"Terapia familiar en el tratamiento de las Toxicomanías" [PDF ]

LA FAMILIA COMO ÁMBITO CLAVE EN LA PREVENCIÓN Y
ASISTENCIA
TERAPIA FAMILIAR EN PROBLEMAS DE TOXICOMANÍA
Ponente: Jorge A. De Vega.
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Terapeuta familiar.
jvegsae@gobiernodecanarias.org
La terapia de los problemas de adicción es también compleja y requiere
intervenciones psicológicas, médicas y sociales. Los mas habitual es que los adictos
sean tratados por equipos multidisciplinares de terapeutas. Los psicólogos que forman
parte de estos equipos suelen llevar a cabo el trabajo de Psicoterapia.
La Psicoterapia es también un mundo en si mismo, hay infinidad de técnicas, escuelas y
modelos. La Terapia familiar es uno de los modelos mas importantes y de mayor solidez
científica, es el modelo con el que yo trabajo y la razón por la que me han pedido que
les hable de ello.
La Terapia Familiar es un conjunto de técnicas y procedimientos de Psicoterapia
que se vienen empleando desde principios de los años 60 y que se diferencia de otros
modelos de psicoterapia en que los terapeutas trabajan con la persona que presenta un
problema y con su familia en lugar de hacerlo solo con la persona.
Pero ojo; la Terapia Familiar no consiste solo en juntar a una familia y hablar de un
problema. Aprender a hacer terapia familiar exige un largo periodo de aprendizaje y
entrenamiento tanto teórico como práctico que los profesionales inician una vez que se
han titulado como psicólogos o psiquiatras. Este aprendizaje está regulado en nuestro
país, desde hace mas de diez años por una serie de asociaciones profesionales de
psicoterapia.
Entre los psicoterapeutas hay a menudo diferencia de criterios acerca de si es útil
o no incluir a la familia en el tratamiento de los problemas, sin embargo, cuando
hablamos de problemas de adicción, parece haber unanimidad en considerar que la
familia del adicto es clave a la hora de entender y tratar el problema de adicción. Pero
no siempre la familia del adicto ha sido entendida, atendida, ni aprovechada como
recurso terapéutico.
Los supuestos y cómo nos influyen:
Hace muchos años que los científicos saben que las creencias que los
profesionales tienen acerca de los problemas modifican la esencia misma de los
problemas, su evolución e incluso su pronóstico.
El tratamiento de las adicciones no se libra de la influencia de los supuestos y,
en lo que se refiere al papel de las familias en la adicción, los supuestos han sido y son
variados:
En un primer momento, se tendía a pensar que una adicción era una desgracia
que caía sobre una pobre familia inocente.
Mas adelante se empezó a sospechar que las familias podrían tener algo que ver
con el origen del problema y éstas comenzaron a ser señaladas como culpables de
permitir la adicción: “claro, le han dado siempre todos los caprichos...” o, incluso de
provocarla: “el pobre chico nunca fue querido por sus padres...”)
Otros terapeutas piensan que la adicción no tiene nada que ver con la familia y
que el tratamiento debe dirigirse únicamente al adicto ignorando cualquier vínculo
personal que éste pueda tener.
No se les escapará que trabajan de forma muy diferente un profesional que
piensa que el adicto es una persona egoísta que disfruta de la droga sin importarle el
daño que hace a su familia que otro que considera que el adicto es una pobre víctima de
unos padres maltratadores.
Lo importante en materia de supuestos terapéuticos no es decidir quien tiene
razón –es puede convertirse en una misión imposible- sino qué supuestos son mas
prácticos para el trabajo.
Los terapeutas familiares, respecto del problema de la adicción tenemos los
siguientes supuestos:
1) A veces un problema de adicción es el resultado de una historia familiar
conflictiva donde se han dado alteraciones relacionales y carencias importantes.
Pero otras veces el problema de adicción surge en familias completamente
normales, con una adecuada historia de educación y relación. En el primero de
los casos, para muchos terapeutas, hay que eliminar a la familia del tratamiento
porque es una mala influencia, pero para un terapeuta familiar, que la familia de
un adicto sea problemática y conflictiva es una importante razón para empezar a
trabajar con ella.
2) Normalmente el adicto consume drogas mucho antes de que lo sepa su familia
pero, la familia percibe, a menudo, el problema antes que el adicto. Por esta
razón, es habitual que la familia del adicto pida ayuda a los profesionales antes
de que lo haga el propio adicto.
3) Independientemente del papel que la familia tenga en el origen de la adicción,
cuando el problema se hace evidente, la familia sufre y este sufrimiento es ya
una razón para que reciban ayuda profesional.
4) La familia tratará de poner en marcha todos sus recursos para ayudar al adicto
pero no siempre saldrá bien: harán cosas que atenúen el problema, otras que no
produzcan cambios notables pero, desgraciadamente, otras que empeorarán el
problema. Organizar esfuerzos, descartar estrategias improductivas y potenciar
las productivas es otra razón importante para incorporar a la familia al
tratamiento.
5) La familia, al igual que el adicto, necesitará mucha información acerca del
trastorno, su origen, su curso, los peligros, el futuro... para enfrentarse al
problema.
6) Una familia bien atendida es la mejor garantía de continuidad en el tratamiento
de los adictos, mas incluso que un adicto bien atendido.
Como principio general y desde un punto de vista esencialmente práctico, es
importante que la familia entienda porqué se le incluye en la terapia. Ayuda mucho que
se sienta escuchada y atendida en su sufrimiento pero también que no crea que les
pedimos que vengan para culparles por haber permitido o causado la adicción.
Los Terapeutas Familiares consideramos que es malo que existan terapeutas que
desprecian la importancia que tiene la familia en la terapia de la adicción, aunque, es
aún peor que existan terapeutas que “intervienen con la familia” en el tratamiento de los
adictos para hacerles ver como la adicción es el resultado de un mal trabajo educativo, o
que utilizan a la familia únicamente como vigilantes para que el adicto cumpla las
normas de una terapia –normas muchas veces impuestas por los terapeutas sin tener en
cuenta la opinión de la familia- a veces da la impresión de que este “trabajo con la
familia” no tiene otro objetivo que el de poder echar la culpa a alguien, fuera del equipo
terapéutico, si las cosas no salen bien.
Sobre la identificación del problema y la motivación para el cambio.
En la adicción a las drogas intervienen múltiples factores: personalidad previa
del adicto, edad, sexo, estructura familiar, tipo de droga, historia del consumo, efectos
sobre la mente y el cuerpo... etc. Todos estos factores influyen en lo que una persona o
un grupo considera problema y considerar algo un problema –aunque no es suficiente
para que la persona encuentre la motivación para el cambio- suele ser un buen punto de
partida.
Muchos autores, entre ellos Prochaska y Di Clemente, consideran necesario para
hacer terapia con el adicto que éste:
a) Identifique su problema.
b) Tenga interés en solucionarlo o en atenuarlo.
c) Pida ayuda y
d) Se implique activamente en los intentos de solución.
Prochaska y Di Clemente consideran que un adicto que no ha identificado su problema,
está en una etapa que llaman de “pre-contemplación” y que el trabajo de los
profesionales debe dirigirse a que pase a una etapa de contemplación.
Sin embargo, en la terapia con adictos nos encontramos a menudo con que, mientras el
adicto permanece en una etapa de “pre-contemplación”, su familia puede estar mucho
mas “avanzada”: en muchas ocasiones, la razón por la que un adicto acude a terapia es
precisamente porque su familia ha identificado el problema, quiere solucionarlo, pide
ayuda y desea participar en el intento de solución.
Durante muchos años esta disposición de la familia ha sido desaprovechada por
los terapeutas que no trabajaban con ella y que consideraban que el primer paso debía
ser el reconocimiento del problema por parte del adicto y su petición de ayuda y por lo
tanto, no podían trabajar hasta que esto ocurriera.
Tipos de terapia para tipos de drogas:
La terapia de las adicciones tiene sus características especiales dependiendo de
qué tipo de droga se trate. Una parte de las diferencias las marca el hecho de el adicto
consuma drogas legales o ilegales. Otras diferencias vienen condicionadas por el efecto
de las drogas: narcótico, estimulante, alucinógeno, mixto. O por el hecho de que el
adicto consuma varias drogas diferentes y con diferentes efectos.
Como sería largo y engorroso hacer una exposición de las técnicas de Terapia
familiar para cada uno de los tipos de drogas he decidido hablar del tratamiento de la
adicción a la Cocaína porque es probablemente la segunda droga ilegal mas consumida
y la que causa problemas mas graves al adicto y a su familia además, considero que la
terapia de la adicción a la Cocaína tiene muchas similitudes con la terapia de la adicción
al alcohol que es, a su vez, la droga legal que causa problemas mas graves al adicto y a
su familia.
LA COCAÍNA:
Como todos Vds. saben, la Cocaína es una droga estimulante que produce en el
consumidor una subida del estado de ánimo, insomnio, excitabilidad, estado de alerta,
etc. Su consumo comporta importantes riesgos físicos y psíquicos tanto en momentos de
intoxicación como por su uso continuado.
Produce, por lo general, una adicción mas lenta que otras drogas (salvo en su
variante “Crack”). No es infrecuente que una persona que se inicia en su consumo limite
éste, durante dos o tres años, a las fiestas de fin de semana. En este contexto, es difícil
que la persona considere su consumo un problema: su efecto estimulante le resulta
agradable e incluso útil, por ejemplo, para “despejarse” cuando se ha bebido demasiado
alcohol.
Los problemas que se perciben en esta etapa inicial suelen aparecer con “la
bajada”, cuando, trascurridos los efectos de la droga, se encuentra apático, irritable,
deprimido...
La adicción suele progresar cuando el individuo decide tomar Cocaína para
superar estos estados de apatía y poder trabajar, a buen ritmo, durante la semana.
Este camino es el que lleva a la trampa de la dependencia que, como todos Vds.
saben, consiste en que una persona necesite la droga para poder sentirse tan normal
como se sentía antes de conocerla.
En el camino que lleva a la adicción y a la dependencia de la Cocaína, un alto
porcentaje de cocainómanos desarrollan además problemas de abuso y dependencia
alcohólica y, en menor medida, abuso de otras drogas. El problema del alcoholismo
asociado a la Cocaína crea problemas mas graves y hace que la terapia sea mas
compleja todavía.
¿Cómo suele llegar a terapia el cocainómano?
Es normal que nos encontremos con adictos que acuden a tratamiento, tras varios
años de consumo, sin ser demasiado conscientes de que tengan un problema.
Un adicto a la Cocaína típico, en el momento en el que viene a terapia, suele ser
varón, tener entre treinta y cuarenta años, estar casado, tener hijos y tener un trabajo
bien remunerado – a veces muy bien remunerado-. No es infrecuente que sean
profesionales o empresarios y tampoco es excepcional, entre los profesionales, que sean
de la rama sanitaria.
Normalmente este adicto viene “empujado” por sus familiares y, si lo atendemos
individualmente, tenderá a entrar en complicidad con nosotros minimizando el
problema, reconociendo el consumo pero asegurando que está bajo su control, cargando
mas las tintas en las “exageraciones de su familia”, “el control excesivo al que son
sometidos”, porqué no un cierto “neuroticismo” de su pareja, etc. Esto puede tener dos
consecuencias:
1) El paciente consigue convencer al terapeuta de que la familia ha sobrevalorado
el problema y decide que no es necesaria una terapia.
2) El terapeuta cree que hay problema pero que el paciente no está en condiciones
para hacer una terapia porque no lo reconoce. Explica que, para empezar una
terapia, el paciente debe primero reconocer su problema.
En ambos casos pueden volver a transcurrir años entre esa primera visita y la
siguiente, años en los que se va a producir un importante deterioro físico y psíquico de
adicto pero también un importante deterioro de su economía y de sus relaciones
familiares.
BASES PARA UNA TERAPIA FAMILIAR CON ADICTOS A LA COCAÍNA:
Incluir desde los primeros instantes a la familia del adicto en el tratamiento tiene
muchos efectos beneficiosos –algunos ya los he mencionado antes- y es fácilmente
justificable: independientemente de que el adicto reconozca que la droga le está
produciendo algún tipo de daño en su cuerpo o en su mente, tanto el adicto como su
familia reconocen que, en el momento en el que acuden a terapia, presentan un gran
número de problemas familiares:
· dificultades en la relación de la pareja.
· dificultades sexuales.
· mayor tendencia a relaciones extraconyugales por parte del adicto.
· dificultades derivadas de los trastornos paranoides del adicto (desconfianza,
hipervigilancia, celos patológicos, etc.).
· Desacuerdos en la educación de los hijos y/o desafío de la autoridad paterna por parte
de los hijos.
· Cambios indeseables en el carácter o en la afectividad del adicto: aumento de la
impulsividad, mayor frecuencia de comportamientos agresivos. Tendencia a la
depresión o a oscilaciones bruscas del estado de ánimo.
· Dificultades económicas y laborales...
Todos estos problemas pueden ser tratados en un primer momento buscando
poner de relieve el papel que la droga juega en su origen y en su mantenimiento. No es
especialmente complicado, el adicto puede llegar a entender que “si bien a él la droga
no le causa ningún daño, parece que a su familia si”
Trabajar con el adicto y su familia para resolver ese conjunto de problemas es
una fórmula tan válida como otra cualquiera para acabar trabajando directamente sobre
el problema de la adicción.
A la hora de definir el problema, Un recurso terapéutico útil, en cualquier tipo de
adicción, es desafiar la percepción de control que tiene el adicto:
“Si piensas que lo controlas y que puedes dejarlo cuando quieras, porqué no tratas de
demostrármelo...”
Si trabajamos con la familia, el desafío puede ser doble y tomar formas mas curiosas:
“tu crees que tus problemas familiares son independientes de que tomes droga o no. Tu
familia, por el contrario, cree que los problemas son debidos a que tu consumes drogas.
Necesitamos saber quién tiene razón por lo tanto, dado que tu afirmas que tu consumo
es voluntario y que puedes abandonarlo cuando quieras, te propongo que lo hagas
ahora durante una temporada –digamos por ejemplo un mes-. Si tu no tomas Cocaína y
los problemas familiares se mantienen tu tienes razón y tendré que ayudarte a
conseguir que tu familia cambie de opinión pero, si tu no tomas drogas y los problemas
familiares disminuyen o desaparecen, tu familia tiene razón y yo tendré que ayudarles a
conseguir que cambies de opinión”.
Negociar objetivos terapéuticos:
Una vez que hay un mínimo acuerdo en la definición del problema pasamos a
negociar objetivos que pueden ser muy variados.
Una estrategia importante para conseguir la motivación en la terapia con adictos
es que el propio adicto establezca sus objetivos y cómo quiere conseguirlos. (algunos
terapeutas no piensan así y creen que son ellos los que deben establecer los objetivos y
las vías para conseguirlos).
Cuando el paciente establece sus metas y estrategias, el Terapeuta adopta el
papel del consejero que deja hacer pero da su opinión acerca de si son realistas,
alcanzables, o si parece que las estrategias están funcionando o no.
Los Terapeutas Familiares incluyen además a la familia en este proceso y se
anima a la familia a establecer sus propios objetivos y estrategias por un lado y a actuar
también como consejeros por otro.
Es importante tener en cuenta que, en este tipo de trabajo, el abandono del
consumo de Cocaína no tiene porqué ser el primer objetivo (en algunos casos, ni
siquiera será el último)
Podemos conseguir el acuerdo del adicto y de su familia respecto de trabajar para:
-
reducción de riesgos o daños añadidos. (El adicto sigue tomando Cocaína pero
buscamos maneras de atenuar las repercusiones sobre su salud mental o física
y/o trabajamos para disminuir los conflictos familiares asociados).
-
disminución de las dosis de droga.
-
espaciado de dosis.
-
consumo controlado
-
abstinencia.
Respecto de la abstinencia de la Cocaína, hasta hace pocos años se consideraba
que un adicto podía dejar la Cocaína sin sufrir ningún tipo de Síndrome de Abstinencia.
Con el tiempo se ha visto que no es así, el síndrome de abstinencia de la Cocaína no
siempre es llamativo pero puede ser muy grave en algunos casos. El adicto y la familia
deben ser informados de las consecuencias mas probables del síndrome de abstinencia:
la aparición de un trastorno depresivo a las tres o cuatro semanas de abandonar el
consumo. Este riesgo puede prevenirse iniciando tratamiento con fármacos
antidepresivos en el mismo momento que se deja de consumir la droga.
A tener en cuenta también el consumo de alcohol durante la abstinencia,
fundamentalmente por dos razones: las dosis altas de alcohol pueden aumentar el ánimo
depresivo y las dosis bajas pueden favorecer los actos impulsivos (una persona
deprimida puede cometer un acto suicida de manera impulsiva).
Información Terapéutica:
En los últimos años, se han acumulado evidencias acerca de la utilidad de
ofrecer información a las personas que padecen un trastorno mental y a sus familiares
acerca del trastorno en sí, su origen y los cuidados básicos para que no empeore.
Curiosamente esta información lejos de ser útil por lo que la familia y el paciente puede
aprender, funciona porque favorece una relación mas cercana con el terapeuta que la
familia interpreta como un mayor compromiso e implicación de éste y una mayor
disponibilidad para atenderles en sus preocupaciones. Con el tiempo esta forma de
trabajar, que los profesionales conocen como Modelos Psicoeducativos, ha pasado a
aplicarse a otro tipo de problemas, entre ellos las adicciones, con idénticos resultados
positivos.
Cuando un terapeuta trabaja habitualmente con el adicto y su familia puede
ofrecer a ambos una amplia información acerca de las características mas comunes de la
adicción, las dificultades para reconocer el problema, las dificultades para conseguir una
abstinencia, las posibilidades de una recaída, etc.
La información es generalmente muy bien recibida e incluso, solicitada por los
clientes. Los adictos no suelen negarse a que su familia aprenda, descubren enseguida
que cuanto mas sabe su familia mas le pueden ayudar y menos malentendidos se crean
entre ellos pero, además, aunque no era eso lo que esperaban, también ellos acaban
aprendiendo cosas acerca de su problema que ignoraban.
En mi trabajo considero útil que los adictos y sus familias me vean como un
terapeuta interesado e implicado, pero también como un asesor imparcial y
desapasionado al que consultarle dudas y pedirle información.
La información que ofrece el terapeuta sirve en cualquier etapa del tratamiento.
La información puede darse de muchas maneras, por ejemplo, podemos ahorrarnos
horas de prolongados debates si en los primeros cinco minutos de la primera sesión
decimos algo así:
“Bueno, si como dice su familia, vienen aquí porque Vd. consume Cocaína y eso es
cierto, nos enfrentamos a una primera dificultad: Vd. seguramente considerará que su
familia exagera y que, si bien, es cierto que consume ocasionalmente, eso no representa
ningún problema para Vd. ¿tengo razón?”
(no es malo que lo primero que diga un paciente a su terapeuta sea “si; tiene Vd.
razón”. La alternativa tampoco es mala: “no; se equivoca. Considero que tengo un
problema y quiero resolverlo”).
La información tiene una doble función:
1) Ayuda a que las personas se preparen adecuadamente para las dificultades que
van a enfrentar y
2) Sirve para “normalizar” el problema –que es una forma de “redefinición”- : “no
se trata de que tu seas irresponsable, cabezota, inconsciente, poco solidario... es
que la Cocaína hace que la mayoría de las personas se comporten como tu lo
haces” y, ¿porqué no?: “tu familia también se comporta como es habitual que lo
hagan las familias de adictos a la Cocaína”. Insistir en estos argumentos ayuda
también a evitar algo tan poco práctico como pasar el tiempo culpándose unos a
otros.
El “Teatro Terapéutico”:
Una vez establecidos los objetivos, la Terapia Familiar nos permite analizar
cómo puede ayudar cada una de las personas implicadas. Tal vez tenemos al
protagonista, pero la obra no funciona si no distribuimos los papeles del resto de los
personajes.
Muchos terapeutas, no sistémicos, que “intervienen con las familias de los
adictos” concentran sus esfuerzos en conseguir una “actuación coral” de la familia en la
que su papel único sería: “proporcionar apoyo, firmeza, ánimo y comprensión”.
Creo que los terapeutas sistémicos apreciamos el valor de los intérpretes “de
carácter”: “crítica constructiva”, “crítica hostil”, “enfoque práctico”, “sobreprotección”,
“secundario inhibido”...
Uno de estos posibles “personajes clave” puede ser a menudo otro familiar
adicto (sea a drogas legales, ilegales, tóxicos, comportamientos... etc.). Habitualmente la
familia trata de apartarlos de la terapia por considerarlos poco útiles. Yo encuentro muy
práctico contar con ellos como “expertos en el tema” y personas que pueden ayudarnos
a todos a entender porqué es tan difícil librarse de una adicción.
Por cierto: como todos nosotros somos adictos a algo, a veces propongo el juego
de “descubramos nuestras adicciones” que nos ayuda a ponernos en el lugar del
cocainómano y a entender que es difícil librarse de estos problemas.
La terapia de la adicción se hace lentamente, negociando objetivos, informando,
considerando las recaídas un paso mas del proceso, generando una adecuada relación de
ayuda y tratando de lograr y mantener la confianza tanto del adicto como de su familia.
Con frecuencia he conocido terapeutas que se defienden del fracaso mediante
reglas absurdas por medio de las cuales el adicto es expulsado del tratamiento cuando
no cumple determinadas expectativas. Considero importante trabajar con los adictos que
progresan en el tratamiento pero mas importante esforzarse con los que no progresan.
También considero la terapia de las adicciones una carrera de fondo que fácilmente dura
años.
Algunos tópicos en el transcurso de la terapia familiar con adictos:
La voluntad es esencial para dejar las drogas pero la voluntad es una facultad
personal compleja y misteriosa. A veces los adictos basan su voluntad para dejar las
drogas en argumentos altruistas: no quiero que mi mujer sufra... no quiero que mi padre
tenga que avergonzarse... Cuando oigo esto, muestro mi desacuerdo. Son sin duda
razones muy nobles pero frágiles ¿qué pasará si un día se enfada con su mujer? ¿y si
muere su padre? Trato de hacer ver al adicto que son mas prácticas las razones
“absolutamente egoístas” para dejar la droga.
El manejo de las recaídas: una recaída “cuando todo empezaba a ir bien” es
difícil para el adicto, para la familia y para el terapeuta. Es importante que las
manejemos bien y evitar, particularmente, la crítica o la sobreimplicación
emocional/ética “me engañaste” “traicionaste la confianza que tu familia depositó en
ti...”
Sugiero enfoques desapasionados: “esta vez la Cocaína fue mas fuerte que tu”,
que dejen abierto un camino para el futuro: “si aprendes de este error tal vez puedas
tener mas éxito la próxima vez”. Acostumbro a repetir que “solo recaen los que antes
han mejorado” y que, por lo tanto, “la única manera de no recaer es no mejorar nunca”
El mantenimiento de la abstinencia y conseguir cambios permanentes en el estilo
de vida no suele ser tan difícil para los adictos a la cocaína como para adictos a otras
drogas. Recordemos que los cocainómanos suelen tener vínculos sociales mas estables:
pareja, trabajo, etc. Es la familia la que puede tardar mas en recuperar la normalidad, en
volver a depositar la confianza en el adicto.
En esta etapa considero importante trabajar también con el consumo de alcohol –si lo
hay- y, sobre todo, si este consumo se parece a la pauta inicial de consumo lúdico de
Cocaína en fiestas de fin de semana.