¿Cuál? Nacionalidad: Estado civil: Soltero Separado Casado Viudo Unión libre Nit: Tiempo en la empresa actual: No. de meses No. de años Otro Otras fuentes de ingresos Inversiones/Acciones Comisiones Socios Rentas Honorarios Salario Utilidades negocio Otro Independiente con establecimiento de comercio Sí No ¿Dónde desea recibir correspondencia y productos? Oficina (Sus tarjetas, chequeras, extractos, claves y correspondencia serán enviadas por correo certificado) Residencia Autorizo entregar mi correspondencia y/o componentes de mis productos a la persona que reciba la correspondencia en la dirección relacionada por mí en el presente formato Envío de extractos Electrónico Físico DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: en cumplimiento de las normas legales para la apertura de los productos bancarios, declaro a Citibank - Colombia S.A. que los bienes y fondos que poseo provienen de así como los que componen los recursos a ser depositados y son producto de actividades lícitas. DECLARACIÓN DE RESIDENCIA FISCAL Indique el país o países con residencia fiscal (es decir, donde se lo trata como residente del país a efectos de su impuesto tributario). , , , . DECLARACIÓN DE CIUDADANÍA NORTEAMERICANA ¿Es usted ciudadano norteamericano? Sí [ ] No [ ] ¿Tiene residencia permanente en Estados Unidos? Sí [ ] No [ ] si su respuesta es negativa al firmar este documento usted asegura bajo gravedad de juramento que no es responsable de impuestos en Estados Unidos. Si requiere diligenciar el formato W9 este lo encuentra en la página www.citibank.com.co USO EXCLUSIVO DEL BANCO Promoción Citigold ¿Es figura pública? Sí No ¿Es individuo relacionado? Sí Sí No Resultado de la entrevista: ¿Actividad AR? Agente llamador Revisión periódica Canal de grabación Agente vendedor Nombre y sello Agente llamador Código Asesor: Sucursal: Número de extensión Fecha de la llamada No Nota: Si alguna de sus respuestas afirmativa, favor diligenciar el formato de figuras públicas. Nombre y sello Revisor Hora de la llamada