Universidad Veracruzana F A C U L T A D DE M E D I C I N A (Eonceptos sobvt imtoxvta JVctualeg (fenxbumlin por ^ a g m a l t s * im BiBLiOTECA - U.C.S. Xatapa ^ T ES IS Q U E P A R A O B T E N E R EL T I T U L O DE MEDICO CIRUJANO P R E S E N T A : SOCORRO AGU1LAR SALAS X A L A P A - E Q U E Z . , VER. 2 001 CAPiTULO VI CUADRO CLlNICO DE LA CERVICOVAGINITIS BACTERIANA POR GARDNERELLA, A NIVEL DEL TRACTO URiNARIO, ENI CASO• DE BACTERIEMIA Y OTRAS FUENTES ASi COMO DIAGNOSTICO, DETECCI6N E IDENTIFICACI6N DE LA GARDNERELLA VAGINALIS. 6.1 C.2 6.3 6.4 6*5 Cuadro clinico de la Cervicovaginitis bacteriana por Gardnerella vaginalis. Cuadro clinico a nivel del tracto urinario por Gardnereiia vaginalis. Cuadro clinico en caso de bacleriemia por Gardnereiia vaginalis. Cuadro clinico por otras fuenies por Gardnereiia vaginalis. Diagnostico, vaginalis detection e identificaci6n de la Gardnereiia CAPITULO VII DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CERVICOVAGINITIS POR GARDNERELLA VAGINALIS CON OTRAS CERVICOVAGINITIS DE ETIOLOGlA BACTERIANA, MICOTICA Y PARASITARIA ASI COMO COMPLICACIONES DE LAS CERVICOVAGINITIS POR GARDNERELLA VAGINALIS. 7.1 7.2 Diagnostico diferencial de la cervicovaginitis por Gardnereiia vaginalis con otras cervicovaginitis de etlologia bacteriana, mic6tica y parasitaria. 7.1.1 Tricomonas vaginal. 7.1.2 Candidiasis vaginal. 7.1.3 Clamidias trachomatis. Complicaciones de las Cervicovaginitis CAPITULO VIII TRATAMIENTO MEDICO DE LA CERVICOVAGINITIS GARDNERELLA VAGINALIS Y MEDIDAS DE PREVENCI6N. POR B\BL\OTECA U.C.S. xatopo 34 35 38 38 39 39 47 48 48 48 49 50 51 8.1 Tratamiento m6dico de la Cervicovaginitis por Gardnereiia Vaginalis . 52 8.2 Medidas de prevention ante Cervicovaginitis por Gardnereiia Vaginalis 62 CONCLUSIONES 63 BIBLIOGRAFIA 64 INTRODUCCION La leucorrea BfBLIOTECA U.C.S. X a l a p a por Gardrierelia vaginalis es una de ias cervicovaginitis bacteriana mas frecuente en la consulta externa de Medicina General, asi como en la de Ginecoobstetricia. Se considera en la actualidad como una enferrnedad de transmision sexual; al aislarse el germen a partir de las parejas sexuales, ademas de que esta nosologia tiene una alta prevalencia en mujeres con actividad sexual en comparacion con las que aun no la han iniciado. Sin embargo, no puede negarse la participacion de Gardnerella vaginalis y anaerobios dentro de las causas de infeccion cervicovaginal en adolescentes sin antecedentes de vida sexual activa. La Gardnereiia vaginalis es un bacilo anaerobio facultativo, oxidasa y catalasa negativo, no formador de esporas, no capsulado, no movil, pleomorfico y de tinci6n variable con la t6cnica de Gram. El microorganismo es Indol, Nitrato y Ureasa negaiivo exisiiendo ties cepas anaerobias obligadas. Es susceptible a la Penicilina, la Clindamicina y la Vancomicina, y tambien es s resistente a la Colistina y el Acido Nalidixico. Para llevar a cabo el Diagnostico clinico de la cervicovaginitis por Gardnerella vaginalis se requiere de una practica clmica, asi como de algtinos implementos en el consultorio M6dico que no siempre est^n al alcance de los centros de atenci6n paia la salud como el laboratoiio de analisis clinicos, que apoya mediante el cullivo de la s e c r e t i n cervicovaginal y la Tincion de Papanicolao, para corioborai la presencia de la bacteria. De acuerdo a lo anterior, el trabajo de tituiacion se propone realizar una exhaustive revision bibliografica bien documentada y actualizada sobre la cervicovaginitis ocasionada por la Gardnereiia vaginalis; su diagnostico diferencial con otras cervicovaginitis de etioiogia bacteriana, parasitaria y micoiica; y sobre sus tratamientos Medicos. bibuoteca u.c.S. Xalapa CAPITULO I DE LA V A G I N A Y LA VAGINAL nsIOLOGICA y PATOWGICA 1.2 ELEMENTOS DE IA mCROECOLOGlA . - - »< El concepto b^sico de ia microecologia es que el tejido colonizado constituye un habitat para la flora microbiana que llega. ' .:•:!•• J ' La composicion de las especies y, la densidad de la pobiacion de .flora i.i, . !: i, r 'r ,M • i i M ' . ..•••.' ..'...If ! ••j'tii: microbiana es reflejo de los atributos ffsicos y qufmicos del tejido colonizado. Por io tanto el primer elemento basico en la microbioiogla de la flora vaginal l .• ..I I , - . ' •• r.;- .1" I !.. I. ' '-•.1-. • es el epitelio. . El spgundO; elemento que, oonsliUi^e , d microbiana. ^ y .^ : ,,. , ^ , ^ c ^ i s l e m a , vuyiiial es la .Apia ^ •...i':;. • t El tercer aspecto de la microbiologic que debera recalcarse es la complejidad de' las Interaedones' hu6sp@d'-mlerobid y las Inferaeciones entre especies microbianas, sea end6genas o ex6genas. Algunas de las alteraciones antes senaladas tienen importancia directa en la vaginitis y pueden ser antag6nicas o sinSrgicas. i.3 EL EPITEUO VAGINAL. Se considera al epitelio vaginal como componente de ia microecoiogia no solo porque proporciona las condiciones para promover la colonizacion microbiana.sino que tambten es modificada por la flora microbiana y factores exlei nos al tejido. Histoloyicamente el epitelio vaginal repiesenta un sistema de lenovacion en el quo Ins crtlulas en division de la cnpn hrmnl madumn en rlirncci<Sn a In In? pnra convertirse en escamas de desecho que se desprenden hacia el conducto vaginal arrastrando con ellas cualquier microorganisrno adherido. La velocidad de la inaduiacion celulai y, poi lunto, el yiosoi de ia capa superficial y la descamacion son estimulados por estrogenos. El epitelio vaginal esta expuesto a ios estrogenos durante la mayor parte del ciclo menstrual en la mujer, y la secrecion de progesterona ocurre concomitantemente en la fase folicular. La colonizacion de la vagina por Lactobacillus tiene relacion, con Ios efectos de Ios estrogenos en dicho tejido. En las lactantes que tienen estrogenos de ingreso trasplaceniario, ios lactobacilos vaginales son abundantes y disminuyen hasta la menarca. Durante Ios afios reproauciivos y particuiarmente en el embarazo, la colonizacion por Lactobacillus aumenta, fenomeno contrario a lo que ocurre durante la menopausia. 1.4 FLORA VAGINAL FISIOLOSICA. El canal vaginal tiene determinadas funciones, esta sometido a una serie grande de posibles agresiones y dispone de algunos mecanismos de defensa. Como funciones propias de la vagina, aestacaremos las siguientes: Es el conducto excretor del utero Es el 6rgano femenino del coito. Es el conducto del parto. La permeabilidad de su pared tiene una importancia grande en ia apiicacion local de productos terapeuticos. Dentro de las funciones se habla de un posibie papel nutriiivo del semen y de una capacidad inmunitaria actuando el semen como elemento antigenico y depuracion o defensa (barrera microbiologica). Tambi6n sobre 6sta Ciitima funcidn llamada depuradora o de defensa. Qui2£ se pudiera hablar de una secrecion normal de la vagina, a pesar de que no es un 6rgano que tenga gtendulas propiamente dichas, pero no cabe duda de que alberga ' un contenido inerte y un contenido vivo. Enti;e ambos hacen arrastrar detras de si a las celulas epiteliales, por io que en realidad se constituye en la vagina lo que podriamos llamar una glandula holocrina (holos=todo). El contenido vaginal inerte esta constituido por una serie de productos de desecho, tanto org^nicos como inorg^nicos Tambien forman parte de el: agua, electrolitos, mucopolisacaridos de la secrecidn endocervical y de las glandulas vestibulares. sangre, celulas de las zonas altas del utero, trompas e incluso peritoneales, asi como saprofitos que pululan en la vagina. Por la rica accion enzimatica que se desarrolla en ei epitelio exfoliado (especialmente por la citolisis de las celulas de la capa intermedia) para la degradaci6n del glucogeno a acido ISctico, se han encontrado tambten fosfatos acidos y H-glucuronidasas. La glucosa llega a alcanzar concentraciones de hasta 4%. El contenido vaginal vivo esta representado por la flora vaginal. Se ha comprobado que la vagina de la reci6n nacida no contiene germenes, pero a las 24 horas de vida se llena de ellos, y es posible encontrar estreptococos, difteroides y enterococos. A Ios 4 dfas penefran en la vagina lactobacilos del Intestine, que desaparecen al cabo de una semana En la ninez, mientras no hay tono estrogenico se mantiene una flora mixta abundante, as( como E.coli, que se volvera a encontrar de nuevo en la vejez. Van tomando parte en proporcion creciente Ios lactobacilos acidofiios, que representan la flora fisiologica de la vagina durante la madurez sexual, hasta que desaparecen en la vejez. Actualmente se acepta, de modo general, que la vagina presenta un grado de acidez normal mucho mayor que el que tienen otros tejidos corporales determinado que dicha acidez van'a entre un pH de 3.8 a 4.4. Se ha La resistencia vaginal depende de esta acidez relativa ya que Ios microorganismos que mSs frecuentemente invaden la vagina necesitan un medio considerablemente menos £cido para lograr su desarrollo optimo. La mucosa vaginal de la mujer adulta es relativamente gruesa y se compone de 45 a 55 capas que contienen una cantidad abundante de glicogeno, forma como se deposita el azucar. Durante el proceso normal de destruction celular las capas superficiales de ia mucosa liberan gluc6geno y este es metabolizado por Ios bacilos de Doderlein, Ios cuales excretan Scido lactico y preservan asf el estado 3cido normal de la vagina. Lo expuesto hasta aquf significa que la existencia de un pH vaginal acido, la presencia de bacilos de Doderlein y Ios fen6menos de citolisis son indices favorables para una buena defensa vaginal. Por liltimo, el dep6sito de glucogeno en la vagina tiene lugar gracias a la accidn de Ios estrogenos; de esta manera una buena funcion estrogenics contribuye indirectamente a la autodepuraci6n vaginal. 1.5 FLORA VAGINAL PATOLOGICA MICROORGANISMOS VAGINALES.- La flora vaginal puede inciuir diversas especies baclerianas de manera simultanea, pero la variedad es restringida, Los microorganismos patogenos de la mucosa ti'picamente requieren como primer paso en la patogenia el unirse a la superficie epitelial susceptible; como es el caso de la N. Gonorrhoeae, la C. Albicans y la G. Vaginalis. Una segunda propiedad de muchos microorganismos francamenle patogenos es su capacidad para causar dano a alguna estructura o funci6n del hitesped, mediante la si'ntesis de productos metab6licos terminates o toxinas macromolecuiares con actividad especifica contra algun bianco molecular \ del huesped. INTERACCIONES ENTRE MICROORGANISMOS DE LA FLORA NORMAL.- Las especies que constituyen la flora no son uniforrnes en su requerimiento de crecimiento ni tampoco en sus productos metabolicos terminates, lo que permite gran variedad en terminos de interacci6n entre especies de microorganismos. Las interacciones antagonistas. entre microorganismos pudieran ser sinergicas o 1NTERACCI0NES SINERGICAS.- Se presenta cuando ei producto terminal del metabolismo de una especie de microrganismos sirve como sustrato de crecimiento para una segunda especie de bacterias presentes en la misma flora mixta. INTERACCIONES ANTAGONiSTAS.- Se suponen efectos antagonistas sobre microorganismos exogenos y siendo la causa de limitar la flora a un numero definido de especies microbianas. CAPITULO I I I N M U N 0 L 0 6 I A DE LA VAGINA 2.1 MORFOLOGIA DE LA MUCOSA VAGINAL. El epitelio de la vagina esta constituido por cuatro capas celulares distinias. A partir de la luz vaginal las primeras tres son superficial, transicional e intermedia, respectivamente. Cada una esta formada por casi 10 hileras de c6lullas de epitelio piano eslratiflcado. Bajo estas capas se encuentra la parabasal y basal, que contierieri una a dos hileras de c6lulas epiteliales cilindricas. La lamina basal (membrana basal) se encuentra por debajo del epitelio basal. En todo el epiteiiovaginal hay un sisterna de conduclos inteiceiulares cuya existencia proporciona un mecanismo para la .migration de macromoleculas y liquidos, asf como celulas desde la lamina basal hasta la luz de la vagina. De manera similar tambien ocurre migraci6n en direction opuesla. La lamina basal vaginal humana contiene macrofagos, linfocitos, celulas plasm^ticas, celulas de Langerhans, eosindfilos y celulas cebadas. Los linfocitos emigran principalmente hacia Ios conductos interepiteliales, aunque las c<§lulas de de Langerhans y Ios macrofagos interepiteliales tambien se han encontrado. El epitelio vaginal, Ios conductos interepiteliales y la concentration de ceiuias linfoides se modifican todos por el ciclo menstrual. Las cifras de linfocitos interepiteliales son maximas en la fase luteinica. Las concentraciones de celulas plasmaticas en la lamina propia tambien aumentan despu6s de la ovulaci6n. Las celulas linfoides, en general, no se encuentran en la luz vaginal de mujeres sanas, excepto durante la menstruation cuando se observan macrofagos, granulocitos y linfocitos. La mucosa vaginal humana no tiene glandulas ni epitelio secretor y, pu. ^ no ocurren respuestas inmunitarias en ella. Sin embargo, la existencia de celulas plasmciticas productoras de inmunoglobulinas (Ig) G e IgA y linfocitos en la lamina basal, mas una via de acceso hacia la luz, sugieren que la vagina puede realizar una respuesta localizada por anticuerpos. 2.2 ABSOkCLOU DESDE LA LUZ VA6INAL. La presencia coniinua en la luz vaginai de antlgenos de origen microbiano, seminal o ambiental; la capacidad de dichos antigenos para atravesar el epitelio vaginal, la presencia de macr6fagos y linfocitos T en los conductos interepiteliales sugieren una respuesta inflamatoria subaguda en la mucosa vaginal. 2.3 CELULAS DE LANGERHANS V AGIN ALES. Las celulas de Langerhans se derivan de la medula osea, son sirniiares a los macrdfagos, tienen proyecciones sirniiares a las dendriticas y se acumulan en sitios de inflamaci6n. Las celulas de Langerhans se encueniran en la lamina propia vaginal humana y en el cuello uterino. Su concentracion en la vagina es menor que la encontrada en el epitelio cervical. La migracion de celulas de Langerhans a ganglios iinfaticos regionaies proporcionan el progreso de una infeccion localizada a una sistemica. 2.4 ALTERACIONES EN LA CONCENTRACION bE CELULAS LINFOIDES VAGINALES.- El mecanismo de transmision sexual de las cervicovaginitis de mujer a varon ocurre por exposici6n de este ultimo a celulas linfoides infeotadas por la mujer durante el coito. De acueido a lo anterior es importanle conocer Ios factoies que modifican la concentraci6n y activaci6n de celulas linfoides en la vagina. Infecciones comunes del aparato genital, como las causadas por Candida albicans, Tricomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis, producen acumiilaci6n de macr6fagos, linfocitos y granulucitos en la luz vaginal durante todas las etapas del ciclo menstrual. El material eyaculado tambten produce un gran aumenlo en la concentration de linfocitos T, macr6fagos y leucocitos polimorfonucleares en el cuello uterino. Estas celulas linfoides emigran hacia la vagina despu6s del coito. El semen tambien contiene linfocitos T CD4+ y CD8+ . La exposition a estas celulas inmunitarias atogenas activa al sistema inmunitario vaginal mediado por celulas y aumenta la concentraci6n local de citocinas y celulas linfoides vaginales. 2.5 CUMULO DE SUSTANCIA5 BIOACTIVA5 EN IA LUZ VAGINAL.Se ha demosirado que los compuestos ingeridos puea'en acumularse en la vagina como es el caso de la Penicilina quien alcanza cifras sericas y en saliva 1.5 horas despu6s de ingerir una sola tableta. Tambien podemos mencionar un mecanismo que identifica un riego sanguineo contracorriente en el aparato genital femenino, como es el caso de la acumulaci6n selectiva de alergenos en la luz vaginal, su paso a trav6s de los conductos interepiteliales y la uni6n subsiguiente a IgE especffica o c6lulas cebadas en la lamina basal subepitelial demostrando vaginitis candidi^sica inducida por alergia en mujeres susceptibles. alergica o vaginitis CAPITULO I I I LA LEUCORREA Y SU S I S N I F I C A D O ClINICO 3.1 LA LEUCORREA Y SU SI&HIFICAbO CLINICO El terrnino leucorrea viene del griego "leucos, bianco y rrea, fiuir o fluido": flujo blanquecino de las vi'as genitales femeninas. Es uno de ios si'ntomas mas frecuentes por Ios que una mujer acude a consults con el ginecologo y con el Medico general (tanto como por el sangrado y el dolor). Las leucorreas pueden tener diversos origenes: .. La leucorrea de origen cervical a veces es fisiologica hasta el momento de la ovulaci6n. Aquf se incluye la leucorrea purulenta de las cervicitis • La leucorrea de origen vaginal es muy frecuente sobre todo durante ia vida sexual activa de la mujer; en ocasiones se asoeia con atrofia vaginal en nifias, castradas y posmenopausicas. • La leucorrea vestibular ocurre durante Ios momentos que preceden al coito, o en otras excitaciones psicosexuales, cuando se humedecen Ios genitales externos de la mujer. La clasificacion topografica de acuerdo a su siguiente manera: etiologia la dividimos de la 3.2 LEUCORREA INFECCIOSA. Producida por diversos germenes patogenos. 3.3 LEUCORREA DISCRASICA.Ocasionada por hipoestrogenismo de origen vaginal. 3.4 LEUCORREA IRRITATIVA. Cuya causa es la hipersecrecion refleja, casi siempre vestibular. Las mas frecuentes son infecciosas y parasitarias, dando origen a las cervico-vaginitis o infecciones genitales bajas. Debido a su localizacion y a su estructura anatomica, la cavidad vaginal es susceptible a la invasi6n bacteriana con la consecuente "retenci6n de !a infecci6n". Pocas son las mujeres que durante su vida no hayan experirnentado leucorrea, mal olor, irritacion dolorosa, prurito, etc., manifestaciones todas ellas que las obligan a consultar al medico y la mayoria de las veces con car^cter de urgencia. En la ninez y en la adolescencia, son las madres las mas preocupadas y son las que necesitan que se les brinde explicaci6n y tranquilidad. La incidencia mayor de la vaginitis es en la vida adulta, sobre todo durante la vida sexual activa y reproductiva Aunque en la actualidad no es raro ver adolescentes acudir angustiadas a ia consulta, quiza por el aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales. Hay que recordar que "no hay vaginitis puras", y habitualmenle comprometidos el cervix y Ios genitales externos estan CAPITULO I V ANTECEDENTE5 H I S T O R I C O S DE LA C E R V I C O V A G I N I T I S POR &ARDNERELLA VAGINALIS. La cervicovaginitis por Gardnerella originalmente fue descrita por Gardner, quienes en 1955 identificaron al microorganismo causante de lo que en el pasado se llamaba Vaginitis Inespecffica . Llamaron a la bacteria Haemophilus vaginalis, pero habia bastante controversia sobre su genero correcto. " Puesto que este microorganismo no requeiia hemina ( factor X) ni nicotinamida adenina dinuc-leotido ( factor V), y dado que en ocasiones era Gram positivo y daba lugar a la formaci6n de letras chinas, se decici6 separarlo del g6nero Haemophilus y se le designo con el nombre de Corynebacterium vaginale. La clasificacion taxonomica de este agente recien se establecio con certeza despu§s de que los estudios efectuados por Greenwood y Pickett y Piot y col. Demostraran la ausencia de relaci6n gen§tica con semejanzas morfol6gicas y fisiologicas, a partir de entonces y en honor al Doctor Gardner propusieron un genero nuevo llam^ndola Gardnerella vaginalis 5.1 CARACTERISTICAS DEL AGENTE PATOGENO (GARDNERELLA VAGINALIS). Gardnereiia vaginalis es un bacilo anaerobio facuitativo, oxidasa y catalasa negativo, no formador de esporas, no capsulado , no movil, pleom6rfico y de tincidn variable con la t6cnica de Gram. El microorganismo es Indol, Nilrato y Uieasa neyalivo. Existen anaerobias obligadas. Para su desarrollo Gardnereiia vaginalis rams cepas requiere un medio enriquecido que contenga tiamina, riboflavina, niacina, £cido folinico, biotina y dos o mas bases purinicas o pirimfdicas. Este agente genera una beta hemolisis difusa en sangre humana y produce acido a partir de algunos Hidratos de Carbono, tales como dextrosa, maltosa y almidOn (pero no rafinosa). El principal producto metab^lico final m §16cido ac^tico. El almidon y el hipurato son hidrollzados por el microorganismo. La pared celular contiene alanina, acido glutamico, glicina y lisina y la membrana celular contiene predominantemente Sc-idos hexadecanoico (16:0), octadecenoico (18:1) en ausencia de £cidos grasos hidroxilados. Debido a su pared celular inusual G. Vaginalis no se ha inciuido en ninguna familia pero se agrupa a la familia de las bacterias gramnegativas. 5.2 EPIDEMIOLOGIC DE LA CERVICOVAGINITIS GARDNERELLA VAGINALIS.- POR El habitat natural de G. Vaginalis es ia vagina humana, en donde se ha detectado hasta en un 69% de las mujeres sin signos ni sintomas de infecci6n vaginal y en un 13.5% de las niftas. Fuentes de infeccion Gardenerelia vaginalis, es una de las bacterias involucradas en la etiologia m£s frecuente de las vaginosis bacterianas; sin embargo este microorganismo se encuentra dentro de la flora vaginal normal y en pacientes asintomaticos. No obstante la transmision sexual se ha confirmado, al aisiarse el germen a partir de las parejas sexuales, adem£s de que esta nosologia tiene una alta prevalencia en mujeres que tienen acth/idad sexual en comparaci6n con las que aun no la han iniciado. Sin embargo, no puede negarse la participacion de Gardnerella vaginalis y anaerobios dentro de las causas de infeccion cervicovagina! en adolescentes sin antecedentes de vida sexual activa. Este microorganismo se encuentra en casi el 100% de las rnujeres con una vaginosis bacteriana y en la uretra de la mayori'a de los contactos sexuales masculinos de estas mujeres. Cavidad oral. Cuando se tienen practicas sexuales orogenitales, no paiece ser una fuente de infection, ya que no se ha aislado G. vaginalis y mucho menos a Mobiluncus sp; sin embargo, reportes de Hillier y col. reportan el aislamiento de Mobiluncus curtisii a partir de espetimenes rectales. Autoinoculacion. Se han descrito como fuentes de reinfection a la uretra y a Ios conductos de Skene sobre todo en casos de tricomoniasis; en el caso de vaginosis bacteriana, esto resulta excepcional. Sin embargo, seri'a conveniente llevar a cabo estudios que verificaran este concepto. Factores predisponentes. Aparenternente el uso de dispositivo intrauterine es un factor inexplicable del incremento de la vaginosis bacteriana, asf como el uso de antibidticos que inciden sobre la flora lactobacilar normal productora de per6xido de hidrogeno. Es necesario realizar investigaciones en pacientes postmenopausicas en donde se sabe que por la deficiente producci6n de estrogenos el glucogeno contenido en las cilulas ©piteliales puede §er insufiGiente para propiciar el crecimiento bacteriano normal, facilitando asf el desarrollo de G. vaginalis. Fleury, informa que ha encontrado a dichas bacterias adiieridas sobre la superficie de celulas p a r a b a s a l s e intermedias de las mujeres climatericas, lo que contrapone la creencia de que G. vaginalis prefiere las celulas que contengan altas concentraciones de glucogeno, Se requiere analizar de igual manera, si la actividad ovarica, el embarazo y las fuentes exogenas de estrogenos actuan como factores en la genesis o control del padecimiento. Recientemente se ha publicado que el uso de anticonceptivos locales como el nonoxinol-9 que puede proteger contra la tricomoniasis y la vaginosis bacteriana; en este ultimo caso los hormonales orales no ejercen ninguna influencia. Otro factor que propicia la erifermedad son las multiples parejas sexuales, no asi la frecuencia del coito. Los esquemas de biotipificacion basados en la presencia de lipasa, hidrolisis de hipurato y beta galactosidasa han permitido identificar biotipos especificos asociados con la vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis. 5.3 FISIOPATOLOGIA DE LA GARDNERELLA VAGINALIS. La flora bacteriana de la vagina predominantemente esta conformada por lactobacilos productores de peroxido de hidr6geno, los cuales generan grandes cantidades de "6cido tectico", por consiguiente el pH normal de la vagina se encuentra entre 3.5 - 4.5, excepto en el periodo menstrual. Esto permits que haya un balance adecuado de la flora existente, pues se inhibe el desarrollo de bacterias catalasa negatives como lo es la Gardnerella vaginalis. Cuando se altera la ecologia de este microarribiente, a traves de la disminuci6n o desaparic.i6n de la flora lactobacilar se facilita el crecimiento de la Gardnerella vaginalis.bacterias. Ademas de la variacion del pH, parece haber un decremento de los efectos restrietlvos de la flora normal, y i qui ista dlsmlnuye fi6t§btem§nte, prlndpalmente Lactobacillus y un aumento del sustrato, lo cual permite una proliferaci6n masiva de anaerobios y G. vaginalis. Los lactobacilos son microorganismos protectores en el microarribiente vaginal; se han designado como bac.ilos de Doderlein; sin embargo, hay mas de 136 cepas de lactobacilos. Algunas de estas son productoras de peroxido de hidrogeno (H202), el cual actua como mecanismo inhibltorio del crecimiento de la Gardnerella vaginalis mediante dos procedimientos que a continuaci6n se mencionan: Uno directo por la toxicidad del ion, o debido a la production de un complejo de per6xido de hidrogeno > Un haiuro, en presencia de una enzima peroxidasa presente en ei medio vaginal. En la vaginosis bacteriana por Gardnereiia vaginalis hay liberation de aminas debido a la descarboxilacion de Ios amino&cidos presentes en el medio, lo cual le confiere al fluido vaginal un "olor a pescado". Estas aminas aromaticas son trimetilamina, histamina, putrecina, cadaverina, entre otras. Aunque no se conoce su papel con exactiiud, se cree que influyen importantemente en el cuadro clinico, ya que la cadaverina, la fenerilamina y metilamina pueden irritar la piel. La isobutilamina puede causar eritema y ampollas. En §1 esso da la histamina .ista; ti@n@ diveiias iQQion@s: oomo diiataoidn @ incremento de la permeabilidad de la microcirculaci6n y la trimetilamina es responsable en gran parte del "olor a pescado". Gardnereiia vaginalis se adhiere avidamente exfoliadas a pH alcalino, conformando las celulas guia. a ias celulas epiteliaies Las pacientes refieren al interrogatorio algunos sfntomas como prurito y ardor vulvar. A la exploracidn fisica se encuentra ligero eritema y/'o edema vulvar y rara vez vaginal. El dato principal que la paciente refiere, es la presencia de leucorrea fetida con olor caracterfstico a pescado que en muchas ocasiones es de larga evoluci6n. El mal olor de la secreci6n se detecta de manera importartte despues de las relaciones sexuales, ya que el fluido seminal es alcalino y provocada por las N aminas y £cidos grasos, aunque en la vaginosis bacteriana no se ven implicados procesos inflamatorios. Ultimamente se ha demostrado la asociaci6n de Gardnerella vaginalis con cervicitis mucopurulenta, sugiriendo que los cambios generados en el ambiente vaginal, como la disminuci6n del potencial de 6xido reducci6n, ocasiona variaciones del pH vaginal y por consiguiente favorecen el desarrollo de otros germenes, como micoplasmas, por lo cual los datos encontrados a la exploracion fisica pueden modificarse debido a la presencia de esos microbios. De acuerdo a lo anterior se establecen algunos criterios para efectuar el diagnostico clfnico en base a las manifestaciones que las pacientes presentan: 1. Presencia de fluido transvaginal, homogeneo, caracterfstico a pescado. 2. Prueba de liberacion de aminas positives. grisaceo con olor Esta se lleva a cabo al mezclar la secrecion con algunas gotas de hidroxido de potasio al 10%; al alcalinizar el medio se liberan aminas y acidos, !o cual le da un olor ti'pico a "pescado". 3. Presencia de celulas gufa en el examen en fresco. Esto se detecta diluyendo la secrecion en 1 ml de soluci6n salina y se observa al microscopio a 40x. Si se reunen tres criterios anteriormente enunciados, se puede hacer el diagn6stico clinico de vaginosis bacteriana de etiologfa por Gardnereiia vaginalis. Durante el ciclo menstrual y despues de la relation sexual, puede haber variaciones de Ios signos y sintomas que la paciente presente, incrementandose el olor durante la menstruation. Las caracierfsticas del fluido vaginal tambien se pueden rnodificar por las variaciones p r o g e s t a t i o n a l s que darian la apariencia de la resolution espontcinea ^ del padecimiento. 6.2 CUADRO CLINICO A NIVEL DEL TRACTO URINARIO POR GARDNERELLA VAGINALIS. Gardnereiia vaginalis se afsla de manera reiativamente infrecuenie (rnenor del 0.5%) del tracto urinario y puede encontrarse presente con piuria asociada o sin ella. Dado que la presencia de Gardnereiia vaginalis en una muestra de orina del chorro medio puede reflejar contamination, es diffcil determinar la importancia clfnica de este hallazgo. Sin embargo, el microorganismo ha sido aislado en el material obtenido por aspiration suprapubiana de la vejiga de mujeres embarazadas y en asociacion con enfermedad renal y cistitis intersticial. 6.3 CUADRO CLINICO EN CASO GARDNERELLA VAGINALIS.- DEBACTERIEMIA POR Gardnerella vaginalis provoca bacteriemia casi exclusivamente en mujeres y por lo general se asocia con episodios obstetricos o ginecol6gicos tales como endometritis postparto, corioamnioitis, aborto s6ptico e infecci6n posoperatoria despues de una Cesarea. Tambien se ha presentado bacteriemia en infection neonatal. \ La bacieriemia por Gardnereiia vaginalis puede seguir un curso benigno y remitir aun cuando no se administre un tratamiento antimicrobiano apropiado 6.4 CUADRO CUNICO POR OTRAS GARDNERELLA VAGINALIS.- FUENTES POR Gardnerella vaginalis puede aislarse del endornetrio y ei corioamnios de pacientes con una infecci6n clfnica en ausencia de bacteriemia 6.5 DIAGNOSTICO, DETECCION E IDENTIFICATION DE LA GARDNERELLA VAGINALIS. - DIAGNOSTICO.- El diagnostico clfnico se basa en ios datos que proporciona la historia clinica mediante el cuadro clfnico y la exploraci6n ginecol6gica. DETECCION E IDENTIFICACION DE LA GARDNERELLA VAGINALIS MEDIANTE EL LABORATORIO.- Para la toma de niuestras cervicovaginaies, debe colocarse a la paciente en posicion ginecol6gica y a traves de un espejo vaginal sin lubricantes, se toman muestras de paredes vaginales; se hace un examen en fresco en donde se observaran las celulas gufa, tambien conocidas como celulas ciave •• V . h & . ' . V j • *, 'f ' . - Fig. 4. Vaginosis bacteriana por Gardnereiia vaginalis. Celulas guia o clave. Apr6ciense Ios morfotipos cocobacilares. Estas se caracterizan por ser celulas epiteliales en cuya superficie tienen adheridas gran cantidad de bacterias; en este caso se trata de G. vaginalis. Al observarse al microscopio a 40x se aprecia la perdida del borde celular. Este hailazgo por si solo no es una prueba diagnostics ya que puede haber "celulas gufa falsas positivas" y corresponden a la adhesion de otros germenes de la flora vaginal. En ocasiones, a pesar de que la paciente presenta leucorrea fetida, con pH alterado, no se aprecian las celulas gufa, y esto es debido probablemente, a que las pacientes presentan un proceso cr6nico y por consiguiente hay producci6n de inmunogloblina A local, la cual bloquea la adhesi6n de las bacterias a la c6lula. El examen en fresco tambien nos permite observar bacilos curvos rnoviles; estos morfotipos representarian a Ios Mobiluncus. Este germen es feci! de identificar por sus movimientos r&pidos y caracteristicos en el examen en fresco. Su hallazgo virtualmente diagnostica la vaginosis bacteriana sin investigar los parametros antes referidos. El valor predictivo positivo es de 98.6%; sin embargo, estos bacilos moviles curvos no estan presentes en todas las pacientes que tienen vaginosis bacteriana. Es muy importanie que el medico considere la necesidad de auxiiiarse de un microscopio durante el ejercicio de su actividad clfnica ya que 6ste le permitiraS apreciar morfotipos bacterianos, leucocitos, levaduras, pseudomicelios, celulas epiteliales, eritrocitos, Trichomonas vaginalis y celulas gufa, mediante el examen en fresco. Colecci6n, transporte y conservacion de las muestras El fluido vaginal puede coiectarse con hisopos de alginato de calcio o hisopos de algodon. Para transportar la muestra se puede colocar el mismo en medio de Amies o Stuart o directamente en el cuitivo sembrar' la muestra, antes de 24 horas. Tecnica de coloracion directa en el diagnostico de vaginosis bacteriana Esta se llevan a cabo mediante la elaboracion de un frotis obtenido del raspado de paredes vaginales y el material se coloca en un portaobjetos, posteriormente se fija con calor y se tine. Una de las t&enieas m£s adeeuadas la de Gram, mediante iaa cuales m pueden apreciar facilmente los morfotipos caracterfsticos presentes en la vaginosis bacteriana. Fig. 5. Vaginosis bacteriana. Morfotipos cocobacilares y curvos. Este estudio posee una sensibilidad de 93% y una especificidad de 70%; cuando existe vaginosis bacteriana hay una fuerte relacion inversa entre la cantidad de lactobacilos y los morfotipos que representan a Gardnerella vaginalis. Hay que tomar en cuenta que en ei frotis de Gram se apreciara un decremento o desaparicion de los morfotipos lactobacilares; G, vaginalis incrementa en su concentraci6n 100 veces m&s y los morfotipos correspondientea a las bacterias anaerobias se encuentran de 100 a 1000 veces mas. Para validar la presencia de G. vaginalis se han utilizado otras tinciones de coloracion como la de Giemsa, tinta de India, coloracion de Anthony, Liefson o Hiss. La tincion de Papanicolaou tambien puede ser util para identificar este microorganismo o los germenes asociados en la vaginosis bacteriana. Aunque hay que recordar que la tincion de Papanicolaou se utiliza para identificar cambios en el epitelio vaginal y cervical y no precisamente para hacer diagn6stico de enfermedades de transmisi6n sexual. Tecnicas inmunoiogicas anticuerpos fiuorescentes Los primeros en utiiizar esta tecnica fueron Redmond y Kotcher, inmunizando conejos con G. vaginalis y obteniendo anticuerpos espeefficos, los cuales marcaron con fluoresceina y para establecer el diagn6stico los mezclaban con el cultivo o con muestras directas obtenidas de ios pacientes. Posteriormente otros investigadores como John L. Cvice y col., disenaron tecnicas de inmunofluorescencia indirecta para identification r^pida de G. vaginalis. Smaron y col., utiiizaron una tecnica de inmunodifusion para diferenciar a G. vaginalis de otros microorganismos presentes en vagina. De igual manera se ha procurado definir su uitraestructura a traves del microscopio electr6nico, aun cuando esta tecnica junto con la cromatografia de gases, en la cual se analizan los acidos organicos y no organicos volatiles presentes en pacientes con vaginosis bacteriana, y que nos pueden oriental ei diagnostico, el empleo de los criterios de Amsel, aunado al uso del frotis de la secretion vaginal tenido con tecnica de Gram, nos conducen a un diagnostico adecuado y certero. Las tecnicas en las que se utilizan anticuerpos fiuorescentes son utiles; sin embargo, no hay anti'genos comerciales y se remite a los laboratories de investigaci6n. identificaci6n microbioidgica por cultivo A traves del tiempo se han utilizado una gran diversiaad de medios, para el aislamiento de G. vaginalis. Entre ellos podemos citar; agar chocolate, agar de peptona y almidon (PSD), agar V, agar Columbia, cicido nalidfxico, colistina, medio de Casmin. Estos rnedios no son selectivos, ni diferenciales y en ocasiones requieren del uso de equipo'aclicional, como el agar PSD que debe examinarse con microscopio es_tereosc6pico. Totlen y col. a'isenaron un medio seiectivo y diferencial a base del empleo de sangre humana y en bicapa (medio HB), que se prepara colocando una capa basal de agar Columbia adicionado de anfotericina B, colistina (10 pg/ml) y &cido nalidfxico (15 pg/ml). De esta preparation se agregan 7 ml a cada caja de Petri; posterior mente se anade una capa sobrepuesta de la misma composition, m£s la adicion de 1% de proteosa, peptona No. 3 (Difco laboratories). . " . * - ' • >• .Despues de-esterilizar por autoclave se agrega 5% de sangre humana y 0.0075% de Tween 80. . Se vvaclan 14; mi por placa v de Petri, una vez que la capa basal se ha soiidlflcado. Las-places se Incutoan a 3 7 C , en 6% de C02 durante 48-72 haras una vez que se han sembrado las muestras, obtenidas del raspado de la secreci6n vaginal. •. - ^ Tanto el Tween 80, como ia bicapa de Agar, incrementan la production de hemoli$is en la v sangre humana, la cual se puede apreciar con mayor facilidad, independientemente del crecimiento de otros microorganismos de la flora vaginal. Mediante esta metodologfa, se ha podido demostrar que G. vaginalis puede encontrarse en 68% de las mujeres,asintom^ticas. » " ' ' Sin embargo mediante un anaiisis ,semicuantitativo ia concentration de G. vaginalis es significativamente m3s alta en el fluido vaginal, proveniente de mujeres con vaginosis bacteriana, si se compara con mujeres sanas. CAPITULO VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CERVICOVAGINITIS POR GARDNERELLA VAGINALIS CON OTRAS CERVICOVAGINITIS DE ETIOLOGIA BACTERIANA, MICOTICA V PARASITARIA ASI COMO LAS COMPLICACIONES DE LA CERVICOVAGINims POR GARDNERELLA VAGINALIS.- 7.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CERVICOVAGINITIS POR GARDNERELLA VAGINALIS CON OTRAS CERVICOVAGINITIS DE ETIOLOGIA BACTERIANA, MICOTICA y PARASITARIA. A continuation se hace una revision de las vaginosis mas frecuentes y su etiologfa para de esta manera comprender con que patologias vaginales debemos realizar el diagnostico diferencial y de esta manera no confundirnos e instituir el tratamiento Medico adecuado. 7.1.1 TRICHOMONIASIS VAGINAL. Vaginosis proaucida por la Trichomona vaginalis protozoario anaerobio que se presenta en forma de trofozoito, posee cuatro flagelos libres y una membrana odulante y est& dotado de movilidad. Sus manifestaciones clfnicas son secretion vaginal, profusa, espumosa, amarilloverdosa, maloliente, disuria y tenesmo vesical, ademas de irritation y prurito vulvar encontr^ndose a la exploraci6n con el espejo vaginal cerviz edematoso con petequias" Signo de cerviz en fresa" fecilmente sangrante. 7.1.2 CANDIDIASIS VAGINAL. La vaginosis producida por Candida albicans, se encuentra en mas de 80% de las infecciones causadas por levaduras, y por ser una levadura de comportamiento comensal puede presentarse como oportunista en otras entidades, como Diabetes Mellitus, personas con problemas de deficiencia inmunologica, aquellos que se encuentran bajo tratamiento con estereoides y durante la gestaci6n Tiene un periodo de incubation de 2 a 5 di'as. Las manifestaciones ciinicas es ia presencia de secretion bianquecina de moderada a abundante, de aspecto grumoso, viscoso, adherido a las paredes vaginales, acompafiado de prurito vulvar. La region perianal se encuentra edematosa con grieias. A ia exploration fisica se corrobora la secretion adherida a las paredes vaginales, que al separar con un hisopo deja un halo eritematoso. De acuerdo a io anterior resumimos que el diagnostico diferencial de ia vaginosis por Gardnerella vaginalis con otras vaginosis como las antes revizadas lo debemos hacer en base a las manifestaciones ciinicas y al estudio de las secreciones cervicovaginaies mediante ei cultivo de las misrnas. 7.1.3 CHLAMYDIA TRACHOMATIS.- La vaginosis producida por Chlamydia trachomatis ©s una bacteria gramnegativa intracelular, su ciclo de multiplication es Linico entre las bacterias. Es responsable de 23 a 55% de los casos de uretritis no gonococcicat y se asocia a infeccidn por Neisseria Gonorrhoeae en 60 a 80%. Su peri6do de incubaci6n es de 21 dfas. i Sus manifestaciones ciinicas es la presencia de secretion mucopuruienta en el endocervix; 70% de estas infecciones son asintom^ticas. En el hombre se caracteriza por secretion mucopuruienta y disuria. La resolution espontanea se presents en 25% de los casos y al cabo de tres semanas desaparece la sintomatologla, si no recibe tratamiento en esta etapa evoluciona hacia las complicaciones. 7.2 COMPLICACIONES DE LAS GARDNERELLA VAGINALIS.- CERVICOVAGINITIS POR Entre las complicaciones mas frecuentes y debido al ascenso de la infection por Gardnereiia vaginalis a estructuras pelvicas cercanas se puede presentar una endometritis o una salpingitis que pueden conducir a una enfermedad pelvica inflamatoria y esta a su vez llevar a complicaciones muy severas. O , 1 V SBUOTECA ! !/ V 3 . X a l a o a CAPITULO V I I I . T R A T A M I E N T O MEDICO DE LA CERVICGVAilNCTXS POR GARDNERELLA V A G I N A L I S V AAEDIDAS DE PREVENTION; 8.1 TRATAMIENTO MEDICO DE LA CERVICOVAGINITIS POR GARDNERELLA VAGINALIS. El tratamiento de la vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis siempre ha sido controversial debido a que los germenes implicados son parte integrante de la flora normal. Antecedentes historicos En 1956 Gardner opinaba "que antes del advenirniento de los antibioticos y las sulfas, el tratamiento de la vaginitis bacteriana por Gardnerella vaginalis era desalentador, porque la erradicaci6n de los organismo causante era difi'cil y la recurrencia comun". Hillier y Holmes refieren que desafortunadamente 37 afios despues de que Gardner expresara esta observation, el tratamiento de la vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis continua siendo desalentador por el alto grado de infecci6n recurrente; sin explicarse ia razon de este fen6meno. Las posibles causas de este problema podrian ser: a) Reinfection debida a que ia(s) pareja(s) sexuai(es) no recibieron tratamiento. b) Recurrencia debida a la persistencia del microorganismo asociados a ia vaginosis tratamiento, bacteriana pero concentration. que nunca se se controlan erradican en y su crecimiento por el solo disminuyen en su c) Faiia para ei restabiecimienio de la flora lactobaciiar, produciora de peroxido de hidrogeno, despu£s de indicar la terapia. d) Persistencia de otra causa relacionada con ei huesped que de aiguna manera lo hace susceptible a la recurrencia, por ejemplo: un inadecuado control inmunol6gico local. e) e) Production de proteasa de igA por G. vaginalis que impida una buena respuesta inmune. Mientras se resuelven estas interrogantes, es necesario hacer notar que Ios antimicrobianos van a actuar disminuvendo la concentration microbiana de .germenes presentes en la vaginosis bacteriana por G. vaginalis rompiendo el sinergismo existente permitiendo el crecimiento de lactobacilos y de esta forma reestablecer el microambiente vaginal. Para el control de la vaginosis bacteriana por G. vaginalis, se ha utilizado diversos agentes terapeuticos a trav£s del tiempo. En 1954, Gardner y Dukes, sugirieron el ernpleo de agentes topicos como la oxitetraciclina en forma de ovulo, para insertarse intravaginalmente durante diez dfas. Tambien sugirieron el empleo de la crema de triples sulfas, aunque rnenos efectiva que la anterior, lograba la curaci6n en algunas pacientes segun sus / reportes. Esta crema tiiple de sulfonarnida contiene sulfaliazol, sulfacelamida y nbenzoysulfanilamida con un vehfculo acido que probablemente influya en la restauracion parcial del pH creando un ambiente hostil para las bacterias presentes en la vaginosis bacteriana segun Dunkelberg. Sin embargo, Piot y col. reportan que no es suficiente el cambio de pH para ei restablecimiento de la paciente. Posteriormente se utiiiz6 la nitrofurazona indicando una aplicacion cada 12 horas por un minimo de diez dias. Los resultados de ia aplicacion de este compuesto, eran muy sirniiares a las sulfonamidas. Ulteriormente, la nitrofurazona se cornbina con furazoiidona incremenlando el espectro de acci6n tanto antibacteriano, antimicotico como antiparasitario. La peniciiina se reporto como un agente posible de aplicar en la vaginosis bacteriana; sin embargo, se comprob6 que muchas cepas de G. vaginalis son resistentes al antibiOtico. Gardner y Kaufman reportan haber otorgado dosis inyeclables de 1000000 U de peniciiina durante diez dias a sus pacientes sin haber tenido 6xito. Eilos sugieren ei empleo de ampicilina 500 mg cada seis horas durante cinco dias, igual que Lee y Schmale, quienes prescribieron la misma terapia en un grupo de pacientes adolescentes con la enfermedad. En 1957, Brewer y col. recomendaron el uso de supositorios vaginales de tetraciclina y polimixina B durante 14 dias pero se demostr6 que G. vaginalis es totalmente resistente a la polimixina B, ademas de que las pacientes presentaban candidiasis vaginal como complication de la administration de este medicamento combinado. Esta complication Brewer y col. la resolvfan aplicando un compuesto llamado hexetidine, que tambien fue utilizado por Gardner y Dukes en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, bas^ndose en que 6ste actua como un agente que compite con el sistema enzimatico que activa la formation de tiamina, que requieren la cepas de G. vaginalis para crecer. En el tratamiento de esta patologia, tambien se han uiiiizado las cefalosporinas, entre ellas la cefradina, sin obtener Ios resultados esperados. Conceptos actuates En un anaiisis ulterior y con el conocimienio de la fisiopaiologi'a de la enfermedad en donde no solamente estS implicada G. vaginalis, sino ademas otros g<§rmenes como Ios anaerobios, Spiegel y col., asf como Pheider y col., encontraron que Ios tratamientos antes referidos eran incompletes y ademas que habia recidiva constante del cuadro clinico a pesar del tratamiento otorgado. Mucho de esta falia se debia a la resistencia de G. vaginalis a algunos antibioticos, pero en gran parte a la producci6n de betalactamasas por parte de Ios anaerobios; entonces se pens6 en la posibilidad de mas amplio espectro como el metronidazol, este es altamente efectivo contra anaerobios y moderadamente activo contra G. vaginalis. Ralph y col. refieren que en una concentration de 20 pg/rni el metronidazol tiene efecto bactericida en siete de las ocho cepas que ellos trabajaron Aunque en comparacion con B. fragiiis el efecto es mas lento igual que el proceso de inactivaci6n; aparentemente el metabolito hidroxilado es el mas activo contra G. vaginalis que el mismo metronidazol in vivo, ya que parece haber cierta discrepancia con su efectividad in vitro, aunque es posibie que el ambiente creado por las bacterias anaerobias potencien el efecto del metronidazol. Este compuesto no actua eficazmenie contra Mobiluncus sp, ya que hay muchas cepas resistentes; sin embargo, se comprobd que se reducia la production de aminas como metalamina, isobutilamina, putrecina, cadaverina, histamina, tiramina y feniletilamina que estan incrementadas durante la vaginosis bacteriana debido a los anaerobios. Probablemente la desaparicion de los morfotipos cocobacilares se lleve a cabo al reducirse los demas microorganismos despues del tratamiento. Estudios comparativos entre diversos medicamentos demostraron fallas terapeuticas al usar la crema de triple suifa, ia doxiciciina y la ampiciiina y no asi con el metronidazol. Estos hailazgos fueron corroboraaos por Petersen y Hoviek. Las dosis del metronidazol varian de 800 a 1200 mg/dia y otros autores proponen la ingesta de una sola dosis de 2 g de metronidazol o sus derivados como el tinidazol. Las dosis del metronidazol varian de 800 a 1200 mg/dia y otros autores proponen la ingesta Se han hecho estudios comparativos de 2 g versus 800-1200 mg/dla durante siete dias y las dosis unicas de 2 g no han resultado ser muy efectivas en este padecimiento, pues facilmente se presentan recurrencias. Y Los ovulos o tabietas intravaginaies aplicadas por siete dias, durante una semana, han sido otra de las alternativas de la administraci6n de metronidazol; la eficiencia reportada es de 71 a 90%. Hillier y col. reportan que el uso de esponjas vaginales conieniendo diversas concentraciones de metronidazol (de 250 a 1000 mg), pudiesen ser utiles como tratamiento topico; sin embargo, esto aun se encuentra en investigation; una. de las cuestiones mas aprerniantes en resolver es si ias grandes concentraciones del medicamento ubicados a nivel vaginal, pudiesen tener efectos sistemicos indeseables. Es interesante hacer notar que Alper y col. reportan que efectivamente, despues de la aplicacion de ovulos o crema a nivel intravaginal, hay absorcion del medicamento y la circulation sangufnea del metronidazol alcanza concentraciones de 1.89 pg/ml. PAUTAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LA GARDNERELLA VAGINALIS. Ante la sospecha de vaginosis bacteriana por G. Vaginalis el medicamento de election es el (metronidazol) suministrado por via oral en una dosificacion de 500 mg cada 12 horas durante siete di'as como mfnimo. El metronidazol pertenece al grupo de Ios nitroimidazoies, es un cornpuesto de bajo peso molecular que facilmente penetra dentro de las celulas bacterianas; presenta una toxicidad selectiva para Ios organismos anaerobios o microaerofflicos y para las celulas anoxicas o hipoxicas. Ei grupo nitro dei metronidazol se comporta como un aceptor de eiectrones y §e reduce al entrar a la c6lula. Las formas reducidas quimicamente reactivas del farmaco provocan lesiones bioqufmicas que conducen a la muerte celular. El metronidazol reducido determina una perdida de la estructura helicoidal del DNA con alteration y ruptura de las cadenas Este medicamento es metabolizado por ei hi'gado y a partir de esto se forman dos componentes: uno hidroxilado y uno acido. Este ultimo solo tiene una actividad antimicrobiana del 5% comparada con el metronidazol. Sin embargo, el metabolito hidroxilado tiene un 65% de actividad contra bacterias anaer6bicas o microaerofflicas y por lo tanto, participa de manera importante como agente terap6utico. Este metabolito es efectivo contra Gardnerella vaginalis mas que el metronidazol mismo. En esta patologfa, el metronidazol desempena un papel muy importante debido a que su espectro de actividad envuelve especfficamente a los organismos anaerobios obligados sobre- todo a Bacteroides fragilis y Bacteroides melaninogenicus. Ademas tiene una excelente penetration y distribution en ios tejidos; cruza adecuadamente la barrera hematoencefalica y de igual forma la barrera placentaria. Los efectos colateraies son diversos; se le han atribuido efectos mutagenicos y carcinogenicos en animates de experimentation y en bacterias. En el humano no estan comprobadas estas alteraciones; no obstante se presenta nausea, cefalea, vomito y ocasionalmente se presenta afectacion al sistema nervioso central como convulsiones. Tambien puede afectarse ei metabolismo- hepatico con enfermedad severa del hfgado, por acumulacion del farmaco. En todas la ocasiones en las que se suministre el metronidazol, debera suspenderse la ingesta de alcohol ya que se puede provocar un efecto parecido al disulfiram. La clindamicina es uno de ios antimicrobianos mas utiles en ia vaginosis bacteriana por G. vaginalis. Es igualmente eficaz que el metronidazol, solo que su espectro de action es mas amplio ya que actua contra bacterias aerobias ademSs de diversos anaerobios. La clindamicina es un derivado de un aminoacido el acido trans L-4-Npropilhigrinico unido a un derivado de una octosa que contiene azufre. Su mecanismo de action corisiste en suprimir ia sintesis de protemas, ya que se unen exclusivamente a la unidad SOS de Ios ribosomas bacterianos. Los efectos colateraies de este medicamento incluyen anorexia, nausea, v6mito, flatulencia y distensi6n abdominal ademas de colitis psei idomembronosa La clindamicina alcanza buenas concentraciones en tejidos pero a diferencia del metronidazol no cruza la barrera hematoencefalica. Cuando se usa de manera sistemica debe administrate por siete dias. La dosis que se proporciona al paciente en la vaginosis bacteriana es de 300 mg dos veces al dia por siete dias. La aplicacion intravaginal de clindamicina en forma de crema al 2% tambien ha dado resultados satisfactory, utilizandola en una dosis de 5 g cada 24 horas durante siete dias. Tambten se le ha reportado con una moderada actividad contra G. vaginalis y Micoplasma hominis. Otros farmacos tambien han sido recomendados en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, pero con menos eficacia que el metronidazol y la clindamicina; por los posibles efectos secundarios del metronidazol se recomienda que durante el embarazo se utilice la clindamicina @n forma de orema. Es necesario tener una estrecha vigilancia de la paciente con vaginosis bacteriana por G. vaginalis sobre todo si esta embarazada, ya que las complicaciones inherentes a este padecimiento pueden provocar parto pretermino, ruptura prematura de membranas y otras complicaciones perinatales y ginecologicas. Una de las complicaciones m6s frecuentes dei tratamiento con metronidazol y/o clindamicina puede ser la candidiasis, por lo que hay que notificarle a la paciente este evento y darle su tratamiento especifico, si es que 6sta se presenta. 8.2 MEDIDAS DE PREVENTION ANTE CERVICOVAGINITIS POR GARDNERELLA VAGINALIS. Para poder prevenir la infection por Gardnereiia vaginalis seria conveniente aplicar las siguientes medidas: 1).- Concientizar mediante piaticas a Ia pareja sexual sobre Ios probiemas que ocasiona dicho patologfa ginecologica aplicando todas las medidas higienicas personales. 2).- Dar piaticas sobre education sexual a ia pareja. 3).- Evitar las relaciones sexuales extramaritales. 4).- Recomendar el uso del condon como metodo prevenUvo y de protection ante mlaciones sexuales extramaritates. 5).- Acudir al Medico en caso de presentar ia paciente aigun fiuido vaginal (leucorrea) que sospeche cervicovaginitis bacteriana, micotica o parasitaria y muv en especial de etiologia por Gardnereiia vaginalis. CONCLUSIONES Al liegar al termino de este trabajo mediante la revision bibiiografica podemos mencionar que la vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis es de suma importancia conocer la patologfa que ocasiona dicha bacteria ya que es muy frecuente en la mujer y cuya manifestation clfnica principal es la leucorrea homogenea, grisacea y de olor caracterfstico a pescado por la descomposicion de aminas. Es por eso que le recomiendo a todo Medico que se enfrente en ia consuita a dicho problema Ginecologico que en primer lugar realice el diagnostico mediante una buena historia clfnica y una exploraci6n ginecol6gica adecuada. En segundo lugar ante ia sospecha de otra etiologfa debera apoyarse de los m6todos diagnosticos del laboratorio para descartar etiologfa de otra indole como lo son otras vaginosis bacterianas, micoticas y parasitarias. Por ultimo instituir el tratamiento Medico adecuado y aplicar las medidas preventivas mediante pteticas a las parejas sexuales sobre education sexual, higiene personal y uso de metodos protectores para evitar el contagio de dicha patoiogfa como es el uso del condon en caso de relaciones sexuales fuera de su pareja. BIBUO&RAFXA. 1. Aid Scap/The Poiicy Project/Usaid.. La pise en charge des maladies sexuellement transmissibles a Madagascar. Protocols pour les soins de Sante Primaire 1998. 2. Alvarez M. E., Avendano LI., Ramirez F„ Tinoco R., Tolbert K , Halperin D „ The prevalence of sexually transmitted diseases in the outpatient department of the Comitan Hospital, Comitan, Chiapas, Informe final al Population Council, 1992. 3. Asociacion Mexicana de Ginecologia y Obstetricia.. Temas actuales en Ginecologia y Obstetricia. Capitulo 10 . Enfermedades de Transmision Sexual pags. 7-46 Mexico: octubre 1997. 4. 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