La técnica HIPEC es vital en el tratamiento de la carcinomatosis

La técnica HIPEC es vital en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal por
carcinoma de ovario
El Hospital Universitario de Sanchinarro, en el que funciona el programa HIPEC desde el
pasado mes de septiembre, acogió una sesión clínica sobre esta técnica. La Quimioterapia
Hipertérmica Intraperitoneal (HIPEC) surge como una opción terapéutica eficaz y
potencialmente curativa en un número importante de pacientes afectos de carcinomatosis
peritoneal. El cáncer de ovario representa el paradigma para la HIPEC, dado que el 70-80 por
ciento de los casos son diagnosticados en estadios avanzados, su supervivencia con
tratamiento convencional es del 10-25 por ciento a los cinco años del diagnóstico, y diversos
ensayos demuestran el beneficio de la HIPEC postoperatoria. En el Hospital Universitario
Reina Sofía de Córdoba se han logrado resultados muy positivos con esta técnica:
supervivencia del 45 por ciento a los cinco años del diagnóstico en estadio III, y del 38 por
ciento en estadio IV, alcanzándose el 67 y 40 por ciento respectivamente en cada uno de los
estadios si se logra citorreducción quirúrgica completa. El Grupo HM posee un importante y
numeroso grupo médico-quirúrgico con acreditada experiencia en el diagnóstico y tratamiento
de los procesos tumorales, por lo que incorpora la HIPEC el momento óptimo, una vez
consolidado el proyecto hospitalario y con el objetivo de tratar al elevado número de pacientes
que recibe con carcinomatosis peritoneal.
Varios expertos reunidos recientemente en una sesión clínica sobre Quimioterapia
Hipertérmica Intraperitoneal (HIPEC) celebrada en el Hospital Universitario Madrid Sanchinarro
(HMS), perteneciente al Grupo Hospital de Madrid, coincidieron en destacar el valor de esta
técnica en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal causada por carcinoma de ovario, tal y
como explican los doctores Emilio Vicente, director del Servicio de Cirugía General y Digestiva
del HMS, y Yolanda Quijano, co-directora del mismo servicio, organizadores del foro.
Desde que el pasado septiembre se puso en marcha el programa de HIPEC en los servicios de
Cirugía General y Digestiva de los hospitales universitarios Madrid Sanchinarro y Madrid
Montepríncipe (HMM) y el Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC), anexo al primero
de ellos, en colaboración con su Servicio de Oncología, seis enfermos se han beneficiado de
este procedimiento en el HMS, que trata con esta técnica a los afectos de carcinomatosis
peritoneal secundaria a cáncer de ovario y cáncer de colon.
El programa HIPEC se incluye en la cartera de servicios de la Unidad de enfermedad tumoral
peritoneal, coordinada por el Dr. Antonio Cubillo, y que integra a especialistas de los servicios
del Grupo HM de Ginecología Oncológica -Dr. Lucas Minig y su equipo-, Oncología -el propio
Dr. Cubillo- y Cirugía -los doctores Vicente y Quijano y su equipo en el HMS, y el Dr. Fernando
Lapuente en el HMM-.
La HIPEC surge “como una opción terapéutica eficaz y potencialmente curativa en un número
importante de pacientes afectos de carcinomatosis peritoneal” que, asociada con una
citorreducción primaria óptima “condiciona una mayor supervivencia y un periodo libre de
enfermedad más prolongado”, explica el Dr. Vicente.
Cáncer de ovario, paradigma para la HIPEC
Los beneficios de esta técnica se pusieron de manifiesto en la sesión clínica celebrada en el
HMS, donde el Dr. Francisco Cristóbal Muñoz, de la Unidad de Cirugía Oncológica del Hospital
Universitario Reina Sofía de Córdoba, estimó que el criterio básico para ofrecer la HIPEC -que
se basa en el concepto descrito por Sugarbaker por el que la carcinomatosis peritoneal es una
manifestación de diseminación loco-regional sin invasión o diseminación sistémica- es “ofrecer
al paciente una citorreducción máxima”.
Asimismo, el experto explicó que el cáncer de ovario representa el paradigma para la HIPEC, y
por lo tanto es la técnica que debe aplicarse, dado que el 70-80 por ciento de los casos son
diagnosticados en estadios avanzados, su supervivencia con tratamiento convencional es del
10-25 por ciento a los cinco años del diagnóstico, se produce un crecimiento loco-regional
inicial y una importante quimiosensibilidad, la diseminación hematógena es tardía y excepcional
y diversos ensayos demuestran el beneficio de la HIPEC postoperatoria.
En su opinión, está claramente indicada, como primera línea terapéutica, en pacientes afectas
de carcinoma de ovario o con recurrencia tumoral; mientras que en estadio tumoral avanzado
(fases III ó IV) puede estar también justificada tras recibir tratamiento quimioterápico y
confirmar una adecuada respuesta que permita una resección quirúrgica completa.
De esta forma, el Dr. Muñoz señaló que la supervivencia actual aumenta al 45 por ciento cinco
años después del diagnóstico en pacientes con carcinomatosis peritoneal secundaria a
carcinoma de ovario sometidas a resección completa de implantes tumorales (peritonectomía o
resección o eliminación total de implantes tumorales y posterior tratamiento con HIPEC).
Diagnóstico preciso y centros experimentados
Por último, subrayó la importancia de dos aspectos en el tratamiento de pacientes con
carcinomatosis peritoneal: definir con claridad la afectación peritoneal mediante la realización
de todas las pruebas diagnósticas necesarias (TAC, PET-TAC, y/o exploraciones endoscópicas
y laparoscópicas); y tener en cuenta que la resección quirúrgica sólo se puede efectuar en
centros médicos con equipos quirúrgicos de cirugía general que posean una adecuada y
dilatada experiencia en el tratamiento de procesos tumorales de la cavidad abdominal.
Por su parte, la Dra. Mª Jesús Rubio Pérez, del Servicio de Oncología Médica del Hospital
Universitario Reina Sofía de Córdoba, compartió con los asistentes a la sesión clínica la
experiencia del citado centro en 160 pacientes afectas de carcinomatosis peritoneal de origen
ovárico de un total de 261 tratadas por diferentes patologías.
La secuencia considerada estándar del tratamiento de pacientes afectas de carcinomatosis
peritoneal secundaria a cáncer de ovario consiste en la realización de una cirugía
citorreductora óptima inicial seguida de quimioterapia complementaria, siendo la primera pauta
el aspecto más importante puesto que la cirugía óptima influye sobre la supervivencia, así
como en las respuestas completas a la quimioterapia, y la tasa de supervivencia depende del
nivel de especialización del cirujano, explicó, insistiendo en que, por ahora, y si es posible, la
cirugía adecuada no debe ser reemplazada por la quimioterapia.
En esta línea, enumeró como pacientes que pueden beneficiarse de la neoadyuvancia
(tratamiento quimioterápico antes de la cirugía) aquellos con mal estado general, enfermos sin
posibilidad de cirugía citorreductora óptima, los que tengan ascitis abundante, pacientes que se
encuentren en estadio IV con afectación pulmonar/pleural o hepática extensa, y los que
requieran cirugía citoreductora muy mutilante.
Ventajas de la neoadyuvancia
Y es que entre las ventajas de la neoadyuvancia destacan una supervivencia igual a la de la
cirugía de inicio, menores complicaciones postoperatorias, mejor calidad de vida y la
eliminación de cirugías agresivas en tumores resistentes a la quimioterapia, tal y como expuso
la experta citando los resultados del estudio EORTC 55971.
Finalmente, el Dr. Sebastián Rufián Peña, de la Unidad de Gestión Clínica y Cirugía General y
Digestiva del mismo hospital cordobés, explicó por qué se considera que el tratamiento
quirúrgico idóneo para pacientes afectos de carcinomatosis peritoneal secundario a carcinoma
de ovario consiste en la realización de una resección completa del tumor (peritonectomía)
asociada al uso de la HIPEC.
Su respuesta a esta cuestión pasa por el conocimiento de que la diseminación peritoneal es
una afectación loco-regional, y no la manifestación de una enfermedad sistémica, por lo que
una cirugía radical asociada a dosis altas de HIPEC permite eliminar en su totalidad la
enfermedad macroscópica y microscópica existente.
También este experto destacó ventajas de esta técnica tales como la menor toxicidad sistémica
que produce, la distribución homogénea del tratamiento, la neutralización de la diseminación
del cirujano, su efecto antineoplásico directo, la mayor penetración celular y la potenciación de
la acción del citostático.
Las únicas contraindicaciones apuntadas por el Dr. Rufián fueron la existencia de extensión
extraabdominal, metástasis hepáticas, carcinomatosis muy extensas, afectación de zonas de
difícil resección por comprometer viabilidad o la calidad de vida, imposibilidad de conseguir
resección total y riesgo quirúrgico alto; mientras que entre las dudas actuales sobre la HIPEC
subrayó la extensión peritonectomía, el quimioterápico, el tiempo, la temperatura, la presión
(abierta y cerrada), la solución infusión (tipo y volumen), la dosificación y distribución, y la
quimiosensibilidad del tumor.
Resultados positivos
Pese a éstas, el experto aseguró que un número importante de grupos internacionales efectúan
en la actualidad esta técnica en el tratamiento del cáncer de ovario, especialmente los cirujanos
generales, y como ejemplo expuso los resultados obtenidos en su hospital: supervivencia del
45 por ciento a los cinco años del diagnóstico en estadio III, y del 38 por ciento en estadio IV,
alcanzándose el 67 y 40 por ciento, respectivamente en cada uno de los estadios si se logra
citorreducción quirúrgica completa.
La Quimioterapia Hipertérmica Intraperitoneal es un tratamiento de “intensificación terapéutica
regional” basado en una cirugía de carácter radical dirigida a eliminar todo el tumor
macroscópico localizado en la cavidad abdominal, seguida de la aplicación inmediata de
quimioterapia regional intraperitoneal a alta temperatura, explican los doctores Vicente y
Quijano.
“Esta vía de administración de la quimioterapia actuaría erradicando la enfermedad mínima o
microscópica residual a la cirugía, y su administración inmediata con el abdomen abierto
consigue arrastrar la fibrina y los restos microscópicos celulares de la cavidad abdominal”,
señala el Dr. Vicente. Se trata de un “baño de la cavidad abdominal” mediante fármacos activos
a nivel local que son distribuidos homogéneamente por el cirujano después del tiempo
quirúrgico de exéresis tumoral. Las concentraciones de quimioterápico en peritoneo en
contacto directo con la célula tumoral son del orden de 20 a 400 veces superiores a las
obtenidas con la administración endovenosa.
A ello debe sumarse el efecto de la hipertermia, que consigue temperaturas de 43 ºC en el
líquido de lavado peritoneal; estas temperaturas tienen una eficacia antitumoral directa sobre la
célula neoplásica por tener ésta mayor termosensibilidad que la célula normal, y por otro lado,
potencian la acción del quimioterápico en la célula tumoral propiciando su destrucción. Así, con
la utilización de todo este arsenal, del que la cirugía citorreductora óptima es la condición sine
‘qua non’, se consiguen supervivencias hasta ahora inéditas en el paciente con carcinomatosis
peritoneal.
La HIPEC en el Grupo HM
La especial complejidad técnica del tratamiento multidisciplinar que implica la HIPEC aconseja
que sólo se realice en centros especializados y que acrediten la suficiente experiencia,
capacidad y casuística. Estos centros deben garantizar, entre otros aspectos, una rigurosa
selección de los pacientes. En el territorio nacional, sólo 14 centros hospitalarios desarrollan
este procedimiento técnico, la mayoría de ellos en el sector público (sólo tres son del privado).
En este sentido, el Grupo HM posee un importante y numeroso grupo médico-quirúrgico con
acreditada experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los procesos tumorales. Según el Dr.
Vicente, y la Dra. Quijano la HIPEC llega así al Grupo HM “en el momento óptimo, una vez
consolidado el proyecto hospitalario en el concierto médico nacional y con el objetivo de cubrir
una demanda real, como es el tratamiento del elevado número de pacientes que pasan por
nuestras consultas con carcinomatosis peritoneal”.
Dadas las características del CIOCC, centro de referencia nacional para el tratamiento de
procesos tumorales y en el que diariamente se trata un elevado número de los mismos, el
experto calcula que sólo durante el primer año de actividad, al menos 20-25 pacientes se
beneficiarán de este tipo de tratamiento, y estima que posteriormente el número podría superar
los 50 pacientes al año en el conjunto de los hospitales del Grupo HM.
Grupo HM
El Grupo Hospital de Madrid está formado por diversas empresas que gestionan diferentes
hospitales médico-quirúrgicos privados, entre los que se incluyen el Hospital Universitario de
Madrid, el Hospital Universitario Madrid Montepríncipe, el Hospital Universitario Madrid
Torrelodones, el Hospital Universitario Madrid Sanchinarro y el Centro Integral Oncológico
Clara Campal (CIOCC), todos ellos de gran cualificación técnica y humana.
Dirigido principalmente por médicos y con el objetivo de ofrecer una medicina de calidad, los
diferentes centros del Grupo HM se han dotado con una tecnología de vanguardia y con el
personal mejor cualificado y más humano.
Todos los hospitales del Grupo HM funcionan de forma integrada. Para ello, existe una
estructura corporativa con servicios centralizados, así como diferentes herramientas
informáticas de gestión integral. Esto permite una actuación complementaria y sinérgica de
estructuras, servicios y equipamientos, con el máximo aprovechamiento de los recursos
tecnológicos y humanos.