MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 Psicoterapia grupal en niños y adolescentes Carolina Raheb Vidal Centre Londres 94 2007-2009 PSICOTERAPIA 2007-2009 Generalidades • La psiquiatría dispone de una serie de teorías y paradigmas que explican el comportamiento humano • Cada una de estas teorías tiene sus técnicas terapéuticas – Según el modelo en el que fundan su explicación del comportamiento 2007-2009 Un ejemplo… (1) CONDUCTA ANORMAL: Miedo a hablar en público • CAUSA: – Modelo Médico: Alteración Biológica – Modelo Psicoanalítico: Conflicto Intrapsíquico. Bloqueo Emocional – Modelo Humanista: Proceso de Crecimiento Interrumpido – Modelo Conductista: Falta de Habilidades Sociales 2007-2009 Un ejemplo… (2) • OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: – Modelo Médico: Cambio en el Funcionamiento Biológico – Modelo Psicoanalítico: Reestructuración de la Personalidad – Modelo Humanista: Reactivación Proceso Crecimiento. Autorrealización – Modelo Conductista: Adquisición de Habilidades de Afrontamiento 2007-2009 Generalidades… • Estas teorías no son mutuamente excluyentes • En conjunto, proporcionan un panorama complejo e integral de los pensamientos y acciones del individuo • En función del paciente y del problema se responde más a una psicoterapia que a otra • El psiquiatra-psicoterapeuta debe adoptar diferentes técnicas para un trato apropiado al paciente 2007-2009 Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica 2007-2009 • Son dos formas de tratamiento fundadas en las teorías de Sigmund Freud: – Sobre un conflicto dinámico inconsciente y psicológico • Tienen como objetivo ayudar al paciente a reconocer sus conflictos inconscientes: – Basados en deseos infantiles no resueltos – Que se manifiestan como síntomas – Elaborando patrones de interacción y comportamiento más conscientemente adultos 2007-2009 PSICOANÁLISIS Características (1) • Es el tratamiento más intensivo y riguroso • El paciente asiste a 3-5 sesiones semanales durante varios años • Requiere uso de diván y el analista se sitúa fuera de su campo visual • Utiliza la asociación libre para llegar a las raíces más tempranas del paciente • Se trabaja con material onírico y con las vivencias transferenciales que surgen en el proceso 2007-2009 PSICOANÁLISIS Características (2) • El psicoanalista recurre a la interpretación y clarificación como método de elaboración y resolución de conflictos • Requiere un paciente estable, altamente motivado y psicológicamente dispuesto, con capacidad de verbalización • También debe ser capaz de tolerar el estrés que genera el análisis 2007-2009 PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Características (1) • Basada en los mismos principios y técnicas que el psicoanálisis clásico • Es menos intensiva • Se realizan 1-2 sesiones semanales • Uso limitado del diván • Pone más acento en problemas de la realidad cotidiana – Y no tanto en los fenómenos transferenciales 2007-2009 PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Características (2) • Son aptos para esta terapia los mismos pacientes que para el psicoanálisis, también aquellos con un rango más amplio de problemas sintomáticos y caracterológicos y con trastornos de personalidad • Hay dos tipos: – Psicoterapia introspectiva o expresiva – Psicoterapia de apoyo o relación 2007-2009 PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Características (3) • La psicoterapia de apoyo: – Tiene como elemento esencial el apoyo – Suele ser tratamiento de elección cuando existen vulnerabilidades yoícas (psicóticos) o en situaciones de crisis (duelo) – Se puede prolongar en pacientes crónicos – Suele consistir en fijar límites, reforzar el juicio de realidad, transmitir confianza, asesorar y contribuir a la adquisición de aptitudes sociales 2007-2009 PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE Características (1) • Tratamiento a corto plazo, unas 10-40 sesiones en un período inferior a 1 año • Tiene como objetivo reconocer conflictos subyacentes – Lo que da lugar a cambios psicológicos y de conducta • La más confrontativa de las psicoterapias introspectivas 2007-2009 PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE Características (2) • El terapeuta dirige activa y reiteradamente las asociaciones y pensamientos del paciente hacia las áreas de conflicto • Terapeuta y paciente convienen la cantidad de horas antes de iniciar el tto • Definen también el foco del mismo en un área de conflicto circunscripta – Más allá de ésta no se intentan cambios 2007-2009 PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE Características (3) • Son aptos: – Sujetos capaces de definir el problema central a tratar – Altamente motivados – Psicológicamente dispuestos – En condiciones de tolerar el aumento transitorio de ansiedad o tristeza que el tto puede provocar • No lo son: – Estructuras yoícas frágiles – O con deficiente control de impulsos 2007-2009 PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA Una comparación… Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Teoría básica Psicología psicoanalítica Psicología psicoanalítica Psicología psicoanalítica De 4 a 5 veces/semana, de 2 a 5 años o más. Sesiones de 50 min. De 1 a 3 veces/semana, desde pocas sesiones a años. Sesiones de 20 a 50 min. De sesiones diarias a una cada varios meses. Sesiones desde breves hasta una hora Frecuencia y duración 2007-2009 PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Actividad del paciente y terapeuta Atención flotante del analista; asociación libre del paciente; Interpretación de transferencia y resistencias: Analista con rol neutral Atención flotante pero foco más definido; menos énfasis en asociación libre y más en el discurso del paciente; analista con rol activo Técnicas expresivas sólo con fines catárticos; terapeuta activo que aconseja y selecciona temas; discusión de asuntos actuales Énfasis interpretativo Centrada en las resistencias y transferencias del analista Centrada en fenómenos interpersonales y externos; análisis de transferencia menor Se evita interpretación transferencial, se centra en hechos externos y aclarar fenómenos interpersonales 2007-2009 PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Transferencia Se alienta la neurosis transferencial sobre la base de la alianza terapéutica. Mínima orientación a la realidad de fenómenos externos. Se desalienta la neurosis transferencial; se alienta la alianza terapéutica. Más orientación a la realidad. Se desalienta la neurosis transferencial; se enfatiza la relación real y la alianza terapéutica. Casi totalmente orientada a la realidad. Regresión Alentada como neurosis transferencial. Generalmente desalentada, excepto para acceder a fantasías del inconsciente. Generalmente desalentada. 2007-2009 PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Elementos coadyuvantes Diván. No consenso sobre medicación, unos administran y otros no. No se entrevista a familiares ni se hacen grupos. Uso limitado del diván, más cara a cara. Fármacos según necesidad. Se puede combinar individual y grupo. Cara a cara. No diván. Grupales, familiar o contactos familiares. Fármacos frecuentes según necesidad. Secreto Profesional Absoluto. Absoluto. Absoluto. 2007-2009 PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Condiciones necesarias Personalidad madura y vida favorable, motivación, tolerancia a la frustración, alianza terapéutica estable y disposición psicológica. Personalidad madura, alianza terapéutica, tolerancia a la frustración, motivación y disposición psicológica. Alianza terapéutica, personalidad capaz de crecimiento, situación real no desfavorable. Organización de personalidad de psicótica a madura. Indicaciones diagnósticas Neurosis, trastornos de personalidad, parafilias y trastornos sexuales. Neurosis, trast. de personalidad, parafilias, trast. Sexuales, esquizof. latente, ciclotimia y trast. psicosomáticos. Psicosis, trast. adaptativos, falta de control de impulsos, trast. psicofisiológicos y psicosomáticos. 2007-2009 PSICOANÁLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANÁLITICA Psicoterapia psicoanalítica Características Psicoanálisis Objetivos Reorganización estructura pesonalidad Disminución defensas psicopatol. Integración/rechazo de ideas reprimidas Reconocer el porqué de los síntomas más que alivio sintomático Corrección de retardos de desarrollo en personal. maduras 2007-2009 Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Resolución Crecimiento de conflictos Eliminación limitada de defensas patol. Reconocer el porqué de los síntomas Secundario el alivio sintomático de personalidad inmadura Eliminación de efectos neurotogénicos de relaciones significativas previas Recuperación del equilibrio interior Reducción de la ansiedad Ayuda a tolerar situaciones inmodificables Psicoterapia No Psicoanalítica 2007-2009 • Existen diversos tipos de psicoterapia (no psicoanalíticas): – Psicoterapia conductista – Psicoterapia cognitiva – Psicoterapia familiar o sistémica – Psicoterapia interpersonal – Psicoterapia de grupo – Psicoterapia de pareja – Otras 2007-2009 PSICOTERAPIA CONDUCTISTA Características (1) • Opina que la conducta inadaptada puede modificarse sin necesidad de reconocer causas subyacentes – Los síntomas no son expresión de conflictos profundos – Se funda en la teoría del aprendizaje, condicionamiento operante y clásico (Pavlov) – El comportamiento se conforma de acuerdo con sus consecuencias (refuerzo: aumenta, castigo: inhibe) – Condicionamiento clásico: la conducta se conforma según se combine o no con estímulos que producen ansiedad (miedo: en situaciones neutras se asocian estímulos que producen ansiedad) 2007-2009 PSICOTERAPIA CONDUCTISTA Resulta efectiva en… Modificación de comportamientos inadaptados, claramente definidos y circunscritos Fobias, compulsiones, ideación obsesiva Hiperfagia, tabaquismo, tartamudez Disfunciones sexuales En el tratamiento de enfermedades o trastornos en los que influyen mucho los factores psicológicos Se debe complementar con técnicas conductistas, inducir relajación, disminuir los factores de estrés agravantes Hipertensión, asma, dolor, insomnio 2007-2009 PSICOTERAPIA CONDUCTISTA Técnicas conductistas • Técnica de bonificación o economía de fichas (Token economy) • Técnica de aversión • Desensibilización sistemática • Inmersión (flooding) 2007-2009 PSICOTERAPIA CONDUCTISTA Economía de fichas • Forma basada en el refuerzo positivo • Apta para pacientes internados • El comportamiento deseado – (vestir ropa de calle, asistir a grupos de terapia, etc) • Se recompensa con privilegios (bonos) – (comidas, permisos, pases, etc) 2007-2009 PSICOTERAPIA CONDUCTISTA Técnica de aversión • Técnica que consiste en que el comportamiento no deseado se asocia a un estimulo aversivo – (shock, olor desagradable, etc) • Otra forma consiste en que el paciente imagine algo desagradable – en relación con el comportamiento no deseado 2007-2009 PSICOTERAPIA CONDUCTISTA Desensibilización sistemática • Adecuada en fobia – Conducta evitativa ante un estimulo especifico (alturas, vuelos, etc) • Elabora una serie de imágenes ordenadas en grado creciente que le producen ansiedad • Se le hace permanecer en cada una de ellas hasta que la ansiedad disminuya – Cuando se hace en circunstancias reales se denomina: exposición gradual • Se combina el refuerzo positivo (afronta el estímulo ansiógeno) con la extinción conductual inadaptada (advierte la ausencia de consecuencias) – El trabajo con imágenes se hace con relajación (desliga las imágenes de la ansiedad: Inhibición reciproca) 2007-2009 PSICOTERAPIA CONDUCTISTA Inundación (Flooding) • Exposición inmediata al estimulo que más ansiedad le provoca – (al piso mas alto, si miedo a las alturas, al avión, etc) – En lugar de la exposición gradual • Si se realiza en circunstancias imaginadas se denomina: implosión • Es el tratamiento mas efectivo para las fobias, (si es que el paciente es capaz de soportar y tolerar la ansiedad que genera) 2007-2009 PSICOTERAPIA COGNITIVA Características (1) • Se basa en que la conducta depende de: – El concepto que tiene de si mismo – De su “rol” en el mundo que le rodea • La conducta inadaptada es secundaria a: – Distorsiones cognitivas – Errores de pensamiento • La teoría se orienta a corregir las distorsiones cognitivas y conductas autofrustrantes secundarias 2007-2009 PSICOTERAPIA COGNITIVA Características (2) • El tratamiento es breve: (15-20 sesiones a lo largo de 12 semanas) • Pretende que el paciente reconozca – Sus conceptos distorsionados – En que premisas se basan • Se les asigna tareas para su casa – Debe registrar que piensa cuando afronta una situación frustrante (“no sirvo”, “no le importo a nadie”, etc.) – Y determinar en que presunciones (a veces relativamente inconscientes) se alimentan sus ideas negativas • A esto se le ha llamado: “Reconocimiento y corrección de los pensamientos automáticos” 2007-2009 PSICOTERAPIA COGNITIVA Modelo de depresión • Postula la tríada cognitiva que denota las distorsiones típicas de un individuo deprimido – a) autoconcepto negativo – b) interpretación negativa de la experiencia presente y pasada – c) expectativas negativas para el futuro 2007-2009 PSICOTERAPIA COGNITIVA Efectividad • Los mejores resultados de la terapéutica cognitiva se han logrado: – en el tratamiento de depresiones no psicóticas, desde leves a moderadas, – en el tratamiento coadyuvante del abuso de sustancias psicoactivas, – para mejorar el cumplimiento fármacoterapéutico. 2007-2009 PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA Características (1) • Se basa en la teoría sistémica familiar, según la cual: – una familia constituye un sistema que por inadaptado que sea intenta mantener una homeostasis. • La técnica apunta a la familia más que al individuo como tal; – el “paciente real” es la familia, no el sujeto de la consulta • El objetivo central es determinar: – qué función homeostática desempeña el “sujetopaciente”, por patológica que sea, en el sistema familiar 2007-2009 PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA Ejemplo sistémico: hijo en situación de triangulación • El hijo identificado como paciente, sirve en realidad para mantener el sistema familiar • Gracias a su intervención como: – chivo expiatorio o emisario – árbitro – cónyuge sustituto • El terapeuta debe ayudar – a que la familia reconozca el proceso de triangulación – a que se enfrente al conflicto que subyace más profundamente 2007-2009 PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA Técnicas sistémicas • Comprenden: el reencuadramiento y la connotación positiva • ej.: “este niño es imposible” pasa a : “este niño esta tratando desesperadamente de protegerlos y desviar su atención de lo que percibe como una pareja desgraciada o infeliz” • Permite modificar reglas inadaptadas que rigen en la familia • Mejorar el reconocimiento de la dinámica intergeneracional • Establecer un equilibrio entre individualidad y cohesión • Aumentar la comunicación directa de uno a uno • Desalentar la adjudicación de culpas y el rol de “chivo emisario” 2007-2009 PSICOTERAPIA INTERPERSONAL Características (1) • Es una psicoterapia breve • Duración de 12 a 16 semanas • Indicada y concebida para el tratamiento de la depresión no psicótica ni bipolar • No se enfoca la existencia de los posibles conflictos intrapsíquicos • Pone el acento en las relaciones actuales interpersonales 2007-2009 PSICOTERAPIA INTERPERSONAL Características (2) • Propone y elabora estrategias destinadas a mejorar la vida de relación del paciente • Suele administrarse medicación coadyuvante • El terapeuta toma una participación muy activa para identificar las áreas de conflicto interpersonal (centro del tratamiento) 2007-2009 PSICOTERAPIA DE GRUPO Características (1) • Los grupos se basan en tantas teorías como las individuales • Hay una gran variedad, se centran: – Unas al apoyo y mejoría de las aptitudes sociales – Otras a la elaboración de los conflictos intrapsíquicos no resueltos • Pueden focalizarse hacia: – Un individuo dentro del contexto del grupo – A las interacciones entre los miembros del grupo – A la valoración del grupo como un todo 2007-2009 PSICOTERAPIA DE GRUPO Características (2) • Se pueden resolver problemas tanto individuales como interpersonales • Como factores terapéuticos actúan: – La identificación, la universalización o generalización – La aceptación, el altruismo, la exteriorización – La transferencia, el juicio de realidad • El grupo ofrece un foro donde fácilmente pueden explorarse y corregirse: – Los temores imaginarios – Las distorsiones transferenciales 2007-2009 PSICOTERAPIA DE GRUPO Características (3) • Los grupos se reúnen una o dos veces por semana, durante una hora y media • Según el diagnóstico pueden ser homogéneos o heterogéneos • Como grupos homogéneos: – Los destinados a bajar peso, a dejar de fumar, el SIDA, trastornos por estrés postraumático, consumo de sustancias psicoactivas, entre otros • Ciertos grupos no son adecuados para según que sujetos – Los de tipo introspectivo no son indicados para pacientes psicóticos (precisan estructuración y orientación clara) 2007-2009 PSICOTERAPIA DE GRUPO Características (4) • Es una técnica adecuada para – Pacientes paranoides, – Personalidad antisocial – Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas • que generalmente no se adaptan bien en grupos heterogéneos de orientación introspectiva • Como norma general los grupos no están indicados en: – Suicidas o psicóticos 2007-2009 PSICOTERAPIA DE GRUPO Alcohólicos Anónimos • Constituye un grupo coordinado por pares – Numeroso, – Altamente estructurado y – Organizado alrededor de sujetos con el mismo problema central • Pilares fundamentales: – – – – – Sus experiencias compartidas, Los roles de identificación, La expresión de sentimientos, Fuerte sentido de comunidad, Apoyo mútuo 2007-2009 PSICOTERAPIA DE GRUPO Psicoterapia ambiental • Técnica multidisciplinaria que se realiza en las unidades de internamiento psiquiátrico • Refleja la idea de que todas las actividades en el área de ingreso están dirigidas a: – aumentar la capacidad del paciente para afrontar las dificultades del mundo exterior y – de relacionarse adecuadamente con los demás • Generalmente recurre a técnicas de grupo, e incluye: – – – – terapia artística, terapia ocupacional, grupos de actividades cotidianas, encuentros comunitarios, salidas grupales, celebraciones sociales 2007-2009 PSICOTERAPIA DE GRUPO Grupos familiares • Integrados por familiares de esquizofrénicos • Debaten los problemas relacionados con la estancia de un esquizofrénico en la familia • Comparten sugerencias y soluciones para sobrellevar los problemas inherentes • Se ha comprobado que las tasas de recaída disminuyen mucho cuando los familiares asisten a este tipo de grupos 2007-2009 PSICOTERAPIA DE PAREJA Características • El conflicto conyugal es el 50 % de la causa del inicio de una atención psicoterapéutica y el 25 % de los pacientes que las inician por otras causas • Es un instrumento efectivo para que cada miembro de la pareja llegue a conocerse a si mismo mientras trata de resolver el conflicto de relación • Abarca un amplio rango de técnicas cuya finalidad es aumentar la satisfacción conyugal o remediar el deterioro • La finalidad de la psicoterapia es la relación no el tratamiento individual de cada uno 2007-2009 Psicoterapia de grupo en niños y adolescentes 2007-2009 Resumen de la multiaxialidad en intervención terapéutica/1 • Actitud de comprensión abierta y flexible • Evitar a-priori un diagnóstico cerrado • Cuestionar relaciones lineales causaefecto • Realizar una evaluación rigurosa • Elaborar un abordaje terapéutico sin exclusiones 2007-2009 Resumen de la multiaxialidad en intervención terapéutica/2 • Buscar la colaboración y cooperación de otros dispositivos asistenciales • Desarrollar la interconsulta • En casos graves: “Case Management” • Psico-educación familiar (Faloon) • Cobertura legal e institucional 2007-2009 Resumen de la multiaxialidad en intervención terapéutica/3 • Evaluación/seguimiento longitudinal • Introducir el Proceso Mejora Contínua de Calidad (PMCC) en las intervenciones terapéuticas • Consentimiento informado, como garantía ética 2007-2009 La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso Críticas y descalificaciones desde los otros Definición de la propia Identidad por oposición Baja autoestima 2007-2009 P. Hill (1992) El terapeuta de niñ@s • Características personales + formación – Conocer/elaborar funcionamiento básico de su infancia y adolescencia – Conocimientos y habilidades específicas – Supervisión • Ambiente de trabajo específico para infancia y adolescencia • No solo es atender el caso clínico, incluye un concepto de infancia y conocimiento de sus derechos 2007-2009 Grupo psicoterapia niñ@s • Rescatar el juego: valor simbólico y vínculo objetal • Elaborar situaciones conflictivas e incremento creatividad por actividad lúdica • Movimientos de regresión-progresión • Tranferencia de los terapeutas: ¿cómo hablar a los niñ@s? • Cajón de juego colectivo: proyecciones, representaciones, compartir, individual vs. grupal • Espacio grupal: fenómeno transicional 2007-2009 Grupo psicoterapia parental • Incluido en encuadre grupo de niñ@s • Ampliar el campo psicoterapéutico a familias • El niñ@ es emergente de su grupo familiar • Facilitar la transferencia con figuras parentales, eliminando su desconfianza 2007-2009 Grupo operativo de madres • Incidencia en diada madre-hij@ cuando la simbiosis es máxima (< 5 años) • Niñ@s y padres pasan a ser invisibles, pero no mudos • Privilegiada posición central de madre en la familia y sociabilización del niñ@ • Trabajo que diferencia roles psicológicos de mujer-madre: Provocar ambigüedad entre realidad interna y externa • Efectos regresivos en el polo materno del vínculo • Algo más que una “escuela de padres” 2007-2009 Psicoterapias grupales en infancia y adolescencia Indicaciones: – Trastornos esfinterianos – Trastornos de conducta leves – Inmadurez y baja tolerancia a la frustración – Dificultades de identificación sexual – Ciertas reacciones obsesivas y/o fóbicas – Algunas dificultades en límites y sociabilización – Inhibición y bloqueos relacionales – Deficinete canalización de agresividad – Algunos síntomas psicosomáticos 2007-2009 Contraindicaciones: Psicosis infantiles Conductas psicopáticas Retrasos mentales Trastornos de la sexualidad manifiestos – Fobias graves – Personalidades muy carenciadas – – – – Rasgos clínicos de niñ@s en terapia grupal (ESPI) De so be Tr die s.p nt sic e o mo Tr tor as .al es im en t ic ios R. an s ie da Ne d rv i o Di f.m s ism o ad ur ati Ba va ja s tol .fr us t r. 40 N=27 44,5 Tasa>40 48 52 %Trastornos 52 62 62 0 2007-2009 20 40 60 80 Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996) Rasgos clínicos de niñ@s en terapia grupal (ESPI) In h ibi ció pr n R. i de cho s pr esi va s Fo bia Ti s mi Ra dez Di bieta f.l en s gu In aje q Ag uiet u re siv d ida d Ca 22 22 N=27 Tasa>20 26 26 33 33 %Trastornos 37 37 37 0 10 2007-2009 20 30 40 Rasgos clínicos de niñ@s en terapia grupal (ESPI) Di f.m ar So Le cha ma nt tiz itu d ac ion es R. Cól e ps icó ra tic An R. as s. s d ep uelo ar ac ión Fu E ga Re goi s tra sm im o ie Di n to s fo ria 7,4 7,4 7,4 7,4 N=27 Tasa<20 11 11 11 11 %Trastornos 16 18 18 0 5 2007-2009 10 15 20 TERAPIA DE GRUPO • INDICACIONES : • • • • muy útil para NIÑOS y ADOLESCENTES ( con más facilidad revelan sentimientos y pensamientos a sus iguales ) ofrece a los clínicos la oportunidad de evaluar el comportamiento con sus iguales permite a los jóvenes observar y practicar habilidades sociales y beneficiarse de la compañía y soporte mutuo es el tratamiento base , pero puede combinarse con otros 2007-2009 • CONTRAINDICACIONES : • • • no incluir a jóvenes muy frágiles ni en situación de depresión , ansiedad , psicotismo o paranoia aguda no mezclar a jóvenes con rasgos de sociopatía con aquellos que se puedan sentir víctimas o intimidados no incluir a jóvenes muy violentos o hiperactivos CONSIDERACIONES TÉCNICAS • • • • • • • Pueden usarse los MISMOS MODELOS TEÓRICOS QUE EN TERAPIA INDIVIDUAL en algunos grupos hay un FACTOR ESTRESANTE COMÚN , otros son ESPECÍFICOS PARA UN TRASTORNO grupos con ALTERACIÓN DE HABILIDADES SOCIALES trabajan con MEZCLA DE PACIENTES los miembros del grupo deben estar en el MISMO ESTADÍO DE DESARROLLO MENTAL mezclar CHICOS Y CHICAS es finalmente MÁS PRODUCTIVO ( aunque inicialmente sea más complejo ) los clínicos deben EVALUAR INDIVIDUALMENTE A CADA PACIENTE y a sus padres cuanto más joven es el niño , más importante es la cooperación paterna 2007-2009 • GRUPOS DE DURACIÓN LIMITADA (6 semanas - 1 año académico ) ; trabajan sobre comportamientos explícitos y actuales , problemas de adaptación , competencia , ... • GRUPOS DE LARGA DURACIÓN ( duración ilimitada ) ; trabajan sobre conflictos subconscientes , eliminación de trastornos del desarrollo , ... • LIDER : persona responsable de mantener la estructura y el comportamiento de los miembros del grupo . Deben ser explícitos y estrictos con las reglas de confidencialidad. • Necesidad de MÁS DE UN LIDER • padres deben estar informados de la evolución de sus hijos. Deben ser instruidos , en grupo , sobre el manejo del comportamiento y el desarrollo. Además tendrán la oportunidad de encontrarse con padres con sus mismos problemas. 2007-2009 • GRUPOS DE EDAD PREESCOLAR : el grupo es una arma poderosa para enseñar hábitos sociales y lenguaje , especialmente a niños con severos trastornos o retrasos del desarrollo. • GRUPOS DE EDAD ESCOLAR : los juegos y actividades manuales dan estructura al grupo . • GRUPOS DE ADOLESCENTES : muchos de ellos pueden estructurarse exclusivamente en discusiones verbales , aún así algunas actividades pueden ayudar a romper el hielo. 2007-2009 Factores terapéuticos en la psicoterapia de grupo • ABREACCIÓN – Proceso por el que el material reprimido, en particular una experiencia dolorosa o conflicto, se devuelve a la conciencia. – En el proceso, la persona no sólo recuerda, sino que revive el material que va acompañado por la respuesta emocional correspondiente: • Como resultado de la experiencia se produce la introspección 2007-2009 Aceptación • Sentimiento de ser aceptado por otros miembros del grupo • Se toleran las diferencias de opinión • Hay ausencia de censura 2007-2009 Altruismo • El hecho de que un miembro sirva de ayuda a otro anteponiendo la necesidad de otra persona a la propia y aprendiendo a que es positivo entregarse a los demás. • Termino acuñado por August Comte • Freud pensó que era el factor principal en el establecimiento de la cohesión del grupo y en el sentimiento de la comunidad 2007-2009 Catarsis • La expresión de ideas, pensamientos y material reprimidos que se acompaña por una respuesta emocional que produce un estado de alivio al paciente 2007-2009 Cohesión • Sensación de que el grupo trabaja unido hacia un único objetivo común • También sensación de “nosotros” • Se cree que es el factor más importante relacionado con los efectos terapeúticos positivos 2007-2009 Validación consensuada • Confirmación de la realidad comparando las ideas propias con las de otros miembros del grupo • Así se corrigen las distorsiones interpersonales 2007-2009 Contagio • Proceso por el que la expresión de la emoción por un miembro estimula la conciencia de una emoción similar en otro miembro 2007-2009 Experiencia familiar correctiva • El grupo recrea la familia de origen para alguno de los miembros que pueden trabajar los conflictos psicológicos originales a través de la interacción con el grupo – Ej: • Rivalidad entre hermanos • Ira hacia los padres 2007-2009 Empatía • La capacidad de un miembro del grupo de ponerse en el marco de referencia psicológico de otro y comprender su pensamiento, sentimiento o conducta 2007-2009 Identificación • Mecanismo de defensa inconsciente en el que la persona incorpora las características y las cualidades de otra persona u objeto en su sistema del ego 2007-2009 Imitación • La emulación consciente o modelado de la conducta de uno después de la de otro • También conocida como “terapia del espectador” – En la que un paciente aprende de otro 2007-2009 Introspección • Conocimiento consciente y comprensión de la propia psicodinámica y síntomas de conducta maladaptativa – I. intelectual conocimiento y conciencia sin ningún cambio en la conducta maladaptativa – I. emocional conciencia y comprensión que lleva a cambios positivos en la personalidad y la conducta 2007-2009 Interacción • El intercambio libre y abierto de ideas y sentimientos entre los miembros del grupo • La interacción efectiva está cargada emocionalmente 2007-2009 Aprendizaje • Los pacientes adquieren conocimientos sobre nuevas áreas, tales como: – HHSS – Conducta sexual – Reciben consejo – Obtienen asesoramiento – Intentan influir y ser influidos por otros miembros del grupo 2007-2009 Universalización • La conciencia del paciente de que no está solo cuando tiene problemas • Otros comparten quejas similares o dificultades en aprender • El paciente no es único 2007-2009 Evaluación de las psicoterapias 2007-2009 Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/1 • Los tratamientos comportamentales y cognitivos tienen mayor efecto que el resto de las técnicas psicoterapéuticas • Las diferencias entre los diferentes métodos psicoterapéuticos aparecen asociadas con la utilización de diferentes instrumentos y métodos de medida y de problemas clínicos estudiados con una u otra técnica psicoterapéutica • Cuando se controlaron estas variables extrañas, la superioridad de las técnicas comportamentales y cognitivas no fue estadísticamente significativa en relación a las otras técnicas psicoterapéuticas 2007-2009 Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/2 • Las técnicas terapéuticas (individuales vs. grupales; focalización en figuras parentales vs, niñ@s) y las características de los terapeutas (formación, experiencia, género) no influyeron en los efectos terapéuticos obtenidos • Las características del niñ@ tuvieron efecto significativo en los efectos terapéuticos obtenidos • Cuanto menos edad tuvieran los niñ@s los efectos fueron mejores • Los tratamientos obtuvieron peores resultados en problemas de un deficiente ajuste social (agresividad, conductas disruptivas) que en problemas de otro tipo (hiperactividad, fobias clínica psicosomática) 2007-2009 Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/3 • Los efectos terapéuticos fueron mayores en terapias comportamentales y cognitivas que en otro tipo de técnicas terapéuticas. • Los resultados fueron mejores en el grupo de niñ@ (4-12 años) que en el de adolescentes (13-18 años) • No existieron diferencias significativas en relación al género 2007-2009 Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/4 • La psicoterapia obtiene mejores resultados que no hacer ningún tipo de tratamiento • Los resultados obtenidos por las psicoterapias en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia son similares a los obtenidos en la edad adulta • Las diferencias entre las diversas técnicas aunque no fueron evidentes, fueron ligeramente mejores en las técnicas comportamentales y cognitivas que en los otros tipos de tratamientos psicoterapéuticos • Existen dificultades de comparación entre diferentes técnicas, pues en las no comportamentales existen muy pocos estudios y los métodos de evaluación fueron muy distintos, por lo que las diferencias pueden deberse a estas variables 2007-2009 Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/5 • Meta-análisis de 200 estudios controlados • Pruebas suficientes para afirmar que la psicoterapia en la infancia es eficaz y con efectos positivos (percentil .70) • Existen evidencias menos consistentes para afirmar que las terapias cognitivo-comportamentales son más eficaces en la infancia que las no cognitivo-comportamentales • Evidencias más contrastadas afirman que las psicoterapias son más eficaces en las chicas que en los chicos, pero tampoco consiguieron la evidencia • Limitaciones para las evidencias del meta-análisis en las psicoterapias en la infancia: – Confusión de factores(p.e. Problema tratado y tipo de tratamiento que recibe) hace que se dificulte la interpretación de la evidencia en las correlaciones/asociaciones (p.e. Evidencia de uno u otro tipo de tratamiento empleado) – La mayoría de los estudios son terapias experimentales y no son representativos de las terapias clásicas o tradicionalmente desarrolladas en los servicios asistenciales, por lo que la generalización tanto de la técnica 2007-2009 como de los resultados lo hace difícil Demanda asumida: Evolución Asumidas (45%) No precisa (26%) Derivación (29%) 105 Asumidas (83%) No precisa (7%) 40 Derivación (10%) 26 115 320 180 Año 1985 Año 1991 N=400 N=386 2007-2009 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/1 • Calidad de relaciones interpersonales: – (1) Intimidad y reciprocidad – (2) Dependencia y separación – (3) Rasgos de personalidad controladora • Aspectos del funcionamiento de la personalidad: – (4) Tolerancia a la frustración – (5) Control de impulsos – (6)Regresión al servicio del yo – (7) Manejo de los afectos agresivos 2007-2009 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/1 • Calidad de relaciones interpersonales: – (1) Dependencia/independencia en relación a figura materna (simbiosis, lábiles, indiscriminadas) • Aspectos de organización de la personalidad: – (2) Tolerancia a la frustración: Grado en que acepta límites y normas y grado de convencimiento verbal – (3) Control de impulsos (rabietas, insistencia, inquietud, conductas explosivas) – (4) Regresión-progresión: Retorno o no a conductas superadas (somatizaciones, miedos) – (5) Agresividad hacia sí mism@ y hacia los demás 2007-2009 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/3 • Satisfacción y funcionamiento relacional: – (11) Función sexual: Masturbación, onanismo • Impresión subjetiva sobre significación social: – (12) Pertenencia: nuevos vínculos vs. Aislamiento – (13) Necesidades: corporales y afectivas; saber identificarlas y expresarlas (disforias, irritables, dependientes, traumatofilia, ...) – (14) Ayuda: percibir necesidad, expresarlo y aceptar la ayuda • Descripción organización personalidad: – (15) Temperamento: organización objetal, adaptación, mecanismos defensa, intelectualización acting, ... 2007-2009 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/2 • Diferenciación afectos: experiencia y expresión: – (8) Rasgos alexitímicos – (9) Rasgos normopáticos • Importancia corporal, factor autoestima: – (10) Concepción sobre cuerpo y autoestima – (11) Concepción sobre función corporal y autoestima – (12) Imagen corporal actual 2007-2009 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/2 • Diferenciar afectos: experiencia y expresión: – (6) Alexitimia – (7) Normopatía: Rasgos afectividad (llantos inmotivados, tristezas, baja autoestima) • Cuerpo como factor de autoestima: – (8) Aspectos corporales: Higiene, cuidado ropa – (9) Funciones corporales: trs. Esfinterianos, alimentación, somatizaciones – (10) Imagen corporal: integración funcional de esquema corporal, identidad sexual, psicomotricidad 2007-2009 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/3 • Descripción sobre relaciones interpersonales, sexualidad: funcionamiento y grado satisfacción – (13) Funcionamiento sexual – (14) Satisfacción sexual • Impresión subjetiva sobre significación social: – (15) Sentido de pertenencia – (16) Sentimiento de ser necesitado (requerido) – (17) Acceso al consejo y a la ayuda • Descripción global estructura personalidad: – (18) Organización personalidad 2007-2009 Conclusiones/1 • En relación a los pacientes: – Se precisa evaluar alternativas acerca de las tipologías de diagnóstico en niñ@s, figuras parentales, y variables familiares que pudieran incidir en la evolución del tratamiento • En relación a las propias practicas psicoterapéuticas: – Debe tener especial relevancia asegurar la representatividad del tratamiento, especificar los procedimientos terapéuticos a desarrollar e incidir en la necesidad de completar el tratamiento desde el principio a su finalización 2007-2009 Conclusiones/2 • En relación a los psicoterapeutas: – Se resalta la importancia en la formación y entrenamiento del psicoterapeuta de niñ@s, debe resaltarse los criterios de la FEAP y considerar las actuales legislaciones vigentes en la UE (Alemania, Austria e Italia) – Evaluación a cada psicoterapeuta en relación a sus propios resultados obtenidos – Las características personales del psicoterapeuta serán consideradas como verdaderos moduladores de sus resultados 2007-2009 Conclusiones/3 • En relación a la evaluación de resultados: – Incluir un rango y medida adecuado sobre los resultados terapéuticos, así como cuáles son los puntos más relevantes o significativos para evaluar en el curso del tratamiento – La importancia de una evaluación continuada y del seguimiento longitudinal de los resultados obtenidos, tanto con el tratamiento psicoterapéutico seguido como la posibilidad de las alternativas terapéuticas existentes – Diseño de investigaciones para evaluar los resultados que puedan ser espresados con “poder” estadístico acerca del interés de la prueba, de la importancia clínica y del impacto del cambio terapéutico conseguido 2007-2009 Guías clínicas y protocolos: Origen • Origen remoto: Notarios (recoger de forma homogénea la información para guardarla) • Origen mediato: – Unificar diferentes criterios clínicos y comparar resultados – Fundamentar intervenciones profesionales • Origen inmediato: – Establecer secuencia lógica de procesos diagnósticos e intervenciones – Medicina Basada en Evidencia 2007-2009 Guías clínicas y protocolos: Precisiones y comentarios Se necesita labor de revisión continua Acuerdos operativos, no poseen definición teórica Son orientaciones, no manual o teoría Flexibles, para introducir práctica concreta Acercamiento lógico de profesionales, prácticas y niveles asistenciales • Trabajar casos concretos: precisan “tachones” • Cada caso es una realidad irrepetible, Adaptar el protocolo al caso y no el caso al protocolo • • • • • 2007-2009 Guías clínicas y protocolos: Esquema operativo Consideraciones conceptuales básicas Criterios de inclusión y exclusión Posibilidad de incluir árbol de decisión Pasos para el diagnóstico (incluir la realización de pruebas complementarias) • Posibilidad de aportar escalas de evaluación • Orientaciones básicas de intervención terapéutica • • • • 2007-2009 Guías clínicas y protocolos: Elaborando y formulando • Nacer de y para la práctica • Consecuencia del trabajo de interconsulta y enlace • Preferible por grupos de demanda (RACP) • Formularse por consenso: a partir de un sistema de clasificación, debatir en SMI-J y consensuar en Atención Primaria 2007-2009 Guías clínicas y protocolos: Referencias bibliográficas • Libros de Residentes en Usa y UK, el más difundido es el de Jellineck • Escalas de evaluación de funcionamiento psicológico y psicosocial de la infancia WHO (para Atención Primaria, para Salud Mental y para Educadores) • En España: Pedreira (1995) y Tizón (1997) 2007-2009 Guías clínicas y protocolos: Aplicación a SMI-J • Estructura mínima asistencial específica • Pre-requisitos básicos: – Trabajo por objetivos – Programas y subprogramas formulados para la atención de la infancia – Consecuencia del trabajo de enlace entre niveles asistenciales • Guías orientativas, nunca de aplicación directa, a pesar de formularse como consenso 2007-2009 Algunas preguntas sobre la psicoterapia 2007-2009 ¿La psicoterapia se puede investigar válidamente? • Hay quien cree que la psicoterapia no es mensurable, – porque no sólo involucra la naturaleza elemental de los seres humanos dentro del individuo, – también actúa con otros como los padres o terapeutas y el entorno y circunstancias • Hay que intentar nivelar legítimamente la investigación de la psicoterapia reuniendo los requisitos de eficacia y efectividad de los tratamientos – descripción de la contratación sujeta, el sitio, la duración y la orientación teórica del tratamiento, incluso el entorno con los padres 2007-2009 ¿Funciona la psicoterapia? • hay más de mil estudios controlados sobre los tratamientos para los niños y adolescentes • Todos los críticos, (con la única excepción de Levitt) y sobre todo los metaanalistas concluyen que la psicoterapia es un buen tratamiento, independientemente de la forma o especialidad 2007-2009 Si funciona la psicoterapia, ¿hasta qué punto es buena? • hacer psicoterapia es mejor que no hacer ninguna psicoterapia • pero es necesario definir para qué, para quién y en qué grado • En la práctica clínica, hay desigualdades: – según el problema a tratar la psicoterapia ayudará mucho y obtendrá resultados muy buenos, – la psicoterapia en ciertos pacientes puede que no obtenga ningún resultado positivo • la quinta parte de la población de terapia presenta una variación en el resultado 2007-2009 ¿La psicoterapia es mejor que el placebo? • La terapia no tiene únicamente efectos dependientes de la esperanza, del cuidado humano, del estado del terapeuta, o del cuidado clínico • hay gran cantidad de evidencias que sugieren el efecto extendido de las psicoterapias respecto al placebo 2007-2009 ¿Hay un estilo de psicoterapia que sea mejor que los otros? • No hay ninguna terapia que sea la protagonista • Las diferencias no están en las terapias, sino en los psicoterapeutas – se distingue la superioridad de la terapia de conducta para los niños • Es posible declarar la efectividad de unos tratamientos que se apoyan empíricamente, como: – La desensibilización sistemática para la ansiedad, los miedos, y las fobias. – La terapia cognitivo-conductual para la depresión, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y para el entrenamiento de los padres del niño con un trastorno de conducta. • Existen unas 551 psicoterapias, además de la dominación comportamental y de los métodos cognitivo-conductuales • la lista de tratamientos con apoyo estadístico de validez y fiabilidad es breve 2007-2009 ¿Se puede enseñar la psicoterapia? • Cualquier terapeuta que entrene puede aprender la esencia de la amabilidad del psicoterapeuta, algunos métodos o técnicas, e incluso los modos, como el psicoanálisis, que requiere un periodo de entrenamiento extraordinariamente largo. • algunas personas hacen mejor de terapeutas que otras. Es más, según el problema a tratar hay quien lo resuelve mejor o peor, e incluso el entrenamiento puede actuar recíprocamente de una manera más o menos compleja. • La psicoterapia no se refiere únicamente al armazón teórico y técnico, sino también a factores no específicos como la capacidad personal de relacionarse con otros seres humanos, la empatía, y la combinación del sentido común con el otro y las dificultades a enfrentar 2007-2009 ¿Hacer más psicoterapia es mejor que hacer poca? • La duración media del tratamiento varía grandemente por el modo de psicoterapia, por el terapeuta, y por las investigaciones • Hay pocas investigaciones comparativas de los efectos en los tratamientos a largo plazo de dos años o más • La mayoría de los efectos positivos ocurren dentro de las primeras 10 a 20 sesiones, – el tamaño del efecto es reforzado por el terapeuta y, – el paciente sabe que la terapia tiene un tiempo limitado – Incluso hay casos en que el efecto puede disminuir cuando la terapia es demasiada larga para el paciente 2007-2009 ¿La psicoterapia es más adecuada para unos niños qué para otros? • Las variables que afectan a la eficacia y el tipo de psicoterapia son los problemas clínicos comunes: – si es más o menos dirigida, – la comorbilidad, – la farmacoterapia coexistente, – la edad, – la clase socio-económica, – las variables familiares, – la cultura 2007-2009 ¿La psicoterapia es más segura que la terapia biológica? • Las psicoterapias son preferibles a la farmacoterapia – porque son menos invasivas – no tienen ningún riesgo para la vida • A nivel fisiológico, la psicoterapia – – – – – – no está claramente libre de efectos, crea tensión, un despertar emocional durante el tratamiento, sensaciones extrañas, desconocidas, e incluso desagradable • La mitad de los pacientes infantiles nunca completan el tratamiento a la satisfacción del terapeuta 2007-2009 ¿Es difícil que la psicoterapia sea efectiva? • La proporción del coste-beneficio de la psicoterapia infantil es desconocida, aunque hay algunos indicadores – Usar el sentido económico favorable para el paciente y el psiquiatra – La mayoría del beneficio de la psicoterapia ocurre durante las primeras 10 a 20 sesiones y se facilita por el conocimiento de ambos de que el tratamiento tiene un tiempo limitado – Algunas formas de terapia, como la terapia familiar y la terapia de grupo, que tienen la figura del coterapeuta – En determinados trastornos, hay otros tratamientos, como los biológicos que probablemente son más eficaces para disminuir unos síntomas con menos costo 2007-2009