curso básico en cuidados de enfermería de cuidados

CURSO BÁSICO EN CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE CUIDADOS INTENSIVOS
TEMA1 INTRODUCCION
1.A.- DEFINICIÓN PACIENTE CRÍTICO
Aquel en cuya situación clínica se ven alteradas de alguna forma una o varias constantes
vitales o es susceptible que se puedan alterar por diversas causas clínicas que pueden llevar a
un compromiso serio para la continuación de la vida.
Los avances tanto de las terapias como de la tecnología en el área de la Medicina Intensiva
han mejorado el pronóstico de los enfermos críticos. Estos avances se han debido a:
1. mejor conocimiento de la fisiopatología
2. a una mejor monitorización de los enfermos
3. la introducción de tratamientos más efectivos
4. los avances en otras especialidades han permitido mejorar el tratamiento del paciente
crítico
1.B.- FACTORES AMBIENTALES
La alta especialización de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) crea un ambiente
estresante (deprivación de sueño, ruido, atmósfera de sobrecarga emocional, deprivación
emocional, sujeción mecánica, aislamiento, luminosidad, desorientación, dolor, pérdida de
intimidad…) siendo un generador de ansiedad y estrés para el paciente, que ha sido
relacionado con la aparición de delirio o síndrome confusional agudo. Además, afirmar que las
drogas sedantes desempeñan un rol importante en la aparición de los estados confusionales
(desorientación y alteraciones perceptivas como ilusiones, delirios, alucinaciones visuales y
táctiles, etc).
Con el conocimiento de estos datos en la práctica diaria se deben tomar medidas para
minimizar algunas de estas situaciones causantes de ansiedad para el enfermo crítico.
Cuando sea posible, en el box se permitirán televisores y radios. Debemos explicar
detenidamente, y las veces que sean necesarias, el significado de las alarmas y la función de
cada pieza del equipo. El box debe estar iluminado suficientemente, aunque en la noche se
debe procurar un ambiente propicio para el descanso. Es importante determinar si el paciente
presenta alguna alteración visual o auditiva que requieran gafas o audífonos y
proporcionárselos. Además no olvidemos el papel fundamental de la familia en la ayuda a la
orientación temporoespacial, permitiéndoles su estancia dentro del box cuando las
circunstancias lo permitan.
1.C.- ASPECTOS ÉTICOS


LA MUERTE: El ambiente de la UCI por su alta tecnología, el enfoque de los cuidados,
centrado en la curación y en medidas para salvar la vida, más que en unos cuidados
paliativos, hacen que no sea el entorno más natural para que se dé el proceso del final
de la vida. Por ello, un objetivo de los profesionales que trabajan en estas Unidades es
el de crear un clima que favorezca una «buena muerte»: mantener la dignidad, respetar
los fundamentos éticos, tener un entorno sereno y de paz en el que el paciente
encuentre el apoyo de la familia, tener en consideración los deseos del paciente y de su
familia, comprender las diferentes manifestaciones culturales, aliviar el dolor y el
sufrimiento y considerar en la atención del paciente los aspectos físicos, psicosociales y
espirituales.
LIMITACIÓN TERAPEUTICA: Se considera limitación terapéutica la denegación de un
nuevo ingreso en UCI, la limitación del inicio o aumento de determinadas medidas de
soporte vital, y la retirada o disminución de éstas una vez instauradas. Las decisiones
de LET se basan en la calidad de vida, la probabilidad de supervivencia y el pronóstico.
A medida que el conocimiento científico y médico avanza, aumenta su complejidad
clínica y ética. Estas decisiones son con frecuencia ambiguas, se retiran unas medidas
y dejan otras al suponer una mayor tranquilidad o aceptación del personal asistencial y
de la familia; pero, aun siendo éste un factor importante, no debe empañar la visión de
los profesionales alargando situaciones irreversibles con el consiguiente sufrimiento del
enfermo y de todos los que le rodean.

DERECHOS DEL PACIENTE CRÍTICO: En la realidad los derechos de los enfermos
críticos son “imperfectos”. En el enfermo crítico se dan con frecuencia muchas de las
excepciones para el ejercicio de los derechos:
o Carecen de la capacidad completa para decidir o expresar sus deseos o quejas,
por lo que la titularidad de sus derechos acaba siendo traspasadas a terceros,
que no siempre interpretan con precisión sus preferencias.
o Las decisiones hay que adoptarlas en situaciones de urgencia, sin tiempo
suficiente para deliberar sobre los valores.
o El entorno de amenaza vital, dolos físico y sufrimiento psicológico, no son el
escenario adecuado para el ejercicio de los derechos.
Todo esto hace que la excepción se acabe transformando en norma y asistamos a la
contradicción de que los derechos de los más débiles sean los menos protegidos por el
sistema sanitario.

ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE: Este síndrome se refiere a la forma más grave
de daño cerebral en la cual hay una pérdida permanente de la consciencia de sí mismo
y del medio. Este estado vegetativo presenta cuestiones éticas espinosas, como son:
- el diagnóstico seguro,
- que la situación sea irreversible,
- la certeza de ausencia de sufrimiento,
- las medidas de mantenimiento sobre todo en situaciones de complicación
clínica, etc.
En relación con los profesionales, se debe trabajar para una correcta formación
específica y buscar un trabajo y soporte dentro de un equipo multidisciplinario.

SINDROME DE CAUTIVERIO O ENCLAUSTRAMIENTO: Supone una situación clínica
que en un principio puede ser confundida con el estado vegetativo permanente, ya que
el paciente no puede moverse ni hablar, hasta que algún familiar o cuidador descubren
un tipo de comunicación primitiva por el movimiento de los ojos, mandíbula… Es un
síndrome raro y representa, quizás, la situación más dramática que podemos ver en
nuestras unidades. Sin duda nuestra primera obligación hacia estos pacientes es
proporcionar todo el apoyo psicológico posible, administrar sedantes y antidepresivos
en dosis adecuadas y tratar de reeducarlos para que puedan alcanzar el mayor gado de
comunicación y encontrar sentido a su vida, incluso en esta situación. El problema
surge cuando todos estos intentos fracasan y el enfermo sigue prefiriendo la muerte a
vivir en esta situación. En esta situación los clínicos tienen la obligación respetar la
decisión de rehusar el tratamiento por parte del paciente (principio de autonomía) y una
vez adoptada la decisión de retirar el soporte vital, aliviar el sufrimiento (disnea y dolor)
aunque estas medidas contribuyan a un mayor deterioro de la situación clínica.
TEMA 2 RECEPCION DEL PACIENTE CRÍTICO.
2.A.- INTRODUCCIÓN
Lo primero que debemos hacer es determinar, que enfermer@ va a ser el responsable del
paciente, así como en qué box se le va a ubicar. Una vez determinado quién es el responsable,
el enfermer@ debe hacerse cargo de:
1.- Verificar que el Box se encuentra preparado junto con la auxiliar responsable.
2.- Alertar a los compañeros que van a ser necesarios para el ingreso.
3.- Preparar y coordinar junto a la auxiliar responsable, el material que sea preciso para
recepcionar el ingreso.
2.B.- PREPARACIÓN
1. EQUIPO HUMANO
 Un médico
 Dos enfermer@s
 Una Auxiliar de enfermería (puede haber otra más de apoyo)
 Dos celadores (uno puede ser de apoyo)
2. HABITACIÓN O BOX
Todo el material debe estar repuesto y revisado según el material habitual que tenemos
establecido, es de vital importancia que esté puesto y revisado el siguiente:
 Cama, hecha y comprobado que funciona la posición antitren.
 Monitores de ECG, pulsioximetría, TA, PIC, etc. (Con todos sus cables y sensores)
 Aspirador ¡¡¡comprobado!!! Sondas de aspiración.
 Respirador montado (tubuladuras, filtro, nariz) y comprobado, si el paciente precisa
ventilación mecánica.
 Caudalímetro de oxígeno. (tubos de conexión)
 Ambú+mascarilla+reservorio.
 Bombas de perfusión, banco de suero y perfusiones.
 Esfingomanómetro y fonendoscopio.
 Guedel, urimeter, jeringas, sistemas, agujas, guantes, gasas, compresor, analítica de
ingreso, gráfica y todo aquello que preveamos nos pueda hacer falta durante la
recepción. Por ejemplo sondas, vesical y nasogástrica, vía central, etc.
3. MATERIAL DE APOYO
Este material debe estar revisado y localizado pues nos puede hacer falta en la recepción del
paciente, y es:
 Carro de paradas.
 Carro de intubación.
 Electrocardiógrafo.
 Aparato portátil de Rx.
 Ecógrafo/ Eco-Doppler.
2.C.- RECEPCIÓN INMEDIATA
 Tranquilizar e informar al enfermo, si esta consciente, presentación del personal que
lo está atendiendo, enfermeras, auxiliar, etc ... responsable del mismo, explicar todos
y cada uno de los procedimientos que se van a realizar según su estado clínico.
 Colaborar en el paso del enfermo de la camilla a la cama de nuestra unidad, y que
éste sea seguro
 Procurar la seguridad del enfermo en el cambio de cama
 Vigilar durante el cambio de cama vías periféricas, sondas, drenajes, férulas…
 Monitorización básica del enfermo, (ECG, pulsioxímetro, FC, FR, Tª, TA)
 Registro en la gráfica y hojas de enfermería de constantes, Sueroterapia, técnicas
realizadas, catéteres, sondas y parámetros respiratorios.
 Comprobar el buen estado de las VVP y demás dispositivos que porte el paciente,
extracción de las muestras necesarias para analíticas.
 Realización de RX de Tórax y EKG.
 Sondaje vesical, gástrico
 Colaboración con el facultativo en: canalización de vía central, vía arterial, intubación,
drenaje torácico, etc.
2.D.- ACCIONES INMEDIATAMENTE POSTERIORES

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

Informar al enfermo y/o su familia sobre el funcionamiento de la unidad, horario de
visitas, información médica, localización de la sala de espera.
Disminuir la ansiedad del enfermo y/o su familia.
Entregar a los familiares los objetos personales, hoja informativa y pedirles teléfonos
de contacto.
Recoger todo el material que ya no es necesario dentro del box, dejándolo ordenado y
con la mejor accesibilidad posible.
Colocar al enfermo lo más confortable posible, cuidando su seguridad, barandillas,
contención mecánica y que el entorno a nivel de ruido y temperatura sea el más
adecuado.
Iniciar el tratamiento prescrito por el facultativo.
Realizar el ingreso en admisión y recoger etiquetas identificativas.
Reclamar historia antigua si la hubiera.
Realizar la valoración inicial de enfermería y abrir el plan de cuidados e incluir al
paciente en los protocolos vigentes en la unidad.
TEMA3 TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTES CRÍTICO
3.A.- INTRODUCCION
Trasladar a un paciente crítico es siempre un procedimiento arriesgado. Pueden aparecer
complicaciones que pueden empeorar su estado inicial, por ello los beneficios que este traslado
puede aportar al paciente deben superar los riesgos que de él se derivan. Aun así en nuestros
pacientes es un procedimiento habitual.
En general, la experiencia (no debe realizarse por personal poco experto) y competencia de
todo el personal que interviene en el transporte son elementos esenciales.
Todos los miembros del equipo deberán conocer sus tareas especificas y ser capaces de
trabajar de manera uniforme y eficaz.
3.B.- COMPONENTES Y MATERIAL PARA EL TRASLADO DE UN PACIENTE
Los dispositivos que nos vamos a encontrar y que van a necesitar que valoremos y
hagamos una previsión para su transporte van a ser:
Ventilación
Mascarilla de Oxígeno
Respirador ( tubo ó mascarilla de CPAP)
Tubo endotraqueal
Traqueotomía (Respirador o pieza en T )
PEEP
Monitorización
Catéteres
Drenajes
Sondas
Perfusiones
Otros
Pulsioxímetro
Marcapasos externo
Sensores PIC
Sensor PTiO2
Catéteres arteriales y venosos
Catéter epidural
Catéter intracraneal
Drenaje torácico ( pleur evac)
Drenaje abdominal ( redones)
Colostomía
DVE
Sondas nasogástricas
Sondas vesicales ( urimeter)
Perfusiones
Bombas de infusión
Fijaciones externas
Tracciones ( poleas, pesos, compas cervical)
Férulas y yesos
Hemofiltro
PICCO
El personal que vamos a necesitar para el traslado y su preparación va a ser:
 un médico,
 uno o dos enfermeros,
 una auxiliar
 uno o dos celadores.
El material que vamos a necesitar es:
 Cama: adecuadamente preparada con palos de suero, barandillas, ropa de cama.
 Soporte ventilatorio:
 Balas de oxígeno
 Dispositivos suministradores de oxígeno: mascarilla, tubo corrugado,
nariz, gafas nasales.
 AMBU
 Ventiladores portátiles: con todas las conexiones y tubuladuras
necesarias.
 Soporte circulatorio: bombas de perfusión (si fueran necesarias), desfibrilador con
monitor, esfingomanómetro, fonendoscopio.
 Deberán acompañar al paciente donde se desplace su historia clínica y las pruebas
complementarias.
 Maletín de traslado, que debe constar de material y medicación según vemos en la
siguiente tabla:
MATERIAL
MEDICACION
-Laringo y palas (nº 4 y nº 3)
-Adrenalina (10)
-Jeringas (20,10,5,2 ml)
-Atropina (10)
-Llaves de tres pasos (3)
-Noradrenalina (2)
-Agujas amarillas y rosadas (5)
-Midazolán (3)
-Compresor (2)
-Aleudrina (5)
-Abbocath (2 de cada)
-Dopamina (2)
-Vendas de gasa (2)
-Rivotril (3)
-Fijación Haig (2)
-Solinitrina (6)
-Esparadrapo (1)
-Glucosmón (3)
-Tubos endotraqueales (del 6 al 9 dos de cada)
-Gluconato cálcico (2)
-Sistemas de sueros (3)
-Bicarbonato 1M (2) -Cánulas de guedel (2)
-Dobutamina (1)
-Fiadores (2)
-Lidocaina (3)
-Pinzas de Maguil (1)
-Propofol (3)
-Abrebocas (1)
-Suero fisiológico 500cc (1)
-Mascarillas de Ambú
-Hemoce 500cc (1)
-Manitol 20% 500cc (1)
-Bicarbonato 1M 250cc (1)
-Glucosado 5% 250cc (1)
3.C.- COMPLICACIONES DURANTE EL TRASPORTE
Las complicaciones que nos podemos encontrar durante un traslado, son variadas. Vamos a
ver que las más habituales y las más peligrosas están relacionadas con ventilación y su
monitorización.
 El respirador no cicla, no se produce ventilación
 El ventilador cicla, pero suena la alarma de alta presión
 El ventilador cicla con baja presión
 Extubación accidental
 Obstrucción por mordedura
 Intubación selectiva del bronquio derecho, por introducción excesiva del tubo
 Broncoaspiración del contenido gástrico
 Interrupción de la medicación continua
 Desconexión de las vías venosas
 Retirada accidental de drenajes
Los cuidados durante el transporte que son:
 Vigilancia permanente del monitor de traslado y el adecuado funcionamiento del
ventilador de transporte. Se monitorizará estrechamente el electrocardiograma, la
saturación de oxígeno y la presión arterial.
 Asegurar la adecuada fijación del tubo orotraqueal para evitar su salida accidental, así
como la vigilancia estrecha del ciclado respiratorio.
 Control exhaustivo de sondas y drenajes. Medicación precargada en jeringas (sobre
todo sedoanalgesia), por si fuera preciso durante el traslado.
 Debemos tener a la vista el ventilador y las tubuladuras.
3.D.- PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA UN TRASLADO
El traslado va a tener tres fases:
 Fase de preparación.
 Fase de transporte.
 Fase de llegada.
1. FASE DE PREPARACION
Una vez reunido el material necesario es preciso decidir de qué dispositivos puede prescindir el
paciente durante el traslado y de cuáles no, así como aquellos que deben ser sustituidos por
material propio del traslado.
La secuencia de desconexión también es importante, por establecer un orden y por conservar
durante más tiempo aquellos elementos que aportan más seguridad al
paciente.
La posición más correcta para que el paciente sea trasladado será en decúbito supino, con una
buena alineación corporal, con la cabeza ligeramente elevada aproximadamente a 30º.
Realizaremos una revisión sistemática de:
 Adecuado funcionamiento de los aparatos
 Operatividad de las alarmas.
 Comprobar que el suministro de O2 es suficiente para la duración prevista del
 traslado.
 Vía aérea (neumotaponamiento y aspiración de secreciones)
 Ninguna parte del cuerpo del paciente, ni dispositivo sobresalga de la cama
 Cubrir al paciente con sábana para preservar su intimidad.
 Monitor y ventilador están visibles para el enfermero y el médico.
Otro aspecto muy importante son las conexiones y desconexiones de dispositivos (SNG,
vesical, drenajes, bombas de infusión, monitor, TET)que debemos realizar para poder
transportar nuestro paciente.
2. FASE DE TRANSPORTE
Para trasladar al paciente con la cama, antes de salir del box, se tendrá en cuenta que los
pasillos estén lo mas despejados posible de obstáculos que impidan el paso de la cama con
fluidez y sé tendrá el ascensor bloqueado, para realizar el traslado lo más rápido posible. Una
vez llegado a la unidad receptora habrá que tener en cuenta y especial cuidado con todo el
material necesario para el soporte respiratorio y el circulatorio que lleve el paciente, además de
los posibles drenajes que pudiera llevar.
3. FASE DE LLEGADA AL BOX
Se ubica al paciente en su box de origen. La reconexión de los dispositivos, también debe ser
ordenada:
 Cambio del ventilador de transporte por el de cabecera, auscultando al paciente para
comprobar una correcta ventilación. Controlar la saturación de oxígeno.
 Conectar de nuevo al monitor de cabecera, vigilando una posible hipotensión.
 Revisar drenajes, si los hubiera. Abrir el drenaje ventricular
 Reconectar todas las infusiones intravenosas a las bombas de correspondientes.
 Reiniciar nutrición enteral o aspiración de la sonda nasogástrica
 Retirar la bolsa de orina de traslado, anotar el débito y recolocar el urinómetro.
 Anotar en gráfica toda la medicación administrada y cualquier incidencia.
 Se coloca todo el material que se utilizo en el traslado y que no pertenece al box en
su lugar correspondiente, limpio y ordenado preparado para traslados posteriores.
 Antes de colocar el maletín de traslado en su sitio, hay que reponer la medicación y
material si se utilizó.
TEMA4 MONITORIZACIÓN INVASIVA Y NO INVASIVA
4.A.- MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
1. Monitorización electrocardiográfica
Es un registro de la actividad eléctrica del corazón. Nos muestra su frecuencia y su ritmo.
Para llevar a cabo esta monitorización se deberá preparar la piel para la colocación de los
electrodos. Debe estar limpia y seca, en ocasiones es preciso rasurar el vello. Si hay un exceso
de grasa, limpiar la piel con una gasa impregnada en alcohol. Colocar los electrodos evitando
prominencias óseas. Si son 3 derivaciones:
- Derivación negativa (cable rojo) junto al hombro derecho
- Derivación positiva (cable amarillo) junto al hombro izquierdo
- Neutro (cable verde o negro) en el 6º espacio intercostal izquierdo, línea
medioclavicular.
Si son 5 derivaciones:
- Cable rojo junto al hombro derecho
- Cable amarillo junto al hombro izquierdo
- Cable negro abdomen inferior derecho
- Cable verde abdomen inferior izquierdo
- Cable blanco según la derivación que se quiera ver, normalmente entre el negro
y el verde.
2. Monitorización de la presión arterial
- Mediante esfigmomanómetro manual. Las condiciones de medición de la presión arterial
mediante este método no siempre son las ideales en un paciente crítico.
- Mediante esfigmomanómetro automático. Los monitores de cabecera ofrecen esta posibilidad
de monitorización. Los requisitos son análogos a los de la medición manual, teniendo en cuenta
dos consideraciones:
- La sensibilidad del aparato puede causar artefactos si existen movimientos del
paciente.
- La periodicidad de las medidas es programable, pero si es excesivamente
frecuente puede acarrear efectos vasculares locales que falseen los resultados.
- Mediante canalización de vía arterial. Se ofrece así el valor de la presión arterial latido a
latido, a través de un transductor que traduce la presión en impulsos eléctricos conducidos
hasta el monitor. Permite un seguimiento muy estrecho, aunque no está exento de riesgos, el
principal de los cuales es la hemorragia e infección.
3. Presión venosa central
La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula
derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre, volemia, estado de la
bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Puede ser medida por un catéter venoso central
cuyo extremo distal esté bien ubicado y su utilidad es la estimación de la volemia y la precarga
cardiaca.
4. Gasto cardiaco
Conocer qué volumen de sangre mueve el corazón constituye una monitorización
hemodinámica avanzada. Determinándolo se conocerá el grado en que el sistema circulatorio
cubre las demandas metabólicas del organismo. El valor del gasto cardiaco se obtiene por
termodilución: inyectando suero frío a una temperatura conocida en el árbol circulatorio (en una
vena central) y midiendo la variación de temperatura de la sangre en otra zona, se puede
calcular qué volumen de sangre se ha movido.
5. Catéter de Swan- Ganz
Se trata de un catéter insertado en una vena central, con dos luces: la proximal se abre en la
aurícula derecha, y la distal se aloja en la arteria pulmonar. Se utiliza para la medición de
presiones en corazón derecho y arteria pulmonar, gasto cardiaco y saturación de O 2 venoso
mixto. Dispone de un balón distal que, al inflarse, progresa con el flujo sanguíneo de la arteria
pulmonar hasta enclavarse en los capilares pulmonares, midiendo la presión capilar pulmonar.
La termodilución se realiza inyectado el suero frío a través de la luz proximal. Un sensor
térmico colaborará en la medición del gasto cardiaco.
6. Gasto cardiaco con sistema Picco®
El sistema Picco® aporta la utilización de un catéter arterial específico, que debe alojarse en
una arteria central (siendo de elección la arteria femoral). Este catéter arterial, además del
lumen por el cual pueden medirse presiones, lleva un sensor térmico destinado a la medición
por termodilución. La inyección de suero frío se realiza a través de la vía venosa central
convencional que tenga colocada el paciente, a la que se añade un detector que mide la
temperatura del suero inyectado. Ambos sensores térmicos son conectados por cable con el
monitor, que emplea ambas informaciones para el cálculo del gasto cardiaco.
4.B.- MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
-
La auscultación. Lejos de la intención de establecer diagnósticos médicos, el
estetoscopio es un arma valiosa en el bolsillo de un enfermero de cuidados intensivos.
Permite detectar zonas de hipoventilación y asimetrías en la entrada de aire en
determinadas áreas pulmonares con respecto a las contralaterales, que pudieran no
verse reflejadas en los movimientos de la caja torácica.
-
Monitorización de la frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria, además de
mediante observación con reloj en mano, puede controlarse mediante el monitor
electrocardiográfico de cabecera. Éste detecta los movimientos respiratorios por
impedancia, por lo cual son tanto mejor captados cuanta mayor diferencia en altura
exista entre los electrodos. Cuando el paciente se encuentre sometido a ventilación
mecánica, el propio ventilador nos mostrará una frecuencia respiratoria más fiable. Esta
monitorización se debe preparar de la misma forma que para la monitorización
electrocardiográfica. Los 2 electrodos que monitorizan la FR son la derivación negativa
o cable rojo y la derivación positiva o cable amarillo.
-
Pulsioximetría. Nos muestra la frecuencia del pulso, conjuntamente con la saturación de
oxígeno de la hemoglobina. Está basada en la espectrofotometría y aporta una cifra que
representa el porcentaje de saturación de oxígeno que la hemoglobina tiene. Según
esta cifra se puede considerar:
 95-100%: normalidad
 <85%: dificultad para que los tejidos obtengan O 2
 <70%: riesgo vital
Generalmente, en pacientes adultos se utiliza un sensor para el dedo de la mano, que
puede ser desechable o reutilizable. La zona emisora de luz roja e infrarroja se sitúa en
el lecho de la uña, que debe hallarse libre de esmaltes. La receptora debe colocarse
alineada con aquélla de forma que el haz de luz pueda atravesar el dedo. Para la
utilización de sensores en los dedos de las manos debe existir una perfusión periférica
adecuada. Si está comprometida son una alternativa los sensores para la nariz, el
lóbulo de la oreja o la frente. Determinados factores influyen en la lectura del
pulsioxímetro, haciéndola menos fiable: El movimiento, Baja perfusión, Pulsación
venosa, Luz externa intensa, Anemia.
-
Capnografía continua. Nos da idea de la ventilación. Medir el CO 2 exhalado de forma no
invasiva puede además ofrecer información acerca del transporte en sangre de éste
(perfusión) y de su producción a nivel celular (metabolismo). La capnografía ayuda a
detectar precozmente situaciones de apnea, de obstrucción de la vía aérea o problemas
de hipoventilación, más precozmente de lo que pudiera hacerse utilizando únicamente
un pulsioxímetro.
-
Ventilación mecánica. El paciente conectado a ventilación mecánica es el que se
encuentra mejor monitorizado respiratoriamente. Todos los parámetros relacionados
con la mecánica pulmonar están estrechamente vigilados y bajo control.
4.c.- MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA.
La monitorización neurológica tiene como objetivo detectar cuándo se produce un cambio
significativo en el estado neurológico del paciente crítico, para poder actuar en consecuencia.
 Monitorización clínica:
- El nivel de conciencia, valorado mediante la escala de Glasgow.
- Tamaño y reactividad pupilar.
- Los signos vitales.
 Neuromonitorización: Estos datos obtenidos pueden tener relación con:
- la perfusión cerebral (presión de perfusión cerebral, velocidad media del flujo en un
vaso, índice de pulsatilidad,).
- la oxigenación cerebral (presión tisular de oxígeno, saturación regional de oxígeno,
saturación yugular de oxígeno)
- la actividad eléctrica del cerebro (electroencefalograma, índice biespectral.)
TEMA5 ASEO Y MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
5.A.- VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE ASEO
La importancia del aseo se agudiza cuando estamos ante un paciente crítico, debido a la mayor
vulnerabilidad de presentar infecciones secundarias a factores como reposo en cama, déficit
nutricional, múltiples dispositivos invasivos, etc.
Por otro lado, el hecho de movilizar al paciente puede conllevar, en estados agudos e
inestables, a un mayor agravamiento de su estado; esto es especialmente cierto en caso de
presiones intracraneales elevadas, distrés respiratorio y fracturas óseas (en particular las
sometidas a tracciones, proclives a desarrollar embolismo graso).
Es aquí donde la enfermería aporta la primera decisión importante en relación a esta
necesidad: ¿realizamos o no el baño en cama?
5.B.- FASE DE DECISIÓN
Hay situaciones claras en que no cabe plantearse la duda, como la presencia de heces,
vómitos o sangre en pacientes mínimamente estables, que así lo hayan demostrado en las
últimas horas. Y hay muchas otras en las que necesitamos valorar la situación y contrastarla
con otros miembros del equipo. Los elementos a tomar en cuenta en esta valoración son,
principalmente:
- Tiempo transcurrido desde el último baño (es perfectamente tolerable el baño cada 48
horas)
- Presencia o no de problemas en el último baño (por ejemplo, desaturación o elevación
de la presión intracraneal)
- Disponibilidad de recursos materiales (grúa, camilla de tijera, etc.) y sobre todo
humanos, de manera que el tiempo empleado sea el mínimo.
- Que el paciente vaya a ser sometido a alguna intervención quirúrgica en las próximas
horas. En este caso nos inclinaríamos por la utilización de un jabón con antiséptico,
como la clorhexidina.
- Que no haya posibilidad a priori de interrupción durante el aseo (por ejemplo,
realización de radiografías portátiles en la unidad)
- Que el paciente presente heridas en zonas poco accesibles como espalda, nalgas o
región occipital. La dificultad reside en que el aseo conlleva mover al paciente para el
aseo de la parte posterior del cuerpo y el cambio de sábanas. Rara vez no se podrá
realizar la higiene de la cavidad oral (gran fuente de gérmenes) o de la piel visible,
siempre y cuando no se mojen las sábanas.
- La administración de enemas debe ser también minuciosamente valorada. Administrar
un enema conlleva forzosamente asear posteriormente al paciente.
- Si la decisión individual (o consensuada, en su caso) es afirmativa, será necesario
pasar a una nueva fase.
5.C.- FASE PRE-EJECUTIVA/EJECUTIVA
Tipos de movilizaciones durante el aseo
1) Lateralizaciones. El objetivo es lateralizar al paciente de forma que esté del lado más
accesible y/o mejor tolerado, para realizar la higiene y las curas, y colocar las sábanas
de manera que, cuando esté del otro lado, sólo sea durante unos segundos.
2) Movilización en bloque. Es el tipo de movilización propia de los lesionados medulares.
La idea es lateralizar al paciente como si su columna fuese totalmente rígida (de cráneo
a cóccix), por lo que se requerirá un mínimo de 4 personas:
- Una persona en el cabecero, que traccione el cuello.
- Dos personas que atraerán al paciente hacia sí
- Una o dos personas para el aseo y cambio de sábanas
3) Movilización en bandeja: En este caso, el estado del paciente sólo admite su elevación,
sin ningún tipo de lateralización. Es imprescindible en caso de traumatismos pélvicos
bilaterales e inestables. Para llevar a cabo correctamente una movilización en bandeja
se necesitará un mínimo de 5-8 personas:
- 1 persona en el cabecero para sujetar la cabeza.
- 2 parejas a ambos lados del tórax y la pelvis.
- 1 ó 2 personas para elevar los miembros inferiores.
- 1 ó 2 personas para asear y cambiar la sábana.
Esta cantidad de personas puede verse reducida a 4 si se dispone de una grúa y una
camilla de tijera o una de cinchas.
Para colocar las “tijeras” es necesaria una lateralización mínima, debido a que las palas
entran por el lado izquierdo y derecho a modo de cuñas, que se enganchan tras la
espalda del paciente en supino, en dos puntos, superior e inferior, que rebasan la
cabeza y los pies del paciente.
Las “tijeras” pueden elevarse después manualmente o, mucho mejor, utilizando una
grúa mecánica. Siempre deberá quedar alguien a cargo del cabecero, controlando la vía
aérea y el posible balanceo de la camilla.
La camilla de cinchas presenta todas las ventajas de la de tijeras, salvando el
inconveniente del acceso incompleto a la zona posterior del cuerpo. Es una camilla
absolutamente desmontable, con una estructura metálica que rodea el cuerpo del
paciente en decúbito supino. La estabilidad de la estructura la dará un sistema de de
cinchas planas de tejido trenzado, muy resistente, que se pasarán bajo la espalda del,
para sujetarlas en el lado opuesto mediante una hebilla.
4) Movilización de arriba abajo. Se suele utilizar en presencia de fracturas costales
bilaterales, fracturas esternales, intolerancia por cualquier motivo a ambos decúbitos
laterales o intolerancia a la bajada del cabecero de la cama.
5.D.- FASE EVALUATIVA
Aquí valoraremos si el paciente está bien posicionado, sin rotación de caderas y con la sábana
bien estirada y sin arrugas. Cuando lo hayamos hecho, podrá retirarse el resto del equipo.
5.E.- TÉCNICA DEL ASEO
1. ANTES DE INICIAR EL ASEO
Hacer efectiva la presencia de todo el material y el personal
Preparar el agua de lavado de acuerdo con las necesidades:
- Caliente para la mayor parte de los casos (alrededor de 40º C)
- Tibia o fresca en caso de fiebre, pero no en exceso, para no aumentar la hipertermia
al provocar temblor.
Preservar la hemodinámica.
Prevenir la broncoaspiración
Protección neurológica.
Prevenir la infección urinaria
2. DURANTE EL ASEO
-Afeitado si procede
-Lavado y secado de rostro, tronco anterior, genitales, miembros superiores e inferiores.
-Hidratación de piel con ácidos grasos hiperoxigenados.
-Lateralización.
-Lavar el tronco posterior y el cabello, si es necesario.
-Ejecutar las curas precisas.
- Colocar sábanas y salvacamas o pañal.
-Vigilar signos de intolerancia: desaturación, taquicardia, cianosis…
-Si el paciente está estable y no existe contraindicación al respecto, se aprovechará para
realizar fisioterapia respiratoria en la zona posterior mientras está lateralizado.
-Tras volver a la posición inicial y comprobar la colocación adecuada del paciente, estirar las
sábanas y elevar de nuevo el cabecero.
3. TRAS EL ASEO
-Completar la monitorización hemodinámica del paciente.
-Peinar, aplicar colonia, revisar las uñas.
-El cabello largo debe quedar recogido
-Limpieza ocular con suero fisiológico.
-Higiene oral con cambio de sujeción del tubo traqueal, si procede.
-Limpieza de traqueostoma, si es el caso, con cambio de sujeción.
-Si el paciente no presenta fiebre, se tapará completamente con la sábana, dejando visibles los
brazos. Si presenta hipotermia se colocará manta térmica, regulando la temperatura de
insuflado del aire, o mantas convencionales si no se dispone de la anterior.
4. EL LAVADO DEL CABELLO
Es preferible un cabello corto. En ocasiones hay que plantear su corte, sobre todo si está
apelmazado con sangre o existen elementos como hojas, ramas, cristales o infestaciones como
piojos. Es necesario el consentimiento familiar si el paciente no puede darlo antes de
ejecutarlo.
El lavado del cabello corto se realiza fácilmente mientras el paciente se encuentra lateralizado,
pero para el largo el proceso es algo más complicado.
5. LIMPIEZA DEL TRAQUEOSTOMA
Se llevará a cabo con gasas empapadas en suero fisiológico o agua oxigenada, tras aspirar los
alrededores si fuera necesario. Se cambiará la cinta de sujeción y se anudará. La cinta estará
acolchada, y se protegerá la piel de alrededor de la cánula intercalando gasas a ambos lados
(dobladas, nunca cortadas para que no se deshilachen). La sujeción debe permitir introducir un
dedo por debajo de la cinta. Aprovecharemos para comprobar la presión del
neumotaponamiento.
6. HIGIENE ORAL EN PACIENTES CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Debe realizarse por turno, y cada vez que sea necesario, ya que la presencia del tubo
orotraqueal facilita la entrada de gérmenes bucales en las vías aéreas, siendo conducidos
alrededor del propio tubo traqueal, favorecido además por la fuerza de la gravedad.
7. HIGIENE POSTURAL
Cuando el paciente no puede moverse debido a sedación y no presenta lesión de columna
vertebral (con o sin lesión medular) se colocará en posición de semi-Fowler, entre 30 y 45º, que
tendrá efectos beneficiosos. Las manos se elevarán sobre sábanas o almohadas. La pelvis no
quedará rotada. Con pies no rotados.
8. CAMBIOS POSTURALES
No se realizan en fase aguda, salvo por presencia de atelectasias en uno u otro pulmón.
Los cambios posturales no difieren en nada de los ordinarios, salvo en vigilar que no se
desalojen los dispositivos durante la lateralización, y que los dependientes de una altura
determinada (drenaje ventricular, tensión arterial cruenta) no pierdan su referencia,
recolocándolos si es preciso.
9. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Un paciente sedado y conectado a ventilación mecánica o con un bajo nivel de conciencia
depende totalmente de nuestros cuidados, pero además es incapaz de comunicarnos lo que le
puede suceder, como que sufra dolor o que algo presione su piel (como un termómetro
deslizado bajo la espalda, la excesiva sujeción de la sonda, pañales, etc)
Por ello, debemos rastrear, al menos una vez por turno, todas estas posibles incidencias y
darles la solución pertinente.
TEMA6 CUIDADOS EN LA NUTRICIÓN
6.A.- INTRODUCCIÓN
Durante un proceso grave se produce un estado de hipermetabolismo con aumento del
catabolismo, que incrementa las necesidades calóricas y proteicas.
El objetivo será, pues:
- preservar al paciente de una pérdida excesiva de peso.
- balance nitrogenado positivo.
- mantenimiento de reservas proteicas para favorecer la nutrición
Por otro lado, se plantea en una gran mayoría de pacientes la imposibilidad de ingerir las
cantidades necesarias de nutrientes. Esto nos llevará a recurrir a la nutrición enteral (NE) por
vía digestiva y a la nutrición parenteral (NP) por vía venosa, si el paciente no es capaz de cubrir
sus necesidades nutricionales de forma real o potencial en 7-14 días.
La NE será siempre antepuesta a la NP mientras no existan complicaciones.
6.B.- NUTRICIÓN ENTERAL
Aquélla que se administra por vía digestiva a través de una sonda nasogástrica (SNG)
preferentemente, aunque para estados crónicos puede plantearse un abordaje percutáneo.
Debe iniciarseantes posible, aunque no es urgente.
Se colocará una SNG de calibre fino para minimizar el reflujo gastroesofágico por dilatación del
cardias. Si presenta sinusitis o fractura de base de cráneo es más recomendable la inserción
de la sonda por vía orogástrica.
La fórmula de la dieta será prescrita por el médico. Normalmente serán hiperproteicas e
isotónicas (no hipertónicas) para evitar diarreas. Actualmente incorporan potenciadores de la
inmunidad y curación como la arginina.
La instauración de la cantidad adecuada será PROGRESIVA para evitar el síndrome de
realimentación.
Mantenimiento.
 Control estrecho de la glucemia, sobre todo en pacientes diabéticos.
 Controles analíticos según prescripción.
 Vigilar el peristaltismo, la presencia de restos gástricos, vómitos o diarreas.
 Comprobación de restos gástricos
 Mantener elevado el cabecero de la cama a 30º, al menos hasta 30 minutos después de
finalizar la dieta.
 Comprobar la correcta ubicación de la SNG.
Transición a nutrición oral
No hay que precipitarse en retirar la NE. Antes el paciente debe ingerir de forma adecuada los
alimentos durante varias tomas. Es imprescindible que el paciente sea capaz de toser con
eficacia, y de deglutir, por lo que las primeras tomas deben ser siempre ofrecidas por
profesionales de enfermería.
6.C.- NUTRICIÓN PARENTERAL
Es la opción disponible cuando no es posible la nutrición vía gástrica. o precisa muchos
cuidados en sí, pero éstos son importantes:
a. Contaminación bacteriana del preparado
b. Infundir por una vía exclusiva para ella, sin mezclar en Y con otros
medicamentos e infusiones, salvo la albúmina.
c. Con cada nueva bolsa se utilizará un nuevo sistema de infusión. La cantidad no
infundida se desechará pasadas 24 horas.
d. Relacionado con alteraciones potenciales de los valores analíticos
TEMA7 CUIDADOS EN LA ELIMINACIÓN
7.A.- ELIMINACIÓN RENAL
Habitualmente, en todo paciente crítico se hace necesario un control estricto de la diuresis
horaria para evaluar la función renal. Esto se hace mediante un sondaje vesical permanente,
conectando la sonda a un dispositivo de medición (urinómetro), que será vaciado de forma
regular en la bolsa colectora tras anotar el volumen de la diuresis horaria. De esta forma
podemos apreciar el volumen y el aspecto de la orina.
A. Aspecto de la orina: La orina normal es de coloración amarillo, limpia y transparente. La
orina oscura puede deberse a la presencia de Sangre, Bilirrubina o Mioglobina.
La orina turbia hace sospechar presencia de infección. La orina verdosa puede serlo
por infecciones o por la eliminación de contrastes, como el azul de metileno.
B. Densidad de la orina: La densidad de la orina se compara con la del agua, y mide la
concentración de partículas que tiene. Ayuda a evaluar el estado de hidratación y la
capacidad funcional de los riñones del paciente. La densidad normal en la orina de un
adulto oscila entre 1010 y 1020, teniendo en cuenta que la densidad del agua es 1000.
C. Cantidad de orina: Varía enormemente de acuerdo al estado de hidratación, pero se
espera que de forma horaria sea de al menos 1ml/Kg de peso.
D. Diabetes insípida: No tiene relación con la insulina. Se produce por una secreción o una
acción disminuida de la hormona antidiurética (ADH), que no puede retener el agua en
los túbulos renales y concentrar la orina.
E. Síndrome pierde sal: Es una causa relativamente frecuente de poliuria en el paciente
crítico. Los mecanismos que lo desencadenan no están tan bien definidos.
7.B.- ELIMINACIÓN INTESTINAL
ESTREÑIMIENTO
En general, se considera estreñimiento a una frecuencia de deposiciones inferior a 3
veces/semana.
La causa de un estreñimiento que se manifiesta durante el ingreso del paciente puede ser
fisiopatológica, farmacológica (opiáceos) o situacional (por razones personales o ambientales).
En general, la propia confinación en cama del paciente crítico es razón suficiente para generar
estreñimiento.
 Uso de laxantes. Obviamente están contraindicados en caso de obstrucción intestinal,
pero también ante la presencia de sintomatología digestiva no diagnosticada, como
dolor o vómitos.
 Enemas. Ablandan las heces en la última porción del intestino. Previamente a su
administración debe valorarse la estabilidad del paciente para movilizarlo en su aseo
posterior. Para la administración del enema, si el estado del paciente lo permite,
colocarlo junto al celador y TCAE en la posición de Sims. Si no es posible debido a la
inestabilidad hemodinámica del paciente, se dejará en decúbito supino, con los
miembros inferiores en V y las rodillas flexionadas.
DIARREAS
La mayor parte de las diarreas de los pacientes críticos no son de origen infeccioso.
Muchas de las diarreas del paciente crítico se suelen producir por intolerancias. Las
necesidades nutricionales aumentadas de determinados pacientes, como los traumatizados,
hacen que algunas dietas enterales sean hipertónicas, más concentradas para evitar que su
volumen sea excesivo.
Sistema de control fecal
Este procedimiento enfermero consiste en la colocación de un sistema o dispositivo de control
fecal que permite la evacuación continua de heces líquidas a un contenedor, de una manera
constante, posibilitando que la zona perineal esté seca en todo momento así como el control y
la contabilización de las heces. Se utiliza en pacientes conscientes encamadas con deterioro
de la movilidad, o inconscientes o bajo sedación que presentan incontinencia fecal o heces
líquidas.
TEMA8 ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO EN UCI
8.A.- INTRODUCCIÓN
Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) se caracterizan por la
gravedad de su enfermedad y por la diversidad de fármacos que reciben.
Existen diferentes formas de administrar la medicación: Parenteral, Enteral (Oral/SNG), Rectal,
ORL, oftálmica, respiratoria, Uretral, Intraventricular ...
8.B.- VÍA PARENTERAL
La vía parenteral es la más utilizada en la UCI, concretamente la perfusión intravenosa y para
ello se utilizan:
1. los catéteres venosos centrales multi-luz (1, 2 ó 3 luces)
2. las llaves de 3 pasos junto a los bancos de llaves para la administración en Y.
En cuanto a los bancos de llaves debemos hacer una diferenciación:
 Banco general, en el que se infundirán todas las perfusiones y medicación en bolus.
 Banco específico, en el que se infundirán aquellas perfusiones que necesitan un ritmo
de infusión imperturbable.
Se deben cambiar los equipos de infusión y elementos colaterales (llaves de 3 pasos, bancos
de llaves, alargaderas) no antes de las 72 horas, a no ser que estas conexiones estén
visiblemente sucias, se hayan producido desconexiones accidentales o se sospeche infección
relacionada con el catéter.
La prescripción de los fármacos la realiza el médico, pero la responsabilidad de la
administración recae en los profesionales de enfermería, aunque algunos de ellos los hayan
administrado el auxiliar de enfermería. Esta prescripción puede ser:
 Reglada, prescrita en la hoja de Prescripción Médica
 Por orden verbal.
8.C.- MEDICACIÓN POR SNG
La inmensa mayoría de los pacientes ingresados en cuidados críticos, son portadores de sonda
nasogástrica (SNG) para la alimentación enteral y es común administrar formas farmacéuticas
sólidas (FFS) y líquidas representando un proceso más fisiológico y que puede disminuir la
morbilidad. Esto hace que algunos preparados farmacéuticos tengan que ser triturados para su
administración, lo que puede cambiar sus propiedades farmacocinéticas y por lo tanto su efecto
terapéutico, reacciones adversas, etc. Las FF que no deben ser trituradas (cubierta entérica, de
liberación retardada, de absorción sublingual) tienen su alternativa en las formas farmacéuticas
líquidas (FFL) del mismo principio activo, fáciles de administrar, aunque no siempre se
encuentren disponibles o sí lo están, son a dosis pediátricas.
8.D.- PERFUSIONES LIPÍDICAS
Las emulsiones lipídicas son:
 Propofol
 Nutrición parenteral
En el caso de utilizar soluciones lipídicas, los equipos se deberán cambiar cada 24 horas, se
designará una luz exclusiva para su infusión, se evitará su administración por un banco de
llaves y si no ha sido posible acabar la perfusión en estas 24 horas el fluido restante se
desechará.
8.E.- FÁRMACOS HABITUALES
FARMACOS VASOACTIVOS
Los pacientes críticos en situación de shock pueden requerir fármacos vasoactivos para tratar
la hipotensión cuando a pesar de la resucitación con líquido no se consigue una correcta TA..
Los más usados en nuestras unidades son:
 Noradrenalina
 Dopamina
 Dobutamina
SEDACIÓN
INTRODUCCIÓN
La sedoanalgesia es una práctica habitual en las UCIs y constituye uno de los pilares básicos
del manejo del paciente crítico. Los sedantes se administran principalmente con tres objetivos:
a) Conseguir el confort del paciente y abolir la respuesta fisiológica al estrés.
b) Tolerancia adecuada de las técnicas (IOT)
c) Fines terapéuticos (disminuir la PIC, broncoespasmo, convulsiones)
Para el control de la profundidad de la sedación disponemos de:
1. métodos subjetivos : escalas de sedación
2. métodos objetivos: BIS®
Actualmente se han descrito más de 30 escalas para valorar el nivel de sedación, sin que haya
estudios que demuestren la supremacía de unas sobre otras. Una de las de mayor difusión y
mayor uso que es la escala de Ramsay:
Los sedantes más usados en nuestras unidades son:
I. MIDAZOLAM
II. PROPOFOL
III. KETAMINA
IV. REMIFENTANILO
VI. BARBITÚRICOS
ANALGESIA
La mayor parte de los pacientes ingresados en la UCI precisan profilaxis y tratamiento del dolor
dada la frecuente presencia de éste, ya sea por su patología de base, o bien por su asociación
a las técnicas que frecuentemente son necesarias implementar durante su estancia. Aunque
existen varias escalas para la valoración del dolor, las más recomendadas son:
- Pacientes conscientes y comunicativos: escala visual analógica (EVA)
- Pacientes conscientes y no comunicativos: escala Campbell (gestos
faciales, movimientos, tono postural, expresiones preverbales)
- Pacientes no conscientes: indicadores indirectos (FC, FR, TA,
administración empírica de analgésico y su valoración).
Los más usados en nuestras unidades son:
I.
OPIÁCEOS:
- Morfina
- Fentanilo
- Remifentanilo
- Tramadol
II.
NO OPIACEOS
- Ketamina
- Paracetamol
- AINE: Metamizol
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
El bloqueo neuromuscular en el paciente crítico debe hacerse de forma protocolizada y con la
adecuada monitorización para evitar la aparición de complicaciones asociadas a su uso
prolongado. Está indicado su uso sobre todo en:
 Adaptación a la ventilación mecánica
 Hipertensión craneal
 Reducción del consumo de oxígeno
 Reducción del tono muscular (IOT)
De forma previa al uso de BNM es necesaria la aplicación de una adecuada sedación y
analgesia. Los pacientes sedados y relajados son incapaces de comunicar la intensidad del
dolor que sufren. Los más usados en nuestras unidades son:
I. BNM DESPOLARIZANTES
- SUCCINILCOLINA: Suxametonio
II. BNM NO DESPOLARIZANTES
- AMINOESTEROIDEOS: Pancuronio
Vecuronio
Rocuronio
- BENCILISOQUINOLINAS: Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
8.F.- TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Su uso está basado en numerosos estudios experimentales, demostrando que la hipotermia
favorece la neuroprotección, influyendo en la cascada bioquímica que se produce tras una
agresión cerebral traumática, isquémica, hemorrágica o anóxica. Se ha confirmado el éxito de
esta terapia en enfermos con anoxia cerebral tras una parada cardiorrespiratoria. Se acepta
considerar:
 hipotermia leve (33-36ºC)
 moderada (28-33ºC)
 profunda (10-28ºC)
 ultraprofunda (< 5ºC)
MÉTODOS DE ENFRIAMIENTO DE LOS PACIENTES
Las técnicas usadas pueden ser divididas en:
 métodos de enfriamiento externo (o de superficie)
 métodos de enfriamiento internos.
I. ENFRIAMIENTO EXTERNO. Técnicas como el uso de hielo, manta de aire frío,
manta de agua y el casco de enfriamiento no terminan de dar buenos resultados a
la hora de obtener y controlar la temperatura objetivo. Más recientemente, han
aparecido en el mercado técnicas basadas en la conducción de agua circulante a
través de planchas adheridas mediante hidrogel a la superficie de los enfermos.
II. ENFRIAMIENTO INTERNO. Estos métodos de enfriamiento son más rápidos en
conseguir la temperatura objetivo que los métodos externos. Podemos observar
diferentes técnicas de enfriamiento interno como son:
1. La canalización de un catéter intravascular en el paciente (femoral),
produciéndose el intercambio de temperatura entre el suero salino frío y
controlado que circula por el interior del catéter y la sangre que fluye por
la superficie externa del catéter.
2. Infusión intravenosa de grandes volúmenes fríos.
3. Hemofiltración venovenosa continua.
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
Frente a un daño cerebral de cualquier causa puede desencadenarse una respuesta cerebral
inflamatoria. En esos casos, la presión dentro del cráneo aumenta ya que el cerebro no tiene
espacio para expandirse; esta presión excesiva (conocida como Hipertensión intracraneal o
HIC) puede causar lesión adicional. La HIC es la causa más frecuente de muerte y
discapacidad en los pacientes con lesiones cerebrales. Si esta HIC no puede controlarse
mediante las maniobras generales (normotermia, sedación, etc.) y las medidas terapéuticas de
primera línea (hipocapnia moderada, manitol, etc.), se inician los tratamientos de segunda línea
(uso de barbitúricos, hiperventilación, hipotermia terapéutica, craniectomía descompresiva).
Una de dichas medidas de segunda línea es un procedimiento llamado craniectomía
descompresiva (CD). La CD incluye la resección y extracción de una sección variable del
cráneo para que el cerebro tenga espacio para expandirse, y pueda disminuir la PIC.
Nuestros cuidados de enfermería en estos pacientes irán encaminados a los cuidados de la
herida quirúrgica, manejo cuidadoso de la zona para evitar traumatismos sobre la masa
encefálica que ahora no está protegida por el cráneo y cuidado de los familiares frente al
impacto estético que supone.
MEDIAS DE COMPRESIÓN GRADUADAS
El paciente crítico, por la necesidad de inmovilización terapéutica o por las características de su
patología (tetraplejia), presenta un elevado riesgo de sufrir trombosis venosa profunda (TVP).
La profilaxis de la TVP está enfocada a sus causas: estasis venosa y fallos de coagulación.
Hay gran variedad de profilácticos:
 anticoagulantes (heparinas)
 mecánicos
- compresión neumática intermitente
- medias de compresión graduadas (MCG).
Las MCG son medias elásticas que tienen distintos grados de presión: más alta en el tobillo,
decreciendo conforme se acerca a la zona más proximal.
En el paciente crítico inmovilizado durante un largo período de tiempo también se pueden
prescribir botas de compresión neumática para prevenir la TVP. Estas botas van unidas a una
bomba eléctrica y aplicadas a ambas piernas, los botas son envolturas de tejido que contienen
cavidades internas que se hinchan de manera intermitente para comprimir las piernas e
impulsar la sangre desde los puntos distales hacia las venas femorales.
DECÚBITO PRONO
Una definición clásica del distrés respiratorio del adulto (SDRA) es «Enfermedad aguda
manifestada por disnea, taquipnea, hipoxemia refractaria a terapia con oxígeno, descenso de la
distensibilidad pulmonar y evidencia de infiltrados alveolares difusos en las radiografías de
tórax»
El tratamiento del SDRA se basa fundamentalmente en medidas de soporte para disminuir la
hipoxemia:
 la ventilación mecánica
 La administración de vasodilatadores por vía inhalatoria
 la optimización del transporte del oxígeno a los tejidos periféricos mediante la corrección
de la inestabilidad hemodinámica.
 los cambios posturales tanto por el drenaje de secreciones como por la mejora de la
función pulmonar, dentro de este tipo de medidas es donde podemos incluir el decúbito
prono.
Los efectos del prono son:
 Cambios en la movilidad diafragmática.
 Evacuación de las secreciones.
 Redistribución de la perfusión.
 Mejoría de la ventilación.
Durante toda la maniobra de la pronación nuestro primer objetivo debe ser la seguridad del
paciente y la prevención de complicaciones:
 extubación accidental,
 pérdida de accesos vasculares, drenajes, catéteres, etc
Una buena preparación previa, así como una adecuada disposición de los aparatos, harán que
la técnica sea rápida y segura.
Una vez en decúbito prono aplicaremos los siguientes cuidados:
 Postura
 Vigilancia del estado respiratorio.
 Vigilancia del estado de los accesos vasculares y TOT
 Higiene general.
 Prevención y vigilancia de úlceras por presión
 Vigilancia de la tolerancia a la alimentación.
CABECERO DE LA CAMA ELEVADO
La posición de la cabecera de la cama (15º-35º), ha demostrado ser una medida eficiente para:
- prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica
- para el manejo del paciente neurocrítico.
Dada su importancia, la elevación de la cabecera de la cama es uno de los aspectos a aplicar,
por parte de enfermería, en el cuidado integral.
Los riesgos y las complicaciones de la mala colocación de la cabeza son:
 esguince cervical, causante de molestias y dolor
 lesión del plexo braquial
 obstrucción del flujo de salida venoso y linfático cerebral, lo que ocasiona tumefacción
de la cara, el cuello y las vías respiratorias
 macroglosia, que provoca obstrucción de la vía respiratoria
 obstrucción del líquido cefalorraquídeo
 obstrucción de las arterias vertebrales o de la carótida.
 El deterioro del flujo venoso cerebral
TEMA 9 VÍA AEREA ARTIFICIAL
9.A- INTRODUCCIÓN
La ventilación, y por tanto la permeabilización y el aislamiento de la vía aérea (VA) en el
paciente crítico es uno de los retos a los que cotidianamente se deben enfrentar los médicos y
enfermeros dedicados a las UCIs. Este apoyo a la ventilación se ha venido realizando mediante
dos procedimientos principalmente
1. uno no invasivo como es el uso de la cánula orofaríngea (Guedel) y la ventilación con
presión positiva mediante mascarilla facial y balón de resucitación autohinchable
(Ambú)
2. otro invasivo como es la intubación orotraqueal (IOT) mediante laringoscopia directa.
9.B.- DISPOSITIVOS NO INVASIVOS
 Cánula faríngea (cánula de Guedel). Permiten mantener la permeabilidad de la
vía respiratoria al evitar la caída de la lengua hacia la hipofaringe. Es una
cánula plástica de longitud variable, curvada y hueca en su interior. Para medir
la cánula deberemos aproximarla a la cara y comprobar que la longitud que hay
entre el lóbulo de la oreja y la comisura de los labios es igual que el tamaño de
la misma. Se coloca con el paciente en decúbito supino o lateral, abriendo su
boca con la mano izquierda (o bien utilizando abrebocas o pinzas de Magille)

introduciendo la cánula con la concavidad hacia arriba hasta llegar al paladar
blando, se gira a 180° mientras se continúa avanzando hasta hacer tope con la
pared posterior o los dientes. En el caso de niños o sospecha de fractura de
base del cráneo se introduce con la concavidad hacia abajo. La cánula queda
anclada entre los incisivos superiores e inferiores en su porción proximal y
entre la base de la lengua y la hipofaringe en su porción distal. Debe pasar
ampliamente la parte posterior de la lengua para permitir el paso de aire. Está
indicada en pacientes en coma con ventilación espontánea y en la ventilación
con mascarilla facial y bolsa.
Mascarilla facial: ventilación con mascarilla y bolsa autohinchable (Ambú ®). Se
emplea para ventilar a pacientes que presentan ventilación espontánea
inadecuada (bradipnea importante, desaturación) o apnea. La mascarilla se
sostiene con la mano izquierda haciendo presión con el pulgar y el índice sobre
zonas óseas, en la nariz y la base del labio inferior/mentón; para mantener un
buen sellado y evitar fugas, se debe ejercer una presión suficiente en sentido
caudal, al tiempo que se tracciona hacia arriba de la mandíbula al quedar
anclados los otros dedos en la arcada mandibular. Es muy importante
asegurarse de un correcto sellado entre la cara del paciente y la mascarilla y, si
ésta se halla parcialmente hinchada, se debe introducir aire con una jeringa por
la válvula unidireccional.
9.C.- INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
La intubación endotraqueal es la técnica estándar para la colocación de una cánula intratraqueal que permite una asistencia ventilatoria adecuada. Es el método de elección para:
 Asegurar la apertura y el aislamiento definitivo de la vía aérea
 protege contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial
 facilita la ventilación artificial
 la aspiración de secreciones
 es una vía para la administración de fármacos.
Una intubación de urgencia la lleva a cabo habitualmente el equipo de intensivos mediante una
técnica denominada inducción con secuencia rápida (ISR).
La ISR conlleva:
1. la preoxigenación con O2 al 100%
2. la administración de un anestésico de inducción
3. seguida inmediatamente del bloqueo neuromuscular
4. la aplicación de una presión sobre el cartílago cricoides
5. la introducción del tubo endotraqueal (ET).
– Enfermería debe:
 monitorizar al paciente (oximetría)
 comprobar accesos venosos
 preparar el material que se va a utilizar,
 preparar el respirador
 comprobar el funcionamiento del laringoscopio
 montar y comprobar el sistema de aspiración
 seleccionar el tamaño de la pala y del tubo endotraqueal,
 comprobar el funcionamiento del manguito de taponamiento del tubo
 lubrificar el tubo con lubricante anestésico.
 Durante la intubación se nos solicitará todo el material y se nos puede solicitar
que apliquemos maniobra de Sellick, que manejemos una sonda de aspiración o
el tubo ET y el fiador, y que comprobemos la localización del tubo después de su
introducción
Cuidados del tubo post-intubación

Mantener el balón de neumotaponamiento del tubo ET con un volumen de
oclusión mínimo.

Fijación del tubo ET para impedir la extubación.

Realizar frecuentemente la higiene de la boca (al menos cada 6 horas).

Adoptar las precauciones necesarias para evitar la aspiración.
9.D.- VÍA AÉREA DIFÍCIL
 Ventilación con mascarilla facial difícil: incapacidad de mantener una SatO 2 superior
al 90% aplicando oxígeno al 100% un reanimador solo. Es necesaria la petición de
ayuda y la ventilación con 2 reanimadores (uno fijaría con ambas manos la mascarilla a
la cara del paciente, mientras que el otro comprime el balón autohinchable).
 Laringoscopia difícil: cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas
vocales mediante laringoscopia directa. La realización de técnicas como la de Sellick o
la de BURP (back, up, right, pressure ), ambas basadas en la compresión externa de
cartílagos laríngeos, van a producir un desplazamiento dorsal de la glotis, permitiendo
una mejor visualización de la misma. Otra técnica de gran utilidad es colocar una manta
doblada o almohada bajo la nuca.
 Intubación traqueal difícil: necesidad de más de tres intentos para realizar intubación
traqueal ante una laringoscopia no difícil. Puede producirse por la visión parcial de la
glotis o por dificultad en la progresión del tubo endotraqueal (TET) a través de la misma.
 Vía Aérea Difícil (VAD): es aquella situación clínica en la que nos encontramos ante
una ventilación con mascarilla facial difícil más una intubación traqueal difícil, es decir,
en la que personal experimentado en manejo de la VA tiene dificultad para mantener
una SatO2 del 90% ventilando con ambú conectado a oxígeno al 100% y dificultad para
la IOT tras tres intentos consecutivos.
Se han diseñado multitud de guías, tanto flexibles como semirrígidas, que sirven para que
introducidas en la luz del TET le podamos dar forma y consistencia suficiente para llevar a
cabo la IOT. De ellas mencionaremos: los estiletes flexibles, guías semiflexibles de
Eschmann o Frova y los estiletes luminos.
9.E.- ALTERNATIVAS A LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL ANTE UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Todos los elementos que vamos a citar a continuación son medidas y técnicas temporales y
siempre como alternativa a la IOT, ya que no alcanzan un aislamiento de la VA como la IOT.
Dentro de los dispositivos con los que contamos, se debe distinguir entre:
1. Facilitadores de la intubación orotraqueal:
1.1. Para dar forma y consistencia al tubo oro traqueal.
- ESTILETE FLEXIBLE
- GUIA ESCHMAN
- GUIA DE FROVA
1.2. Guías del tubo oro traqueal.
- ESTILETE LUMINOSO
- FIBROBRONCOSCOPIO
2. Sustitutos del tubo orotraqueal:
2.1. MASCARILLA LARINGEA
2.2. MASCARILLA LARINGEA DE INTUBACION O FASTRACH
2.3. MASCARILLA LARINGEA PROSEAL
2.4. TUBO LARINGEO
2.5. TUBO ESOFAGO-TRAQUEAL O COMBITUBO
1. Mascarilla laríngea de ventilación
Es un tubo curvo de silicona similar a los TET, con una conexión estándar de 15 mm en su
extremo proximal y que presenta en su porción distal una mascarilla elíptica con un reborde
neumático que una vez introducida en la VA superior se adapta y sella a nivel de la hipofaringe.
La porción distal de la mascarilla descansa en el esfínter esofágico superior, mientras que la
porción proximal de la mascarilla se apoya detrás de la base de la lengua, de forma que el
orificio de salida del tubo que se conecta a la mascarilla queda enfrentado a la glotis.
Las ventajas que presenta la ML son las siguientes:
– No precisa laringoscopia directa, se coloca a ciegas.
– No precisa movilización cervical.
– Su entrenamiento y colocación son mucho más fáciles que la IOT por
laringoscopia.
– Existe menos respuesta hemodinámica del paciente.
– Permite ventilaciones de pacientes a los que tenemos dificultad para acceder.
– Se puede realizar en decúbito supino, lateral y prono.
El inconveniente es que no protege de las broncoaspiraciones, no sustituye a la IOT y no
permite VM con altas presiones.
2. Mascarilla Laríngea de intubación (Fastrach)
Viene montada en un tubo de acero que facilita su agarre e introducción. En su extremo distal
se une a la mascarilla hinchable y en el proximal termina en un conector de 15 mm estándar.
Tiene un asa metálica que ayuda a la inserción sin necesidad de meter los dedos del operador
en la boca del paciente. Permite que, debido al mayor diámetro y menor longitud de su tubo,
podamos realizar a su través la IOT, para lo que necesitamos un TET especial para Fastrach
(hasta de 8 mm) de silicona anillada, blanda y flexible y con la punta redondeada.
Las ventajas son que permite ventilar e intubar, se puede realizar en cualquier posición, se usa
en casos de apertura limitada de la boca > 20 mm (traumas faciales), no precisa laringoscopia
directa y presenta menos respuesta hemodinámica. Existe la contraindicación relativa del
“estómago lleno” que desaparece tras colocar el TET.
3. Combitubo
Es el resultado de la unión de un tubo esofágico (más largo) y un tubo traqueal (más corto).
Ambos tubos tienen una apertura proximal universal de 15 mm (blanca el esofágico y azul el
traqueal) y una apertura distal. Igualmente posee dos neumotaponamientos, uno distal
(esofágico) y otro proximal (orofaríngeo). El tubo traqueal tiene su salida distal entre ambos
neumos, mientras que el tubo esofágico lo tiene por debajo del neumo más distal. Su utilización
se basa en que en un 95% de los casos, ante una intubación a ciegas nos introduciremos en
vía digestiva donde quedará alojado el tubo esofágico, mientras que al ventilar por el tubo
traqueal el aire saldrá a nivel de la laringe, continuando hacia la tráquea, ya que la faringe y el
esófago estarán bloqueados por los neumos.
Iniciaremos la ventilación por el tubo azul al tiempo que auscultamos. Debemos notar la
entrada de aire en los pulmones y observar la expansión de los mismos. Si esto no es así,
quiere decir que el extremo distal se ha introducido en la tráquea, por lo que procederemos a
ventilar por el tubo blanco y comprobar.
9.F.- TRAQUEOSTOMÍA
Procedimiento médico que requiere colaboración enfermera, mediante la cual se realiza una vía
aérea artificial al instaurar una cánula en la cara anterior de la tráquea. La traqueostomía que
se realiza en las unidades de cuidados intensivos se practica a pacientes intubados, sometidos
a ventilación mecánica y sedo-analgesiados.
1. Cuidados de la cánula
Encaminados a mantener el tubo de traqueostomía en todo momento permeable, bien
posicionado, seguro, firme y libre de secreciones para así ofrecer una ventilación
adecuada y eficaz.



Comprobar la presión interna del globo de neumotaponamiento con el manómetro
conectando el sistema de llenado a la válvula de la cánula. Se recomienda que
ésta no sea superior a 25 mm de Hg o inferior a 20 mm de Hg. Comprobar la
presión del manguito cada 8 horas, ante de manipular la cánula, antes de cambiar
de postura, previo al lavado de boca y siempre que se detecten fugas de aire.
Comprobar la permeabilidad del tubo.
Cambio de cánula interna:
- Comprobar estabilidad cardiorrespiratoria del paciente.
- Comprobar la presión del globo de neumotaponamiento.
- Pedir ayuda al TECA
- El DUE procederá a una rápida pero eficaz y segura desconexión del
paciente del ventilador, extracción de la cánula interna y rápida colocación
de la cánula nueva.
- Comprobar estabilidad cardiorrespiratoria del paciente.
- Limpieza de la cánula con el bastoncillo limpiador y suero fisiológico.
- Guardar la cánula limpia en el dispositivo apropiado hasta el siguiente uso.
2. Cuidados del estoma
Encaminados a mantener un estoma limpio y seco en todo momento.
 Comprobar el estado del estoma al menos una vez por turno o cada 8 horas.
 Cambio del apósito. Se realizara como mínimo una vez por turno o cada 8 horas
para observar el estoma o siempre y cuando el apósito esté visiblemente sucio o
saturado de secreciones. Para ello:
- Comprobar estabilidad cardiorrespiratoria del paciente.
- Comprobar la presión del globo de neumotaponamiento .
- Pedir ayuda al TECA.
- Retirar apósito y corbata de cinta de algodón.
- Inspeccionar con la linterna el estoma y la piel circundante.
- Colocarse guantes estériles
- Lavar el estoma con las gasas impregnadas de la solución de clorhexidina.
- Secar toda la zona.
- Colocar el apósito nuevo.
- Colocar la corbata almohadillada nueva.
- Comprobar la estabilidad cardiorrespiratoria del paciente.
- Comprobar de nuevo la presión del globo de neumotaponamiento .
TEMA 10 CUIDADOS Y VIGILANCIA DEL PACIENTE CON SOPORTE RESPIRATORIO
10.A.- INTRODUCCIÓN
La Ventilación Mecánica es un procedimiento de respiración artificial que sustituye la
función ventilatoria de los músculos inspiratorios. Sus objetivos fundamentales son el
mantenimiento del intercambio gaseoso (02 y C02) y la reducción del trabajo
respiratorio en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.
RECORDATORIO:
1. El ciclo respiratorio
Se compone de dos fases, inspiración y espiración, en las que el aire se desplaza según un
gradiente de presión (de mayor a menor). La fase inspiratoria es activa (estimulada por el
sistema nervioso central) y de presión negativa (creada en la caja torácica). La fase espiratoria
es pasiva y de presión positiva.
2. Vías aéreas:
Las vías aéreas superiores (tráquea y bronquios) forman la conducción hacia los alveolos.
Ofrecen una resistencia al flujo (velocidad) de aire y son responsables de la ventilación
(movimiento de volúmenes, eliminación del CO 2).
Las vías aéreas inferiores (árbol bronquial, alveolos) permiten el intercambio gaseoso
(oxigenación o llegada de 0 2).El flujo disminuye para ello, siendo aquí fundamental la
distensibilidad (complianza).
10.B.- CONCEPTOS BÁSICOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA.
Al hablar de Ventilación Mecánica tenemos que tener presente una serie de conceptos
y una terminología especifica como:

VOLUMEN: Cantidad de aire que entra y sale del pulmón. Parte del volumen
permanece en el ventilador y circuitos y no participa en el intercambio gaseoso.
A este volumen se le denomina Volumen Muerto.

FLUJO: Volumen en relación al tiempo o velocidad del gas. Su unidad es L/m.

PRESIÓN: Es el resultado de ejercer una fuerza sobre una superficie. Se
denomina gradiente de presión a cualquier diferencia de valor absoluto de
presión entre dos puntos de un gas entre los que no existe solución de
continuidad.

RESISTENCIA: Conjunto de determinantes existentes entre dos puntos de un
gradiente de presión que modula el flujo circulante. Hay resistencias fijas ( tubo
endotraqueal, tubuladuras...) y resistencias variables o elásticas (el parénquima
pulmonar y la caja torácica).
10.C.- FASES DEL CICLO RESPIRATORIO
 Insuflación: Introducción de un volumen de gas en el pulmón a expensas de un
gradiente de presión. La presión máxima alcanzada en la vía aérea se
denomina Presión de Insuflación o Presión Pico.
 Meseta: El gas introducido se mantiene en los pulmones para homogeneizar su
distribución. No hay flujo. A la presión originada se la denomina Presión
Meseta o Presión Pausa.
 Deflación: Vaciado pulmonar pasivo, causado por la retracción elástica del
pulmón insuflado. La presión decrece durante toda la espiración hasta llegar a
cero e igualarse la presión alveolar a la presión atmosférica.
10.D.- EL VENTILADOR O RESPIRADOR
Pueden estar ciclados por volumen, presión o tiempo.
Volumen y presión se relacionan de manera que, fijado en el ventilador uno de ellos, es el otro
el que varía, y por tanto el parámetro principal a vigilar, ya que refleja el estado del paciente.
Parámetros relacionados con él son la frecuencia respiratoria, la relación I:E
(inspiración/espiración) o el flujo.
La asistencia de la VM puede ser:
 Controlada (sin participación del paciente)
 Asistida (con participación del paciente en diverso grado). Combinando estas dos
condiciones se obtienen los principales modos ventilatorios:
-Control volumen (CMV)
-Control presión (CP)
-Ventilación mandatoria intermitente (SIMV)
-Presión soporte (PS/CPAP)
Parámetros básicos del respirador.










Volumen corriente o tidal: el aportado en cada inspiración o el exhalado en cada
espiración. Normal: 7-9 ml/Kg peso. Como media 500 ml.
Volumen minuto: El realizado en 1 minuto. Es el producto del volumen tidal por la
frecuencia respiratoria. Media: 6-8 litros/min.
Frecuencia respiratoria: medida en 1 minuto. Fisiológicamente en tomo a 12 rpm.
Relación inspiración/espiración (I:E): la duración proporcional de una con respecto a la
otra. Fisiológicamente 1:2.
Flujo respiratorio (velocidad): manera de entregar el aire en las insuflaciones. Puede ser
acelerado, desacelerado o en meseta.
Presión pico: la presión máxima alcanzada en vías respiratorias como conseocuencia
del aporte de un volumen determinado. No debe rebasar los 40 cmH2O.
PEEP: presión positiva al final de la espiración. Mantiene una distensión alveolar que
evita su colapso, facilitando la siguiente insuflación. Si no hay daño pulmonar será de 0,
pues tiene consecuencias hemodinámicas.
Presión de soporte o CPAP (presión positiva continua en vías aéreas): soplo de aire
continuo que suministra el ventilador para, al menos, vencer las resistencias que de por
sí ofrecen el tubo orotraqueal y las tubuladuras, y para apoyo de la ventilación
espontánea del paciente.
Fi02: fracción inspiratoria de 02. Medida en porcentajes o en tantos por 1. La Fi02
ambiental es del 21%. En VM se trabaja con una Fi02 habitual del 40%,
incrementándose conforme al deterioro de oxigenación del paciente, pudiendo provocar
toxicidad y atelectasias.
Trigger: gatillo de disparo. Sensibilidad del respirador para detectar el esfuerzo
inspiratorio del paciente, proporcionándole una embolada de aire.
Modalidades de Ventilación Mecánica (VM).
El objetivo de la VM es llevar un cierto volumen de gas al interior de los pulmones para
que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso.
El punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la función
ventilatoria; y atendiendo a esto seleccionar el régimen ventilatorio más acorde con las
necesidades especificas del paciente.
1. Técnica de soporte ventilatorio total. El respirador proporciona toda la energía
necesaria para mantener una ventilación alveolar efectiva. Modos:
a) VM Controlada por Volumen (CMV).
b) VM Controlada por Presión (PCV).
2. Técnica de soporte ventilatorio parcial. Tanto el paciente como el respirador
contribuyen al mantenimiento de la ventilación alveolar eficaz. Se utilizan como modo
ventilatorio o como procedimiento de destete. Modos:
a) Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV).
b) Ventilación Espontánea con Presión de Soporte (PS).
3. Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI). BIPAP. Es la aplicación de ventilación
con presión positiva en el que la interfase entre el paciente y el ventilador es una
mascarilla Facial o Nasal.
10.E.- MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO SOMETIDO A VENTILACIÓN
MECÁNICA
Los pacientes sometidos a ventilación mecánica deben ser vigilados meticulosamente
ya que se encuentran en una situación de extrema dependencia.
La monitorización debe ir encaminada a:
1) Monitorización del paciente:
- Signos vitales ( Frecuencia Cardíaca, Tensión Arterial, Frecuencia
Respiratoria)
- Nivel de conciencia, grado de sedación.
- Posición del tubo traqueal.
- Presión del neumotaponamiento (13-14 mmHg).
- Ruídos respiratorios que nos alerten de existencias de secreciones.
- Calidad y cantidad de secreciones y necesidad de aspiración.
2) Monitorización de la Oxigenación/ Ventilación:
- Saturación de oxígeno (mediante pulsioximetría), FiO2.
- Carbónico espirado, Volumen minuto, Frecuencia Respiratoria.
- Signos de hipercapnia (sudoración, agitación, taquicardia, e hipertensión).
3) Monitorización del Modo Ventilatorio:
- Ventilación invasiva (soporte ventilatorio total o parcial).
- Ventilación no invasiva.
4) Monitorización de las Alarmas:
- Control de actividad.
- Rango adecuado.
- Prioridad según modo ventilatorio (vigilaremos presiones si ciclamos por
volumen y volúmenes si ciclamos por presión).
5) Monitorización de la Mecánica Pulmonar:
- Presiones: Presión Pico. Presión Meseta. PEEP. PEEP oculta.
- Flujo.
- Volumen.
10.F.- CUIDADOS DEL PACIENTE CRÍTICO SOMETIDO A VENTILACIÓN
MECÁNICA
Los objetivos de enfermería son:
 Prevenir el traumatismo de la mucosa bucal, orofaríngea y traqueal causada
por el tubo y el neumotaponamiento.
 Evitar riesgos de infección.
 Mantener la vía aérea permeable, favoreciendo la eliminación de secreciones.
 Proporcionar una adecuada higiene bucal.
Los cuidados de enfermería se van a dividir en tres grupos:
1) Relacionados con el paciente.
2) Relacionados con el equipo y accesorios de la Ventilación
Mecánica.
3) Relacionados con la familia.
1) Relacionados con el Paciente:
 Registrar en gráfica constantes vitales
 Revisar la entrada de aire en ambos pulmones auscultándolos y observando.
 Colocar al paciente en posición Semi-Folwer.
 Vigilar la adecuada ubicación del tubo endotraqueal
 Cambiar el tubo de un lado de la comisura bucal al otro para evitar decúbitos
 Vigilar y asegurar la correcta fijación del tubo endotraqueal y cambiar la fijación
como mínimo una vez por turno o cuanto sea necesario.
 Valorar el nivel de sedación del paciente por turno (escala de RAMSAY).
 Realizar higiene bucal al menos una vez por turno.
 Limpiar los dientes del paciente.
 Aplicar solución lubricante en labios.
 Comprobar por turno el balón o neumotaponamiento

Aspirar secreciones bronquiales cada vez que sea necesario y registrar
características.
2) Relacionados con el Equipo:
 Cambiar la tubuladura cuando sea necesario o según protocolo de la unidad.
 Vigilar que las alarmas están activadas.
 Revisar por turnos la presencia de fugas por parte del equipo.
 Cambiar el humedificador o “nariz” cada 24h, o cuando sea preciso.
 Escurrir la condensación de las tubuladuras.
 Vigilar parámetros del respirador, las conexiones, los límites de presión y de
volumen minuto.
3) Relacionados con la familia y paciente:
 Explicarle el procedimiento y tranquilizarle si es posible.
 Intentar resolver aquellas dudas que surjan, intentando con la explicación
 disminuir su ansiedad.
 Facilitar la comunicación con el paciente, mediante métodos alternativos
(abecedario, señales...).
 Estimular al paciente a toser, si es posible, para expulsar secreciones.
10.G.- INCIDENCIAS MÁS COMUNES RELACIONADAS CON LA VENTILACIÓN
INVASIVA.
1. Extubación accidental o desplazamiento del tubo.
A. Desplazamiento hacia dentro.
B. Desplazamiento hacia fuera.
2. Secreciones en el tubo.
3. Desadaptación del paciente.
4. OTROS: Decúbitos, Infección, Fugas de aire, Barotraumas.
10.H.- DESCONEXIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA. DESTETE.
Desconexión es la interrupción transitoria de la VM, conservando la vía aérea artificial.
Constituye un periodo de prueba de respiración espontánea que puede terminar en
destete o bien en reconexión.
Destete es el proceso de retirada de la VM que culmina con la extubación.
1. Monitorización del destete:
El seguimiento del destete comprende la vigilancia clínica del paciente (presencia de
dolor, secreciones, malnutrición, alteración del sueño, estabilidad hemodinámica,
fatiga, sudoración, etc) y la monitorización de diversos parámetros fisiológicos como la
Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Presión Arterial, Patrón Ventilatorio,
Sat02 (mediante pulsioximetría), FiO2, Nivel de Conciencia, Temperatura.
2. Cuidados de enfermería en el destete.
 Favorecer la nutrición.
 Eliminar secreciones del tubo endotraqueal y boca.
 Controlar el dolor.
 Procurar que esté cómodo, en posición semi-sentado, que las tubuladuras no
estén tirantes.
 Dar apoyo psicológico al paciente, sabrá que hacemos en todo momento.
Tratar de tranquilizarle, procurando estar cerca de él para evitar miedos e
inseguridad.
 Registrar los periodos de destete y de conexión.

Es un objetivo fundamental no agotar al paciente en el destete, puede ser una
de las causas más frecuentes del fracaso de esta maniobra.
10.I.- BIPAP
Se trata de una ventilación asistida no invasiva a través de mascarilla que recibe este nombre
porque se programan dos presiones:
1) IPAP. Presión positiva inspiratoria, que corresponde con la presión de soporte de la VM
invasiva. Es “soplar aire”.
2) EPAP. Presión positiva espiratoria, que corresponde a la PEEP de la invasiva. Además,
se programa una Fi02 determinada. Facilita así el esfuerzo respiratoria leve a
moderado, intentando evitar la intubación.
Elementos que la componen:
 Mascarilla facial
- Debe quedar bien sellada alrededor de nariz y boca, sujeta con un arnés, pero
no excesivamente apretada ya que el equipo es capaz de compensar la fuga de
cierta cantidad de aire
- Debe colocarse siempre un apósito preventivo sobre el puente de la nariz para
evitar ulceraciones,
- Si se retira para la ingesta, suele precisarse el apoyo de gafas nasales.
- Va provista de una lengüeta imantada que comunica la mascarilla con el aire
ambiental en caso de fallo del circuito.
 Válvula espiratoria.
 Conexiones para la toma de presión.
 Tubuladura.
 Filtro antibacteriano y antihumedad.
 Ventilador.
TEMA 11 MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS.
11.B.- DEFINICIÓN DE DONANTE DE ORGANOS Y TEJIDOS
Se define a un donante de órganos y tejidos a aquella persona que ha decidido donar sus
órganos en vida (donante vivo) o para después de su muerte (donante cadavérico) para ser
implantados a un receptor que padece una insuficiencia terminal de algún órgano o tejido.
También puede ocurrir que no lo haya manifestado y al fallecer es la familia quien tiene que
tomar la decisión final de donar dichos órganos.
11.C.- TIPO DE DONANTES
 Potencial Donante: Persona fallecida que no presenta ninguna contraindicación
médica ni legal para la donación de órganos y tejidos.
 Donante Vivo: Persona que decide donar algún órgano doble o parte de un órgano en
vida y puede ser relacionado o no parentalmente.
 Donante vivo relacionado: Para realizar la donación debe estar relacionado
parentalmente hasta 4º grado con el receptor. En estos casos se puede donar un riñón
(órgano par), un segmento de hígado, un lóbulo pulmonar y ya existen casos de
donación de partes de páncreas.
 Donante vivo no relacionado: Es un donante no emparentado con el receptor que
dona sus órganos sin recibir ningún tipo de compensación (donante altruista) o
recibiéndola, aún en forma encubierta.
 Donante Cadavérico: Es aquel que se convierte en donante de órganos y tejidos una
vez ocurrido su fallecimiento, sea este diagnosticado por Paro Cardíaco (Donante de








órganos y Tejidos a corazón Parado) o Bajo Criterios Neurológicos (Donante de
órganos y Tejidos a Corazón Latiente).
Donante real: Se denomina así al donante al que se le ablaciona (extirpa mediante
métodos quirúrgicos) uno o más órganos irrigados, para ser implantados en un receptor
adecuado.
Donante de Tejidos: Es aquel donante al que se ablacionan sólo tejidos.
Donante efectivo: Es el donante al que se le ablaciona uno o más órganos irrigados
con o sin tejidos, que son efectivamente implantados en un receptor, ya que no media
ninguna contraindicación u objeción para el implante.
Donante monorgánico: Es aquel donante real al que se ablaciona al menos un órgano
irrigado, siendo ambos riñones considerados órganos únicos.
Donante multiorgánico: Se denomina así al donante real al que se ablacionan más de
un órgano irrigado (riñones, hígado, pulmones, corazón, páncreas, intestino) con o sin
tejidos.
Donante Ideal: Es un potencial donante de hasta 50 años, sin enfermedades previas,
con función normal de cada uno de sus órganos, con menos de 24 hs desde el ingreso
y de ventilación mecánica (VM).
Donante con criterios expandidos (donante subóptimo). Es un potencial donante que
reúne determinadas características subóptimas, como por ejemplo: edad, enfermedades
previas relevantes (hipertensión arterial, diabetes, sobrepeso), problemas durante el
mantenimiento, informes anatomopatológicos de una biopsia que considera al órgano
subóptimo. Es convertido en donante real por necesidad o urgencia trasplantológica.
Actualmente al ampliarse los criterios de aceptación de órganos se ha producido un
gran beneficio para un gran número de receptores. Debemos manejar el concepto “un
perfil de donante para un perfil de receptor”.
Según el órgano donado
o Donante vivo que dona un órgano doble (riñón, pulmón), órgano único
(segmento hepático)o tejidos (médula ósea, cordón umbilical, progenitores
hematopoyéticos, cabezas femorales)
o Donante cadáver que dona órganos (riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas,
intestino) o tejidos (córneas, huesos, segmentos osteotendinosos, válvulas
cardíacas, segmentos vasculares, piel)
11.D.- DONANTE DE ORGANOS Y TEJIDOS A CORAZÓN PARADO
El potencial donante que presenta una parada cardiocirculatoria y no presenta criterios de
exclusión como donante puede ser donante de órganos. Es el denominado “Donante de
órganos a Corazón Parado” (DOCP) y también donante de tejidos no directamente irrigados
como córneas, válvulas cardíacas, piel y tejido músculo esquelético.
CRITERIOS ESPECIFICOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN EN DOCP
 Edad máxima 55 años
 PCR presenciada, siendo ideal tener la hora más fidedigna posible
 Causa de la muerte conocida o sospechada
 Ausencia de lesiones toracoabdominales que comporten sangrado masivo
 Tiempo entre PCR y RCP A no mayor a 15 minutos
 No presentar criterios generales de exclusión de donantes de órganos.
11.E.- DONANTE DE ÓRGANOS A CORAZÓN LATIENTE
La muerte ha sido diagnosticada bajo criterios neurofisiológicos (muerte encefálica) todos los
órganos del cuerpo menos el cerebro y el tronco encefálico continúan irrigados por que se
mantiene la función del corazón. Así el resto de órganos se mantienen irrigados y en
condiciones de ser extraídos y transplantados a un paciente que presenta una insuficiencia
orgánica terminal (receptor). Por lo tanto el sujeto, que por criterios médicos y legales es un
cadáver, puede donar órganos perfundidos y tejidos, constituyéndose en donante de órganos a
corazón latiente.
11.F.- DETECCIÓN DEL POTENCIAL DONANTE
El paciente con daño neurológico grave debe tener la mejor atención a través de todas las
posibilidades del neurointensivismo, pero si el paciente evoluciona hacia la muerte encefálica,
el médico tiene una doble obligación frente a la familia y la sociedad. A la familia debe ofrecerle
la oportunidad de decidir sobre la donación de órganos, como una oportunidad de darle sentido
al sin sentido de la muerte. A la sociedad de ofrecerle los mejores órganos y tejidos para su
implante.
Desde el momento en que se diagnostica la muerte encefálica (ME) los cuidados del enfermo
se transforman en medidas de mantenimiento de un Potencial Donante (PD) de órganos, si no
hay contraindicaciones médicas o legales para la donación, con lo que el esfuerzo puesto en el
tratamiento de la lesión cerebral pasa a centrarse en el mantenimiento de los órganos. Si la ME
no es diagnosticada es imposible iniciar el proceso de donación.
La etiología de coma que motivó las admisiones con mayor frecuencia en las UCIs resultó el
accidente cerebro vascular, seguido por el traumatismo craneoencefálico, la encefalopatía
anóxica, los tumores cerebrales y otras causas.
11.G.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MUERTE ENCEFÁLICA (ME)
Definición de la Muerte
El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo
los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su
constatación conjunta:
 Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia;
 Ausencia de respiración espontánea;
 Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas;
 Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a
las diversas situaciones clínicas
Diagnóstico de Muerte bajo Criterios Neurofisiológicos
El diagnóstico de muerte bajo criterios neurofisiológicos (Muerte Encefálica) surge a partir de la
segunda mitad del siglo XX, tras el desarrollo de las modernas unidades de cuidados intensivos
y sus procedimientos de sostén vital. Aparece una nueva forma de definir la muerte, basada en
la determinación de la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo, que fue rápidamente
aceptada por la comunidad científica, extendiéndose luego su aceptación a la sociedad en
general y a sus estatutos legales. Este nuevo concepto de muerte fue entonces equiparado con
el tradicional, es decir: el cese irreversible de las funciones cardio-respiratorias, tanto desde el
punto de vista médico, como legal y ético-religioso.
Diagnóstico clínico
1. Coma estructural, de etiología conocida y carácter irreversible.
2. Condiciones clínicas generales durante la exploración neurológica:
• Estabilidad cardiocirculatoria.
• Oxigenación y ventilación adecuadas.
• Ausencia de hipotermia < 32º C.
• Ausencia de enfermedades metabólicas importantes.
• Ausencia de tóxicos o fármacos depresores del SNC.
3. Exploración clínica neurológica:
a) Exploración neurológica cerebral:
• Coma arreactivo.
b) Exploración neurológica troncoencefálica:
• Ausencia de reflejo fotomotor.
• Ausencia de reflejo corneal.
• Ausencia de reflejo oculocefálico.
• Ausencia de reflejo oculovestibular.
• Ausencia de reflejo nauseoso.
• Ausencia de reflejo tusígeno.
• Ausencia de respiración espontánea.
• Ausencia de respuesta al Test de Atropina.
4. Puede existir actividad motora de origen medular, tanto de tipo reflejo como
espontánea.
5. Periodo de observación:
• 6 horas, modificable a criterio médico según tipo y gravedad de la lesión causal.
6. En las lesiones de localización infratentorial:
• Exploración clínica + EEG y/o un método diagnóstico instrumental, que confirme la
ausencia de función de los hemisferios cerebrales.
Pruebas instrumentales
1. Electrofisiológicas:
• Electroencefalograma.
• BIS (Bispectral Índice Scale o Índice Biespectral).
• Potenciales evocados:
– Auditivos.
– Somatosensoriales de nervio mediano.
2. Valoran la circulación cerebral:
• Sonografía Doppler Transcraneal.
• Arteriografía cerebral de 4 vasos.
• Angiografía cerebral por substracción digital (arterial o venosa).
• Angio-TC multicorte y estudio de Perfusión Cerebral.
• Angiogammagrafía cerebral con Tc99-HMPAO o con otros radiofármacos difusibles.
11.h.- MANTENIMIENTO DEL DONANTE A CORAZON LATIENTE
Cuidados de enfermería del potencial donante
Los cuidado enfermeros son un eslabón muy importante dentro del proceso de
donación y transplante de órganos y tejidos.
Nuestros cuidados se orientarán hacia:
i.
El donante
ii.
La familia
iii.
El receptor
Las actuaciones de enfermería dependen del protocolo de cada centro, pero en líneas
generales consisten en:
1. Cuidados generales, como lo haríamos con cualquier otro paciente
2. Soporte hemodinámico.
3. Oxigenación mediante ventilación mecánica.
4. Control de la temperatura.
5. Monitorización hemodinámica
6. Corrección de la poliuria
7. Corrección de la hiperglucemia
8. Profilaxis antibiótica
9. Hemocultivos seriados
10. Rasurado
11. Reserva de sangre
12. Extracción de pruebas analíticas
13. Pruebas complementarias
14. Extracción de ganglio inguinal
15. Información a la familia
16. Cuidado de la imagen externa del donante.
TEMA12 REGISTROS DE ENFERMERÍA
12.A.- DEFINICIÓN
Podríamos definir los registros de enfermería como el soporte documental donde queda
recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta,
valoración, tratamiento recibido y su evolución.
Puede afirmarse que hasta hace pocos años, las enfermeras no han dado la suficiente
importancia a los registros de enfermería, considerándolo como una obligación administrativa
que les aparta de su labor asistencial. Diversas razones se esgrimen para seguir justificando
su postura: la falta de tiempo, la carga de trabajo asistencial, falta de aplicabilidad,
dificultades con la metodología, incluso admiten algunos las dificultades de plasmar por
escrito nuestro trabajo, por la falta de costumbre o por el desconocimiento del lenguaje
adecuado.
12.B.- ASPECTO LEGAL
Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del
centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal. Los
profesionales, deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también
la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud. Hoy
en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal,
siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y hospital.
Los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque específicamente, la
jurisprudencia no determina las normas para estos registros. Los hospitales tienen la
autoridad de definir sus propios registros de enfermería, siempre y cuando estos registros
cumplan las normas legales y profesionales autorizadas. Por desgracia, la mayoría de los
hospitales y demás centros no han examinado seriamente lo que realmente hace falta en
estos registros.
12.C.- CARACTERÍSTICAS DE LOS REGISTROS
• OBJETIVIDAD:
- Evitar prejuicios y juicios de valor
- Evitar lenguaje negativo, comentarios despectivos, acusaciones o insultos
- Reflejará necesidades, problemas, capacidades y limitaciones del paciente.
- Descripción objetiva
- Ser breves
- La información subjetiva que aporta el paciente/familiares entre comillas
anotando parentesco
- Anotar información subjetiva apoyada en hechos fundamentados
- Identificar al profesional que interviene en cada acto
• PRECISIÓN Y EXACTITUD:
- Anotar hechos de forma clara y concisa
- ¿qué? ¿cómo? ¿cuándo?
- Usar términos cuantificables
- Fecha, hora y firma legibles
- Anotar todo de lo que se informaAnotar sólo las variaciones de la norma
• LEGIBILIDAD Y CLARIDAD:
- Registros claros y legibles
- Usar tinta no lápiz
- No tachar ni líquido corrector
- Tachar con una línea o entre paréntesis.
- Buena caligrafía
- Ortografía y gramática perfecta
- Abreviaturas de uso común
- No espacios en blanco y si los hay trazar una raya
- No escribir entre líneas
• SIMULTANEIDAD
- Registrar justo tras la asistencia
- Lo antes posible
12.D.- PORQUÉ REGISTRAR
1. Responsabilidad jurídica, es decir por imperativo legal y en base a la ley 41/2002 14
Noviembre, debemos registrar al menos: la evolución y planificación de cuidados de
enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes.
2. Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los pacientes y a la contribución
del desarrollo de la enfermería y su responsabilidad profesional.
3. Por razones asistenciales. Es imprescindible el registro para un aseguramiento de la
continuidad de los cuidados, pilar básico en la calidad de los mismos.
4. Investigación, toda la información que proporciona la historia pueden ser la base para la
investigación de los trabajos de enfermería y proporcionar datos para el análisis estadístico.
5. Gestión, el desarrollo de los registros permitirá a los gestores determinar las cargas de
trabajo y las necesidades derivadas de estas y la adecuación de los recursos asistenciales.
6. Formación y docencia. Los registros en la historia van a ser una fuente de información
para los alumnos de enfermería y para nuestra propia formación.
12.E.- IDEAS CLAVES
1. Siempre que la información es lo suficientemente importante como para informar de
ella, con toda probabilidad lo será también como para anotarla. De hecho, una regla
de oro es anotar todo aquello de lo que se informa.
2. Un buen registro de enfermería debería ser aquel que recogiese la información
suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación asumiera sin
dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente
3. buenos registros denotan unos buenos cuidados, y viceversa unos registros
defectuosos pueden ser interpretados como una mala ejecución de los cuidados,
sobre todo con el paso del tiempo.
4. Si no está registrado no está hecho.
5. Para nosotr@s que cuidamos, nuestros cuidados suponen que, si no progresamos
cada año, cada mes, cada semana, estamos retrocediendo". "Ningún sistema que no
avance puede perdurar". Florence Nightingale (1820-1910)