estudio multicentrico de evaluacion de la prueba de sensibilidad

Streptococcus agalactiae o estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB)
Dr. Horacio Lopardo
Coordinador del Subprograma De Bacteriología del PEEC
Streptococcus agalactiae es un patógeno oportunista responsable de un gran número de
infecciones y representa en la actualidad una de las mayores causas de sepsis neonatal e
infección materna perinatal (1).
EGB es una bacteria que forma parte de la microbiota habitual del tracto gastrointestinal.
Desde el recto, por contigüidad puede llegar a colonizar la zona perianal y el introito vaginal
(1). Esto explicaría el patrón de portación intermitente, crónica o transitoria en el tracto
genital. La colonización vaginal asintomática del EGB ocurre en aproximadamente un 25%
de las mujeres embarazadas, aunque varía según el área geográfica (2) En nuestro país estos
valores van desde un 3% a un 18% (3, 4).
La colonización vaginal es el punto de partida de la sepsis neonatal temprana. El recién
nacido se coloniza a su paso a través del canal de parto o más tempranamente en el útero por
vía ascendente tras la rotura de membrana o incluso en presencia de membranas intactas.
Esta transmisión vertical puede resultar en una infección de comienzo temprano (dentro de
la primera semana) o de comienzo tardío (desde una semana a dos meses de edad). En este
último caso la transmisión puede ser también horizontal (5).
El 40 al 70% de las mujeres colonizadas transmiten el EGB a sus recién nacidos durante el
parto: Entre el 1% y el 2% de los recién nacidos colonizados desarrollan una infección
precoz, lo que representa una incidencia media anual de 0,7-5,7 casos/1.000 nacidos vivos
(6, 7). Clínicamente la infección temprana se manifiesta en forma de sepsis, neumonía o
meningitis con una mortalidad actual del 5%, con cuidados neonatales óptimos. Sin
embargo, aproximadamente entre un 15% y un 50% de los recién nacidos que sobreviven a
la infección presentan secuelas neurológicas permanentes (5).
En las mujeres embarazadas, la colonización genital por EGB puede causar infecciones.
Una de las más frecuentes es la infección de las vías urinarias. Asimismo, la colonización
vaginal por EGB y su posterior ascenso puede favorecer el nacimiento de un niño prematuro
y de bajo peso (8). Puede sufrir también infecciones puerperales como endometritis,
corioamnionitis, infecciones de la herida quirúrgica o bacteriemia posterior a una cesárea
(9). En un bajo número de casos pueden producirse complicaciones fatales como meningitis,
endocarditis, fascitis necrotizante o abscesos intraabdominales.
1
En la actualidad se describen cada vez con mayor frecuencia infecciones por EGB fuera del
período perinatal, particularmente en pacientes adultos, hombres y mujeres no embarazadas.
Se lo asocia habitualmente a enfermedades graves como bacteriemias, infecciones de piel y
tejidos blandos, neumonías, infecciones urinarias, meningitis, artritis séptica, endocarditis y
peritonitis (5). Más de la mitad de estas infecciones se dan en pacientes con enfermedades
de base predisponentes: insuficiencia renal, diabetes, enfermedades vasculares. Las
infecciones por EGB en pacientes con enfermedades graves subyacentes o con factores
predisponentes están asociadas a una mayor morbimortalidad.
En la encuesta Nº65 elegimos una cepa de un paciente del sexo masculino, de 68 años,
diabético, con infección de tejidos blandos en miembro inferior izquierdo, tomada por
punción aspiración. Por lo general estas muestras suelen ser polimicrobianas, pero dentro de
los microorganismos involucrados suele haber estreptococos de los grupos A, B, C y G. En
este caso se obtuvo EGB como único germen.
Como su nombre lo indica, esta bacteria es beta-hemolítica en la gran mayoría de los casos.
Sin embargo, hay entre un 3 y un 6% de cepas no hemolíticas y otras que presentan la betahemólisis solo en la base de la colonia y su hemólisis puede pasar desapercibida.
La hemolisina es un reconocido factor de virulencia Promueve la invasión al endotelio y al
epitelio pulmonar, facilita la invasión a través de la barrera hematoencefálica, altera la
función cardíaca, induce el daño hepático, contribuye a las secuelas neurológicas y
además genera la respuesta inflamatoria. Como consecuencia, la hemolisina favorece la
colonización, produce la ruptura de la barrera materno-fetal, compromete la evolución del
embarazo (prematurez) y puede además contribuir a la muerte fetal. No obstante Banno y
col. describieron recientemente cepas no hemolíticas de S. agalactiae no sensibles a la
penicilina y a otros antibióticos, que al menos en un caso estaban produciendo bacteriemia
(10).
La beta-hemólisis va de la mano con el pigmento rojo-anaranjado que producen estas cepas
en el medio Granada.
La identificación de S. agalactiae se basa principalmente en la prueba serológica ya que es
el único estreptococo conocido que presenta el carbohidrato de grupo B. Pueden haber sin
embargo reacciones cruzadas con S. porcinus o S. pseudoporcinus cuando se utilizan
algunos equipos en especial. Las reacciones de CAMP (en agar sangre ovina y utilizando la
cepa S. aureus ATCC 25923 productora de β-lisina), hipurato, esculina y fermentación de
sorbitol y manitol, estas tres últimas negativas para EGB, completan la identificación de esta
bacteria. Una prueba de PYR positiva, también descarta a los EGB (Tabla).
2
La confusión en el caso de una cepa no hemolítica, como al principio no se efectúa la
prueba serológica, se presenta respecto del enterococo (PYR +, CAMP -, esculina +) y con
los estreptococos del grupo viridans (CAMP -, esculina +/-, sorbitol +/-, manitol +/-).
Los puntajes establecidos tuvieron en cuenta esta última dificultad:
IDENTIFICACION CORRECTA A NIVEL DE ESPECIE: 3 puntos
Estreptococo del grupo B o S. agalactiae
617 participantes (53,2%)
IDENTIFICACION A NIVEL DE GENERO: 2 puntos
Estreptococo beta hemolítico o Streptococcus spp.
21 (1,8%) y 222 (19,1%) participantes, respectivamente
IDENTIFICACION CORRECTA A NIVEL DE GENERO PERO INCORRECTA A
NIVEL DE ESPECIE (Cualquier otra especie de Streptococcus): 1 punto
Tabla. Características fenotípicas de S. agalactiae y bacterias relacionadas
modificada de Mahlen SD, Clarridge JE. Thumb infection caused by
Streptococcus pseudoporcinus J Clin Microbiol 2009; 47:3041–2.
Característica
fenotípica
S. pseudoporcinus
S. porcinus
SDSE
S. agalactiae
S. uberis
Hipurato
-
V
-
+
+
Voges-
V
+
-
V
ND
PYR
V
V
-
-
-
Esculina
+
+
V
-
+
Lactosa
-
V
V
V
+
Manitol
+
+
-
-
+
Sorbitol
+
+
V
-
+
CAMP
+
+
-
+
-
Proskauer
SDSE: Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis
3
Ampicilina y penicilina G continúan siendo activas contra EGB. No obstante, como se dijo,
se han aislado algunas cepas con sensibilidad disminuida (11, 12, 13).
De todos modos, ambas constituyen la terapia antimicrobiana de elección para el
tratamiento de las infecciones por este patógeno. Existen reportes de cepas tolerantes a
penicilina pero estas evidencias in vitro han tenido una dudosa relevancia clínica (14).
Existe consenso en emplear penicilina o ampicilina en infecciones graves y en el trabajo de
parto de la mujer colonizada para prevenir infecciones por EGB (15). Asimismo, se utiliza
uno de estos antimicrobianos en combinación con gentamicina, en el tratamiento de sepsis
neonatales y endocarditis. En caso de pacientes alérgicos a penicilina o ante la falta de
respuesta clínica, los tratamientos alternativos son cefazolina (embarazadas alérgicas a betalactámicos pero sin riesgo de shock anafiláctico), eritromicina o clindamicina (embarazadas
con riesgo de shock anafiláctico), vancomicina (en este último caso, pero con aislamiento de
EGB resistente a clindamicina). Se prefiere cefazolina porque no se alcanzan buenos niveles
de concentración de eritromicina y clindamicina en la circulación fetal y coincidentemente
la efectividad de clindamicina en la profilaxis materno-fetal es muy inferior a la lograda con
beta-lactámicos (16). Además, actualmente se ha registrado un paulatino aumento de la
resistencia a estos antibióticos. Uno de los mecanismos de resistencia a la eritromicina se
debe a la producción de una enzima “metilasa” codificada por los genes de resistencia a la
eritromicina (gen erm) Esta enzima causa un cambio conformacional en el ribosoma
procariota y conduce a una disminución de la afinidad de unión de macrólidos, lincosamidas
y estreptogramina B al sitio blanco en el ribosoma 50S. Este produce un fenotipo particular
de resistencia conocido como MLSB ya que afecta tanto a macrólidos como a lincosamidas
y estreptograminas B. La expresión fenotípica de la resistencia MLSB puede ser constitutiva
(cMLSB) o inducible (iMLSB), y en este caso, eritromicina es el principal inductor (17).
Cuando la expresión es constitutiva, el microorganismo manifiesta resistencia a los tres
antimicrobianos. Sin embargo, cuando es inducible, EGB continúa siendo sensible in vitro a
la clindamicina. El riesgo del uso de clindamicina en este caso es la falla terapéutica, la cual,
curiosamente, parece no tener que ver con la selección de mutantes cMLSB (18).
Asimismo, EGB puede expresar resistencia sólo a macrólidos de 14 y 15 miembros por un
mecanismo de eflujo codificado por genes mefA o mefE. También se ha descrito un fenotipo
L donde sólo están afectadas las lincosamidas por modificación de la droga a través de una
nucleotidiltransferasa codificada por los genes gen lnuB o lnu C . Además en algunos países
se observó un fenotipo LSA (gen lsa), donde además de la resistencia a lincoisamidas se
observa resistencia a estreptograminas A (mecanismo incierto) (19, 20).
4
Por todo esto en la encuesta se eligió ensayar penicilina, clindamicina y eritromicina.
Tetraciclina y levofloxacina son drogas utilizadas para el tratamiento de este tipo de
infecciones dado que como se dijo pueden ser polimicrobianas. Sin embargo, tetraciclina
tiene pocas chances de resultar de utilidad para EGB dado el alto porcentaje de cepas
resistentes aisladas en diferentes partes del mundo incluyendo la Argentina (más del 70%).
La resistencia a levofloxacina en esta bacteria en nuestro país entre 2005 y 2007 fue del
0,9% (21). El disco de penicilina no fue una buena elección porque parecería que el de
oxacilina resulta más sensible en las pruebas de screening (22).
Reciente mente se describieron dos casos de infecciones graves producidas por EGB
resistentes a vancomicina. Este disco no se incluyó en la encuesta porque se desconoce la
sensibilidad de la prueba de difusión para detectar esta resistencia (23).
Referencias
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