Fórceps. Revisión y actualización de su doctrina y

Ginecol Obstet Mex 2008;76(12):755-65
Hace 55 años
Fórceps. Revisión y actualización de su doctrina y su
operatoria *,**
Dr. Rosendo AMADOR FERNÁNDEZ
Profesor de Clínica Obstétrica
Universidad Nacional de México
E
sta comunicación constituye un estudio analítico
de uno de los temas que han apasionado a los
obstetras de todas las épocas, y que tiene una
amplísima proyección por su trascendencia primaria,
ya que se vincula con el supremo y magnífico acto de la
vida de una mujer: el parto, culminación del desarrollo
de un nuevo ser.
Vamos a integrarla con los siguientes apartados: conceptos doctrinarios, indicaciones, contraindicaciones,
operatoria: prerrequisitos y técnica, conclusiones (apéndice), referencias.
CONCEPTOS DOCTRINARIOS
Es incuestionable que muchos capítulos de la obstetricia
y de la ginecología, disciplinas médicas que comprenden
de manera preferente los problemas clínicos de la esfera
genital femenina, han sufrido modificaciones substanciales
sobre todo en las tres últimas décadas, como resultado
de distintas adquisiciones, lo mismo en el campo de la
investigación fisiopatológica que en el de la farmacodinámica, que han permitido obtener nuevos medicamentos
preventivos y curativos, y un incesante perfeccionamiento
de métodos terapéuticos médicos y quirúrgicos.
*
**
Trabajo presentado a la III Reunión Nacional de Ginecología
y Obstetricia.
Reproducido de Ginecología y Obstetricia de México,
1953;VIII:276-91.
La versión completa de este artículo también está disponible en:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
ISSN-0300-9041 Volumen 76, núm. 12, diciembre 2008
Recordaremos de manera sucinta: la obtención de sulfas
y antibióticos; el enriquecimiento de nuestro arsenal para
el tratamiento moderno del choque quirúrgico; los avances
impresionantes en la supresión del dolor con el empleo
de gases atóxicos combinados con la administración
simultánea de oxígeno en equipos de circuito cerrado, la
utilización de soluciones anestésicas iso e hiperbáricas por
vías extra e intradural, así como de barbituratos endovenosos y espasmolíticos inyectables, y la premedicación
anestésica y del posoperatorio inmediato; la constante
renovación y superación de técnicas quirúrgicas y el
levantamiento y deambulación tempranos de nuestras
parturientas, operadas o no, que alcanzan así una recuperación anatómica y funcional verdaderamente admirable.
Tales avances de la medicina moderna, necesariamente
han tenido repercusiones espléndidas en obstetricia y
ginecología, y ello ha dado lugar a que muchos capítulos
terapéuticos hayan sido objeto de una revisión completa,
recibiendo por ello modificaciones radicales, como el
capítulo del fórceps, que es, junto con la versión mixta,
la intervención tocoquirúrgica por excelencia.
Esto nos ha impulsado a meditar en el estudio del tema
y conducido a comparar las descripciones clásicas de ese
capítulo con las realizaciones del presente, permitiendo
establecer una premisa muy importante: el concepto moderno del fórceps debe ser diferente, y en algunos de sus
postulados, antagónico de los conceptos antiguos que se
mantuvieron inmutables a lo largo de varias centurias.
De este estudio comparativo hemos podido obtener
algunas conclusiones, que por su evidencia nos parecen
indiscutibles y sólo requieren breves referencias explicativas.
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Vol. VIII
Consideramos que la aplicación de fórceps debe ser
una intervención operatoria invariable e indefectiblemente técnica, es decir, ha de estar siempre apegada en
su ejecución a la observancia estricta de todas y cada una
de las maniobras que la constituyen. Para ser realizable
lo anterior, estimamos que se hace necesario simplificar
la operatoria del fórceps, mediante una sistematización
lógica y comprensiva.
Una de las circunstancias que más han de contribuir al
logro de dicha finalidad, es limitar el fórceps a casos en
que está justificado como recurso terapéutico científico
e inobjetable, pues tal norma de conducta contribuirá a
erradicar de la clínica las aplicaciones que carezcan de fundamento técnico: fórceps profiláctico (De Lee), fórceps de
fuerza (Brindeau y Lantúejoul), fórceps electivo (Davis),
fórceps de complacencia; porque en ellas la ejecución del
acto quirúrgico se efectúa sin comprobar la ausencia parcial o total de los fenómenos fisiológicos que caracterizan
un parto eutócico y que puedan y deban ser sustituídos, y
en lo posible reproducidos, por el instrumento.
Esta limitación a los casos en que funcionalmente está
indicado, hará que el fórceps sea siempre una intervención
quirúrgica poco o nada traumatizante, y por ende, con bajo
índice de lesión para madre e hijo, equivalente a mortalidad
fetal y materna igual a cero, y morbilidad en ambos que
se aproxime en lo posible a este guarismo.
INDICACIONES
Presentamos una clasificación previa con la cual facilitar
el enunciado de las consideraciones respectivas:
1) Causas maternas:
a) de la esfera genital
i) distonías: atonía (inercia); hipotonía (irreductible con
ocitócicos); hipertonía (tetanismo, contractura)
ii) rigidez de estructuras blandas: perineal (perineo inelástico, perineo con lesiones); vulvovaginal (hipoplasia,
imperforación del himen, tabicamientos); cervical
2) Generales o extragenitales:
a) fatiga materna (astenoadinamia)
b) choque obstétrico
c) gestosis: síndrome preeclámptico; síndromo eclámptico
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Ginecología y Obstetricia de méxico
d) enfermedades intercurrentes (cardiopatías, tuberculosis pulmonar; nefropatías: glomerulonefritis, nefrosis)
2) Causas fetales:
a) sufrimiento fetal
b) variedades posteriores estacionadas
c) cortedad del cordón (relativa y absoluta)
d) deformaciones plásticas exageradas
En esta relación de cuadros clínicos que plantean de
manera franca la realización de un fórceps, hemos conservado la clasificación consagrada: causas que radican
en la madre y causas que existen en el producto, pero
a diferencia de dicho agrupamiento, entre las primeras
exclusivamente estamos considerando las circunstancias
en que se comprueban alteraciones de los tejidos blandos,
eliminando por completo las modificaciones morfológicas
y dimensionales de la pelvis ósea, porque éstas nunca
deben constituir una causa que motive la extracción instrumental de la cabeza fetal, pues casi siempre implican
estenosis del conducto del parto y originan necesariamente
desproporción cefalopélvica, que sugiere, para nosotros,
una abstención total para resolver estos problemas de
distocia por vía vaginal.
Los casos clínicos en que hay trastornos de la contractilidad uterina (distonías, disrritmias, discinesias o
disistolias –términos equivalentes, pero impropios– que
no son corregidos con tratamiento médico: ocitócicos
y espasmolíticos); así como aquellos en que no existe
permeabilidad completa cervical o vulvoperineal –pero
susceptible de lograrla–, como ocurre con la rigidez de
cuello uterino y la rigidez de piso pélvico, son determinantes para una aplicación de fórceps.
Entre las causas maternas extragenitales quedan comprendidas aquellas que tienen como denominador común
la necesidad de interrumpir o suprimir el trabajo muscular
del órgano gestante y el de los músculos abdominales,
porque constituyen un riesgo inminente para la vida de la
madre, por agravar o desencadenar insuficiencia cardiaca
o respiratoria, o por exponer a la parturienta a un estado
agudo de colapso, y que imponen la necesidad urgente,
inaplazable, de extraer rápidamente al feto a fin de suprimir
la sobrecarga funcional no tolerada, y restituir al organismo
materno su equilibrio fisiológico.
Ginecología y Obstetricia de México
FórcepS
Por lo que hace a las causas fetales, incluimos las que
son clásicas, así como otras que sólo ocasionalmente se
toman en consideración.
El sufrimiento fetal lo individualizamos así: taquicardia
de 160 o más, bradicardia de 120 o menos, disritmia o
arritmia, expulsión de líquido amniótico teñido de meconio, o convulsiones fetales.
Las variedades posteriores, occipitoderechas las más
frecuentes, cuando no evolucionan normalmente, es decir, en todas las veces en que se adquiere la certidumbre
de que en un lapso de observación suficiente no roten ni
desciendan, a pesar de las contracciones uterinas rítmicas
y progresivas, son las que calificamos de estacionadas,
y justifican por sí solas, aun sin otro factor concurrente,
aplicar fórceps.
La cortedad de cordón, cuyo diagnóstico directo no es
fácil, es una entidad clínica que se resuelve satisfactoriamente con una aplicación de fórceps.
También conceptuamos entre las causas fetales, aquellos casos en que se encuentran deformaciones plásticas
exageradas del polo inferior –gibas enormes, cefalematomas, cabalgamiento de los huesos craneales–, cuya
etiopatogenia siempre es múltiple, pues a ella conducen
compresión intensa y continua por la impulsión uterina y
contrapresión pélvica, inmovilidad de la presentación y
fenómenos de ectasia, y aun cuando son la consecuencia
de estos factores concomitantes, adquieren gran importancia práctica, porque la supresión de esas circunstancias
determinantes es extemporánea y no resuelve la nueva
complicación que provocan: difícil o nula progresión del
polo inferior.
CONTRAINDICACIONES
Como en el capítulo anterior, procederemos en igual forma: haremos una sinopsis y las agruparemos en absolutas
y relativas:
1) Absolutas:
a) presentaciones podálicas, completa e incompleta
b) presentaciones de frente
c) presentaciones cefálicas no descendidas
2) Relativas:
a) cabeza última
b) cabeza transversa retenida
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Amador Fernández
Constituyen casos en los que, por ningún motivo, ni
siquiera se ha de esbozar la posibilidad de aplicar un fórceps, porque todas ellas implican problemas positivamente
insuperables en cuanto a su realización técnica, y porque
ocasionan siempre serias lesiones para madre e hijo.
Analicémoslas someramente. El polo pélvico es un
cuerpo que por su forma y volumen no es posible adaptar,
sino de manera mediocre, a la curvatura muy cóncava de
las cucharas, lo cual da como resultado que en aquellos
casos de fórceps en presentación podálica, para hacer
una presa relativamente sólida, se impone la necesidad
de ejercer una compresión enérgica con (o sin) el tornillo
de reducción –lo cual fatalmente provoca fracturas o
contusiones más o menos graves de los tejidos blandos
del polo pélvico– ya que de no proceder así, se tienen deslizamientos o derrapes que son potencialmente agresivos
para vagina y perineo.
Estimamos que las presentaciones de frente constituyen
también una contraindicación absoluta, en primer lugar
porque siempre se resuelven de mejor manera recurriendo a otros procedimientos, como su transformación por
maniobras manuales en vértice o cara, o practicando una
versión podálica mixta, o, en último caso, efectuando una
operación cesárea: soluciones todas que sin discusión
resultan incomparablemente superiores, por su trauma
moderado y su porcentaje elevado de fetos vivos y viables,
respecto de los resultados casi siempre desastrosos que se
logran con aplicaciones de fórceps en presentaciones de
frente; y además, porque en dichas aplicaciones las tomas
son siempre atípicas (parietofrontales, frontoccipitales o
frontomastoideas), con las que jamás se logra una conjugación o paralelismo del eje de las cucharas y del diámetro
sincipitomentoniano, y se realizan en planos muy elevados
de la excavación o en el estrecho superior, debido a la
actitud de deflexión del polo cefálico que provoca una
desproporción cefalopélvica que dificulta o imposibilita
su encajamiento progresivo. Si a ello agregamos que esas
tomas atípicas son grandemente lesivas para la cabeza
fetal, porque obligan a gran compresión y tracciones violentas y sostenidas, así como a rotaciones extensas y muy
laboriosas, y si consideramos que la realización de todas
estas maniobras acarrea laceraciones muy graves del canal
del parto, sobre todo al segmento inferior, pared posterior
de la vagina, vejiga y uretra, tomando en cuenta estas
circunstancias estimamos que un fórceps en presentación
de frente debe rechazarse sistemáticamente.
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Las presentaciones cefálicas no descendidas –cabezas
móviles y cabezas fijas– son también contraindicaciones
para realizar un fórceps, porque además de que la falta
de descenso, las más de las veces, supone una desproporción cefalopélvica; aun cuando ésta no existiera y fueran
otros los motivos por los que una cabeza no descendiera,
pretender hacer presa sólida, ideal, de una cabeza en o
por encima del área del estrecho superior, es pretender
una utopía, cualesquiera que sean su actitud, orientación
y sinclitismo o asinclitismo.
Para corroborar plenamente las contraindicaciones que
anteceden, debemos señalar qué obras y autores coinciden en que estas aplicaciones de fórceps que objetamos
se caracterizan por elevados coeficientes de mortalidad
y morbilidad fetal, por lesiones que provocan secuelas
permanentes de invalidez o incapacidad funcional para
el futuro niño, y también por la considerable cantidad de
madres que sufren serias lesiones, que aún con tratamiento
quirúrgico oportuno y conveniente, en no pocas ocasiones
dejan anomalías persistentes de la estática y dinámica
pélvicas, sin ocasionar los casi constantes fracasos en la
aplicación del instrumento que obligan a intentos repetidos
de introducción.
Las contraindicaciones relativas, en términos generales, para nosotros tienen el mismo valor de las absolutas,
porque son entidades clínicas con idénticas características
y susceptibles, por tanto, de críticas análogas.
Aplicar un fórceps en cabeza última es realizar una intervención más compleja y traumatizante que su extracción
mediante las maniobras manuales de Champetier De Ribes
y Mauriceauveidt-Smellie, con las cuales se resuelven
satisfactoriamente todos los casos; y por lo que hace a las
aplicaciones en cabezas retenidas en transversa, solamente
las justificamos cuando el polo cefálico se encuentra en
plena excavación pélvica, con su circunferencia máxima
entre el 29 y 39 planos paralelos, pues aun cuando en
ellas se realiza toma atípica, como el recorrido del móvil
cefaloinstrumental es relativamente corto, y como existe
la posibilidad de hacer una rotación más o menos fácil de
octavo de círculo a oblicua anterior, una vez lograda ésta
se desarticula el fórceps, para realizar una segunda presa
típica, con lo cual el fórceps en transversa, por lo menos a
priori, y haciendo la salvedad de las peculiaridades de cada
trabajo de parto, no constituye problema muy difícil de
técnica pura, ni tampoco expone siempre a graves lesiones
de la presentación y del conducto pelvigenital.
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OPERATORIA
Procederemos de un modo idéntico como en los capítulos
precedentes, enumerando primero sus conceptos fundamentales, y advirtiendo que el instrumento que utilizamos
es el fórceps Tamier con tractor o el fórceps Simpson,
indistintamente.
1) Prerrequisitos:
a) feto vivo
b) dilatación completa
c) huevo roto
d) polo cefálico en actitud de flexión (vértice) , intermedia (bregma), deflexión extrema (cara)
e) polo cefálico con grados III o IV de penetración
pélvica
2) Técnica:
1er tiempo: diagnóstico obstétrico completo: presentación, subtipo, variedad, grado de descenso.
2do tiempo: objetivación de la toma.
3er tiempo: introducción de las cucharas sin mano guía
(Espinosa y de los Reyes), cuchara posterior primera, en los ejes medio, izquierdo y derecho.
4o tiempo: articulación de las ramas, directa o con
descruzamiento preliminar.
o
5 tiempo: verificación de la toma o presa.
6o tiempo: tracción sin o con rotación previa.
7o tiempo: periodo expulsivo tratado como parto espontáneo: desarticulación y extracción del fórceps,
propulsión fetal, maniobras protectoras del perineo
–directas, indirectas o quirúrgicas.
8o tiempo: alumbramiento artificial (ocitócito endovenoso más expresión uterina).
o
9 tiempo: rafias.
De los prerrequisitos enunciados resultan obvios algunos, por lo cual sólo haremos las necesarias explicaciones
sobre los referentes a la exigencia establecida de que el
fórceps debe aplicarse única y exclusivamente en los casos
de cabeza flexionada (vértice), o intermedia (bregma), o
francamente deflexionada (cara) y que se encuentra mediana o completamente descendida. La afirmación de estos
dos prerrequisitos nos permite eliminar las presentaciones
de frente, así como las presentaciones libres o fijas. ElimiGinecología y Obstetricia de México
FórcepS
namos las presentaciones de frente porque constituyen una
contraindicación absoluta para el fórceps, pues en ellas, ya
lo dijimos, nunca es posible hacer una toma ideal, sólida,
como consecuencia de la falta de homologuismo entre el
eje mayor de las cucharas y el eje sincipitomentoniano,
condición sine qua non para una presa de Farabeuf, por
lo cual es recomendable transformarlas en vértice, cuando
es posible, o en cara, que casi siempre es lo más factible,
y cuando dichas maniobras fracasan, inclusive es menos
peligroso realizar una versión podálica por maniobras
mixtas, que hace parir un feto en presentación de frente.
La exigencia que establecemos de aplicar el fórceps
únicamente cuando la presentación está mediana o profundamente descendida, se funda en que solamente en cabeza
encajada es como se puede lograr una toma ideal o una
toma oblicua en frontomastoidea, ya que el polo cefálico
situado entre el 29 y 39 planos paralelos, o bien entre el
39 y 49 planos, tiene un asinclitismo discreto y ha realizado la mayor parte de su rotación y su descenso, lo cual
da lugar a que las cucharas no penetren profundamente
y, por ende, la agresión contra el segmento inferior del
útero será poco probable, contrariamente a lo que ocurre
en las llamadas tomas altas, en las que la mayor parte de la
cuchara se encuentra en la pelvis no obstétrica, ejerciendo
compresión y distensión no sólo por el pico sino también
por las gemelas.
Las consideraciones a propósito de la técnica del fórceps
serán las esenciales: o porque entrañan conceptos disímiles
a los aceptados como clásicos, o porque enfatizan puntos
que siendo de universal aceptación, no se les ha concedido
la trascendencia y primacía que realmente tienen.
Creemos que el ler tiempo de toda aplicación de fórceps
no está constituído por la maniobra inicial que se realiza
con el instrumento, sino que debemos estatuir como tal
la elaboración del diagnóstico obstétrico, porque este
equivale a conocer cuál es la disposición que tiene el
polo cefálico en el conducto del parto, especificando sus
relaciones de contigüidad con los diferentes puntos de
referencia anatómicos de la pelvis obstétrica. A tal grado
estimamos que es indispensable un diagnóstico obstétrico
íntegro y exacto para realizar un fórceps, que no concebimos ninguna operación de este tipo sin saber con exactitud
casi matemática cómo está dispuesta la cabeza fetal y,
consecuentemente, cómo deberán quedar aplicadas en
ella las cucharas del fórceps formando el móvil cefálicoinstrumental, que nos proponemos hacer avanzar a lo largo
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Amador Fernández
del conducto pélvico hasta lograr su exteriorización. Para
tener un concepto definido de esa disposición interna del
polo cefálico en la pelvis, es indispensable que definamos
su actitud de flexión o extensión, la orientación de su eje
anteroposterior refiriéndolo a los principales diámetros del
conducto pélvico, la ubicación de la región toconómica
respecto de las extremidades de dichos diámetros y la de
la sutura sagital con el centro de figura de la excavación,
apreciando su equidistancia del arcuatum y de la concavidad sacra; y por último, situar su circunferencia máxima
en diferentes alturas de la pelvis, utilizando como términos
de comparación los planos de Hodge. Todos los conceptos
descritos forman un diagnóstico obstétrico íntegro, que
abarca, como hemos expuesto en la sinopsis de la técnica
operatoria: presentación, subtipo, posición, variedad y
grado de penetración pélvica o descenso.
Establecido el diagnóstico obstétrico, procedemos,
como 2o tiempo de la operatoria, a intentar una demostración gráfica de la disposición que tendrá el fórceps
aplicado en el polo cefálico. Esta representación material
de la disposición interna del fórceps, y que debe efectuarse
invariablemente en cada caso, constituye una maniobra
indispensable para hacer una operación rigurosamente
técnica, y constituye lo que llamamos objetivación de la
toma. Para llevarla al cabo, sujetamos por sus mangos
el fórceps articulado y lo ponemos enfrente de la región
pudenda de la parturienta, haciendo que coincidan el eje
del fórceps y el sincipitomentoniano cefálico y, por tanto,
aquel con uno de los tres únicos diámetros con los cuales
puede estar conjugado dicho eje, o sea diámetro anteroposterior o eje medio, diámetro oblicuo izquierdo o eje
izquierdo y diámetro oblicuo derecho: a esta coincidencia
o paralelismo del eje mayor de las cucharas con el eje
sincipitomentoniano y el diámetro que corresponda del
conducto pélvico, la definimos con el término orientación.
Mas con el objeto de lograr una representación más exacta
de la presa instrumental, también debemos situar el fórceps
de acuerdo con la actitud de flexión o extensión de la cabeza, puesto que si se pretende una toma simétrica, dada
la solidarización de las cucharas con las regiones laterales
de aquella, el pico debe corresponder al mentón y el ojo
al sincipucio, y la mayor, igual o menor elevación de uno
–mentón– respecto del otro –sincipucio–, determinará
consiguientes variaciones en las cucharas, que provocarán mayor o menor altura de los mangos, que es lo que
expresamos con el término inclinación. Este 2o tiempo que
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Ginecología y Obstetricia de méxico
es la objetivación de la toma, es básico de la operatoria,
porque nos permite observar cuál es la cuchara posterior
–primera–, cuál es la cuchara anterior –segunda– y cuál es
la forma de realizar la articulación, todo ello sin necesidad
de haber memorizado los conocimientos teóricos referentes a dichos puntos, que varían con las diferentes tomas
del fórceps y han dado lugar a gran cantidad de reglas, que
no se requiere conocer y aplicar para el tiempo siguiente,
introducción de las cucharas, sujeto en todo a los datos
que proporciona la objetivación de la toma.
La introducción de las cucharas, 3er tiempo, verdaderamente esencial de toda aplicación de fórceps, la realizamos
con una ejecución fundamentalmente diferente de la técnica clásica que se estudia y enseña por textos y profesores de
todos los países, merced a una modificación creada por el
doctor Isidro Espinosa y de los Reyes, que no titubeamos
calificar como genial, y que consiste en no introducir una
mano* en el conducto genital, antes de iniciar la penetración sucesiva de las cucharas para adaptarlas en la cabeza
fetal. Tal es la técnica preconizada por el doctor Espinosa
y de los Reyes: introducir las cucharas en el conducto
pélvico sin mano guía, y que indiscutiblemente es una
brillante aportación de quien fue maestro meritísimo, y a
cuyo procedimiento ajustamos las aplicaciones de fórceps
que realizamos desde hace veinte años y que explicamos
y demostramos en nuestra cátedra.
Con la objetivación de la toma, sabemos cuál es el eje
conforme al que deben quedar paralelas las ramas del
fórceps, cuál es su inclinación, que obedecerá al grado
de flexión o de extensión del polo cefálico, y además, por
encontrarse el fórceps articulado, cuál es la cuchara posterior, primera. Una vez adquiridos todos estos elementos
que forman las bases de una correcta aplicación de fórceps,
como parte inicial de este 3er tiempo procederemos a desarticularlo, conservando solamente la cuchara que primero
va a introducirse, sostenida con la mano homónima por
medio de dos o tres dedos, suspendiéndola verticalmente
–como se suspende el hilo de una plomada– y apoyándola
por su pico a la altura del introito y perpendicularmente al
plano transversal de la vulva, hecho lo cual comenzamos
su penetración mediante un movimiento complejo, que
para ser comprendido mejor disociaremos en sus des-
* Con este término nos referimos, en clínica obstétrica, no sólo a la extremidad distal completa del miembro superior, sino también a la parte
de la misma: uno o varios dedos.
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alojamientos parciales que lo forman, y que han de ser
ejecutados con una extraordinaria delicadeza, para que sea
posible apreciar cabalmente, y trasmitidas por el mango,
las sensaciones táctiles estereognósticas, que corresponden
al contacto que va realizando la cuchara con las distintas
porciones del polo cefálico y con las diversas estructuras
del conducto genital contiguas a él.
Con el pico de la cuchara en el introito y apoyado sobre la cabeza, se da al mango un movimiento de rotación
sobre su eje para adaptar la concavidad de la cuchara a la
convexidad de la cabeza fetal, logrado lo cual, y sin perder
en lo sucesivo el contacto con ella, que constituye para
nosotros el mejor índice de protección para las estructuras
maternas, se inicia en el mango un amplio movimiento de
descenso, desarrollando un extenso arco de círculo con
dirección de arriba a abajo y ligeramente de dentro hacia
afuera (en dirección opuesta de la mitad del conducto genital en que se va a hacer progresar la cuchara del fórceps) y
cuyo movimiento, gráficamente, correspondería al trazo de
un gran arco de círculo por medio de un lápiz sujeto a una
cuerda insertada precisamente en la comisura posterior de
la vulva como centro de dicho movimiento. Descendiendo
el mango en esa forma, se logra insinuar la cuchara exactamente en el espacio virtual que limitan la cabeza fetal y la
pared del conducto, y que al avanzar va transformando en
ángulo diedro, deslizando o apoyando siempre el pico de
la cuchara sobre el polo cefálico, realizando de este modo
la llamada maniobra de la legra (Suzor) cuya denominación es suficientemente explícita. La cuchara a la vez que
penetra asciende y contornea la cabeza fetal, hasta que esa
progresión termina, cuando tiene el mango la orientación
e inclinación necesarias, conocidas oportunamente con la
objetivación de la toma.
La introducción de la segunda cuchara, anterior, corresponde en todo a una técnica igual a la descrita, si se trata
de presentaciones en el eje sagital, directas anteriores (OP)
y posteriores (OS); pero con presentaciones en las que el
eje anteroposterior del polo cefálico está conjugado con
uno de los diámetros oblicuos –fórceps en ejes izquierdo o
derecho–, entonces la introducción de la cuchara anterior,
segunda, aun ejecutada conforme a los principios enunciados, difiere en que para ser llevada a una colocación
simétrica a la cuchara posterior, es indispensable imprimirle la vuelta de espira de Lachapelle, para hacer posible la
adaptación perfecta o casi de su concavidad a la porción
lateral del ovoide cefálico, y que está caracterizada princiGinecología y Obstetricia de México
FórcepS
palmente por un movimiento de rotación amplia del mango
cuando éste ha alcanzado el máximo de su descenso, y
cuya rotación es indispensable, porque estando la cuchara
colocada entre el arco anterior de la pelvis y la cabeza, sólo
mediante esa rotación podrá recorrer la porción lateral de
la cabeza y alcanzar la ubicación deseada.
Esta técnica de introducción de las cucharas sin penetración previa y obligada de mano guía, es perfectamente
factible en todos los casos, porque permite siempre adaptarlas en el mejor meridiano del ovoide cefálico, resultando
de ello: o una toma simétrica, biparietal, de Farabeuf, o
una toma no simétrica, oblicua, frontomastoidea, que es
la única posible en cabezas asinclíticas y parcialmente
flexionadas.
Este modus operandi, a condición de ejecutarlo con
maniobras de suavidad y delicadeza sumas que, reiteramos,
nunca ofrece dificultades imposibles de dominar, sobre
todo cumpliéndose escrupulosamente estos prerrequisitos:
dilatación precisamente completa –espontánea o lograda
artificialmente– y cabeza descendida profundamente
–grados III y IV de nuestra escala, o grados -1 y 0 o +1
o +2 de la escala centímetro de De Lee– o sea cuando
la circunferencia máxima está próxima, o ha pasado el
diámetro biciático, respectivamente.
Es evidente que a priori se podrían hacer algunas objeciones a la técnica de aplicación de fórceps del doctor
Espinosa y de los Reyes, y las cuales se derivarían, lógicamente, de las consideraciones que fundamentan la técnica
clásica, que prescribe que antes de introducir una cuchara
de fórceps debe introducirse primeramente una mano guía.
De acuerdo con esos cánones, la mano que se introduce
anticipadamente a la penetración de la cuchara de fórceps,
es una mano que desempeña de modo simultáneo dos
funciones: proteger las estructuras maternas y conducir y
colocar en el sitio deseado la cuchara que penetra.
Respecto de la primera función, es fácil entender que
haciendo penetrar la cuchara del fórceps precisamente
aplicada sobre dicha mano, se ponen a salvo elementos
maternos y ovulares de ser incluídos en la prensión instrumental del polo cefálico. En la práctica, estos elementos
podrían ser incluídos: cuello uterino, membranas, cordón y
un miembro procidente, enumerados en orden de mayor a
menor frecuencia. Sin embargo, de todos estos elementos
posibles de ser tomados y comprimidos entre el instrumento y la cabeza fetal, el más importante es el cuello uterino.
Veamos cuál es la situación real. Si partimos del hecho
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Amador Fernández
que toda aplicación de fórceps jamás deberá intentarse si
no existe dilatación completa, podemos considerar que,
satisfecho ese requisito, el cuello nunca podrá ser prensado, pues con dilatación total no existe cuello, sino a lo
sumo un pequeño borde o una insignificante ceja uterina;
pero aun en este caso, dado que la implantación de esa
ceja residual se encuentra durante el periodo expulsivo
a la altura del segundo plano paralelo en sus tres cuartos
posteriores, y rebasándolo ligeramente hacia arriba en su
cuarto anterior (conforme se desprende de cortes medios
practicados en cadáveres congelados de mujeres muertas
inmediatamente después del parto), y en cambio, el pico
de la cuchara una vez logrado su ascenso completo, y
tratándose lo mismo de tomas directas que de tomas
oblicuas, e igual en casos de aplicaciones medias o bajas,
está en planos más elevados que el del estrecho superior:
¿cómo sería posible que con la introducción progresiva,
cuidadosa, verdaderamente gentil, de las cucharas, hasta
alcanzar su total penetración y su perfecta adaptación
sobre el ovoide cefálico, éstas pudieran hacer presa de
la lengüeta cervical que se encuentra en planos notoriamente inferiores? En apoyo de lo expuesto, y ejecutando
invariablemente el fórceps con dilatación completa, jamás hemos apreciado que el pico de la cuchara choque
contra un fondo de saco cervicouterino, pero sí hemos
corroborado en varias ocasiones que cuando existe un
obstáculo a su progresión, éste nunca está constituido por
el cuello uterino, sino las más de las veces por la cabeza
misma (como ocurre de preferencia en presentaciones
transversas, u oblicuas próximas al diámetro transverso,
en las que por error de diagnóstico inadvertidamente se
dirige el pico hacia el seno sacroiliaco en que está alojado
el polo anterior o el polo posterior de la presentación), y
en muy raros casos por algún elemento ovular (miembro
o cordón procidentes), o excepcionalmente por un tumor
previo. En estos casos, el método más práctico, y lógico,
de evitar la inclusión de alguno de estos órganos, es pensar
de inmediato en tal posibilidad, siempre que se sienta una
resistencia, un tope, que impida la progresión fácil, suave,
casi imperceptible de la cuchara, apenas con un impulso
mínimo, discreto, sin necesidad de ejercer una presión o
fuerza medianas, lo que obligará desde luego a auscultar
el foco fetal y descubrir una marcada alteración de los
latidos si está comprimiendo el cordón, y eliminada esta
contingencia, practicar un tacto para localizar el miembro
procidente, rechazarlo y hacer posible el ascenso muy
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cuidadoso de la cuchara aplicada estrechamente sobre la
cabeza (maniobra de la legra).
Por último, una digresión a propósito de la inclusión
de las membranas, que cuando ocurre carece en absoluto
de importancia alguna, puesto que casi siempre da lugar
a su desgarramiento o a un desprendimiento parcial de la
placenta, posibilidades que no tienen ni remotamente el
peligro que se les concede. A título informativo consignaremos que en una ocasión nos ocurrió comprimir el cordón
(ya hecha la presa) entre el móvil cefaloinstrumental y la
pared pelviana y observarlo extemporáneamente, cuando la
cabeza había empezado a desprenderse, lo cual no dio lugar
a complicación alguna, pues desatirculado y extraído el
fórceps pudo terminarse el parto con expresión uterina.
Del segundo considerando básico que tiene la operación
clásica del fórceps con una mano guía, o sea que ésta sirve
para orientar y colocar la cuchara sobre la región fetal requerida, habrá que decir que su utilidad es muy discutible,
como es fácil demostrarlo. Si el diagnóstico es correcto,
y por ello la disposición interna de la mano es la que
corresponde, a menos de que se trate de una presentación
totalmente descendida, hacer llegar la mano hasta el sitio
deseado provoca, quiérase o no, un desalojamiento de la
cabeza que dará lugar a que la cuchara no quede aplicada
exactamente en la región señalada; y si el diagnóstico es
erróneo (y todos los textos consignan, cualesquiera que
sean las causas, que son muy frecuentes las equivocaciones
de posición y variedad) entonces la mano guía servirá, precisamente, aun a costa de esfuerzos casi siempre violentos,
a situar la cuchara en la región que corresponda de acuerdo con el diagnóstico, y que vendría a ser precisamente
aquélla en que no debió colocarse, originando también
que la disposición de la segunda cuchara sea incorrecta y
resultando consecuentemente una toma atípica.
En cambio, en la operatoria del fórceps con la técnica
Espinosa y de los Reyes, aun con diagnóstico errado, como
las cucharas han de situarse necesariamente sin ejercer ninguna presión, avanzarán penetrando por las zonas menos
resistentes que son aquéllas en las que existe un hueco, por
una menor adaptación de la cabeza con el conducto pelviano, y que pertenecen a las regiones laterales del ovoide por
ser sus dimensiones menores, contrariamente a los polos
anterior y posterior –extremidades del diámetro anteroposterior, el mayor del ovoide– que son los de contacto más
estrecho con la excavación; y precisamente dejando avanzar la cuchara por las zonas que oponen resistencia mínima
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(cuántas ocasiones a pesar nuestro y con gran extrañeza
al observar huellas del fórceps en partes que no coinciden
con la toma diagnosticada) quedan dispuestas a lo largo del
eje sincipitomentoniano y en admirable correspondencia la
convexidad craneofacial con la concavidad de las gemelas
...entonces, a posteriori, advertimos nuestra equivocación
–y es de aceptación dogmática que los desaciertos enseñan
más– y nos sorprende la ejecución insospechada, y a veces
impecable, de una toma ideal.
Conclusión: las finalidades que se propone la introducción preliminar de la mano protectora y conductora,
son realidades impresionantes que nos brinda la técnica
Espinosa y de los Reyes, a condición de que desarrollemos
con acuciosidad y delicadeza suprema nuestras maniobras
instrumentales.
4o tiempo. La articulación de las ramas no tiene ninguna peculiaridad que amerite descripción especial, salvo
en los casos de aplicaciones en el eje derecho, porque en
las del eje medio y del eje izquierdo, una vez introducidas
las ramas, pivote y muesca de ambos pedículos quedan en
forma que basta aproximarlos uno a otro, o movilizarlos
con muy pequeños desalojamientos inversos para conseguir fácilmente su mutua adaptación. En cambio, en las
aplicaciones del eje derecho no hay posibilidad de hacer
articulación directa de las ramas, debido a que en dichas
aplicaciones (OIDA y OIIP) la cuchara posterior primera
es la que tiene la muesca, se encuentra en un plano inferior respecto de la rama cuyo pedículo tiene el pivote y
de esa manera no es posible articularlas; por ello es que
en estas tomas se requiere hacer su descruzamiento, lo
que se obtiene de manera sencilla cruzando las manos
–la derecha sobre la izquierda– de manera que cada una
sujete el mango de la rama de nombre contrario, y así
hacer ejecutar al mango de la rama anterior un amplio
movimiento circular de 360°, que en su primera mitad
es desarrollado por encima del plano horizontal de la
rama posterior que permanece fija, y cuya segunda mitad
se efectuará por debajo de este plano, hasta situarlo en
su orientación original pero con su pedículo colocado
debajo del pedículo de la rama posterior que no ha sido
desalojada en lo absoluto.
5o tiempo. Articulado el fórceps debemos proceder a
comprobar: a) si el instrumento ha hecho presa exclusiva
del ovoide cefálico sin incluir otro tejido u órgano; b)
si esa presa es sólida; c) si las ramas del fórceps tienen
orientación e inclinación requeridas de acuerdo con las
Ginecología y Obstetricia de México
Amador Fernández
FórcepS
especificaciones ofrecidas por la objetivación de la toma.
Para desarrollar este tiempo recomendamos llevar al
cabo un tacto digital o manual, y con un movimiento de
circunducción en el ecuador del polo cefálico, juzgaremos
si las cucharas están precisamente en contacto inmediato
con la cabeza fetal, en cuyo caso, y sujetando el fórceps a
la altura de su articulación, ejercer una tracción moderada
pero suficientemente enérgica para asegurarnos que no hay
deslizamiento de las cucharas; y por último, observar si
la dirección de los mangos corresponde al eje de toma y
al grado de flexión de la misma.
6 o tiempo. La tracción del móvil cefaloinstrumental
ha de realizarse con estricto apego a las normas clásicas, igual se trate de variedades directas u oblicuas
anteriores que no requieren que se imprima rotación
preliminar al instrumento, como que sean variedades
posteriores que sí imponen la mayoría de las veces
que se dé una gran rotación de tres octavos de círculo,
ejecutando las maniobras de B ill , S mellie -S canzoni ,
K ing u otras, y que obligan a hacer una nueva toma
en directa anterior, que en su realización estará sujeta
a las mismas directrices de la operatoria que recomendamos.
7 o tiempo. Concluídas rotación y tracción cuando
el móvil cefaloinstrumental termina su descenso, y
su región toconómica –suboccipucio en ambas tomas
directas– ha franqueado la extremidad correspondiente del diámetro anteroposterior del estrecho inferior e
inicia su desprendimiento, nosotros aconsejamos que,
inexcusablemente, siempre sea desarticulado y extraído
el fórceps, procediendo para ello, como para su introducción, con maniobras de suprema delicadeza que han
de evitar que las gemelas posteriores lesionen la pared
vaginal o el perineo.
Retirado el instrumento, logramos el desprendimiento
de la cabeza con propulsión fetal mediante expresión
uterina (Kristeller) coordinada con maniobra de Olshausen-Ritgen, sin practicar perineotomía, porque estamos
convencidos que a condición de graduar a voluntad el
desprendimiento de la cabeza, con expresión uterina intermitente y de mediana intensidad, habrá una distensión
progresiva y máxima del orificio vulvoperineal y sin peligro de rotura, favorecida por el relajamiento muscular
que da la anestesia quirúrgica que requiere este tiempo de
la operatoria, y con lo cual, en la mayoría de las veces, se
desprende la circunferencia máxima suboccipitofrontal
ISSN-0300-9041 Volumen 76, núm. 12, diciembre 2008
sin laceraciones del perineo, o dando lugar apenas a un
desgarro de la comisura vulvar.
Procediendo de esta manera queremos decir que uno de
los tiempos de la operatoria del fórceps es precisamente
el desprendimiento inerme de la cabeza fetal, como si se
tratara de un parto fisiológico, y para ello intentamos, en
lo posible, reproducir o imitar la secuencia de sus fenómenos naturales.
8o tiempo. Para el alumbramiento combinamos la expresión uterina (Credé) con la inyección endovenosa de
un ocitócico conforme a los lineamientos preconizados
por Pastore y Calkins.
9o tiempo. Las suturas deben hacerse en las laceraciones que han sufrido las estructuras de la pelvis blanda,
previa exploración cuidadosa de todo el tracto genital
inferior.
CONCLUSIONES
Ante los adelantos sorprendentes que ha logrado la especialidad obstétrica es imperativo hacer una revisión
de la operatoria del fórceps. El fórceps siempre debe ser
una intervención quirúrgica sujeta a una técnica que se
derive invariablemente del planteamiento de un diagnóstico obstétrico correcto e íntegro. Las indicaciones
del fórceps quedan limitadas a aquellas condiciones clínicas en que constituyan el recurso terapéutico científico
e inobjetable. Deben proscribirse definitivamente las
aplicaciones en polos cefálicos no descendidos (tomas
altas) y aquellas en presentaciones de frente y pélvicas,
y en cabeza última, porque el fórceps es un tratamiento
absurdo en los casos de desproporción cefalopélvica.
El acatamiento obligado de estos prerrequisitos: cabeza
flexionada, indiferente o fuertemente deflexionada y en
grados III o IV de penetración pélvica, es parte inherente de la operatoria del fórceps. Diagnóstico obstétrico
íntegro y objetivación de la toma, son los dos primeros
tiempos imprescindibles de la operatoria del fórceps.
La técnica E spinosa y de los R eyes de introducción
de las cucharas sin penetración previa de mano guía,
valorada teórica y clínicamente, es superior a la técnica
clásica y debe ser ampliamente difundida. Debe tratarse
invariablemente, sin excepción, el desprendimiento
del móvil cefaloinstrumental, previas desarticulación
y extracción del fórceps, como se atiende el periodo
expulsivo de un parto eutócico.
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APÉNDICE
Descenso
Definimos como descenso o penetración pélvica, no
encajamiento, a la progresión del polo inferior (que en
las primigrávidas se inicia desde el octavo mes y en
las multíparas casi con el trabajo de parto) a lo largo
del conducto pelvigenital, desde la pelvis no obstétrica
hasta el estrecho inferior que atraviesa durante su desprendimiento.
Encajamiento (en su acepción técnica, no en su significado etimológico) es una fase o estudio del descenso, y
corresponde precisa y exclusivamente al franqueamiento
que hace la circunferencia máxima del polo inferior del
área del estrecho superior.
Descenso y encajamiento no son términos equivalentes: descenso es el todo, y encajamiento sólo una parte
de ese todo.
Grados de descenso
La circunferencia máxima del polo inferior, en virtud del
descenso (cuya causa primordial es la contractilidad uterina dolorosa e indolora) va adquiriendo diversas relaciones
con puntos anatómicos de la pelvis ósea, que sirven para
precisar y valorar, por lo menos clínicamente, la forma
como va avanzando más y más en su recorrido intrapélvico,
y cuyo avance es simultáneo con las modificaciones que
la dinámica uterina provoca en las estructuras maternas
para constituir el conducto del parto.
Hemos experimentado siempre la urgencia de establecer
esa valoración del descenso, de manera racional, sencilla
y práctica: por tanto, que pueda hacerse de inmediato y
cualesquiera que sea el caso clínico.
Los términos de referencia pélvicos que adoptamos son
los planos de Hodge, de aceptación universal.
Consideramos cuatro etapas o grados en el descenso:
Grado I. Cabeza, u otro polo, libre: circunferencia
máxima superior a la del primer plano de Hodge –estrecho
superior–; datos clínicos: polo inferior que por palpación
abdominal puede ser movilizado amplia y fácilmente; al
tacto muy profundo apenas se alcanza su porción declive,
se puede imprimir una gran movilidad y no tiene contigüidad alguna con la pared pélvica.
Grado II. Cabeza encajada: circunferencia máxima
inferior al estrecho superior, el cual ya ha pasado; datos
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clínicos: por palpación abdominal polo parcialmente
accesible y no movilizable; al tacto, vértex –porción más
declive del polo– a la altura de las espinas ciáticas, 3er
plano de Hodge, ocupando la cabeza dos tercios superiores
del sacro, siendo posible insinuar dos dedos entre el polo
inferior y la concavidad sacra.
Grado III. Cabeza descendida (descenso mediano):
circunferencia máxima a la altura de las espinas ciáticas
–tercer plano de Hodge–; datos clínicos: polo difícilmente palpable por el abdomen, y al tacto, vértex debajo de
las tuberosidades ciáticas, cubriendo casi todo el sacro y
pudiendo sólo hacer penetrar un dedo entre la concavidad
sacra y el polo inferior.
Grado IV. Cabeza perineal: circunferencia máxima a la
altura del estrecho inferior –cuarto plano de Hodge–; datos
clínicos: polo visible en la hendedura u orificio vulvar,
y vértex apoyado en el piso perineal al que distiende de
manera ostensible.
La ventaja de esta clasificación radica, esencialmente,
en que es de apreciación puramente clínica y en que las
diferentes estaciones del polo inferior, en su recorrido,
corresponden sensiblemente, por lo menos en los casos
de eutocia, a las modificaciones cervicouterinas progresivas y concomitantes, y no requiere para su diagnóstico
comprobación instrumental, métrica o radiológica alguna.
De ahí que consideremos que De Lee hace del descenso
una clasificación no práctica y sí enteramente arbitraria, y
que no es susceptible de valoración por medios puramente
clínicos, pues solamente un estudio radiopelvimétrico permitirá cuantificar la estación del polo inferior respecto del
plano de las espinas ciáticas, expresándola en centímetros,
porque con la exploración clínica manual de una grávida
–palpación abdominal y tacto vaginal– ¿cómo se podrá
decir que la circunferencia máxima del polo inferior está
a tantos centímetros por encima o por debajo de la altura
0, que es la cifra asignada por De Lee a la línea o plano
biciático?
¿Cómo se podrá recurrir, en la exploración física de
una parturienta, a la escala-centímetro, si no es de una
manera absolutamente empírica, y por tanto de apreciación personal?
De ahí que consideramos que este método, creado por
un autor distinguidísimo –la figura más relevante de la
Escuela Obstétrica de Norteamérica– carece por completo
de utilidad real y debe ser abandonado.
Ginecología y Obstetricia de México
FórcepS
Objetivación de la toma
Es una expresión que preferimos a la de presentación
del fórceps, que es una locución muy gráfica, para evitar
posibles ideas confusas, ya que el término presentación en
su acepción doctrinaria, está definido y aceptado en forma
unánime como el polo inferior que, satisfaciendo determinados requisitos, recorre el conducto pelvigenital.
Aplicación del fórceps en los ejes pélvicos
Las expresiones aplicación en el eje medio, en el eje
izquierdo y en el eje derecho, tienen para nosotros la connotación de paralelismo del eje mayor de las cucharas con
el eje sinciprotomentoniano orientado o conjugado a su
vez con los diámetros anteroposterior, oblicuo izquierdo
u oblicuo derecho, respectivamente, de la excavación o
del estrecho inferior.
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