Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia (Revisión) Duley L, Henderson Smart D Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2007, Número 4, y traducida. http://www.thecochranelibrary.com Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 1 TA B L A D E C O N T E N I D O S RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN. MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS. . MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . . AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 8 Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Comparison 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Analysis 01.01 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 01 Muerte materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.02 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 02 Recurrencia de convulsiones. . . . . . . . . . . . . Analysis 01.03 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 03 Depresión respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.04 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 04 Edema pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.05 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 05 Neumonía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.06 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 06 Respiración asistida. . . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.07 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 07 Insuficiencia renal. . . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.08 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 08 Accidente cerebrovascular. . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.09 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 09 Insuficiencia hepática. . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.10 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 10 Paro cardíaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.11 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 11 Coagulopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.12 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 12 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos. . . . . . . . Analysis 01.15 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 15 Cesárea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.16 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 16 Trabajo de parto > 8 horas. . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.18 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 18 Pérdida de sangre en el parto > 500 ml. . . . . . . . . . Analysis 01.20 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 20 Mortalidad del feto o el neonato. . . . . . . . . . . . Analysis 01.21 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 21 Puntajes de Apgar. . . . . . . . . . . . . . . . . Analysis 01.22 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 22 Utilización de la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN). Analysis 01.23 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 23 Muerte o estadía en la UCEN > 7 días. . . . . . . . . . Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 18 18 2 Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia (revisión) Duley L, Henderson Smart D Esta revisión debería citarse como: Duley L, Henderson Smart D. Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2003, Issue 4. No.: CD000128. DOI: 10.1002/14651858.CD000128. Esta versión publicada por primera vez en línea : 20 Octubre 2003 in Issue 4, 2003 Fecha de la enmienda significativa más reciente : 01 Julio 2003 ABSTRACT Antecedentes La eclampsia, que se caracteriza por convulsiones asociadas con preeclampsia, sigue siendo una complicación poco frecuente del embarazo, pero grave. Se utilizan diversos anticonvulsivos para el control de las crisis eclámpticas y la prevención de convulsiones posteriores. Objetivos Esta revisión tiene como objetivo la comparación de los efectos del sulfato de magnesio y la fenitoína en la atención de mujeres con eclampsia. El sulfato de magnesio se compara con el diazepam y con el cóctel lítico en otras revisiones Cochrane. Estrategia De Búsqueda Se realizó una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, 28 de noviembre de 2002) y en el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (Biblioteca Cochrane, número 4, 2002). Criterios De Selección Estudios clínicos aleatorizados que comparan el sulfato de magnesio (administración intravenosa o intramuscular) con la fenitoína para mujeres con diagnóstico clínico de eclampsia. Recolección Y Análisis De Los Datos Ambos revisores evaluaron la calidad de los estudios clínicos y extrajeron los datos. Resultados Principales Se incluyen seis estudios clínicos en los que participaron 897 mujeres. La mayoría de los datos se extrajo de estudios de buena calidad. En comparación con la fenitoína, el sulfato de magnesio se asoció con una reducción significativa en la recurrencia de convulsiones (cinco estudios clínicos, 895 mujeres; riesgo relativo [RR]: 0.31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.20 a 0.47). La tendencia en la mortalidad materna favorece al sulfato de magnesio, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa (dos estudios clínicos, 797 mujeres; RR: 0.50, IC 95%: 0.24 a 1.05). Se observó también una reducción asociada al uso de sulfato de magnesio en el riesgo de neumonía (RR: 0.44, IC 95%: 0.24 a 0.79), respiración asistida (RR: 0.66, IC 95%: 0.49 a 0.90) e ingreso a la unidad de cuidados intensivos (RR: 0.67, IC 95%: 0.50 a 0.89). En lo que al neonato respecta, el sulfato de magnesio se asocia con una menor cantidad de ingresos a la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN) (un estudio clínico, 518 neonatos; RR: 0.73, IC 95%: 0.58 a 0.91) y menor cantidad de neonatos muertos o en la UCEN por más de siete días (un estudio clínico: 665 neonatos; RR: 0.77; IC 95%: 0.63 a 0.95). Conclusiones De Los Autores Aparentemente, el sulfato de magnesio tiene una efectividad muy superior a la fenitoína en el tratamiento de la eclampsia. Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 3 RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO El sulfato de magnesio reduce la cantidad de episodios convulsivos recurrentes en comparación con madres a las que se les administraba fenitoína para crisis eclámpticas. Algunas mujeres desarrollan hipertensión arterial junto con presencia de proteína en la orina (preeclampsia o "toxemia") en el embarazo, lo que puede ocasionar problemas severos de salud a las mujeres y los neonatos. Algunas de estas mujeres sufren crisis o convulsiones (eclampsia) en el embarazo o bien poco después del parto. Algunas mueren, especialmente en los países de bajos recursos. La revisión de los estudios clínicos arrojó como resultado que el sulfato de magnesio era más efectivo que la fenitoína en la reducción de la cantidad de episodios convulsivos reiterados y demás inconvenientes. En otras revisiones también se compararon otros fármacos con el sulfato de magnesio. Aún así, el sulfato de magnesio resultó más efectivo. C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R A C I Ó N D E L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N ANTECEDENTES La preeclampsia es un trastorno multisistémico que se asocia generalmente con presión arterial alta y proteinuria, pero cuando es severa, la mujer puede presentar compromiso hepático, renal, cerebral y del sistema de coagulación. A menudo la placenta también está comprometida, lo que aumenta el riesgo de afectar el crecimiento y terminar en un parto prematuro. Es una complicación relativamente común durante el embarazo y puede ocurrir en cualquier momento durante la segunda mitad del embarazo o en las primeras semanas después del parto. La eclampsia, que se caracteriza por convulsiones asociadas con preeclampsia, sigue siendo una complicación poco frecuente del embarazo, pero grave. Se calcula que aproximadamente 1 de cada 2000 partos en Europa y otros países de altos ingresos (Douglas 1994) y 1 de cada 100 a 1700 partos en países de bajos y medianos ingresos (Crowther 1985) presentan complicaciones por eclampsia. Además la eclampsia se asocia con aproximadamente el 10% de las muertes maternas y se estima que unas 50000 mujeres mueren cada año a causa de una crisis eclámptica (Duley 1992). En la actualidad, se utiliza como práctica estándar un anticonvulsivo para controlar la convulsión inicial y prevenir la recurrencia de convulsiones, pero la elección del agente apropiado ha generado grandes controversias. Hasta hace muy poco, se contaba con escasa evidencia sobre estudios controlados adecuados para avalar el uso de una de las dos opciones de tratamiento y se han registrado numerosas variaciones en la práctica clínica. Por ejemplo, si bien en los Estados Unidos se utilizó durante mucho tiempo el sulfato de magnesio para el tratamiento (Gifford 1990), hasta hace algunos años sólo el 2% de los obstetras del Reino Unido afirmó que utilizaba este medicamento (Hutton 1992). Los datos incluidos en versiones anteriores de esta revisión han tenido un impacto importante en la práctica clínica y el uso del sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia ha aumentado en forma constante. En un relevamiento realizado recientemente en el Reino Unido e Irlanda, el 60% de los médicos manifestaron usar sulfato de magnesio (Gülmezoglu 1998). Otros anticonvulsivos utilizados son el diazepam (Valium), la fenitoína y el cóctel lítico que aún se usa en algunas partes del mundo en vías de desarrollo. El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia sobre los distintos efectos del sulfato de magnesio y el diazepam en la atención de mujeres con eclampsia. En otras revisiones, se compara el sulfato de magnesio con el diazepam (Duley 2003a) y con el cóctel lítico (generalmente clorpromazina, prometazina y petidina) (Duley 2003c). OBJETIVOS El objetivo fue evaluar la diferencia de los efectos del sulfato de magnesio, administrado por vía intravenosa o intramuscular, con la fenitoína en la atención de mujeres con eclampsia. La comparación se estableció en términos de mortalidad materna, recurrencia de las convulsiones y otros tipos de morbilidad grave que pudieran originar la muerte y el uso de los recursos de los servicios de salud. En el caso de las mujeres que se incluyeron en los estudios clínicos antes del parto, se midieron resultados adicionales relacionados con el trabajo de parto, el parto, y la morbilidad y mortalidad del recién nacido. Tipos De Estudios Todos los estudios clínicos aleatorizados conocidos que comparan el uso del sulfato de magnesio con la fenitoína en la atención de mujeres con eclampsia. No se incluyeron los estudios cuasialeatorizados. Tipos De Participantes Mujeres con diagnóstico clínico de eclampsia en el momento de la aleatorización, con la enfermedad manifestada tanto antes como después del parto, con embarazo simple o múltiple o que hubieran recibido o no tratamiento anticonvulsivo antes del ingreso al estudio clínico. Si los estudios clínicos también incluyeron mujeres con preeclampsia, en esta revisión sólo constan los datos de las mujeres con eclampsia. Tipos De Intervención Todas las comparaciones aleatorizadas del sulfato de magnesio (de administración intravenosa o intramuscular) con la fenitoína, en mujeres con eclampsia. Dado que la fenitoína sólo se utiliza para la prevención de crisis convulsivas recurrentes, es posible que se haya usado otro agente (generalmente una benzodiazepina) para el control de la convulsión aguda. Tipos De Medidas De Resultado El resultado más importante es la muerte materna, pero dado que es poco frecuente, incluso en mujeres que padecen eclampsia, también se incluyeron otras medidas de morbilidad serias que pudieran provocar la muerte, como recurrencia de convulsiones, edema pulmonar, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, accidente cerebrovascular. En el caso de las mujeres aleatorizadas antes del parto, se registraron resultados adicionales que incluyen cesárea, trabajo de parto menor a 8 horas, pérdida de sangre de más de 500 ml en el parto, mortalidad perinatal y morbilidad del neonatal. También se incluyeron medidas del uso de los recursos de servicios de salud. M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Véase: métodos utilizados en las revisiones: Se realizó una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (28 de noviembre de 2002). El Coordinador de Búsquedas de Estudios Clínicos mantiene el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene estudios clínicos de: 1. búsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (CENTRAL); 2. búsquedas mensuales de MEDLINE; 3. búsquedas manuales en 30 revistas científicas y en las actas de congresos importantes; 4. búsqueda semanal de concienciación actual de otras 37 revistas científicas. Los detalles de las estrategias de búsqueda correspondiente a CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas y actas de congresos en los que se realizó una búsqueda manual y la lista de revistas científicas examinadas mediante el servicio de concientización actualizada pueden encontrarse en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 4 Los estudios clínicos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas reciben un código (o códigos), según el tema. Los códigos se vinculan a los temas de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Estudios Clínicos realiza la búsqueda a través de estos códigos, en lugar de palabras clave. También se realizaron búsquedas en el Registro Central Cochrane de Estudios Controlados (Biblioteca Cochrane, número 4, 2002) con los términos eclamp* anticonvuls* magnesium sul* phenyt*. del sulfato de magnesio, estos tratamientos incluían terapia de mantenimiento intravenosa e intramuscular. En un estudio clínico, el diazepam permitió controlar inmediatamente las convulsiones en las mujeres asignadas a la fenitoína (Collab Trial 1995). En otro estudio, todas las mujeres recibieron clonazepam antes del ingreso al estudio clínico (Cape Town 1990) y, en un tercero, se administró nifedipina a todas las mujeres luego del reclutamiento (India 1999). Un estudio (South Africa 1996) sólo usó la dosis de inicio. En lo que hace a este estudio, el único resultado incluido en esta revisión es la recurrencia de convulsiones. MÉTODOS DE LA REVISIÓN CALIDAD METODOLÓGICA Dos revisores, LD y DHS, extrajeron y verificaron los datos independientemente. Resolvimos las discrepancias mediante sesiones de discusión. No hubo cegamiento de los autores ni de los resultados. Siempre que fue posible, se solicitó información adicional no publicada a los investigadores. Se identificaron seis estudios clínicos. Cinco incluían un número reducido de pacientes y uno era de gran magnitud (Collab Trial 1995). Este último incluyó 777 de las 897 mujeres de esta revisión (87%). La calidad metodológica del Estudio Clínico Colaborativo sobre Eclampsia (Collaborative Eclampsia Trial), un estudio de gran magnitud, (Collab Trial 1995) fue buena, pero en los estudios clínicos que incluían un número reducido de pacientes no se usaron métodos adecuados, ni claros para el ocultamiento de la asignación. En ninguno de los estudios clínicos se pudo realizar el cegamiento de las asignaciones después de la aleatorización, dada la naturaleza de los fármacos. En el estudio clínico (Collab Trial 1995), que incluía un gran número de pacientes, los médicos a cargo evaluaron el resultado. Si bien esto no se aclara en la mayoría de los otros estudios, es probable que así haya sido en todos los casos. Se asignó a cada estudio clínico una calificación de la calidad del ocultamiento de la asignación conforme a estos criterios: (A) ocultamiento adecuado de la asignación (B) método de ocultamiento de la asignación poco claro (C) ocultamiento inadecuado de la asignación. Se excluyeron los estudios clínicos cuasialeatorizados, por ejemplo, aquéllos de asignación alternada. Además, se asignaron calificaciones de calidad a cada resultado informado en relación con el grado de seguimiento y el cegamiento de la evaluación del resultado, conforme a estos criterios: Finalización del seguimiento: (A) se excluyó a menos del 3% de las participantes (B) se excluyó entre el 3% y el 9.9% de las participantes (C) se excluyó entre el 10% y el 19.9% de las participantes. Excluidas: si no se pudieron ingresar los datos basados en la intención de tratamiento o se excluyó de ese resultado al 20% de las participantes. Para el cegamiento de la evaluación del resultado: (A) Doble ciego: ni los médicos ni la participante conocían o tenían la posibilidad de adivinar cuál era el tratamiento asignado. (B) Simple ciego: o los médicos o la participante conocían la asignación. También es posible que el estudio clínico se describa como doble ciego pero los efectos secundarios de uno u otro tratamiento impliquen que probablemente una cantidad significativa de las participantes (más del 20%) pueda identificar correctamente la asignación. (C) Sin cegamiento, tanto el médico/investigador como la participante conocían (o tenían la posibilidad de suponer) el tratamiento asignado. O no se menciona el cegamiento. Excluidas: Sin cegamiento y los resultados eran muy subjetivos. Los análisis de subgrupos planificados para futuras actualizaciones de esta revisión tendrán en cuenta si las mujeres fueron aleatorizadas antes del parto y si recibieron un anticonvulsivo antes de la aleatorización. Los análisis estadísticos se realizaron usando el programa Review Manager (RevMan 2000) y los resultados se presentan como riesgos relativos (RR) y diferencia de riesgo (DR). A partir de 1/DR, se calculó el número necesario a tratar para los beneficios (NNT), y para los efectos perjudiciales o adversos. Para cada medida se dan intervalos de confianza del 95%. Se utilizó el modelo de efectos fijos para calcular el riesgo relativo. De encontrar una clara heterogeneidad en cualquier resultado de los estudios, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se investigaron los posibles factores de la heterogeneidad, entre los que se incluyen la calidad del estudio, los factores clínicos según lo determinado por los análisis de subgrupos preespecificados y el azar. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Esta revisión incluye en su mayoría mujeres con eclampsia anteparto (17% con eclampsia postparto). Aproximadamente el 80% de las mujeres habían recibido un anticonvulsivo antes del ingreso al estudio clínico. En el caso No se presentaron mayores discrepancias en la extracción de datos. R E S U LTA D O S Seis estudios clínicos (897 mujeres) comparan el sulfato de magnesio con la fenitoína. En comparación con la fenitoína, el sulfato de magnesio se asoció con una reducción significativa en la recurrencia de convulsiones, riesgo relativo (RR): 0.31, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.20 a 0.47 (cinco estudios clínicos: 895 mujeres). Esto significa que, en promedio, por cada ocho mujeres tratadas con sulfato de magnesio en lugar de fenitoína se evitará un caso de recurrencia de convulsiones (IC 95%: 6 a 13 mujeres). La tendencia en la mortalidad materna también favorece al sulfato de magnesio, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa (dos estudios clínicos: 797 mujeres; RR: 0.50, IC 95%: 0.24 a 1.05). En las mujeres, también se observó una reducción asociada al uso del sulfato de magnesio en el riesgo de neumonía (un estudio clínico: 775 mujeres; RR: 0.44, IC 95%: 0.24 a 0.79), respiración asistida (un estudio clínico: 775 mujeres; RR: 0.66, IC 95%: 0.49 a 0.90) e ingreso a la unidad de cuidados intensivos (un estudio clínico: 775 mujeres; RR: 0.67, IC 95%: 0.50 a 0.89) en comparación con la fenitoína. En lo que al neonato respecta, la mayoría de los resultados de esta revisión provienen de un único estudio clínico de gran magnitud (Collab Trial 1995). Dos estudios clínicos (665 neonatos) informaron mortalidad perinatal (RR: 0.85, IC 95%: 0.67 a 1.09). El sulfato de magnesio se asoció con una menor cantidad de ingresos a la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN) (un estudio clínico: 518 neonatos; RR: 0.73, IC 95%: 0.58 a 0.91) y una menor cantidad de neonatos muertos o estadía en la UCEN por más de siete días (un estudio clínico: 643 neonatos; RR: 0.77, IC 95%: 0.63 a 0.95). DISCUSIÓN En comparación con la fenitoína, el sulfato de magnesio administrado en mujeres con eclampsia reduce el riesgo de recurrencia de convulsiones. La tendencia en la mortalidad materna también favorece al sulfato de magnesio. Estos beneficios del sulfato de magnesio, en comparación con la fenitoína, también se reflejan en la reducción de otras medidas de morbilidad materna y perinatal. Una vez que las mujeres fueron aleatorizadas, no pudieron cegarse los tratamientos asignados en ninguno de los estudios. Sin embargo, es poco probable que algún sesgo subsiguiente influencie sustancialmente los resultados. Los principales resultados evaluados fueron objetivos y la solidez y consistencia de los datos indican que los mismos representan efectos verdaderos. Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 5 Se recomienda leer esta revisión junto con las que comparan el sulfato de magnesio con el diazepam (Duley 2003a) y con el cóctel lítico (Duley 2003c). En general, actualmente se cuenta con evidencia contundente de las ventajas del sulfato de magnesio, en comparación con la fenitoína, el diazepam o el cóctel lítico para el tratamiento de la eclampsia. El sulfato de magnesio es económico y bastante fácil de producir y, por tal motivo, debería ser de alta prioridad asegurar que las mujeres con eclampsia, tanto en países de altos ingresos como en países de bajos a medianos ingresos, tengan un fácil acceso a este fármaco. Implicaciones para la investigación En la actualidad, el sulfato de magnesio se ha convertido en el criterio de referencia con el que deberían compararse los nuevos anticonvulsivos para el tratamiento de las mujeres con eclampsia, dentro de un marco de estudios clínicos aleatorizados diseñados de manera adecuada. La eclampsia se puede diferenciar de otras formas de convulsiones por el hecho de que se controla mejor con el sulfato de magnesio que con la fenitoína o el diazepam (ambos son los anticonvulsivos convencionales), lo que ofrece oportunidades para explorar la patogenia de la eclampsia. La dosis de inicio fue de 4 g para la gran mayoría de las mujeres que recibieron sulfato de magnesio en estos cuatro estudios y la terapia de mantenimiento consistió en un régimen intramuscular o en una infusión de 1 g/hora. El tratamiento duró 24 horas en la mayoría de los casos. Se monitoreó la frecuencia respiratoria, el volumen de orina y los reflejos tendinosos. No se utilizó el monitoreo sérico. Tanto el personal médico como las parteras o enfermeras pueden administrar y monitorear clínicamente el sulfato de magnesio, siempre que cuenten con la capacitación adecuada. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES El sulfato de magnesio también es el fármaco apropiado para la prevención de la eclampsia en mujeres con preeclampsia. Este tema se trata en otra revisión (Duley 2003b). FUENTES DE FINANCIACIÓN CONCLUSIONES DE LOS AUTORES • No se mencionan fuentes de financiación Implicaciones para la práctica En la actualidad, se observa una marcada tendencia hacia el uso de rutina del sulfato de magnesio frente a la fenitoína para mujeres con eclampsia. La evidencia que surge de esta revisión indica que la fenitoína no sólo es menos efectiva que el sulfato de magnesio sino que incluso puede llegar a ser nociva. Otras revisiones confirman que el sulfato de magnesio también supera al diazepam o al cóctel lítico (Duley 2003a; Duley 2003c). Aunque sólo dos estudios clínicos relativamente pequeños compararon el sulfato de magnesio con el cóctel lítico, la evidencia de estos estudios favorece al sulfato de magnesio. El sulfato de magnesio es económico y fácil de producir y, por tal motivo, debería ser de alta prioridad asegurar que las mujeres con eclampsia, tanto en países de altos ingresos como de medianos y bajos ingresos, tengan un fácil acceso a este fármaco. Lelia Duley fue la investigadora principal del Estudio Clínico Colaborativo sobre Eclampsia. AGRADECIMIENTOS Ninguno. Fuentes Externas De Financiación Fuentes Internas De Financiación • Centro de Investigación de Servicios de Salud Perinatal (Centre for Perinatal Health Services Research), Universidad de Sidney, AUSTRALIA • Departamento para el Desarrollo Internacional (Department for International Development), REINO UNIDO • Consejo de Investigación Médica (Medical Research Council), REINO UNIDO REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Baltimore 1993 {sólo datos publicados} * Friedman SA, Kee Hak L, Baker CA, Repke JT. Phenytoin versus magnesium sulphate in pre eclampsia: a pilot study. American Journal of Perinatology 1993;10:233 8. Friedman SA, Kee Hak L, Cathy A, Baker BS, Repke JT. A comparison of phenytoin infusion vs magnesium sulfate infusion in preeclampsia. Proceedings of 10th Annual Meeting of Society of Perinatal Obstetricians; 1990; Houston, Texas, USA, 1990:16. Cape Town 1990 {sólo datos publicados} Dommisse J. Phenytoin sodium and magnesium sulphate in the management of eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990;97:104 9. Collab Trial 1995 {sólo datos publicados} Duley L. Magnesium and eclampsia. Lancet 1995;346:1365. Duley L. Magnesium sulphate, diazepam or phenytoin for women with eclampsia: results of the Collaborative Eclampsia Trial. Proceedings of the 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1995 July 4 7; Dublin, 1995:32. Duley L. Magnesium sulphate in eclampsia. Lancet 1998;352:67 8. Duley L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: messages from the Collaborative Eclampsia Trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:103 5. Duley L. Magnesium sulphate should be used for eclamptic fits. BMJ 1996;312:639. * The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455 63. India 1999 {sólo datos publicados} Sawhney H, Sawhney IMS, Mandal R, Subramanyam, Vasishta K. Efficacy of magnesium sulphate and phenytoin in the management of eclampsia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 1999;25:333 8. Memphis 1995 {sólo datos publicados} Friedman SA, Schiff E, Kao L, Sibai BM. Phenytoin versus magnesium sulfate in patients with eclampsia: Preliminary results from a randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;172:384. South Africa 1996 {sólo datos publicados} * Naidu S, Payne AJ, Moodley J, Hoffmann M, Gouws E. Randomised study assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral circulation in eclampsia using transcranial Doppler ultrasound. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:111 6. Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 6 Payne AJ, Naidu S, Moodley J, Hoffmann M, Gouws E. Randomised study assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral circulation in eclampsia using transcranial doppler ultrasound. Proceedings of the 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1995 July 4 7; Dublin:302. Referencias de estudios excluidos de esta revisión India 1997 * Chatterjee A, Mukheree J. Comparative study of different anticonvulsants in eclampsia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 1997;23:289 93. Chatterjee A, Phadiker A. Comparative study of anticonvulsants in eclampsia. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1994;46:121. Texas 1991 Appleton MP, Kuehl TJ, Raebel MA, Adams HR, Knight AB, Gold WR. Magnesium sulfate versus phenytoin for seizure prophylaxis in pregnancy induced hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991;65:907 13. Additional references Crowther 1985 Crowther C. Eclampsia at Harare Maternity Hospital. An epidemiological study. South African Medical Journal 1985;68:927 9. Douglas 1994 Douglas K, Redman C. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994;309:1395 400. Duley 1992 Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:547 53. Duley 2003a Duley L, Henderson Smart DJ. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1. Art. No.: CD000127. DOI: 10.1002/14651858.CD000127. Duley 2003b Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson Smart DJ. Anticonvulsants for women with pre eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1. Duley 2003c Duley L, Gulmezoglu AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1. Art. No.: CD002960. DOI: 10.1002/14651858.CD002960. Gifford 1990 Gifford RW, August P, Chesley LC, Cunningham G, Ferris TF, Lindheimer MD, et al. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on high blood pressure in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1990;163:1691 712. Gülmezoglu 1998 Gülmezoglu AM, Duley L. Use of anticonvulsants for eclampsia and pre eclampsia: a survey of obstetricians in the United Kingdom and Republic of Ireland. BMJ 1998;316:975 6. Hutton 1992 Hutton JD, James DK, Stirrat GM, Douglas KA, Redman CW. Management of severe pre eclampsia and eclampsia by UK consultants. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:554 6. RevMan 2000 The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). 4.1 for Windows. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000. Referencias de otras versiones publicadas de la revisión CDSR 2003 Duley L, Henderson Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. The Cochrane Library 2003, Issue 3. Art. No.: CD000128. DOI: 10.1002/14651858.CD000128. Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Baltimore 1993 {sólo datos publicados} * Friedman SA, Kee Hak L, Baker CA, Repke JT. Phenytoin versus magnesium sulphate in pre eclampsia: a pilot study. American Journal of Perinatology 1993;10:233 8. Friedman SA, Kee Hak L, Cathy A, Baker BS, Repke JT. A comparison of phenytoin infusion vs magnesium sulfate infusion in preeclampsia. Proceedings of 10th Annual Meeting of Society of Perinatal Obstetricians; 1990; Houston, Texas, USA, 1990:16. Cape Town 1990 {sólo datos publicados} Dommisse J. Phenytoin sodium and magnesium sulphate in the management of eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990;97:104 9. Collab Trial 1995 {sólo datos publicados} Duley L. Magnesium and eclampsia. Lancet 1995;346:1365. Duley L. Magnesium sulphate, diazepam or phenytoin for women with eclampsia: results of the Collaborative Eclampsia Trial. Proceedings of the 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1995 July 4 7; Dublin, 1995:32. Duley L. Magnesium sulphate in eclampsia. Lancet 1998;352:67 8. Duley L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: messages from the Collaborative Eclampsia Trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:103 5. Duley L. Magnesium sulphate should be used for eclamptic fits. BMJ 1996;312:639. * The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455 63. India 1999 {sólo datos publicados} Sawhney H, Sawhney IMS, Mandal R, Subramanyam, Vasishta K. Efficacy of magnesium sulphate and phenytoin in the management of eclampsia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 1999;25:333 8. Memphis 1995 {sólo datos publicados} Friedman SA, Schiff E, Kao L, Sibai BM. Phenytoin versus magnesium sulfate in patients with eclampsia: Preliminary results from a randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;172:384. South Africa 1996 {sólo datos publicados} * Naidu S, Payne AJ, Moodley J, Hoffmann M, Gouws E. Randomised study assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral circulation in eclampsia using transcranial Doppler ultrasound. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:111 6. Payne AJ, Naidu S, Moodley J, Hoffmann M, Gouws E. Randomised study assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral circulation in eclampsia using transcranial doppler ultrasound. Proceedings of the 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1995 July 4 7; Dublin:302. Referencias de estudios excluidos de esta revisión India 1997 * Chatterjee A, Mukheree J. Comparative study of different anticonvulsants in eclampsia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 1997;23:289 93. Chatterjee A, Phadiker A. Comparative study of anticonvulsants in eclampsia. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1994;46:121. Texas 1991 Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 7 Appleton MP, Kuehl TJ, Raebel MA, Adams HR, Knight AB, Gold WR. Magnesium sulfate versus phenytoin for seizure prophylaxis in pregnancy induced hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991;65:907 13. Additional references Crowther 1985 Crowther C. Eclampsia at Harare Maternity Hospital. An epidemiological study. South African Medical Journal 1985;68:927 9. Duley L, Gulmezoglu AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1. Art. No.: CD002960. DOI: 10.1002/14651858.CD002960. Gifford 1990 Gifford RW, August P, Chesley LC, Cunningham G, Ferris TF, Lindheimer MD, et al. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on high blood pressure in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1990;163:1691 712. Douglas 1994 Douglas K, Redman C. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994;309:1395 400. Gülmezoglu 1998 Gülmezoglu AM, Duley L. Use of anticonvulsants for eclampsia and pre eclampsia: a survey of obstetricians in the United Kingdom and Republic of Ireland. BMJ 1998;316:975 6. Duley 1992 Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:547 53. Hutton 1992 Hutton JD, James DK, Stirrat GM, Douglas KA, Redman CW. Management of severe pre eclampsia and eclampsia by UK consultants. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:554 6. Duley 2003a Duley L, Henderson Smart DJ. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1. Art. No.: CD000127. DOI: 10.1002/14651858.CD000127. RevMan 2000 The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). 4.1 for Windows. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000. Duley 2003b Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson Smart DJ. Anticonvulsants for women with pre eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1. Duley 2003c Referencias de otras versiones publicadas de la revisión CDSR 2003 Duley L, Henderson Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. The Cochrane Library 2003, Issue 3. Art. No.: CD000128. DOI: 10.1002/14651858.CD000128. * Indica la publicación principal para el estudio TA B L A S Características de los estudios incluidos Estudio Baltimore 1993 Métodos Sobres opacos cerrados. Se perdieron 3 sobres, se ingresaron por error 2 mujeres con eclampsia después del parto. Se excluyeron 8 mujeres con embarazo gemelar y se registró 1 caso de pérdida de seguimiento (cuyo diagnóstico de eclampsia no está claro). Participantes Dos mujeres con eclampsia anteparto (103 con preeclampsia no se incluyeron en esta revisión). Intervenciones Fenitoína: infusión de 1000, 1250 ó 1500 mg. Sulfato de magnesio: 6 g IV en bolo, seguidos de una infusión de 2 g/hora. Resultados Mujeres: convulsiones recurrentes. Neonato: no se informa ninguno. Notas Los resultados para dos mujeres con eclampsia sólo se informan por separado para los casos de convulsiones. Ambas mujeres asignadas al grupo fenitoína tenían eclampsia. No fue posible ingresar datos en el metanálisis; no hubo pacientes en el grupo sulfato de magnesio. La fenitoína era el tratamiento no habitual. Ocultamiento de la asignación B – poco claro Estudio Cape Town 1990 Métodos Tablas de números aleatorios. No hay información sobre el ocultamiento de la asignación. Participantes 22 mujeres con eclampsia anteparto y sin tratamiento anticonvulsivo anterior (1 recibió fenobarbital y fue ingresada por error). Intervenciones Todas las mujeres recibieron clonazepam al entrar. Fenitoína: 500 o 1000 mg IV a una dosis máxima de 50 mg/min. Luego 500 mg durante 4 horas. 12 horas después, 500 mg durante 4 horas. Sulfato de magnesio: 4 g IV durante 20 a 30 minutos. Luego 1 a 2 g/hora durante 24 horas. Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 8 Resultados Mujeres: muerte, convulsiones recurrentes, cesárea. Neonato: mortalidad. Notas El estudio clínico se interrumpió al poco tiempo, después de que se registraron 4 casos con convulsiones en el grupo que recibió fenitoína. Se desconoce si este era un análisis preliminar programado. La fenitoína era el tratamiento no habitual. Ocultamiento de la asignación C – Inadecuado Estudio Collab Trial 1995 Métodos Paquetes de tratamiento cerrados, numerados de manera consecutiva, idénticos en tamaño, forma, peso y sensación al tacto. Secuencia generada por computadora en bloques de tamaños variables y estratificación por centro. Se registraron 2 mujeres con pérdida de seguimiento. Participantes Total de 777 mujeres con diagnóstico clínico de eclampsia. El 76% de las mujeres asignadas a sulfato de magnesio y el 80% de las asignadas a fenitoína había recibido anticonvulsivos antes de ingresar al estudio clínico. 19% postparto. Intervenciones Fenitoína: 10 mg de diazepam IV para controlar las convulsiones (según fuera necesario). Administración de 1 g de fenitoína por vía intravenosa durante 20 minutos, después 100 mg cada 6 horas, durante 24 horas. Sulfato de magnesio: O bien (a) 4 g IV durante 5 minutos y 10 g IM. Después 5 g IM cada 4 horas durante 24 horas. O (b) 4 g IV durante 5 minutos, luego infusión de 1 g/hora durante 24 horas. Para ambos (a) y (b) en caso de recurrencia de convulsiones, 2 g por vía intravenosa. Sólo monitoreo clínico, sin monitoreo sérico. Resultados Todas las mujeres: muerte, convulsiones recurrentes, neumonía, depresión respiratoria, respiración asistida, paro cardíaco, arritmia, coagulopatía, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, accidentes cerebrovasculares, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, absceso. Mujeres aleatorizadas antes del parto: transfusión, inducción, trabajo de parto > 8 horas, cesárea, pérdida de sangre. Neonato: mortalidad, puntaje de Apgar < 7 (al minuto y a los 5 minutos), intubación, ingreso a la UCEN, estadía en la UCEN > 7 días, muerte o estadía en la UCEN > 7 días. Notas Cuatro centros de Sudáfrica e India. Para sulfato de magnesio IM n = 336, para IV n = 52. La fenitoína era el tratamiento no habitual. 99% de cumplimiento con el anticonvulsivo asignado. Total de 48 sobre 387 pacientes (12%) asignadas al grupo fenitoína también recibieron diazepam. Ocultamiento de la asignación A –adecuado Estudio India 1999 Métodos Sobres cerrados. Secuencia generada por computadora. Participantes Total de 50 mujeres consecutivas con eclampsia. 29 recibieron algún anticonvulsivo antes del ingreso. Intervenciones Fenitoína: dosis de inicio: 15 mg/kg, administrada a 50 mg/min. 10 mg/kg al inicio, luego 5 mg/kg 2 horas más tarde. Dosis de mantenimiento de 500 mg IV 12 horas más tarde. Luego 250 mg sea IV o de administración oral, 12 por hora para 4 dosis. Sulfato de magnesio: 4 g por vía intravenosa y 8 g por vía intramuscular. Luego, 4 g IV cada 4 horas, hasta 24 horas después del parto. Ambos grupos: en caso de crisis convulsiva: 10 mg de diazepam. Resultados Recurrencia de convulsiones, insuficiencia renal, edema pulmonar. Notas No se informa si se aleatorizó a todas las mujeres antes del parto. No se incluye la fecha del parto ni el resultado para el neonato. Todas las mujeres recibieron una dosis de 5 mg de nifedipina sl luego del reclutamiento. Ocultamiento de la asignación C – inadecuado Estudio Memphis 1995 Métodos "Aleatorizado". No se proporcionan mas detalles. Participantes Total de 24 mujeres con eclampsia. 14 mujeres recibieron sulfato de magnesio antes de ingresar al estudio clínico; 9 se asignaron a sulfato de magnesio y 5 a fenitoína. Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 9 Intervenciones Fenitoína: 1a 1.5 g por vía intravenosa. Dosis adicionales para mantener niveles séricos de 10 a 20 microgramos/ml Sulfato de magnesio: 6 g IV durante 15 minutos. Luego, infusión de 2 g/hora, regulada para mantener los niveles séricos entre 4.8 y 9.6 mg/dl. Resultados Mujeres: convulsiones recurrentes. Neonato: ninguno. Notas Publicado en forma de resumen solamente. Setenta y nueve por ciento de las mujeres aleatorizadas antes del parto. Ocultamiento de la asignación B – poco claro Estudio South Africa 1996 Métodos Asignación por números aleatorios generada por computadora dentro de sobres cerrados. Participantes Total de 24 mujeres con eclampsia. Intervenciones Fenitoína: 1 g en 200 ml durante 15 a 20 minutos. Sulfato de magnesio: 4 g por vía intravenosa y 10 g por vía intramuscular. Resultados Mujeres: crisis convulsivas, mediciones por Doppler en arteria cerebral media. Notas La intervención descrita corresponde a la dosis de inicio solamente. Ocultamiento de la asignación C – inadecuado hr: hora IM: intramuscular i.v.: intravenoso min.: minuto MgS04: sulfato de magnesio PE: preeclampsia PRN: según necesidad UCEN: unidad de cuidados especiales neonatales sl: sublingual Características de los estudios excluidos Estudio Motivo de la exclusión India 1997 No era un estudio clínico aleatorizado. Series de casos de 100 mujeres con eclampsia. 40 recibieron fenitoína, 28 cóctel lítico, 16 diazepam y 16 sulfato de magnesio. Texas 1991 Una mujer con eclampsia, 49 mujeres con preeclampsia. Los resultados no se informan por separado, pero ninguna mujer tuvo convulsiones después del ingreso al estudio clínico. MgS04: sulfato de magnesio ANÁLISIS Comparison 01. Sulfato de magnesio versus fenitoína Título del resultado N.º de N.º de estudios participantes Método estadístico Magnitud del efecto 01 Muerte materna 2 797 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.50 [0.24, 1.05] 02 Recurrencia de las convulsiones 5 895 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.31 [0.20, 0.47] 03 Depresión respiratoria 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.71 [0.46, 1.09] 04 Edema pulmonar 2 825 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.00 [0.47, 2.10] 05 Neumonía 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.44 [0.24, 0.79] 06 Ventilación 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.66 [0.49, 0.90] 07 Insuficiencia renal 2 825 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.48 [0.94, 2.32] 08 Accidente cerebrovascular 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.54 [0.20, 1.46] 09 Insuficiencia hepática 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.50 [0.54, 4.16] Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 10 10 Paro cardíaco 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.16 [0.39, 3.43] 11 Coagulopatía 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.88 [0.66, 1.16] 12 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.67 [0.50, 0.89] 15 Cesárea 2 650 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.94 [0.86, 1.03] 16 Trabajo de parto > 8 horas 1 628 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.19 [0.85, 1.67] 18 Pérdida de sangre en el parto > 500 ml 1 628 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.98 [0.74, 1.30] 20 Mortalidad del feto o neonato Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Subtotales solamente 21 Puntajes de Apgar Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Subtotales solamente 22 Utilización de una unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN) Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Subtotales solamente Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.77 [0.63, 0.95] 23 Muerte o estadía en la UCEN > 7 días 1 643 INDICE DE TÉRMINOS Títulos de Temas Médicos (MeSH) Anticonvulsants [*therapeutic use], Chlorpromazine [therapeutic use], Drug Combinations, Eclampsia [*drug therapy], Magnesium Sulfate [*therapeutic use], Meperidine [therapeutic use], Phenytoin [*therapeutic use], Promethazine [therapeutic use], Randomized Controlled Trials Control de palabras MeSH Female; Humans; Pregnancy C A R ÁT U L A Titulo Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Autor(es) Duley L, Henderson Smart D Contribución de los autor(es) Ambos revisores contribuyeron en el diseño y obtuvieron los datos. Lelia Duley ingresó los datos y preparó el borrador del texto; David Henderson-Smart estuvo a cargo de los comentarios y realizó los aportes pertinentes. Número de protocolo publicado inicialmente 1995/2 Número de revisión publicada inicialmente 1995/2 Fecha de la enmienda más reciente 19 Agosto 2005 Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente 01 Julio 2003 Cambios más recientes Se agregó un nuevo estudio clínico: India 1999, con 50 mujeres. Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados El autor no facilitó la información Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos El autor no facilitó la información Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 11 Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos 06 Enero 2003 Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores 05 Marzo 2003 Dirección de contacto Prof Lelia Duley Obstetric Epidemiologist Centre for Epidemiology and Biostatistics University of Leeds Academic Unit, Fieldhouse Bradford Teaching Hospitals Foundation Trust, Bradford Royal Infirmary, Duckworth Lane Bradford West Yorkshire BD9 6RJ UK E-mail: l.duley@leeds.ac.uk Tel: +44 1274 383079 DOI 10.1002/14651858.CD000128 Número de la Cochrane Library CD000128 Grupo editorial Grupo Cochrane de Embarazo y Parto Código del grupo editorial HM-PREG Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 12 G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 01 MUERTE MATERNA COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 02 RECURRENCIA DE CONVULSIONES COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 03 DEPRESIÓN RESPIRATORIA Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 13 COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 04 EDEMA PULMONAR COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 05 NEUMONÍA COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 06 RESPIRACIÓN ASISTIDA COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 07 INSUFICIENCIA RENAL Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 14 COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 08 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 09 INSUFICIENCIA HEPÁTICA COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 10 PARO CARDÍACO COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 11 COAGULOPATÍA Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 15 COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 12 INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 15 CESÁREA COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 16 TRABAJO DE PARTO > 8 HORAS COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 18 PÉRDIDA DE SANGRE EN EL PARTO > 500 ML Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 16 COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 20 MORTALIDAD DEL FETO O EL NEONATO COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 21 PUNTAJES DE APGAR Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 17 COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 22 UTILIZACIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES NEONATALES (UCEN) COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 23 MUERTE O ESTADÍA EN LA UCEN > 7 DÍAS Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 18