FICHA DE ANTECEDENTES ...

FICHA DE ANTECEDENTES
Grupo IV y V
SCUOLA NIDO
Contestado por: _________________________________
Fecha: _________________________________
Fecha de Ingreso: _________________________________
I.- IDENTIFICACIÓN:
Nombre del Niño-Niña: ______________________________________________________________
Rut: __________________________ Fecha de Nacimiento: _______/___________/____________
Jornada: ________________ Previsión de Salud: ________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________________________
Comuna: ________________________________
Teléfono de casa:__________________________
DATOS MADRE:
Madre:________________________________________________Rut:_________________________
Fecha de Nacimiento: ________ /________ /__________ Celular:___________________________
Profesión: ___________________________________ Lugar de trabajo: _______________________
Horario: ________________________________ Teléfono:___________________________________
Dirección:__________________________________________________________________________
Mail:______________________________________________________________________________
DATOS PADRE:
Padre:________________________________________________Rut:_________________________
Fecha de Nacimiento: ________ /________ /__________ Celular:___________________________
Profesión: __________________________________ Lugar de trabajo: _______________________
Horario: ________________________________ Teléfono:___________________________________
Dirección:__________________________________________________________________________
Mail:______________________________________________________________________________
En caso de emergencia recurrir a:
(Otras personas a parte de los padres)
Nombre
Relación con el
Niño-Niña
Teléfono
Celular
II.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:
Número de orden de embarazo: ______________________________________________________________
Enfermedades durante el embarazo: ___________________________________________________________
Traumatismos durante el embarazo:____________________________________________________________
Tipo de parto: (Datos en su carnet de nacimiento)
Vaginal_______ Forceps ________ Cesárea programada __________ Cesárea de urgencia ____________
Edad gestacional al nacer: _____ semanas
_______AEG (Adecuado para edad gestacional)
_______PEG (Pequeño edad gestacional)
_______GEG (Grande edad gestacional)
Asfixia al nacer: Si _______ No ______
Apgar:_____ - _____
Hospitalización al nacer _________causa:________________________________________________________
Duración de la hospitalización: _________________________________________________________________
Patologías perinatales: infección, hipoglicemia, convulsiones, ictericia, malformaciones congénitas, distress
respiratorio, etc. (Especificar)__________________________________________________________________
Peso de nacimiento: ________ Talla de nacimiento: ________ Peso actual: ________ Talla actual:__________
Alimentación:
Lactancia materna exclusiva:
Sí __________ No __________
Lactancia artificial (fórmulas lácteas)
Sí ___________ No __________ Desde ________________edad
Nombre leche: ____________________________cuántos _______ml. cada ________ hrs.
Lactancia mixta: Sí ____ No____ Desde __________edad - Nombre leche: ____________________________
Cuántos __________ ml., cada ____________ hrs. - Desde ____________edad
Primeros dientes: ______________________________ Primeros pasos: ______________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Desarrollo del Lenguaje:
Se expresa mediante:
Gestos: _________________________ Palabras: ___________________ Frases: _____________________
Su pronunciación es:
Clara: ___________________ Dificultosa: ___________________ ¿Por qué? _________________________
_______________________________________________________________________________________
Narra sus experiencias:
Siempre:_____________ Frecuentemente:_____________ Rara vez: ___________ Nunca:_____________
Presenta Tartamudez:
Siempre:_____________ Frecuentemente:_____________ Rara vez: ___________ Nunca:_____________
¿En qué situaciones? ______________________________________________________________________
Observaciones:___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
III.- HÁBITOS:
a) SUEÑO:
Horarios de sueño:
Habitualmente se acuesta a las: __________ hrs., se duerme a las _________ hrs., y se despierta en la mañana a
las _________ hrs.
En la mañana duerme de ______ a ______ hrs. Después de almuerzo duerme de ______ a ______ hrs.
Postura que adopta al dormir: ___________________________________________________________________
¿Cómo es su sueño? ____________________________________________________________________________
¿Necesita motivación especial u objetos para dormir? ________________________________________________
¿Tiene pieza solo (a)? ___________________ ¿Con quién? ___________________________________________
¿Tiene cama individual? ________ ¿Duerme sólo(a) en su cama? _____________________________________
b) ALIMENTACIÓN:
Acepta con agrado la comida:
Siempre:_____________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:______________
Come solo:
Siempre:_____________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:______________
Postura al comer: ________________________________________________________________________
¿Qué motivación necesita para comer? _______________________________________________________
¿Vomita durante el período de comida? ______________________________________________________
¿En qué ocasiones? _______________________________________________________________________
Indicaciones médicas en este aspecto: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Se atora cuando se alimenta? SI ________ NO ________
Si la respuesta es positiva detallar si es a líquidos o a sólidos _____________________________________________
¿Qué indicaciones ha recibido cuando esto ocurre?_____________________________________________________
¿Toma su mamadera solo(a):
Siempre:_____________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:______________
¿En qué posición? ________________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
c) CONTROL DE ESFÍNTER:
Control de esfínter anal diurno: Si: _________ No: _________ Edad: ______________________________
Control de esfínter anal nocturno: Si: _________ No: _________ Edad: ____________________________
Control de esfínter vesical diurno: Si: _________ No: _________ Edad: ____________________________
Control de esfínter vesical nocturno: Si: _________ No: _________ Edad: __________________________
Usa pañales en la siesta: Si: __________ No: __________
Avisa cuando quiere ir al baño:
Siempre:___________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:_________________
¿Cómo avisa cuando quiere ir al baño? _______________________________________________________
¿Qué ayuda necesita en el baño? _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IV.- GRUPO FAMILIAR:
¿Quiénes viven con el niño(a)?:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Lugar que el niño(a) ocupa entre sus hermanos: ________________________________________________
¿Cómo se relaciona con sus hermanos?:_______________________________________________________
¿Qué actividades comparte con ellos?_________________________________________________________
¿Qué actividades realiza solo con los padres?___________________________________________________
¿Manifiesta celos hacia alguno de sus hermanos? ______ ¿Cuál? ___________________________________
¿A qué se podría deber? ___________________________________________________________________
Situación conyugal de los Padres:
Casados ____ Separados ____ ¿Cuánto tiempo que están separados? ______________________________
¿Con qué frecuencia ve al otro progenitor? _____________________________________________________
Viudo(a) _________ Soltero(a) __________ Otra situación ______________________________________
Observaciones ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cómo es su relación con el niño(a)? (Aprensiva, sobreprotectora, indiferente, ansiosa, etc.) _____________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Ha estado el niño separado de alguno de sus padres por períodos prolongados? Si_________ No_________
¿Por qué motivo?_________________________________________________________________________
V.- ASPECTO EMOCIONAL SOCIAL:
¿Tiene oportunidad de estar en contacto con otros niños(as)?:
Siempre:___________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:_________________
De su edad? _________________ Mayores? ___________________ Menores? ______________________
¿Cómo reacciona ante ellos?¿ se relaciona?____________________________________________________
¿Cómo reacciona ante adultos desconocidos? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Presenta rabietas? Si _____ No_____, a qué las atribuye? ________________________________________
¿Cómo se manifiestan? ____________________________________________________________________
¿Manifiesta algún temor? ________, a qué? ____________________________________________________
¿Cómo lo demuestra? _____________________________________________________________________
¿Existe algún problema en el niño(a), que cause preocupación a los padres? (Falta de apetito, inquietud
extrema, temores, otros…) _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Presenta algún tipo de agresividad? __________________________________________________________
¿Cuál es el motivo aparente? _______________________________________________________________
¿Presenta onicofagia? _____________________________________________________________________
¿Succiona chupete?: Si: _______ No: ________ Hasta que edad: ___________________________________
¿Succiona su pulgar?: Si: _______ No: ________ Hasta que edad:
__________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
VI.- MORBILIDAD:
Antecedentes de Hospitalización: Sí _____ No _____ Causa: __________________________________
_______________________________________ A qué edad? _________________________________
¿Por cuánto tiempo? ____________________________________________________________________
Cirugías: Cuál? ______________________________________________________ edad_____________
Traumatismos:
TEC: ________ Edad __________Complicaciones____________________________________________
Fracturas: _______ Edad _________ Lugar afectado_________________________________________
Otros, especificar: _____________________________________________________________________
Quemaduras:_________________________________________________________________________
Enfermedades frecuentes: nombre ____________________________Con tratamiento actual_________
Cuál? ______________________________________________________________________________
Convulsión febril: ____________________________________________________________________
Controles médicos que no sea control sano (especificar diagnóstico):
Alergias alimentarias: _________________________________________________________________
Alergias medicamentos: _______________________________________________________________
Alergias respiratorias: _________________________________________________________________
Alergias cutáneas:_____________________________________________________________________
Si ha presentado reacción alérgica grave tiene alguna indicación médica o porta medicamentos?
___________________________________________________________________________________
¿Sufre de estitiquez? Sí _____ No _____ Tratamiento: ______________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Indique medicamentos prohibidos por prescripción médica: ___________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
En caso de fiebre: temperatura: Axilar Sobre ______°C
¿Qué antipirético acostumbra darle? _______________________________________________________
¿Qué dosis?(en milígramos) _____________________________________________________________
¿Existe alguna enfermedad de importancia en la familia (cardiacos, renales, asma, alergias, cáncer, epilepsia ,
síndrome muerte súbita, etc.)? : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Presenta el niño(a) alguna dificultad específica (Lenguaje, desarrollo psicomotor, etc.)? ______________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Ha acudido alguna vez a algún tipo de especialista? (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional,
neurólogo etc.)___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
VII.- CUADRO DE INMUNIZACIÓN:
Adjunta fotocopia del Carné de Vacunas: Si ____________________ No ______________________
VIII.- ALIMENTACIÓN:
Cantidad:
Vol. de agua _________ ml.- Leche _____________ medidas_______ - Azúcar _____ cucharaditas
Alimento/ cereal
___________________________________________
____________ medidas
Tolerancia:
Jugos cítricos: Si ______ No ______ Puro ________ Diluido _______ Azúcar: Si ______ No _______
Toma otros: ___________________________________________________________________________
Almuerzo:
Si
Ensalada
No
Observaciones:
Cocidas :
Crudas:
Guisos
Postres de
leche
Pan
Pescado
Leguminosas
Verduras
Huevo
Posta
Pollo
Pavo
Cerdo
Carne de soya
Cocidas:
Crudas:
Otros:
Consistencia Entera: Si: __________ No: __________
Sal: Si: __________ No: _______________
Come ensaladas: Sí __________ No ___________ ¿Cuáles? ___________________________________
_________________________________ Alguna está Prohibida? _______________________________
¿Come frutas? Cocidas_____________________ Crudas ______________________________________
Con Azúcar__________ Sin azúcar ___________ Con miel ____________
Sin miel _____________
Alguna fruta está prohibida _____ ¿cuál y por qué?____________________________________________
Horario de Colación: _____________________ Horario de Almuerzo: ___________________________
Observaciones: ________________________________________________________________________
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ALIMENTOS PROHIBIDOS (Por prescripción médica) _________________________________________
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Motivos: ________________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES:
Coloque aquí toda la información referente a precauciones y cuidados específicos que deben tomarse con el
niño(a), en cualquier rubro (sueño, alimentación, control de esfínter, actividades, etc.) __________________
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Hora de llegada ____________________________ Hora de retiro _________________________________
¿Quién retira al niño(a)? ___________________________________________________________________
----------------------------------------------------Firma del Apoderado