Solicitud de ayuda financiera ACUERDO CON LOS PADRES DERECHOS DE LOS PADRES: Usted tiene el derecho de esperar un buen servicio de Workforce Solutions. • • • • • Le informaremos si es elegible para el servicio de cuidado infantil lo antes posible, generalmente dentro de los 20 días calendario a partir de la fecha en que recibamos toda la documentación solicitada. (No aplicable a clientes que reúnan los requisitos de participación en la opción de Empleo y Capacitación para Beneficiarios del Programa SNAP o en la opción del Programa TANF) Podrá recibir el servicio de cuidado infantil independientemente de su raza, color, nacionalidad, edad, sexo, discapacidad, inclinaciones políticas o religión. Garantizamos que cualquier información que usted le proporcione a Workforce Solutions será tratada como información confidencial. Podrá elegir la forma de cuidado infantil que mejor se ajuste a sus necesidades, incluso podrá optar por que a su niño lo cuide un familiar. Le notificaremos quince (15) días antes en caso de interrumpir o modificar el pago del servicio de cuidado infantil, excepto que su hijo se ausente por cinco días consecutivos sin que usted contacte al proveedor de cuidado infantil o a Workforce Solutions. En esta instancia, el cuidado infantil podrá interrumpirse sin previo aviso. La ayuda financiera para cuidado infantil no continuará durante la apelación de la interrupción. (No aplicable a clientes que reúnan los requisitos de participación en la opción de Empleo y Capacitación para Beneficiarios del Programa SNAP o en la opción del Programa TANF) RESPONSABILIDADES: Antes de otorgar la asistencia financiera para cuidado infantil, Workforce Solutions espera su cooperación. El padre o los padres que reciban la ayuda financiera de Workforce Solutions para cuidado infantil deben leer la siguiente información y firmar en el espacio proporcionado al final de esta página. Los puntos 1 al 6 no son aplicables a clientes que reúnan los requisitos de participación en la opción de Empleo y Capacitación para Beneficiarios del Programa SNAP o en la opción del Programa TANF. Lo puntos 7 al 10 son aplicables a todos los clientes. 1. Notificación de cambios. Entiendo que debo ponerme en contacto con Workforce Solutions dentro de los 10 días de cualquier cambio en la situación de mi empleo, capacitación o educación, o en la situación de mis ingresos, beneficios, familia o estado civil. Iniciales del padre ______ 2. Trabajo, Educación y Capacitación. Entiendo que puedo recibir el servicio de cuidado infantil para poder trabajar, ir a la escuela o asistir a clases de capacitación laboral. No puedo recibir este servicio si no trabajo, voy a la escuela o asisto a clases de horas por semana. Si capacitación laboral durante al menos dejo de trabajar, ir a la escuela o asistir a clases de capacitación laboral, o si alguna de estas situaciones cambia, notificaré a Workforce Solutions dentro de los 10 días calendario de producido el cambio. Iniciales del padre ______ 3. Familia/Ingresos. Entiendo que califico para recibir la ayuda financiera para cuidado infantil en razón de mis ingresos o el tamaño de mi familia. Debo reportar cualquier cambio en los ingresos o el tamaño de la familia, la pérdida de asistencia en efectivo, subsidios o pagos de Medicaid, o cualquier otro cambio en las circunstancias que pueda afectar mi elegibilidad. Debo informar de cualquier cambio a Workforce Solutions dentro de los 10 días calendario. Iniciales del padre ______ 4. Presentación de los documentos requeridos. Entiendo que debo comunicarme con Workforce Solutions y entregar la días hábiles de la documentación requerida dentro de los fecha de la carta de solicitud de Workforce Solutions o, en caso contrario, se me negará o interrumpirá la asistencia financiera para cuidado infantil. Iniciales del padre ______ 5. Validación de la elegibilidad. Entiendo que la información que proporcione para determinar mi elegibilidad está sujeta a validación a través de la verificación de las bases de datos estatales y federales, y que se me puede pedir que participe en entrevistas personales y que presente documentos originales para verificar mi identidad y elegibilidad para recibir ayuda financiera para cuidado infantil. Iniciales del padre ______ 6 Cuota de los padres. Estoy de acuerdo en pagar la cuota mensual que me corresponde al proveedor de cuidado infantil asignado. Workforce Solutions establece una cuota con escala móvil basada en los ingresos brutos de mi familia y el número de niños que reciben el servicio de cuidado infantil. Mi counselor me informó cuál es el monto de los gastos de cuidado infantil que me corresponde pagar. Entiendo que esta suma puede variar si se modifican mis circunstancias. Workforce Solutions me notificará de cualquier modificación de dicha cuota antes de implementar el cambio. Iniciales del padre ______ 7. Selección de proveedores. Entiendo que si elijo: a. que un familiar cuide a mi hijo, la decisión de elegir a ese pariente es mía exclusivamente y soy totalmente responsable de esa decisión. Entiendo que el familiar de mi hijo no está sujeto a requisitos de salud y seguridad, a diferencia de los proveedores de cuidado infantil regulados. Soy responsable de establecer los requisitos para el cuidado infantil que proporcione el familiar de mi hijo. Entiendo que ni Houston-Galveston Area Council, a través de Workforce Solutions, ni ninguno de sus empleados, afiliadas o contratistas, es responsable de las acciones u omisiones del familiar que cuide a mi hijo ni tampoco de la salud y seguridad de mi hijo. b. que un proveedor regulado cuide a mi hijo, la decisión de elegir a un determinado proveedor es mía exclusivamente y soy totalmente responsable de esa decisión. Entiendo que ni Houston-Galveston Area Council, a través del sistema de fuerza laboral de Workforce Solutions, ni ninguno de sus empleados, afiliadas o contratistas, es responsable de las acciones u omisiones de los proveedores regulados ni tampoco de la salud y seguridad de mi hijo. Iniciales del padre ______ 272-FA7-E (El Acuerdo con los Padres continúa al reverso) 04/16 Solicitud de ayuda financiera ACUERDO CON LOS PADRES (continúa) e. 8. Requisitos de su Acuerdo de Responsabilidad Personal. a. b. c. Cooperaré con la oficina del procurador general (attorney general) si fuera necesario para establecer la paternidad o el cumplimiento de los alimentos de mi hijo. No usaré, venderé ni tendré en mi poder marihuana u otras sustancias controladas ni abusaré del alcohol. Me aseguraré de que todos los niños de mi familia menores de 18 años asistan a la escuela en forma regular, salvo que tengan un Diploma de Educación General (“GED”) o específicamente estén exentos de asistir a la escuela de conformidad con el Código de Educación de Texas. Iniciales del padre 9. Reportar las asistencias. Entiendo que: a. Debo usar la tarjeta de asistencia para reportar las asistencias y ausencias de mi hijo; b. Si no reporto las asistencias o ausencias de mi hijo usando la tarjeta de asistencia, se me interrumpirá la ayuda financiera para guardería y seré responsable del pago de dicho servicio; c. Puedo designar hasta tres personas como portadores alternativos para reportar las asistencias/ausencias en mi nombre; y el portador secundario de la tarjeta deberá tener como mínimo 16 años, a menos que sea el padre del niño; d. Yo (o los portadores alternativos) debo revisar el recibo que genera la máquina de tarjetas de asistencia para confirmar que la asistencia de mi hijo haya sido aprobada para ese día. Debo informar a Workforce Solutions cuando mi intento de registrar la asistencia sea denegado o rechazado y esto no pueda corregirse en la misma guardería. Si no informo a Workforce Solutions acerca de este intento fallido de reportar la asistencia, mi hijo podrá incurrir en una ausencia o yo podré tener que pagar el cuidado infantil al proveedor. Iniciales del padre 10. Requisitos del acuerdo de seguridad para la tarjeta de asistencia. a. No dejaré que ninguna otra persona ni el propietario de la guardería, ni su director, vicedirector o un empleado tengan en su poder, acepten o utilicen mi tarjeta o PIN (o la tarjeta o PIN de los portadores alternativos) para reportar las asistencias/ausencias en mi nombre. b. No designaré ni a un empleado ni al propietario de la guardería, ni a su director o vicedirector como portador alternativo de la tarjeta de asistencia. c. Soy responsable si un portador alternativo hace uso indebido de la tarjeta de asistencia. d. Soy responsable de informarles a los portadores alternativos acerca de estos requisitos y de su responsabilidad frente al uso de la tarjeta de asistencia. e. Informaré el uso indebido de mis tarjetas de asistencia o PIN a Workforce Solutions. f. Entiendo que si yo (o un portador alternativo) utilizo indebidamente la tarjeta de asistencia o PIN, se me suspenderá la asistencia financiera para guardería. Iniciales del padre Workforce Solutions tomará las medidas necesarias contra cualquier persona que no cumpla con los requisitos de seguridad para tarjetas de asistencia mencionados anteriormente, incluyendo no conceder referencias a un proveedor que tenga en su poder una tarjeta, trasladar a los niños a otro proveedor seleccionado por los padres, retener los pagos del proveedor o el reembolso de los costos incurridos, retirarle a los padres del niño la asistencia financiera para guardería, recuperar fondos y hasta presentar cargos penales ante las autoridades pertinentes. Reconocimiento de los padres: 1. Entiendo que se puede considerar como robo de servicios de cuidado infantil si continúo recibiendo la asistencia financiera y no notifico a Workforce Solutions dentro de los 10 días sobre cualquier cambio en la situación de mi empleo, capacitación o educación, o en la situación de mis ingresos, beneficios, familia o estado civil. 2. Entiendo que si no notifico a Workforce Solutions dentro de los 10 días sobre cualquier cambio, se podrán presentar cargos penales en mi contra, se me retirará la asistencia financiera para cuidado infantil, y tendré que devolver el monto adeudado. Estas son las consecuencias de no informar cualquier cambio en las circunstancias mencionadas anteriormente. 3. También reconozco que recibí el Manual para Padres sobre cuidado infantil y que mis preguntas fueron respondidas. 4. Doy mi permiso a Gulf Coast Workforce Development Board para que se contacte con un tercero para verificar mis ingresos, el tamaño de mi familia y l os a limentos de mis hijos o pa ra us ar l os núm eros de l S eguro S ocial e numerados e n l a s olicitud de a sistencia financiera p ara identificar y verificar los Beneficios del Seguro Social, ingresos y alimentos de mis hijos. 5. Entiendo que cualquier persona que obtenga o intente obtener, por medios fraudulentos, servicios a los cuales no tenga derecho podría ser acusada de conformidad con las leyes estatales y federales aplicables. 6. Entiendo que si yo (o un portador alternativo) utilizo indebidamente la tarjeta de asistencia (o PIN), se tomarán las siguientes medidas: a. La primera vez que yo (o un portador alternativo) le dé a un proveedor una o más tarjetas de asistencia (o PIN), o permita que el proveedor guarde la tarjeta en sus instalaciones o la utilice, un representante de Workforce Solutions se llevará la tarjeta y me notificará a dónde llamar para recuperarla. b. La segunda vez que yo (o un portador alternativo) le dé a un proveedor una o más tarjetas de asistencia (o PIN) o permita que el proveedor guarde la tarjeta en sus instalaciones o la utilice, Workforce Solutions me suspenderá la asistencia financiera. c. Si Workforce Solutions me suspende la asistencia financiera por haberle dado mi tarjeta a una persona no autorizada, yo no podré volver a solicitar asistencia financiera por al menos 30 días a partir de la fecha de la suspensión. Firma del padre: _____________________________________ Firma de un empleado de WFS: _________________________________ Nombre en letra de imprenta: ____________________________ Nombre en letra de imprenta: _______________________________________ Fecha: ___________________ Fecha:____________ ID del cliente: ______________________ Workforce Solutions es un empleador/programa de igualdad de oportunidades. Estarán a disposición asistencia y servicios complementarios para personas discapacitadas a solicitud. Números de Retransmisión de Texas: 1-800-735-2989 (textoTDD) 1-800-735-2988 (voz) o 711 272-FA7-E 04/16