TERAPÉUTICA Radioterapia paliativa en pacientes neoplásicos. Indicaciones y resultados F. Arias y M. Marcos Servicio de Oncología. Hospital de Navarra. Pamplona. L a intención de la irradiación paliativa es mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer incurable. Esto puede prolongar la vida, pero no debería emplearse para prolongar la muerte. La irradiación con dosis radicales puede ocasionar efectos secundarios peor tolerados que los propios síntomas que se pretende aliviar. Existen numerosos factores que influyen en la decisión de administrar radioterapia con fines paliativos: esperanza de vida, gravedad y duración de los síntomas, probabilidad de complicaciones, relación coste-beneficio, etc.1. También existe una serie de requisitos necesarios antes de aceptar un paciente para tratamiento paliativo: a) asegurarse de que el depósito metastásico sea la causa de los síntomas; b) evitar producir lesiones importantes secundarias a la radioterapia; c) comprobar que el estado general del paciente sea aceptable (índice de Karnofsky); d) considerar la complejidad del tratamiento; aunque éste sea con fines paliativos, a veces únicamente puede realizarse en centros muy cualificados (fig. 1), y e) explicar claramente al paciente o a los familiares los fines del tratamiento y solicitar su plena autorización. Hay dos principios básicos en la planificación de un tratamiento paliativo con radioterapia: a) las dosis de irradiación necesarias para paliación son inferiores a las utilizadas con fines curativos, por lo que los efectos secundarios también serán mejor tolerados, y b) la duración del tratamiento debe ser lo más reducida posible. Para ello, se irradiará con dosis por fracción superiores a las utilizadas en los tratamientos: en general, una dosis por fracción de 4 Gy, cinco fracciones semanales, o bien 10 fracciones de 3 Gy, son suficientes. Paliación en carcinomas localmente avanzados Los pacientes con neoplasias localmente avanzadas con frecuencia son remitidos al oncólogo radioterapeuta para valorar la indicación de irradiación paliativa. A excepción de los linfomas, los tumores germinales o los carcinomas muy indiferenciados, las masas tumorales de gran volumen generalmente responden temporalmente a la radioterapia, y son además infrecuentes las remisiones tumorales completas, por lo que se necesitan altas dosis de irradiación. Por tanto, si el objetivo del tratamiento consiste en la paliación sintomática, se deberán utilizar dosis totales menores de irradiación que disminuyan los efectos secundarios. Una pauta de tratamiento eficaz consiste en administrar una dosis de irradiación de 20 Gy en cuatro o cinco sesiones. En resumen, en pacientes con tumores voluminosos localmente avanzados y buen estado general, el tratamiento con un ciclo corto de radioterapia (4 o 5 días) generalmente consigue una importante mejoría de la sintomatología sin apenas producir lesiones secundarias. CÁNCER DE PULMÓN La mayoría de los pacientes con cáncer avanzado de pulmón tiene además alguna afección crónica pulmonar. Pequeñas lesiones endobronquiales (3 cm) que causan atelectasia, neumonitis o disnea, pueden tratarse con éxito con irradiación y controlarse durante largos períodos. Sin embargo, las lesiones grandes (10 cm) hiliares o extrabronquiales raramente son controladas. En estos pacientes, un ciclo de irradiación paliativa con 40-44 Gy sobre el volumen tumoral, con un fraccionamiento de 3-5 Gy diarios, 4-5 días por semana, con o sin interrupción del mismo, constituye una alternativa terapéutica de indudable valor. Cuando se produce disfagia en un paciente con un tumor maligno de pulmón, ésta es causada generalmente por compresión o bien por invasión del esófago. La disfagia producida por compresión esofágica puede tratarse con éxito si la masa tumoral es radiosensible. Puede esperarse una acusada regresión tumoral aproximadamente en un tercio de todos los pacientes. Por último, existen dos situaciones consideradas de urgencia en oncología: el síndrome compresivo de vena cava superior (SCVCS) y la hemoptisis. El SCVCS de origen tumoral remite generalmente tras un ciclo de radioterapia locorregional con 20 Gy administrados en 4-5 sesiones2. La rapidez y duración de la respuesta depende fundamentalmente de la radiosensibilidad y del tamaño tumoral. La hemoptisis, síntoma frecuente en pacientes con un carcinoma de pulmón, mejora con frecuencia en las 72 h postirradiación y desaparece durante la primera semana desde el comienzo del tratamiento. DOLOR PÉLVICO Figura 1 Acelerador de electrones utilizado en el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de Navarra. El dolor pélvico secundario a una neoplasia, incluyendo el dolor ciático, está causado por la infiltración tumoral de los huesos pélvi- TERAPÉUTICA Radioterapia paliativa en pacientes neoplásicos. Indicaciones y resultados F. Arias y M. Marcos cos o del plexo nervioso lumbosacro. Aunque mucho más infrecuente, también puede estar causado por meningitis carcinomatosa, compresión medular y, especialmente en carcinomas de próstata, por metástasis vertebrales. El propio tumor puede desplazar otros órganos vecinos, produciendo dolor por compresión u obstrucción. La irradiación mejora esta sintomatología cuando el área afectada está bien definida. Tras la irradiación, el dolor puede remitir en gran medida, aun cuando la masa sólo experimente una pequeña reducción de su tamaño3. Del mismo modo, el dolor provocado por metástasis osteolíticas mejora rápidamente incluso en ausencia de recalcificación. En cuando a la pauta de tratamiento para pacientes con masas pélvicas, en general es suficiente una dosis de irradiación de 40 Gy en 10 fracciones. No todos los pacientes con dolor pélvico tumoral necesitan ser irradiados. Un tratamiento alternativo con narcóticos debe considerarse en pacientes terminales con metástasis generalizadas, anemia intensa, fracaso renal, hipercalcemia o un pobre performance status. METÁSTASIS CEREBRALES La mayoría de las metástasis cerebrales son supratentoriales y múltiples, coincidiendo a menudo con otras extracerebrales. Al menos la mitad de los pacientes tratados fallecen a causa del crecimiento de las metástasis cerebrales y los restantes lo hacen a causa de las localizaciones extracraneales. Dado que las metástasis cerebrales cursan con un amplio abanico de síntomas neurológicos, en su mayoría graves, y que ocasionan gran angustia en el paciente, está indicada una terapia paliativa que, aunque no alargue la vida, sí mejore notablemente su calidad. Cuando se utilizan campos y dosis adecuadas, la radioterapia constituye la mejor de estas armas. Los resultados obtenidos por la mayoría de los autores justifica esta terapia en los pacientes con metástasis cerebrales. La respuesta a la irradiación craneal depende del grado de disfunción neurológica, y los pacientes que presentan síntomas leves o moderados responde mejor4. Cuando el estado general o de conciencia del paciente está seriamente afectado, la irradiación craneal es de poco valor terapéutico, por lo que no está indicada, ya que además podría alargar la agonía de estos enfermos. El índice de respuesta sintomática a la irradiación craneal varía entre el 60 y el 80%, y la mayoría de las veces persiste hasta momentos próximos al fallecimiento. Debido a la multiplicidad de las lesiones, el volumen que se debe irradiar debe incluir toda la cavidad craneal. En cuanto a la dosis total y el tipo de fraccionamiento, los siguientes esquemas son igualmente eficaces: 30 Gy en 3 semanas; 40 Gy en 4 semanas; 40 Gy en 3 semanas; 30 Gy en 2 semanas, y 20 Gy en una semana. El papel de la cirugía es muy limitado. La principal indicación quirúrgica se produce cuando existen dudas acerca de la etiología de la masa cerebral, ya que puede tratarse de abscesos u otras enfermedades benignas. Durante la últi- ma década, se ha generalizado el tratamiento con radiocirugía de las metástasis cerebrales. Está indicada cuando el número de metástasis es reducido y éstas están bien localizadas. Consiste en la administración de una dosis de irradiación elevada (unos 10-14 Gy) en una sola sesión, sobre la metástasis (tomografía axial computarizada [TAC] y resonancia magnética [RM]) tras inmovilizar el cráneo con un marco estereotáxico. Ello permite alcanzar dosis muy elevadas en el tumor, mientras que el resto del cerebro apenas recibe irradiación. Por último, hay que considerar la abstención terapéutica en pacientes con enfermedad extracraneal descontrolada, ya que la muerte por metástasis cerebrales puede ser menos dolorosa que la producida por la enfermedad en otras localizaciones. METÁSTASIS ÓSEAS Las metástasis óseas responden muy bien a dosis de irradiación relativamente bajas. La radioterapia alivia el dolor causado por las metástasis óseas en el 80% de los pacientes5. En ocasiones, este tratamiento es seguido de una completa restauración del hueso y recuperación funcional total. El candidato óptimo para obtener una paliación de larga duración lo constituye un paciente ambulatorio sin otras metástasis que las óseas, con dolor localizado, menos de cuatro localizaciones óseas metastásicas y sin hipercalcemia ni anemia intensa. No todos los pacientes con historia de cáncer y dolor óseo tienen metástasis. Cuando existe una razonable duda etiológica, deberá realizarse una biopsia ósea mediante punción percutánea. Como señalamos anteriormente, el 80% de los pacientes con metástasis óseas sometidos a irradiación mejoran notablemente. En cuanto a la duración de la respuesta, la mayoría sobrepasa los 3 meses, aproximadamente el 50% de los pacientes que sobreviven más de un año y persisten libres de dolor. Los fraccionamientos utilizados han sido variados. La elección del tratamiento se hará en función del estado, el número de metástasis y las expectativas de vida del paciente. Los pacientes cuya expectativa de vida se estime de un año deberán ser considerados para recibir mayor dosis total con fracciones diarias menores, como 4050 Gy en 20-25 fracciones. Por el contrario, una buena alternativa para tratar a los pacientes con peor estado general y expectativa de vida corta es una dosis única de 800-1.000 Gy. Una vez agotadas las posibilidades de la radioterapia externa (p. ej., al haber ya administrado la dosis de tolerancia de la médula espinal), una alternativa puede ser la radioterapia metabólica, generalmente con Sr 89, eficaz sobre todo para paliación del dolor óseo por múltiples metástasis de carcinomas bien diferenciado, como el carcinoma de próstata. Al introducir por vía intravenosa el radioisótopo, éste se deposita en el tejido óseo y actúa contra las células neoplásicas, aunque también contra las propias células madre del sistema hematopoyético, por lo que pueden producir mielosupresión. Para finalizar esta breve revisión de un tema tan amplio, sólo comentaremos otras situaciones en las cuales la irradiación con fines paliativos puede estar indicada. TERAPÉUTICA Radioterapia paliativa en... F. Arias y M. Marcos HEMORRAGIA URINARIA U OBSTRUCCIÓN La mayoría de las veces la hematuria y la obstrucción urinaria de origen neoplásico son secundarias a un carcinoma de recto, vejiga, próstata y, con menos frecuencia, cérvix uterino. Una vez descartadas otras causas benignas de hematuria, como cálculos, infección o discrasia sanguínea, la actitud terapéutica varía según el estado general del paciente. La hematuria responde al tratamiento radioterápico en el 70-80% de los pacientes. La duración de la respuesta varía según la respuesta tumoral, y persiste en la mayoría de los casos durante al menos 2-3 meses. La obstrucción urinaria de origen tumoral, con independencia del nivel de ésta (uretra, vejiga, uréteres), debe ser tratada en principio con desobstrucción mecánica (sondaje, cistostomía, ureterostomía, nefrostomía), ya que la radioterapia actúa lentamente. Una vez realizada la desobstrucción, está indicado un curso de radioterapia si la pelvis no ha sido irradiada anteriormente. CARCINOMATOSIS MENÍNGEA Se trata de una entidad poco frecuente, aunque devastadora para la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento de elección es la quimioterapia intratecal y la irradiación craneoespinal. Esta última es eficaz sobre todo cuando la quimioterapia ha conseguido reducir o eliminar las células tumorales del líquido cefalorraquídeo (LCR). La supervivencia global de los pacientes que responden al tratamiento es tres veces superior a la de los que no responden, aunque en ambos casos es muy pequeña (1-3 meses). La irradiación craneoespinal puede causar una grave mielosupresión y agravar la situación clínica del enfermo, por lo que únicamente debe utilizarse en los pacientes con mejor estado general y pronóstico más favorable. METÁSTASIS HEPÁTICAS En la actualidad, prácticamente no se utiliza, debido fundamentalmente a la multiplicidad de las lesiones y a la baja tolerancia del parénquima hepático a la irradiación. Únicamente se emplea en pacientes con el hígado muy distendido e infiltrado, con sintomatología intensa y resistencia a todo tipo de tratamiento médico, incluidos los opiáceos6. ESPLENOMEGALIA DOLOROSA La irradiación esplénica con fines paliativos está indicada en determinados portadores de una hemopatía maligna, con infiltración esplénica masiva y sintomática, y resistencia al tratamiento estándar con quimioterapia. La irradiación esplénica con dosis bajas a menudo reduce el tamaño del bazo y alivia la sintomatología, aunque no influye en el curso de la enfermedad. TERAPÉUTICA Radioterapia paliativa en pacientes neoplásicos. Indicaciones y resultados F. Arias y M. Marcos COMPRESIÓN MEDULAR POR METÁSTASIS VERTEBRALES Por último, existe una entidad clínica que constituye una urgencia en oncología y cuyo tratamiento principal lo constituye la radioterapia: la compresión medular de origen tumoral, casi siempre por metástasis vertebrales. El tratamiento de elección es la irradiación sobre la lesión medular7. La respuesta al tratamiento depende del grado de déficit neurológico al comienzo del tratamiento y la radiosensibilidad del tumor primario. Cuando la radioterapia se administra de forma temprana, en más de dos tercios de los pacientes se produce una regresión sintomática, y ésta puede llegar a ser completa. Por el contrario, cuando ya la paraplejía está instaurada, las posibilidades de recuperación son escasas. Existe un caso en el que el tratamiento primario es la descompresión quirúrgica mediante laminectomía, que es cuando no se conoce el diagnóstico histológico de la enfermedad. Existen otras situaciones susceptibles de paliación con radioterapia, como las metástasis en la región orbitaria, el taponamiento cardíaco tumoral, las metástasis voluminosas cutáneas, las recidivas locales de tumores inicialmente curables, etc. En resumen, existen múltiples indicaciones para la irradiación con fines paliativos de pacientes con neoplasias malignas. Cuando se utilizan campos y dosis adecuados, la radioterapia a menudo consigue un gran alivio sintomático en los enfermos con cáncer incurable. Bibliografía 1. Kagan R. Radiation Therapy in palliative cancer management. En: Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: Lippincott Company, 1997. 2. Maddox AM, Valdivieso M, Lukeman J, et al. 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