinámicamenteestable,vaarequerirsesedacióny analgesiapararealizarelprocedimiento. Elpacientedebeposicionarseadecuadamenteunavezelegidoelsitiodeinserción deltubo.Elsitiodeinsercióndependeráde lascondicionesclínicasdelpaciente,eltipo decolecciónylaexperienciaypreferencias delmédicocirujano. Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 271 LossitiosdepunciónydrenajemáscomúnmenteutilizadosseilustranenlaFigura N° 6. El2ºespaciointercostal,líneamedioclaviculareselmásutilizadoparalacolocaciónde untubodedrenajequetienecomofinalidad evacuaraire.Sinembargo,estesitioposee algunasdesventajas.Lapenetracióndelmúsculoydeltejidodelaparedtorácicaesmásdificultosaaestenively,generalmenteproduce unacicatrizcosmeticamenteinadecuada.Para algunos,laevacuacióndeaireofluídosesmenosefectivaporesteabordaje.Enlamayoría deloscentrosquirúrgicossesugiereelabordajeporlíneamedio-axilarparaeldrenajede cualquiertipodecolección,13,14yaqueesestéticamentemásconvenienteymejortolerado por los pacientes.13Másaun,serecomienda elusodel4ºo5ºespaciointercostalparala colocacióndeuntuboenelDepartamentode Urgencia.13,14,17,28,29Sinembargo,paralosreciénnacidos,serecomiendaelaccesoporel 3ºespaciointercostal.8Siseutilizaelabordajeanterior,elpacientedebecolocarseenposiciónsupinaconelbrazoipsilateralextendido sobrelacabeza.Sielabordajefueraporlínea medioaxilar,elpacientedebecolocarseendecúbitoconunrealcelateralqueeleveellado afectado,yconelbrazoipsilateralflexionado porencimadelacabeza. Figura N° 6 Confinesanalgésicosesconvenienteinfiltrarconanestésicoslocaleslapiel(Figura 7 A)eltejidosubcutáneoylapleura,unespaciointercostalpordebajodelelegidopara lainsercióndetubo.Laagujaseavanzalentamenteysealternalainfiltracióndelanestésicolocalconlaaspiración,paraconfirmar quenoseingresóenlaluzdeunvasoyque se penetró a la cavidad pleural. El periostioconvenienteinfiltrarseparaevitareldolor provocadodurantelaintroduccióndeltubode drenaje (Figura 7 B). Latunelizaciónsobrelacostillasuperior permiteunmejormanejodelasfugasaéreas, tantomientraseltuboestácolocadocomo cuando se lo retira.30,31 Figura N° 7 272 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial Luegodelainfiltración,seprocedeala incisiónenpielyTCSconbisturíenforma transversal (Figura 8 A).Laincisiónconbisturídebehacersehastaelplanomuscular.El tamañodelaincisióndependerádeltamaño delpacienteydeltubodetóraxacolocar.En lactantesyniñospequeñosentre0.5y1cm puede resultar una medida adecuada. LuegoseinsertaunapinzadeHalstedo unclampcurvopararealizarunadisección romamedianteaperturaycierredesusramas.Sedeberádisecaratravésdelmúsculoylosdistintostejidosenlacarasuperior delacostillainferiordelespacioelegido(Figura 8 B). Debenextremarseloscuidadosparaevitarlesionesdelospedículosneurovascularesquediscurrenporlacarainferiordela costillasuperior.Sepuedeconstatarlacorrecta posición mediante la palpación instrumentaldelhueso.Lapuntadelapinzade Halsteddebedeslizarsesobrelacarasuperiordelacostillainferiorconpresiónfirme perocontrolada,paravencerlosmúsculos intercostalesylapleuraparietal.Larepentinapérdidadelaresistenciaseconstata cuando se atraviesa la pleura parietal. Puedeobservarseunaefusióndeaireo fluidoenestemomento.LapuntadelaHalstednodebeintroducirsemásde1cmenla cavidadtorácicaysufinalidadserádilatarel orificiopleural(Figura 8 C). Acontinuacióndeberetirarseelinstrumentaly,sielpacienteeslosuficientementegrande,debeintroducirseeldedoenel espaciopleuralparaconfirmaryliberarprobablesadherenciasentreelparénquima pulmonarylapleuraparietal–liberaciónde bridaspordigitoclasia–(Figura 8 D).Posteriormentesecolocaeltubodetóraxenel espacio pleural. Sielpacientenolosuficientementegrandecomoparaintroducireldedo,eltubopuedecolocarseatravésdelasramasabiertas delaHalstedcurva.Lasramasdelapinza puedenmantenerseabiertasatravésdelos músculosintercostalesylapleuraparaobtenerunespaciodealmenos1,5a2cmde diámetro. Alternativamente,sielpacientelopermitepuedeintroducirseeltubodetóraxcon unaHalstedcurva,guiadayprotegidapor lacarainferiordeldedodeloperador(Figura 8 E y F). Fiorentino JA y Liberto D Ladirecciónparalainsercióndeltubo detóraxdependedeltipodecolección.Parafluidos,comosangre,serecomiendauna direcciónpostero-superior,mientrasque para el aire lo indicado es la dirección antero-superior.Eltuboluegoseconectaalsistema de drenaje (ver Figura 9)ysefijacon un punto de sutura (Figura 8 G). Unagasaestérilvaselinazadebecolocarsecubriendolapielyeltubo,asegurandoysellandolacuracióncontelaadhesiva. Algunoscirujanosprefierenrealizarunasuturaenformadejaretanoatensión(obolsadetabaco)parafijareltuboalapared torácica13,15queserviríanosóloparafijarel tubo,sinoparacerrarlapielcuandoseretiraeltubo. Luegodelacolocacióndeltubo,lacondicióncardiorrespiratoriadelpacientedebe evidenciarmejorías.Estoesmásnotable cuandolospacientesseencuentranmuy comprometidos por las colecciones pleurales.Mejorasenlaoxigenaciónydisminución delossignosdedistressrespiratoriosehacen evidentes. En los casos de neumotórax a tensión la mejoríadelosparámetroshemodinámicoy ventilatoriosehaceinmediatamenteevidenteluegodeladescompresión.Laadecuada ubicacióndeltuboylaevacuacióndelas coleccionesanormalesdebencorroborarsemedianteunatelerradiografíadetórax postprocedimiento.Lasradiografíasseriadasdecontrolevaluaránenelseguimiento clínicolaresoluciónonodelascolecciones pleurales. Cualquiercambiorepentinoenelestatuscardiorrespiratoriodelpacientedebehacersospecharlarecurrenciadelacolección hastaquesedemuestrelocontrario. Lospacientesquerequierenventilación mecánicapresentanunmayorriesgodedesarrollar nuevo neumotórax. COMPLICACIONES DEL DRENAJE PLEURAL32,33 a.Neumotórax. b.Lesiónpordesgarrodelpaquetevásculonerviosointercostal:Hemotórax- Neuritisoneuralgias. c.Lesiónhepatoesplénicapordesgarro alintroducireltubo. d.Deslizamientoparietaldeltuboodesconexióndelfrascodedrenaje. Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 273 Figura N° 8 e.Posiciónincorrectadeltubo,intraoextratorácica. f. Lesióndelosvasosmamariosinternos enlosavenamientoscercadelalínea mediaoriginandohemoneumotórax. g.Mialgiaintercostal. h.Infecciónconagrandamientodelorificio parietal. i. Taponamientodeltuboporenrollamientoomoldedefibrina. 274 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial Fiorentino JA y Liberto D Seguimientoyevaluacióndeldrenaje pleural: (Tabla 3) Tabla 3 a) Pulmón reexpandido 1. El tubo dejó de oscilar b) Tapón de sangre o fibrina c) Tubo acodado a) Con valsalva positiva b) Permanentemente c) Intermitentemente ConfirmaciónporRx:retirar. Resoluciónmecánica. Desacodar. 2. Burbujea Moderado escape pleural de aire. Fístulabroncopleural:Importantedesgarro pulmonariatrogénicoportubopleural. Revisarsiempresiunodelosorificiosdel tubonoseencuentrafueradelacavidad pleuraloperforadoenalgúnsitiodesu trayecto. • Lascuracionesserealizaráncada48 hspincelandoconantisépticoslapequeñatoracotomíaylaporciónemergentedeltubopleural.34-36 • Losfrascosserecambiaráncada24hs ysudébitoserácuantificadoenccpor igualperíodo. • Lafijacióndelostubosserealizarárodeandocongasasestérileslabasede los mismos para evitar excesivo pivoteo delosmismosyelagrandamientodel orificiodelatoracotomíapordecúbito. • Porningúnmotivolosfrascospodrán sobrepasarelniveldesalidadeltubodeavenamientopleuralydeberán clampearsesiemprequesemoviliceel enfermooseatrasladado. Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 275 • Noaconsejamosellavadodelosmismos aun cuando las secreciones sean espesas(contraindicadolavareltuboacontracorriente)porposiblesinfecciones.37,38 • Lostubosflexiblestienenlaventajade poderserestiradosycolapsadospara provocarsucciónyarrastredecoágulos defibrinaquesuelentaparlaluzdelos mismos. SISTEMAS DE DRENAJE Figura N° 9 • Labombadeaspiraciónsepodráutilizar siemprequesedeseefavorecerlareexpansiónpulmonar,cuandolassecrecionesseanmuyespesasocuandoel débitosuperelos20ccporkgdepeso. Laspresionesutilizadasoscilaránentre (-10)a(-15cmdeH2O).Suusosecontraindicarásiemprequesecompruebe unafístulabroncopleuralactiva.39 276 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial RETIRADA DEL DRENAJE TORÁCICO Sieldrenajeestáconectadoaunsistema deaspiración,éstadebesuspenderseantes derealizarcualquiervaloración.40Sesugiere retirardespuésdeconfirmarquelafugaaéreahadesaparecidoyqueenlaradiografía detóraxhadesaparecidoelneumotóraxcompletamente.Apesarquemuchoscirujanos seguimosclampeandoeltubodedrenajeantesderetirarlo,noexisteconsensosobresi sedebeonorealizarestapruebaantesdesu retirodefinitivo.Seconsideraadecuadorepetirunaradiografíadetóraxentre6y12horas despuésdelaúltimaevidenciadefugaaérea para descartar la reaparición del neumotórax antes de retirar el drenaje del tórax. CONCLUSIÓN Eltubodeavenamientoyladescompresiónconagujadelespaciopleuralson procedimientosmuyutilizadosparadrenar coleccionesanormalesdeaireofluidosde esta cavidad.41-43 El avenamiento del tórax debeconsiderarsecomounamaniobrasalvadoradevidasydeberequerirsecomouna destrezavitalyobligadaparatodosaquellos médicospediatrasquesedesempeñanenlos DepartamentosdeUrgencia. Apesardetodoello,sepuedenapreciar algunasfallasoperativas,erroresdetécnica ydejuicio,principalmenterelacionadoscon losintentosdemanejoabstencionistacomo ser el retardo en la intervención: colocación dedrenajespleuralesconhemoneumotórax ycomplicacionestécnicasdeprocedimientoscomosonelenfisemasubcutáneo,sangrado,etc. Elincrementodepatologíasprevalentes comolaslesionesintencionalesynointencionaleshanaumentadolaobservacióndelneumotóraxtraumáticosecundarioaunamplio espectrodelesionespulmonaresolasvías aéreas:traumapenetradodeltórax,trauma cerradodeltórax,elbarotraumaylesiones iatrogénicas.Comosedijoanteriormentela punciónvenosacentraltanutilizadaenlas unidadesdecuidadosintensivosestambién causafrecuentedenemotóraxiatrogénico, asícomolastoracentesis. Consideramosqueelcorrectomanejodel tratamiento de la descompresión pleural constituyeunaherramientamuynecesariaquedebeincluirelbagajedelemergentólogoactual. BIBLIOGRAFÍA Fiorentino JA y Liberto D 1. Hipócrates. 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