/ Trastorno de estrés postraumático Maria Paz González García-Portllla', Pilar Alejandra Sálz Martinezi y JuliO Bobes García' i 'PliJlesor 7ltll/ar (le pS((/llulrn /fIIVe'IsIllaiJ de OVle(lo "Area (it'! PSlqUlallla iJlllve'rslda,1 (le' OVIe'do C'cJle'(IIalf(',1 ,ie PSI(}UlalnJ iI/lv, 'r'l(ja,1 (le OVI('llo [spari,1 i El trastmllO de estres postrillJlllatlco es un trastmno Ilosolo glCamenlc reCiente, aunque su estudio se remonta vanos SIglos atrásl En los ultimas 300 a¡lOS se ha venido utlllzancJo una gran vanedad de térrTllnOS para denominar a las secuelas mentales de traumas graves nostalgia, cmazón del soldado, corazón Irrrtable, neurosIs de combate y fatiga eje combate' Cada uno de esos nombres reflejaba el marco teónco que subyacía al concepto, tanto desde el punto de vista etlologlco (fatiga, conflicto mental, ete) como desde el punto de vista de su naturaleza (neurOSIS, trastornos de la CirculaCión, entre otros) La actual denomlflaclón de trastorno de estrés postraumatlco (TEPT) implica la concepción del estrés como una causa de los trastornos mentales InclUido en las claSificaCiones Internacionales en el eplgrafe de trastornos de anSiedad, por definición, el TEPT es distinto del resto de los trastornos de anSiedad, ya que su IniCIO depende de la expOSición única o repetida a un acontecIque miento traumáticoJ Se trata de un trastorno recurrente con frecuencia se vuelve comórbido con depreSión mayor, otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y SUICidiO In cUClnlo d IdS caractenstlcas sOClocjelllograflcas, el IniCIO (Ü'I trastmllO suele ser antes eje los 4') allos en la mayor parle de los eslucJlos1' 1', Ademas, ell un terCIO de los casos el IniCIO sucede arltes de los 25 aílos1: Con respecto al sexo, en general, la prevalencla-vlcJa es mayor entre las mu¡eres, en las que llega a encontrarse un nesga (entre 2 y 5 veces maymlJl") (Je padecer el trastofllo. Otro dato eje espeCial mteres en la epldemlologla del iEPT es la elevada comorbilldad que presellta, con Cifras en torno mas frecuentemente asoClaejus al 80% lJ l·' Los trastornos son los afectlvos fABLA (ejlstlmla, eJepreslon Los primeros datos sobre la prevalenCia del fEPT procedian de estudiOS realizados en muestras de sUjetos expuestos a algún tipO de acontecimiento traumático (guerras, catástrofes naturales o aCCidentes)"?, por lo que su prevalenCia en la poblaclon general era relativamente desconOCida SIIl embargo, desde la década de los ochenta se han realizado diStintos estudiOS epldemlológlcos que permiten estimar una tasa de prevalenCia en la población general en torno al 5-10%8 (5-6% en los varones y un 14-18% en las mUjeres) y en el ámbito de la atenCión primana en torno al 9%" Sin Trcl~-;tornos por uso de los embargo, a pesar de ser uno trastornos de anSiedad ParllC:o eje alcohol Fohl(--l ',o(I;JI 1 rastorno 1987)' (Helzer el al, trastornos ,leobseSIVO ansledarJ UlstlrnlJ Abuso/dependencia fManla Obld '-;lfllplc Agor d/ot)ld de drogas generdI17;¡(ja afecllvos más frecuentes,T r aslmnas su identificación por parte de los clinicos es relativamente baja; tan sólo el 2% de los pacientes de atención prlmam con TEPT son diagnosticados por sus médicos, y úrllcamente el 38% de los pacientes con TEPT se encuentra en tratamientolO y manía), Porcentaje de pacientes que desarrollaron trastorno de estrés postraumático tras la exposición a un acontecimiento traumático (datos del National Comorbidity Survey)13 Acontecimiento traumático Varones VlolaClófl f..,co,:;() sexudl' Cornbatlr Enter<1rse Amenaza ell eJe una una eDil arrnd· AIClcJenle ti" Iraflco PresenCiar una agrcslcJn/'] Lies;:itcnclón en infanClll A!JUSOS fíSICOS InfanCia' rABLA (%) Mujeres 6S,CJ 45,9 1,) '-,L,) 1.8 J8,8 44 1,9 26.5 21J 6,J (j..1 B,8 40 Med Cim Monogr IBarc:) 2003;4( 1)40-4 (~i~) 10,4 3:',6 197 2:1.9 22.3 48,S 2 Odds ratío entre el trastorno de estrés postraumático y otros trastornos psíquíátricos 6,42 - DelToit -1,6 NCS 1995)" 1991)" (Breslau (Kessler et al, al,5.7 2 ') ECAvarones 5,95 varones 6,90 vélrone~; V¿HOrleS el 5,7 7,14 2,81 4,11 5,89 5,70 varones 6,05 2,06 4,53 2,23 10)8 10.1 40 7,8 2,75 2,99mUjeres varones 2,97 2,86 6,11 nlUjereS10,41 2,48 4,39 4,46 U de sustanCias AnSiedad 4,45 mUleresnldYor Abuso/dependenCia 3,42 mUjeres compul:-;Ivo 2,42 mUleres 4,07 4,14 DepreSión 3,18 La IIlcldenCla del TEPT tras la expOSICión a un suceso traumático se sitúa en torno al 23% en la población generalll12, SI bien esta tasa varía mucho en función del sexo y del tipO de acontecimiento traumátlco al que se ha VistO expuesto el IndiViduo En el Natlonal Comorbldity Survey (NCS)IJ se encontró que el 60, ni) de los varones y el 51,2% de las rllUjeres habían estado expuestos al menos a un acontecllTllento traumátlco a lo largo de la Vida. De ellos, tan sólo el 8,1 % de los varones y el 20,4% de las mUjeres habian desarrollado el trastorno de estres postraumátlco En la tal)la 1 se exponen detalladamente los datos del NCS sobre el porcentaje de pacientes que desarrollaron TEPT tras la expOSIClon a distintos acontecimientos traumátlcos CorrespondenCia Dra. M P Gonzalez Garcia-Portilla Area de PSlqu,atfla Facultad de MediCina C/ Jullan Clavefla, 6, 3." Izqda 33006 Ov,edo España otros 1 Agre\;I()¡¡ flslca' Epidem iología mayor [eA Ep,demlologlcal Catchrnent Afea: NCS Natlon,11 Cornorbldlty Sur ..•• ey GONZALEZ GARCIAPORTILLA MP, ET AL TRASTORNO DE ESTR~S POSTRAUMATICO TABLA3 Análisis comparativo de los distintos instrumentos disponibles en español Escala .lila Autor . ,11"1"II""IIIYl (,(jn]lf)I',!r ,llj, 1 ill,lk,' "1 ,iI de evaluación del trastorno de estrés postraumático Evaluación Aplicación 1\1'111 Lt j(j'j() (1 \,1 CIIIIIi'() I jl, 1)'lll Al " 1,1,:1 )';11(,1 de ,1', _~ 1, (1 dt\ ;III!(lIlj,]'; de .. N.O '~lrll()11I<l(; (TEPT), de items d(~11 [P-¡ Administración Helt~f(l'-Hjrlllfll(;tr(l(j;¡ il Udl"l;, ',1111')[11.1,(('111)'; ('IJI";II1)[1(11 Lx¡ 1 I(J (j\' 1"" ti 1)'¡,'I 111'1(I)),M IV) 111,'1 ,¡·I I( '1 1('llt '1,1', L1IHlldjl((¡'; (1 ',(,lid dl>1 Lilllll.j (k: [\)I,,'ld:,II)) (.)) ¡ 1,IVII j-"!l1 d ,11 (1)1 I ti 'l IJl'¡ 111, I 11, V !-;rd\"(~1 LHJ dI' ',lrl!(lrILI'-; d\'1 ¡ I:Pl I.VdllJ,Jil!lrl , fqJl¡ lHlI111111',!r ,J(j,¡ IV) 1" (j('1 !r,J!dllll',)ll1t1 ',\'(11;-] d~l B Ik'lll DdVld:;I)¡) Clllkd I{l'-; Ii '~-;IJIL'Jljll'; Ir di'l ,1LIllll('11!!) '¡,I IrllrIJ'~IV()~;. 1fdL'lflllcn!o (j('1 nl'1 lTOP-B) CI¡I!\jl Dukc' de (jel 1 LI'T If)dlU~ 111'111'; fll;h s('r)'~I¡)lt'S ,'11 camhlo AgluP;l(~IOn B. recuerdo<; recurrentes e V rcsplH-:stds l-letero,Jdilllrll";IL:l\t-l flSIOlogll:<-lS r~g¡(Ij),l\I()ll c. e'vl!;-lelOll, des,:1pq~(). r(";lfl('CIi'Jll en la Vida afecllva )' f(:dlH-uon de In/eres A¡~ilq¡;jU()I) [} Illpervlgil;JIlck:l v ',()hr~-::;;lll()exagerado [.I(1Vli,i',()11 el (11, 19~JB Lrl'; !rdLJllll(,ll1" di"1 hi<:!I¡Jekl(Jl) glu!Jal del ] agrup:-KlcHles El uJddr(} trastornos de ar1sleejad (trastorllo obsesivo-compulsIvo, trastorno de pánico, fotJla slrnple y agorafobia), los trastornos por abuso-dependenCia de sustancias (alcohol y otras dro gas) y el SUICidiO. De 11ec11O,es el trastorllo de anSiedad mas fuertemel1te asoClaclo al SUICICjIO' En Id tabla 2 se ex de desarrollar otro trastolpOl1e la odds rallO o probabilidad no merltal SI el SUjeto padece TEPT o viceversa En cuarlto al orden (Je aparlclórl del TEPT el1 relaclon COII los trastor nos comortlldos, hat)i1ualmenle este precede a los trastornos afectlvos y al abuso cje sustanCias, y sigue a la mayoría de los trastornos de ansledaej comorbldos Finalmente, el TEPT genera UII elevado coste personal, so clal y sanltarlol') En el plallO personal, los paCientes que su fren este Irastorno Ilc;nen UI1 40;,) mas de probalJllldacJes de fracaso escolar en la ensellanza secundaria y urllversltana, el 60% más de probabllldaejes eje problemas de pareja, y una percepción suliJeliva de afectaclon de su funclorlanllento SOCial superior a los paCientes con depreSión mayor o con trastorno ObseSivo-compulSIVO. Los costes SOCiales más SignificatiVos son un 30')10 más de probabilidades de embarazo en la adolescerlcla, un 150% más de probabilidades de desempleo y una media de 0,8 días de trabajO pereJIdos y de 2,8 días con trabajO parCial o baJO rendimiento en el mes prevIo. Por último, desde el punto de vista sanilarlo el hecho de padecer TEPT se asocia a un mayor uso de serVICIOS espeCializados ambulatClllos y hospitalariOS, de consultas en atenclon primaria y de medlcaclon, así como una menor satlsfacCloI1 con el ti atanli(;nto. Evaluación El desarrollo de Instrumc)ntos d,' evaluaclon para el TEI~T es bastante r(Xlente comparado con otros trastornos de ansiedad No otistante, eXiste ulla gran cantidad de Instrumentos que han Sido utilizados de rTlanera mas o menos amplia en los dlStllltOS estudiOS. Los IIlstrurnentos de evaluaClorl del TfYT d1spollltJles en es parlol, que en forma esquematlca se analizan en la tabla 3, son la Escala para el TEPT I'Idmllllstrada por el Cllnlco (Cllnlclan Admlnlstered PTSD Scale [CAPS])II<'J, el Cuestionario TEPT de He!eruadmlrllslr adr.) síntorn;-:ls glotJdl de ExperrenClas Traumatrcas (Ouestlonnalre to raje TraumatiC Experlences [TOJ)!,)2C', la Escala de Trauma de Davldson la Escala de 8 (The Davldson Trauma Scale IOTSJ)"', Items para los Resultados del Tratamiento del TEPT (The Elgllt -Item T reatment -Outcome Post -T ra umatlc Stress DlsorrJer Scale [TOP-8J)"'2, y el Indlce Global de Duke de MeJolIiJ del Trastorno de Estres Postraumatlco (Dukc Global Ratlllg Scale for PTSD [DGRPJ) Un mayor detalle las propias escalas se encuentran disponibles ell 80lies et En la valoración de este trastorno los aspectos pSlqulátrrcolegales cobran espeCial Importarlcla de? cara a eVitar la poSible SimulaCión (el paciente afirma consCientemente que tlerle una enfermedarJ que no padece), sobreslmulaClc'JII (corlsclentemente exagera los síntomas y la dlscapaCldad de la enfermedad que en realidad padece) o ImputaCiones falsas (se atribuye falsamente el origen de la enfermedad a un determinado aconteCimiento) que se realicen. Como señala Calced026, las cuestiones legales a las que se debe responder son: ¿cumple el trastorno referrdo por el demandante los mterros diagnósticos de TEPP, y ¿el aconteCimiento traumá. tICO, supuestamente desencadenante, es lo bastante Intenso como para prodUCir el TEPP Para contestar con IIgor y profeslonallrJad a estas cuestiones es necesarro seguir los crrterlos diagnósticos de las claSificaciones ofiCiales y contemplar la contribUCión al cuadro de los múltiples aconteCimientos estresantes que el sUjeto ha podido suflll a lo largo de su Vida. SI es posible, se recogerá InformaCión de otras fuentes, ademas del propio paCiente, y para describir el nivel real de deteriOro del funCionamiento del paCiente se utilizarán Ir1SIrumentos de evaluaCión estandarrzados, y se expresara la ej¡c;capacldad en téllTllnos cuantitativos Clínica Los criterios diagnósticos para este trastorno de anSiedad fueron formulados por primera vez en el DSM-tll, dentro del eplgrafe correspondiente a los trastornos de ansiedad. BaJO este mismo epígrafe se sigue manteniendo este trastorno tanto en el actual DSM-IVi¡ (tabla 4) como en la CIE-102H (tabla 5) Med C/If) Monogr marO 2003;4( 1) ;40-4 41 GONZÁLEZGARCIA-PORTILLAMP. ETAL TRASTORNODE ESTRtS POSTRAUMÁTICO TABLA 4 TABLA Criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático (DSM-IV) Criterios diagnósticos de investigación de estrés postraumático (CIE-lO) /1 1,1Pf'f':'Ofl,l Il,j (~';tdd() l'),jlIJC',Ll.l qIJ'> 111.1'; ,J) CXP(,flrll('ll1,j(jo, d(~()fll('ull1l('rl1{)', p,n,'! ')(1 lellll)1 f, 11,'1 1II1q;rrddd (j(-";(";I)¡'I,Il)/,1 ,l('{jIlII'UIlli(~lil() (UI pr(",('IlI:Ll¡jn () 1(' 11,111 lr,IlIlILlllUlC'fl ('xpllC,l(jo ('1 qIJ(' ILI ti d(" I()'; 11)', (J !)('l',(lILl r(>'~):IWIII1l\\r¡LI ¡)('['-;I';l¡'¡i1('llli'llli' ,lilllil('(II)\Ii'Il!(l Ir,IIJI1LI!I(lllll('(j¡;HltC Illj(l (1 flj,j', d(' 1(1'; '-;lgIJI(;!lI("; ,j 1\ i', 1 J\ 'l( j( \'> (lt -1 ,11:1)1111 '( '11111('1 l! 1) {111l;'1¡_:(~1\( '~;, 1)('1 1'"lf lll( '1 111 l'';, e o LVlliKIOll per<,lslenle de (";lllll(Jlo<; (-Jc,oClacios allrdtJlll;! y (:f1lh(Jlalllli~fll() dl~ i;J rl::-lctlvldad gelH~ldl d(~1rndlVldlJO, Indicado pOI Ire<; o 11ldSd¡' 10':; SlglJI(,fll(:'-:, I:"'"l1le,,I'I:, selltllllll'nt()~; () COr1v(-'r~l;II:IIJI1t)' [<,Itk)f 10:, par,-l l:VII;j[ '_.;olJre el Iral1fllallco ~) [sfuer7o<; eVIt.-j[ dcllvldade~;, lugares o pcrson;;ls q(j(~ dl~:-;plcrt<:Jn "S l",r<i(), (jellrJUrfld 3 Incapacidad pdra rf:cordar un aspecto Importante dcllraum;¡ .J Dl'-:'¡TllrllJClOn;-3CUSdcJ;¡ del Inter(~s o la participaCión en acllvl(L-Hje'; sl,snlf,catlvas :5 Senllllllentos de dlstdllCIJnllento de los otros () f'\estrlCClon de la vlcja afectl\'a 7 Spntlllllen!o:-:, de Ur1fullHO desolador Sllltorrk~S persfslenle<:; Ol?aumento del arousaf (dcllVd' ¡(Jr\), Indll:,ld(l'-; dos () rnJ~; de los para o IllanlerH--:rel ~;Ij(-:i'Úl ¡mL~:)llddd o ata~u(~::; Ifd 3 O¡j!',~\Jlta(jec,eje com:entrducm ...J Hlp;2rvlgllancld .5 Re'~plH~~,!as de solm-:'~;dllue>:dgeraO¿y; [ Los ~-;¡r-i:(jll1a~; (B, F Las e v O) !Jrolollg;m rnt'ls de un rne':; alk-raClonps produCPrl olslrés Clln!Cdrnenle slgnlflcatlvu o ddCII(IIU del f~JrH:lonarnlento sOCIal, laboral o de otras áreas rrnportantes Entre los dos sistemas diagnósticos anteriormente Citados eXisten diferenCias que. a pOOO, desde un punto de vista cll nICO, podrlan considerarse superficiales y poco relevantes Sin embargo, desde un punto de vista epidemlológlco adquieren mayor trascendenCia, tal como lo reflejan las discrepancias en las tasas de prevalencia segun se utilice una u otra clasificación. Desde un punto de vista c1inlco, la pnnClpal diferenCia entre ambos sistemas estnba en la Importan cla concedida al embotamiento emocional. mientras que para el DSM forma parte del enunciado del cnteno C y, por tanto, es de cruclal Importancia, para la CIE su importancia es mucho menor no siendo necesana su presencia para realizar el dlagnóstlcu"l Además, la CI E-lO exige la presencia de tan sólo un síntoma del cnterio de evitaCión, mientras que el DSM-IV eXige la presencia de al menos tres síntomas") Otra diferenCia estnba en que la CIE-lO no especifica el tiempo mínimo que tienen que estar presentes los Slfltomas para poder establecer el diagnóstico, mlentriJS que el DSM-IV eXige un flllnlrTlO de un mes para el diagnostiCO de TEPT agudo y de tres meses para el TEPT cronlco Por otra parte, ambos sistemas COinCiden en Identi1lcar los síntomas de reexperlmentaclófl como el factor pSlcopatoio glco clave del TEPT. que le diferenCian del resto de los trastornos mentales. La Investlgaclon actual tratando de determinar en las claSificaCiones, 42 /i 1~('ltJj'rd() cOflIIIIlJd<!() (l 1¡',Jp,HI(1I111 dl'l 1('IIIl'rdo dl'l ,IUlllj¡'ClIlll('lill) (";lrl~:;'¡IIl(' (~Il Illlllld d(~ rt~VIVI';(('ll('LI'; (jl',lh'LI1IV,I', (f1,h!¡/J,J¡'k';), r(~llj('ld{)'-; li(' gldll VIV('¡;I, '':'(JCI-)()'; Ir" 11l1('lll¡"; () ';('ll'':',-IUÓIl dI' !l,II('(ld;l'; () 1('I;-j('Ii1!LHj,-j') IlL-ll(".;j,-lI di ('flfrPIl1<w;(' ,1 (!rUBI';!.!!l' (:()Il (-~I <Jgerl1t'{"-;lrt':;,llllt' e' LvildCI()fl eje ClrUJlt-;I;-lflUdc; P,H¡'u(LI'; II'Lli'lIilld(j,j'; ,lCt)f)!eCIIIlIt'IlU) IldlJlll,ltlC() (1 (-j en termlnos de clínica del TEPT esta SI. subyacente a los síntomas listados eXiste una o varias dimenSiones, YiJ Mp,j Cf¡n Monogr 18an:) 2CX13;4( 1 );40-4 P;lCll'llll' !la ps1<H10 p>:pIJ(':;lo d 1Jf1,Kollteullll(;nto ()(.;tll-~S;-JIl!e () ';ilIJdU()1l (LJIllo [lleve C()f1l()prOI()rl¡~,J¡j;¡)(Jt~Ildtufille!d ()U'pCI()lldllll(~llh~ ,lItl('Il.I/,l(j()¡;] () \dLI';II()!1í ,1, qlJi' podrl.l (:,IU',;H P'OllJlldo 1l1dh";LlI ('11 Cd';¡ lodo t'1111IJfjl1\) LI 1'1 ¡ 1+'11 "\' ¡)I: Ii 111( ,,;) 1I '\ '11r 11 '1 \ 1\"; (' 1111 1 (J';¡V( l'; I :,lll';, I ni (~'\ (j( \ 111.11( \';1, Il ~)IJt'II\)" r('I(lIlt~IIl("; ',I)tH(' \~I,I!:()íl1C'Llllllt~llt() Cdlhdll\("':' dI' 111;-lil:';LlI ) L,j pt:rSOII:l ",l(:lIJd ¡:1)111{j '-;1" () "llt'11C'Ll ~;¡;II>;dU(lrldl~ que" ('1 dcol1tcuIlllcrllo !1,JlJlll,'JIIU)t~')L'1()uJrllelldo (f()VIVI~;tCI1U(J', de,) illJ:-;I()IH-'~J. dllwlll,l('I()I\('o;, tI:-J'lilt).'/('/...s, Mdk".:,t,1r pc,lcologlul Ill1t:rlS() di exponerse P<;tlllllJII)') Inlelno'; () e~lell1os qtJt' H'llj('!!Llfl o SlIlll){)II!iill (JIl d'':;¡leLlo del dC'ClI)leclml(~1 ll() :) f~esplJPsLJS !ISIOlugll",I'; di ('XPOllí'ISC'd ec,lírnul()') rnleffloc; o ('Xl(~lllíh qlj() f\Y(WUL-Hl () :-;rllll)()II/,m (Ul d~-;pectodel ;:¡(jJ¡lte(:lflll¡~nll) del trastorno ;1 (lIl!) 1) !1.11lll!(}1111J1'rl(", () illllt'rld/<l', dl'm/,'; y I¡) 11.11¡";pO[l<IHI() (111 1)llil! Ir)! I¡¡kll';():; 1'1) 11';11:,1 5 ('¡Jf) ('1 /) (J¡l.l dI' Id''; do~-; 1 Ilh'dPdUd;-l(j pala rtfurdiH pdr(Jdl (l !()!.Jlllh'nk ;}'-;pC'c:tosIrllPOIj¿lIl\("'; d('1 pt::rlodo de t:XPO~;IU{111 ,ll <J!~('ll!\'í~')tlt-:',;¡Ille SI!l\oJl\as perslslentes eJehl[Jer',PIl:,lhllld;l(j p:':'lcnloglca yacllVdClOrl. rll(-HHft~sta(j()~; ptH' al II1PII():, do'~ di' le)';:~lg(JIPf1les:a) dlfrcullad ti) Irrllabilld(-j(j; e) dificultad pali-j conciliar () Illanlefh-:r l~1 ~:'¡J(~r--lil: de COllcPlllrdcioll; (1) f;-j(~rli(L-j(jP(lI,-j dl(:;lraerse, y e) sobresaltos y ;-lprenslón PX;-lgpr;¡(j()s uiler!os B, e, y f) se uHllplell el1 lo', flll-;';C~;posteriores ell (-lCnnlf'clrrllt~nlo c~-;tresallte o del !lrl del periodo de estrés (SI el IrlIClO de: los síntomas se prOdlJCP Iras Ini-l(~de G flleses, es necesario especlflcarlo) que la vafliJbllidad de los cuadros cllrllcOS apunta a la eXIstenCia de una multldlmenslonalldad En este sentido, Taylor et al,l demostraron la eXlstellCla de dos dimensiones distintas, una subyacente a los slntomas otra a los síntomas de emi)otallllento Acon/ecln71entos de Intrusión y eVitaCión. y e hlperactivaclón. trauma/lcos Und de las dificultades a la hora de realizar el diagnóstico estriba en la conceptualizaCión eje qué se entiende por dconteClmiento traumátlco. En el DSM-IIIR se proporclonarOII. por vez primera, Criterios operatlvos de acontecimiento traumátlco, y desde entonces los Criterios se han Ido aJustando y refinando más. Para la eIE-IO. un acontecimiento es traulllátlco cuando su naturaleza es excepcionalmente amenazante o catastrófica, y ese evento provocaría en casI todo el mundo malestar. El DSM-IV entiende por estresante el aconteCimiento caracterizado por muertes o amenazas para la Irltegrldad fíSica de la persona o de los demás. Aunque en ambas claSificaCiones está claramente descnto qué debe entenderse por aconteCimiento traumátlco, determlrlar SI un acontecimiento concreto es o no traumático no siempre es fáCil; algunos encajan perfectamente en las desCripCiones (p. ej., un terremoto, un atentado terrorista, una guerra), mientras que otros presentan una naturaleza más dudosa (p. ej., la muerte de un famllliJf por cáncer). Por ello, en la actualidad se conSidera que contemplar unicamente la naturaleza del aconteCimiento es insufiCiente, y cada vez se concede mas ImportanCia al modo en que el sUjeto Interpreta el acontecimiento (criteriO A-2 del DSM-IV) La Illlportancla de los aspectos subjetiVOs esta avalada tambien por las discrepancias epldemlologicas; SI el 61 % de los han estado exViJrOlleS y el 51% eje las mUleres de EEUU puestos a lo largo de su V1(Jaal menos a un aconteCimiento ,draurnátlco», ¿por qué tan solo el 5% de los varones y el 1O'k~ de las mUjeres cumplen los criterios para TEPp:J2 No hdY (juda sobre la InsufiCienCia eje considerar tan sólo el acontecmllento estresante corno el prinCipal factor que explica la apanclón del TEPT, Siendo necesario tener en cuenta también la forma en que los sUjetos afrontan estas situaciones" GONZÁLEZ GARCIA-PORTILLA MP, ET AL. TRASTORNO DE ESTR~S POSTRAUMÁTICO TABLA 6 Naturaleza de los acontecimientos traumáticos susceptibles de desencadenar trastorno de estrés postraumático Naturaleza del acontecimiento Ejemplos I (,lfl'mole)';, IHJr;j(~;_Hl(~», lIllJncjaCIOI1PS, CfU[)(JOllCS (ilH'rtdS, ,ilplll;l(jo>; t(,fflHlstas, explos!ofles, Cll-'feos, !errocdril, ;llJ1ohIJSeS, plc.) Acll)', vlnlel¡ll)', Llljl'llll(~{Lld(", (i(' volcarw'j dCClderltp'-, de trafico (lld'oIV¡)-; {) ¡-,ll;¡';tr()!w(j'; I\:;,'lllw., ')(,UH-";lr(l'i, lortIJrd() ",'',(r; UiILJlllll'I¡(()', lr;Jl!lILj~) d qlll'lld(J', ("-,piY'U(.;, larlll!ldres, dllllgi):-; 1 fd:;pl;lI1lp, SlI¡l('fVIVI('fllC'; {j(: G:Hlc('r MIlt'r1e (llIj()", sIJlJ!Ll, du-,d('rl\(-' Contemplando el aconteclllllento traumatlco desde esta doble perspectiva, objetiva (su naturaleza) y subjetiva (la IIlterpretaClon que de el hace el sUjeto), se entiende COIllO ante el mismo aconteCimiento no todas las personas reaccionan desarrollando el TEPT, sino que eXisten dlferellclas mterindlvlduales IlTlportantes. De hecho, algunos autores;1 han deSCrito los aspectos POSitiVOSque puede tener un acontecimiento traumátlco, haCiendo que el IndiViduo reorganice su Vida, sus valores y obJetiVOs Desde una perspectiva objetiva, es deCIr, de la naturaleza del acontecimiento, muchos tipOS se han deSCrito como susceptibles de desencadenar un TEPT, tal corno se recoge en la tabla 6 Sin embargo, en el momento actual no eXisten datos que IIldiquen que los distintos aconteCimientos desencadenen TEPT clínlcamente distintos Subtipos clínicos El DSM-IV dljerencla entre TEPT agudo (cuando los slntolTlas duran menos de tres meses) y crónico (SI los síntomas duran tres G más meses), y permIte espeCificar SI se trata de TEPT de IniCIO demorado (cuando entre el aconteCimiento traumátlCO y los sintomas han pasado al menos 6 meses) La claSificaCión CIE-lO no contempla la dlferenclaclon entre TEPT agudo o cróniCO, y SI contempla el TEPT de mlclo de morado Ahora bien, SI la demora en el IniCIO es lTluy grande, llegando Incluso a pasar varios años, la CI E-lO recomienda realizar mejor el diagnóstico de transformaCión persistente de la personalidad tras experienCia catastrófica (F62 O) Otros hallazgos grave, Ir~sl()r)(~s grav('s, aSdll()(~, e\( íII1I111()~;) clíniCOS EXiste un creciente interés por la investigación de la relación entre los signos neurológlcos menores y dístintos trastornos mentales y del comportamiento como, por ejemplo, la esqulzofrenla, el trastorno obseSivo-compulsIvo o la fobia SOCial la asociaEn el caso del TEPT, Gurvlts et al34 demostraron ción entre la presencia de TEPT y signos neurológicos menores en veteranos de la guerra de Vietnam Recientemente los autores han confirmado sus hallazgos prevIos en otra muestra de veteranos de guerra y en mUjeres que habían sufrido abusos sexuales en la mfanCla3b Encontraron que los sUjetos que habían desarrollado TEPT presentaban una puntuación de Signos neurológlcos menores significativa mente más alta que los que no lo habían desarrollado Los signos que mejor (MerenClaban entre pacientes con TEPT y no TEPT eran la copia de dibUJOS en dos y tres dimenSiones, y la prueba puño-canto-palma. A la vista de sus estudiOS, los autores plantean la hlpotesls del cornpromlso neurologlco como un factor de vulnerabilidad para desarrollar TEPT Otro aspecto relevante en la clínica del TEPT es la alteraCión del sueño. Dentro de los criteriOS diagnósticos se contemplan dos alteraCiones del sueño: las pesadillas dentro del criterio B de reexperlmentaClón y las dificultades Pdld conciliar o mantener el suer-lO en el (lltello [) cJe IllperdclivdClÓll Los estudiOS especíjlcos en lal1clldlclllos del SIJeI-](J en estos pacientes han puesto de Illallilleslo r¡ue, adem;]'; de los fenómenos incluidos en los cri!c?rlos dlagllCJstlcos, en este trastorno es prominente otra serlc' de alteraCIOlleS rela clonadas con un nivel de actlvaclorl exce:,lvo En concreto, a un grupo cJe paCientes crOlll Mellman et alJl, estudiando cos veteranos de guerra, encontraron aumento de los IllOvimlentos corporales y problemas respiratorios durante el sueño, consistentes con otros hallazgos recogidos previamente en la bibliografía sobre el tema Fmalmente, la presencia de síntomas PSlcotlCOS en paClcrl tes con TEPT ha Sido y es objeto de IIIvestlgaClcJrl Diversos estudloS,BJO señalan la presencia cJe slntoillas PSICOtlCOSel1 pacientes con TEPT (veteranos de guerra), sin que preSCIIten trastornos formales del pensanllento ni alteraclon IIIIPOItante del JUICIOde realidad Estos paCientes se caracterlZdban por pertenecer d mlllOrlaS, hatJer sllfrldo una Illayor exposIción al acontecimiento traumatlco. presental sllilomas más graves y tener peor respuesta al tratarnlento PSICO teráplco Sin embargo, para Ples'l estos hallazgos debell ser contemplados con precaUCión, ya que la conceptualización de lo que es PSlcótlCO es problernatlca dentro del contexto del TEPT, y no parece del todo resuelta en al menos alguno de los estudiOS comentados al1terlOlmente. Ademas, señala las Importantes consecuencias terapeutlcas de la conSideraCión de "síntomas PSlcótlCOSn dentro del TEf)T y cómo, hasta el momento, casI no eXisten eVidenCias que Justifiquen la utilizaCión de antlpslcótlcoS en el tratamiento de este trastorno. Diagnóstico diferencial Establecer el diagnóstico diferenCial entre el TEPT y otros trastornos puede llegar a ser una tarea complicada, espeCialmente SI se tiene en cuenta la apreclaClor) de París"2 sobre los problemas de validez dlagnóshca del TEPT Parls señala cómo en el momento actual (ecjilcJllal del año 1999) el TEPT IJnlCamente cumple el primero de los 5 criteriOS descllnlca preCisa, critoS por Robllls y Guze4', el de descrlpclon fallando en los 4 restantes (marcadores lJlologlCOS Idenllflcados, límites claros frente a otros tlastornos, evolUCión en estudiOS de segUimiento y patron genetlco) Es necesario hacer espeCial hlllcaple en el diagnóstico dlfe renclal con los Siguientes trastornos mentales y del com portamiento: trastornos de adaptaCión, trastorno por estres agudo, trastorno obsesivo-compulsIvo, trastornos de la personalldad, espeCialmente el trastorno limite rJe la personalidad, reacCión de duelo, y con los trastornos dlsoclatlvos, los factlclos y de SimulaCión Med C/III MOlIlIgr (/3¡¡n) ?(X)3,4( 1)40-4 43 GONzALEZ GARCíAPORTILLA MP, ET AL TRASTORNO DE ESTRtS POSTRAlJMATICO Una de las diferencias con los trastornos de adaptaclon ra dlca en la naturaleza del acontecimlellto desencadenante, Illlentras que en el TEPT el aconteclIlllento ha de ser de gravedad extrelTld liasta el punlo de suponer urla alT1f'llald ('1 para la vida del Iklclent(:, en los IrastorllOs de ddaptaclon agellle no supone IJIlil amena/a tan grav(: El] los traslornos de la p(:rsondlldad las rC'd((,lrJlleS IlIald daptatlvas son onllllpresenl('s, gener,lil/ada'" IllClusu alill' niveles mlnllllOS de estrt's, y en el duc'lu lus SllllUlTldS 110 11(' nen la Intensidad del TEPT La diferencia COII el trastmnu por estres dgudu rddlcT ftllldd' mentalmente ell Clltellos cronologlcos, En éste los sllltom,]', han de aparecel en el mes siguiente al aconteCimiento y Ilall de durar como máXimo un mes; SI los Sllltolllas se plolclIlgall más allá del mes y el paciente cumple Clltenos de TEf)T, Ila de cambiarse el diagnóstiCO IlIlclal por el de TEPT Finalmente, en el trastmrlO dlsoclatlvo la IntenSidad de la conducta eVltatlva, el aumento traumátlca suelen ser Inferiores de la activaCión que en el TEPT y la hlstorrd 1.3 Kcssler F~C,Sonflega A, Brolll,,1 E, Hugllf" ';tress ),1 11) 18 1,) 2 3 4 5 6 8 9 10 11 Breslau N, posttraurnatlc 12 44 Davls GC, Afldrc~-;kl strp<-,s dlsordpr P, OptersOfl E Traumatlc In ,-in lIrt>¡H1 p(J[)ul,jllon evellts 01 young and adulh Arch Gcn Psyctlralry 1991.'1B?If,:'2 Hidalgo RB, Davrdson JRT Po,>l1raulllal,c ,>Ire,>,dlsorder eprdelllroloh'Yal1(l tleallh-relaled eonsrrjer"lron',1 Clln P',yclllalry 2CXXJ.61(SlJppl 7) 5~1, Med Clm Monogr laare) 2003;4( 1)40~4 HI'lh'r Arch Gen P<,yctllatry [L, Mi I V{lV I l'II',llr,IIIIILl!ll '..:,!r(",', dl';'lrdl'r 1111111' FII](jlll¡;', nI !l1,> f Illl!I'fllllil{ll;iI l~<ltl IHlh:11! !\(t ,1 SIH N en!:l.I M,'tI I'JB7,.llllb3\) ,1 [)[), W(-'aUHT; f-W, N,lgy 1 t<.1, r:JI'llJl)('~ Dc], hLlIJ!1l1fl/t'l (; Clldl rwy OS, et di A cllnlClan r<lllllg ,111' j(1I ,'lHr('nt dl1d IrtdlrJle f'TSD lile CAPS 1 Tlle Bellavllll 18188 RulJes.I, Calceclo-Barba A, G;lfClJ M, M, r<II0V,lladelllllros f, C;ollzalt-'l MP, el al, y Grupo l~SP,CH1¡\1 de lr,lh,lll) paL'l t,l !.'<:,I¡J(jl() Lkl TEPl Jf, f~()hIW, POPlJl;1!1I111 ¡-vailJ;lUOn de las propleciadl~<:' ,:\) P~'~I,ollldrh.',I'; de Id v(>r',I(11l csp,Hlola de Id l'vaIlJ,j('IO!l del !I.l',!mnll tif' (~(-,trps po<:,trau lllallCO, Aclas Esp f'srquralr :'OOO,:'B ,-'t) 7~W (l;¡VI(jS()f1 Jfil, HlJgl1es D, Glrl7pr D(~ 1 r,lIJlll,lll( P:lj'c'llt'flIY::; 111 V;y,~tlld (1I1CO CIH~stIOnJrj()s para J Trauflld Strc";s 1\Y)O,J ,1')')· /:) Davrdsllll JRT, ROllk SW, Colkel.l1 T'II'I,'r lA, 1",lIr', 1\':,';esslllen! of a npw sell·r;lllng ';',111' jll[ !lIl',!lr,](Jlll.Jlli I'Sy,c1101Mcd 1997 ;21153-60 f)dvldson tiC stress DavltI D el al 'llre')'-) dl,;nrcjer JRT, Colket .1T, The t~lgl'lt-l!t'rli Ir¡ ..J1II¡,'lil-iIIJh \¡(¡It,~ dlsorder sca\p: él brlc~1 llk',j',IJri' liJ Iredtment py,l·II<'JIHlld LJutcorne Irl ~3 pust-trdlJrnallc stress dlsorr1Pr In! \JII1 P [)(lvldsOIl JRT, Welsler RH, Mallk M, 1 l~ wllh posllraurnatlc slrcss drsordcr J ,:1111 1998,1893-5 COllzalCl MP, Bascaran MT, Sarz PA, I3(HhIlIlO M, BClCJe';J, Calcedo A Instrumentos de evaluaclorl En. 8(dlt"; ¡" J, lpl1(Hrl1,vol 1997: 1241-5 l.A FllJ';lI)Xarnlnc In C1vdlans ntlll~>(1fl() r\'~ Cllcedo A Gon ¡alez MP, editores TrastorrHl dé e';trp'~ ~JI)'.:,lrdIJl11atl(.:(1 Barceluna Mas sOI),2000 MT f',\ 8'ltJ',I)rÚ) r.•.. 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',,181 1 lt, ;'1 REFERENCIAS dlsorder 1995;52104860 Davrdsofl JRT, HlJglws D, lJld((:r DC, (;""rgt' KL f'u',llr,JlJllldlr< ';1[(",', dl',orcier 111 lhe COll1flllH111y ,Hl "pldl'rnll)I()~~I( di ',llJdy p,;.", 111)1 MI'd 1991,:'I/lL'1 Hreslau N, Davl~:'C;C, Pt'l'1t'I';llrl f 1 ~;i~1l)IL' 1 po';ltriilJllld!IC ';lrp',') dl~·;()((h'l 111 .••• 'IH111'll. Allh .J