Diciembre 2013 N 217 - Círculo Argentino de Odontología

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Llegar a ser un profesional implica haber transitado por todas las etapas educacionales
que hacen de cada individuo lo que será en un futuro. La escuela primaria, allí donde compartimos con los compañeritos los juegos infantiles que tanto nos alegraban. La escuela secundaria,
que nos asombró con la diversidad de materias y profesores, donde nos desarrollamos intelectualmente y pasamos la adolescencia con compañeros que además, fueron nuestros amigos. Y
así llegamos a la tercera etapa, la universitaria, donde adquirimos ese deseo entrañable de lo que
uno quiere ser en el futuro: la vocación. Esta es la tendencia que siente una persona hacia determinadas actividades y que se relaciona con habilidades específicas, capacidades, posibilidades
económicas y sociales; en nuestro caso la vocación fue la de ser odontólogos. Los conocimientos
adquiridos conforman una generalidad de la vida, por lo que la vocación sola no basta, ya que el
profesional debe saber combinar esa generalidad con su formación profesional.
Dicha formación profesional se considera como el alto grado de conocimiento que se le inculca
a un individuo de la sociedad, dotándolo de un interés particular en su profesión que se va a
reflejar en su desempeño diario de la vida, siempre manteniendo su dignidad y la ética hacia los
pacientes y para con los colegas; pero también un profesional conlleva consigo una serie de hábitos y costumbres que los ha adquirido durante toda su vida. No obstante eso, no todo lo que uno
realiza cotidianamente es correcto ante la sociedad, por lo que un profesional tiene que tener
la capacidad moral e intelectual para poder diferenciar lo correcto e incorrecto de su profesión.
La costumbre es una norma que crea una sociedad por su continuidad y que le da un hecho
jurídico palpable y tiene, como las leyes, consecuencias cuando son violadas. El profesional no
solamente debe regirse por su código de ética propio, sino que debe irse hacia un marco de costumbre, entendiendo que no todo lo que se viola está escrito, ni todo lo que la sociedad repudia
lo contienen las leyes.
El código de ética de cada profesional enmarca una serie de reglas, derechos y deberes que lo
limitan y mantienen al margen de caer en errores profesionales y morales, al mismo tiempo
guiándolo por el buen desempeño profesional.
Retomando el comienzo de la nota, vemos que la realidad nos mostró que nada es sencillo, que
hay que batallar con los sistemas perversos de la seguridad social, las obras sociales y todos los
demás sistemas de atención manejados por fríos y crueles empresarios que nos esclavizan; por
colegas que sin ningún sentido de culpa publicitan tratamientos a valores irrisorios y hasta “con
garantía escrita”, a sabiendas de que están infringiendo las leyes, y que nadie controla nada.
Por lo mencionado, desde las instituciones primarias hemos acordado que la Federación de la
Ciudad de Bs. As. inicie las acciones necesarias para corregir todas las faltas que los mercenarios
de la Odontología promueven; sólo de esta manera los que sentimos la vocación y la desarrollamos con fidelidad en nuestros valores, convicciones y principios podremos manifestar algo que
llevamos bien guardado: EL ORGULLO DE SER ODONTÓLOGOS.
Vol. LXX •
• Nro. 217 •
• Diciembre 2013 •
•
Dr. Guillermo Sánchez Josseaume
Presidente CAO
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Sumario
Staff - Editorial
1
Comisión Directiva Escuelas de Perfeccionamiento y Especialización Odontológica
4
Manifestaciones bucales del síndrome de Sturge-Weber.
Reseña bibliográfica y presentación de un caso
6
Cementado indirecto de brackets. Sistema de doble cubeta termoformada
12
Histoplasmosis oral atípica en paciente VIH reactivo: reporte de un caso
20
Autopercepción y salud bucal en niños
24
Institucionales
28
Calendario de eventos / Obituario
32
Manifestaciones bucales del síndrome de Sturge-Weber.
Reseña bibliográfica y presentación de un caso
Prof. Dr. Carlos Alberto Peña, Dr. Diego Martín Peña
Pág. 6
Cementado indirecto de brackets.
Sistema de doble cubeta termoformada
Dra. María Eugenia Mateu, Dra. Alejandra Alicia Folco,
Od. Juan Carlos León Castro
Pág. 12
Histoplasmosis oral atípica en paciente VIH reactivo:
reporte de un caso
Dres. María de Lourdes Rodríguez, Antonio Arturo Corso, Adriana Pérez
Pág. 20
100%
90%
Autopercepción y salud bucal en niños
80%
Ingrid Guitelman, Ana Mondello, Silvina Gabriela Cortese, Ana María Biondi
70%
60%
50%
40%
30%
Pág. 24
pág. 3: aplicar aviso
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gador
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Profesores Consultos
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Dr. Héctor Alvarez Cantoni
Dr. Héctor Lanfranchi Tizeira
•6•
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Manifestaciones bucales del síndrome de Sturge-Weber.
Reseña bibliográfica y presentación de un caso
Summary
Sturge-Weber Syndrome is a rare disorder neurocutaneous vascular components, which are
oral and systemic manifestations. Its features include; cutaneofacial nevi, venous angioma in
the leptomeninges, intracranial calcifications, and gingival hyperplasia intraoral hemangiomas.
This case concerns a patient who comes to the query. In this work, an extensive review of the
literature regarding Sturge-Weber syndrome and identifies the intra and extra oral alterations.
Key words: Sturge-Weber syndrome. Neurocutaneous syndrome. Nevus flammeus. Epilepsy.
Prof. Dr. Carlos Alberto Peña
Prof. Titular C.A.O. Universidad de Morón.
Resumen
El síndrome de Sturge-Weber es una rara alteración vascular con componentes neurocutáneos, en el que se presentan manifestaciones sistémicas y bucales. Entre sus características
se incluyen: el nevo cutáneofacial, angioma venoso en las leptomeninges, calcificaciones
intracraneales, hemangiomas intrabucales e hiperplasia gingival.
El caso presentado se refiere a una paciente que acude a la consulta. En este trabajo se realizó
una extensa revisión de la literatura en relación al síndrome de Sturge-Weber y se señalan
las alteraciones intra y extraorales.
Palabras clave: Síndrome de Sturge-Weber. Síndrome neurocutáneo. Angioma Facial. Epilepsia.
Dr. Diego Martín Peña
Docente Universidad Kennedy.
Sinonimia: El síndrome de Sturge-Weber
es también conocido como:
• Síndrome de hemangiomatosis de Dimitri.
• Síndrome de Jahnke (variante con glaucoma).
• Síndrome de Kalischer.
• II Síndrome de Krabbe.
• Síndrome de Lawford.
• Síndrome meningocutáneo de Lawford.
• Síndrome de Miller.
• Síndrome de Parkes Weber-Dimitri.
• Síndrome de Schirmer.
• Síndrome de Sturge.
• Síndrome de Sturge-Kalischer-Weber.
• Síndrome de Sturge-Parkes Weber-Dimitri.
• Síndrome de Sturge-Weber-Krabbe.
• Síndrome de Sturge-Weber-Thoma.
• Síndrome de Weber.
• Síndrome de Weber-Dimitri.
• Síndrome de Sturge Weber Dimitri.
Las diversas sinonimias se deben a las múltiples descripciones que se han hecho del síndrome y que se han plasmado copiosamente en
la bibliografía. Como dato bibliográfico, cabe
destacarse que lleva el nombre de síndrome de
Weber-Dimitri o Sturge-Weber-Dimitri, por ser
este último, neurólogo argentino, quien publicó
su contribución al tema “Tumor cerebral congénito” (angioma cavernosum) en la Revista
de la Asociación Médica Argentina en 1923.(1)
Cada caso del síndrome de Sturge-Weber
es singular, tal como el que se detalla en el
presente trabajo. En la revisión realizada
son escasas las descripciones odontológicas
respecto a las lesiones estomatológicas. Se
realiza una descripción del síndrome, su
afectación sistémica y repercusión en el área
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•7•
•8•
estomatognática, poniéndose énfasis en las
implicancias quirúrgicas.
Introducción
El síndrome de Sturge-Weber es un
desorden neurológico muy particular, que
generalmente presenta expresiones sistémicas
y bucales. El signo clínico que lo caracteriza es
la presencia de una marca de nacimiento en
alguna parte de la cara, conocida como hemangioma plano, y que suele observarse siguiendo
una o varias de las ramas del nervio trigémino.
En pacientes con el síndrome de Sturge-Weber
es común observar alteraciones vasculares
intracraneales y oculares, así como también la
afectación de estructuras intrabucales.
Se relata el caso de un paciente que acude
a consulta por presentar lesiones en el área
bucal. En este trabajo se efectúa una amplia
revisión de la literatura referida al síndrome
de Sturge-Weber y se señalan las alteraciones
intra y extraorales que presentó la paciente
al concurrir a la consulta.
Antecedentes
El síndrome de Sturge-Weber (SSW), fue reportado por primera vez por Schirmer (2) en 1860;
posteriormente, algunos años más tarde, William
Allen Sturge (3) efectuó su descripción clínica
completa, en 1879. A partir de esa publicación
distintos autores realizaron aportes, participando
con su nombre en la sinonimia de síndrome, como
se reproduce en párrafos anteriores. (4) En 1922,
Parkes Weber (5) produce un trabajo sobre las alteraciones radiográficas de la enfermedad, como
son las calcificaciones intracraneales.
De la revisión bibliográfica (6,7,8,9) se infiere
que el signo distintivo de la enfermedad es un
estigma de nacimiento en la cara, o "mancha
de vino oporto", caracterizado una zona sobre
la superficie cutánea cuyo color puede variar
entre el rojo y el violeta oscuro, con la modalidad de afectar al menos uno de los párpados
superiores y la zona de frente, mejillas y labios.
La causa de la mancha es la lesión rojiza que
está constituida por vasos sanguíneos de
pequeño tamaño en forma agrupada. Dicha
marca generalmente se distribuye sobre el
territorio sensitivo de acción de las tres ramas
del V par craneal o nervio trigémino.
Pueden cursar con afecciones neurológicas y
alteraciones oculares tipo glaucoma (6,10,11).
Uno de cada tres casos puede presentarse en
forma bilateral, y se les ha asociado con un
retardo mental más severo.(12)
Etiopatogenia
Es un síndrome de etiopatogenia desconocida, aunque parece deberse a un deficiente
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desarrollo de la vascularización embriológica,
por un error que afecta específicamente una
zona de la cresta neural, y que es la responsable del origen el tejido conectivo de la dermis
facial, la coroides ocular y la piamadre. (13)
El SSW no tiene un patrón genético claro y
no existe evidencia directa de predisposición
hereditaria. No existen reportes de mujeres
que hayan tenido más de un hijo con SSW;
más aún, casi nunca aparecen dos individuos
afectados en una misma familia. El síndrome
se presenta en todas las razas y con igual
frecuencia en ambos sexos.
Aunque la causa exacta del SSW es desconocida,
en algunos casos se cree que pueda ser un desorden hereditario autosómico dominante. (13,14)
El riesgo de transmitir el desorden del padre
afectado a su descendencia es de 50% en
cada embarazo, independientemente del sexo
resultante en el niño. (15)
Clasificación
Basándose en el compromiso de órganos
/ sistemas, se han descrito tres tipos:
• Síndrome de Sturge Weber trisintomático
completo: cuando los tres sistemas están
involucrados.
• Síndrome de Sturge Weber bisintomático
incompleto: cuando existe compromiso óculocutáneo o neuro-cutáneo.
• Síndrome de Sturge Weber monosintomático incompleto: cuando sólo existe un
compromiso neural o cutáneo. (16)
El diagnóstico de presunción es clínico y el
diagnóstico de confirmación se realiza mediante técnicas de imagen, siendo de elección la resonancia magnética nuclear con gadolinio. (17)
Rasgos clínicos
Se considera una enfermedad rara,
con manifestaciones sistémicas y bucales.
Típicamente, sus características involucran
al nevus rufus o flammeus, cutáneo facial
(mancha de vino oporto), que habitualmente
se ubica sobre la trayectoria de una o más
de las ramas del nervio trigémino. Algunos
pacientes desarrollan alteraciones oculares
como glaucoma y con menor incidencia
puede haber un aumento del tamaño del ojo
(buftalmos). Entre los problemas neurológicos se incluye el crecimiento desmesurado
de tumores de vasos sanguíneos: angiomas
venosos en las leptomeninges y calcificaciones cerebrales, responsables de epilepsia,
hemiparestesia contralateral e imposibilidad
de ambos ojos de ver el mismo hemicampo
visual. Las convulsiones generalmente afectan
el lado del cuerpo contrario al de la mancha
de vino oporto y su intensidad es variable. La
calcificación progresiva en la capa externa
de la corteza cerebral, frecuentemente se
incrementa y avanza con la edad. (18-11).
Manifestaciones bucales
El compromiso intraoral del síndrome
de Sturge-Weber es bastante común, y se
manifiesta como una hiperplasia unilateral,
y cambios vasculares en la mucosa. (19,
20,21,22) La encía puede exhibir una hiperplasia moderada o proliferaciones hemangiomatosas, que pueden recordar a un granuloma
piogénico. En ocasiones estas proliferaciones,
pueden aparecer secundariamente a una exodoncia simple o a un tratamiento quirúrgico
periodontal, manifestándose como lesiones
difíciles de controlar en cuanto a su sangrado y cicatrización. La correcta cicatrización
puede demorar hasta incluso 6 meses. (19)
Las lesiones bucales afectan un solo lado y
terminan abruptamente en la línea media.
Pueden aparecer hiperplasias vasculares de
coloración rojiza en el labio y la mucosa del
carrillo. Suelen señalarse hiperplasias gingivales en el lado afectado, provocadas por un aumento en el componente vascular y presencia
de hemorragia gingival como respuesta a un
mínimo traumatismo. Factores como el empaquetamiento de alimentos y la placa bacteriana
pueden agudizar la inflamación y la hiperplasia
gingival. La dilantina sódica, utilizada en los
pacientes para las crisis convulsivas, es otro
elemento que pueden exacerbar el cuadro de
hiperplasia gingival. La hipertrofia del hueso
maxilar del lado afectado por la lesión, causa
maloclusión y asimetría facial. (18-23)
Características imagenológicas
Un aspecto radiográfico común en este
síndrome es la presencia de calcificaciones
intracraneales, así como hemangiomas en la
aracnoides y piamadre. Los hemangiomas en
las leptomeninges y la atrofia de la corteza
cerebral pueden ser observados y evaluados
en exámenes de resonancia magnética.
Las calcificaciones intracraneales y las reabsorciones horizontales y verticales en el hueso del
proceso alveolar pueden ser evaluadas en tomas
radiográficas más simples, como la radiografía
lateral de cráneo, póstero-anterior fronto-nasopelícula, así como en Rx panorámicas y periapicales de los dientes involucrados por la lesión.
Se ha reportado pérdida de la cortical, comprometiendo los dientes del lado afectado por
la lesión. (17,18,24,25)
Características histopatológicas
La mancha “vino oporto” está representada por un número desmesurado de vasos
• 10 •
capilares sanguíneos dilatados, en la dermis
papilar y reticular. Las lesiones endobucales
muestran asimismo una dilatación vascular
semejante. Las características de las lesiones
gingivales hiperplásicas se asemejan a un
granuloma piogénico.
Tratamiento odontológico
Pacientes con el SSW que presenten manifestaciones de alteraciones bucales deben ser
sometidos a exámenes bucales periódicos y a un
control minucioso de la placa bacteriana, ya que
ésta puede agravar el cuadro vascular. Cualquier
tratamiento de naturaleza quirúrgica en áreas
asociadas a hemangiomas está contraindicado
debido al riesgo de hemorragias fatales. Si fuera
necesario realizar estos procedimientos, deben
ser efectuados en un ámbito hospitalario y con
atención absoluta sobre el control de hemorragias. Tratamientos profilácticos, endodónticos y
restauradores pueden ser realizados en dientes
asociados a hemangiomas, evitando siempre
traumatizar las mucosas y la encía.
Cualquier tipo de tratamiento odontológico
puede ser realizado en dientes que estén
asociados con lesiones hemangiomatosas,
siempre y cuando se realicen de forma cautelosa y atraumática. (18,25)
FIGURA 1.- Facies de la paciente.
Los tratamientos ortodónticos no están
contraindicados, sin embargo debe prestarse
especial atención para evitar traumatizar los
tejidos blandos y, si se requieren extracciones,
éstas deben realizarse siguiendo las pautas
mencionadas para los tratamientos de naturaleza quirúrgica. En pacientes que padezcan
de crisis epilépticas está contraindicado el uso
de aparatos ortodónticos removibles.
Se ha señalado la conveniencia del uso de láser
en el tratamiento de pacientes con lesiones
intraorales relacionadas con desórdenes hemorrágicos, ya que una de las ventajas de este tipo
de terapias es un sangramiento mínimo durante
y después del procedimiento. (26-27-28-29)
Caso clínico:
Paciente: A.R. 26 años, sexo femenino, estudiante, concurre a la consulta con un síndro-
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
me de Sturge-Weber unilateral incompleto.
Presenta nevus flammeus o mancha de vino
oporto siguiendo las ramas II y III del nervio
trigémino, ubicada sobre zona yugal, labio
inferior y zona mentoniana del lado izquierdo,
expresa que no está afectado el componente
neurológico-vascular que caracteriza a esta
entidad patológica y se está tratando el angioma plano facial con radiación láser. (Fig. 1)
Concurre por una lesión hiperplásica vegetante
de varios meses de evolución, no precisa exactamente el tiempo, pero estima que más de un
año, ubicada en el maxilar inferior, zona de
molares, lado derecho, indolora, no sangrante,
que muestra la impronta de las caras oclusales
de las piezas antagonistas. (Fig. 2)
RESECCIÓN:
Diagnóstico histopatológico: Hemangioma
capilar lobulillar.
Los controles inmediatos y mediatos no demostraron recurrencia de la lesión. (Fig. 4) Se
examinó clínicamente y se realizaron estudios
por imágenes. (Fig. 4 ,5 y 6)
FIGURA 4. Controles postoperatorios a distancia.
FIGURA 2. Lesión hiperplásica endobucal.
FIGURA 5. Control radiográfico panorámico.
Radiográficamente en el estudio panorámico
y luego en el periapical, con más detalle se
observa ensanchamiento del espacio periodontal sobre la pieza 4.6, la que presenta cierta movilidad. Con el diagnóstico presuntivo
de granuloma giganto-celular periférico, se
realiza el protocolo preoperatorio con vistas a
su resección quirúrgica, previa toma biópsica.
El resultado de la misma fue:
Diagnóstico: Granuloma angiohiperplásico
(granuloma piógeno).
Posteriormente se procede a la resección total
del granuloma, según arte, con la extracción
de una pieza dentaria. (4.6) Resección que se
efectúa con cirugía convencional ayudada por
la aplicación del electrobisturí. (Fig. 3) Buena
evolución postoperatoria.
FIGURA 6. Estudio periapical a distancia.
FIGURA 3.- Pieza quirúrgica.
El diagnóstico de la pieza quirúrgica concluyó en:
Luego de dos años y seis meses concurre
nuevamente presentando una lesión contralateral, maxilar inferior, lado izquierdo zona de
molares y premolares que afecta la vertiente
gingivo-lingual del maxilar de 25 mm aproximadamente, por 10 mm con similares características a la ya operada en el sector opuesto.
Indolora, pero con características de algún sangrado ante algún trauma masticatorio. (Fig. 7)
FIGURA 7. Lesión hiperplásica contralateral endobucal.
• 11 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
RESECCIÓN:
Diagnóstico histopatológico: Alteraciones
histológicas vinculables a granuloma inflamatorio (tipo granuloma piógeno).
FIGURA 9. Exéresis de la lesión contralateral.
Discusión
Se presenta un caso infrecuente de
lesiones bucales asociadas al síndrome de
Sturge-Weber. La bibliografía nos informa
sobre distintas presentaciones del síndrome,
en la que ésta que nos ocupa, pertenece a la
forma incompleta, unilateral, ya que no se
encontraban involucrados otros signos, como
el compromiso neurológico.
Es particularmente curioso que presente le-
siones hiperplásicas en ambos cuadrantes
inferiores, aunque en forma extemporánea.
En el sector inferior derecho la exéresis de
la hiperplasia, acompañada de la exodoncia
de una pieza dentaria involucrada, demostró haber sido efectiva, ya que hasta el
momento no se operó ninguna recurrencia.
En el sector inferior izquierdo, al no tener
evidencia cierta de la participación de las
piezas dentarias en el proceso de hipergénesis, se optó por una conducta expectante,
manteniendo las piezas adyacentes.
En la planificación de ambas cirugías se
tuvo muy en cuenta las recomendaciones
de los expertos consultados en la bibliografía respecto a los cuidados referidos
al sangrado intraoperatorio y la administración de técnicas de hemostasia intra y
postoperatorias.
Para el caso de la exodoncia de la pieza
4.6 se siguió el protocolo quirúrgico recomendado (26), utilizando una técnica
mínimamente traumática y se utilizó el
subgalato de bismuto compactado en el
alvéolo, con posterior síntesis de los tejidos gingivales mediante sutura a puntos
separados y se instruyó sobre los cuidados
postoperatorios concernientes.
Se concientiza a la paciente sobre las
medidas de profilaxis bucal y la necesidad
de consultas periódicas de observación.•
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FIGURA 8.- Examen periapical.
Se realiza asimismo la resección de toda
la lesión, esta vez con características de mayor
sangrado intraoperatorio, que hace necesaria
la utilización del electrobisturí. (Fig. 10) Con
la idea de haber resecado toda la lesión, se
decide conservar las piezas dentarias adyacentes a la lesión.
FIGURA 10. Postoperatorio inmediato.
Los controles postoperatorios hasta el presente no demuestran recurrencia.
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Cementado indirecto de brackets.
Sistema de doble cubeta termoformada
Summary
Dra. María Eugenia Mateu
Prof. Titular de la Cátedra de Ortodoncia de la
FOUBA. Directora de la Carrera de Especialista en Ortodoncia de la UBA. Prof. Titular
de la Univ. de Morón. Dictante de cursos en
la especialidad de Ortodoncia nacional e
internacional.
Indirect bonding of Orthodontic appliance requires a learning process to perform a accurate technique and it is necessary to take into account several factors in order to apply it
successfully. Indirect bonding can be divided in three stages: initial clinical stage, laboratory
stage and final clinical stage.
Initial clinical stage involves dental anatomy regularization, leaving teeth anatomy very close
to the ideal at the end of treatment. Dental impressions must be taken to get dental working
models, preferably in plaster type 4.
In the laboratory stage brackets and tubes are placed in the dental casts, checking their position
from different angles to avoid horizontal, vertical or angular positioning mistakes and excessive
adhesive thickness. At this moment double transfer trays are made.
In the final clinical stage the orthodontic appliance is bonded by means of the double transfer
trays. And then, the initial archwires can be placed.
Key words: indirect bonding, double transfer tray.
Resumen
Dra. Alejandra Alicia Folco
Profesora de la Carrera de Especialización en
Ortodoncia de la UBA. Docente de la Cátedra
de Ortodoncia de la FOUBA. Dictante de cursos
en la especialidad de Ortodoncia.
Od. Juan Carlos León Castro
Especialista en Ortodoncia
(Facultad de Odontología de la UBA).
El cementado indirecto de la aparatología ortodóntica conlleva una curva de aprendizaje
para efectuar correctamente la técnica, siendo necesario tomar en cuenta varios factores para
poder aplicar dicha técnica satisfactoriamente. Se puede dividir el cementado en tres etapas:
clínica inicial, de laboratorio y la clínica final.
En la etapa clínica inicial es necesario regularizar la anatomía de las piezas dentarias, dejándolas con
una anatomía lo más próxima al ideal que debe tener al finalizar el tratamiento. Se deben realizar
las impresiones de las arcadas para obtener modelos de trabajo (preferentemente en yeso densita).
En la etapa de laboratorio se realizará la ubicación de los brackets y tubos molares en los modelos de yeso, verificando la posición de éstos desde diferentes ángulos para poder así evitar
errores de posicionamiento vertical, horizontal, de angulación y excesivo grosor del adhesivo
en los brackets. En este punto se confeccionan los medios de transferencia, en este caso doble
cubeta de silicona.
En la etapa clínica final se procederá a cementar los brackets en boca, ubicándolos en la
posición correcta a través de la doble cubeta de transferencia. Una vez cementado el aparato
ortodóntico se colocarán los arcos iniciales del tratamiento.
Palabras clave: cementado indirecto, doble cubeta de transferencia.
Introducción
El cementado indirecto de brackets es
un proceso mediante el cual se cementa el
aparato ortodóntico en un modelo de piedra
dental. Una vez establecidas las posiciones
deseadas para cada bracket y/o tubo, éstos
son llevados a la boca utilizando un medio de
transferencia, ya sea éste una silicona pesada,
una doble cubeta de láminas de acetato, o
“caps” de silicona. Una vez llevados a la boca
éstos son cementados con el adhesivo que se
adapte mejor a cada medio de transferencia
utilizado. El objetivo de este procedimiento es
colocar en óptima posición los brackets sobre
las superficies dentales, de acuerdo con la
prescripción y técnica ortodóntica a utilizar.
Las técnicas adhesivas en odontología han sido
desarrolladas a partir de la técnica de grabado
ácido introducida por Buonocore (1955) (1), y
para la ortodoncia propiamente dicha esta técnica fue modificada por los aportes de Newman
(2) y Retief y cols. (3) durante la década de los
60´s y principios de los 70´s.
El cementado indirecto de la aparatología ortodóntica ha estado presente desde hace más
de 40 años, cuando el concepto fue descrito
por primera vez por Silverman y Cohen (4) en
1972, y luego modificada por Thomas (5) a
finales de esa misma década.
Es ampliamente reconocido que para la utilización del aparato de arco recto resulta indispensable la exacta ubicación de los brackets
sobre las superficies dentales, lo cual es crítico
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para la aplicación de la biomecánica en el tratamiento y obtener así el mayor provecho de la
información contenida en dichos dispositivos
(5). Es a partir de la correcta ubicación de los
brackets que las demás etapas del tratamiento
ortodóntico resultarán más sencillas y los
resultados más precisos (6).
Mecanismo de adhesión
La adhesión al esmalte tratado se da por
medio de la formación de irregularidades
que van a ser rellenadas por el imprimador o
primer, o el sellador adhesivo, y mediante su
posterior polimerización se va a permitir una
unión micromecánica al esmalte, debido a un
efecto geométrico y reológico del material (7).
Las superficies deben tener un contacto íntimo, de lo contrario las reacciones químicas
y las retenciones mecánicas no se llegarán a
producir, o serán menos propicias. Deben estar
limpias y secas para aumentar la energía de
tensión superficial y que no existan agentes
contaminantes que interfieran con la adhesión
(disminución de energía de tensión superficial,
humectancia, ángulo de contacto, inhibición
de polimerización, etc.); además se prefieren
superficies rugosas para favorecer el establecimiento de trabas mecánicas (7).
El adhesivo debe poseer baja tensión superficial, alta humectancia y un ángulo bajo de
contacto para favorecer el íntimo contacto
físico. También debe presentar alta estabilidad
dimensional y alta resistencia mecánica química adhesiva-cohesiva; por supuesto, inherente
a los materiales dentales, deben presentar
biocompatibilidad tanto con el tejido dentario
como con los demás tejidos orales (7).
Preparación de la superficie del esmalte
El adecuado manejo del sustrato dentario es
de vital importancia para cualquier sistema
adhesivo en la odontología. En el caso de la
ortodoncia, éste corresponde a la preparación
de la superficie del esmalte para lograr una
adecuada adhesión del aparato ortodóntico.
El esmalte dentario está compuesto por un
alto contenido mineral (96%), bajo contenido
orgánico (0,4-0,8%) y agua (3,2-3,6%). El contenido mineral está compuesto por hidroxiapatita
de calcio. El mismo posee un grosor aproximado
de 1.500 - 2.000 µm (1,5-2 mm), el cual se va desgastando debido a los diferentes procedimientos
que se efectúan sobre él durante el tratamiento
ortodóntico (profilaxis, grabado ácido, descementado, pulido de la superficie dental) (8).
Los pasos en el procedimiento para cementado
directo adhesivo de los aparatos ortodónticos
generalmente son la limpieza con piedra
pómez, el grabado ácido, la colocación del
primer (imprimador), y la colocación del adhesivo con el aparato a utilizar. En el caso del
cementado indirecto, el primer es un sellador
adhesivo que va a unir la superficie tratada
del esmalte con una base individualizada previamente polimerizada al aparato ortodóntico
(5,6,9,10,11,12,13).
La profilaxis con piedra pómez se utiliza
para eliminar el biofilme dental y el debris,
y facilitar así la acción del ácido grabador
sobre la superficie del esmalte. La ventaja de
usar piedra pómez se ha puesto en duda, ya
que hay resultados de estudios que demuestran que aun con la limpieza de la superficie
adamantina sin piedra pómez, se mantienen
valores similares de adhesión (14,15), por lo
que la remoción mecánica de la placa dentaria podría realizarse solamente por medios
mecánicos, esto con el objetivo de preservar
mayor cantidad de estructura del esmalte (8).
Fuerza adhesiva
Un factor importante con respecto al cementado indirecto es la fuerza de adhesión de
los distintos cementos adhesivos que se han
desarrollado y que se utilizan actualmente.
La forma más comúnmente usada es el estudio in
vitro para evaluar la fuerza de los adhesivos dentales para la colocación de brackets. Para estos
estudios es frecuente encontrar pruebas tanto en
premolares humanos (16,17,18), como en incisivos inferiores bovinos (19,20,21,22,23,24,25,26),
los cuales son utilizados debido a su semejanza
en propiedades físicas, composición y fuerzas
adhesivas similares (27).
El envejecimiento de la base adhesiva es un
factor a tomar en cuenta, por lo cual es recomendable cementar los brackets antes de
los 30 días después de polimerizada la base
individual, ya que el envejecimiento de la base
provoca disminución en la fuerza adhesiva, poniendo en riesgo su efectividad clínica (19,25).
elaboración de las bases individualizadas, tales como adhesivos para ortodoncia de curado
por luz, de curado químico y de curado térmico, así como resina fluida (4,5,6,9,10,11,12,
13,16,17,18,19,21,21,22,23,24,25,26,28,29).
Para las bases de curado químico (autocurado)
y de curado por luz (adhesivo de ortodoncia y
resina fluida) las fuerzas mostradas en estudios
in vitro son aceptables para su utilización en la
práctica clínica (19,20,21,22,23,24,25,26); sin
embargo las bases curadas por calor muestran
una disminución en la fuerza adhesiva y mayor
probabilidad de fracaso que las curadas por luz
o por curado químico, esto debido posiblemente
a la expansión durante el aumento de la temperatura y la contracción durante el enfriamiento,
lo que puede provocar fallas de adhesión en la
interfase entre la base individual y bracket (25).
Ventajas y desventajas del cementado
indirecto de brackets
Varios autores señalan las ventajas y desventajas del uso del cementado indirecto,
agrupadas en el cuadro 1.
Considerando que luego de aprender la técnica y minimizar los errores que puedan conllevar el aprendizaje, los beneficios de obtener
un cementado más preciso, en menor tiempo
de consulta clínica y con mayor comodidad
para el paciente y el operador, las ventajas
superan ampliamente a las desventajas. Entre
otros el Dr. Kalange (30), las Dras. Constanzo y
Paganini (31) y los Dres. Mc Laugling, Bennet
y Trevisi (32) en su libro, detallan las ventajas
clínicas y técnicas de utilizar el cementado
indirecto. Las mismas se relacionan con
aquellos aspectos que maximizan la precisión
intrínseca de los aditamentos.
Aplicación de nuevas tecnologías
La búsqueda de la precisión para el cementado
de brackets ha generado que se adapten a
Cuadro 1 - VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL CEMENTADO INDIRECTO
VENTAJAS
Mejor ubicación vertical y horizontal de brackets
Mayor precisión en el proceso de cementado
Mejor visibilidad (visión directa) de reparos anatómicos dentarios
Permite cementar brackets y tubos en un mismo procedimiento
Mayor comodidad para el ortodoncista
Menor stress del ortodoncista
Menor tiempo de trabajo clínico
Menor tiempo del paciente en el sillón
Mayor comodidad para el paciente
Menor cantidad de piezas recementadas al final del tratamiento
Menor retención de placa bacteriana y formación de manchas blancas
DESVENTAJAS
Mayor cuidado para evitar errores en cada paso intermedio de cementado
Mayor cantidad de modelos e impresiones
Curva de aprendizaje
Se han utilizado varios tipos de resinas, que
varían en la composición del relleno para la
nuevas tecnologías odontológicas para poder
obtener el máximo provecho de la aparatolo-
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gía ortodóntica, por lo cual se ha aplicado el
uso de tecnología CAD/CAM (diseño asistido
por computadora), desde la toma de modelos
hasta el cementado de los brackets (10,33).
Lo primero que se necesita es obtener los
modelos de las arcadas de los pacientes y
ello se puede hacer de varias formas. La
primera es tomar impresiones en alginato o
silicona y éstas se colocan en un escáner que
copia la información transmitida por dichas
impresiones y confecciona modelos virtuales
tridimensionales. El escaneo también puede
realizarse a partir de modelos de yeso. La
otra forma es escanear directamente la boca
con una cámara intraoral diseñada con este
objetivo, y de la misma forma se generará el
modelo virtual tridimensional (13,33).
Una vez generado el modelo virtual se pueden
colocar los brackets virtuales con software
especializado con este fin. Si se desea se puede
realizar, con los modelos tridimensionales, un
set-up virtual y planificar el plan de tratamiento a realizar (13,33). Una vez colocados
los brackets en los modelos virtuales, se procede a la elaboración de las cubetas virtuales.
Por medio de estereolitografía se hacen las cubetas reales a partir de las virtuales. Se adaptan los brackets al de medio de transferencia,
y éstos a su vez se cementan en los modelos
de yeso para adaptar las bases (13,33).
Una vez confeccionados y adaptada la cubeta
de transferencia, se procede al cementado
en boca. Se procede tal como se explicó previamente en la etapa clínica final: profilaxis,
grabado ácido, lavado, secado de la superficie
del esmalte, cementado de los brackets, limpieza de excesos y se colocan los arcos (13,33).
El cementado indirecto puede realizarse de la
Figura 1
manera convencional o a través de las nuevas
tecnologías en forma virtual. En el siguiente
cuadro se esquematizan los diferentes pasos
para cada técnica (Fig. 1).
Consideraciones para el cementado de brackets
En las técnicas actuales de arco recto se
utiliza aparatología preajustada, la cual
presenta información en los tres sentidos del
espacio. Esta información permite el control
tridimensional de la posición de las piezas
dentarias en sus bases óseas y su objetivo
es reproducir la óptima posición dentaria sin
ajustes manuales en los arcos (34).
Es necesario realizar todos los esfuerzos
posibles para asegurar la precisión en la colocación de los brackets, debido a que de su
ubicación depende la correcta expresión de la
prescripción que contiene el aparato.
Para el cementado de brackets, ya sea por un
método directo o indirecto, es necesario tomar
en cuenta cuatro elementos importantes para
la colocación de los brackets: adaptación de la
base, posición rotacional (sentido horizontal),
posición vertical y angulación de la ranura (35).
Basados en estos elementos podemos definir
cuatro distintos errores en el cementado de
brackets (35,36).
1. Errores de grosor de adhesivo en la base
del bracket
Puede causar torque inadecuado o rotaciones
indeseadas en las piezas dentarias. Para evitarlo es necesario eliminar el exceso de adhesivo
de la base del bracket y lograr una adaptación
correcta de ésta con la superficie dentaria.
2. Errores en el posicionamiento vertical
Puede generar intrusiones o extrusiones indeseadas, así como errores en el in-out y torque.
CEMENTADO
INDIRECTO
Tradicional
Tecnología Virtual
Etapa Clínica Inicial
Escaner
Etapa de Laboratorio
Modelos Virtuales
Doble cubeta lámina
de termoformado
Cubetas a
base PVS
Caps de Silicona
Híbridas
Brackets Virtuales
Cubetas Virtuales
Se debe hacer medición de la longitud de las
coronas de la piezas, se pueden usar tablas de
cementado, y en los sectores posteriores es
importante que la distancia de la ranura del
bracket a los rebordes marginales sea la misma.
3. Errores en sentido horizontal
Esto sucede al colocar el bracket en una posición más hacia mesial o distal con respecto
al eje largo del diente y provoca rotaciones
indeseadas. Es importante ver la posición
del bracket desde vestibular y desde oclusal/
incisal. Si se realiza cementado directo la vista
oclusal se puede realizar con la ayuda de un
espejo. Con el cementado indirecto la visión
de la colocación en sentido mesio distal es
directa desde oclusal.
4. Error de angulación
Se genera cuando las aletas del bracket no son
colocadas paralelas al eje largo del diente. Se
puede evitar de la misma forma que los errores
horizontales; además se pueden usar radiografías periapicales para ver la inclinación de la
raíz y realizar alguna compensación necesaria.
Etapas y proceso de cementado indirecto
Técnica de cementado indirecto utilizando
doble placa termoformada (28,12).
Etapa clínica inicial
Cada vez es más frecuente encontrar que
diferentes autores resaltan la importancia de
la estética en la sonrisa, definida entre varios
factores por la forma dentaria. Una sonrisa con
una oclusión y función correctas, además será
estética si la forma de los dientes es agradable y
las piezas contralaterales son simétricas. Es necesario tener el contorno de los bordes incisales
lo más cercano a su contorno final, al finalizar
el tratamiento; esto es porque la referencia del
sector anterior es el borde incisal y se hace difícil
determinar cuánto recontorneo es necesario y
cuál debería ser la forma de los dientes si se
colocan antes los brackets. Este proceso aumenta
la precisión del cementado indirecto (37).
En aquellas piezas que presenten fracturas,
caries o discrepancias anatómicas, debe considerarse si requieren reconstrucción con operatoria o recontorneo de sus bordes antes de
cementar el bracket y proceder posteriormente
a la toma de la impresión para la confección
de la cubeta de transferencia (Fig. 2 A y B).
Figura 2- A
Cubetas Reales
Etapa Clínica Final
Cementado
Organigrama cementado indirecto de brackets. En la etapa de laboratorio es donde se diferencian las técnicas
de cementado indirecto tradicionales, ya que las etapas clínica inicial y final son similares entre sí. En el uso
del CAD/CAM el proceso de elaboración es muy diferente del tradicional, excepto en la etapa de cementado
donde sí son similares.
A: Presencia de un espolón de esmalte en 35 que
debe ser eliminado con turbina.
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Figura 2- B
B: La pieza 21 presenta una fractura del ángulo
distoincisal que debe ser tomada en cuenta al decidir
la ubicación en sentido vertical del aditamento.
Esto es importante definirlo antes de la toma
de la impresión de las arcadas, porque el
cementado se realizará a partir de mediciones con punto de apoyo en bordes incisales,
cúspides vestibulares o planos oclusales de las
piezas, de modo que el recontorneo puede modificar el largo de la corona y en consecuencia
el sitio de ubicación de los aditamentos.
Una vez definida la morfología de las piezas
dentarias se debe tomar una buena impresión
en alginato para obtener un modelo de trabajo
sin burbujas y que reproduzca las arcadas
sin distorsiones. El modelo debe recortarse o
emprolijarse de manera que se extienda más
allá del fondo de surco para permitir una
buena presión negativa sobre todas las piezas
dentarias en la termoformadora. (Fig. 3 A y B)
Preparación de los modelos de trabajo
Los modelos de trabajo se hacen a partir de
impresiones apropiadas en alginato de piedra
dental tipo IV (aunque se ha utilizado también
tipo III). Se debe tener cuidado de que las
impresiones no sufran de distorsión. Los modelos de trabajo se deben desgastar con fresón
(suncho) con mucho cuidado, se le deben de
quitar las burbujas y rellenar los pequeños socavados. Si hubiera burbujas o socavados muy
grandes, éstos afectarían el ajuste de las cubetas de cementado (6,9,12,28,29,37,38,39);
si se prefiere se pueden hacer a partir de
impresiones en silicona (polivinil siloxano).
Etapa de laboratorio
La ubicación de los aditamentos, depende en
esta etapa de las indicaciones que presenta
cada técnica, como en el caso de las determinaciones proporcionadas por los autores del
Sistema MBT (32,40).
Para determinar el sitio en el que se van colocar los brackets y tubos, debe considerarse
la ubicación en tres sentidos del espacio:
Axial
Horizontal
Vertical
Figura 3- A
Figura 3- B
A: Impresión del paciente.
B: Modelo: es preferible utilizar un yeso de alta dureza, como la densita, para evitar roturas durante la manipulación y obtener un buen detalle de la impronta.
Ubicación en sentido axial
En primer lugar debe marcarse el modelo con
un lápiz mecánico 0,5 mm los ejes verticales
de todas las piezas dentarias. En incisivos
se marca el centro de la cara vestibular. En
caninos y premolares el eje coincide con
la mayor convexidad de la cara, que puede
confirmarse en la vista por oclusal del modelo. En molares es importante recordar la
importancia de que el tubo se ubique en el
centro de la corona en sentido mesio-distal,
independientemente de la ubicación del
surco, en especial en los primeros molares
inferiores que pueden presentar un surco
mesio vestibular muy a mesial de la cara
vestibular de la pieza (Fig. 4 A, B, C).
Figura 4- A
Figura 4- B
Figura 4- C
A: Marcación de los ejes verticales de las piezas
dentarias, vistos desde vestibular y B: desde oclusal.
Prolongar la línea que marca el eje vertical en la
cara vestibular hacia apical puede ayudar a definir
su dirección, sobre todo cuando el eje no se ve
claramente. C: Imagen del modelo de otro paciente,
en el que el eje vertical no coincide con el surco
mesio-vestibular y debe marcarse más a distal para
ubicarlo en el centro de la cara vestibular.
Ubicación en sentido horizontal
En los incisivos y caninos, la ranura se ubica
perpendicular al eje vertical. En premolares y
molares, el borde del bracket o tubo debe cementarse paralelo a una línea que une ambos
rebordes marginales (Fig. 5: A y B).
Figura 5- A
A: Ubicación en sentido horizontal.
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Figura 5-B
B: En el caso de los premolares y molares, se recomienda trazar una línea que una ambos rebordes
marginales y la línea que marca la ubicación de la
raunura del bracket debe ser paralela a ésta.
Ubicación en sentido vertical
Para marcar la ubicación vertical se procede según las indicaciones proporcionadas para cada
técnica, como ejemplo en el caso de Técnica
de Roth en mitad de la corona clínica, o en el
caso del Sistema MBT tomando en referencia
el borde incisal o el plano oclusal de las piezas
dentarias, utilizando la tabla de altura de brackets recomendada por los autores. (fig.6: A y B)
Figura 6- A
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Figura 7- B
B: El separador debe dejarse secar muy bien sobre el
modelo antes de cementar los elementos.
El paso siguiente consiste en cementar brackets y tubos en la ubicación predeterminada
con composite adhesivo para ortodoncia de
fotocurado. El tiempo de trabajo permite
observar bien la posición en que queda el
elemento, eliminar los restos de composite y
luego fotopolimerizar (Fig. 8 A y B).
Hay que destacar que el tiempo necesario para
polimerizar es mayor que el que se precisa
en boca, ya que en el esmalte se refracta la
luz de la lámpara y el haz llega al composite
desde afuera pero también a través del diente,
mientras que el el composite que cementa al
yeso sólo recibe la luz de frente al bracket.
Cementados todos los elementos, se lleva el
modelo a una termoformadora y se realiza una
cubeta cubriendo el modelo con una placa
de termoformado flexible de 0,04” (1 mm).
Debe dejarse que se adapte perfectamente
la cubeta al modelo con los brackets, para lo
que hay que dejar que tome buena temperatura la placa antes de presionar el botón que
inicia el proceso de presión negativa; puede
presionarse la placa cuando aún está caliente
sobre los brackets y el modelo con algún
elemento romo; luego se recorta con tijera.
El paso siguiente consiste en rociar la placa
flexible termoformada con antiadherente
(Fig. 9 A, B, C y D).
Figura 9- A
Figura 9- B
Figura 8- A
Figura 6- B
Figura 9- C
Figura 8- B
A: Medida de la distancia de incisal a gingival en un
incisivo. La mitad de la distancia, corresponde a la
altura de la ranura del bracket. B: Para cotejar las alturas puede utilizarse un calibrador, que apoyándolo
en el borde incisal o la cúspide de la pieza, permite
marcar una línea horizontal por la que pasarán las
ranuras de los brackets.
Una vez marcado el modelo con grafito, se pincelan
las caras vestibulares de las piezas dentarias con
separador para yeso. Su función es permitir que
se separen los brackets con composite del yeso al
hidratarse posteriormente el modelo (Fig. 7 A y B).
Figura 7- A
A: Pincelado de separador en caras vestibulares
de los dientes.
A: Eliminación de los excesos de material que fluye
al presionar el bracket contra la cara vestibular de
las piezas. B: El tiempo de fotopolimerización en
general es suficiente con 30” por lado (2 minutos),
pero varía de acuerdo a las indicaciones del fabricante de la lámpara utilizada y en el caso de brackets
de porcelana será menor que cuando se cementan
brackets metálicos y tubos.
Para la polimerización se puede utilizar
una lámpara de fotocurado, ya sea LED o
halógena, durante dos minutos por bracket
(30 segundos por cada superficie). También
es ampliamente utilizado el dispositivo de
curado llamado TRIAD 2000 de Dentsplay
International, en el cual se colocan los modelos durante diez minutos.
Figura 9- D
A: Termoformado de placa flexible. B: El excedente
se corta con tijera cuidando que quede bien al ras
del modelo, para permitir una buena adaptación por
presión negativa de la segunda placa.
C: Modelo con placa flexible recortada. D: Para que
las placas se separen sin dificultad en la etapa clínica
final, se cubre con rocío vegetal en aerosol (utilizado
comúnmente en cocina).
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Se realiza una segunda cubeta sobre la flexible
en la termoformadora, en este caso rígida
-también de 0,04”- y se recorta el excedente.
El modelo con su cubeta debe ser sumergido
en agua, con el fin de que se hidrate el separador que se interpone entre composite y yeso
y se desprenda con facilidad la cubeta con los
brackets en su interior (Fig. 10 A, B, C y D).
Figura 10- A
Generalmente el separador queda adherido al
yeso, pero puede suceder que quede pegado
al composite. El operador debe asegurarse de
que se desprenda la película de separador si
la hubiere. Algunos autores sugieren realizar
un suave arenado de la superficie con el fin de
limpiar la superficie y ayudar a crear microrretenciones. Debe secarse bien la superficie de la
malla de los brackets cubierta por el composite
con jeringa triple con aire libre de aceite, ya
que la contaminación puede interferir con el
proceso de adhesión. En esta etapa también se
recomienda aplicar luz después de separados
los brackets del modelo de yeso, para reforzar
la polimerización del composite (Fig. 11 A y B).
Figura 12- A
Figura 12- B
Figura 11- A
Figura 12- C
Figura 10- B
Figura 10- C
Figura 11- B
Figura 12- D
Figura 10- D
A: Termoformado de placa de 0.04” rígida sobre la
placa flexible. B: El recorte definitivo de la cubeta
puede hacerse con torno colgante, utilizando un
disco de acero dentado, y cortando por vestibular a
la altura en que terminan los ganchos de brackets y
tubos, y por palatino o lingual hasta la mitad de la
corona. C: Doble cubeta recortada sobre el modelo
de yeso. D: Inmersión del modelo con la cubeta en
agua, durante 20 minutos.
El composite queda adherido a la malla de
los brackets, y es el responsable de que, al
llevar la cubeta a la boca, esos elementos que
fueron individualizados en el modelo con la
anatomía dentaria de ese paciente se adapten
perfectamente a la superficie del esmalte de
cada pieza en particular, ya que el cementado
en boca se realizará con un adhesivo fluido
(Sondhi Rapid Set, 3M Unitek), que prácticamente no ocupa espacio entre los elementos.
A: Secado con jeringa triple con aire libre de aceite
del composite que cubre la malla de los brackets. La
cubeta puede ser seccionada según la conveniencia
del operador para cementarla por secciones en la
boca del paciente. B: Referencia de la ubicación de
cada sección con el sector del modelo correspondiente, para evitar confusiones acerca del sector de
cubeta a cementar en cada sector de la boca.
Etapa clínica final
En la etapa clínica final es donde se comienzan a disfrutar las ventajas de la técnica.
Para realizar el cementado, lo primero es
acondicionar el esmalte con ácido fósforico al
37%, lavado y secado con aire libre de aceite.
Debe utilizarse un buen sistema de succión y
aislación relativa de la boca empleando rollo
de algodón (Fig. 12 A, B C y D).
Sobre el esmalte acondicionado se pincela con
el adhesivo Sondhi Rapid Set. Este producto
se compone de dos resinas que al ponerse en
contacto producen la adhesión. El envase que
contiene el adhesivo que debe colocarse en el
esmalte tiene un esquema de un diente, y el
otro, el esquema de un bracket, para facilitar
su identificación. Se ubica la cubeta en la
zona de la boca correspondiente, y se mantiene inmovilizado durante 2´ presionando
suavemente sobre las piezas dentarias con
los dedos (Fig. 13 A, B, C y D).
A: El grabado del esmalte puede realizarse por
sectores, o de toda la arcada al mismo tiempo. B: Es
conveniente retirar el gel antes de lavar para evitar
al paciente molestias debido a que la cantidad del
mismo es abundante. C y D: Lavado y secado de las
piezas con jeringa triple.
Figura 13- A
Figura 13- B
A: Adhesivo Sondhi Rapid - Set. B: Pincelado con el
adhesivo Sondhi A correspondiente a la superficie
del esmalte.
• 18 •
Figura 13- C
Figura 13- D
C: Aplicación de Sondhi B sobre el composite que
individualiza cada bracket. D: Cubeta en posición,
inmovilizada durante 2´.
Para retirar la cubeta rígida se utiliza un
explorador que se interpone entre ambas
cubetas y la desprende hacia afuera, quedando la cubeta flexible adherida a los brackets.
También con ayuda de un explorador se quita
la cubeta flexible que se desprende estirándose y deformándose con facilidad, dejando
los brackets cementados en los dientes,
exactamente en el lugar deseado, en un
procedimiento rápido y de gran comodidad
para el operador y para el paciente.
Finalmente, se debe revisar si quedaron
excesos del adhesivo y en ese caso limpiar
la superficie del esmalte con un bisturí. La
colocación del arco puede realizarse inmediatamente (Fig. 14 A, B, C y D).
Figura 14- A
Figura 14- B
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Figura 14- C
Figura 14- D
A: Retiro de la cubeta rígida con ayuda de un explorador. B: retiro de la cubeta flexible con explorador,
estirando suavemente el material para separa de los
brackets. C: Limpieza de remanentes de adhesivo que
fluyen al presionar la cubeta y se eliminan con bisturí
(hoja Nº 15). D: Armado completo de la arcada, con
arco colocado.
Entre las desventajas de la técnica, encontramos la necesidad de un modelo adicional de
trabajo, la de realizar cada paso correctamente
para evitar que el cementado fracase, con el insumo de tiempo y la dedicación necesarios para
que se desarrolle el proceso de aprendizaje del
operador y el tiempo invertido en el laboratorio;
superadas las mismas, sólo quedan ventajas.
Cuando un ortodoncista se inicia en la práctica del cementado indirecto, es útil contar con
una lista de cotejo para supervisar las tareas
y no omitir ningún paso del procedimiento y
alcanzar éxito en el resultado final (Fig. 15).
Conclusiones
El cementado indirecto de brackets es una
técnica sensitiva, que conlleva una curva de
aprendizaje, por lo cual es imprescindible el
conocimiento de los materiales a utilizar, desde su mecanismo de acción hasta la forma de
aplicarlos en la práctica clínica, esto con el fin
de poder obtener de ellos el mayor provecho
durante el tratamiento.
Figura 15
LISTA DE COTEJO PARA CEMENTADO INDIRECTO
Etapa clínica inicial
Acondicionamiento de bordes incisales
Toma de impresión correcta
Etapa de laboratorio
Secado del modelo
Marcado de ejes longitudinales de piezas dentarias (Rx Panorámica)
ubicación de aditamentos (posicionador)
Aislamiento del modelo (separador para yeso)
Cementado de brackets
Polimerizado con luz halógena
Colocación de placa flexible de 0.4” en termoformadora
Recorte de placa de termoformada con tijera
Rociado con aceite vegetal sobre placa flexible.
Colocación de placa rígida de 0.4” en la termoformadora
Recorte de placas termoformadas con torno y disco de acero dentado
Inmersión en agua 20’
Arenado o soplado de la base con composite de cada Bracket
Etapa clínica final
Acondicionamiento de piezas dentarias
Aplicación adhesivo Sondhi Rapid Set (3M) sobre base de dientes y brackets
Colocación de cubeta de doble placa termoformada seccionada en boca
Presión durante 3 minutos
Eliminación de cubeta rígida con explorador.
Eliminación de cubeta flexible con explorador.
Limpieza dentaria y finalización.
Lista de cotejo para realizar cementado indirecto de brackets y tubos de ortodoncia (sistema de doble cubeta).
• 19 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Es indiscutible que para la ortodoncia actual
es de gran importancia la correcta colocación
de los brackets para lograr el mayor beneficio de las distintas prescripciones y que se
exprese de manera efectiva la información
contenida en dicha aparatología.
El cementado indirecto de brackets facilita la
colocación de la aparatología ortodóntica y
su vez permite mayor precisión al momento
de colocarlos en sus posiciones ideales.
La fuerza adhesiva de los brackets cementados de manera indirecta no presenta
diferencias estadísticamente significativas
con respecto a los cementados de forma directa y a su vez tampoco existen diferencias
estadísticamente significativas en la tasa de
fracasos entre ambas técnicas.
El cementado indirecto de brackets disminuye el tiempo clínico y permite ahorrar
citas para la colocación de la aparatología;
además mejora la ergonomía del operador
en el momento del cementado.
El cementado indirecto de brackets necesita
de mayor trabajo de laboratorio, pero éste
puede ser delegado a personal auxiliar,
permitiendo optimizar el tiempo clínico por
parte del operador.
El uso del adhesivo de autocurado permite
menor tiempo de colocación de brackets que
el uso de adhesivos de fotocurado.•
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Agradecimientos
Se agradece la colaboración de la Dra.
Sandra Benítez Rogé en la corrección de la
traducción del resumen.
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• 20 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Histoplasmosis oral atípica en paciente VIH reactivo:
reporte de un caso
Abstract
Dra. María de Lourdes Rodríguez
Odontóloga. Especialista en Estomatología
Clínica. Docente de la Cátedra de Semiología
y del Área de Diagnóstico de la Facultad de
Odontología, Universidad de Cuenca. Ecuador Provincia del Azuay - Cuenca.
Histoplasmosis is a granulomatous infection caused by a dimorphic fungus, Histoplasma capsulatum. There are three clinical presentations of this infection: acute, chronic and
disseminated. We report the case of a male patient, 19 years old, HIV reactive on C3 stage,
who was referred to Dental Service at Fernandez´Hospital, Buenos Aires, Argentina. It was
performed an stomathological evaluation. Patient presented painless erosions, papules, and
nodules of approximately 2-4 mm at oral mucosa. Three biopsies were made of each type of
lesion. Histopathological studies revealed cellular Histoplasmas invation. This case is reported
as an atypical form of Hiostoplasmosis because its different types of mucosal lesions.wchich
have made a difficult diagnosis. Unusual presentation of oral lesions are very common in HIV
positive patients.
Keywords: Histoplasma capsulatum, atypical, HIV, erosions, papules nodules.
Resumen
Dr. Antonio Arturo Corso
Odontólogo. Especialista en Estomatología
Clínica. Auxiliar Docente en el Servicio de
Odontología, Hospital de Agudos Juan A.
Fernández. Argentina-Buenos Aires.
Dra. Adriana Pérez
Odontóloga. Jefa del Servicio de Odontología, Hospital de Agudos Juan A. Fernández.
Argentina - Buenos Aires.
Datos del autor principal
Ecuador. El Vergel, Cuenca.
Calle Pachacamac 162 y Huaynacapk
Cel.: 0988270044
malourdes84@hotmail.com
La histoplasmosis es una infección granulomatosa causada por un hongo dimórfico, el
Histoplasma capsulatum. Clínicamente existen tres formas: aguda, crónica y diseminada. Nosotros presentamos un caso de un paciente masculino de 19 años, reactivo para el VIH en el
estado C, quien fue derivado al Servicio de Odontología Hospital Juan A.Fernández, Buenos Aires,
Argentina, en donde se realizó una evaluación estomatológica. El paciente presentaba erosiones,
pápulas, y nódulos indoloros de aproximadamente 2,4 mm en la mucosa oral. Se realizaron tres
biopsias correspondientes a cada tipo de lesión presente. Los estudios histológicos revelaron
invasión celular por Histoplasma capsulatum. Este caso se reporta como una forma atípica
de histoplasmosis en base a lesiones, diferentes entre sí, lo cual hizo el diagnóstico difícil. Es
común la observación de presentaciones inusuales de lesiones orales en pacientes VIH positivos.
Palabras clave: Histoplasma capsulatum, atípica, VIH, ,erosiones, pápulas, nódulos.
Introducción
La histoplasmosis clásica es una micosis
profunda producida por un hongo dimorfo,
el Histoplasma capsulatum, que genera una
infección granulomatosa que afecta principalmente los pulmones. (1) Las zonas endémicas
se presentan en América del Norte, Central,
y América del Sur, Malasia e Indonesia. (2)
Los países iberoamericanos donde se han
reportado alta prevalencia de histoplasmosis
son México, Panamá, Honduras, Guatemala,
Nicaragua, Venezuela, Colombia, Perú, Brasil
y Argentina. Se incluye además a Estados
Unidos de América. (3)
La infección se produce por inhalación de polvo
contaminado con las microconidias de la fase
micelial del hongo, alcanzando los macrófagos
alveolares donde se transforman en levaduras.
Clínicamente se pueden presentar en 3 formas:
como una infección pulmonar aguda que
puede cursar sin síntomas o puede producir
síntomas semejantes al virus de la influenza,
una forma pulmonar crónica similar al cuadro
clínico de tuberculosis, y una forma diseminada
que ocurre en niños, ancianos y pacientes
inmunocomprometidos. Se caracteriza por
la diseminación progresiva a sitios extrapulmonares. (4) En 2000, el micólogo argentino
Ricardo Negroni propuso una nueva clasificación clínica de histoplasmosis, diferenciándola
en 4 formas: 1) Histoplasmosis en huéspedes
inmunocompetentes; 2) Histoplasmosis en
pacientes con EPOC; 3) Histoplasmosis en
huéspedes inmunocomprometidos, y 4) Formas
mediadas inmunológicamente. (Cuadro 1) (8)
• 21 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
FORMAS CLÍNICAS DE HISTOPLASMOSIS
Cuadro 1
1. Histoplasmosis en huésped inmunocompetente:
1.1 Infección primaria asintomática.
1.2 Infección pulmonar aguda.
2. Histoplasmosis en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
2.1 Histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica.
3. Histoplasmosis en huésped inmunocomprometido:
3.1 Forma diseminada crónica.
3.2 Forma diseminada aguda.
3.3 Forma diseminada subaguda.
4. Formas mediadas inmunológicamente:
4.1 Fibrosis mediastinal, histoplasmomas y corioretinitis.
Reporte del caso:
Paciente masculino de 19 años de edad, HIV
reactivo, en estadio C3 del CDC, que acude a la
consulta estomatológica, para ser evaluado estomatológicamente. El paciente ambulatorio, refería
dificultad para deglutir (disfagia); al examen físico
presentaba mal estado general y facies caquéctica.
Al examen estomatológico la mucosa presentaba varias lesiones no homogéneas,
papulosas, otras erosivas, y algunas nodulares
(correspondientes a la forma histológica de
granulomas). El diagnóstico diferencial fue
realizado con criptococcosis. Fig. 1.
Fuente: Negroni R. Clinical spectrum and treatment of classic histoplasmosis. Rev Iberoamericana Micolog
2000; 159-167.
La incidencia de manifestaciones orales tiene
importancia en pacientes con SIDA (6), siendo pocos los casos descriptos en pacientes
inmunocompetentes. (7)
La presentación oral de histoplasmosis
puede ser variada, como una única úlcera
de bordes elevados, de aspecto crateriforme
e indurada, con un fondo granulomatoso,
la mayoría de las veces indolora, o con
presentación de más de una lesión, ya sea
erosiones, lesiones vegetantes únicas no
ulceradas, pápulas con una hendidura central circular o fundibuliforme, semejantes a
las aparecidas en piel y similares a las del
molusco contagioso (6).
Se presenta un caso de histoplasmosis en
un enfermo de sexo masculino, de 19 años
de edad, VIH reactivo, con manifestaciones
exclusivas en la cavidad bucal, con un patrón clínico de diagnóstico dudoso.
Aspecto clínico: se observan numerosas lesiones
papulares de 0.3-0.5 mm de diámetro, de color de
la mucosa, algunas más oscuras, distribuídas en un
fondo eritematoso y localizadas en paladar duro y
blando, pilares y dorso de lengua.
• 22 •
Resultado
El estudio histopatológico arrojó una morfología granulomatosa y la presencia intramacrofágica de levaduras compatibles con
Histoplasma capsulatum, confirmadas con
tinción PAS. (Fig. 2).
400x, se observan cuerpos acidófilos pequeños
invadiendo el citoplasma de las células. Correspondientes a histoplasmas. Infiltrado linfohistiocitario
abundante en el estroma del preparado.
Cultivo positivo.
Ante este resultado de histoplasmosis
diseminada con presentación oral atípica,
el equipo de Infectología estableció el
tratamiento basado en las indicaciones del
manual terapéutico para pacientes VIH +,
(SAMFORD),(10) eligiéndose anfotericina
B (no liposomal) para la fase aguda a
una dosis de 1 mg/kg/día, hasta llegar a
una dosis total de 1g, para continuar con
itraconazol a una dosis de 400 mg como
mantenimiento, por 12 meses previos controles periódicos.
A los pocos días de establecido el tratamiento sistémico, las lesiones orales
comenzaron a desaparecer sin necesitar
tratamiento local. En estos casos de todos
modos, ya se había establecido un plan
profiláctico de higiene oral, eliminación de
placa bacteriana y de elementos agresivos,
de piezas dentales o de prótesis, a fin de establecer un campo de salud para la mucosa
bucal. Se indicó colutorios de clorhexidina
al 0,12% una vez al día , control e indicaciones de cepillo dental y pasta dental para
el mantenimiento de su higiene.
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Discusión
La histoplasmosis diseminada progresiva
(HDP) fue descripta por primera vez en 1905
en USA por Darling. (9, 12, 15) Se presenta
en 1 de cada 2.000 personas infectadas y se
subdivide en: aguda, subaguda y crónica;
es característica de los pacientes con algún
defecto de la inmunidad celular. (11, 13)
Al examen físico de las formas diseminadas se
observan, en un primer estadio, lesiones varias,
alternando erosiones, pápulas, nódulos, pápulas
con hendiduras centrales (infundíbulos), similares a las cutáneas. Más adelante estas lesiones
se ulceran, agrandan y profundizan a nivel de
lengua, mucosa oral, laringe y encías. (9)
El tamaño y la elevación de los bordes indurados pueden ser diagnosticados erróneamente
como neoplasias malignas (9, 12, 14,). Un dato
clínico importante es la ausencia de dolor.
El cuadro suele estar acompañado a nivel
general con debilidad, pérdida de peso,
fiebre, astenia, y en ocasiones, hepatoesplenomegalia. Muchas veces la enfermedad
persiste no diseminada durante años, sin ser
diagnosticada. (10)
Las lesiones cutáneas más frecuentes en las
formas diseminadas comienzan como pápulas
con depresiones en su zona central similares
a las del molusco contagioso. (12, 14) Existen
pocos reportes de úlceras en piel secundarias
a Histoplasma capsulatum. (10) Johnson y col.
publicaron una casuística de 48 pacientes con
HDP asociada a HIV. Las lesiones en piel se
observaron en el 10% de los casos. Uno de
ellos refiere una localización en lengua (2%).
Goodwin y col. reportaron lesiones cutáneas
en 3 de 84 pacientes con HDP (3,5%). (12) En
Latinoamérica las lesiones cutáneas son reportadas más frecuentemente que en USA. (5)
Los síntomas de histoplasmosis en los pacientes con SIDA no son específicos, generalmente
refieren fiebre persistente, tos, malestar
general y pérdida de peso. El paciente presentado en este trabajo refirió haber sufrido de
algunos de los síntomas mencionados, pero
al momento de la consulta no presentaba
tos, ni fiebre ni lesiones cutáneas, pero sí
llamó la atención la variedad de lesiones a
nivel de la mucosa oral , compatibles a veces
con manifestaciones de sífilis secundaria,
Sin embargo, en su historia clínica figuraba
la reacción negativa de VDRL. Este tipo de
presentación coincide con lo publicado por
Delgado Menses, Solórzano y Flores, en la
Revista Estomatológica Herediana. (18)
Existen en la bibliografía internacional presentaciones de histoplasmosis concomitantes con otras infecciones en pacientes con
SIDA. Así Jones et al. reportan úlceras orales
debidas a la infección simultánea de herpes
simple, CMV e histoplasmosis. Delgado (18)
ha reportado la presencia simultánea del
bacilo tuberculoso en lesiones de histoplasmosis oral.
Diversos métodos conducen al diagnóstico
de la histoplasmosis diseminada; existen
dos tests rápidos que facilitan un diagnóstico precoz. El primero es la determinación
del antígeno en orina (sensibilidad 82%)
o suero del paciente (sensibilidad 60%),
el que permite a su vez evaluar la efectividad del tratamiento, ya que el antígeno
disminuye si la respuesta es favorable y se
eleva ante una recaída (11, 12). El segundo
es la observación del microorganismo en
extendidos de sangre periférica y en escarificaciones de las lesiones cutáneo-mucosas,
teñidos con methenamina de plata o con
Giemsa, las cuales ponen en evidencia las
levaduras, generalmente intracelulares. En
un estudio de Negroni y col. se determinó
que la escarificación cutánea es un método
sensible en pacientes con SIDA, con una
sensibilidad del 54% en lesiones cutáneas y 34% en lesiones mucosas. (13,14)
El diagnóstico de histoplasmosis oral se
establece predominantemente mediante
el examen de tomas biopsias de los tejidos
afectados. Las alteraciones histopatológicas se caracterizan por la presencia de
granulomas bien constituidos, formados
por células epiteloides y células gigantes
multinucleadas tipo Langherans. Las coloraciones en PAS, Giemsa y Gomori Grocott
permiten reconocer el hongo dentro de las
células gigantes, células epiteloides y en
macrófagos o histiocitos; el tamaño del
hongo varía de 2 a 5 um y se observa como
una estructura redonda PAS+, rodeada por un
halo claro. (15)
Otros exámenes disponibles son los hemocultivos con la técnica de lisis centrifugación
y la serología (inmunodifusión o fijación
del complemento) de baja sensibilidad y
alta especificidad, cuya reactividad puede
mantenerse por alrededor de cinco años (11,
12, 15), no siendo útil para el seguimiento
post-tratamiento.
Las pruebas cutáneas con histoplasmina
indican infección actual o pasada. (14, 15,
16) Por último mencionamos la histología, de
fundamental importancia, donde se observa
el hongo dentro de los macrófagos u otras
células fagocíticas, con menor frecuencia
fuera de ellos. El cultivo de material de
biopsia en medios apropiados confirma el
diagnóstico. (11, 12)
Según Delgado, la reacción inflamatoria
• 23 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
granulomatosa producida por el histoplasma
en los tejidos de los pacientes con SIDA,
presenta características diferentes de lo que
se observa en biopsias de pacientes VIH negativos. La diferencia radica en que las biopsias
de pacientes VIH (+) no muestran células
gigantes tipo Langherans, mientras que en los
pacientes VIH (-), los granulomas contienen
una alta presencia de éstas células. (18)
Entre los antifúngicos, el fármaco de elección
es la anfotericina B; ésta se utiliza en pacientes severamente comprometidos y en los que
no toleran la vía oral. La dosis usual es de 3 a
5 mg/kg/día; cuando se administra la forma
liposomal se utiliza 0,7 a 1 mg/kg/día; esta
última de menor toxicidad. (12) La segunda
opción es el itraconazol. (9, 12) La dosis de
carga debe ser de 200 mg tres veces en el día
durante tres días, para luego continuar con
dosis de mantenimiento de 200 mg, una o dos
veces por día, dependiendo de la severidad de la
infección. La duración del tratamiento es de 6 a
18 meses según el grado de inmunodepresión.
(10) En caso de hipersensiblidad al itraconazol
se puede utilizar el fluconazol (12).
El posaconazol es similar al Itraconazol en
estructura. Ha sido reportado como beneficioso
en 6/7 pacientes con enfermedad diseminada,
que no respondieron o fueron intolerantes a
otras drogas. (16) El voriconazol, igualmente
similar en estructura al fluconazol, fue usado
en una serie de tres pacientes reportándose
curación. (17)
Es importante recordar que la histoplasmosis
diseminada tiene una mortalidad del 80% sin
tratamiento, que disminuye a un 25% al ser
tratada. (18)
El diagnóstico de lesiones orales sin ninguna
otra manifestación cutánea o general puede
ser de gran valor para el paciente.
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Conclusiones
Siendo la histoplasmosis una micosis
profunda o sistémica, que afecta principalmente a los pulmones, y que ocurre
particularmente en pacientes inmunocomprometidos, el estudio y la confirmación
histopatológica de las lesiones orales son
de utilidad para el médico infectólogo
tratante y para el paciente.•
• 24 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Autopercepción y salud bucal en niños
Abstract
Ingrid Guitelman
Jefe de Trabajos Prácticos Regular. Cátedra
Odontología Integral Niños. Facultad de
Odontología. Universidad de Buenos Aires.
Ana Mondello
Jefe de Trabajos Prácticos Regular. Cátedra
Odontología Integral Niños. Facultad de
Odontología. Universidad de Buenos Aires.
Objectives
To assess the level of self-perceived general and oral health status and personal care as
compared to clinical examination and to link oral health and personal care to patient’s gender
in children. Methods: 50 patients between 10 and 15 years seeking for dental attention at the
Department of Comprehensive Children’s Dentistry between May and November 2011 whose
parents had agreed to participate in a project of prevalence of TMD were clinically assessed by
students under supervision. Answers to the questionnaire of the RDC/TMD axis I on general and
oral health status and personal care, and clinical indicators as DMFT and Gingival Index of Löe
and Silness at the beginning of treatment, were used to determine oral health status. Clinical
diagnosis was compared with children's self-perception and Oral health personal care was
compared to patient’s gender. Mean and standard deviation, percentages with 95% confidence
intervals, Fisher's exact test and Student's t-test were used for the analysis of the data. Results:
Mean age 13.2±1.53 years, 52% female. Mean of decayed teeth: 3.7 ± 3.3; of missed: 0.36 ±
0.84 and of Gingival Index at the beginning of treatment 0.5 ± 0.3. General and oral health were
perceived as excellent or very good by 52% (37.3-66.3) and 12% (4.5-24.3) of patients respectively (p=0.000). Regarding to personal care 38% (25.1-53.7) perceived as excellent or very good
for general and 16% (7.2-29.6) for oral health (p=0.011). There was no significant difference
between oral health personal care and the sex (p=0.45). Only 29.54% (16.7-45.2) showed clinical
index compatible with oral health, as compared with self-perception of patients considered as
excellent or very good (p=0.031). 70.45% (7.83-54.2) showed oral problems although only 40%
(26.3-54.8) perceived their oral health as regular or poor. Conclusions: In this sample results
revealed differences between clinical diagnosis and children's self-perception, underestimation
of oral health without linking the presence of caries or poor gingival condition with general
health and showing no differences with respect to oral health personal care and patient’s gender.
Key words: Preventive dentistry, oral health, children, adolescent.
Resumen
Silvina Gabriela Cortese
Profesora Regular Asociada. Cátedra Odontología Integral Niños. Facultad de Odontología.
Universidad de Buenos Aires.
Ana María Biondi
Profesora Titular. Cátedra de Odontología
Integral Niños. Facultad de Odontología.
Universidad de Buenos Aires.
El objetivo de este estudio fue evaluar la percepción del estado de salud general, bucal, y del
autocuidado de niños entre 10 y 15 años que concurren a la Cátedra de Odontología Integral
Niños (OIN) de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, y compararla
con indicadores clínicos de salud bucal y género de los pacientes.
Participaron 50 pacientes de 10 a 15 años que concurrieron a OIN entre mayo y noviembre de
2011, los que fueron evaluados para el diagnóstico del estado bucal por alumnos supervisados
por docentes y cuyos padres habían aceptado participar en un proyecto de prevalencia de TTM.
Fueron utilizadas las respuestas al cuestionario del eje I del CDI/TTM sobre estado y cuidado
de salud general y bucal, y los siguientes indicadores clínicos de presencia de lesiones de
caries, piezas dentarias perdidas e índice gingival de Löe y Silness al inicio del tratamiento. Se
compararon el diagnóstico clínico con la percepción sobre salud bucal y las respuestas sobre
autocuidado con el género de los pacientes. Para el análisis de los registros se utilizaron medias,
desvío standard, porcentajes con intervalo de confianza del 95%, test de Fisher y Student.
Resultados: Edad media 13,2 ± 1,53 años, 52% de sexo femenino. El promedio de piezas con
caries fue 3,7 ± 3,3, perdidas 0,36 ± 0,84 e índice gingival inicial 0,5 ± 0,3. El 52% (IC 37,366,3%) consideró su salud general como excelente o muy buena y sólo un 12% (IC 4,5–24,3%)
calificó de igual manera su salud bucal (p=0.000). Un 38% manifestó cuidar de forma excelente
o muy buena la salud general y 16% la bucal (p=0,011). No hubo diferencia significativa en
el cuidado de la salud bucal en relación al sexo (p=0,45). Un 29,54% presentó indicadores
clínicos compatibles con salud, observándose diferencias significativas con la percepción de
los pacientes sobre salud bucal excelente y muy buena (p = 0,031). Si bien un 70,45% de los
pacientes revelaron patología, solo el 40% percibía su estado bucal como regular o deficiente.
Conclusión: Los resultados revelaron diferencias entre la percepción de los pacientes sobre el
estado de su salud bucal y el diagnóstico profesional; mayor valoración de la salud general
sobre la bucal, sin relacionar la presencia de caries o mal estado gingival con la salud general;
no observándose diferencias entre ambos sexos en relación al autocuidado.
Palabras clave: Odontología preventiva, salud bucal, niños, adolescente.
• 25 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Introducción
Según la OMS (1946)1 se define como
salud el estado de completo bienestar físico,
mental y social y no solamente la ausencia
de enfermedad, siendo considerada como
uno de los principales bienes que posee el
ser humano.2
Existe un gran número de estudios que
analizan el estado de salud de las personas,
desde distintos puntos de vista, para dar una
idea del funcionamiento de los sistemas
de salud y de la valoración que hacen los
individuos de la misma.2
La percepción de la salud es un “proceso
personal y subjetivo que sólo puede comprenderse contextualizado en el universo
de creencias, valores y comportamiento del
medio socio-cultural de cada persona, atravesado por las condiciones materiales de vida
que refleja de modo singular el espejo de la
realidad que vemos cotidianamente”. 3
Cada vez es mayor la importancia que se da a
la valoración que hacen los individuos sobre
su propio estado de salud, identificándose
en la literatura diferentes trabajos basados
en la opinión de las personas, utilizando
metodologías diversas como el cuestionario
EQ-5D4 o escalas visuales subjetivas. El estado
de salud percibido es uno de los indicadores
más consolidados y preguntados en encuestas, y aunque la percepción es subjetiva, se
acepta una relación entre la valoración de la
misma y otras consecuentes, considerándose
como un buen predictor del estado de salud
real.2 Algunos autores relacionaron el estado
autopercibido con otras variables, como la
personalidad5,6 y el área de formación académica. 7 En estudios basados en opiniones de
profesionales de la Medicina y la Psiquiatría8
o a través de datos acerca del uso del sistema
sanitario9, se concluye que la autopercepción
se relaciona más con la personalidad5 que con
los indicadores objetivos, aunque se reconoce
ausencia de información con respecto a la
relación entre el estado de salud percibido y
estos últimos.
Otro aspecto a ser tenido en cuenta es que los
índices epidemiológicos no reflejan la percepción de los individuos sobre su salud bucal,
por lo cual se ha propuesto incluir información
sobre autopercepción para considerarla10.
Estos indicadores valorarían la repercusión
que tienen las patologías dentales sobre la
calidad de vida, pudiendo afectar la función,
la apariencia y las relaciones personales.11
La presencia de dolor, dificultades para alimentarse, sonreír o de comunicación, por la
pérdida, decoloración o daño de los dientes,
tienen un impacto importante12. Esto determina que la salud bucal y general no puedan
analizarse en forma independiente.
En este estudio fueron considerados los
ítems sobre autopercepción incluidos en
el cuestionario del eje I de los criterios
diagnósticos para trastornos témporomandibulares (CDI/TTM).13
El objetivo del presente trabajo fue evaluar la
percepción del estado de salud general, bucal,
y del autocuidado de niños entre 10 y 15 años
que concurren a la Cátedra de Odontología
Integral Niños (OIN) de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, y
compararla con indicadores clínicos de salud
bucal y género de los pacientes.
Sujetos y métodos
La muestra se conformó con 50 pacientes de
10 a 15 años que concurrieron a 4 comisiones
de OIN entre mayo y noviembre de 2011, cuyos
padres brindaron consentimiento para que
participaran de un proyecto de investigación
sobre TTM.14, 15, 16, 17 Los niños fueron evaluados para el diagnóstico del estado bucal por
alumnos supervisados por docentes. Se excluyeron los niños con problemas del desarrollo,
compromiso médico, trastornos neurológicos
y psiquiátricos.
Fueron utilizadas, a efectos de este estudio,
las respuestas al cuestionario del eje I del
CDI/TTM sobre estado y cuidado de salud
general y bucal, correspondiendo a las preguntas 1, 2, 21 y 22 (Tabla 1).
Tabla 1
1- Dirías que en general tu salud es:
2- Dirías que en general tu salud bucal es:
21. Considerás que cuidás tu salud
general de manera:
21. Considerás que cuidás tu salud
general de manera:
Preguntas utilizadas para evaluar la autopercepción
de salud general y bucal.
Fueron considerados como patología los
siguientes indicadores clínicos: presencia de
1 o más lesiones de caries, piezas dentarias
perdidas e índice gingival de Löe y Silness >1
al inicio del tratamiento.
Se compararon el diagnóstico clínico con la percepción sobre salud bucal y las respuestas sobre
autocuidado con el género de los pacientes.
Para el análisis de los registros se utilizaron medias, desvío standard, porcentajes con intervalo
de confianza del 95%, test de Fisher y Student.
Resultados
La edad media fue de 13,2 ± 1,53 años, siendo
el 52% de sexo femenino. El promedio de
piezas con caries fue 3,7 ± 3,3, perdidas 0,36
± 0,84 e índice gingival inicial 0,5 ± 0,3.
El 52% (IC 37,3-66,3%) consideró su salud
general como excelente o muy buena y sólo un
12% (IC 4,5–24,3%) calificó de igual manera
su salud bucal p=0.000 (Figura 1).
Figura 1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Salud general Salud bucal
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Las respuestas se expresan en escala Lickert
con 5 opciones (Tabla 2).
Deficiente
Percepción de salud general y bucal.
Tabla 2
Escala Lickert para registro de respuestas.
En relación al autocuidado, un 38% (IC
25,1–53,7%) manifestó hacerlo de forma
excelente o muy buena para la salud general
y 16% (IC 7,2 -29,6%) para la bucal (p=0,011)
(Figura 2). No hubo diferencia significativa
en el cuidado de la salud bucal en relación
al sexo (p=0,45).
• 26 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Figura 2
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Salud general Salud bucal
Excelente
Regular
Muy buena
Deficiente
Buena
Cuidado de la salud general y bucal.
Un 29,54% (16,7-45,2) presentó indicadores
clínicos compatibles con salud (ausencia de
lesiones de caries, piezas dentarias perdidas
en dentición permanente e índice gingival de
Löe y Silness < 1 al inicio del tratamiento),
observándose diferencias significativas con la
percepción de los pacientes sobre salud bucal
excelente y muy buena (p = 0,031). (Figura 3)
Figura 3
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
Si bien un 70,45% (54,7-83,2) de los pacientes
revelaron patología (componentes C y P del
índice CPOD, e índice gingival de Löe y Silness
> 1 al inicio del tratamiento), solo el 40%
(26,3-54,8) percibía su estado bucal como
regular o deficiente. (Figura 3)
Discusión
En relación a la percepción sobre salud general, en este estudio, por haberse realizado
en un servicio odontológico, no se efectuó
valoración objetiva de la salud general. En
la anamnesis fue registrada la condición
del estado general informada por padres
o acompañantes, excluyéndose de la
muestra quienes presentaban compromiso
médico. La salud general fue autopercibida como excelente o muy buena en
el 52%, difiriendo ampliamente con los
resultados hallados en un trabajo sobre
493 adolescentes de 15 a 17 años, realizado por Elena Sánchez 18, donde el 96,9%
de los padres manifestaron que la salud
general de sus hijos había sido excelente,
muy buena o buena, sin consideración de
la salud bucal.
Los adolescentes presentan características
propias marcadas por cambios anatómicos
y fisiológicos que implican el desarrollo de
la capacidad reproductiva. Estos cambios
favorecen una toma de conciencia sobre el
propio cuerpo y, a través de él, una conciencia de los demás19. Es por ello la importancia de la percepción en preadolescentes y
adolescentes, ya que permite en esta etapa
de la vida que su conducta sea transmitida
a sus pares y que se mantenga por el resto
de su vida. La disconformidad que muchos
adolescentes presentan ante los cambios
corporales y la diferencia de opinión entre
padres e hijos podría haber ocasionado que
en este estudio casi la mitad de los encuestados no otorguen valores altos al estado
de salud general.
Son más frecuentes los estudios de autopercepción sobre salud general realizados en
poblaciones adultas2, 9, 20, 21, 22 cuyos resultados no son comparables con esta muestra.
30%
20%
10%
0%
Percepción del
paciente
Diagnóstico
clínico
Excelente, muy bueno y bueno
Regular y deficiente
Comparación percepción bucal / indicadores clínicos
Con respecto a la percepción de la salud
bucal, en este estudio solo un 12% de los
pacientes la calificaron como excelente
o muy buena, contrastando con los resultados de Saliba-Garbin y col. 23 donde
hallaron un 77,3% en un grupo de adolescentes que asistieron a una institución
para capacitación laboral y los del Proyecto
Salud bucal Brasil 2003 24 que reveló un
50,4%. Artázcoz y col. 25 concluyeron que
la percepción fue positiva cuando la pregunta fue dirigida a los escolares, el 92%
estuvo satisfecho o muy satisfecho, y a los
14 años, el 82,9% percibió su salud oral
como buena o muy buena. En el estudio
sobre percepción de salud bucal donde
se comparó la población escolar croata
e italiana en adolescentes entre 13 y 14
años, la salud oral fue percibida como excelente y muy buena en el 68,6% y 50,2%
para cada país.26
Todos los estudios antes mencionados
reportan resultados muy superiores a los
hallazgos de este trabajo, pudiendo inferirse que la diferencia se relacionaría con
la población analizada que concurrió a un
hospital público universitario en demanda
de atención odontológica.
Elena Sánchez 18 reportó que los padres
consideran que la salud oral de sus hijos
es excelente, muy buena o buena en el
47,9% de los casos, coincidiendo con este
estudio en la falta de vinculación entre la
salud bucal con la general.
La discrepancia entre la autopercepción y
los indicadores objetivos de se manifiesta
en los resultados, ya que un 70,45% presentaban patología, aunque solo el 40%
percibió su estado bucal como regular
o deficiente. Estos valores mostraron la
presencia de patología a corta edad en
dentición permanente (considerada como
los componentes C y P, del índice CPOD) en
un grupo que mayoritariamente carecía de
cobertura del sistema de salud.
En este trabajo, un 16% de los pacientes
evaluados manifestó cuidar su salud bucal de forma excelente o muy buena, sin
encontrarse diferencias entre mujeres o
varones, en contraposición a lo hallado
por Elena Sánchez 18 y Artázcoz y col. 25,
que revelan mejores resultados para el
sexo femenino.
Conclusión
En este estudio los resultados revelaron
diferencias entre la percepción de los
pacientes sobre el estado de su salud
bucal y el diagnóstico profesional; mayor
valoración de la salud general sobre la
bucal, sin relacionar la presencia de caries
o mal estado gingival con la salud general,
no observándose diferencias entre ambos
sexos en relación al autocuidado.•
• 27 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
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• 28 •
CAO - Vol. LXX Nº 217 - Diciembre 2013
Institucionales
Carrera de Especialización en Ortodoncia y
Ortopedia Funcional de los Maxilares en Mar del Plata
Con la presencia del Presidente del Círculo Odontológico de Mar
del Plata en nuestra institución, Dr. Fabián Pintar, se concretó
la realización de la Carrera de Especialización en Ortodoncia y
Ortopedia Funcional de los Maxilares, con el aval del Ministerio
de Salud y Acción Social, a desarrollarse en la sede de esa entidad.
La dirección de la Carrera estará a cargo de la Dra. Stella M. M.
de Tomaszeuski y dará comienzo el próximo año.
De esta manera consolidamos el trabajo mutuo entre las Instituciones, única forma de llegar a plasmar los proyectos de superación
y mejoramiento profesional, condiciones indiscutibles para lograr
objetivos exitosos.
Reconocimiento de la FACO
El CAO fue declarado por la Federación Argentina de Colegios de
Odontólogos como Entidad Certificante para los Programas de Educación Continua. De esta manera todos los certificados otorgados
por el Círculo serán reconocidos por todos los Colegios que adhieran
a esta resolución de la FACO. Cabe destacar que esta medida es
extensiva a todas las Entidades de Formación del Posgrado y que
integran la Federación Odontológica de la Ciudad de Bs. As. y es
producto del trabajo y esfuerzo de todas las Instituciones.
(De izq. a der.) Dres. Guillermo Sánchez Josseaume, Pte. del Círculo Argentino de
Odontología(CAO); Ana M. Ramón de Blanco, Secretaria del CAO; Stella M. M. de
Tomaszeuski, Directora de la Carrera de Especialización en Ortodoncia del CAO, y
Fabián Pintar, Pte. del Círculo Odontológico de Mar del Plata.
Reconocimiento a nuestro Presidente
Dirigente de larga data, el Dr.
Guillermo Sánchez Jossuame
colaboró en su momento con
aquellos que tenían a su cargo
la conducción del Círculo Argentino de Odontología. Supo
ganarse el respeto de sus
pares y es por ello que integró
varias Comisiones Directivas en
distintos cargos. Por su tarea
recibió el reconocimiento de
sus compañeros del C.A.O. que
lo ungieron Presidente. Es así como lo consideramos en nuestra
Institución y no nos equivocamos, ya que los dirigentes de las
Instituciones Primarias que conforman la FOCIBA tomaron la
decisión unánime de nombrarlo con el cargo de Presidente de la
misma por el próximo período. Felicitaciones Dr. y le auguramos
el mismo éxito que ha tenido con nosotros.
(De izq. a der.) Dres. Carlos Longoni, Pte. de la FOCIBA; Jorge Cornaglia, Pte.
del Colegio de Odontólogos de Santa Fe - Cir. 2; Guillermo Sánchez Josseaume,
Raúl Allín y Alfredo Bruno, Sec. de Relaciones Institucionales del CAO.
(De izq. a der.) Dres. Guillermo Sánchez Josseaume, Pte. del CAO, y Raúl Allín,
Pte. de la FACO.
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Institucionales
Congreso Internacional de Odontología: Lanzamiento 32 CICAO
Con un desayuno de trabajo realizado el 1ro. de agosto en el Hilton
Buenos Aires, se presentó en sociedad el 32º CICAO (Congreso Internacional del Círculo Argentino de Odontología).
Con las palabras de su Presidente, el Dr. Sergio Verdú, quien expresó
su agradecimiento por la confianza brindada para la organización
de este congreso y expuso la planificación científica a desarrollar
durante los días del evento, se dio por inaugurado este importante
proyecto de 2014.
El Dr. Leonardo Stiberman, a cargo de la exposición comercial, hizo
una presentación de las formas de participación que se proponen
durante el desarrollo del congreso ante los representantes de las
empresas invitadas.
Para finalizar, el Dr. Guillermo Sánchez Josseaume, Presidente del CAO,
agradeció a los presentes su participación y compromiso y deseó a
todos los concurrentes el éxito merecido por el esfuerzo y el trabajo
desarrollado y a desarrollar.
Invitados al lanzamiento del “32 CICAO”.
(De izq. a der.) Dres. Guillermo Sánchez Josseaume, Presidente del CAO; Carlos M. Moras,
Asesor en Prensa y Difusión y encargado de la Exposición Comercial del “32 CICAO”; Gabriela
Nalli, Secretaria del Congreso; Sergio Verdú, Presidente Ejecutivo del Congreso y Leonardo
Stiberman, encargado de Actividades y Turismo y de la Exposición Comercial del Congreso.
(De izq. a der.) Dres. Guillermo Sánchez Josseaume, Presidente del CAO; Eduardo Allevato,
Tesorero del CAO y Carlos M. Moras, Asesor en Prensa y Difusión y encargado de la Exposición Comercial del “32 CICAO”.
Participación del Círculo Argentino de Odontología en Importante Congreso Internacional (Montevideo)
En el marco de este prestigioso Congreso, se reunió la
Asociación Americana para el Estudio y Tratamiento de
las Disgnacias, siendo el Círculo Argentino de Odontología
institución miembro, representado por la Dra. Ana María
Ramón de Blanco.
Entrega de plaqueta recordatoria
Dra. Ana María Ramón de Blanco, Secretaria del CAO y
Dictante al Dr. Sergio Edelsztejn, Presidente del IUCEDDU.
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Calendario de eventos
A LOS CUALES EL CAO BRINDA ADHESION, DIFUSION Y/O AUSPICIO
Obituario
Nos dejó una grande de la odontología argentina
Dra. Graciela Porta
Q.E.P.D.
22 de septiembre de 2013
Permanente colaboradora del Círculo Argentino de Odontología,
lamentamos profundamente tu partida.
Mencionar tu nombre era sinónimo de “Diagnóstico por Imágenes”.
Solamente esperamos que el dolor de tu familia, amigos, colegas y alumnos
pueda superarse por todo el amor que supiste generar
durante tu hermosa vida.
Te recordaremos siempre con mucho respeto y admiración.