www.icomem.es www.fundacion-icomem.org EL ACCIDENTE DE TRÁFICO TAMBIÉN ES UNA ENFERMEDAD EVITABLE R EVISTA DEL I LUSTRE C OLEGIO O FICIAL DE M ÉDICOS DE M ADRID ¡ÚNETE! N 126 / O OCTUBRE Recuperados para la Medicina DIBUJA UN CHRISTMA Y ENVÍALO AL CONCURSO DEL COLEGIO ANTES DEL 1 DE DICIEMBRE 2009 Colegio de Médicos de Madrid Santa Isabel, 51 28012- Madrid Tel: 91 538 5100/01 Fax: 91 539 63 06 www. icomem.es Madrid Médico Edita ICOMEM CONSEJO EDITORIAL Presidenta: Juliana Fariña González Vicepresidente: Miguel García Alarilla Tesorero: Carlos González Galán Vicesecretario: José Mª Díez Cordero Médicos en Formación: Alberto Álvarez Muelas Médicos para la Promoción de Empleo y Cooperación Internacional: Ricardo Rodríguez Cid Atención Especializada y Hospitalaria: Luis Esteban Abreu García Atención Primaria: Miguel Ángel Sánchez Chillón Médicos Titulares y Rurales: Alberto López Rocha Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva: Sara Vázquez Amigo Médicos Jubilados: Ángel Oso Cantero Médicos no Asistenciales: Eduardo Gómez-Acebo Gullón Director: Carlos González Galán Redactora Jefe: Ana García Rivas prensa@icomem.es Diseño y maquetación: Manuel Pascual Esteban Fotografía: Kike Para Tirada: 35.000 ejemplares Patrimonio del Colegio AÑO 2000 AÑO 2004 -2.569.277 € -219.653 € +1.712.978 € AÑO 2008 ESTADO DE CUENTAS DEL ICOMEM E n junio del año 2000, cuando la primera junta presidida por Juliana Fariña ganó las elecciones al Colegio de Médicos de Madrid, éste se encontraba en una situación que los economistas califican de “quiebra técnica”, es decir: el Colegio debía a sus acreedores una cantidad muy superior al valor de los bienes y derechos que componen su activo. - Déficit patrimonial ICOMEM año 2000……………………. 2,5 millones de euros - Deuda ICOMEM año 2000………………………………….. 13 millones de euros Reducción de cuotas colegiales - 25% ....año 2001 - 10% ....año 2007 - 10% ....año 2008 - Cuota trimestral año 2000…………………………………… 78, 52 euros - Cuota trimestral año 2008……………………………………. 78,27 euros - Cuota trimestral año 2009……………………………………. 80,06 euros - Superávit patrimonial ICOMEM año 2008………………….. 1,7 millones euros - Deuda ICOMEM año 2008………………………………….. 4,2 millones euros S.P.V.: 323- R- CM Deposito Legal M-31413-1981 ISSN 1131-8317 Imprime: PRINTONE Distribución: Retractilados PROMARE S.L. G En ocho años el Colegio de Médicos de Madrid ha pasado de tener un déficit patrimonial de 2,5 millones de euros, a disfrutar de un superávit de 1,7 millones. G La deuda del ICOMEM se ha reducido de 13 millones a los 4,2 actuales, y se han pagado en ese tiempo intereses por casi otros 3 millones. Es decir, se han destinado 11,6 millones de euros a pagar deudas heredadas. Además, entre otras cosas, se ha recuperado la sede de la calle de Esparteros, que corría peligro de hundirse, en la que se han invertido casi 1 millón de euros. G Con la reducción de cuotas desde el año 2000 los médicos de Madrid se han ahorrado más de 9 millones de euros. SUMARIO 8 Diez médicos cuentan cómo ha cambiado su vida al volver a la actividad asistencial 10 Licenciada la III Promoción de Especialistas Universitarios en Medicina Estética y Cosmética 7 La Justicia desestima el recurso que la exsecretaria de la Junta Directiva interpuso contra su cese 10 El Supremo niega la jubilación parcial a los estatutarios hasta que las autonomías o el Gobierno hagan una ley expresa 12 Atención Médica al final de la vida. Conceptos 18 Aprovecha las ventajas de estar colegiado 20 El Coro del Colegio busca voces. Apúntate 11 Homenaje en las Bodas de Oro de la Colegiación 23 Formación Continuada: Trastornos de adaptación y crisis vitales 41 Informática: Windows 7 42 Para terminar EL COLEGIO DE MÉDICOS INFORMA Los médicos de este centro sanitario tienen expresamente prohibido extender o visar recetas y realizar analíticas o cualquier otra prueba diagnóstica complementaria, que haya sido prescrita o indicada en centros privados o por facultativos ajenos al sistema público de salud. - Ley de la Seguridad Social. Arts. 105 y 106 - Decreto 3157/1966 de 23 diciembre. BOE nº 312 de 30 diciembre - Circulares del INSALUD nº 4/1979 (de 20/11); nº 6/1982 (de 5/7); nº 1/1984 (de 7/2) y nº 6/92 (de 12/8) - Circular de la Dir. Gral. de Farmacia 10/93 (de 22/6) Prof. J. Fariña - Presidenta NOTICIAS DEL COLEGIO La Justicia desestima el recurso que la exsecretaria de la Junta Directiva del Colegio de Médicos de Madrid interpuso contra su cese E l magistrado-juez del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 12 de los de Madrid, ha desestimado el recurso interpuesto contra el Colegio de Médicos de Madrid por la exsecretaria de su Junta Directiva, Cristina Martínez Núñez, quien acusaba al ICOMEM de haber vulnerado cinco artículos de la Constitución al haberla cesado en sus funciones, por falta de confianza. La exsecretaria Martínez pedía también una indemnización de 12.000 euros por daños morales sufridos, que el juez igualmente ha desestimado. Martínez esgrimía que su cese en las funciones del cargo de Secretaria de la Junta Directiva del ICOMEM vulneraba el artículo 24.2 de la Constitución, al haberse violado su derecho de defensa por no haber existido expediente contradictorio previo a la sanción; vulneración del artículo 20.1 por no habérsele permitido el derecho a expresar y difundir libremente sus ideas y opiniones; infracción del principio de legalidad penal, del artículo 25.1; vulneración del derecho a la dignidad personal, del artículo 10.1; el derecho a la integridad mo- ral, del artículo 15, y el derecho al honor, reconocido por el artículo 18. Tras exponer los fundamentos de derecho, el magistrado César González Hernández, establece que no se violó el derecho a la defensa de Martínez, “pues la decisión que se adopta es de carácter autoorganizativa, tomada de acuerdo con las previsiones estatutarias, fundando la misma en la deslealtad de la conducta adoptada por la recurrente y la pérdida de confianza en cuanto que los actos realizados por ella no se ajustaron a lo legal y reglamentariamente previsto… Tanto en vía administrativa como en sede judicial, la actora ha dispuesto de todas las garantías que el procedimiento administrativo y judicial reconoce a la recurrente, habiendo ejercitado en todo momento su derecho de defensa adecuadamente, como lo prueba la pluralidad de alegaciones formuladas por la actora y pruebas interesadas”. Sobre que no se le hubiera permitido a Martínez expresar y difundir libremente sus ideas y opiniones, dicta el juez que la vulneración del artículo 20.1 “está condenada al fracaso, pues si bien afirma que se la impide denunciar en el Consejo General de Colegios de Médicos sin pasar antes por el Colegio, y ello supone una censura previa, ignora la recurrente que el ejercicio de un derecho fundamental debe ajustarse a las disposiciones legales y reglamentarias vigentes. Efectivamente, quiere confundir el derecho a la libertad de expresión con su verdadero actuar, que consiste en paralizar la voluntad del órgano del ICOMEM, obviando la norma estatutaria de aplicación”. El magistrado desmonta igualmente las denunciadas vulneraciones de los artículos 25.1, 10.1, 15 y 18 de la Constitución. El juez dicta finalmente, que “al no apreciarse vulneración de los derechos fundamentales invocados, no procede entrar a dilucidar si corresponde o no abonar a la recurrente la cantidad de 12.000 euros en concepto de indemnización por daños morales, pretensión indemnizatoria que ha de ser desestimada por ausencia de vulneración de los derechos fundamentales esgrimidos por la parte recurrente, lo que conlleva el decaimiento de cualquier pretensión indemnizatoria”. Próximas visitas del Servicio de Atención y Asesoramiento a los Colegiados en su Lugar de Trabajo - HOSPITAL FREMAP MAJADAHONDA (Carretera de Pozuelo, 61 Majadahonda. Madrid) 22 de octubre de 2009, de 12 a 14 horas. Esta visita se repetirá el cuarto jueves no festivo de cada mes, en el mismo horario. - SANATORIO DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO (c/ Príncipe de Vergara, 53 Madrid) 6 de noviembre de 2009, de 12 a 14 horas. Esta visita se repetirá el primer viernes no festivo de cada mes, en el mismo horario. - CLÍNICA TAMBRE (c/ Tambre, 8 Madrid) 10 de noviembre de 2009, de 10 a 12 horas. Esta visita se repetirá el segundo martes no festivo de cada mes, en el mismo horario. noviembre de 2009, de 12 a 14 h. Esta visita se repetirá el tercero jueves no festivo de cada mes. - CLINICA LA LUZ (c/ General Rodrigo, 8 Madrid) 12 de noviembre de 2009, de 12 a 14 h.). Esta visita se repetirá el segundo jueves no festivo de cada mes. - HOSPITAL FREMAP MAJADAHONDA (Carretera de Pozuelo, 61 Majadahonda. Madrid) 26 de noviembre de 2009, de 12 a 14 horas. Esta visita se repetirá el cuarto jueves no festivo de cada mes, en el mismo horario. - HOSPITAL DE MADRID-TORRELODONES (Avda. del Castillo de Olivares, s/n Torrelodones. Madrid) 19 de - HOSPITAL SAN RAFAEL (c/ Serrano, 199 Madrid). Dos días al mes en horario y fechas por confirmar. Fiestas Infantiles de Navidad 2009 L as fiestas que el Colegio de Médicos de Madrid organiza para los más pequeños cada Navidad, se celebrarán este año el sábado 19 de diciembre por la tarde, y el domingo 20 en sesiones de mañana y tarde. Próximamente se informará ampliamente del espectáculo que se va a ofrecer y sobre la forma de recoger las invitaciones. Madrid Médico/octubre/Nº 126 7 NOTICIAS DEL COLEGIO Diez médicos cuentan cómo ha cambiado su vida al volver a la actividad asistencial L as dos ediciones que el Colegio de Médicos de Madrid ha impartido hasta ahora del Programa de Actualización y Reciclaje en Atención Primaria para Médicos sin Actividad Asistencial, han recuperado para la actividad asistencial a más de 50 médicos, que ya están trabajando en centros de salud, urgencias hospitalarias, SUMMA, servicios médicos de Instituciones Penitenciarias y consultas privadas. El Colegio ya ha recuperado a más de 50 colegiados a través del Programa de Actualización y Reciclaje en Atención Primaria El Programa de Actualización y Reciclaje que el ICOMEM puso en marcha en 2007, es una idea que un colegiado regaló a la presidenta Fariña, quien le contó que ante la evidente falta de médicos, el Colegio haría muy bien en facilitar la puesta a punto teórica y práctica de los licenciados en Medicina que dejaron el ejercicio hace años por diferentes razones, y que quieren volver a ejercer como médicos, preferentemente en Medicina de Familia. Y así se hizo, tras constatar que hay bastantes médicos que dejaron la labor asistencial hace años, en la mayoría de los casos porque entonces había mucho paro médico y las condiciones la- 8 Madrid Médico/octubre/Nº 126 borales eran muy precarias, lo que les obligó a buscar su salida profesional en sectores como la industria farmacéutica, la medicina de satisfacción o incluso la docencia. Para recuperar a estos médicos para la actividad asistencial, el Colegio de Médicos de Madrid diseñó un curso de 280 horas lectivas -100 teóricas y 180 prácticas-, cuya tercera edición acaba de echar a andar, y buscó alianzas con empresas como Adecco, que les informa de la situación del sector y les enseña a hacer entrevistas de trabajo, resaltando los aspectos a potenciar; con residencias socio-sanitarias para hacer prácticas y donde también pueden encontrar trabajo, como Sanitas Residencial, Sanitas Hospitales y la Fundación Jiménez Díaz-Capio, además de con la Consejería de Sanidad de la CAM, SUMMA 112 y la Agencia Laín Entralgo. El Dr. Christian Brito dirige desde su inicio este Programa, por el que ya han pasado 90 médicos, y que en esta nueva edición tiene un alumno muy conocido en el sector de la medicina privada, el Dr. Julián Ruiz Ferrán, que fue durante un largo periodo director médico de Sanitas, y que ahora confiesa que tiene muchas ganas de volver a la actividad asistencial. Diez médicos de los casi 60 que ya están trabajando, vinieron al Colegio el día de la inauguración del nuevo curso para contar a los alumnos cuál ha sido su experiencia. José Domingo González trabajaba en gestión hospitalaria y ahora es médico de una cárcel, destino que le supone una gran satisfacción, “no sólo profesional sino también científica, porque la cárcel permite sacar adelante muchos programas, y aunque sobre todo trabajas de médico de familia, hay que saber un poco más de psiquiatría y de infecciosas. Entre los presos hay muchas enfermedades psiquiátricas y mucho VIH, pero la mayoría son enfermos normales”. El Dr. González, que animó a los nuevos alumnos a hacerse médicos de la cárcel, sacó las oposiciones y está a punto de integrarse en la sanidad penitenciaria con plaza propia. Rosa Avenoza, montó una consulta privada cuando acabó la carrera y trabajó sobre todo en sexología. Tras el curso de reciclaje fue orientándose hacia los mayores y ahora trabaja media jornada en una residencia de la tercera edad y mantiene también su consulta privada. “Básicamente hay que tener mucho sentido común. Es muy bonito, aunque está mal reconocido y mal pagado. No sé si esto será para muchos años, pero como experiencia de transición ha sido muy buena”. Sagrario Jiménez acabó Medicina en 1990 y tras cinco años de hacer suplencias, entró en un laboratorio en el que ha pasado 13 años. Ocupó un cargo de responsabilidad en la multinacional que comercializa Viagra, lo que le llevó a conocer a muchos sexólogos y a darse cuenta de la escasa formación de los médicos en la materia. Hizo un máster en sexología y montó una consulta, “pero me moría de hambre y entonces me puse a hacer estética. Cuando ya me pesaba mucho el laboratorio, me enteré del NOTICIAS curso de reciclaje del Colegio y he descubierto que ponerme la bata en el hospital es especialmente bueno”. Ahora trabaja en un servicio de urgencias hospitalarias y lo simultanea con su consulta de estética. “Soy la médico de familia de mis pacientes, porque no sólo les quito la arruguita. Lo fundamental del curso ha sido quitarnos el miedo, porque médicos somos desde hace muchos años”. Mónica Bonilla hizo la especialidad de Medicina del Deporte, “pero lo que yo quería era trabajar con pacientes y no con clientes. He descubierto que la satisfacción de la atención médico-paciente es enorme”. Ahora también simultanea la medicina de familia en un centro de salud con la deportiva. Rosa Salort acabó Medicina, hizo la especialidad de Familia, se casó y se quedó enseguida embarazada. Ahora ha vuelto a ejercer después de seis años. “El curso ha sido sobre todo muy útil para ganar confianza, pero no se me había olvidado lo que es ser médico.” Marisa Herráez es estomatóloga y luego hizo también odontología. “No me hubiera creído nunca que iba a pasar las mañanas en un centro de salud y las tardes con los dientes. Soy muy afortunada por haber tenido esta oportunidad” Fernando García se ha pasado 20 años trabajando en publicidad farmacéutica y formación continuada. El curso de reciclaje le ha demostrado que se puede volver a ejercer de médico, así que está haciendo el MIR de Familia y ahora está en un centro de Salud de Puerta de Hierro. “El curso sirve mucho también como reciclaje psicológico”. Virginia Villanueva trabaja en gestión sanitaria, “pero siempre me pregunta- DEL COLEGIO ba que si era médico, qué hacía con tantos papeles. No quería perderme la oportunidad de ejercer. Ahora compatibilizo la gestión, con AP, y estoy encantada, porque es supergratificante” Milagros Alonso se dedicaba a la docencia hasta que se enteró por la radio de la existencia del curso. “El 8 de agosto no se me olvidará jamás, porque es como si hubiera vuelto a nacer”. Ahora trabaja algunos días en un centro de salud y ha cumplido el sueño de su vida, que era trabajar en urgencias hospitalarias. Está en la Quirón”. Carlos Soria trabajaba en una multinacional americana, “y vivía muy bien. El primer día que me quedé solo pasando consulta quería morirme”. Está en el centro de salud de Humanes y ahora se traslada a otro, “y espero que esto sea for ever and ever” Madrid Médico/octubre/Nº 126 9 NOTICIAS DEL COLEGIO Licenciada la 3ª promoción de Especialistas Universitarios en Medicina Estética y Cosmética L os cuarenta médicos que han seguido el 3º Curso de Especialista Universitario en Medicina Estética y Cosmética del ICOMEM recibieron sus diplomas a principios de verano, en un acto que estuvo presidido por la profesora Juliana Fariña, presidenta del Colegio y codirectora del curso, y el profesor Fernández-Tresguerres, que lo dirige. Se trata de un curso teórico-práctico que se desarrolla cada año entre los meses de octubre y mayo, que tiene una capacidad máxima de 40 alumnos, que para poder matricularse tienen que superar antes un riguroso examen. El Supremo niega la jubilación parcial a los estatutarios hasta que las autonomías o el Gobierno hagan una ley expresa L a Sala Social del Tribunal Supremo ha dictado una sentencia por la que declara que el personal estatutario no tiene derecho a la jubilación parcial y anticipada mientras las comunidades autónomas o el Gobierno no hagan un desarrollo reglamentario que lo permita. Los magistrados recuerdan en el fallo que el personal estatutario se rige por el artículo 26.4 del Estatuto Marco, que 10 prevé la posibilidad de optar a la jubilación voluntaria, total o parcial, que reúna los requisitos establecidos en la legislación de la Seguridad Social. Pero el mismo artículo añade que “los órganos competentes de las comunidades autónomas podrán establecer los mecanismos para el personal estatutario que se acoja a esta jubilación, como consecuencia de un plan de ordenación de recursos humanos”. Madrid Médico/octubre/Nº 126 La Sala estudia también si sería o no de aplicación a este personal lo dispuesto en el Estatuto Básico del Empleado Público, y manifiesta que tal posibilidad está condicionada a que el Gobierno presente al Congreso un estudio sobre los diferentes regímenes de acceso a la jubilación de los funcionarios. A este respecto, los magistrados aseguran que la necesidad de ese desarrollo norma- tivo “aparece confirmada y ratificada con más claridad aún en la más reciente Ley 40/2007, de medidas en materia de Seguridad Social, que conmina al Gobierno para que en el plazo de un año presente al Parlamento un estudio sobre la normativa reguladora de la jubilación anticipada y parcial de los empleados públicos, en el que se contemple la realidad específica del personal estatutario”. NOTICIAS DEL Homenaje en las Bodas de Oro de la colegiación L os médicos que han cumplido sus Bodas de Oro con la colegiación lo celebraron en el ICOMEM a finales de junio pasado.Este años fueron 156 los médicos que recibieron la distinción en una acto presidido por la presidenta Juliana Fariña y que organizó el Dr. Ángel Oso, vocal de Médicos Jubilados. Los médicos recibieron una medalla conmemorativa de la ocasión y degustaron el coctel que les ofreció el Colegio, que se sirvió antes de que el Coro del Colegio ofreciera un recital especial para la ocasión COLEGIO NOTICIAS DEL COLEGIO Atención médica al final de la vida. Conceptos L a Comisión Central de Deontología de la OMC acaba de hacer público el documento “Atención médica al final de la vida. Conceptos”, con objeto de sacar a los ciudadanos de la confusión que se ha creado en torno a los cuidados paliativos, dado que a veces se confunden sedación, eutanasia, suicidio asistido o limitación del esfuerzo terapéutico, confusión que también genera problemas a los médicos. Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la OMC, considera que la prioridad actual en España no es la eutanasia, sino lograr que todos los pacientes tengan el mismo acceso a los cuidados paliativos. “Creemos que no es necesaria la legalización de la eutanasia, sino implantar una buena atención al final de la vida, equitativa en todas las CC.AA. La experiencia confirma que la demanda de eutanasia baja si el enfermo está bien atendido”, dijo. Canarias, Cataluña y Extremadura tienen los planes de paliativos más avanzados. Aspectos éticos Eutanasia Eutanasia pasiva Eutanasia indirecta Eutanasia involuntaria Suicidio médicamente asistido Limitación del esfuerzo terapéutico Obstinación terapéutica Abandono Buena práctica médica Morir con dignidad Autonomía del paciente Consentimiento informado Documento de instrucciones previas Situaciones clínicas Enfermedad incurable avanzada Enfermedad o situación terminal. Situación de agonía Síntoma refractario Sedación paliativa Cuidados Paliativos ASPECTOS ÉTICOS Eutanasia Entendemos que el concepto de eutanasia debe incluir exclusivamente la acción 12 Madrid Médico/octubre/Nº 126 u omisión, directa e intencionada, encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa y reiterada de ésta. Aunque etimológicamente signifique “buena muerte”, actualmente es un término circunscrito a la anterior definición. Eutanasia pasiva Se ha definido como la interrupción o no inicio de medidas terapéuticas inútiles o innecesarias en un enfermo que se encuentre en situación de enfermedad terminal. Para evitar confusiones, éste termino no debería utilizarse, ya que estas actuaciones no constituyen ninguna forma de eutanasia y deben considerarse como parte de la buena práctica médica. Eutanasia indirecta Aconsejamos retirar el término, ya que está mejor definido por el principio del doble efecto. Se entiende por doble efecto el principio ético por el cual se permite un determinado tratamiento que puede tener un efecto beneficioso y otro perjudicial, siempre y cuando éste último no haya sido buscado de forma intencionada por el médico y el resultado final sea beneficioso o neutro para el enfermo. Eutanasia involuntaria Sería aquella que se aplica a un enfermo sin que éste lo haya solicitado. Ningún código ético ni penal lo acepta y, por lo tanto, no debería ser ni siquiera objeto de discusión. Suicidio médicamente asistido Consiste en la ayuda intencionada de un médico a la realización de un suicidio, ante la demanda de un enfermo competente que no pueda realizarlo por sí mismo debido a limitaciones de carácter físico, proporcionándole la medicación necesaria para que el propio enfermo se la administre. Limitación del esfuerzo terapéutico Con este concepto se suele hacer referencia a la retirada o no instauración de un tratamiento porque, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, el mal pronostico del paciente lo convierte en algo innecesario que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica que carece de expectativas razonables de mejoría. Nos parece que dicho término es confuso y debe evitarse ya que no se trata en absoluto de ninguna limitación de tratamientos sino de una reorientación en los objetivos. Obstinación terapéutica Consiste en la aplicación de medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias con el objetivo de alargar innecesariamente la vida. Estas medidas pueden llamarse también tratamientos inútiles o fútiles. La aplicación por parte del médico de estos tratamientos, generalmente con objetivos curativos, son una mala práctica médica y una falta deontológica. Las causas de obstinación pueden incluir las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formación, la demanda de enfermo y familia, o la presión para el uso de tecnología diagnóstica o terapéutica. Entre sus consecuencias, podemos destacar la frustración de los profesionales y de los enfermos y sus familiares, además de la ineficiencia debida al uso inadecuado de recursos. Es preferible evitar el término “encarnizamiento” porque presupone una cierta intencionalidad negativa por parte de quien lo efectúa. Abandono Se trata de la falta de atención adecuada a las necesidades del enfermo y su familia. Entre sus motivos destacan la falsa idea de que “ya no hay nada que hacer” y una formación insuficiente en cuidados paliativos, así como el miedo o sensación de fracaso del profesional Es el otro extremo de la obstinación y constituye, igualmente, una falta deontológica y una mala práctica médica. Probablemente muchas de las demandas de eutanasia son realmente deseos anticipados de morir, que pueden tener su origen en un mayor o menor abandono por parte de quienes deberían atenderle profesional y humanamente. NOTICIAS “Buena práctica” médica En la atención al final de la vida, podemos considerar buena práctica médica aquella dirigida a conseguir unos objetivos adecuados, basados en la promoción de la dignidad y calidad de vida del enfermo. Los medios para ello comprenden la atención integral al enfermo y familiares, el óptimo control de los síntomas, el soporte emocional y una adecuada comunicación. Todos estos principios constituyen la esencia de los cuidados paliativos. La buena práctica médica incluye así mismo la aplicación de medidas terapéuticas proporcionadas, evitando tanto la obstinación como el abandono, el alargamiento innecesario y el acortamiento deliberado de la vida. Morir con dignidad Dado que la muerte ocurre en un solo instante, “morir dignamente” supone vivir dignamente hasta el último momento. Ello requiere la consideración del enfermo como ser humano hasta el momento de la muerte, el respeto a sus creencias y valores así como su participación en la toma de decisiones mediante una relación cercana y sincera con el equipo asistencial. Comúnmente se asocia el hecho de morir con dignidad cuando no existe dolor ni otros síntomas relevantes. Pero hay que tener en cuenta otros factores igualmente importantes, como la presencia de sus seres queridos y en un entorno amable. El término “muerte digna”, muy utilizado últimamente, nos parece confuso porque hace referencia a un instante y el morir es un proceso. AUTONOMÍA DEL PACIENTE Consentimiento Informado La propia Ley lo define como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. (Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Art. 3) La autonomía es un derecho de los enfermos que el médico debe respetar. Evi- tar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la toma de decisiones, que ha de realizarse en el contexto de una relación clínica cooperativa. No debemos olvidar que el derecho del enfermo a recibir información clara y comprensible de su situación, tiene excepciones, como por ejemplo, cuando el enfermo tácitamente no quiere ejercer este derecho a ser informado o cuando el médico, dadas las circunstancias personales de este paciente, considera que le puede hacer más daño que beneficio. No tener en cuenta estos aspectos puede conducir a la “obstinación informativa” altamente indeseable. Documento de instrucciones previas Según la antedicha Ley, es el documento por el cual una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y los tratamientos y, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo, con el objeto de que ésta se cumpla si cuando llegue el momento la persona no se encuentra en condiciones de expresarla personalmente. Este documento no excluye la comunicación continua y adecuada del médico con su enfermo para tener en cuenta sus valores en las distintas fases de su enfermedad. Esta Ley ha sido desarrollada en todas las Comunidades Autónomas con distintas denominaciones como, por ejemplo, voluntad vital anticipada o manifestación anticipada de voluntad, aunque popularmente se conoce con el nombre de “testamento vital”. Este término es especialmente inadecuado ya que la palabra “testamento” hace referencia expresa a los deseos de la persona para después de su muerte, que no es el caso que analizamos aquí. SITUACIONES CLÍNICAS Enfermedad incurable avanzada Enfermedad de curso gradual y progresivo, sin respuesta a los tratamientos curativos disponibles, que evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo en un contexto de fragilidad y pérdida de autonomía progresivas. Se acompaña de DEL COLEGIO síntomas múltiples y provoca un gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares y en el propio equipo terapéutico. Enfermedad o situación terminal Enfermedad incurable, avanzada e irreversible, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses. Situación de agonía La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas ó días. Síntoma refractario Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable. En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la disminución de la conciencia. Sedación paliativa En este contexto, se trata de la disminución deliberada de la conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios. Cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida, hablamos de sedación en la agonía. Cuidados paliativos Conjunto coordinado de intervenciones sanitarias dirigidas, desde un enfoque integral a la promoción de la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, afrontando los problemas asociados con una enfermedad terminal mediante la prevención y el alivio del sufrimiento así como la identificación, valoración y tratamiento del dolor, y otros síntomas físicos y psicosociales. Grupo de trabajo Rogelio Altisent Trota/Jacinto Bátiz Cantera/Luis Ciprés Casasnovas/Pablo Corral Collantes/Marcos Gómez Sancho/Juan Luis González Fernández/José Antonio Herranz Martínez/Javier Rocafort Gi/Juan José Rodríguez Sendín Madrid Médico/octubre/Nº 126 13 NOTICIAS DEL Sede de l abe Santa Is COLEGIO www.fundacion-icomem.org Cursos médicos que se están impartiendo Se necesita un mínimo de alumnos para la realización de los cursos Curso Fechas Matrícula Comienzo Acredita Créditos plazo inscripción Curso de Terapéutica Homeopática Sábados de 9:30 a 2.000 € Abierto C.de Enseñ. y Desarr. de la Ho- Módulo I: para Médicos 14:30 y de 16:00 a 21:00 h. 200 h. Información e inscripción: meopatía (CEDH) y acreditado 10,7 (Curso 2008-2010 del IX/8 al II/10) lectivas (150 teórico-prácticas presenciamedicos@cedh.es o al telf.: por el Consell Catala de FMC y Módulo II: (Curso 2009-2011 del X/9 al III/11) les y 50 no presenciales) 902 012 404 Com. FC del Sist. Ncal. Salud 10,7 Progama de Retorno a la Actividad IX/09 a I/10. 280 hs. lectivas (100 teóri- 800 € Incluye seguro colectivo de accidentes y Solicitado Asistencial (3er Curso) cas y 180 prácticas) responsabilidad civil para prácticas) Sesiones Interhospitalarias de Alergolo- 15-X, 19-XI, 17-XII. 2010: 21/I, 18/II, Información e inscripciones: Soc.Madrid Castilla La Mancha gía Clínica –SMCLM– Curso 2009-10 18/III, 15/IV y 20/V. De 13 a 15 h. 915547695 (secretaría SMCLM) de Alergología e Inmunología Clínica Dirigido a residentes y especialitas en alergología e inmunología IV Curso de Especialista Universitario X/09 a V/10. Viernes (tarde) y sábados 4.000 euros Universidad Complutense de 30 en Medicina Estética y Cosmética (Jornada completa) Cerrado. Curso completo Madrid (título propio) Sesión de Neonatología de la CAM 3-XI/09, 19-I/10, 2-III/10, 4-V/10 V Promoción Curso de Formación De IX/09 a VI/10. 1.500 €/ año SEAFORMEC y Continuada Acupuntura y 2 fines de semana al mes (viernes: 17 a Posibilidad de inscripción EACCME Moxibustión. 1er año 21 h. y sábados: jornada completa). por módulos (consultar) ¿Quieres recibir información de los Cursos que organiza el Colegio?. ¡Envíanos un e-mail con los siguientes datos: nombre y apellidos, nº colegiado y dirección de e-mail!*. Dpto. Formación: infofmc@icomem.es Cursos próximos a realizar Curso Fechas Matrícula Comienzo plazo inscripción Entidad colaboradora Créditos OCTUBRE Capacitación en Psicopatología de la Infancia y Adolescencia (2ª Edición) Curso de Actualización en Drogodependencias para Médicos Del 23 al 05-VI/10 Información e inscripciones: Secretaría de la SEMP y PM 6,1 (Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicología Médica, 915 185 198 /915 288 927) Del 26 al 30 de 9:00 a 14:30 h. Gratuita Abierto Agencia Antidroga de la CAM 3,2 y AMAPA (Aso.Méd. para las Adicciones y Patologías Asociadas Curso Teórico-Práctico de Cirugía Días 26 y 27 de 9:00 a 14:00 h. Gratuita 23 septiembre Área Científica Menarini 1,5 Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual) Metodología de Búsquedas de la Días 26 y 27 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 23 septiembre GSK 1,5 Información Médica IV Seminario Sobre Oligoelementos: Día 27 de 19:30 a 21:30 h. Gratuita Abierto LABCATAL, ANET (Nacional 0,3 La Oligoterapia en el Tratamiento de de elementos Traza) las Enfermedades Ginecológicas y Dermatológicas Cirugía Endoscópica con De 28 a 30 de 16:00 a 20:00 h. 300 € Grupo Taper-Richar Wolff Solicitado Simulador Virtual (12 h. lectivas: 1 teórica + 11 prácticas) Ethicon Endosurgery Máximo: 8 alumnos (Jhonson & Jhonson Medical) I Curso de Formación Continuada en De 29 a 31. Jornada completa 550 € Reconocido por: Unión Europea, Solicitado Anestesiología y Reanimación 32 hs. lectivas Información e inscrpción: Soc. Madrid-Centro de Anestesiología y Lugar: Castillo de Magalia (Las Navas Lourdes Sánchez-Junco (686 640 946) Terapéutica del Dolor, Soc.Esp. de Anestedel Marqués) E-mail: magaliacursosfeea@gmail.com siología Reanimación y Terapia del Dolor Imparte: Fundación Europea de Enseñanza en Anestesiología y Consejería de Sanidad de la CAM Taller Básico de Artroscopia con Día 30 (Jornada completa) 400 € Solicitado Prácticas en Simulador Virtual (Dirigido a especialistas en Traumatología y Cirugía Ortopédica) Lugar: Hospital del Sureste (Arganda) Capacitación en Detección de la Días 30 (16:00 a 21:00) y 31 (9:00 a 45 euros. Insccripciones en Sociedad Española de Medicina 2 Simulación en el Ámbito Clínico 14:00 y 16:00 a 21:00) secret. de la SEMP y PM: Psicosomática y Psicología Médica 915185198 y 915288927 NOVIEMBRE V Seminario Sobre Oligoelementos: Día 3 de 19:30 a 21:30 h. La Oligoterapia en el Tratamiento de las Enfermedades Digestivas y Endocrinas V Curso de Actualización en Enferme- Días 2,4,10,11,16,18,23 y 25 de 16:00 a dades infecciosas del adulto 20:00 h. Curso ITLS de Proveedor Avanzado Días 5 y 6. Jornada completa “Internacional Trauma Life Support” 33 hs. lectivas Dirigido a médicos de AP, dispositivos de cuidados críticos y emergencias) VI Seminario Sobre Oligoelementos: La Oligoterapia en el Tratamiento de Enfermedades Psíquicas Seminario de Homeopatía y Pediatría (Dirigido a pediatras) Angioprimaria - Actualización de Conocimientos sobre Patología Arterial y Venosa en Atención Primaria 14 Madrid Médico/octubre/Nº 126 Día 10 de 19:30 a 21:30 h. Día 14 de 10:00 a 14:00 h. Gratuita Abierto LABCATAL, ANET (Nacional de elementos Traza) 0,3 250 € especialista. Preinscripción hasta Solicitado 150 € residentente 15 octubre (consultar datos) 500 €, Abierto Sociedad Española de Medicina 7,9 colegiados de Urgencia y Emergencias socios SEMES 450 € SEMES (La matrícula incluye: manual, comidas, cafés de pausa, certificados asistencia y tarjeta de ITLS para alumnos que superen el curso) Gratuita Abierto LABCATAL, ANET (Nacional 0,3 de elementos Traza) Gratuita Abierto Laboratorios Boiron Información e incripciones: Lab. Boiron (902 351 630/ formacion@boiron.es Día 16 y 17 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 19 octubre Sociedad Centro de Solicitado 8 hs. lectivas Angiología y Cirugía Vascular Patrocina: Grupo URIACH NOTICIAS DEL COLEGIO Cursos próximos a realizar Curso Fechas Matrícula Comienzo plazo inscripción Entidad colaboradora Créditos V Curso Teórico-Práctico de Del 16 al 20. 50 hs. lectivas NEUMOMADRID Solicitado Ventilación Mecánica No Invasiva Inscripción: secretaria@neuromadrid.org. Telf.:915 643 525. Fax: 917 451 004 Avances en Psicopatología e Del 7 al 8-V/10 Información e inscripción: secretaría de la Sociedad Esp. de Medicina Solicitado Intervención Psiquiátrica Psicosomática y Psicología Médica (SEMP y PM), Telf.: 915 185 198 / 915 528 927 Avances en Técnicas de Del 13 al 22-V/10 Información e inscripción: secretaría de la Sociedad Esp. de Medicina Solicitado Psicoterapia Breve Psicosomática y Psicología Médica (SEMP y PM), Telf.: 915 185 198 / 915 528 927 Curso Teórico-Práctico de Cirugía Días 16 y 17 de 16 a 21 h. Gratuita 14 octubre Área Científica Menarini 1,5 Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual) VII Seminario Sobre Oligoelementos: Día 17 de 19:30 a 21:30 h. Gratuita Abierto LABCATAL, ANET (Nacional 0,3 Oligoterapia Geriatría de elementos Traza) Capacitación en Hipnosis Clínica Del 22 al 29-V/10 Información e inscripciones: Secretaría de la SEMP y PM 4,6 (2ª Edición) (Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicología Médica, 915 185 198 /915 288 927) Curso de Puericultura y Pediatría Del 21 al 30-VI/10 2.100 € Créditos reconoocidos por la Mod I:9,1 Preventiva Curso XXV 309 hs. lectivas (teórico-prácticas) Organiza: Soc. Esp. de Puericultura European Council for CME Mod II:10,5 85 Promoción Información: Secr. Gral. Esp. Puericultura (EACCME) de la UMES Mod III:11,2 Telf.: 914 294 797 de 16:30 a 20:30 Mod IV:11,2 puericultura@sociedadpuericultura.com Mod V:8,1 Presentaciones Científicas, Comunicar Días 23 y 24 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 21 octubre GSK 1,6 Eficazmente en Ciencias de la Salud Nutrición 2009 Día 24 de 9:00 a 18:30 Gratuita 22 octubre Scdad. Española de Dietética VIII Seminario Sobre Oligoelementos Día 24 de 19:30 a 21:30 h. Gratuita Abierto LABCATAL, ANET (Nacional 0,3 y Pediatría de elementos Traza) Taller Práctico de Suturas Días 30 y 1-XII de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 21 octubre Área Científica Menarini 1,7 Inscripción individual (Imprescindible haber realizado previamente el Curso Teórico-Práctico de Cirugía Menor para Médicos de A.P.) DICIEMBRE IX Seminario Sobre Oligoelementos: Día 1 de 19:30 a 21:30 h. Gratuita 10 junio LABCATAL, ANET (Nacional 0,3 la Oligoterapia en el Tratamiento de de elementos Traza) las Enfermedades que Cursan con Dolor Ciclo de Conferencias en Colaboración Día 1 de 18:00 a 20:00 h. Gratuita 1 octubre Rúber Internacional con el Rúber Internacional “Utilidad clínica del PET TAC” X Seminario Sobre Oligoelementos: Día 3 de 19:30 a 21:30 h. Gratuita 10 junio LABCATAL, ANET (Nacional 0,3 Oligoterapia y Medicina Deportiva de elementos Traza) Workshop de Cirugía DIstal-Simu VASC Día 12 de 10:00 a 19:00 h. Abierto Sociedad Centro de Angiología Solicitado Monográficos. Taller Práctico con SimuInscripción en: mlandaluce@simuvasc-com y Cirugía Vascular ladores (“Haz manos”) de Técnicas Lugar: Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela Adyuvantes en Cirugía de Revascularización Distal (Dirigido a especialistas y residentes en angiología y cirugía vascular) Metodología de Búsquedas de la Días 14 y 15 de 16:30 a 20:30 h. Gratuita 11 noviembre GSK 1,5 Información Médica Curso Teórico-Práctico de Cirugía Días 14 y 15 de 16:00 a 21:00 h. Gratuita 14 octubre Área Científica Menarini 1,5 Menor para Médicos de A.P. (Inscripción individual) FECHAS POR DETERMINAR Curso Práctico Sanitario de OMI-AP 4 días de 16:00 a 20:00 h. 200 € (realizar preinscripción) Asís Consultores (software en Atención Primaria) 16 horas lectivas 11 plazas (1 puesto por alumno) Taller de Memoria/Taller de Autoestima Dra. Durán 609 219 955 Detección Precoz del Autismo en 10 h. lectivas 40 € Abierto para preinscripciones gratuitas la Consulta del Pediatra Fechas por determinar cuando se complete un grupo de interesados Curso de Soporte Vital Cardiovascular 3 días (20 h. lectivas) 450 € (Abierto para SEMES-AHA Avanzado (SVCA) Máximo 24 alumnos pre-inscripciones gratuitas) (Imprescindible haber realizado curso de SVB) Curso de Soporte Vital Básico para 2 días (12 h. lectivas) 135 € (Abierto para SEMES-AHA Personal del Equipo de Salud SVB-DESA Máximo 24 alumnos pre-inscripciones gratuitas) Inteligencia Emocional en la 12 h. lectivas (1 día a la semana, 75 € (Abierto para pre-inscripciones gratuitas) Comunicación: cómo crear Relaciones 3 semanas consecutivas). Horario tardes Nº máximo de alumnos: 20 más Fluidas en el Equipo de Trabajo, con los Pacientes y en el Ámbito Personal Solicitado 5 5 Solicitado NOTICIAS DEL COLEGIO Cursos próximos a realizar Curso Fechas Matrícula Fisiología y Disfunción del Endotelio 4 días (12 h. lectivas) Vascular. Riesgo Cardiovascular en Horario tardes Distintas Patologías de Base Inmunológica y/o Metabólica Cursos de Idiomas (Alemán/Japonés) 1 día a la semana de 18:00 a 20:00 h. Taller de Insulinización Introducción al Análisis Estadístico con Stata Aplicado a la Investigación Clínica Curso de Presentaciones Eficaces (Comunicar ideas con éxito) Curso de Habilidades Dirección de Equipo 40 € Comienzo Entidad plazo colaboradora inscripción (Abierto para pre-inscripciones gratuitas) Créditos Solicitado 64 €/mes (posibilidad Taggel curso intensivo verano) Pre-inscripción gratuita-mínimo 5 alumnos y máximo 8 Interesados en otras lenguas (árabe, marroquí, rumano, polaco, ucraniano, etc) solicitar información 6 hs. lectivas por la tarde 30 € Abierto para preinscripciones gratuitas 5 Días. 20 hs. lectivas de 16:00 a 100 € Abierto para preinscripciones gratuitas 20:30 h. Máximo 22 alumnos Solicitado Solicitado 20 hs lectivas. De 16:00 a 21:00 h. Gratuita Abierto preinscripción SUNION Programa de apoyo a empresarios autónomos y PYMES. Dirigido a Médicos Colegidos Autónomos de alta en el RETA 30 hs lectivas. De 16:00 a 21:00 h. Gratuita Abierto preinscripción SUNION Programa de apoyo a empresarios autónomos y PYMES. Dirigido a Médicos Colegidos Autónomos de alta en el RETA Formación Continuada on line Información y opciones de matrícula: consultar la página web: www.fundacion-icomem.org Formación MIR on line: Preparación al examen MIR ARENAMIR Formación Médica Continuada on line: Canal TV ICOMEM Formación Médica Continuada on line UNIVADIS: Cursos transversales y por especialidades médicas Entidad colaboradora: ELSEVIER Cursos de idiomas Inglés para Médicos XI a VI/10. 1día semana de 20 a 21:30 h. 200 € cuatrimestre. Lugar: ICOMEM Sede Esparteros Distintos grupos de nivel, mínimo 6 alumnos y máximo 12. Posibilidad de incorporarse durante el curso. Prueba de nivel: consultar en www.fundacion-icomem.org Chino (Nivel I y Nivel IV) X a VI/10. 1día semana 1,5 h. 225 € trimestre. Lugar: ICOMEM Sede Esparteros Mínimo 4 alumnos por grupo. Posibilidad de incorporarse durante el curso haciendo prueba de nivel Alemán y Japonés para Médicos 1día semana de 18:00 a 20:00 h. 64 € mes. TAGGEL Abiertas preinscripciones gratuitas (mínimo 5 alumnos y máximo 8. Posibilidad de otros idiomas: marroquí, árabe, rumano, polaco, etc... Español para Médicos Extranjeros Consultar precios y horarios en Formación Médica Continuada TILDE Curso de idiomas a distancia Curso de inglés para el automóvil. Nivel conversación en sies semanas. 6CDs, 60 € total. Posibilidad de tutorización personalizada. Entidad colaboradora: Campus Formación Técnica Cursos de informática Windows XP+Word nivel medio Del 19 al 28 de octubre. de 11:00-13:00 h. (excepto fines semana) Se necesita un mínimo de alumnos para la realización de los cursos / Precio matrícula: 75 € Photoshop Del 16 al 25 de noviembre. de 11:00-13:00 h. (excepto fines semana) Cursos para médicos jubilados Para la obtención del diploma acreditativo de un curso, es necesaria la asistencia mínima del 90% en cursos de más de 20 horas y de la totalidad en el caso de cursos de menos de 20 horas de duración Información e inscripciones: Formación Continuada del ICOMEM Telfs.: 915385118 y 915385305 Fax: 915385383 cursos@icomem.es Aprovecha las ventajas de estar colegiado 1 Nueva oferta para los colegiados que se den de alta en Vodafone: móviles y blackberrys a precio ventajoso. Paquete de Voz: tarifa plana para llamadas entre móviles, a un número favorito de Vodafone y a fijos nacionales. Número fijo en móvil, sin desvíos, tarifa única a cualquier hora y a cualquier operador y 30% descuento vitalicio en todas las llamadas nacionales, al precio de 25 euros/mes. Paquete Avanzado +Paquete de Voz: tarifa plana para envío y recepción de correo en móvil y navegar sin límites, al precio de 40 euros/mes. Los colegiados que ya fueran de la operadora, no pueden acceder a los terminales. Karina de Lara. Telf. 663 88 07 01 y 91 535 24 27. karina@airfon.es 2 Seguro de viajes para el colegiado, cónyuge e hijos fiscalmente a su cargo o que convivan en su domicilio, en sus desplazamientos a todos los países del mundo, excluidos los que tengan terror o guerra. Concertado con Europ Assistance (tel. 902 190 251). Su precio en el mercado ronda los 600 €. 3 La cuota colegial es deducible de los ingresos por trabajo o actividad profesional en el IRPF, pudiendo llegar el ahorro hasta el 45% del importe total cuando se tributan tipos máximos (45.900 €). 4 Seguro de vida de 6.000 euros en caso de muerte natural, y de 12.000 si el fallecimiento es por accidente. El valor aproximado en contratación individual es: persona de 30 años, 15 €/año; de 45 años, 36 €/año; de 60 años, 130 €/año. 5 Ayuda a los colegiados afectados de patologías asociadas al ejercicio de la Medicina (estrés, burnout, mobbing, toxicomanías…) a través de la Comisión de Ayuda y Prevención al Médico (CAYPAM), formada por una veintena de colegiados, y la colaboración de la Asesoría Jurídica. Tel. 91 538 51 04 6 Ayudas a médicos inválidos, jubilados, viudas/os de médicos y jubilados en distintas situaciones, complementando pensiones hasta una determinada cuantía. Los huérfanos estudiantes menores de 25 años tienen becas de entre 1.863 y 2.400 € por curso académico. 7 Ayuda social de 20 € brutos mensuales para el cuarto hijo y siguientes, hasta que estos niños cumplan 6 años. Renovación del 15 de enero al 28 de febrero. Más información en: www.icomem.es (Prestaciones y ayudas) 8 Ayudas de 150 € brutos para los colegiados con hijos en enseñanza primaria y secundaria. 100 ayudas de 300 € brutos para los colegiados que tengan hijos estudiando en la Universidad. Renovación del 15 de enero al 28 de febrero. Más información en: www.icomem.es (Prestaciones y ayudas) 9 Tarjetas de crédito. Visa Classic: sin cuota de entrada ni mantenimiento y cobertura de 180.300 €. Visa Oro: sin cuota de entrada y descuentos en las de mantenimiento. Cobertura de hasta 601.000 € en seguro de accidentes. 4B: sin cuota de entrada ni mantenimiento el primer año. Solred: gratuita y valida para utilizar en las gasolineras. Descuento del 2% del gasto. Punto Oro: gratuita y con pago aplazado de seis meses, sin intereses ni comisiones. Todas se pueden solicitar en el Banco Popular. 10 Consulta de Medicina General para médicos jubilados y sus cónyuges los lunes y jueves, de 11 a 13:00 horas. 11 12 Habilitación gratuita del cobro de honorarios a las aseguradoras. Tel.: 91 583 51 13 Premios a las mejores sesiones clínicas y monográficas realizadas por Médicos Residentes. Un premio de 1.200 €, otro de 750 y 8 de 450 (total: 5.550 €). 13 15.000 € en bolsas de ayuda a la investigación por comunicaciones presentadas en congre- sos. 14 Bolsa de Trabajo para ayudarte a buscar empleo o a mejorar tu situación laboral. 91 538 51 00. Ext. 139 y empleo@icomem.es 15 Ayudas a proyectos a desarrollar en ONG’S por médicos colegiados (0,7% del presupuesto cole- gial). 16 Asesoramiento fiscal y laboral en asuntos relativos a Seguridad Social, constitución de sociedades mercantiles, contratación laboral, jubilación, sanciones, bajas por I.T., ejercicio de la profesión por cuenta propia, IRPF, IVA, etc. Las consultas se podrán realizar personalmente de lunes a viernes, de 8,30 a 14,30 horas (preferentemente con cita previa) al tel. 91 538 51 50 y por correo ordinario o al correo electrónico: afiscal-laboral@icomem.es 17 Descuentos para los colegiados en los cursos de Máster y Experto que imparte a distancia el Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social. Tarifa oficial: 5.990 €. Precio para colegiados: 2.950 €. Tel: 91 411 80 90 18 Descuento para los colegiados que precisen asistencia geriátrica a través de los servicios de ASISPA. Tel: 902 095 902 19 Descuento del 5% durante los primeros 12 meses de estancia sobre los precios vigentes en cada uno de los centros que Ballesol tiene en todo el territorio nacional. Descuento del 20% sobre los precios de los servicios complementarios (rehabilitación, fisioterapia, podología, análisis clínicos y peluquería) durante el mismo periodo de 12 meses. 20 Validación voluntaria de los protocolos clínicos y/o quirúrgicos y de investigación que los colegiados realizan en ejercicio libre, a través de la Comisión Científica y de Investigación del Colegio, formada por más de 200 consejeros de máximo prestigio de todas las especialidades, y que preside el profesor Melchor Álvarez de Mon. Esta validación proporciona crédito profesional y es un medio de defensa en caso de reclamación. Tel.: 91 409 68 59 y www.cci.qualitasqualitatis.com 21 La Escuela de Psicoanálisis Grupo Cero ofrece a los colegiados madrileños becas en sus cursos de formación (medicina psicosomática, etc) y descuentos en la atención psicoanalítica para colegiados y familiares. Tel: 91 758 19 40 y clinica@grupocero.org 22 Atención gratuita en análisis clínicos y radiología simple prescrita por el médico de la Consulta de Jubilados del Colegio a los médicos jubilados y sus cónyuges en los Hospitales Madrid, Madrid-Montepríncipe y Madrid Torrelodones. En otras pruebas diagnósticas se establecen tarifas especialmente reducidas. También atención gratuita en los Servicios de Urgencia que no requieran hospitalización. Sigue Aprovecha las ventajas de estar colegiado 23 Servicio de Voluntariado Médico: ayuda altruista de médico a médico, o a los famliares directos que lo precisen, prestando apoyo profesional y humano, para conseguir que enfermo y cuidador mejoren su calidad de vida. Voluntarios, contactar con la Dra. Gliria Durán, informando de las horas y días disponibles. Tel. 609 219 955 24 Descuentos de hasta el 25% en alojamiento en los 107 hoteles que la cadena NH tiene en España y Portugal. Precios especiales para grupos y eventos con sala de convenciones y restauración. www.nh-hotels.com Reservas: 902 115 116 (Party 3256694) 25 Descuentos de entre el 10 y el 22% en el alquiler de coches y furgonetas en Hertz. Dar el CDP = 620833 26 Amigo Informático se desplaza a tu domicilio o consulta para reparar tu ordenador, con un 20% de descuento y sin costes de desplazamiento. Precio: 50 €/hora de trabajo –20% = 40 €/h. Asesoría gratuita y 12% de descuento en la compra de equipos informáticos. Tel. 91 650 46 51 y en: www.amigoinformatico.com/icomem.htm 27 Descuentos del 3% en viviendas de vacaciones en la costa de Alicante y Murcia, todas cerca del mar y con campo de golf. Excepto las viviendas de un solo dormitorio o promociones especiales, el precio incluye el amueblamiento completo. Grupo Masa Madrid. Tel 902 99 54 01 y 91 541 80 71 / Alicante: 902 10 88 10 www.grupomasa.com info@grupomasa.com 28 Acceso a la Bolsa de Trabajo de la Fundación ONCE para los familiares de los médicos colegiados que tengan discapacidades iguales o superiores al 33%, para que puedan acceder a un empleo estable y de calidad. presidencia@icomem.es 29 Cuidados básicos de enfermería y rehabilitación a domicilio para la atención de pacientes dependientes por profesionales sanitarios titulados. Descuentos a colegiados de Madrid y familiares. Tel. 91 641 93 78 y www.cuida2.org 30 Los colegiados que hayan dejado de ejercer actividades médicas por jubilación o por cual- quier otro motivo, pueden seguir deduciéndose como gasto, en su declaración de la renta, el importe de las primas abonadas del seguro de responsabilidad civil del año correspondiente. 31 Mechanical Maestrum, taller de mecánica del automóvil, ofrece un 10% de descuento en materiales y mano de obra a colegiados y familiares. Servicio de recogida y entrega a domicilio. C/ Isabel Colbrand, 10-12 bajo. Local 40. Las Tablas. Tel. 91 358 91 14 y 679 85 17 54 32 15% de descuento para colegiados y familiares en certificados médicos y psicotécnicos para permiso de conducir, armas, vigilantes de seguridad, deportes, oposiciones, trabajo.... C/ Bravo Murillo, 177 y 340 Tels. 914507621 - 693 36 69 96 y 915702638 Tramitación gratuita del permiso de conducir. 33 SINEWS, Instituto Multilingüe de Terapia, centro de atención integrada psicológica, neurológica y psiquiátrica en español e inglés, ofrece descuentos del 20% en todos sus servicios a los colegiados y sus hijos menores. Forma también a profesionales sanitarios. C/ Sagasta 8, 1º A (Metro Bilbao) Tel. 91 102 06 10 y www.sinews.es 34 VEHINTER, concesionario BMW, ofrece a los colegiados de Madrid automóviles BMW X3 xDrive20d, por 33.400 euros. Oferta válida hasta el 15 de diciembre 2008 o final de existencias. VEHINTER. Ctra. Toledo km. 14,700. 28905 Getafe (Madrid). Telf.: 91 683 57 00 www.vehinter.bmw.es. Referencia: Oferta Colectivo Médicos 35 INPSI, Instituto de Investigación en Psiquiatría y Psicoterapia, ofrece un 15% de descuento a todos los colegiados madrileños y sus familiares en los tratamientos de atención psiquiátrica y psicológica a adultos. C/ Andrés Mellado, 19 1º D. Telf. 91 550 15 42. 36 Clínica Oftalmológica Laservisión ofrece a todos los colegiados de Madrid, cónyuges y familiares hasta segundo grado precios especiales en la intervención quirúrgica para la corrección de la miopía mediante técnica Lasik. Ofrece también el 30% de descuento en la primera consulta, sea cual sea la patología que la origine. C/ José Ortega y Gasset 56 Dpdo. 28006 Madrid. Telf. 91 444 82 30 C/ Hungría 3 28943 Fuenlabrada (Madrid). Telf. 91 649 01 13 Plaza Santo Domingo 1 y 2. 28922 Alcorcón (Madrid). Telf. 91 643 26 79 www.laservision.es y clinica@laservision.es 37 Diodoláser, gabinete especializado en depilación médica, ofrece el 33% de descuento para colegiados y familiares en el tratamiento de depilación por láser. En la primera visita, gratuita, se realiza el diagnóstico y presupuesto. C/ Hermosilla, 21 1º dcha. Telfs.: 91 829 85 23 y 655 98 62 80 diodolaser@diodolaser.com 38 Esanum es una plataforma de formación y comunicación exclusivamente para médicos que ofrece gratuitamente el ICOMEM a sus colegiados, a través de www.esanum.es podrá: - Leer y redactar artículos de todas las especialidades - Fortalecer su red de contactos - Perfeccionar sus diagnósticos - Informarse de las nuevas tecnologías médicas. Nuevo 39 La cadena hostelera 5 Jotas hace a todos los colegiados de Madrid un descuento del 10% en todas las consumiciones-compras en todos sus establecimientos de Madrid, Barcelona, Sevilla, Huelva, Las Palmas y Valencia. El descuento se aplica también al menú del día y asciende al 12% si la cuenta supera los 100 euros. Hay también un menú especial para el ICOMEM a 27 euros con IVA, y jamón por piezas el kilo sale a 40 euros, en vez del precio de mercado de 56 euros. Nuevo 40 El Hotel Spa NIWA, que está en Brihuega (Guadalajara) ofrece un 20% de descuento de domingo a jueves, y el 10% en fin de semana, en cualquiera de sus paquetes y masajes orientales, a los colegiados de Madrid. El circuito consta de spa con piscina termal, pileta tonificante, piscina vitalidad, ducha escocesa, sauna finlandesa, baño turco, área de relajación, gimnasio, cabinas de tratamientos y masajes. Telfs.: 949 28 12 99 y 606 41 07 88 www.hotelspaniwa.com SERVICIOS Tu Colegio te defiende MÁS 1 Defensa gratuita ante los medios de comunicación, exigiendo el derecho a la presunción de inocencia y el derecho de rectificación, reclamando el honor y el prestigio del profesional. 2 Te defendemos, mediante un seguro de contraataque, en caso de haber sido injustamente demandado, una vez que hayan concluido las actuaciones judiciales de la demanda. 3 Servicio de defensa total, si tienes la desgracia de haber sido amenazado o agredido en el ejercicio médico. Si lo deseas, te preparamos la denuncia y te representamos en el juicio. Puedes deducirte la cuota colegial de los ingresos por actividad profesional hasta en un 45% 4 Asesoramiento jurídico en problemas y cuestiones relacionados con el ejercicio de la profesión. 5 En caso de denuncia por supuesta mal praxis, si lo solicitas, el Colegio nombra un perito a disposición de tu defensa en los casos de reclamación patrimonial de los que conoce la jurisdicción contencioso-administrativa. 6 Reclamación extrajudicial gratuita del cobro de honorarios profesionales que se te adeuden. El 72% de la cuota se devuelve en servicios a los colegiados A COLEGIADOS Asesoría Jurídica Telfs.: 91 538 51 06/07 7 8 En caso de abuso o arbitrariedad por parte de compañeros o jefes, puedes pedir la mediación del Colegio. Sólo se necesita recibir la denuncia a través tuyo o de otros conocedores de la situación, sin necesidad de identificación, pero sí aportar pruebas documentales, que el Colegio comprobará. La Junta Directiva u otros profesionales por ella designados realizarán la mediación. Fax 91 527 41 00 y presidencia@icomem.es Fax: 91 538 51 65 miento es función histórica del Colegio. 9 Nuevo Servicio de Atención y Asesoramiento a los Colegiados en su Lugar de Trabajo: un abogado de la Asesoría Jurídica del Colegio se desplaza a hospitales, clínicas y demás centros sanitarios para asesorar a los colegiados en asuntos que tengan que ver con el ejercicio profesional, relaciones con las compañías de asistencia colectiva y trámites colegiales. Telf.: 91 538 51 06 y 07 Comisión Deontológica cuando creas que ha habido mal praxis o vulneración del Código de Ética y Deontología Médica, porque velar por su cumpli- Tu familia cobrará (cuanto más tarde, mejor) un seguro de 6.000 € en caso de muerte natural, y de 12.000 € si es por accidente Seguro gratuito de viajes para el colegiado, cónyuge e hijos a su cargo con Europ Assistance Aula Lúdica AJEDREZ Martes, 18:00 h. Dr. De Miguel. Telf.: 636 90 88 56 BAILES DE SALÓN Sábados, 19:00 h. Dra. Mercedes López. Martes, 20:30 h. José M. Barriga Telf.: 687 03 40 29 BRIDGE Miércoles, 17 a 20 h. Dr. Gómez Morán. Telf.: 91 556 40 72 Dr. Kleicho Telf.: 91 331 04 85 Dr. Guzmán. Telf. 91 551 75 45 CULTURA ORIENTAL Miércoles, de 19 a 21 h. LECTURA Lunes, 17:30 h. Melitina Rivera. Telf.: 91 416 29 60 LITERATURA Magdalena Tirado. Telf.: 669 75 38 92 magdalena@movistar.es TEATRO Lunes, 19:00 h. Jesús. Telf. 696 66 46 67 SEVILLANAS Martes, 20:00 h. Marisa Torres. Telf. 616 50 57 99 MUS Miércoles, 17:30 h. Dra. Sofía Moro. Telf.: 661 85 45 92 INFORMACIÓN RELAJACIÓN Y SOFROLOGÍA Martes, 19:30 h. Dr. Castillo y Dr. De Miguel. Telf.: 636 90 88 56 TAI-CHI Martes, 18 h. Mario Telf.: 679 67 62 57 Aula Lúdica del ICOMEM. Teléfonos del Aula: 91 538 53 88 aulaludica@ gmail.com CENAS Últimos viernes de cada mes. Sólo avisaremos por teléfono al grupo que asiste habitualmente. Si alguien quiere unirse, encantados. Tel.: 91 538 53 88. Manda tu christma para el concurso del Colegio E l Colegio de Médicos de Madrid convoca el VI Concurso Infantil de Christmas de Navidad, en el que pueden participar los hijos y nietos de colegiados de entre 8 y 14 años. El dibujo ganador será el que utilice el Colegio para felicitar las fiestas navideñas. El tema del dibujo ha de ser alusivo a la Navidad, en todo tipo de técnicas y, a ser posible, tamaño no superior al folio (DIN A4), y vertical. Habrá un premio de 150 euros al mejor christma, y dos accésits de 150 euros, cada uno. Hasta el 1 de diciembre, inclusive. Enviar a: Secretaría General del Colegio de Médicos de Madrid, poniendo en el sobre: Concurso Christmas. Incluir fotocopia del carnet de colegiado con quien esté emparentado el concursante, y el nombre del niño, edad, y teléfono de contacto. C/ Santa Isabel, 51. 28012 Madrid. Se vende dúplex Catering La Reina 70 m en Villanúa (Huesca). Piscina y pista de tenis 2 Telf.: 607 430 008 20 Congresos. Particulares www.cateringlareina.com www.carmen@cateringlareina.com Madrid Médico/octubre/Nº 126 Se alquila piso nuevo de una habitación. Amueblado, ascensor, calefacción, aire acondicionado. Zona Puerta del Ángel Telf.: 620 296 328 Empresa líder en el sector. Proporciona soporte técnico y audiovisual para congresos y eventos. Grabaciones y ediciones. Traducciones simultáneas. Diseño y montajes de stands. Pantallas, proyecciones, sonido, luces. Telf.: 912 773 610 medial@mediapal.es LA CCI INFORMA Coordinador Dr. Jesús Esteban Pellón Dr. Marta González Pescador Médico de familia. Médico SUAP Agüera. Gerencia de Atención Primaria Santander-Laredo. Servicio Cantábrico de Salud. Coordinador Autonómico del Grupo Comunicación y Salud de Cantabria Autora Doctora en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. Servicio de Salud Mental “Vargas”. Conserjería de Sanidad y S. Sociales. Gobierno de Cantabria Para coleccionar el fascículo de Formación Continuada, arrancar el cuadernillo, hacer los taladros y colocar anillas Trastornos de adaptación y crisis vitales Realizado por Euromedice Ediciones Médicas Patrocinado por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid Solicitada acreditación a la Comisión de Formación Continuada FORMACIÓN CONTINUADA SOLICITADA ACREDITACIÓN A LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA Trastornos de adaptación y crisis vitales Coordinador Dr. Jesús Esteban Pellón Médico de familia. Médico SUAP Agüera. Gerencia de Atención Primaria Santander-Laredo. Servicio Cantábrico de Salud. Coordinador Autonómico del Grupo Comunicación y Salud de Cantabria. Autora Dra. Marta González Pescador Doctora en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. Servicio de Salud Mental “Vargas”. Consejería de Sanidad y S. Sociales. Gobierno de Cantabria. Introducción ¿De qué vamos a hablar? Entrevista clínica: trabaja centrado en las soluciones en lugar de en los problemas ¿Cómo debe el médico de familia abordar el sufrimiento que se presenta en una reacción de adaptación o una crisis vital? Las reacciones de adaptación y las crisis vitales suelen producir ansiedad y malestar que la mayoría de las personas consigue aguantar y superar de un modo natural. Para la resolución de una crisis vital, la persona desarrolla sus propios recursos y capacidades, y este proceso natural es la base del proceso de maduración del adulto. Hay ocasiones en las que la persona puede quedarse estancada y necesitar ayuda profesional para seguir adelante con su vida. Entonces, es probable que acuda al profesional sanitario más accesible, cercano y en quien deposita la confianza para el cuidado de su salud: acude a su médico de familia. El médico de Primaria desplegará habilidades de escucha activa y contención emocional. El médico de familia cuenta con 10 minutos en cada consulta. ¿Cómo se puede intervenir en ese tiempo? Si además de habilidades de escucha activa y contención emocional el profesional sanitario cuenta con una formación básica, podrá intervenir en la consulta y también prescribiendo tareas para promover la mejoría entre las consultas, estimulando las capacidades del paciente que ya conoce. ¿Cómo se puede completar una entrevista clínica biopsicosocial en ese tiempo? En este módulo se revisarán sucintamente algunas de estas habilidades básicas de escucha activa y contención emocional y se expondrán algunos recursos técnicos específicos para la intervención familiar breve. Con formación básica específica se puede mantener la entrevista clínica centrada en las soluciones en lugar de en los problemas, lo que ofrece al clínico posibilidades de encontrar con el paciente soluciones a sus problemas de una manera sencilla, generalmente, sin un tratamiento prolongado. Una vez que el médico ha realizado el screening orgánico, iniciará la en- trevista psicosocial inicial (incluida la respuesta interpersonal del contexto). Durante las consultas sucesivas ampliará el cambio; en la consulta final o de cierre se abordará cómo mantener el cambio y la prevención de recaídas. Epidemiología y psicopatología ¿De qué hablamos al decir trastorno adaptativo o crisis vital? Parece obligado explicar los términos que encabezan este trabajo: trastorno adaptativo y crisis vital. Para ello se recurre, además de a la semántica de los términos en nuestra lengua, a la clasificación DSM IV, que los profesionales de la salud mental en general utilizan para entenderse. Sin embargo, se expondrán algunas limitaciones de la clasificación DSM IV que ponen límites a su valor real. Se detallarán esquemáticamente algunos datos epidemiológicos de los trastornos adaptativos. Se expondrán datos de la atención a estos casos en una consulta de Psicología Clínica, en una Unidad de Salud Mental del Gobierno de Cantabria. Comunicación con pacientes psíquicos-1 / Octubre 2009 / Madrid Médico / 1 FORMACIÓN CONTINUADA Casos frecuentes ¿Qué hacer ante algunos de los casos más frecuentes? ¿Qué funciona y qué no funciona? La respuesta a cómo manejar en la consulta de Atención Primaria algunos de los casos más frecuentes se dará a través de la exposición de algunos ejemplos y, también, con algunas propuestas generales de abordaje, a modo de resumen, de lo que funciona y lo que no funciona. Se ejemplifica, en primer lugar, un trastorno de adaptación de una hija adulta ante la dependencia de su madre anciana tras un accidente. A continuación, se comenta la intervención para la reacción de duelo de una muchacha ante la muerte en accidente de moto de su hermanastra, con la que estaba enfadada. Un tercer ejemplo de la reacción adaptativa de una mujer de 42 años que se ve obligada a reincorporarse a su puesto de trabajo por sentencia judicial después de seis años desde el despido. Asimismo, se transcribirá parte de una entrevista ejemplificando una intervención eficaz para situaciones de separación matrimonial al poco tiempo del matrimonio. El último ejemplo comenta qué hacer ante un problema de rendimiento laboral por sobrecarga en un varón adulto. Este último trastorno limita con los trastornos de ansiedad y estrés; con él se exponen los indicios para abordar ese tipo de trastorno, tan frecuente en las consultas de Primaria. Al final de los ejemplos se resume lo que en la mayoría de casos funciona y lo que no funciona en la consulta, con una alta probabilidad en este tipo de crisis. Todos estos ejemplos han sido o están siendo tratados en la consulta de Psicología Clínica de la Unidad de Salud Mental. Los recursos desplegados por los pacientes y la brevedad con la que consiguieron resultados exitosos hacen pensar que pudieran haber sido tratados en la consulta de Primaria. podrás hacer que todavía no haces cuando sientas menos angustia?»). ¿Cómo mantener el cambio y la mejoría? Normaliza los altibajos. Toda entrevista clínica es una conversación, una charla, en palabras del líder del grupo del BFTC (Brief Family Therapy Center) de Milwaukee: «… Lo que hace posible la charla es el lenguaje… EL CAMBIO ocurre dentro del lenguaje, aquello sobre lo que hablamos y cómo lo decimos marcan una diferencia, y son esas diferencias las que pueden utilizarse para provocar una diferencia a favor del paciente» (De Shazer S, En un origen las palabras eran magia). Prevención de recaídas: lo que has aprendido para el futuro que antes no sabías. ¿Cuándo derivar a Salud Mental? Ante la duda, deriva siempre. Entrevista clínica: centrada en las soluciones en lugar de en los problemas «La entrevista clínica es la herramienta más potente, completa y versátil de que dispone el médico» (GL Engel). «Las técnicas de comunicación y de entrevista clínica para la consulta necesitan de aprendizaje y de práctica de mantenimiento, lo que precisará situar lo que conocemos por experiencia personal sobre comunicación en el contexto profesional y adquirir otras habilidades que han demostrado su papel en el ámbito clínico, aunque resulten inadecuadas en las conversaciones sociales cotidianas» (Rodríguez Salvador, 2003). En las conversaciones sociales cotidianas no solemos emplear, por ejemplo, el lenguaje presuposicional, porque resultaría impertinente. Y, sin embargo, su empleo es particularmente útil en el ámbito clínico para mantener la entrevista clínica centrada en el cambio. El médico en sus afirmaciones presupone la mejoría que se está produciendo y que puede estar pasando desapercibida para el paciente (p.ej. «Vas notando que vas recuperando fuerzas y que vas recuperando tu vida normal, aunque no como antes»; o también preguntando por el futuro cuando esté resuelta la crisis: «¿Qué 2 / Madrid Médico / Octubre 2009 / Comunicación con pacientes psíquicos-1 ¿Cómo debe el médico de familia abordar el sufrimiento que se presenta en una reacción de adaptación o una crisis vital? Las crisis o cambios en el ciclo vital de una familia o de uno de sus miembros con frecuencia conllevan un grado de sufrimiento para resolver la reacción de adaptación. La mayoría de las personas consigue aguantar y superar ese sufrimiento enseguida, tomándose un tiempo y desplegando su capacidad (Gurin, 1990, cf. Durrant y Kowalski, 2001) sin ayuda profesional. No siempre se necesita un psicólogo o un médico de familia para ayudar a resolver una crisis vital. Hay ocasiones excepcionales en las que la persona puede quedarse estancada. Cuando un paciente o una familia plantea su problema en la consulta, el médico explorará qué han hecho ya para resolver y qué apoyo han pedido ya a su red social. Después de ambos intentos es cuando es pertinente que acuda al médico de familia para pedir ayuda, que es el profesional sanitario más accesible, cercano y en quien deposita la confianza para el cuidado de su salud. Espera encontrar algo diferente en el apoyo profesional para seguir adelante con su vida. El médico conoce al paciente y su contexto familiar y social y ha sido testigo de cómo ha resuelto otras crisis anteriores. La calidad del apoyo marcará una diferencia para resolver. FORMACIÓN CONTINUADA «El objetivo final es aumentar la confianza del paciente en sí mismo, recordarle que tiene recursos y capacidades» (O’Hanlon, 2001, p. 213). Para lograr un contexto que estimule la cooperación del paciente y su familia, el médico de familia reconocerá las aptitudes y capacidades de los miembros de la familia y le dará el mismo peso para la resolución del problema que a su formación profesional y a su experiencia, contribuyendo a «despatologizar» las reacciones de adaptación a las crisis vitales y haciendo al paciente responsable del control sobre su vida, no dependiente ni del médico ni del sistema sanitario para resolverlas. El médico de familia cuenta con poco tiempo en cada consulta (¿10 minutos?). ¿Cómo se puede intervenir en ese tiempo? El médico de familia dispone de 10 minutos por paciente para la consulta diaria, en el mejor de los casos, lo que le obliga a priorizar qué aspectos de la entrevista abordará primero. Esta es una limitación de tiempo coyuntural. En la relación con ese paciente lo que no está tan limitado es el tiempo longitudinalmente; es decir, el médico cuenta con un conocimiento previo y amplio del paciente y su contexto sociobiográfico. Tampoco tiene limitación para concertar consultas sucesivas que permitirán centrarse en diferentes aspectos en cada consulta e ir evaluando las pequeñas diferencias hasta alcanzar la mejoría establecida como meta (Gómez Novo, 2006), además de la posibilidad de posponer el abordaje del problema planteado en una consulta programada (de 30 minutos) cercana en el tiempo. El periodo mínimo para la observación de pequeñas diferencias hacia la mejoría será de una semana. La semana es la «unidad natural» de secuencias de rutina en la vida de una persona. Es altamente probable que entre la consulta en la que se acuerda una consulta progra- mada y la semana siguiente en la que es posible esa consulta se produzca mejoría en el problema. Esa mejoría será utilizada por el médico para ampliar el cambio hacia la solución. La percepción de diferencias válidas para la evaluación del cambio y de las soluciones necesitará la perspectiva de, al menos, seis meses. Abreviar una entrevista sin por ello hacerla menos completa es posible confiando en la información que da el paciente, obteniendo la información mínima que permita diseñar una estrategia hacia el cambio deseado. «El lugar donde ponemos la atención y la dirección que imprimimos a nuestras indagaciones influirá inevitablemente sobre el curso del tratamiento y los datos que surjan. Dado que toda terapia exitosa intenta siempre encontrar soluciones haciendo que las personas hagan algo diferente o vean las cosas de otro modo, propongo que empecemos por perseguir esos objetivos más deliberadamente y desde el comienzo de la terapia» (De Shazer, 1985, cf. O’Hanlon, 1996, p. 167). «Se puede generar un cambio pequeño, confiando en las habilidades de los pacientes para que lo aumenten» (Burgaleta, Yáñiz y Fernández, 1999). El médico podrá intervenir durante la entrevista en la consulta y también durante el periodo entre consultas, prescribiendo tareas para promover la mejoría. Puede dar al paciente y a su familia ideas o planes de acción que refuercen los cambios que ha tratado e iniciado en la consulta. Las tareas para el hogar están destinadas a suscitar, desencadenar y repetir las excepciones al problema que el paciente genera. El terapeuta desempeña la función del que derriba la primera ficha del dominó (Berger y Miller, 1996). «Un médico de familia conoce, y por tanto puede estimular, las capacidades del paciente y las posibilidades de la familia para favorecer la mejoría. Las tareas terapéuticas son construidas sobre pensamientos, sentimientos y conductas que ya son usadas por el consultante. Ello tiende a aumentar la cooperación profesional-consultante debido a que el terapeuta no exige que los consultantes piensen, sientan o se comporten de forma extraña para ellos» (Molnar y De Shazer, 1987). Entre la consulta en la que el paciente plantea vagamente el problema psicosocial y la consulta siguiente puede resultar útil «la tarea de fórmula» (De Shazer, 1985, cf. O’Hanlon y Weiner Davis, 1989), que consiste en pedir al paciente que observe y anote todo lo que quiere mantener, lo que no quiere que cambie, delimitando así un marco de trabajo en el que están ocurriendo cosas valiosas. En ocasiones puede ser útil que el médico proponga al paciente que acuda solo a la siguiente consulta para tratar datos que han surgido (informe de abusos, violencia o preocupación por una enfermedad). La presencia de muchas personas al mismo tiempo puede dificultar la conversación, alargarla, o bien obligarnos a frenar el conflicto que surja. El paciente busca que el médico le conceda tiempo; si no disponemos del tiempo suficiente para escuchar, será mejor posponer la consulta (Fuster, 2002). Esta forma de trabajar es especialmente útil y aplicable en el ámbito de la Atención Primaria, porque reúne las siguientes características: es simple y completa, aporta un gran abanico de posibilidades terapéuticas, puede acortar el tiempo de consulta, disminuye el número total de consultas porque el paciente/familia mejora pronto, y ofrece resultados satisfactorios: éxito entre un 66-80% de los casos en los estudios realizados (Rodríguez-Arias, Fontecilla y Ramos, 1993; González Pescador, Comunicación con pacientes psíquicos-1 / Octubre 2009 / Madrid Médico / 3 FORMACIÓN CONTINUADA Revuelta y Rodríguez-Arias, 1998). Real et al. (1996), en un estudio de intervención con pacientes diagnosticados de trastorno somatomorfo tratados por su médico de familia, concluyeron que la formación en Terapia Familiar Breve y la supervisión inicial pueden establecerse como una alternativa de tratamiento para resolver el trastorno sin necesidad de que el paciente acepte una causa psicológica para sus quejas. Como en cualquier otra materia, siempre son necesarios más estudios con el fin de aumentar el grado de evidencia científica, por lo que merece la pena continuar investigando. ¿Cómo se puede completar una entrevista clínica biopsicosocial en ese tiempo? Para completar una entrevista es importante conocer el estado biológico del organismo, el afrontamiento psíquico del sufrimiento y los apoyos y recursos sociales con los que cuenta la persona y su familia, si bien no es necesaria información sobre todos los aspectos para que se inicie la mejoría. Conseguir la información biopsicosocial imprescindible para iniciar la mejoría, en el tiempo limitado con que cuenta el médico en la consulta, requiere adiestramiento en habilidades de comunicación. Un primer nivel de formación básico, de escucha activa y contención emocional. Y un segundo nivel de intervención, con formación específica. La agenda permitirá disponer del tiempo de consulta programada cuando el médico se proponga un abordaje en el segundo nivel. Habilidades básicas de escucha y contención emocional En un trabajo reciente sobre comunicación asistencial y problemas psicosociales para médicos de Atención Primaria, realizado por médicos de Primaria (Iribarren et al., 2005) para la actualización desde la práctica de un caso de trastorno adaptativo, se exponen aspectos emocionales a eva- luar en los procesos de duelo normal; beneficios de la comunicación eficaz en la consulta; las características de comunicación deseables en un entrevistador profesional; cómo iniciar el contacto; claves, verbales y no verbales, que ofrecen los pacientes; cómo obtener y resumir la información de los pacientes. Presentan gráficamente las técnicas de la Psicobiografía (ordenación de los sucesos vitales más relevantes de forma secuencial) y el genograma familiar (quiénes forman la familia y con quién convive el paciente). En la entrevista con el paciente que presenta sufrimiento en su salud mental el objetivo último es la solución a la queja que plantea el paciente. A lo largo de la entrevista se desarrollarán tres funciones básicas: 1. Conocer la sintomatología que presenta el paciente. 2. Poner de manifiesto la conducta que muestra ante la sintomatología: • 2.1. Las soluciones intentadas que no funcionan y mantienen el problema. • 2.2. Las soluciones que funcionan, que ya están resolviendo el problema (dado que el problema no sucede siempre). 3. Establecer una adecuada relación terapéutica. Están ampliamente expuestos en la literatura algunos aspectos concretos sobre cómo lograr esa adecuada relación entre el médico y el paciente, algunas estrategias a través de las cuales se puede lograr el desarrollado de la empatía desde el comienzo de toda entrevista (Gómez Novo, 2006). También las técnicas específicas de la entrevista: mensajes facilitadores (preguntas abiertas y preguntas cerradas, reflexión, facilitación, refuerzo positivo, silencio, aclaración, preguntas de comprobación, síntesis, etc.), mensajes 4 / Madrid Médico / Octubre 2009 / Comunicación con pacientes psíquicos-1 obstructivos (preguntas excesivamente directas, consejos prematuros, obrar sin explicar, etc.) y algunas técnicas para situaciones especiales por el estado del paciente (delirante, violento, autista, deprimido, psicosomático) o por las características del paciente anciano o infantil (Yáñiz y Fernández, 1999). La expresión de las emociones en la consulta no sólo puede permitirse, sino facilitarse. Dar permiso para expresarlas tiene valor terapéutico y facilita después la contención. Para un paciente que ha intentado contenerse y no ha funcionado, habrá que probar los efectos de hacer lo contrario, expresando y sacando la emoción contenida hasta ahora. Sin embargo, si la solución que el paciente ha repetido ha sido expresar sus emociones, la solución a probar será el contenerse para comprobar si, con la solución opuesta, se logra el equilibrio. Dejar de expresar las emociones negativas es particularmente relevante cuando su expresión mantiene un conflicto interpersonal, en cualquiera de los ámbitos de relaciones personales del paciente. «Curar es cambiar la matriz de conexiones relacionales del paciente en su contexto. Curar es facilitar el desbloqueo de una situación, el paso de un escenario a otro con nuevas perspectivas» (Turabián y Pérez Franco, 2005). «En otras ocasiones el profesional sanitario se conforma con que su trabajo ayude a mejorar aspectos parciales y muy limitados de la vida de un paciente cuyo trastorno no es abordable en su conjunto» (Burgaleta, Yáñiz y Fernández, 1999). «Estamos ante una limitación, imposible de cambiar, lo que exige un cambio en la actitud del profesional hacia la expresión de las emociones y el acompañamiento a modo de técnicas paliativas» (Navarro Góngora, 2004). El paciente espera del médico que ponga de manifies- FORMACIÓN CONTINUADA to y establezca las limitaciones de su salud para su vida en adelante, lo que facilitará su adaptación. Intervención familiar breve: tantas consultas como sean necesarias, las menos posibles «Es innecesario emplear muchos medios en algo que se puede hacer con menos» (Guillermo de Ockham, s. XIV, cf. De Shazer, 1994). La terapia familiar ofrece al profesional de la salud una metodología que le permite abordar los problemas de salud en el contexto en que se producen. Se considera que la familia entera está implicada en el proceso de mantener y desarrollar la salud de cada uno de sus miembros y, de esta manera, se aprovechan los recursos y esfuerzos que pone cada uno de ellos para mejorar la calidad de vida de la familia como totalidad. La familia es en nuestro contexto cultural la principal fuente de apoyo para la vida diaria de la persona. Es el soporte que mantiene la salud del individuo y la principal proveedora de recursos para la recuperación de la persona cuando enferma. Esta perspectiva centrada en las relaciones alcanza también a la relación entre el médico y el paciente y al abordaje de la mejora de la salud en el ámbito de la Atención Primaria. Cuando la pérdida de salud de uno de los miembros de la familia está relacionada con un problema de índole emocional o con un problema de relación entre algunos de sus miembros, el médico de familia deberá estar suficientemente entrenado para aportar soluciones, como lo está para proponer soluciones a problemas de carácter biológico. Desde la década de los 70 hasta la actualidad todas las investigaciones realizadas en Atención Primaria sobre la colaboración entre el médico y la fa- milia del paciente arrojan resultados diversos y consistentemente positivos, lo que resulta alentador (Navarro Góngora, 2004). Con formación básica específica el médico de familia puede mantener la entrevista clínica centrada en las soluciones en lugar de en los problemas, lo que ofrece al clínico posibilidades de encontrar con el paciente soluciones a sus problemas de una manera sencilla. Es necesario por tanto, como plantean Real Pérez et al. en la serie de capítulos de formación acreditada publicados en 2003, que el médico de Atención Primaria conozca y utilice procedimientos eficaces para abordar problemas de esta naturaleza. Procedimientos sencillos y eficaces posibles en el poco tiempo de que dispone en la consulta habitual («10 minutos») o bien en la consulta programada, con los que obtendrá buenos resultados. Algunos de estos procedimientos, ganzúas o llaves maestras para la intervención eficaz y breve del médico de familia se describen con claridad en esa serie de cuatro capítulos. «Evidentemente, sólo hablamos de probabilidad, no de certeza. ¿Pero quién necesita certeza? ¿Cuántas veces los expertos (psicólogos, médicos, abogados, arquitectos…) tienen certeza del resultado de sus actuaciones profesionales? Incluso cuando la probabilidad de que ocurra un evento sea alta, eso no significa que en esta ocasión particular vaya a ser así. En terapia familiar breve nos ocupamos de hacer más probables los círculos beneficiosos y ponerle trabas a los círculos viciosos. Pero no siempre lo conseguimos» (Rodríguez Arias, Real Pérez y González Pescador, 2002). A modo de resumen Entrevista inicial El principal objetivo de la entrevista inicial consiste en recoger informa- ción precisa sobre los elementos que se consideran esenciales para promover el cambio: la queja del paciente y acompañantes; la forma de afrontar el problema (las soluciones intentadas para mejorar el problema, que no han funcionado); los objetivos de recuperación mínima del paciente; y las excepciones al sufrimiento (los momentos de la vida diaria del paciente en los que la sintomatología queda minimizada). También es interesante recabar información sobre la mejoría que se habrá producido en un 50% de los casos desde que deciden consultar el problema hasta que llegan a la consulta. El cambio previo al tratamiento. Consultas sucesivas En las entrevistas siguientes, el médico indagará y ampliará el cambio preguntando por todo lo que está mejor, por cómo el paciente ha logrado hacer esas diferencias que le están haciendo avanzar para la resolución de la crisis. Si no ha habido avances, preguntará sobre cómo ha conseguido que se mantenga el cambio y cómo logra no retroceder. Resulta frecuente que el paciente empiece diciendo que está peor porque hoy está peor. Será importante recabar información de los logros y avances de los días anteriores. Se descubre con sorpresa que en el conjunto suele haber habido más días en los que ha estado mejor que días en los que ha estado peor. Final de la intervención: el cierre del abordaje del problema «Hay investigaciones que hablan de posibles efectos nocivos de las intervenciones terapéuticas, lo que debe animar al médico a retirar la ayuda tan pronto como le resulte posible» (Burgaleta, Yáñiz y Fernández, 1999). Centrar el trabajo en la resolución de problemas, con la menor intervención psicoterapéutica posible y con- Comunicación con pacientes psíquicos-1 / Octubre 2009 / Madrid Médico / 5 FORMACIÓN CONTINUADA fiando en las posibilidades que los pacientes tienen para desarrollar el cambio por sí solos y en la dirección adecuada: la que ellos han elegido. Atribuyéndoles los logros y avances en la mejoría. Capacitándose además para superar por sí solos posibles recaídas y otros problemas eventuales. Se pretende no crear dependencia en modo alguno (Nardone y Watzlawick, 1992; Burgaleta, Yáñiz y Fernández, 1999; Gómez Novo, 2006). Epidemiología y psicopatología ¿De qué hablamos al decir trastorno adaptativo o crisis vital? El Diccionario de la Real Academia define la acción de adaptarse como avenirse a las circunstancias. Hablamos de trastorno adaptativo cuando la persona no consigue hallarse a gusto; el malestar subjetivo se manifiesta en síntomas emocionales o del comportamiento. Este sufrimiento es la respuesta a un estresante psicosocial o a un cambio vital. Los síntomas interfieren en la actividad habitual del sujeto y suelen comenzar en los tres primeros meses posteriores al suceso, y raramente exceden los seis meses. Los tres primeros meses desde un acontecimiento vital son claves para encontrar soluciones que permitan avenirse a las nuevas circunstancias. El trabajo con la parte sana de la persona en lugar de con la parte enferma facilitará encontrar soluciones. Algunas limitaciones de servirnos del diagnóstico psiquiátrico DSM IV (Fernández Rodríguez, 1999): • Puede dar lugar a la psicopatologización por problemas mínimos. • El diagnóstico no es suficiente para aportarnos una determinada terapéutica ni en Psiquiatría ni en Psicología. • Las categorías diagnósticas son muy cambiantes. • Son poco utilizadas en la práctica clínica por un nutrido grupo de profesionales. • Algunos buenos profesionales rechazan abiertamente las categorías diagnósticas. • No podemos asimilar trastorno psicopatológico a enfermedad. El trastorno psicopatológico puede considerarse la manifestación de un trastorno con base orgánica (el trastorno bipolar); también como reacción de adaptación (a un problema laboral, social o familiar) o como manifestación de un problema humano. • Un determinado trastorno no agota la globalidad de la persona, que es infinitamente más rica. En el trabajo citado más arriba, de Iribarren et al., se expone unas características de la epidemiología en Atención Primaria y factores de riesgo que dificultan la elaboración de transiciones psicosociales. Se insiste en que su detección y seguimiento mejoran la calidad de vida y pueden minimizar o detener la evolución hacia trastornos más graves. Recogen datos de la Unidad de Investigación de la OMS en Cantabria sobre la prevalencia elevada de los trastornos adaptativos: 23-26% de consultantes por año, así como otros datos sobre la elevadísima frecuencia de presentación somatizada y el impacto en el uso de servicios, dos veces más que el resto de pacientes, para concluir la necesidad de formación del médico de familia para su manejo más adecuado. especializado), sino con personas que se encuentran “atascadas” en comportamientos y pensamientos, personas que son capaces de comportarse de manera saludable (Durrant y Kowalski, 2001). Sirva como epígrafe final de este apartado de psicopatología y epidemiología que la perspectiva de trabajo que aquí se ofrece al médico de familia entiende que en la mayoría de los trastornos mentales, y en particular en los llamados trastornos adaptativos y crisis vitales, no nos enfrentamos con una enfermedad que debe ser “curada” (lo que haría imprescindible un diagnóstico experto y un tratamiento … «Considerar a las personas desde el punto de vista de la enfermedad o bien tener en cuenta su capacidad es una cuestión de elección, y no de verdad. Elegimos considerar competentes a nuestros clientes, al tiempo que reconocemos que las pautas de comportamiento y pensamiento en las que han quedado atrapados pueden haberles impedido percibir sus propias posibilidades» (Durrant y Kowalski, p. 53). 6 / Madrid Médico / Octubre 2009 / Comunicación con pacientes psíquicos-1 «Los logros más importantes y más recientes en el campo de la terapia familiar se basan en el abandono de actitudes autoritarias y certezas teóricas a favor de una respetuosa y auténtica colaboración con los clientes. Estamos entrando en una nueva era terapéutica que apuesta por la capacidad de los clientes de resolver sus problemas y de ser autores de su propia vida» (Friedman, 2001). Casos clínicos: algunos ejemplos y propuestas de abordaje: trabaja centrado en los puntos fuertes del paciente ¿Qué hacer ante algunos de los casos más frecuentes? ¿Qué funciona y qué no funciona? Se puede llevar a cabo la intervención con el paciente y su familia apartado de las explicaciones, los problemas y las enfermedades, acercándose más a las soluciones, las competencias y las capacidades. Esta forma de intervención y psicoterapia se basa en el supuesto de Erickson M de que la personalidad tiene una fuerte tendencia a adaptarse si se le ofrece la oportunidad (cf. O’Hanlon, 2001, p. 28). FORMACIÓN CONTINUADA Figura ¿Cuál fue el motivo de consulta? Psicodiagnóstico 23,75% 25,00% 22,50% 22,50% 20,00% 15,00% 13,75% 10,00% 7,50% 5,83% 5,00% 2,50% 1,25% T. ps icó tic os O tro s T. ad ap ta tiv os T.C .a lim en ta ria Pr ob le m a la bo ra Pr l ob le m a re la ció n T. an sie da d T. af ec tiv os 0,00% (DSM-IV) Muestra. 2.004 pacientes con psicoterapia en la consulta de Psicopatología Clínica. «Desde este punto de vista se supone que los clientes tienen recursos y competencia suficientes para introducir los cambios que desean. La tarea del terapeuta, entonces, consiste en crear un contexto dentro del cual los clientes tengan acceso a sus recursos y competencias. El proceso de entrevistas está destinado a suscitar y destacar estas competencias» (De Shazer, 1985, cf. O’Hanlon, 1996, p. 167). El profesional sanitario, el médico de familia en este caso, se esforzará en conseguir que las personas empleen sus capacidades para realizar cambios en el presente, aquí y ahora. Pondrá su esfuerzo en descubrir y utilizar lo que el paciente ya sabe hacer bien para que lo transfiera al contexto del problema (O’Hanlon, 2001). Para trabajar orientado a las soluciones el médico necesita cuestionar los supuestos de muchos tratamientos y establecer nuevas premisas que le facilitarán encontrar soluciones. A continuación se exponen las premisas que permiten ayudar al cambio del paciente de un modo rápido (De Shazer, 1994; Rodríguez-Arias, Fontecilla, González Pescador y Ramos, 1996; Burgaleta, Yáñiz y Fernández, 1999): • Trabaja con los que acuden: facilita que vengan los que desean venir. • Son los pacientes los que definen sus objetivos. • No está bien ser curioso: trabaja con el mínimo de información posible. • No es necesario conocer la causa o función de la queja para resolverla. Por ejemplo, rara vez saber por qué se fuma ayuda a disminuir el consumo. • Para encontrar soluciones hay que pensar en ellas, hablar de ellas y hacer algo para conseguirlas. • El cambio puede ser rápido. • Si algo puede cambiar con una instrucción sencilla, no se elige una compleja. • Si algo no está roto, no lo arregle. • Si algo no funciona, no lo repita: haga algo diferente. • Si algo funciona, haga más de eso. Esta tendencia se aparta de la visión centrada en descubrir los «verdaderos problemas subyacentes», no se empeña en corregir los déficit o las posibles enfermedades y destaca la capacidad que tienen las personas para resolver sus propios problemas, la conveniencia para la consulta eficaz de definir problemas resolubles y la necesidad de orientar la conversación para que los pacientes sigan avanzando hacia las soluciones. La tarea del profesional es triple (O’Hanlon, 2001, p. 213): 1. Validar la persona y sus experiencias. 2. Cambiar el «hacer» del problema. 3. Cambiar el «ver» del problema. Trastorno de adaptación Ejemplo: Rosario, adaptación a la tetraplejia de madre anciana En nuestro marco cultural es frecuente que la dependencia de los padres ancianos recaiga en parte en los hijos adultos, más en las hijas que en los hijos varones. Si la dependencia se va produciendo paulatinamente, a medida que se produce el deterioro al avanzar la edad de los padres, es más fácil de asumir. Resulta a veces más difícil asumirlo cuando la dependencia se produce de manera repentina. Una anciana autónoma que pierde su movilidad accidentalmente y queda limitada en una silla de ruedas tras un traumatismo accidental y su apoyo recae sobre una hija adulta es el caso que comentamos a continuación. Comunicación con pacientes psíquicos-1 / Octubre 2009 / Madrid Médico / 7 FORMACIÓN CONTINUADA Rosario es una mujer de 55 años, casada. Convive con su marido y su hijo mayor de edad. Tiene estudios medios y trabaja fuera de casa como auxiliar administrativa, con jornada partida. Es remitida por su médico de familia a Psicología Clínica para hacer psicoterapia por presentar síntomas de ansiedad y desánimo en relación con el accidente y la incapacidad de su madre de 78 años. Hace ocho meses que su madre, tras una caída por unas escaleras, sufre tetraplejia. Está en una silla de ruedas y vive con necesidad permanente de asistencia en los cuidados. Hasta ese momento era una mujer autónoma que vivía sola y hacía vida independiente. Rosario, aunque tiene un hermano adulto, es quien ha apoyado y colaborado para organizar la vida de su madre con cuidados permanentes en la casa durante todos los días de la semana. Además, acude cada día al terminar su trabajo por la tarde a casa de su madre para visitarla y tratar de animarla y convencerla para que vuelva a salir a la calle. Cuando acude a la primera consulta «siente mucha presión y no puede dormir». Sigue en activo. Su médico le ha prescrito psicofármacos que no han producido mejoría apreciable a juicio de Rosario. Durante esta primera entrevista (con una duración inferior a 30 minutos) se concretan los objetivos que Rosario quiere para ella y para su madre. Se redefine como imposible el objetivo de impedir que su madre se suicide y se normalizan sus sentimientos, así como el que se ponga en el lugar de los sentimientos de su madre, a través de preguntas y comentarios terapéuticos: Rosario Objetivos: • «Me quitaré la angustia y la ‘obsesión’ por mi madre». • «Mi madre volverá a leer». • «Mi madre volverá a salir a la calle». • Su madre volverá a ir al balneario al que iba dos veces al año. Rosario 7-3-2005 (23 minutos) INTERVENCIÓN PRIMERA SESIÓN Soluciones intentadas (lo que no funciona): • Me aguanto las ganas de llorar cuando estoy con mi madre. «Me callo cuando mi madre se queja y dice que no quiere vivir. Me siento culpable y lloro a solas». • Anima a su madre, le insiste en que salga a la calle. • Todos los días a las 6, al salir del trabajo, va a casa de su madre. Rosario Soluciones eficaces (excepciones al problema): • Cuando estoy trabajando. • Mientras estoy paseando con mi marido por las tardes, después de ir a ver a mi madre. Disposición para cambiar (postura): • Rosario está dispuesta a probar a hacer lo que le propongamos para encontrarse mejor y para ayudar a que su madre mejore su calidad de vida. No desea tomar medicamentos. En la consulta programada, en la que el médico dispone de más tiempo (30 minutos), ayuda a pensar en la prescripción hacer una pausa después de que se haya obtenido la información mínima sobre lo que le trae a la consulta (queja), lo que quiere cambiar (objetivos), lo que ya ha intentado para cambiar y no le funciona (soluciones intentadas ineficaces) y lo que funciona que ya está haciendo (excepciones). Durante la pausa de unos minutos, se pide a la paciente que espere de nuevo en la sala. Después, de nuevo en la consulta, se reinicia destacando en un elogio sus capacidades y lo que ya está haciendo que funciona bien, y se finaliza dando la prescripción para el cambio. 8 / Madrid Médico / Octubre 2009 / Comunicación con pacientes psíquicos-1 Prescripción: • Normalización de los sentimientos de Rosario de angustia, preocupación, pena y rabia por la situación de su madre. • Refuerzo de las situaciones en la vida diaria de Rosario en las que ya se encuentra bien, y se «quita de la cabeza» el problema. • Redefinición de esas situaciones como beneficiosas de igual manera para ella misma y como medio de respiro para seguir ayudando a su madre. Prescribiendo «hágalo más». • Cambio temporal en la secuencia de su vida diaria, yendo a visitar a su madre al mediodía. • Llorar delante de la madre. • Darle la razón a la madre cuando expresa su desgana por vivir. Resultado: • Mejoría: se encuentra mejor. Tiene más días buenos. • Según dicen su marido y su hijo, se ríe mucho más, ha recuperado su carácter. • Dos días a la semana no va por la tarde a casa de su madre. • Su madre también está mejor: con el tratamiento de la Unidad del dolor y con la fisioterapeuta en casa tiene menos dolores. A continuación, se transcribe literalmente la intervención (se han subrayado los comentarios sobre las técnicas empleadas que hicieron eficaz la comunicación). Elogio: • Rosario, tienes motivos para sentirte como te sientes: angustiada, preocupada y con pena por tu madre y con rabia por lo que le pasó y por cómo no lo supieron ver –normalización de sentimientos–. Tienes claro que cuando estás trabajando o cuando estás con tu marido dando una vuelta FORMACIÓN CONTINUADA consigues quitártelo de la cabeza –lo que funciona, lo que ya resuelve su angustia y bloquea la preocupación–; eso es importante para ti y también para seguir ayudándole a ella –redefinición de algo que hace para ella («egoísta») a algo generoso (le viene bien «para ayudar a su madre»). La prescripción «encajó» en lo que la paciente estaba dispuesta a hacer. Rosario comentó: «Pues sí lo voy a hacer. Yo lo que no quiero son medicamentos». Al mes, se concertó la siguiente consulta, a demanda. A continuación se transcriben literalmente los comentarios terapéuticos y las intervenciones realizados por la terapeuta a lo largo de la segunda sesión: • Puede que el hecho de que vayas adonde tu madre no la mejore y el que no vayas no la empeore. • Te sorprenderá el día que te aflojes delante de ella para llorar. A ti te parece que sería aumentarle el sufrimiento, pero puede ser para ella un alivio llorar contigo. Igual ella está aguantando para no hacerte sufrir. • Reencuadre: la oportunidad de llorar juntas provocará que ambas compartan la tristeza y comprendan la tristeza de la otra en lugar de disimularla. • Cuando uno tiene una pena, y vosotras la tenéis, llorar es la manera más natural de aliviar la pena. • Normalización. • Tú tienes claro que tú tienes tu propia familia. • Reafirmar el objetivo para compensar el sentimiento de culpa por la situación de su madre. Rosario 8-4-2005 (9 minutos) Rosario 27-5-2005 (9 minutos) INTERVENCIÓN SEGUNDA SESIÓN INTERVENCIÓN TERCERA SESIÓN Prescripción: • Se elogian los pasos que ha dado para recuperar su salud. Se insiste en la redefinición de que cuidarse ella misma es importante para seguir cuidando a su madre. • Se le prescribe que siga haciendo lo que ella considere que le hace mejorar, lo que le funciona. Prescripción: • Continúa haciendo lo que ella cree que le hace estar mejor. Se normalizan los altibajos y se le prescribe que siga llorando simpre que lo necesite. Prescripción: • Sigue haciendo lo que te ayuda, para ayudarla –prescripción de «hágalo más»–. Además, algún día que quieras puedes probar a ir al mediodía para hacer otro plan diferente por la tarde con tu marido –cambio en la secuencia temporal del problema–. Cuando estés con ella, empieza a no aguantarte las ganas de llorar ni las ganas de darle la razón. Resultado: • M ejoría: ya casi no llora • Su marido y su hijo le dicen que la ven mejor y que está más contenta en casa. • Su madre se ha tomado bien que se vaya a ir de vacaciones a Tenerife. • Su madre sale a la calle por la mañana y por la tarde. • Siente menos angustia por su madre. Comentarios/intervenciones terapéuticos utilizados en la tercera sesión: • Insisto en la reciprocidad de las relaciones: en que si la cuidadora (persona que la atiende, viviendo interna en la casa de la madre) mira por su madre es porque también su madre mira por la cuidadora. • Reciprocidad en las relaciones. • Es importante que le reconozcas a tu madre que ella también aguanta cosas a la cuidadora. • Reciprocidad en las relaciones. • Me ha sido fácil ayudarte. • Atribución del cambio básicamente a la capacidad de la paciente y no sólo al tratamiento. • Este es un buen sitio para llorar, no te aguantes las ganas. • Tu madre no quiere ir al balneario, todavía. • Afirma que todavía es pronto para lograr ese objetivo, presupone que esto cambiará más adelante, lo que bloquea la interpretación de Rosario de que es una conducta negativista de su madre. En las Jornadas Salud y Mujer, organizadas por el Gobierno de Cantabria en noviembre de 2005, se subrayó la necesidad de dar respuesta desde las Administraciones Públicas a los estados adaptativos con servicios a los ciudadanos y a los Equipos de Atención Primaria. Reacción de duelo Ejemplo: Yara La pérdida de un miembro de la familia conlleva inexorablemente sentimientos de pena y duelo. Algunas circunstancias familiares pueden complicarlo cuando la cohesión familiar es baja o existen conflictos enconados en las relaciones familiares. La adaptación a la pérdida y la elaboración de los sentimientos que conlleva es una reacción de duelo (de dolor) natural. Cada persona necesita tomarse un tiempo diferente para elaborar el duelo y poder seguir adelante. El médico de familia puede contribuir con sus comentarios e intervenciones a que se resuelva con éxito. Por ejemplo, Yara ha evolucionado positivamente sin haber pasado un mes de la muerte de su hermanastra. La insistencia de la chica y su situación de desprotección familiar motivaron que su médico la derivase como preferente a la consulta de Psicología Clínica, cuando hubiese podido recibir apoyo adecuado para resolver desde la consulta de Atención Primaria. El trata- Comunicación con pacientes psíquicos-1 / Octubre 2009 / Madrid Médico / 9 FORMACIÓN CONTINUADA miento de duelo, complicado o patológico, sí que es objeto de tratamiento especializado, psicoterapéutico y sería objeto de exposición a parte. Yara es una muchacha de 18 años. Estudia Garantía Social. Vive en un piso de protección de menores. Su padre abandonó a la madre de Yara, a su hermano y una hermanastra de Yara cuando ella era pequeña. Yara hace un año que no ve a su madre. Ella prefiere que sea así para evitar los conflictos. Mantiene la relación con su hermano y su cuñada, siete años mayor que ella, casado y esperando la llegada de su primer hijo. Hace menos de un mes la hermanastra de Yara, dos años menor que ella, murió en un accidente de moto. Iba en la moto con un amigo común que también ha muerto. Yara no la había visto en los últimos tres meses porque habían mantenido una pelea y no se hablaban. Ahora se siente culpable por la pelea y por no haberle pedido perdón. Cuando acude a la primera entrevista se encuentra bastante mejor que hace una semana. Ha vuelto a vivir al piso protegido después de haber estado unos días conviviendo con su hermano y cuñada. Ha vuelto a centrarse en los estudios. Recibe el apoyo de las educadoras del piso para la expresión de sus emociones a través de «dinámicas emocionales». Ha dejado de ir al barrio del cual procedía y ha dejado de hablar del suceso, lo que relaciona con encontrarse más aliviada y mejor, menos angustiada. A lo largo de la entrevista se ha puesto en evidencia que, poco a poco, Yara está consiguiendo recuperar su rutina normal. Se normalizan sus sentimientos de pena y responsabilidad por la pelea que mantuvieron. Se elogia el esfuerzo por volver a concentrarse en sus estudios. Se le anima a que siga tomándose el tiempo que necesite para «sacar» sus sentimientos. Llorando, como el modo natural de aliviar la pena, y escribiendo y quemando los recuerdos negativos relacionados con la pelea que mantuvieron. Crisis vital Ejemplo A: Sara, reincorporación al puesto de trabajo por sentencia judicial, cinco años después de un despido Cuando se establece una relación de confianza entre el profesional sanitario y la persona que acude a la consulta, el profesional será un referente para consultar y pedir ayuda, si se precisa, en las cuestiones de importancia que se presentan en la vida del paciente. El trabajo ocupa una parte importante de la vida de una persona adulta. Cuando se producen conflictos en la esfera laboral, parte de la energía del organismo se quema improductivamente. Será frecuente que la salud de la persona quede afectada y se refleje también en la consulta médica. El abordaje del conflicto en el contexto laboral se puede hacer desde una perspectiva relacional. La diferencia respecto a etiquetarlo como «mobbing» o «bulling» está en que el sujeto que lo sufre no es tratado como víctima, sino como agente implicado en la relación que mantiene con el problema, sin desearlo. Estar implicado activamente permitirá a Sara hacer algo diferente o ver las cosas de otro modo para promover el cambio que desea en la relación y en la situación laboral. Es tarea del profesional ayudarle a promover el cambio en la acción o en la visión para romper el «círculo vicioso» en el que Sara se sentía entrampada, dándole a la consultante el control sobre la solución. Sara es una mujer de 42 años cuando acude de nuevo en relación con un problema en su empresa. Sara había sido remitida al Servicio de Salud Mental y había sido tratada en la consulta de Psicología Clínica cinco años antes en relación al duelo por la muerte de su padre. Coincidió entonces el cáncer terminal de su padre con el embarazo de su segunda hija, el despido 10 / Madrid Médico / Octubre 2009 / Comunicación con pacientes psíquicos-1 laboral durante la baja laboral por complicaciones en el embarazo y el comportamiento ludópata de la madre de Sara. El tratamiento psicoterapéutico evolucionó con resultados positivos y se acordó el alta. Al alta, Sara había emprendido un proceso judicial de reclamación por el despido anterior y estaba trabajando para una nueva empresa. Cinco años más tarde, el proceso llega al Tribunal Constitucional, que sentencia un despido nulo y la obligación de readmitir a Sara en el mismo puesto que ocupaba. El cumplimiento de la sentencia supone renunciar al puesto de trabajo y la empresa donde trabajaba actualmente e incorporarse a la empresa anterior. Sara sufre una reacción de ansiedad («nudo en la garganta y sensación de ahogo») ante la tensión que le supone enfrentarse a las relaciones con algunas de las personas que estaban cuando fue despedida, jefes y compañeras. En el caso de Sara es normal la tensión que le produjo la reincorporación a su puesto de trabajo y retomar el contacto con sus antiguos jefes y compañeras. Es interesante preguntar si desde que solicitó la consulta para pedir ayuda por el problema, aunque sea la víspera, ya ha comenzado a sentir y observar la mejoría, lo que más arriba hemos definido como el cambio pretratamiento: - Médico: ¿Estás mejor que cuando pediste la consulta? - Sara: Estoy un poco mejor que cuando he pedido la consulta. - Médico: Bueno. - Sara: Pero no quiere decir que mañana vaya a estar igual. - Médico: Eso está claro –siempre se deben de normalizar los altibajos en el malestar–. - Sara: Ya me noto que tengo estos altibajos. - Médico: Vale. ¿En qué notas tú que ahora estás mejor? El médico de familia mantiene una relación de tiempo con sus pacientes. Este conocimiento mutuo, más FORMACIÓN CONTINUADA allá de lo profesional, puede que facilite un contacto personal que el médico puede utilizar en la consulta con fines terapéuticos: - Médico: Que eso yo no digo que esté bien, Sara, ni que a mí me guste, ¡por Dios, no! Yo te entiendo muy bien y yo quiero que sepas, que te quede muy claro en todo momento, que yo personalmente me sentiría como tú te sientes y que yo personalmente me he sentido así a veces en el trabajo, ¿sabes? Pero yo tengo que hablarte como profesional y hacerte notar que hay personas que funcionan de una manera y de otra, y a mí lo que me importa eres tú y que tú vuelvas a estar tranquila, cómoda y a hacer tu trabajo, como lo has hecho siempre. Primero, el trabajo; y, luego, el buen rollito –ASENTIMIENTO–. Pero también es cierto, te tengo que decir, que a veces no es posible tener buen rollito con todos los compañeros. - Sara: Ya. El marido de Sara estuvo involucrado activamente en el tratamiento psicoterapéutico de hace cinco años. De nuevo la acompaña en esta nueva consulta. Él valora que Sara ha mejorado en todo. Considera que es normal que ahora esté más alterada al incorporarse por sentencia judicial a la empresa de la que fue despedida hace más de cinco años. Contar con el apoyo de la pareja es un potente recurso de apoyo para el cambio. En la siguiente consulta el médico valorará el cambio, preguntará por las diferencias, observables por ella misma y por los demás, respecto de la consulta anterior en el avance hacia la mejoría del problema, hacia el logro de los objetivos: - Médico: Bueno, ¿cómo estás? - Sara: Bien. - Médico: Ya sabía yo que ibas a estar mejor. ¿Qué notas? - Sara: Que estoy mejor. - Médico: ¿En qué lo notas Sara? - Sara: No sé, tengo más confianza en mí misma, me noto ya como que piso más firme, ¿no? - Médico: Más a lo tuyo. - Sara: Sí. - Médico: Más centrada, menos preocupada por las relaciones. Al terminar la entrevista, una vez que hay acuerdo en que Sara ha logrado su objetivo de reincorporación y rendimiento normal de nuevo en su puesto de trabajo, se preparará el cierre del abordaje. Se revisan los avances, los logros. Se pregunta cómo va a seguir haciendo para mantener lo conseguido. Se presupone que no necesita más ayuda, manteniendo silencio y asentimiento, lo que provocó que Sara dijera: «Ya está», haciendo ella misma el cierre. Ejemplo B: Virginia, separación al año de matrimonio No es raro en nuestro contexto cultural actual que una pareja joven se separe al poco tiempo del matrimonio, incluso habiendo mantenido una larga relación previa de noviazgo o de convivencia. El desajuste que produce en los miembros de la pareja y en sus respectivas familias se reflejará en la salud de alguno de sus miembros y podrá llevarles a consultar con su médico. En un primer momento, el profesional ayudará en la contención emocional, en la expresión de las emociones de un modo natural (llorando la pena, compensando la rabia, aliviando la angustia con el ejercicio físico, y sobre manera normalizando todos los sentimientos que pueden aparecer). Los objetivos que el paciente espera de la consulta abarcan desde poder comprender lo que ha pasado, la pregunta sobre cómo ayudar (al hijo «abandonado» o «traicionado por una infidelidad»), hasta para aclararse sobre si continuar o no con la relación matrimonial. La tarea del médico no está tanto en responder cuanto en ayudar a que el paciente y su familia se formulen preguntas sobre qué quieren en adelante y las consecuencias para el futuro de sus actuaciones. Utilizar la mayéutica socrática facilita que sea el paciente el que vaya aclarando las respuestas desde sí mismo. La consulta es un lugar idóneo para enmarcar los sentimientos y realizar comentarios terapéuticos, como los que se transcriben a continuación: • Este es un buen sitio para llorar. • Eso es importante, porque aunque te diga mucha gente: «Tienes que salir, no te encierres», yo te tengo que decir lo que te conviene, te tengo que decir lo que te tengo que decir, aunque a ti no te parezca sensato; y yo te tengo que decir, Verónica, que si ahora estás baja de fuerzas, lo estás para todo, y si no te apetece salir, salir no es obligatorio, ya llegará el momento en el que tengas un poquito más de ganas de salir y saldrás con ganas, ¿vale? Porque tú lo que no has dejado de hacer en ningún momento ha sido trabajar; o sea, ¿tus obligaciones no las has dejado? • ¿Tienes prisa? (se refiere a la resolución de la queja, a cumplir el objetivo). • Hay que darse un tiempo para sacar la pena y para ir poco a poco recuperando fuerzas. • Como uno quiera ir muy rápido a cambiar las cosas, se estanca o retrocede. Hay que ir como tú estás yendo, a tu ritmo, al ritmo de tus fuerzas. • ¿Y para qué necesitas hablar del asunto? Claro, si ya ha pasado, pasado está. • Claro que te hace daño, y además no te resuelve nada, al contrario (llegar a comprenderlo). No tiene explicación. • ¿Que si es normal que le sigas queriendo? Claro, ¿tú crees que se deja de querer en un día? No. Y el cariño de tantos años, ¿tú crees que se te va a quitar así de repente? Tus razones habrás tenido para quererle tantos años, y las razones por las que le has querido tantos años lo mismo siguen estando ahí. Sin prisas. Verónica. Tú centrada en ti misma, en ir Comunicación con pacientes psíquicos-1 / Octubre 2009 / Madrid Médico / 11 FORMACIÓN CONTINUADA a tu ritmo, recuperando tus fuerzas, para, como tú muy bien dices, cuando llegue el momento. Aclararte definitivamente qué quieres hacer con tu vida, ¿vale? Estrés laboral Ejemplo: José Cuando una persona en activo aguanta por mucho tiempo sobrecarga en su puesto de trabajo, puede llegar al agotamiento, que puede manifestarse física y mentalmente. Las reacciones mentales pueden variar desde la tensión y la irritabilidad a la astenia y falta de reactividad. En cualquiera de los casos, es recomendable un periodo de descanso y recuperación, en ocasiones en forma de incapacidad laboral. Cuándo poner fin a ese periodo de incapacidad y cómo no prolongarlo en exceso, de acuerdo con el paciente, serán claves para la recuperación de la capacidad laboral del paciente. En este ejemplo es elocuente que el paciente, cuando llegó a la consulta de Salud Mental, ya se había incorporado a su puesto de trabajo. Comentó que había estado dudando si acudir a Psicología Clínica, porque ya no lo necesitaba. Relacionaba su recuperación con haberse dedicado durante el periodo de incapacidad a «recargar las pilas», durmiendo, alternando el descanso con el deporte y el ejercicio físico, y aprovechando para hacer actividades gratificantes. Se mantuvieron únicamente dos sesiones de abordaje, ambas con una duración menor de 30 minutos. La primera entrevista se centró en la exposición del cambio pretratamiento, la mejoría que había llevado al paciente a la normalidad y a la recuperación de su rutina. Además, se plantea cómo cambiará su forma de reaccionar en la atención al público para no volver a sobrecargarse. Intervención Elogio: Has aprendido mucho y bien a controlar para que no se te dispare el baremo. Nosotras creemos que no sólo vas a mantener estos cambios, sino que has aprendido una lección importante que evitará que vuelvas al nivel que te llevó a la baja. Prescripción: Sigue así, no más, con altibajos, haciendo todo lo que ya haces para controlarte. Además, ya te diremos una técnica que te ayudará a no ver la cara de los viajeros enfadados. «Sé lo que están pensando cuando suben al bus». Evita ver su cara mirándoles al flequillo. Durante la segunda entrevista se explora la mejoría y lo que José hace para mantenerse: Lleva más de dos meses trabajando. La primera semana disfrutó. Ahora ya vuelve a sentir la rutina. Ya no mira a la cara a los viajeros que protestan. Hace como que no oye. Ha puesto una «barrera» para mantenerse serio, sin enfadarse y sin sonreír. Duerme y descansa mejor. Pospone media hora los conflictos. Se para, sin entrar, y lo reflexiona más tarde, más en frío. Ha decidido que los malos ratos de los viajeros que los pasen ellos solos. Sin entrar en conflicto, incluso aunque se lo planteen educadamente. Se cierra la intervención con una última y expresiva frase de José: «Ahora sé que el estrés bueno, el normal de la rutina, se pasa descansando, y que del malo me protejo con autodefensas para no cargarme». Propuestas generales de intervención Como final de este módulo se exponen, a modo de resumen, algunas propuestas generales para la intervención. Cuando un paciente expone en la consulta un problema adaptativo, un malestar por estar pasando una crisis vital, espera que el médico plantee alguna solución. Es importante cono- 12 / Madrid Médico / Octubre 2009 / Comunicación con pacientes psíquicos-1 cer qué funciona para hacerlo más. Se exponen algunas «ganzúas» o atajos para el planteamiento de soluciones. Lo que funciona: «hágalo más» • Comienza cada entrevista psicosocial con la mentalidad de principiante, sin saber qué hacer para resolver el problema pero seguro de que, mediante un esfuerzo conjunto, los pacientes y yo encontraremos alguna solución (O’Hanlon, 2001, p. 188). • Centra la conversación en la cooperación, en la búsqueda de cambios y diferencias, en la búsqueda de aptitudes y capacidades, en las posibilidades, en la búsqueda de objetivos y resultados, en la responsabilidad personal sobre el cambio. • Escucha y valida lo que siente cada paciente. Permite y propicia que exprese sentimientos libremente por negativo que sea. Cada uno puede decidir lo que dice y lo que hace. No puede decidir lo que siente ni lo que piensa. • Normaliza cualquier sentimiento, por raro que parezca. Si es posible, redefine un sentimiento negativo por otro positivo (rabia hacia otro, por pena, culpa por responsabilidad). • Elogia lo que ya está haciendo que funciona. • Propón que haga más lo que funciona. • Introduce un cambio pequeño en la vida diaria, en la secuencia temporal del problema. • Llorar es la manera natural de aliviar la pena. La consulta es un buen sitio para llorar a gusto, sin aguantarse. • Si no tienes frase alternativa, el silencio es el mejor consuelo. • El duelo y la pena no explícitos hacen más daño. Anima a tu paciente a llorar ante alguien querido. Dejar de disimular la pena supone dar también a esa persona la oportunidad de mostrar sus sentimientos, facilitará con alta probabilidad la empatía y el alivio, recíprocamente. • El duelo y la pena demasiados explícitos hace más daño, anima a tu paciente a disimular más su pena FORMACIÓN CONTINUADA • • • • • • para dar ocasión a que su familia pueda volver a la normalidad. Pide la descripción de lo que el paciente hace, siente y piensa, no la explicación de por qué lo hace: «Lo importante es conocer la conducta de la persona» (Fuster, 2002). La diferencia entre normal y patológico está también marcada por el contexto; a veces es «a medida». El tiempo que cada sujeto necesita para adaptarse es también «a medida». Tan importante como dejar que cada persona se tome su tiempo será estimular mediante la presuposición su capacidad de recuperar el ritmo y control de su vida diaria. La baja laboral puede aportar descanso y liberación de la tensión diaria. En los primeros momentos posteriores a un contratiempo vital, pasados estos momentos y recuperados los patrones básicos de comida y sueño, la persona recuperará mejor la orientación con la vuelta a la vida activa. Arrostrar una crisis vital supone aumentar los recursos para afrontar mejor la vida en adelante. Cuando la crisis se ha producido en el ámbito laboral, comportarse como si no hubiera pasado nada tras la reincorporación contribuye a mantener las relaciones cordiales y aumenta la probabilidad de recuperar paulatinamente la normalidad en el ambiente laboral. • • • • • • • lo: hay que pasarlo. Cada uno puede encontrar el «aguantiformo», el modo de llevarlo mejor, de resignarse. Darse gusto ayuda. Dar palabras de apoyo y consuelo convencionales. Disimular y encubrir sentimientos de pena en lugar de manifestarlos. Razonar y convencer sobre sentimientos. Los sentimientos no siguen la lógica racional. Conversaciones centradas en la búsqueda de explicaciones, en la expresión de emociones, en la comprensión, en la incapacidad, en el reproche y la culpa, en la acusación. La sobreimplicación emocional del médico. Prolongar la baja laboral. Por el contrario, estar activo contribuye a la normalidad: facilita el mantenimiento de los patrones básicos de comida y sueño y consolida hábitos higiénicos imprescindibles para el mantenimiento de la salud. Forzarse a hacer o a salir. Existe una notable diferencia entre forzarse y esforzarse. Forzarse a hacer algo cuando no se siente ese mínimo de fuerza resulta perjudicial. Suele provocar un efecto perverso de agotamiento al terminar de hacerlo. Esforzarse cuando sientes un mínimo de ganas de hacer algo suele resultar estimulante. Uno nota que cuesta empezar, ponerse en marcha, pero al terminar de hacerlo se encuentra mejor. Lo que no funciona: «no lo repita» Tan importante como tener presente lo que funciona con alta probabilidad es haber explorado lo que no funciona para no repetirlo. Bloquear las soluciones ineficaces, lo que no suele funcionar, deja la vía libre para probar y comprobar soluciones alternativas a las que el paciente ha probado. Las soluciones ineficaces suelen repetir lo que dicta el sentido común, lo que culturalmente se considera aceptable y adecuado para esas circunstancias. • Evitar el sufrimiento que se produce durante la adaptación. Cuando toca sufrir, no es posible evitar- «La meta de la terapia consciente de su responsabilidad no puede ser la utopía de una vida sin problemas, sino el dominio suficiente de los problemas de la vida: con esto nos referimos a la capacidad de arreglárselas sencilla y llanamente con los altibajos de la vida» (Burgaleta, Yáñiz y Fernández, 1999, p. 328). días sean buenos». • «Ahora has aprendido cosas importantes para afrontar el futuro que antes no sabías. Podrás volver a sufrir una crisis vital, pero tus recursos para afrontarla han aumentado. Te sentirás más capaz». • «Ahora sabes que consultando puedes ver más soluciones. Aquí tienes la puerta abierta» (lejos de aumentar la demanda, tranquiliza al paciente y la mayoría no lo utiliza). ¿Cuándo derivar a Salud Mental? Una intervención en el momento oportuno aumenta las probabilidades de éxito y acorta el tratamiento, mientras que demorar la intervención puede hacer más difícil la resolución y puede alargar el proceso. La interconsulta (posible con una sencilla llamada telefónica) sobre derivar o no puede facilitar la decisión. Ante la duda, deriva siempre: • Cliente preocupado por su conducta o la de otro significativo. • Considera la conducta no normal. Molesta o dañosa para él o los demás. • Se ha esforzado intentando modificarla sin éxito con soluciones ineficaces y con las pautas que hemos ido probando. • Busca ayuda e insiste en la certeza de que en Salud Mental lo va a resolver. Será necesario rebajar su expectativa. • Cuando no hay mejoría o hay evidente empeoramiento: «Cualquier tratamiento que esté resultando ineficaz disminuye la probabilidad de éxito en intervenciones posteriores» (Gómez Novo, 2006, p. 1). • Cuando el paciente se estanca en la situación de incapacidad laboral y comienza a aumentar su miedo a volver a trabajar. Agradecimientos ¿Cómo mantener el cambio y la mejoría? Prevención de recaídas Adelántate a anunciar al paciente en la entrevista de cierre: • «Será normal que tengas altibajos. Es imposible que todos los A Jorge Vega Pérez, alumno de Practicum de la Facultad de Psicología de la UPSA de Salamanca, por su esfuerzo para la trascripción de las entrevistas. Comunicación con pacientes psíquicos-1 / Octubre 2009 / Madrid Médico / 13 FORMACIÓN CONTINUADA Bibliografía 1. Burgaleta R, Yáñiz B, Fernández LJ. Tratamiento familiar y social: la Terapia Familiar (Breve). En: Fernández Rodríguez LJ (Comp.) Aspectos básicos de Salud Mental en Atención Primaria. Madrid: Trotta. Esteve; 1999. 2. De Shazer S.¿En qué radica la eficacia de la terapia breve? En: Zeig JK y Gilligan SG (eds.). Terapia breve. Mitos, métodos y metáforas. Buenos Aires: Amorrortu; 1994. 3. De Shazer S. En un origen las palabras eran magia. Gedisa; 1999. 4. Diccionario de la Real Lengua Española, XXI edición. Madrid: Espasa Calpe; 1992 5. * Durrant M y Kowalski K. Mejorar las ideas del cliente sobre su competencia. En: Friedman S. (ed.). El nuevo lenguaje del cambio. Barcelona: Gedisa; 2001. 6. Diccionario de la Real Lengua Española, XXI edición. Madrid: Espasa Calpe; 1992. 7. * Fernández Rodríguez LJ (Comp.). Aspectos básicos de Salud Mental en Atención Primaria. Madrid: Trotta. Esteve; 1999. 8. Friedman S (Comp.). El nuevo lenguaje del cambio. Barcelona: Gedisa; 2001. 9. Fuster V. El corazón en sus manos. Entrevista. El País semanal; 2002. 10. Gómez Novo JR. Trastornos depresivos. Comunicación con pacientes psíquicos. Barcelona: Euromedice; 2006. 11. Iribarren MJ, Herrán A, Rueda E, Tazón E y Castrillo C. ¿Será el tiempo, doctor/a? Un caso de trastorno adaptativo. Comunicación Asisten- cial y problemas psicosociales. Una actualización desde la práctica. Almirall. 12. Molnar A, De Shazer S. Hacia una identificación de tareas terapéuticas. En: Beyebach M, Rodríguez Arias (Comps.). Lecturas de Terapia Familiar. Salamanca: Universidad Pontificia; 1987. 13. Nardone G, Watzlawick P. El arte del cambio. Barcelona: Herder; 1992. 14. Navarro Góngora J. Enfermedad y familia. Barcelona: Paidós; 2004. 15. Rodríguez-Arias J L, Real Pérez M, González Pescador M. El sufrimiento familiar. Conferencia, Congreso Nacional Comunicación y Salud. Marrakech; 2002. 16. Jornadas Salud y Mujer. SCS. Consejería de Sanidad y S. Sociales. Gobierno de Cantabria. Palacio de Festivales de Santander; noviembre 2005. 17. O’Hanlon WH, Davis MW. En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós; 1989. 18. O’Hanlon B. Desarrollar posibilidades. Un itinerario por la obra de los fundadores de la terapia breve. Barcelona: Paidós; 2001. 19. Real Pérez MM, Rodríguez-Arias JL, Cagigas Viadero J, Aparicio Sanz MM, Real Pérez MA. Terapia familiar breve: una opción para el tratamiento de los trastornos somatoformes en atención primaria. Atención Primaria 1996;17(4);241-6. 20. Diccionario de la Real Lengua Española, XXI edición. Madrid: Espasa Calpe; 1992. 21. * Real MA, Rodríguez-Arias JL, Real M, de la Cueva F. Terapia Familiar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo.com, Formación acreditada, Programa anual 2003. 4 Capítulos. 22. Rodríguez-Arias JL, Fontecilla G, González Pescador M, Ramos M. Aplicación de un Modelo de Terapia Familiar Breve en una Unidad de Salud Mental. En: Espina y Pumar (ed.). Terapia Familiar Sistémica: Teoría, Clínica e Investigación. Madrid: Fundamentos; 1996. 23. Rodríguez Salvador JJ. Entrevista clínica y relación médico-paciente. Tribuna Docente 2003;4(6):42-6. 24. Turabián JL, Pérez Franco B. Aprendiendo a hacer tratamiento contextual en Medicina de Familia: Explorando un territorio desconocido y poderoso. Tribuna Docente en Medicina de Familia 2005;6(2):49. 25. Vázquez-Barquero JL, Wilkinson G, Williams P, Díez-Manrique JF, Pena C. Mental health and medical consultation in primary care settings. Psychol Med 1990;20(3):681-94. 26. Vázquez-Barquero JL, García J, Simón JA, Iglesias C, Montejo J, Herrán A, Dunn G. Mental health in primary care. An epidemiological study of morbidity and use of health resources. Br J Psychiatry 1997;170:529-35. 27. Yáñiz B, Fernández Rodríguez LJ. La entrevista con el paciente psiquiátrico. En: Fernández Rodríguez LJ (Comp.). Aspectos básicos de Salud Mental en Atención Primaria. Madrid: Trotta. Esteve; 1999. (Se marca con un asterisco inicial la Bibliografía recomendada) 14 / Madrid Médico / Octubre 2009 / Comunicación con pacientes psíquicos-1 PROGRAMA DE FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA Test SOLICITADA ACREDITACIÓN A LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA COMUNICACIÓN CON PACIENTES PSÍQUICOS Trastornos de adaptación y crisis vitales El Test de evaluación le ofrece la oportunidad de valorar sus conocimientos y retención de la información aportada en este artículo. Comunicación con pacientes psíquicos. Trastornos de adaptación y crisis vitales es un Programa de Formación Médica Continuada para el que se ha solicitado la acreditación de la Comisión de Formación Continuada, de utilidad para la carrera profesional de los médicos participantes. El Test consta de 20 preguntas. Para participar en el Programa, deberá enviar el test completado al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51, 28012 Madrid, a nombre del «Programa de Formación Médica Continuada en Comunicación con pacientes psíquicos. Trastornos de adaptación y crisis vitales». Una vez evaluado su Test y en caso de obtener un mínimo del 85% de respuestas acertadas, se le entregará un diploma en el que constarán los créditos oficiales obtenidos. La fecha límite de recepción del test es el 30 de diciembre de 2009. Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados. Seleccione la mejor respuesta (solamente una opción es correcta) de cada una de las siguientes preguntas y coloque una X en la casilla correspondiente: 1. Las técnicas de comunicación y entrevista clínica para la consulta: I A Necesitan de aprendizaje y de práctica de mantenimiento I B Una vez que se aprenden no se pierden I C Dependen de la habilidad del médico para las relaciones sociales I D Se utilizan con mayor facilidad en el sur que en el norte I E Se nace con ellas o nada 2. I I I I I La entrevista clínica deberá mantenerse: A Centrada en los recursos y competencias del paciente B Centrada en las soluciones en lugar de en los problemas C Revisando todas las crisis vitales que el paciente ya ha superado D Subrayando lo aprendido de la superación de crisis anteriores E Todas las anteriores son verdaderas 3. En la resolución de un trastorno adaptativo o de una crisis vital, lo crucial para la resolución exitosa: I A Es la experiencia y la formación profesional del médico I B Son las aptitudes y capacidades del paciente y su familia I C La colaboración entre el profesional sanitario y la familia del paciente compartiendo la responsabilidad en la mejoría I D El apoyo de la familia al paciente I E La responsabilidad del médico de familia Ê 4. ¿Puede el médico de familiar hacer intervención familiar en la consulta? I A En ningún caso, el médico se limitará a curar enfermedades I B Sólo si tiene formación especializada en intervención familiar I C Sí, con una formación básica en intervención familiar I D No, la intervención familiar es una forma de psicoterapia I E En los casos en los que la familia lo pida 5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera? I A El médico de familia necesita un entrenamiento básico en habilidades técnicas de escucha activa y contención emocional del paciente para la consulta I B Las habilidades técnicas de escucha activa y contención emocional del paciente se adquieren con formación especializada en Psicoterapia I C Sólo un médico de familia con interés en el tema se podrá formar en habilidades técnicas de escucha activa y contención emocional del paciente I D La intervención familiar no requiere formación específica, es suficiente mantener la cordialidad con la familia I E Ninguna de las anteriores es verdadera 6. ¿Cómo puede intervenir el médico de familia con el tiempo del que dispone en la consulta? I A Optimizando cada consulta, priorizando la información sobre las soluciones I B Citando a consulta programada cuando el tiempo de consulta normal resulte insuficiente I C Utilizando las consultas sucesivas, con un intervalo mínimo de una semana, para seguir la evolución de la mejoría I D Es imposible abordar trastornos adaptativos en la consulta de Atención Primaria. El médico de familia sólo puede escuchar y derivar a Salud Mental I E Son verdaderas las respuestas a, b y c 7. I I I I I ¿Cómo debo reaccionar si un paciente llora en la entrevista? A Llorar con él B Pedir que se lo lleven C Dejar que llore y adaptarnos al ritmo del paciente D Un paciente con una reacción de adaptación no llora nunca E Distraerle para que no llore 8. ¿Debemos explorar la parte sana del paciente? (recursos y competencias del paciente) I A Sí, si no requiere medicación I B No, no es necesario I C A veces, en determinados trastornos I D Siempre I E Sólo en enfermedades mentales 9. I I I I I Cuando hablamos de soluciones intentadas nos referimos a: A Los intentos de resolver ineficaces que mantienen el problema B Las soluciones que el paciente ya ha probado y no funcionan C Lo que el paciente está haciendo que no funciona y bloquea otras alternativas D Las soluciones que no hay que repetir porque no funcionan E Todas las anteriores son correctas 10. En el texto se citan algunas premisas del trabajo centrado en soluciones. ¿Cuál de ellas es falsa? I A Los pacientes definen sus objetivos I B No debemos ser curiosos. Hay que trabajar con el mínimo de información necesaria Comunicación con pacientes psíquicos-1 / Octubre 2009 / Madrid Médico / 15 I I I C El cambio puede ser rápido D Es necesario conocer la causa o función de la queja para poder resolverla E Si algo no está roto, no lo arregle 11. A partir de las premisas del trabajo centrado en soluciones, O’Hanlon definió una serie de tareas que debe realizar el profesional. Son todas las siguientes, excepto una que es falsa. Señale la tarea falsa: I A Validar a la persona I B Validar las expresiones del paciente I C Descubrir la causa del problema I D Cambiar el “hacer” del problema I E Cambiar el “ver” del problema 12. En el texto se presentan los problemas atendidos en la consulta de Psicología de una Unidad de Salud Mental. El más frecuente fue: I A Trastorno de ansiedad I B Trastorno afectivos I C Trastorno adaptativos I D Problema de relación I E Problema laborales 13. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones referentes al concepto de trastorno adaptativo es falsa? I A Se define como la aparición de síntomas subjetivos o de comportamiento en respuesta a un estresante psicosocial reconocible I B Los síntomas deben interferir en la actividad social del paciente y deben comenzar dentro de los tres meses posteriores al suceso I C Los tres primeros meses de evolución de un trastorno adaptativo son claves para encontrar soluciones eficaces I D Para poder considerar trastorno adaptativo la sintomatología, debe mantenerse al menos nueve meses después que desapareció la causa desencadenante I E El trabajo con la parte sana del paciente es la clave para encontrar soluciones 14. En el texto se comentan las limitaciones del diagnóstico psiquiátrico con diferentes argumentos. De los siguientes argumentos empleados, ¿cuál es cierto? I A Evita la psicopatologización del paciente por problemas mínimos I B El diagnóstico per se no es suficiente para aportarnos una determinada terapéutica ni en Psiquiatría ni en Psicología I C Su ventaja es que la casi totalidad de profesionales utiliza esta clasificación diagnóstica en su práctica diaria I D Las categorías diagnósticas son muy estables, casi inamovibles I E Nos permite asimilar trastorno psicopatológico a enfermedad Test COMUNICACIÓN CON PACIENTES PSÍQUICOS NOMBRE 15. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? I A La mayoría de las personas consigue superar el sufrimiento que conlleva una reacción de adaptación sin ayuda profesional I B Hay ocasiones, poco frecuentes, en que la persona se queda “estancada” en su proceso de adaptación I C Los procesos adaptativos requieren medicación ansiolítica al diagnóstico y su mantenimiento debe ser por periodos de tiempo de al menos seis meses I D El profesional debe reconocer y validar las aptitudes y capacidades del paciente y su familia I E Una de las tareas del profesional es contribuir a que el paciente se haga responsable del control sobre su vida 16. I I I I I Cuando algo no funciona: A Hay que repetirlo para conseguir que mejore B No lo repita C No hay nada que hacer D Debemos repetirlo, pero después de analizarlo E Normalmente, es debido a que el paciente no quiere colaborar 17. ¿Cuál de las siguientes respuestas ayudan a mantener la mejoría? I A Evitar hablar con el paciente de altibajos por si esto le preocupa I B Dejarle claro que ya no tiene por qué volver a sentirse mal I C Dejarle abierta la puerta de la consulta para seguir buscando más soluciones, si fuera preciso I D Advertirle que es normal tener altibajos I E Son verdaderas las respuestas c y d 18. I I I I I ¿Cuándo derivar a Salud Mental? A Ante la duda, siempre B Antes de hacer cualquier tipo de intervención C Sólo en los casos considerados graves D Después de varias recaídas E Las respuestas c y d son válidas 19. I I I I I ¿Cuál de las siguientes es falsa? A En consulta, hay que centrar la conversación en la cooperación B El duelo y la pena no explícita hacen más daño C Llorar es la manera natural de aliviar las penas D Un cambio pequeño en la secuencia temporal del problema no es suficiente E Si no tienes una frase alternativa, el silencio es el mejor consuelo 20. I I I I I Se debe evitar: A Dar palabras de apoyo y consuelo convencionales B Razonar y convencer sobre sentimientos C Forzar a hacer o salir D La sobreimplicación emocional del médico E Todas las anteriores Solicitud de participación APELLIDOS N.º DE COLEGIADO Los diplomas acreditativos se enviarán a la dirección que conste en la base de datos colegial a la fecha de recepción del test. Recomendamos que se comunique a esta corporación cualquier cambio o modificación de los mismos. Como médico, solicito participar en el Programa de Formación Médica Continuada «Comunicación con pacientes psíquicos», responsabilizándome de que los datos incluidos en esta solicitud de participación son fidedignos. Firma del participante: Los datos que usted nos ha facilitado serán incluidos en un fichero del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, con la finalidad de poderle prestar los servicios que nos solicite, así como información sobre productos y servicios de dicha empresa o de sus afiliadas. De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, sus datos serán tratados de forma confidencial. Puede ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante un escrito dirigido al Ilustre Colegio de Médicos de Madrid, C/ Santa Isabel, 51 28012 Madrid. 16 / Madrid Médico / Octubre 2009 / Comunicación con pacientes psíquicos-1 Ê Participo en el artículo sobre: Comunicación con pacientes psíquicos. Trastornos de adaptación y crisis vitales. Fecha límite de recepción del test: 30 de diciembre de 2009. Los test recibidos después de esta fecha no serán valorados. INFORMÁTICA Windows 7 M. Andrés/J.M. Lázaro Windows 7, el nuevo sistema operativo de Microsoft está a punto de salir al mercado. El 22 de octubre de 2009 saldrá a la venta. Desde 1985, en la que Microsoft sacó al mercado la primera versión de Windows, han ido saliendo distintas versiones de este popular sistema operativo. Unas versiones han tenido gran éxito y otras no tanto. Entre estas últimas caben destacar Windows Me (Millenium) y Windows Vista. Windows Vista era, hasta ahora, la última versión de Microsoft Windows. Sin embargo, debido a su falta de compatibilidad y gran gasto de memoria ha hecho que una gran parte de los usuarios se hayan cambiado a la versión anterior, Windows XP. Gran éxito han tenido sin embargo Windows 98 y el propio Windows XP. Este último es el sistema operativo más utilizado actualmente a pesar de desarrollarse hace nueve años y el que llevan preinstalado la práctica totalidad de los netbooks que se venden actualmente, ya que debido a sus prestaciones ajustadas, no soportan Windows Vista. Actualmente Windows Vista está instalado únicamente en el 22% de los ordenadores personales, mientras que Windows XP, lo está en el 70%. Esta última estadística viene a refrendar que los usuarios prefieren trabajar con un sistema más rodado y estable, que no con lanzamientos novedosos y llamativos que no se ajustan a sus necesidades fundamentales. Windows 7 ha creado una gran expectación en el mundo informático y se cree que será uno de los sistemas operativos más populares y satisfactorios. Hasta ahora Microsoft sólo ha publicado versiones de prueba (versiones Beta, la última es Windows 7 Release Candidate) para que los usuarios detecten posibles fallos antes de sacar la versión definitiva. Esta versión de prueba expirará en junio de 2010, si bien, tres meses antes el sistema se irá desactivando poco a poco en todos los ordenadores donde esté instalada, obligando a sus usuarios a adquirir la versión de pago. A raíz de todas esas pruebas se puede asegurar que Windows 7 es un sistema operativo que ha mejorado mucho su rendimiento con respecto al sistema operativo anterior de Microsoft, Windows Vista. No necesita tanta memoria RAM, puede mantener activas hasta 50 ventanas a la vez y además es mucho más veloz, siendo capaz de arrancar el sistema en 20 segundos. Los desarrolladores de Windows 7 lo publicitan como el sistema operativo más seguro y ágil de la historia. Estéticamente recuerda a Vista, de hecho hereda muchos de sus avances (manejo de contenidos multimedia, etc.), aunque resulta más estable y agradable de usar. Incluye nuevas funciones y una mayor compatibilidad con la industria del sector tecnológico. Cuando salió al mercado, Windows Vista era compatible con alrededor de 12.000 dispositivos. Windows 7 lo será con más de 80.000. El nuevo sistema operativo incluye Windows XP Mode y Virtual PC que constituyen "una máquina virtual completa". Es decir, que es posible arrancar el ordenador con la versión Windows XP si así se desea, con lo que la compatibilidad con programas que actualmente corren en ese sistema operativo será total. Ni que decir tiene que el objetivo de esta posibilidad es facilitar la transición desde Windows XP a Windows 7. No obstante, esta opción sólo estará disponible en las versiones más caras, la “Professional” y la “Ultimate”. Las tres grandes novedades que podemos encontrar en Windows 7 son: • Tecnología táctil: nos permite manejar las aplicaciones directamente sobre una pantalla táctil, sin necesidad de dispositivos auxiliares. • La posibilidad de conectar el ordenador al televisor a través de una conexión wifi. • Bajo consumo de energía: la pantalla, por ejemplo, se oscurece si el usuario se aleja del ordenador o si pasa mucho tiempo sin utilizarlo. Al consumir menos energía se alarga el tiempo que podemos usar el ordenador portátil haciendo uso de la batería del mismo. Los requerimientos de Windows 7 son: • Para arquitecturas de 32 bits: un procesador a 1 GHz o superior, 1 GB de memoria RAM y 16 GB disponibles de disco duro. • Para arquitecturas de 64 bits: un procesador de 1 GHz, 2GB de memoria RAM y 20 GB disponibles de disco duro. Para dar un soporte completo a ambas arquitecturas necesitaremos un dispositivo de gráficos DirectX 9 con 128 MB de memoria de vídeo. Aunque Windows 7 ha recibido muy buenas críticas, recientes sondeos indican que alrededor del 60% de los encuestados no tienen planes de instalarlo, en muchos casos por que no lo necesitan o para ahorrar dinero, el 34% lo hará para fines del 2010, y sólo el 5,4% lo hará antes de fin de año. Una buena parte de los que no quieren instalarlo lo hacen porque tienen dudas sobre la compatibilidad de Windows 7 con las aplicaciones existentes. Si se necesita comprar un portátil ahora no es necesario esperar a la salida al mercado de Windows 7. Actualmente los portátiles vienen con Windows Vista pero en cuanto salga Windows 7 se proporcionará gratuitamente la actualización a la nueva versión del sistema operativo. Esto es lo normal pero conviene antes de comprar el nuevo portátil confirmar la actualización a Windows 7. Madrid Médico/octubre/Nº 126 41 PARA TERMINAR Cabe...Cabe... ICOMEM, dígame Centralita: Tels. 91 538 51 00/01 Fax: 91 539 63 06 Colegiaciones: 91 538 51 00 ext: 121, 122, 123, 124 Atención al Colegiado: ext. 135 Presidencia: ext. 111 Vicepresidencia: ext. 134 Secretaría: ext. 104 y 134 Vicesecretaria: ext. 104 y 134 Tesorero: ext. 162 Vocalía Médicos Jubilados: ext. 128 Atención Especializada y Hospitalaria: ext.128 42 Atención Primaria: ext. 162 Titulares y Rurales: ext.162 voc.titularesyrurales@icomem.es Médicos para la Promoción de Empleo y Cooperación Internacional: ext. 162 Médicos en Formación: ext. 128 Ejercicio Libre y Asistencia Colectiva: ext. 113 voc.ejerciciolibre@icomem.es Bolsa de Trabajo: ext. 139 empleo@icomem.es Formación Continuada: ext. 118 y 205 fmc@icomem.es Biblioteca: ext. 156 y 157 biblioteca@icomem.es Comisión Deontológica: ext. 117 Madrid Médico/octubre/Nº 126 Comisión Científica y de Investigación: www.cci.qualitasqualitatis.com y télf.: 91 409 68 59 Asesoría jurídica: ext. 106 y 107 Gabinete de Prensa: ext. 151 prensa@icomem.es Página web: ext. 151 svazquez@icomem.es Congresos: ext. 102-214 congresos@icomem.es Comisión de Ayuda y Prevención al Médico (CAYPAM): Tel. 91 538 51 04 presidencia@icomem.es Oficina de empleo Tel: 91 538 51 66 Lu. y mi. De 11 a 14 h. Mar. y ju. De 12 a 14 h. Relaciones Exteriores de Vocalía de Médicos en Desempleo: dempleo2000@yahoo.es Sociedades Científicas: ext. 119 (Raquel Durán). Correduría de Seguros: Uniteco 91 409 58 92 Subsedes Hospital Clínico Sótano Norte, anteaula de Anatomía Patológica. Martes de 10 a 14:00 h. Húmera Tubo 6 y 8 Tel. 91 518 87 73 www.mpg.es Getafe Vereda del Camuerzo, 1. 28905. Madrid. Antiguo Colegio Público Ramón y Cajal. Miércoles, 10 a 14:00 h. Las Rozas Rosa Chacel s/n Tel. 91 640 34 11 (ext. 210) Fax: 91 640 31 33 Viernes de 10 a 14:00 h. Aranjuez Polideportivo Municipal. Servicio Médico. Primero de Mayo s/n 28300 - Aranjuez Tel. 91 892 32 54 Lunes de 10 a 14:00 h.