Compendio Guía clínica Evidencia de la eficacia clínica 2 Índice Introducción3 Cercon®: aspectos clave 4-5 Indicaciones de Cercon® base y Cercon® ht 6-7 Recomendaciones generales para la preparación Recomendaciones para la preparación de restauraciones Cercon® con recubrimiento de cerámica dental Selección del material para restauraciones en el sector anterior 8 9-10 11-13 Recomendaciones para la preparación de restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) de Cercon® ht 14 Ajuste oclusal y pulido de restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) de Cercon® ht 15 Toma de impresiones para restauraciones de cerámica sin metal de Cercon® base y Cercon® ht 16 Cementado de restauraciones totalmente anatómicas de Cercon® base y Cercon® ht Apertura cameral y remoción de restauraciones Cercon® 17-20 21 Pilares de implante de Cercon® base y Cercon® ht 22-23 Supraestructuras de cerámica sin metal de Cercon® base y Cercon® ht 24-25 Evidencia clínica de las restauraciones Cercon® 26-32 Recomendaciones de producto Referencias bibliográficas 33 34-35 3 Introducción Las indicaciones de las restauraciones de cerámica sin metal no han dejado de ampliarse desde el inicio de la década de 1980. La aparición de nuevos materiales cerámicos con una resistencia a la fatiga mejorada y también las novedades en el ámbito del cementado impulsaron una rápida evolución y difusión de las restauraciones de cerámica sin metal. Si revisamos la evolución seguida por la prostodoncia, observaremos que las rehabilitaciones de cerámica sin metal se cuentan este material. Con el desarrollo de una nueva variante de óxido de zirconio de alta translucidez (Cercon ht) se ha podido no solo mejorar las propiedades visuales de las restauraciones, sino también fabricar restauraciones de óxido de zirconio monolíticas totalmente anatómicas. Las restauraciones monolíticas de Cercon ht, una vez pulidas, presentan una abrasión del antagonista muy reducida y gracias a la gran resistencia mecánica del material se pueden fabricar en grosores que hasta el momento solo eran junto con las prótesis implantosoportadas entre los tratamientos que mayor crecimiento han experimentado. En este sentido el óxido de zirconio, ayudado por la tecnología CAD/ CAM, ha entrado con fuerza en la odontología restauradora y ha permitido hacer realidad nuevas indicaciones para la cerámica sin metal. Desde la introducción al mercado de las cerámicas de alto rendimiento Cercon hace 15 años, los numerosos avances experimentados en la tecnología CAD/CAM y los materiales han llevado a una ampliación constante de las indicaciones de restauraciones de óxido de zirconio. El espectro de indicaciones abarca desde las coronas unitarias y puentes hasta supraestructuras de prótesis implantosoportadas y elementos de retención para prótesis removibles. Con más de 25 estudios clínicos internacionales publicados, las cerámicas Cercon se cuentan entre las cerámicas de óxido de zirconio mejor documentadas y estudiadas del mundo. El análisis consecuente de estos datos ha favorecido numerosas mejoras en la seguridad clínica de posibles en restauraciones de metal colado. Hoy las restauraciones de óxido de zirconio se pueden realizar como rehabilitaciones con recubrimiento total, recubrimiento parcial o sin recubrimiento, de modo que tanto el procesamiento como las indicaciones se asemejan cada vez más a los de la metal cerámica clásica. Pero no solo se han mejorado los materiales y las tecnologías para trabajarlos, sino también las recomendaciones de los procedimientos clínicos, empezando por la preparación y finalizando con el cementado. El presente manual clínico abarca aspectos específicos de las distintas variantes de materiales, los nuevos conocimientos del procedimiento clínico (preparación, toma de impresiones y cementado) y la evidencia disponible del rendimiento clínico de restauraciones de óxido de zirconio compacto. Su finalidad es la de servir de manual de instrucciones y de sistema de apoyo en la toma de decisiones en la práctica diaria tanto de la consulta como del laboratorio. Agradecimiento Deseamos agradecer al Sr. Sven Rinke la elaboración del texto y la aportación de material gráfico [Sven Rinke, Priv.-Doz., Dr. med. dent. M.Sc., M.Sc., Geleitstraße 68, 63456 Hanau, Alemania]. 4 Cercon Cercon® : aspectos clave Competencia en materiales integral: I+D, fórmulas propias y producción propia. Historia Material jj 2001 Introducción de Cercon base (blanco) jj 2003 Introducción de Cercon base colored jj 2011 Introducción de Cercon base light, medium, colored jj 2011 Introducción de Cercon base (blanco) jj 2012 Introducción de Cercon ht light + medium jj 2015 Introducción de Cercon ht 16 colores Vita + concepto jj Óxido de zirconio, Y-TZP jj Grano fino jj Elevada actividad de sinterizado, resistencia de aproximadamente 1.200 MPa Biocompatibilidad Concepto cromático En distintos estudios in vivo e in vitro se ha demostrado que el óxido de zirconio Y-TZP no tiene un efecto mutagénico ni cancerígeno tanto en la prueba de aberración cromosómica como en la prueba de Ames. Dichos estudios coinciden en que las cerámicas de óxido de zirconio no tienen efectos tóxicos locales en contacto con el hueso ni con los tejidos blandos. La introducción prevista (septiembre de 2015) de los discos Cercon ht Disks precoloreados con los 16 colores Vita (+bleach) supondrá un nuevo hito. Con ellos se pretende lograr que el técnico de laboratorio pueda reproducir sus trabajos de óxido de zirconio en los 16 colores Vita en unos pocos pasos y de forma fácil y rápida, ya sea utilizando uno de los 16 discos precoloreados o una selección de éstos. El laboratorio puede elegir el método que le resulte más eficaz: jj Dipping (disco blanco + colores Dipping) jj Seleccione y frese el bloque del color dentario indicado (16 colores Vita + bleach) Con un sistema de maquillaje sencillo para una selección determinada jj Un solo sistema de recubrimiento para todos los colores jj Cercon 5 Cercon® : aspectos clave Translucidez Cercon no solo tiene la ventaja de presentar una resistencia extremadamente elevada, sino que además es un material translúcido. Su elevada transmisión de la luz permite realizar prótesis dentales de apariencia natural. Al mismo tiempo, su semiopacidad permite utilizarlo en muñones dentarios decolorados. Con el nuevo concepto cromático Cercon ht se pueden cubrir 5 niveles de calidad distintos: Niveles de calidad jj Glaseado jj Maquillado/glaseado jj Técnica cutback jj Recubrimiento parcial jj Recubrimiento total En función de los deseos del paciente y del presupuesto, ahora se pueden fabricar todas las restauraciones con Cercon ht con un grado variable de esfuerzo y resultados. Ventajas clínicas La resistencia a la rotura estática y a la fatiga de las coronas y puentes de cerámica con estructura de óxido de zirconio es 2,5 veces mayor que la de los restantes sistemas de cerámica sin metal (cerámica vítrea, óxido de aluminio, disilicato de litio). La combinación de alta resistencia a la flexión y elevada tenacidad de rotura que presenta Cercon constituye el requisito previo para lograr el éxito clínico a largo plazo de estas restauraciones. La combinación de varias características positivas (biocompatibilidad, resistencia, translucidez, baja conductividad térmica) hace del óxido de zirconio estabilizado con itrio un material ideal para las rehabilitaciones protésicas fijas, que destacan por presentar las ventajas clínicas siguientes: jj Amplio espectro de indicaciones en los sectores anterior y posterior Posibilidad de realizar una prueba en boca para comprobar la oclusión jj Posibilidad de cementado provisional jj Posibilidad de cementado convencional jj 6 Cercon | Guía clínica Indicaciones para restauraciones recubiertas y totalmente anatómicas de Cercon® base y Cercon® ht 15 años de innovación consecuente Dos variantes de material Gran cantidad de indicaciones Desde la introducción al mercado de la cerámica de alto rendimiento basada en óxido de zirconio Cercon hace 15 años, el espectro de indicaciones no ha dejado de ampliarse gracias al consecuente perfeccionamiento técnico del material. Mientras que la primera variante disponible del material (Cercon base) solo era adecuada para la fabricación de restauraciones con recubrimiento, pilares de implante y coronas dobles, el desarrollo de nuevas variantes de óxido de zirconio de alta translucidez (Cercon ht) ha permitido mejorar las propiedades ópticas del material de la estructura. Además, con esta variante también se dispone de un material que una vez pulido provoca una abrasión mínima en los antagonistas. Así, hoy es posible confeccionar restauraciones Cercon tanto recubiertas como totalmente anatómicas para las indicaciones siguientes: Restauraciones con recubrimiento Restauraciones con recubrimiento jj jj jj Puentes intercalares con recubrimiento total o parcial en los sectores anterior y posterior con un máximo de dos pónticos adyacentes Puentes a extensión de recubrimiento total o parcial en los sectores anterior y posterior (la anchura máxima de la unidad a extensión no debe ser superior a la de un premolar) Puentes adhesivos parcialmente recubiertos en el sector anterior para sustituir un diente ausente jj Otros ámbitos de aplicación jj Pilares de implante personalizados y prefabricados jj Pilares de implante Coronas dobles Coronas de recubrimiento total o parcial en los sectores anterior y posterior Cercon | Guía clínica Indicaciones para restauraciones recubiertas y totalmente anatómicas de Cercon® base y Cercon® ht Restauraciones monolíticas Las restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) caracterizadas cromáticamente solo con un proceso de coloración de la estructura y con maquillaje, están indicadas en los ámbitos siguientes: jj Coronas totalmente anatómicas en el sector posterior jj Puentes intercalares totalmente anatómicos en los sectores anterior y posterior con un máximo de dos pónticos adyacentes jj Contraindicaciones Puentes a extensión totalmente anatómicos con una anchura de la extensión no superior a la de un premolar en el sector posterior Las restauraciones recubiertas y totalmente anatómicas Cercon (a excepción de puentes adhesivos) pueden aplicarse tanto sobre dientes naturales como sobre implantes. Las restauraciones recubiertas están contraindicadas en las situaciones siguientes: jj Bruxismo jj Espacio disponible insuficiente También hay que tener en cuenta que las supraestructuras implantosoportadas conllevan un riesgo elevado de complicaciones técnicas inherente al sistema en forma de fracturas de la cerámica de recubrimiento. Por consiguiente, en puentes implantosoportados de varias unidades debe darse preferencia a los diseños totalmente anatómicos. Soluciones protésicas no aprobadas Por el momento las indicaciones siguientes no cuentan con un aval clínico suficiente, por lo que no han sido aprobados por el fabricante: jj Puentes inlay jj Pernos radiculares personalizados jj Implantes endoóseos personalizados 7 8 Cercon | Guía clínica Recomendaciones generales para la preparación de restauraciones Cercon® Las restauraciones de cerámica sin metal de Cercon base y Cercon ht se pueden realizar con recubrimiento cerámico o bien pueden ser totalmente anatómicas (monolíticas). Independientemente de si se trata de una u otra, es necesario garantizar con una preparación adecuada al material que el laboratorio pueda respetar los parámetros de diseño siguientes en la fabricación de la prótesis: Límite de la preparación En las restauraciones de óxido de zirconio es necesario configurar el límite de la preparación en chamfer o en hombro redondeado. Se desaconseja realizar límites de preparación tangenciales. Otras pautas a seguir: Grosor mínimo de pared Sección de los conectores jj Ángulo de la preparación: 6°–8° jj Las líneas y las aristas deben ser redondeadas jj Aplanamiento del relieve cúspide-fosa El grosor mínimo de la pared de la restauración varía en función de la indicación. El grosor de pared no puede ser inferior a 0,4 mm en coronas con recubrimiento ni anteriores ni posteriores. Para los puentes es necesario un grosor de pared mínimo de 0,5 mm. En las coronas monolíticas también es necesario un grosor mínimo de pared de 0,5 mm. En la planificación de la preparación de puentes de cerámica sin metal debe tenerse en cuenta además la superficie necesaria de los conectores. La superficie mínima de los conectores para puentes de óxido de zirconio es la siguiente: jj En puentes anteriores de 3 unidades: 7 mm² jj En puentes anteriores de 4 unidades: 9 mm² jj En puentes posteriores de 3 unidades: 9 mm² jj En puentes posteriores de 4 unidades: 12 mm² En el caso de los puentes de 4 unidades además deberá incrementarse 0,6–0,7 mm el grosor de pared en la zona oclusal y en la zona encarada al póntico. Cercon | Guía clínica Recomendaciones para la preparación de restauraciones Cercon® con recubrimiento de cerámica dental Sector anterior Las restauraciones Cercon se pueden realizar como coronas y puentes de recubrimiento total o parcial. La preparación de dientes anteriores que van a recibir una restauración de recubrimiento total requiere una profundidad de corte circular mínima de 1,0 mm y un ángulo de conicidad de 6° a 8° de las caras axiales. Hay que redondear las transiciones entre las caras axiales, palatinas e incisales (radio mínimo: 0,4 mm). La reducción incisal debe ser de 2,0 mm principalmente por razones estéticas. La anchura mínima del borde incisal en sentido vestibulolingual deberá ser de al menos 0,8 a 0,9 mm en restauraciones CAD/ CAM, para garantizar una reproducción exacta de las caras internas de la estructura con la unidad de fresado. Para configurar el contorno palatino de los dientes y caninos anterosuperiores se recomienda utilizar un instrumento romboidal (p. ej. una fresa palatina según Marxkors). Este instrumento también es adecuado para redondear las transiciones entre las paredes axiales y el borde incisal. Para restauraciones de recubrimiento parcial la reducción palatina puede ser de 0,5 mm siempre que esa porción se pueda diseñar solo en óxido de zirconio. Este diseño se puede adoptar en situaciones con muy poco espacio disponible (p. ej. en presencia de mordida profunda o de dientes inclinados hacia palatino). Para las zonas vestibulares recubiertas es necesaria una profundidad de corte mínima de 1,0 mm. Independientemente de ello, el límite de la preparación debe terminar en hombro o chamfer. Para el acabado de la preparación se recomienda el uso de instrumentos rotatorios con un tamaño de grano medio. 9 10 Cercon | Guía clínica Recomendaciones para la preparación de restauraciones Cercon® con recubrimiento de cerámica dental Sector posterior En restauraciones de recubrimiento total del sector posterior el grosor mínimo de la cerámica de recubrimiento en la cara oclusal debe ser de 1,0 mm. A su vez, el grosor necesario de la estructura en las caras oclusales hace necesaria la eliminación de al menos 1,5 mm de tejido duro dentario. La conicidad de las caras de preparación axiales debe situarse entre los 6° y los 8°. En general las transiciones entre las paredes axiales y las superficies oclusales deben redondearse, de modo que el relieve oclusal muestre una superficie masticatoria simplificada. Un ángulo de las caras oclusales de 120° a 140° permite reproducir exactamente las caras internas de la restauración durante el fresado y por consiguiente lograr una buena adaptación interna. Para preparar las partes oclusales ha demostrado ser eficaz el instrumento romboidal mencionado aplicado perpendicularmente al eje dentario. También se puede utilizar para redondear las transiciones entre las caras axiales y las oclusales cuando se aplica en paralelo al eje dentario y las transiciones se redondean con la punta cónica del instrumento. En restauraciones de recubrimiento parcial y en función de la envergadura del recubrimiento, puede reducirse la cantidad de tejido dentario a eliminar. En recubrimientos vestibulares es suficiente con una reducción oclusal y palatina de 0,6 a 0,8 mm. En la porción vestibular se necesita eliminar como mínimo 1,0 mm de tejido. Cercon | Guía clínica Selección del material para restauraciones en el sector anterior Translucidez La cerámica de óxido de zirconio Cercon está disponible en distintos colores y con distintos niveles de translucidez. La variante clásica Cercon base, disponible en el mercado desde hace más de 10 años, es un material semiopaco que resulta especialmente adecuado para la rehabilitación de muñones decolorados. Estas cerámicas clásicas de ZrO2 parcialmente estabilizadas con itrio presentan una alta resistencia y pueden evitar el típico „borde negro“ de las restauraciones de metalcerámica en presencia de recesión gingival gracias a la posibilidad de colorear la estructura en los tonos dentinarios habituales. Comparadas con éstas, las variantes Cercon ht medium y Cercon ht light presentan una translucidez mucho mayor, por lo que son especialmente apropiadas para la rehabilitación de muñones no decolorados. Por consiguiente, para optimizar el resultado estético conviene seleccionar el material adecuado en función del grado de decoloración del diente preparado. Además, con estos materiales translúcidos es más fácil combinar distintas formas de restauraciones. En rehabilitaciones complejas en las que deben combinarse carillas con coronas o puentes, las variantes de óxido de zirconio translúcidas permiten obtener un resultado óptimo en combinación con las cerámicas vítreas utilizadas con carillas. Otra ventaja radica en la alta flexibilidad del cementado. Un cementado adhesivo no es estrictamente necesario y, si se utilizan los materiales adecuados, se puede realizar un cementado provisional. 11 12 Cercon | Guía clínica Selección del material para restauraciones en el sector anterior Comunicación del color Mediante la variación de la translucidez se pueden mejorar los resultados estéticos sin necesidad de un cementado adhesivo. Por un lado esto es una gran oportunidad, pero al mismo tiempo supone un nuevo reto en la comunicación con el laboratorio dental. En las variantes clásicas de óxido de zirconio no se tenía en cuenta el grado de decoloración del diente preparado, pero con el uso de variantes de óxido de zirconio translúcidas, la información sobre el color del muñón es esencial. Si se utiliza una estructura con una alta translucidez sobre un muñón decolorado, se entreverá el color gris de la preparación dentaria. Este fenómeno ya se conocía de la aplicación de cerámicas vítreas transparentes. Este problema se puede evitar de forma segura si se proporciona al laboratorio la información sobre el grado de decoloración del diente preparado para poder seleccionar correctamente el nivel de translucidez de la estructura (Rinke y Fischer, 2012). El método más sencillo es realizar una fotografía digital de la preparación y de una referencia cromática que reproduzca el color deseado. Cercon | Guía clínica Selección del material para restauraciones en el sector anterior Cementado Aunque las cerámicas de óxido de zirconio translúcidas no necesitan en principio un cementado adhesivo debido a la estabilidad a largo plazo que presentan, conviene de todos modos prestar una atención especial al aspecto de la selección del cemento. En variantes de óxido de zirconio clásicas el cementado influía muy poco en el resultado estético de la restauración. Solo se podían producir cambios visibles en la zona cervical. Con la introducción de cerámicas de óxido de zirconio translúcidas las propiedades ópticas del cemento utilizado resultan más relevantes. Dado que las estructuras translúcidas solo se pueden utilizar sobre muñones sin decoloración o con una decoloración mínima, no tiene sentido utilizar cementos con un efecto cubriente del muñón, sino que a ser posible se usarán cementos translúcidos tanto para el cementado definitivo como para el provisional. 13 14 Cercon | Guía clínica Recomendaciones para la preparación de restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) de Cercon® ht Remoción mínima de tejido Diseño del límite de la preparación Ventajas clínicamente relevantes La ventaja de las restauraciones de óxido de zirconio totalmente anatómicas radica en que requieren una preparación mínimamente invasiva, dado que la cantidad de tejido a eliminar es comparable a la de una corona colada clásica. El grosor mínimo necesario en la zona oclusal es de 0,5–0,7 mm, mientras que en la zona del límite de la preparación se debe eliminar al menos 0,5 mm de tejido. También en las restauraciones de óxido de zirconio totalmente anatómicas la preparación debe diseñarse en chamfer o en hombro redondeado. Dada la reducida profundidad de preparación, se pueden utilizar también instrumentos de preparación con diámetros reducidos. Los restantes parámetros de la preparación (ángulo de preparación: 6°–8°, simplificación del relieve oclusal) se basan en las recomendaciones habituales para las restauraciones de óxido de zirconio de recubrimiento total. La preparación más conservadora permite prever un menor riesgo de complicaciones biológicas (tratamientos endodónticos). Además, precisamente la remoción de menos tejido oclusal en comparación con las restauraciones recubiertas mejora la forma de retención en coronas y puentes, porque se puede conseguir una mayor altura de muñón. Por consiguiente, admite un cementado convencional con más frecuencia. Este aspecto debe considerarse ventajoso especialmente en restauraciones con un riesgo elevado de pérdida de retención (puentes posteriores de 3 a 4 unidades). Cercon | Guía clínica Ajuste oclusal y pulido de restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) de Cercon® ht Bajo nivel de abrasión del antagonista Ajustes oclusales Las superficies de óxido de zirconio pulidas provocan una abrasión muy reducida en las superficies de los dientes antagonistas. Por ello en la aplicación clínica de restauraciones de óxido de zirconio monolíticas conviene garantizar una superficie lo más plana posible y un pulido de alto brillo. Desde un punto de vista práctico es conveniente realizar un ajuste oclusal previo al cementado. Para el tallado intraoral de restauraciones de cerámica de óxido de zirconio monolíticas se recomienda utilizar instrumentos de diamante especiales con una elevada capacidad de remoción y durabilidad (p. ej. fresas ZR, Gebr. Brasseler GmbH, Lemgo, o K-Diamonds, Edenta AG, Au, Suiza). Al ajuste de la oclusión dinámica y estática se añade un procedimiento de pulido en varias fases que se realiza extraoralmente. En primer lugar se aplican pulidores de silicona impregnados de diamante y acto seguido se realiza un pulido con una pasta de pulido diamantada. Si después del cementado sigue siendo necesario un ajuste oclusal, para el uso intraoral han demostrado ser eficaces los instrumentos siguientes: jj jj Pulido intraoral jj Ajuste oclusal: Fresas de diamante ZR (Gebr. Brasseler) y K-Diamonds (Edenta) Pulido inicial (pulidores de silicona): StarGloss (Edenta), EVE Dia-Cera (EVE Ernst Vetter GmbH, Pforzheim, Alemania) y 94000 C/M/F (Gebr. Brasseler) Pulido de alto brillo: OptraFine HP Polishing Paste (Ivoclar Vivadent AG) y DirectDia Paste (Shofu Dental GmbH, Ratingen, Alemania) El pulido de alto brillo final se realiza con pasta de pulido diamantada y con un cepillo de nylon sin spray de agua. 15 16 Cercon | Guía clínica Toma de impresiones para restauraciones de cerámica sin metal de Cercon® base y Cercon® ht Técnicas de toma de impresiones La toma de impresiones puede realizarse con los materiales que se suelen utilizar en prótesis (hidrocoloides, polisiloxano, poliéter) y con las técnicas habituales (impresión de corrección, técnica de doble mezcla y monofase). Cuando se usan polisiloxanos se pueden aplicar tanto el procedimiento de corrección como la técnica de doble mezcla y monofase. Los poliéteres solo se pueden utilizar con las técnicas de doble mezcla y monofase. Procedimiento Restauración provisional Para reproducir de forma precisa el límite de la preparación ha demostrado ser especialmente eficaz el uso de hilo de retracción tejido (p. ej. Ultrapak, Ultradent Products GmbH, Colonia, Alemania) con la técnica de doble mezcla. Con esta técnica se aplica un primer hilo fino en el surco gingival que permanece in situ hasta que finaliza la toma de impresiones. Sobre éste se coloca un segundo hilo más grueso que se retira poco antes de la toma de impresiones. El cometido del primer hilo es el de bloquear un posible sangrado procedente del surco gingival y al mismo tiempo evita que la encía se repliegue sobre el límite de la preparación. Con el segundo hilo se pretende lograr una retracción gingival lateral que permita al material de impresión cubrir y rebasar en unos 0,5 mm el límite de la preparación. Tanto en la impresión de corrección como en la técnica de doble mezcla se recomienda distribuir el material con un chorro de aire después de aplicar el componente de baja viscosidad. El aire debe dirigirse hacia el interior del surco para garantizar una buena adaptación del material de impresión a la superficie del muñón. Las restauraciones provisionales se pueden cementar con los materiales habituales para coronas y puentes provisionales. Si se ha previsto un cementado adhesivo más adelante, para los provisionales debería utilizarse un cemento provisional sin eugenol. Cercon | Guía clínica Cementado de restauraciones de cerámica sin metal de Cercon® Base y Cercon® ht Cementado provisional Dada la alta resistencia a la flexión y a la fatiga de las estructuras de óxido de zirconio estabilizadas con itrio, es posible realizar un cementado provisional (p. ej. Integrity Temp Grip, Dentsply DeTrey, Constanza, Alemania) igual que en el caso de las restauraciones de metalcerámica. Algunos estudios clínicos (Rinke y Jenatschke, 2003; Rödiger et al., 2010) indican que las restauraciones de óxido de zirconio sin hombro cerámico se pueden cementar provisionalmente durante un tiempo limitado. No obstante, hay que subrayar que la remoción de restauraciones de óxido de zirconio cementadas conlleva el riesgo de causar daños, en especial en presencia de puntas de carga críticas. Por consiguiente en puentes con hombro cerámico se recomienda realizar un cementado definitivo inmediato (con la técnica convencional o adhesiva), dado que los hombros cerámicos están expuestos a un riesgo elevado de fractura al retirar los puentes cementados provisionalmente. La utilización de restauraciones de óxido de zirconio cementadas provisionalmente debe limitarse a un tiempo breve (de 2 a 3 semanas), dado que la pérdida de retención inadvertida o el aflojamiento de la restauración pueden provocar daños durante la función masticatoria normal. Es necesario sopesar las posibles ventajas clínicas de una restauración provisional frente al riesgo de provocar daños durante la remoción de la restauración con vistas a un cementado definitivo. Para retirar restauraciones cementadas provisionalmente son necesarias herramientas especiales con partes activas de plástico (p. ej. pinzas para retirar coronas, Stoma GmbH, Emmingen-Liptingen, Alemania) para evitar dañar la cerámica de recubrimiento. Debe evitase el contacto directo de los instrumentos metálicos con la cerámica. Para el cementado provisional de restauraciones de óxido de zirconio fabricadas con Cercon ht, altamente translúcido, se recomienda utilizar un cemento provisional transparente (p. ej. TempBond clear, Kerr Hawe, Karlsruhe, Alemania). 17 18 Cercon | Guía clínica Cementado de restauraciones de cerámica sin metal de Cercon® Base y Cercon® ht Cementos convencionales Para cementar restauraciones Cercon en principio son adecuados los cementos convencionales de todo tipo. Se puede recomendar un cementado convencional si se cumplen los requisitos siguientes: Una altura mínima del muñón de 4 mm después de la preparación jj Un ángulo de preparación de 3°–5° jj Sin embargo, las propiedades de adhesión de los cementos de fosfato y de ionómero de vidrio al tejido duro dentario y a los materiales de la restauración son prácticamente nulas. Por consiguiente, en indicaciones con un riesgo elevado de pérdida de retención, como en puentes posteroinferiores, no deben utilizarse estos cementos. Cementos de ionómero de vidrio modificados con resinas Varios estudios in vitro y también estudios clínicos (Ortrop et al., 2012; Rinke et al., 2013) mostraron que la retención de coronas de óxido de zirconio con cementos de ionómero de vidrio modificado con resina (p. ej. Permacem 2.0, DMG Hamburgo, Alemania; FujiCEM Plus, GC Bad Homburg, Alemania, o Meronplus, Voco, Cuxhaven, Alemania) es significativamente más alta que con cementos de fosfato de zinc convencionales o con cementos de ionómero de vidrio puro. Otra ventaja es que los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina están disponibles en distintas tonalidades y grados de translucidez. La mejora de la retención y unas propiedades ópticas más favorables son las razones por las que se da preferencia a los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina frente a los cementos de fosfato de zinc o de ionómero de vidrio puro. No es necesario acondicionar el muñón dentario, basta con aumentar la rugosidad de las superficies de cementado de las restauraciones mediante chorreado (con óxido de aluminio de 50 µm, 1–2 bar). Cercon | Guía clínica Cementado de restauraciones de cerámica sin metal de Cercon® Base y Cercon® ht Cementado adhesivo Cementos autoadhesivos Ventajas clínicas Las restauraciones de óxido de zirconio se pueden fijar mediante cementado adhesivo cuando se desea mejorar la retención en indicaciones de riesgo (p. ej. en muñones cortos o muy cónicos o en puentes de varias unidades). Con dicho fin se pueden utilizar cementos autoadhesivos (Piwowarczyk et al., 2005), como SmartCem2 (Dentsply DeTrey), o bien cementos de composite que forman una unión química con el óxido de zirconio por la acción de ingredientes especiales (como un monómero de fosfato reactivo o un primer especial para óxido de zirconio). En especial el uso de cementos de composite con monómero reactivo (p. ej. Panavia 21 TC o Panavia f 2.0, Kuraray) se ha visto avalado en numerosos estudios clínicos e in vitro. La aplicación de los cementos autoadhesivos requiere un acondicionamiento especial del tejido duro dentario y se puede llevar a cabo con un aislamiento relativo del campo operatorio. Las superficies de cementado de la restauración deben chorrearse para mejorar la retención (óxido de aluminio de 50 µm a 1-2 bar). El cemento autoadhesivo se aplica en el interior de la restauración y a continuación ésta se coloca sobre el muñón seco. Para retirar fácilmente el exceso de cemento, se inicia el proceso de polimerización de éste aplicando la lámpara de polimerización durante 3-5 segundos. Una vez fijada la restauración el exceso de cemento se podrá retirar más fácilmente con una sonda dental. Los cementos autoadhesivos ofrecen las ventajas clínicas siguientes: jj jj jj 1. Ofrecen una retención más elevada que los cementos convencionales 2. Están disponibles en distintos colores y grados de translucidez 3. Manipulación sencilla y remoción segura del exceso de material 19 20 Cercon | Guía clínica Cementado de restauraciones de cerámica sin metal de Cercon® Base y Cercon® ht Cementos de composite con agentes adhesivos añadidos El mayor grado de retención se puede lograr mediante el cementado con cementos de composite combinados con agentes adhesivos añadidos. A la hora de elegir el cemento más adecuado deben tenerse en cuenta tanto factores clínicos como aspectos relativos al material. Es necesario crear una unión química con el óxido de zirconio. Esto se logra utilizando componentes del material de cementado, como un monómero de fosfato reactivo (Panavia, Kuraray) o bien aplicando un primer especial (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent/Primer A-Z, Shofu Dental). jj Debe realizarse un acondicionamiento del tejido duro dentario. Hay que tener en cuenta que en los dientes preparados el sustrato disponible es casi exclusivamente de dentina y que un aislamiento absoluto del campo operatorio es prácticamente imposible de conseguir. jj Teniendo en cuenta estos factores se recomienda el uso de agentes adhesivos o bondings con primers autograbantes. A diferencia de lo que sucede con la técnica de grabado total con ácido fosfórico, no es necesario lavar el componente ácido, de modo que este tipo de sistemas también se puede aplicar con un aislamiento relativo del campo de trabajo. Actualmente se dispone de los siguientes sistemas de cementado con primer/ bonding autograbantes: jj Panavia 21, Panavia F2.0, Kuraray jj ResiCem, Shofu Dental jj Multilink, Ivoclar Vivadent Cuando se utilizan sistemas de bonding autoadhesivos el acondicionamiento se limita a la aplicación de un agente adhesivo especial. Después de un tiempo de actuación específico del material el muñón se seca suavemente y queda listo para el cementado. Las coronas se chorrean igual que en el cementado convencional y en función del tipo de cemento se acondicionan aplicando otro agente adhesivo. En casos con márgenes coronarios subgingivales conviene utilizar un hilo de retracción más fino (como Ultrapak 00 o 0) para evitar la acumulación de restos de resina en el surco gingival y la contaminación con fluido crevicular. Cercon | Guía clínica Apertura cameral y remoción de restauraciones Cercon® Apertura cameral Utilizando la instrumentación adecuada se puede realizar la apertura cameral de restauraciones Cercon en un tiempo razonable y sin dificultades clínicas. Se recomienda utilizar un procedimiento en dos fases para preparar la cavidad de acceso. En primer lugar debe eliminarse la cerámica de recubrimiento sin perforar la estructura utilizando un instrumento diamantado. Para la apertura cameral conviene utilizar instrumentos diamantados con un recubrimiento especial (p. ej. fresas ZR, Gebr. Brasseler GmbH o K-Diamonds, Edenta AG), que tienen una capacidad de remoción muy superior a la de los instrumentos diamantados convencionales. En un segundo paso se perfora hasta la profundidad deseada la cerámica de la estructura utilizando también un instrumento diamantado. Debe dejarse una distancia de 0,5 mm con respecto a la cerámica de recubrimiento para evitar el desconchado de ésta durante la perforación de la cerámica de la estructura. Remoción La estabilidad estructural de las coronas Cercon permanece intacta después de crear la cavidad de acceso, de modo que la restauración puede permanecer in situ. La apertura cameral se puede cerrar con una obturación de composite adhesivo. Las restauraciones Cercon, por cierto, presentan una radioopacidad similar a la de las restauraciones de metalcerámica. Para la remoción de una restauración Cercon hay que dividir la restauración a lo largo de la pared axial hasta el centro de la superficie oclusal o del borde incisal. Acto seguido se hace palanca con un instrumento adecuado hasta que se provoca la fractura. En el caso de restauraciones fijadas con cemento adhesivo se pueden eliminar los restos de cemento de la superficie del muñón con un instrumento ultrasónico. 21 22 Cercon | Guía clínica Pilares de implante de Cercon® base y Cercon ® ht Dentro de los pilares de óxido de zirconio cerámicos se distinguen tres variantes distintas: Técnicas de fabricación Pilares prefabricados de óxido de zirconio puro con un tornillo de retención central como único componente metálico. jj jj jj Pilares personalizados de óxido de zirconio puro fabricados con tecnología CAD/CAM. Pilares de óxido de zirconio de dos piezas en los que la unión al implante se crea con una base metálica que a su vez se une adhesivamente a un pilar de óxido de zirconio personalizado. De acuerdo con los estudios clínicos disponibles con periodos de observación de hasta 5 años, los pilares de óxido de zirconio de una y de dos piezas son adecuados para prótesis unitarias fijas implantosoportadas en los sectores anterior y posterior. Ventajas clínicas Pilares prefabricados La rehabilitación con pilares de cerámica sin metal para implantes unitarios en el sector anterior ofrece ventajas estéticas especialmente en presencia de un tejido blando periimplantario de grosor reducido (< 3 mm), dado que se evita la transparencia de los componentes metálicos. Los pilares de cerámica sin metal prefabricados son especialmente indicados para situaciones clínicas en las que ya se ha logrado una geometría del pilar prácticamente óptima y se requiere tallar el pilar muy poco. Las correcciones deben reducirse al mínimo, dado que hay que garantizar un grosor mínimo de pared de 0,5–0,7 mm en los pilares de óxido de zirconio. Cercon | Guía clínica Pilares de implante de Cercon® base y Cercon ® ht Ventajas de los pilares personalizados Una de las limitaciones de los pilares prefabricados es que los tamaños predefinidos no siempre se pueden adaptar satisfactoriamente al perfil de emergencia del tejido blando periimplantario. Además, la ubicación del límite de la preparación para la supraestructura posterior no siempre es adaptable a la trayectoria del margen gingival. Para lograr una buena estética con coronas artificiales inapreciables y una remoción sencilla de restos de cemento, el límite de la preparación deberá discurrir más o menos 1 mm por debajo del borde del margen gingival. Los pilares personalizados ofrecen la ventaja de que se pueden adaptar de forma individualizada a la situación del tejido blando gracias al soporte que ofrecen y a la ubicación ligeramente subgingival del límite de la preparación. En especial en rehabilitaciones del sector posterior la forma del pilar prefabricado difiere notablemente de la geometría del pilar natural y del perfil de emergencia del tejido blando, de modo que debería darse preferencia a los pilares de cerámica sin metal personalizados. Dada la compleja geometría de la conexión implante-pilar, los pilares de óxido de zirconio personalizados de una pieza solo pueden fabricarse con la suficiente precisión en un centro de fabricación centralizada con tecnología CAD/ CAM. Hoy día también es posible fabricar directamente en el laboratorio dental pilares de óxido de zirconio de dos piezas con la mayoría de los sistemas CAD/CAM habituales. Una vez escaneado el modelo maestro se selecciona una base de titanio adecuada para el sistema de implante utilizado. Sobre esta base se realiza el diseño del pilar personalizado, que se puede fresar en óxido de zirconio presinterizado con sistemas de fresado dental convencionales. Después se realiza la unión adhesiva del pilar densamente sinterizado a la base de titanio, el acabado y el pulido. 23 24 Cercon | Guía clínica Supraestructuras de cerámica sin metal de Cercon® base y Cercon® ht Coronas unitarias en el sector anterior Para la rehabilitación de implantes endoóseos se pueden utilizar restauraciones de Cercon base y Cercon ht tanto recubiertas como monolíticas. Las coronas unitarias de cerámica sin metal sobre pilares de cerámica sin metal ofrecen un mejor resultado estético que las rehabilitaciones sobre estructuras metálicas, especialmente en situaciones con una encía periimplantaria fina (< 2mm). En esta indicación las coronas de cerámica sin metal no muestran una tasa de complicaciones técnicas más elevada (fracturas de la estructura, desconchado). En base a los datos clínicos disponibles, esta forma de rehabilitación está avalada científicamente y es ampliamente utilizada. Coronas unitarias en el sector posterior Ventajas de los pilares personalizados Sin embargo, combinadas con implantes y pilares prefabricados en el sector posterior, las coronas unitarias de cerámica sin metal recubiertas sobre una estructura de óxido de zirconio mostraron una tasa de complicaciones más elevada en forma de fracturas extensas de la cerámica de recubrimiento. Los datos clínicos disponibles indican que la tasa de complicaciones técnicas de las supraestructuras de cerámica sin metal se puede reducir utilizando pilares de cerámica sin metal personalizados. Como alternativa se pueden fabricar supraestructuras fijas como rehabilitaciones monolíticas de Cercon ht para reducir el riesgo de fracturas de la cerámica de recubrimiento. El uso de pilares personalizados también se recomienda en la confección de rehabilitaciones monolíticas por el menor riesgo de complicaciones técnicas potenciales que conllevan. El uso habitual de pilares personalizados para rehabilitaciones posteriores implantosoportadas se recomienda además por las razones siguientes. Cercon | Guía clínica Supraestructuras de cerámica sin metal de Cercon® base y Cercon® ht Gracias a su mayor superficie los pilares personalizados ofrecen una mejor retención de la supraestructura. Esto permite realizar un cementado provisional en casos adecuados sin incrementar el riesgo de pérdida de retención. Además, se puede desplazar el espacio de cementado a la zona equi o subgingival para que la remoción del exceso de cemento sea más fácil y segura. La remoción segura del exceso de cemento se favorece mediante la elección del material de cementado adecuado, de modo que se recomienda dar preferencia a los cementos convencionales o autoadhesivos (p. ej. SmartCem 2, Dentsply DeTrey) frente a los cementos de composite clásicos de polimerización dual. Este factor es de vital importancia, dado que una remoción insuficiente de los restos de cemento puede provocar una periimplantitis yatrogénica. Puentes En este momento existen pocos datos clínicos sobre supraestructuras de cerámica sin metal para puentes. Sin embargo, los datos disponibles muestran que los puentes cortos, especialmente del sector anterior, conllevan un riesgo bajo de complicaciones técnicas (Kim et al., 2012). Por el contrario en el caso de puentes de cerámica sin metal recubiertos más extensos (hasta 10 unidades) se registró una mayor tasa de complicaciones técnicas en forma de fracturas extensas de la cerámica de recubrimiento (Larsson et al., 2012). Por esa razón el uso de supraestructuras recubiertas debe limitarse a puentes cortos (de 3 unidades) hasta que se disponga de más datos clínicos. Para los puentes de varias unidades del sector posterior debe darse preferencia a un diseño monolítoco. 25 26 Cercon | Evidencia clínica Evidencia clínica de las restauraciones Cercon® Alta estabilidad de la estructura Coronas unitarias Puentes intercalares Prevención del desconchado Desde el año 2000 se han publicado más de 45 estudios clínicos en todo el mundo para investigar la eficacia clínica de las coronas y puentes de óxido de zirconio. Los estudios clínicos disponibles sobre las cerámicas de óxido de zirconio confirman la alta estabilidad de la estructura de las coronas y de los puentes de 3 unidades con periodos de observación de 3 a 5 años (Raigrodski et al., 2012; Tritawana et al., 2012, Layton y Wennerberg, 2014; Takeichi et al., 2014). En coronas unitarias y puentes de 3 unidades anteriores y posteriores sobre estructuras de óxido de zirconio se puede decir que la estabilidad de la estructura es equiparable a las rehabilitaciones sobre metal. Al mismo tiempo estos estudios muestran también que las restauraciones de cerámica sin metal con estructura de óxido de zirconio se asocian con frecuencia a complicaciones técnicas en forma de fracturas de la cerámica de recubrimiento. Durante mucho tiempo no se ha podido aclarar la causa exacta de la alta incidencia de fracturas de cerámica en prótesis con estructura de óxido de zirconio. No obstante, se ha observado que es más frecuente en el sector posterior (Raigrodski et al. 2012; Tritawana et al., 2012). Varios estudios in vitro mostraron que en especial un modelado marcadamente anatómico de la estructura y también un enfriamiento lento después del proceso de recubrimiento podrían reducir el riesgo de fracaso (Chaar et al. 2012; Tan et al.; 2012). En un estudio prospectivo se analizó clínicamente la eficacia de estas medidas (modelado anatómico de la estructura y enfriamiento lento) en coronas molares: Al cabo de un periodo de observación de tres años no se registró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la tasa de fracaso de la cerámica de recubrimiento en 2 coronas unitarias metalcerámicas y de cerámica sin metal (Rinke et al., 2012). Cercon | Evidencia clínica Evidencia clínica de las restauraciones Cercon® Otros abordajes consistieron en la sobreinyección del recubrimiento o en la fabricación CAD/CAM de recubrimientos, unidos después al óxido de zirconio de forma adhesiva o con soldadura de vidrio. (Chaar et al., 2012; Guess et al., 2012; Schmitter et al., 2012). Como sucede con las coronas unitarias, en los puentes de 3 unidades dentosoportados las complicaciones técnicas parecen limitarse también a las fracturas de la cerámica de recubrimiento. Si se han tomado las medidas necesarias para reducir el riesgo de desconchado (diseño anatómico de la estructura y recubrimiento cerámico con enfriamiento lento), el rendimiento será en principio comparable al de los puentes de metalcerámica. Puentes de varias unidades En puentes de varias unidades y varios tramos la situación es algo distinta. Durante un periodo de observación de 5 años se comunicaron tasas de fracturas de la estructura del 9-17% en puentes de gran envergadura (Salido et al,. 2012 Schmitt et al., 2012, Schmitter et al., 2012). Se ha mostrado que las tasas de complicaciones técnicas dependen en gran medida de la posición y del tamaño del puente. Así, los puentes del sector anterior fueron mucho menos propensos a las fracturas de la estructura o de la cerámica de recubrimiento (Schmitter et al., 2012). Por ahora conviene pues limitar al sector anterior el uso de puentes de óxido de zirconio de varias unidades recubiertos. En cambio los puentes de varias unidades en el sector anterior deben diseñarse como restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) con el fin de evitar complicaciones técnicas (rotura de la estructura y fractura de la cerámica de recubrimiento). 27 28 Cercon | Evidencia clínica Evidencia clínica de las restauraciones Cercon® Puentes a extensión Puentes adhesivos Puentes inlay Los puentes a extensión de óxido de zirconio han mostrado en estudios clínicos con un seguimiento de 2–4 años una estabilidad suficiente de la estructura (Wolfart et al., 2009; Ohlmann et al., 2012). La conocida problemática del desconchado se puede reducir adoptando las medidas adecuadas durante el recubrimiento cerámico. Las cerámicas de óxido de zirconio son adecuadas como material de estructura para puentes adhesivos con una preparación mínimamente invasiva fijados mediante cementado adhesivo (Sasse et al., 2012). Los puentes adhesivos de una aleta suponen una alternativa prometedora a los puentes convencionales de dos aletas. Los puentes inlay basados en óxido de zirconio muestran un riesgo de complicaciones iniciales elevado también en el cementado adhesivo (Ohlmann et al., 2008), de modo que su indicación seguirá siendo controvertida hasta que se disponga de más datos. Los primeros resultados clínicos con un diseño de la preparación modificado para aumentar la superficie de adhesión en la zona del inlay de anclaje han mostrado una disminución de las complicaciones técnicas (Abou-Tara et al., 2011). Con 23 puentes inlay fijados mediante cementado adhesivo a una estructura de óxido de zirconio se registraron una pérdida de la retención y dos fracturas de la cerámica de recubrimiento tras un periodo de observación medio de 20 meses. Pilares de implante De acuerdo con los estudios clínicos disponibles con periodos de observación de hasta 5 años, los pilares de óxido de zirconio de una y de dos piezas son adecuados para prótesis unitarias fijas implantosoportadas en los sectores anterior y posterior. Los primeros resultados de un estudio retrospectivo mostraron asimismo que los pilares de cerámica sin metal también se pueden utilizar para dar soporte a puentes cortos (Kim et al., 2012). Cercon | Evidencia clínica Evidencia clínica de las restauraciones Cercon® Coronas unitarias Sector anterior Coronas unitarias Sector posterior Las coronas unitarias de cerámica sin metal sobre pilares de cerámica sin metal ofrecen un mejor resultado estético que las rehabilitaciones sobre estructuras metálicas en condiciones clínicas. En esta indicación las coronas de cerámica sin metal no mostraron una tasa de complicaciones técnicas más elevada (fracturas de la estructura, desconchado) (Hosseini et al., 2012). Las coronas unitarias de cerámica sin metal cementadas con estructura de óxido de zirconio, utilizadas sobre implantes y con pilares prefabricados en el sector posterior, presentan una tasa de complicaciones elevada en forma de fracturas extensas de la cerámica de recubrimiento (Schwarz et al., 2012). Al mismo tiempo, en un estudio comparativo prospectivo de 5 años se mostró que las coronas unitarias de cerámica sin metal colocadas en el sector posterior y cementadas sobre pilares unitarios de cerámica sin metal, mostraron el mismo rendimiento clínico que las coronas de metalcerámica sobre pilares de titanio personalizados (Zembic et al., 2012). Por consiguiente, para utilizar supraestructuras de cerámica sin metal sobre óxido de zirconio en el sector posterior se deben cumplir las condiciones siguientes: Diseño anatómico del pilar, fabricado preferentemente en cerámica jj Modelado de la estructura de la corona jj Medidas para reducir el riesgo de desconchado jj Puentes Siempre que se cumplan tales condiciones, se podrán utilizar coronas unitarias de cerámica sin metal cementadas en el sector posterior tras un cuidadoso análisis de la indicación. 29 30 Cercon | Evidencia clínica Evidencia clínica de las restauraciones Cercon® En puentes de cerámica sin metal y de metalcerámica sobre implantes el riesgo de complicaciones técnicas es mayor comparado con el de las restauraciones dentosoportadas (Pjetursson et al., 2012) (Larsson et al,. 2012). Por esta razón debe darse preferencia a las rehabilitaciones cortas parcialmente removibles (Kim et al., 2012). Restauraciones monolíticas Dada la escasez de datos clínicos disponibles, por ahora la indicación de puentes implantosoportados debe limitarse a diseños de tres unidades. En el sector posterior deben confeccionarse los puentes sobre pilares personalizados para evitar complicaciones técnicas. En este caso son válidas las mismas recomendaciones formuladas para las coronas unitarias de cerámica sin metal. Especialmente en rehabilitaciones de la región molar conviene plantearse el diseño totalmente anatómico (monolítico) de la restauración. Cercon | Evidencia clínica Evidencia clínica de las restauraciones Cercon® Restauraciones monolíticas Dada la conocida problemática de las restauraciones con recubrimiento cerámico, hace ya algún tiempo que se está intentado minimizar el riesgo de complicaciones técnicas mediante el uso de restauraciones monolíticas, es decir, fabricadas en un solo material (Rinke y Fischer, 2012). Algunas de las ventajas potenciales de estas rehabilitaciones son: jj Se evitan complicaciones técnicas jj Preparación conservadora jj Se disminuye el coste al prescindir del recubrimiento cerámico 31 32 Cercon | Evidencia clínica Evidencia clínica de las restauraciones Cercon® Experiencia clínica Comportamiento abrasivo Los datos clínicos disponibles sobre restauraciones de cerámica de óxido de zirconio totalmente anatómicas son escasos, dado que proceden de estudios con un periodo de observación máximo de 2 años (Marchak et al., 2011, Rojas et al., 2011). Hasta el momento no se ha registrado ningún riesgo elevado de complicaciones técnicas o biológicas. También se han evaluado ampliamente en estudios in vitro los riesgos potenciales de la aplicación clínica y las posibles ventajas de este tipo de restauraciones. Las coronas totalmente anatómicas mostraron en estudios in vitro una mayor translucidez y una resistencia a la rotura más alta que las coronas de óxido de zirconio con recubrimiento cerámico (Beuer et al., 2011). Para la aplicación clínica resulta también de vital importancia el comportamiento abrasivo de las superficies de óxido de zirconio. En los inicios de su aplicación se exigía recubrir toda la superficie de la estructura de óxido de zirconio con cerámica de recubrimiento, dado que con la exposición de la estructura se temía que los antagonistas sufrirían una abrasión elevada. No obstante Jung et al. (2010) mostraron en un estudio que las superficies de óxido de zirconio pulidas y también glaseadas provocan una menor abrasión en el antagonista que las cerámicas de recubrimiento clásicas. Entretanto dichos resultados se han visto confirmados en otros estudios (Preis et al., 2011, Rosentritt et al., 2011, Mitov et al., 2012, Stawarcyk et al., 2013). Así, con la aplicación clínica de restauraciones totalmente anatómicas pulidas o glaseadas no cabe esperar un mayor riesgo de abrasión del antagonista. Con esto se ofrece por primera vez la posibilidad de fabricar coronas y puentes de cerámica sin metal cementables con cantidades de tejido sacrificado que hasta el momento solo eran posibles con las rehabilitaciones metálicas coladas. Si se tiene en cuenta además la posibilidad de caracterizar la restauración gracias a la coloración y al maquillaje de la estructura, se abren interesantes posibilidades de aplicación en los tratamientos restauradores con cerámica sin metal. Cercon | Recomendaciones de producto Recomendaciones de producto Recomendamos el uso de estos productos complementarios del Grupo Denstsply para obtener los mejores resultados: Toma de impresiones Aquasil Ultra (Dentsply DeTrey, Constanza, Alemania) Recubrimiento Cercon® ceram Kiss & Cercon® ceram love (DeguDent, Hanau) Fresado TwisTec® (DeguDent, Hanau, Alemania) Cementado provisional Integrity Temp Grip (Dentsply DeTrey, Constanza, Alemania) Cemento definitivo convencional Aquacem® (Dentsply DeTrey, Constanza, Alemania) Cemento definitivo autoadhesivo SmartCem®2 Cemento definitivo adhesivo Dentsply Cementation System (Dentsply DeTrey, Constanza, Alemania) (Dentsply DeTrey, Constanza, Alemania) 33 34 Cercon | Referencias bibliográficas Referencias bibliográficas Abou Tara M, Eschbach S, Wolfart S, Kern M. Zirconia ceramic inlay-retained fixed dental prostheses - first clinical results with a new design. J Dent. 2011;39(3):208-211. 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