La Escuela de Verano de la Música

La Escuela de Verano de la Música
Inscripción
Favor llenar esta información y regresarla junto con el ensayo del niño para poder suscribirlo
en el programa Summer School of Rock, del 8 de agusto al 12 de agusto en Little Beach
Amphitheater, Minturn, Colorado
1. Nombre del alumno:
2. Dirección postal:
3. Dirección física:
4. Fecha de nacimiento:
5. Género:
6. Escuela:
7. Grado del ciclo lectivo 2016/2017:
8. Favor mencionar cualquier alergia, discapacidad física, de aprendizaje o problemas
físicos, mentales o psicológicos del niño:
Información del padre de familia
9. Nombre:
10. Usted es el (la)
11. # telefónico principal:
del niño.
Celular:
12. Dirección de E-mail:
Información en caso de emergencia:
13. Persona contacto:
14. Parentesco de esta persona con el niño:
15. # telefónico de esta persona:
16. Escriba el nombre de los adultos que pueden venir a recoger al niño. Solo dejaremos
ir al niño si el nombre de esas personas están escritos aquí:
17. Después del programa, ¿cómo regresa el niño a su casa?
18. Nombre del pediatra:
19. # telefónico del Dr.:
Política en caso de emergencias médicas
En caso de emergencia y que no me puedan localizar, estoy de acuerdo en aceptar todas las
determinaciones del cuidado médico o tratamiento médico necesario de los representantes de
Bots for Boys. Por medio de la presente, doy permiso para que el personal médico seleccionado
por Bots for Boys dé tratamiento médico, dental o quirúrgico o la hospitalización si fuera
necesario. En caso de que se provea atención médica, los costos serán responsabilidad de los
padres de familia.
Sí, estoy de acuerdo
No, no doy permiso
Acuerdo de medios de comunicación
Por medio de la presente, doy permiso para que Bots for Boys y EFEC filmen, graben o tomen
fotografías de mi hijo para fines promocionales o informativos, legítimos.
Sí, estoy de acuerdo
No, no doy permiso
Renuncia de derechos legales
Debido a que se nos ha permitido participar de este programa, yo acuerdo con lo siguiente: Sé
que la actividad del programa podría comprender ciertos riesgos y peligros y que podría resultar
en lesiones. Por lo tanto, asumo todos los riesgos en caso de una lesión personal, muerte o daño
a la propiedad de cualquier tipo, que surgiera mientras mi hijo o yo estemos participando de la
actividad. Mi hijo y yo estamos bien de salud y somos físicamente capaces para participar del
programa. Estoy de acuerdo en renunciar y liberar de responsabilidad a la Fundación para la
Educación de Eagle County y sus administradores, empleados, agentes, ayudantes, voluntarios
y demás representantes y patrocinadores, de cualquier lesión que mi hijo o yo sufriéramos o por
el uso de alguna máquina, en la Escuela Primaria de Edwards.
Sí, estoy de acuerdo
No, no doy permiso
Firma del padre o madre de familia:
Forma de pago:
Entregue un cheque a nombre de EFEC junto con el formulario de suscripción o envíenlo
por correo a EFEC, PO Box 18533, Avon, CO 81620.
Costo de la suscripción $200
$
Me gustaría patrocinar a uno o unos niños. #
x $200
$
Deseo hacer una donación adicional para ayudar a EFEC a patrocinar este programa
en el futuro, por la suma de:
$
Total $
Tarjeta de crédito: ☐ Visa
# de tarjeta:
☐ Master Card
☐American Express
Fecha de expiración (mes/año):
• Cada estudiante que asiste campamento recibirá una botella de agua, una
camiseta, y Ukulele.
• Los estudiantes deben traer su almuerzo, refrigerios y agua todos los días; Se
recomiendan los sombreros, gafas de sol y protector solar.
Cualquier pregunta relacionada con el campo, póngase en contacto con Molly
Gallagher en mollyg@efec.org o 970-390-6310