LA SALUD DE LOS NIÑOS EN UN MUNDO CAMBIANTE SUMARIO Actualización SECCIONES Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) neonatal: necrosis neuronal selectiva, no sólo necrosis y no tan selectiva 74 Marta Jones Editorial Comentarios sobre la historia clínica 72 Cursos Universitarios de Postgrado 106 Guías de atención y diagnóstico Síndrome Ascítico edematoso Federico Pérez, Luis Fumagalli, Pablo Goldaracena. Guías de atención y diagnóstico Imagen de la portada: Bronquiolitis Arcoiris Luis Savio (Luvio), 2005 Silvia Maffia, Lidia Costa 87 92 Caso clínico Ascitis quilosa y síndrome de maltrato infantil M Fabeiro, ME Boiardi, M Prozzi, M Dalieri, P Barcellandi, R Malvaso, Peluso, Hauri, A Fernández. 101 Fe de erratas: En el Editorial del N° anterior de Ludovica Pediátrica Vol VII N° 2. Donde dice escencia debe decir esencia Ludovica Pediátrica está incorporada a la base de datos LILACS, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud. Staff editorial EDITORIAL Comentarios sobre la Historia Clínica E s bueno recordar que la Historia Clínica no es un instrumento perimido, tiene igual o más valor hoy que hace 50 años, y no es ni antagónica, incompatible u opuesta al desarrollo tecnológico, sino todo lo contrario. Es importante que recordemos que este documento es un protocolo indispensable como elemento vital para el paciente y su familia (ya que de contar con todos los datos fidedignos va a ser de suma utilidad en el futuro), para evaluar la conducta y actuación del médico frente a un paciente, como así también para juzgar su desempeño ante un conflicto o reclamo. La historia clínica debe narrar los hechos acaecidos al paciente y, como todos sabemos lo que se escribe no se olvida, lo que es de gran valor para el propio paciente, para otros médicos tratantes, futuras internaciones y/o ateneos. En nuestro Hospital se encuentra actualmente en funcionamiento el Comité de Historias Clínicas el cual está detectando que hay mucho por transitar y aprender. Tal vez esto dependa de que los profesionales no hemos tomado la debida conciencia de la utilidad de la misma, pero sí está claro que debemos modificar nuestra conducta. A lo antes señalado no hay que dejar de agregarle que en la actualidad nos encontramos viviendo la era de la medicina gerenciada, en la cual el médico se siente acotado en su accionar, y reconoce que debe poner más atención en la documentación médica, que es fiel reflejo tanto de su competencia médica como de la justificación de los gastos que genera su actividad ante los financiadores de salud; ya no sólo debe relacionarse con el paciente y su familia, sino también con los auditores internos y externos de la institución. Por lo expresado parece propicio hacer una serie de observaciones y consejos acerca de la historia clínica: La historia clínica es el instrumento indispensable y prioritario en toda especialidad médica Es importante contar con un archivo adecuado de las mismas. Directora Dra. Herminia Itarte Comité de Redacción: Dr. Ricardo Drut Dr. Horacio González Dr. Luis Guimarey Dra. Marta Jones Dr. Néstor Pérez Dr. José Pujol Comité Editorial Asesor: Dr. Hugo Basilico Dr. Luis Fumagalli Dra. Silvia González Ayala Dr. Juan Carlos Pernas Dr. Mario Renteria Dr. Aníbal Zaidemberg Comité Científico: Dres. Carlos Antelo Miguel Carzolio Lidia Costa Susana de Larrañaga Eduardo Cueto Rua Adriana Fernandez Celia Ferrari Carlos Gonzalez Landa Maria Herrero Miguel Esteban Jorge Hauri Silvia Jury Susana Larrañaga Rosario Merlino Carlos Peltzer Daniel Pollono Ana Rigoni Carlos Santanciero Zulma Santucci Edgardo Segal Roberto Silber Nestor Siri Carlos Torres Dirección Asociada de Docencia e Investigación: Tel. (54-221) 453-5929 institutoinvestigaciones@hotmail.com LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 Consigne diagnóstico presuntivo y por lo menos dos opciones probables y fundaméntelas científicamente. Fundamente el pedido de cada práctica diagnóstica o terapéutica. Fundamente cada cambio de tratamiento. Indique si está adoptando las normas de un protocolo o guía de diagnóstico y tratamiento o pautas de un consenso. Fundamente el uso de medicamentos de alto costo. Conozca el costo de las prácticas que solicita y los medicamentos que indica. Anote claramente las indicaciones médicas, repítalas diariamente. No use corrector blanco. Si ha cometido un error debe tacharse con una línea fina que permita leer lo que está escrito por debajo, consigne fecha y hora de corrección y firme al lado de la corrección. Evite escribir "alta probable", "se espera interconsulta", "sin novedad". Evite abreviaturas y siglas. LUDOVICA PEDIÁTRICA es una edición trimestral de Ediciones de la Guadalupe Telfax: (54-11) 4372-8327 Tel.: (54-11) 4373-6366 edicionesdelaguadalupe@fibertel.com.ar ludovica@fibertel.com.ar La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores. Registro de la propiedad Intelectual 01818 El volumen VII Nº 3 de Ludovica Pediátrica pertenece a los meses de julio, agosto, septiembre de 2005 Dirección Editorial: Iris Uribarri Diagramación y armado: Daniela C. Tamashiro Departamento de Publicidad: Jessica Sánchez Voci Éstas son sólo recomendaciones para ordenarnos en la redacción de la historia clínica, sin dejar de insistir en lo prioritario de la medicina junto al lecho del paciente y el compromiso profesional para con el mismo. Con un documento fidedigno y concienzudamente realizado será beneficiado el paciente, los profesionales y el sistema de salud. Dr José Pujol Jefe de Docencia HNLP Ludovica (2005) VII, 3:74-86 © Ediciones de La Guadalupe (2005) Actualización Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) neonatal: necrosis neuronal selectiva, no sólo necrosis y no tan selectiva resumen Marta Jones Sala de neuropatología. (*) Servicio de Patología. Hospital Sor María Ludovica. El sistema nervioso central (SNC) en desarrollo responde a la injuria a través de procesos generales tales como la inflamación, la muerte celular o la necrosis tisular. Una de las principales causas de lesión en el período perinatal es la deficiencia de oxígeno, generalmente acompañada de isquemia. El tipo de respuesta más común es la necrosis neuronal de diversos núcleos encefálicos, cuya vulnerabilidad suele ser selectiva y variable según el nivel afectado. Si bien el sector glial también puede afectarse, éste muestra una mayor resistencia frente a las noxas. La forma de muerte neuronal genéticamente programada o apoptosis fue reconocida hace décadas, y su mecanismo es aplicado actualmente cada vez con mayor frecuencia a la comprensión de entidades anátomo-clínicas que hasta el presente no poseían una clara patogenia. En este sentido, las lesiones del SNC en desarrollo no son una excepción. Los disturbios en el plan de formación del tejido nervioso acarrean daños que, en el mejor de los casos, son sólo parcialmente reparables. Los que no lo son se manifiestan en una amplia gama de déficit motores, cognitivos, diversas formas de epilepsia y/o trastornos de la personalidad de diferente gravedad. Palabras clave: necrosis neuronal-apoptosis-encefalopatía neonatal-lesión perinatal-hipoxia-isquemia. abstract jonesmarta3@aol.com Inflammation, cell death, and necrosis constitute general reactions of the developing central nervous system (CNS) to injury, the main causes of such lesions in the perinatal period being hypoxia and ischemia. The most common kind of reaction is selective neuronal necrosis in various brain nuclei, whose vulnerability is usually selective and variable according to the anatomical level affected. Though the glia can also become involved, this population exhibits a greater resistance in face of such insults. The exis- - 74 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 tence of genetically programmed neuronal death, or apoptosis, was recognized decades ago, and at present its mechanisms are applied with ever greater frequency to the understanding of pathologies that have not as yet been elucidated. The developing CNS is not an exception in this regard. Alterations in the epigenetic pattern of nervous tissue generate damages that, in the best of circumstances, are only partially reparable. When injury remains irreparable, a wide variety of motor and cognitive deficiencies, different forms of epilepsy, and/or behavioral abnormalities may result. Keywords: neuronal necrosis-apoptosis-neonatal encephalopathy-perinatal lesion-hypoxia-ischemia. introducción El SNC en desarrollo tiene numerosas oportunidades de padecer injurias de los más diversos tipos: tóxicos, agentes infecciosos, deficiencias endócrinas, traumatismos, alteraciones genéticas. Sin embargo, es la hipoxia-isquemia la principal causa de lesión aguda durante el período perinatal (1, 2). La combinación de ambas situaciones, hipoxia e isquemia, o bien la isquemia aislada más que la sola deficiencia de oxígeno en los tejidos, es la condición esencial para la producción de lesión (3). Enfermedades maternas, alteraciones maternofetales, placentarias, del cordón, afecciones propias del recién nacido tales como las anomalías cardiovasculares, son sólo algunas de las noxas que, operando multifactorialmente en el período perinatal, pueden afectar el SNC en esta etapa crítica de su desarrollo y proveer la causa más importante de morbimortalidad. Clásicamente, el espectro de lesiones observables en el SNC en desarrollo comprende necrosis de células aisladas y/o infartos diversos en distintas áreas del cerebro y cerebelo, los cuales reciben diferentes nombres y cuentan con una morfología característica de acuerdo al sitio y la cronicidad de la lesión, la edad del paciente y las semanas de gestación (4). Precisamente, es el grado de maduración del SNC el que marca una distinción importante en los patrones de lesión tisular y celular (5). Durante el desarrollo normal, una inmensa cantidad de neuronas desparecen a través de procesos de muerte celular programada (apoptosis); por este motivo no resulta sorprendente que el cerebro inmaduro contenga una batería de organelas (principalmente mitocondrias) y exprese la actividad de enzimas y receptores destinados a tal fin. En ocasión de una injuria, tal como puede ser un episodio de hipoxia-isquemia, las mismas organelas, enzimas y receptores existentes en gran cantidad debido a la inmadurez, son puestos en marcha en reacción a la lesión como un mecanismo alternativo de respuesta celular. La opción en cuanto al tipo de muerte, los mecanismos íntimos y la forma en que se producen las secuelas neurológicas son, actualmente, temas activos de discusión y profunda investigación. Muerte neuronal: ¿agresión externa o suicidio? El tipo de lesión más común, predominante en el recién nacido de término (2), es la tradicionalmente llamada necrosis neuronal selectiva.1 Considerada una consecuencia directa de la lesión por excitotoxicidad (ver Fisiopatología), está caracterizada por necrosis diseminada de neuronas con localización específica, y se asocia muchas veces a otros cuadros de extensa lesión hipóxico-isquémica(6). Varios factores interrelacionados marcan la selectividad de la localización -el tipo y severidad del insulto (la lesión producida por episodios de hipoperfusión intermitentes y repetitivos difiere de aquella ocasionada por un estímulo continuo) (7, 8), factores vasculares regionales (bordes de infartos, Auer y Benveniste distinguen los diversos grados de lesión tisular (necrosis neuronal selectiva, pan-necrosis/infarto), y alertan sobre la posibilidad de confundir los términos necrosis neuronal selectiva (necrosis sólo de neuronas) y vulnerabilidad selectiva (la cualidad de células y tejidos de lesionarse focalmente en áreas específicas del SNC como consecuencia de injurias globales). Este último fenómeno, dicen, es una consecuencia del hecho de que el SNC es el menos homogéneo de todos los órganos del cuerpo (Auer RN, Benveniste H. Hypoxia and related conditions. En: Graham DI, Lantos PL (eds.). Greenfield's Neuropathology. 6ª. Ed. London: Arnold; 1997. Vol 1, p. 263). Sin embargo, en algún punto ambos conceptos de selectividad se superponen, ya que muchos casos de necrosis neuronal selectiva se explican, desde su patogénesis, por el mismo fenómeno selectivo de vulnerabilidad. 1 - 75 - Actualización fondo de surcos, etc.), el grado de maduración neuronal (dependiente en gran medida de la edad gestacional), el tipo de neurotransmisor y la cantidad de receptores existentes en los contactos sinápticos- y determinan la vulnerabilidad de la célula lesionada (6, 8-12). Éste es uno de los significados que el término "selectiva" implica. Sin embargo, podemos expandir el concepto de selectividad al referirnos a la lesión de la célula neuronal en forma exclusiva. Cuando la respuesta a la injuria es leve, o acompañando a lesiones más intensas en otros niveles del SNC, o bien en la periferia alejada de áreas de infartos, puede observarse la presencia de necrosis neuronal aislada en sitios característicos, con preservación de otras líneas celulares. Este fenómeno también se encuentra frecuentemente como alteración que expresa cambios agónicos, sin otro particular. En el contexto de lesiones por encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), la necrosis neuronal raramente es selectiva de manera total, ya nos refiramos a la topografía tanto como a la línea celular en sí misma. Por otra parte, además del clásico cuadro de necrosis celular existe otro tipo de respuesta a la injuria hipóxico-isquémica: el mecanismo de apoptosis (muerte celular programada), como forma diferente de muerte celular, está comprometido en la pérdida neuronal por EHI en el SNC en desarrollo (ver Apoptosis). las regiones predilectas Algunos niveles del SNC se afectan con más frecuencia que otros. En la corteza cerebral, por ejemplo, son particularmente susceptibles las neuronas piramidales del hipocampo. El hipocampo en sí mismo es suficientemente selectivo, tanto como para sospechar una forma especial de vulnerabilidad (Figura 1). En lesiones más severas se observa compromiso de neuronas de la corteza visual a ambos lados de la cisura calcarina, de neuronas corticales a ambos lados de la cisura de Rolando (Figuras 2 y 3), y de aquellas neuronas que se encuentran en los límites de irrigación arterial o en los bordes de infartos (lesiones muy severas). Si tenemos en cuenta los estratos corticales, se hallará mayor incidencia en los estratos profundos y en el fondo de los surcos. Todas estas lesiones son más frecuentes en el recién nacido de término. La muerte de las neuronas que integran el subículum del hipocampo se observa, particular- Figura 1. Corte histológico de hipocampo. Se observan neuronas rojas y retraídas, con detalles nucleares escasamente visibles. También se ven algunas figuras de apoptosis. HE, x 100. Figura 2. Corteza parietal, estratos 1 y 2. Escasas neuronas necróticas se destacan entre las que se hallan preservadas. Las figuras retraídas y oscuras corresponden a apoptosis. HE, x 100. - 76 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 Figura 3. Corteza parietal, estratos 5 y 6. Las imágenes de necrosis neuronal son más visibles en los estratos profundos. HE, x 200. mente, como una lesión del niño pretérmino (ver después). La necrosis selectiva de las neuronas de los núcleos grises subcorticales (diencéfalo y ganglios basales) es un hallazgo relativamente frecuente, tanto en el niño de término como en el pretérmino (Figura 4). En este último grupo ha sido observado especialmente en el tálamo (13-16) formando parte de lesiones más extensas. La necro- Figura 4. Microfotografía de núcleos grises subcorticales correspondiente a antemuro. Se observa depósito inicial de calcio en dos neuronas. HE, x 200. sis neuronal de los núcleos hipotalámicos puede observarse en casos de diabetes insípida con comienzo en la infancia, acompañado o no de trastornos endócrinos hipofisarios (17). Sin embargo, habitualmente su observación histológica no pasa de ser un hallazgo, ya que para que el cuadro clínico se exteriorice como tal es necesario un extenso compromiso de los núcleos hipotalámicos y/o parénquima hipofisario correspondiente. En ocasiones, la edad gestacional delimita entidades anátomo-clínicas; tal es el caso de la Necrosis Pontosubicular, descripta por Friede (18), y observada particularmente en niños pretérmino. Consiste en la muerte selectiva de las neuronas pontinas ventrales, conjuntamente con las neuronas de la porción subicular del hipocampo. La morfología característica (cariorrexis), así como la posterior inmunomarcación de Ags. para caspasa-3 activada, permitieron detectar a la apoptosis como la forma de muerte celular en estos casos (19, 20). Frecuentemente coexiste con otras lesiones cerebrales, tales como la leucoencefalomalacia periventricular, la hemorragia de la matriz germinal y la encefalopatía por impregnación bilirrubínica del tejido nervioso (kernicterus). Sohma y col. destacaron la precocidad del nacimiento como un factor calificador de la extensión anatómica de la lesión (21). Ellos observaron que por encima de las 29 semanas de edad gestacional, los cambios estaban restringidos a la protuberancia y al hipocampo, mientras que por debajo de las 28 semanas abarcaban otros sectores tales como olivas bulbares, cerebelo, núcleos grises subcorticales y corteza cerebral. Resulta evidente que la maduración neuronal es un factor de incidencia en la vulnerabilidad regional. En el bulbo raquídeo, las neuronas de las olivas bulbares (que maduran precozmente junto con las motoneuronas espinales) son quizá las más susceptibles; hemos observado la necrosis celular como hecho aislado en un alto porcentaje de casos, sin que la edad gestacional cambiara la incidencia de - 77 - Actualización Figura 5. Intensa calcificación de neuronas en núcleos diencefálicos. HE, x 100. su aparición (Figura 5). En los recién nacidos de término, el compromiso de las neuronas del tronco cerebral suele ser más selectivo que en los pretérmino, en quienes puede verse la lesión simultánea de otras líneas celulares (6). Clásicamente, la necrosis selectiva con calcificación o no de los núcleos del piso del 4º ventrículo (particularmente los correspondientes al 6º par craneal) ha sido considerada como el sustrato anatómico en algunos casos del síndrome descripto en detalle por Möbius (22) (diplejía facial + parálisis del nervio motor ocular externo), pudiendo remontarse el proceso patológico al período antenatal. Nosotros hemos observado tres casos, dos de ellos con calcificación de las neuronas del piso del cuarto ventrículo a nivel bulbar y protuberancial, y uno más singular el que asoció compromiso de otros pares craneales y malformaciones en diversos órganos (23). Recientemente, y a través de una detallada y extensa revisión bibliográfica, Sarnat ha delineado la etiopatogenia del síndrome de Möbius como un abanico de posibilidades en las cuales considera formas genéticas y no genéticas. Estas últimas representarían a la mayor parte de los casos de Möbius, y su mecanismo esencial de producción sería el infarto en territorio limítrofe de irrigación arterial, conocido originalmente como "watershed infarct" (24). La necrosis en grupos neuronales en el tronco cerebral (aislada o formando parte de EHI difusa) ha sido atribuida a hipotensión arterial (25, 26) (Figura 6); la necrosis difusa del tronco cerebral ha sido comunicada en relación con la alteración en la circulación de las arterias cerebrales posteriores, en este último caso acompañando a lesiones más extensas en tálamo y cerebelo (27). La EHI con compromiso predominante de núcleos grises profundos, tronco cerebral y médula espinal es una forma poco frecuente aunque reconocida en el período perinatal (28). Las células de Purkinje y las neuronas del núcleo dentado del cerebelo en el recién nacido de término (Figura 7), y los pequeños granos internos en el pretérmino son blancos selectivos en episodios de EHI. La lesión de las motoneuronas de la médula espinal ha sido insistentemente descripta por Rorke, incluyendo una revisión completa de la bibliografía (29-31). Al igual que en otros sectores, cuando ocurre en el niño pretérmino suele acompañarse de la necrosis de los componentes celulares no Figura 6. Corte de bulbo. Las neuronas necróticas se destacan sobre la estructura preservada del resto del parénquima. HE, x 200. - 78 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 neuronales, y en el niño de término presenta la morfología característica observada en el resto del tejido nervioso. En cualquiera de estos casos, agregará el cuadro de hipotonía y debilidad muscular que pueden detectarse en lesiones más extensas del SNC. Las situaciones descriptas pueden incluir hipoglucemia (6), la alteración metabólica más común en el neonato. Debido a que raramente se presenta en forma aislada (coincide con alteraciones respiratorias y convulsiones), es difícil de evaluar el protagonismo que ella pueda tener en la producción de las lesiones. Aunque el cerebro neonatal está parcialmente protegido de la acción deletérea de la hipoglucemia, ningún sitio anatómico ni elemento celular queda exento cuando la misma es grave y permanente, resultando el compromiso del área parieto-occipital y de los estratos cerebrales superficiales los sitios característicos de lesión en situaciones de severo descenso de las cifras de glucosa en sangre. La reducción del nivel normal de glucosa potencia los efectos de la hipoxia, la isquemia y la asfixia en el SNC inmaduro. Asimismo, los estados con disminución del flujo sanguíneo aumentan la sensibilidad del sistema nervioso a la hipoglucemia (6). las células comprometidas La neurona, la más vulnerable entre los integrantes del neuroepitelio, muestra cambios celulares visibles con microscopía óptica clásica a partir de las 24 horas de ocurrida la injuria. La eosinofilia citoplásmica, la pérdida de la sustancia de Nissl, y la cariolisis nuclear se suceden en el término de las siguientes 24 a 36 horas (Figura 7). Posteriormente aparecerá la microglia, luego los astrocitos hipertróficos y más tarde aún los macrófagos lipidizados mostrando los restos fagocitados del tejido cerebral (32) (Figura 6). Si la lesión es severa, la disolución tisular traerá aparejada la aparición de formaciones microquísticas, particularmente en la corteza cerebral. Si la opción es la apoptosis, las células disminuyen de tamaño, se condensan, y el núcleo y el citoplasma se fragmentan para liberar los cuerpos apoptóticos que serán fagocitados por los macrófagos (Figura 1). Los cambios ultraestructurales de ambas situaciones han sido detallados en estudios experimentales (33). La vulnerabilidad de la oligodendroglia, la astroglia y la microglia siguen un orden de sensibilidad descendente, aunque es conveniente aclarar que estos datos han sido obtenidos a partir de estudios realizados en cultivos de tejidos, y no en tejido nervioso humano inmaduro in vivo(6). Además de la línea celular, la vulnerabilidad está influida, aunque no exclusivamente, por el grado de maduración y, por lo tanto, está en directa relación con la edad gestacional del paciente. Vale la pena mencionar un concepto importante. La visualización de la corteza cerebral inmadura plantea ciertas dificultades. La muerte celular, como parte del desarrollo normal del SNC, es un fenómeno conocido; por lo tanto, se debe tener especial cuidado en no atribuir significados indebidos cuando se interpreta este tipo de imágenes (29). Además, en los niños pretérmino, el diagnóstico de los cambios característicos correspondientes a necrosisapoptosis es más difícil debido a la apretada dispo- Figura 7. Sector ventral de protuberancia. Necrosis intensa con compromiso difuso del parénquima y astrocitosis reactiva. Nótese la disolución microquística inicial. HE, x 200. - 79 - Actualización sición de los neuroblastos corticales y la relativa ausencia de sustancia de Nissl (6). La autólisis, entre otros factores, también es origen de error en la evaluación de todos los casos independientemente de la edad gestacional (34, 35). lesión prenatal El ambiente intrauterino es una de las fuentes de lesión cerebral cuando, por ejemplo, la placenta ofrece una estructura anormal tal como sucede en los infartos, los desprendimientos, la trombosis, y las alteraciones del cordón o los procesos infecciosos (36). La insuficiencia placentaria leve y crónica, y los períodos breves de hipoxemia intermitentes y repetitivos, pueden tener un importante efecto sobre neuronas aisladas o sistemas específicos cerebrales, produciendo una lesión más diseminada que la que ocasionaría un tipo de injuria con carácter continuo (6, 37, 38). La relación entre insuficiencia placentaria y la muerte neuronal prenatal a través de apoptosis ha sido demostrada experimentalmente por Lane y col (38). La lesión prenatal muy precoz puede ser difícil de diagnosticar; cuando ocurre más tardíamente se evidencian sectores con desaparición neuronal, o bien calcificación neuronal, o a veces focos de calcificación tisular de extensión variable. El compromiso del piso del cuarto ventrículo, como en el síndrome de Möbius, y el de los núcleos grises subcorticales, por citar sólo algunos casos, son ejemplos de este tipo de lesión prenatal. Según refieren Kinney y Paterson, la patogenia del síndrome de muerte súbita infantil puede estar relacionada con episodios subclínicos de hipoxia-isquemia intrauterina (39). secuelas A medida que los días pasan se deposita calcio en el interior de las neuronas y, en unas semanas, la imagen de ellas estará dada por la misma mineralización que las momifica y hace que permanez- can en ese estado invariable durante años (32). Algunas neuronas, aquellas que eligieron la vía de la apoptosis, no se calcifican y simplemente desaparecen sin dejar ningún rastro. El déficit resultante y el cuadro clínico neurológico correspondiente dependerán del sitio anatómico afectado, hecho impredecible en el momento de la injuria. Sólo el posterior examen neurológico minucioso en busca de las secuelas puede definir, y no en su totalidad, cuáles fueron las células finalmente lesionadas. Las parálisis supranucleares, el déficit de neurona motora espinal, por citar cuadros clínicos evidentemente más esporádicos, son el resultado no sólo de alteraciones genéticas, sino en muchas ocasiones de disturbios perinatales que no fueron bien investigados o evaluados durante la anamnesis. El compromiso del sector oligodendroglial se manifestará anatómicamente como retardo de la mielinización. El sector glial, aquel que supuestamente asume el menor riesgo frente a los episodios hipóxico-isquémicos, contribuye a formar parte de la reparación, en ocasiones en forma de cicatrices (gliales o fibrogliales) más o menos extensas, y que obstaculizan futuras migraciones de elementos blásticos y la regeneración de fibras durante la reparación post-lesional. Ya se ha mencionado que no todas las células neurales tienen igual sensibilidad frente a los estímulos nocivos. Y no sólo es cierto entre las diferentes poblaciones neuronales, sino que, como ha sido descripto, este concepto se extiende a la oligodendroglia, al glioepitelio ependimario, a los astrocitos y a sus respectivos precursores. Aquí sólo alcanza con decir que las células de la zona subventricular, neuronales y oligodendrogliales, proveedoras de futuros elementos migrantes, son afectadas por los episodios de hipoxia isquemia, y que la sensibilidad a los mismos es mayor en los progenitores que en las células madre o "stem cells"; este fenómeno implica posteriores re-arreglos estructurales corticales que contribuyen a delinear - 80 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 cuadros secuelares de disgenesia cerebral (40, 41). La lesión del glioepitelio ependimario, importante "diseñador" de la corteza cerebral, así como la de la glia radial, guía fundamental de los elementos migrantes en su ruta hacia los sitios definitivos, acarrea trastornos irreversibles en el futuro desarrollo del sistema nervioso central (42). La EHI es la causa más común de convulsiones neonatales, las cuales pueden evolucionar hacia la epilepsia crónica (43). Según datos experimentales, el SNC sujeto a hipoxia de grado leve sufre un incremento en la susceptibilidad a posteriores convulsiones, tal como una impronta que ocasionara un umbral celular persistentemente disminuido, aparentemente en relación con el aumento en la expresión de receptores que regulan la permeabilidad al Ca2+(43, 44). A su vez, la reorganización sináptica post-necrótica, una de las posibles consecuencias de la EHI perinatal, se ha asociado al desarrollo de epilepsia (45). Inversamente, la combinación de estado epiléptico con hipoglucemia en algunas circunstancias, parece ser una causa agregada de necrosis neuronal (46, 47). conceptos de fisiopatología celular Los mecanismos implicados comprenden una compleja serie de cambios bioquímicos y moleculares presididos por la depleción energética de las células comprometidas (2, 6). La pérdida del potencial normal de membrana produce una despolarización masiva con liberación de aminoácidos excitatorios, en especial glutamato, al espacio intersináptico y, consecuentemente, su unión a los respectivos receptores post-sinápticos (12, 48). Ello generará una nueva onda de despolarización en el receptor postsináptico, incrementada por la disminución de la recaptación de las moléculas de glutamato, fenómeno que ocurre, entre otros mecanismos, a instancias de la lesión glial (49, 50). Normalmente, los canales de Ca2+ son regulados por los receptores post-sinápticos de glutamato. En condiciones de isquemia, el exceso de aminoácidos excitatorios permite la entrada masiva de moléculas de Ca2+ en neuronas y glia. Este acúmulo intracelular excesivo activa una serie de eventos nocivos, tales como la acción enzimática de proteasas, lipasas y endonucleasas, las cuales destruyen finalmente el esqueleto celular (48), constituyéndose en la principal vía final común de muerte celular por hipoxia-isquemia (51). Como puede observarse, la lesión de la actividad respiratoria mitocondrial, clave en el desarrollo de la lesión cerebral necrótica y apoptótica (52, 53), ha generado la caída energética de la célula con suspensión casi completa de la biosíntesis proteica cerebral. Sin embargo, si la isquemia no es absoluta ni permanente, se producirá la liberación postisquémica de radicales oxigenados, la síntesis de óxido nítrico y la puesta en marcha de la cascada de citoquinas, lo cual sumado al desbalance entre los sistemas excitatorios e inhibitorios de neurotransmisión, así como a un mayor influjo de Ca2+ al compartimiento intracelular y especialmente mitocondrial, generará una segunda onda de lesión neuronal durante la fase de reperfusión (33, 48). La lesión por excitotoxicidad, basada en la sobreactivación de los receptores de aminoácidos excitatorios (básicamente glutamato), anuncia la muerte celular acompañada de destrucción, y precedida por la promoción de una serie de factores relacionados con la inflamación. apoptosis Se acepta que ambos mecanismos, muerte celular por excitotoxicidad y por apoptosis, están comprometidos en la pérdida neuronal por EHI en el SNC en desarrollo. También se ha dicho que una cantidad de factores tales como la intensidad de la lesión, el tipo celular y su etapa de desarrollo, el grado de lesión mitocondrial y la disponibilidad energética determinan el proceso de necrosis, o bien el de apoptosis. Lo que no queda claro aún es - 81 - Actualización de qué modo se relacionan el uno con el otro (54). Previamente, vale la pena citar a Taylor y col. (11): "En la necrosis, la muerte celular está desencadenada por un abrumador insulto externo que lesiona organelas celulares tales como las mitocondrias, ocasionando una pérdida de la integridad de las membranas y la salida del contenido citoplasmático hacia la matriz extracelular. Por el contrario, las células que mueren por apoptosis llevan a cabo un programa genético de muerte celular altamente ordenado, sin pérdida de la estructura de las membranas y en el cual las organelas preservan en gran parte su integridad. (…). La apoptosis es una muerte celular bioquímica y genéticamente programada, diferente de la necrosis en que requiere tiempo, energía y, en algunos casos, nuevas transcripciones y traducciones génicas. Sin embargo, (…) la distinción entre apoptosis y necrosis no siempre es clara y, en muchas circunstancias, estas dos formas de muerte celular pueden ser vistas como episodios continuados de respuesta celular frente a una misma lesión." En directa relación con el episodio de EHI, la apoptosis podría ser desencadenada a través de un mecanismo en el cual interviene el sistema de activación de caspasas; o bien, la misma existiría como un fenómeno aparte de este sistema, y sería mediada por el factor inductor de apoptosis AIF (55). En ambas situaciones, teóricamente la apoptosis es interpretada como una consecuencia inmediata de la lesión por hipoxia-isquemia. Alternativamente, la propuesta de Young sostiene que la degeneración neuronal por apoptosis es un mecanismo de muerte celular separado de la injuria por excitotoxicidad (54). Destruídas las neuronas por vía de esta cascada, la apoptosis aparecería como una consecuencia fisiopatológica obligada y, de algún modo, independiente de la lesión que le dio origen. Así, la primera onda de desaparición neuronal por excitotoxicidad arrastraría consigo numerosos y potenciales blancos sinápticos, necesarios para la normal conectividad de las neuronas sobrevivientes. Tras la falla en la unión de las neuronas con su correspondiente "par- tenaire", y privadas de cumplir con el esperado proceso de sinaptogénesis, la apoptosis se pondría en marcha como un fenómeno naturalmente diseñado en el sistema nervioso central en desarrollo. Paralelamente a la apoptosis y en relación con ella, la injuria hipóxico-isquémica induciría ciertos mecanismos de reparación ligados a la producción de neurogénesis (56). La intensidad del estímulo y la duración del mismo serían importantes factores condicionantes. Jiang y col. (57) demostraron que dicha respuesta incluye reacciones múltiples y simultáneas a nivel genético-molecular, tales como la intervención de las proteínas calpaína, HSP70, HSP27 y la participación de los genes c-fos y c-jun. En conjunto, ello indicaría la existencia de fenómenos de neuroprotección desencadenados por la injuria como una parte de la respuesta a la apoptosis. Si bien estos estudios han sido llevados a cabo experimentalmente, existen sólidas evidencias para sospechar que procesos semejantes puedan cumplirse en el SNC humano en desarrollo. conclusiones En las circunstancias mencionadas, la muerte celular corresponde a una lesión no siempre necrótica, Figura 8. Necrosis de neuronas de Purkinje, con citoplasma homogéneo, fuertemente eosinófilo y núcleo con detalles escasamente visibles. HE, x 100. - 82 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 y no siempre restringida a grupos de elementos neuronales pertenecientes a un lugar específico y característico del SNC. Las células pueden morir por apoptosis, y la lesión abarcar componentes no neuronales (gliales) de la serie neuroepitelial. En el proceso selectivo de necrosis neuronal existe una incidencia regional que es atribuida, entre otros factores, a una mayor sensibilidad de algunas neuronas a la hipoxia por acumulación de aminoácidos excitatorios. Esto sería posible gracias al contacto de dichas neuronas con terminales sinápticas conteniendo los receptores para los mencionados aminoácidos. Sin embargo, la forma de muerte que las células elegirán estará influída parcialmente por los estímulos externos, a la vez que dependerá de un programa interior. La inmadurez es un factor de protección frente a la lesión por hipoxia. Aunque los programas de muerte celular están diseñados para evitar que el sistema nervioso desarrolle eventuales contactos y sinapsis anómalos durante la vida fetal normal, a la hora de responder a un episodio de injuria los mecanismos protectores se transforman en verdaderos efectos paradojales, fuentes en sí mismos de una segunda onda de lesión (58). La tendencia a relacionar la necrosis por excitotoxicidad con la severidad del insulto, y la muerte neuronal retardada por apoptosis con una injuria moderada, resulta ser un razonamiento tentador, pero que sin duda requiere una investigación más profunda. Algunos grupos neuronales se lesionan con menor frecuencia y por ende su traducción clínica es también más rara. El hipotálamo, los núcleos del tronco cerebral, y las motoneuronas medulares pueden ser el blanco de episodios de EHI, y ser causa de síndromes cuya verdadera etiología puede pasar desapercibida si no se recuerda adecuadamente esta combinación. El arreglo estructural post-necrótico entre las zonas lesionadas y las adyacentes relativamente indemnes genera interconexiones nuevas, con un tipo morfológico y una funcionalidad diferentes los que, lejos de ser estáticos, continuarán diferenciando un patrón anómalo de formación cortical. Deletéreo para el desarrollo neurológico y la maduración cognitiva de estos pacientes, el programa secuelar manifestará trastornos tales como epilepsia, retardo mental, dislexia o parálisis cerebral (59). antecedente histórico A aquellos que vieron, con una tecnología más simple, las mismas imágenes que hoy comprobamos con sofisticados recursos; a aquellos que realizaron descripciones exactas, que caben a la perfección en los hallazgos moleculares actuales; a ellos, se los recuerda con un pequeño número al final de una frase, y su nombre en las referencias. O, a veces, se les dedica además, un pequeño fragmento de historia. En 1972, Reinhard Friede describió la necrosis de los núcleos pontinos ventrales y de las neuronas subiculares del asta de Ammon como una entidad diferente. Observó que era patrimonio de niños cuya edad oscilaba entre las 30 semanas de edad gestacional y los 2 meses de vida, y que este período sugería un rango biológico muy estrecho. La llamó Necrosis Pontosubicular, y así se la menciona hasta ahora. También observó que los hallazgos microscópicos, que él denominó "necrosis", estaban caracterizados por condensación citoplásmica y cariorrexis; que la eosinofilia citoplásmica, si bien podía estar presente, no era un rasgo conspicuo en este tipo de patología; que la respuesta glial era mínima o estaba ausente, y que a medida que pasaban los días, las neuronas mostraban una desaparición progresiva ("drop out"), dispersos algunos astrocitos y células microgliales en el tejido que, por su parte, no mostraba tendencia a la cavitación (18, 60). La prolija descripción que antecede corresponde exactamente a lo que, muchos años más tarde, se denominó apoptosis (19, 61). En cuanto al estrecho período de edad en cuyo rango entraban sus pacientes, y al cual él sólo se refirió con una simple mención descriptiva de los hechos, hoy es interpretado y denominado con más sofisticación como "ventanas de vulnerabilidad". - 83 - - 84 - Aumentada la síntesis de las endotelinas en el cerebro lesionado, ellas promueven el daño neuronal por excitotoxicidad disminuyendo la formación de los transportadores gliales de glutamato. LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 Agradecimiento: a las Htec. Sras. Adriana Mijalovsky y Marina Valencia, por la realización de los preparados histológicos. referencias 1. Rorke LB. Anatomical features of the developing brain implicated in pathogenesis of hypoxic-ischemic injury. Brain Pathol. 1992; 2: 211-221. 2. Volpe JJ. Perinatal brain injury: from pathogenesis to neuroprotection. 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Niños y adultos 60% 25% LIV La Plata. 1/3 LEC 75% L inst institutoinvestigaciones@hotmail.com El déficit o los excesos puros de agua se producen sobre todo en el LEC, dado que el sodio se encuentra preponderantemente en el líquido extracelular siendo acompañado por el agua, los excesos de estos se caracterizan por signos de sobrecarga del LEC especialmente con formación de edemas; que pueden o no ir acompañados con expansión del intravascular (el organismo prioriza la normovolemia(4)). 3- fisiopatología: la formación de edema implica un secuestro de líquido en el intersticio, para que este se mani- - 87 - Guías de atención y diagnóstico fieste clínicamente debe haber un aumento de al menos entre el 5-7% de peso corporal (2). El movimiento de líquido entre el compartimiento intersticial y el intravascular es función de las fuerzas de Starling en los capilares. La fisiopatología del edema se basa en el desequilibrio de estas fuerzas. Perturbaciones que causan edemas: 1. Factores que aumentan el filtrado capilar a- aumento de la presión hidrostática capilar. b- disminución de la presión coloidosmótica del plasma. 2.Deficiente drenaje linfático. La excreción renal de sodio depende en alto grado de la PAM (presión arterial media). Aumentos de la PAM, causan diuresis y natriuresis por presión (4). Si hay balance positivo de sodio con hiperosmolaridad sanguínea, se estimula la sed y disminuye la diuresis (liberación de ADH). Se conoce como volumen circulante efectivo al que realiza la perfusión real de los tejidos (en contacto con los receptores de volumen y de presión). Es el volumen del LEC en el lado arterial de la circulación, presurizando el árbol arterial y dando la PAM (5). Si disminuye el volumen circulante efectivo, se disparan mecanismos encargados de retener sodio y agua (aumento de los sistemas: renina-angiotensina-aldosterona, ADH, sistema simpático) para restaurarlo. El riñón es el principal efector. Estos mecanismos se encuentran perpetuados en los síndromes edematosos, debido a que la enfermedad de base causa, por diferentes mecanismos, una caída del volumen circulante efectivo (ej: insuf. card. cirrosis). Este aumento del LEC se distribuirá principalmente en el intersticio (válvula de escape del intravascular) (4). Se conoce como "underfilling" al inadecuado lleno del árbol arterial, esto causa liberación de catecolaminas, ADH, endotelinas y angiotensina, que disminuyen el flujo sanguíneo renal causando: 1- aumento de la reabsorción renal de sodio a nivel tubular. Vol Circulante efectivo Catecolaminas Angiotensina II Flujo sanguíneo renal, ADH Filtrado glomerular Absorción proximal Distal de sodio Activación del Ap Yuxtaglomerular Renina- Angiotensina II - 88 - Endotelinas LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 2- liberación de renina 3- resistencia tubular al factor natriurético. Por otro lado el "overfilling" es el sobrellenado del árbol arterial por retención renal primaria de sodio. El ejemplo típico es la glomerulonefritis aguda en donde cae el filtrado por compromiso glomerular y lo poco que se filtra se reabsorbe con avidez. Esta retención primaria de sodio, también está implicada en cierta cantidad de síndromes nefróticos. (5) (6) clasificación (2) (4) 1- aumento de la presión hidrostática capilar: - retención de agua y sodio por riñón (IRA. IRC) - aumento de la presión venosa (i card, cirrosis, Budd Chiari) 2- disminución de las proteínas plasmáticas: - pérdida por orina (síndrome nefrót,síndrome nefrít (solo el 10%)) - defectos de la absorción, digestión y pérdidas por materia fecal (FQP, enteropatías perdedoras de proteínas) (7) -síntesis insuficiente (hepatopatías, malnutrición). 3- obstrucción al drenaje linfático (tumores retroperitoneales, anomalías del drenaje linfático, etc). Cabe señalar que en estas patologías, los mecanismos se superponen, dando por resultado un aumento del sodio y el agua corporal total; a veces producto de una disminución del volumen circulante efectivo (I Card, cirrosis); y siempre de mecanismos renales retenedores de sodio y agua, ya sea primarios o secundarios. Insuficiencia cardíaca: en forma retrógrada hay aumento de la presión venosa e hidrostática capilar. En forma anterógrada se produce una disminución del volumen arterial efectivo (por fallo de bomba) con caída del filtrado, disparando el SRAALDOST, el simpático y la ADH (2, 4, 5,8). También hay resistencia tubular al factor natriurético, agravando la situación (5). Insuficiencia hepática: por la acción de sustancias vasodilatadoras que disminuyen el volumen arterial efectivo (oxido nitroso), sumado a la cirrosis que produce hipertensión portal, además de la hipoalbuminemia que suelen padecer (2, 4, 9). Síndrome nefrótico: clásicamente se asumía por un mecanismo de "underfilling"causado por la hipooncosis con disminución del volumen arterial efectivo y activación de los sistemas retenedores de sal y agua. Sin embargo se ha visto que en un porcentaje de estos, existe euvolemia y hasta expansión de la misma, producto de una retención primaria de sodio en el nefrón distal, con resistencia tubular a la hormona natriurética (2,5,6,10). Síndrome nefrítico: existe "overfilling" por disminución del filtrado glomerular y aumento de la reabsorción del sodio filtrado, llevando a un estado de edema con sobreexpansión del intravascular, agregándose a veces una hipooncosis (2,5). orientación determinar la enfermedad que origina el edema con una correcta anamnesis y examen físico, sumado a algunos estudios entre los que se destaca la proteinuria y la función renal. proteinuria significativa (sme nefrótico, sme nefrítico, IRA, IRC) Edema generalizado sin proteinuria y con hipoalbuminemia (DNT, enteropatías perdedora de proteína, SMA, FQP) sin proteinuria y sin hipoalbuminemia (IC, HT portal; puede tener hipooncosis) - 89 - Guías de atención y diagnóstico estrategias de verificación y controles Peso, talla, signos vitales, tensión arterial, balances ingreso-egresos, altura hepática, edemas, perímetro abdominal (medido a la altura del ombligo), signos de encefalopatía (en caso de hepatopatías). Exámenes de laboratorio: depende de la patología de base. Hemograma, orina completa, función renal, proteinograma, proteinuria, medio interno, sodio, potasio en sangre y orina (hiperaldosteronismos por contracción de volumen, se invierte la fórmula a favor del potasio). En el síndrome nefrótico y hepatopatías la natriuresis incrementada sería predictora de una posterior pérdida de peso. Hay que sospechar exceso de sodio en la dieta con natriuresis > 88 mmol/l y aumento de peso) (11). Estos serían controles generales, pudiéndose además requerir la determinación de: osmolaridad en sangre y orina, excreción fraccional de sodio, complemento (disminuido en nefritis), colesterol (aumentado en síndrome nefrótico). Hepatograma y coagulograma (hepatopatías) Rx tórax (detecta derrames pleurales), índice cardiotorácico (disminuido en contracción de volumen y aumentado en la insuficiencia cardíaca) Eco abdominal (observación de parénquimas que detecta líquido libre >100 ml) (11). Ecodoppler (verifica HT portal) Punción de líquido ascítico si se sospecha peritonitis, no esperando los signos clásicos de abdomen en tabla (si el citofisicoquímico>250PMN/ml hay que sospechar infección, cultivar y medicar) (gradientes>o= 1/1 g/dl en líq ascít/sangre indica HT portal (sensib 97%) (11). Alfa 1 antitripsina en materia fecal (enteropatías perdedoras de proteínas) (16), test de sudor (FQP). ECG, ecocardiograma (patologías cardíacas). tratamiento 1) De la enfermedad de base: deseable, pero no siempre posible (12) 2) Restricción de la ingesta de sodio: tener en cuenta la avidez renal por el sodio (2,12). Restricción hídrica: hipervolémicos o hiponatrémicos dilucionales (<128 meq/l).(2) Reposo, sólo en anasarca (riesgo de trombosis en nefróticos) (13) 3) Diuréticos: piedra angular del tratamiento, sólo se indican cuando comprometen la función de órganos vitales, perturben la calidad de vida, faciliten lesiones cutáneas. (2,12) 4) Otras medidas terapéuticas y de sostén en general: tratamiento de las infecciones, de la anemia, sostén nutricional, tratamiento de los desequilibrios hidroelectrolíticos (eventuales expansiones o restricciones dependiendo de la consideración que se haga de la volemia, reposo en la insuficiencia cardíaca (riesgoso en síndrome nefrótico por su estado protrombótico). Veamos algunos aspectos por patología: Insuficiencia cardíaca: reposo, O2 (precaución en los cortocircuitos izquierda-derecha, pues puede aumentar el shunt hacia el pulmón por disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento de la resistencia periférica). (8) Aporte hidroelectrolítico adecuado. Tratamiento de las infecciones y de la anemia. Aporte nutricional adecuado. Específico: diuréticos (furosemida, dependiendo el estado general se usa, oral: 1-5mg/kg/día c/68hs; endovenoso 1mg/kg/dosis c/6-8hs, se puede sumar espironolactona (ahorrador de potasio) oral 2-5mg /kg/día cada 12-24 hs. Además de vasodilatadores (enalapril) y cardiotónicos vía oral o endovenosa. Síndrome nefrótico: corticoides vía oral, ciclofosfamida (indicado por especialista). Soporte nutricional (dieta normoproteica, hiposódica y rica en potasio). No restricción hídrica (excepto en hipervolemia o hiponatremia). vitamina D + calcio. (2,6,10,13) Tratamiento de las complicaciones: 1-infecciosas. 2-metabólicas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia) 3-trombosis (evitar reposo, las agresiones vasculares, prevenir la hipovolemia, evitar los corticoides por tiempo prolongado). 4- edemas y anasarca: dieta hiposódica y en caso de - 90 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 anasarca con complicaciones mecánicas y sin hipovolemia se puede llegar a usar la triple terapia diurética (furosemida 1-2 mg/kg/día en 1 o 2 dosis; espironolactona 1-2 mg/kg/día en 1 dosis; hidroclortiazida1-2mg/kg/día en 1 dosis), evitar los AINES y la DFH (10) que pueden alterar la respuesta diurética. En casos excepcionales como trastorno hemodinámico por hipovolemia, edema masivo y refractario a los diuréticos se puede usar albúmina desalada al 20% (1gr/kg premezclada con una cantidad equimolar de furosemida) (150 mg de furosemida+25 g de albúmina), infundida en 1-2 hs, esto provoca una brusca diuresis con disminución de peso. Este efecto es transitorio si no disminuye la proteinuria. Sus riesgos son: hipertensión, alteraciones hidroelectrolíticas, insuficinecia cardíaca congestiva e insuficiencia respiratoria grave; está contraindicada en situaciones de anuria o de hipervolemia. (14) También está descripta la hemofiltración y la hemodiafiltración en edemas masivos debilitantes. (10) Enfermedad hepática crónica: dieta hiposódica, espironolactona 4 mg/kg/d en una dosis en ascitis simple. En ascitis compleja (alteraciones mecánicas, hidroelectrolíticas, infecciosas), o no respuesta terapéutica en ascitis simple necesita internación: - Dieta hiposódica, restricción hídrica (2/3 de las basales), con natremias < a 120 meq/l, suspender furosemida y restringir líquidos a insensibles más mitad de diuresis. Corregir con sodio con síntomas neurológicos o natremia < a 110 meq/l. Priorizar la volemia. Eventual suplementación con potasio y adecuar régimen diurético. - Diuréticos: furosemida 1-2 mg/kg/d, y espironolactona hasta 10 mg/kg/día (máximo 400 mg/día). Precaución con el fallo renal. - Apoyo nutricional (tienen 50% de necesidades por encima de lo basal) - Tratamiento de las infecciones, paracentesis, cultivar y medicar con ceftriaxona (urgencia infectológica) - En caso de ascitis refractaria (no respondieron a la terapéutica), ascitis a tensión, o incluso compromiso respiratorio, realizar paracentesis total con infusión de albúmina 1 gr/kg ev en 4 hs, y furosemida en caso de hipervolemia. -Si está contraindicada la paracentesis (peritonitis, CID, o fibrinolisis), se indicará albúmina y diuréticos. (9.11) - Como últimas medidas existen los shunt peritoneo-venosos, porto-sistémico, la ultrafiltración extra-corpórea, y el transplante hepático (15). bibliografía 1. Cruz M. Tratado de Pediatría (7ma ed.). Edit Espax. Cap 86. Afecciones del peritoneo. Cardesa J pag 1106-1.113. 2. Morano.Tratado de Pediatría (3ra ed.). Edit Atlante Cap 95. Edema. Dr. Ricardo Rahman. pag 905-910. 3. Koko J, Tannen R. Líquidos y electrolitos. 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En cuanto a la duración de la enfermedad, debe destacarse que es una enfermedad aguda, cuya sintomatología persiste el tiempo que demanda la reparación histológica de los tejidos afectados, muy especialmente del epitelio respiratorio. Si bien la duración de este proceso depende de la severidad de la agresión viral, habitualmente no demanda más de 10 a 12 días. Por ello, en los niños en los que luego de transcurridas dos semanas de evolución de enfermedad que continúan: 1°) con dependencia de oxígeno y/o 2°) con síntomas y/o signos de obstrucción bronquial (sibilancias, taquipnea), debe considerarse la posibilidad de que la infección viral haya precipitado la expresión de otra enfermedad de base o generado un daño estructural más importante que predisponga al desarrollo de enfermedad pulmonar crónica posviral (1,3). Etiología: Viral Virus Sincitial Respiratorio (75-80% de los casos). Parainfluenza tipo 1 y 3 (20%). Adenovirus 7 y 21 (10%). Rinovirus (4%). Influenza tipo A y B (1%). Mycoplasma Pneumoniae (1%) (2,3,4). institutoinvestigaciones@hotmail.com epidemiología El VSR tiene la habilidad de causar epidemias anuales de - 92 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 Infección respiratoria aguda alta y baja con un patrón estacional definido en los climas templados, con un aumento anual de casos en otoño hasta comienzos de la primavera (1,3). El Adenovirus produce bronquiolitis durante todo el año (2,5). El VSR es de alta contagiosidad: durante una epidemia puede infectarse hasta un 50% de la población de lactantes, hacia fines de su segundo invierno de vida casi todos los lactantes han sido infectados y a la edad de 4 años el 99% de los niños presentan anticuerpos contra el virus. La mayoría de los niños padece infecciones leves por VSR y sólo 5% a 10% de los lactantes afectados desarrolla bronquiolitis; de ellos 0,5 a 1,5% requerirá internación. De los pacientes que requieren ser internados, menos del 10 % evolucionan a insuficiencia respiratoria. El 40% de los que requieren ARM es menor de 2 meses (2,3,6). La mayor incidencia es entre los 2 y 6 meses, con severidad incrementada en menores de 3 meses. Todos los recién nacidos adquieren pasivamente anticuerpos de su madre, que disminuyen hasta hacerse no detectables al 6to mes de vida; por lo que es poco probable que la bronquiolitis se produzca en las primeras 4 semanas. Es dos veces más frecuente en varones, dado que las vías aéreas de estos últimos son más pequeñas (1,2,4). factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis Del huésped Sexo masculino. Falta de lactancia materna. Vacunación incompleta. Bajo peso. Prematurez. Desnutrición. Enfermedad pulmonar crónica. (Fibrosis Quística, Displasia broncopulmonar). Menor de 6 meses. Inmunodeficiencias. Prematurez. Del medio Hacinamiento. Época invernal. Asistencia a guardería. Madre analfabeta. Madre adolescente. Contaminación ambiental o domiciliaria. Madre fumadora. Factores de riesgo para BQL grave o fatal: Enfermedades neuromusculares. Tratamiento inmunosupresor. Errores congénitos del metabolismo. Prematurez. Desnutrición. Menores de 3 meses. Cardiopatías congénitas. Enfermedades pulmonares crónicas (1,2,3,4,5,6,7) Puerta de entrada: es generalmente la conjuntiva o la mucosa nasal. Formas de transmisión: a) contacto directo: el virus está presente en las secreciones de los pacientes sintomáticos. La transmisión directa se presenta habitualmente por contacto directo o cercano y mediante las gotitas respiratorias expelidas. b) contacto indirecto: por utensillos o por las manos contaminadas por secreciones respiratorias. Por medio de la aerosolización consecuente con la tos y el estornudo se produce la contaminación del medio ambiente que rodea al paciente hospitalizado (cercano en VSR, alejado Influenza y Adenovirus)(5,8). Los seres humanos constituyen la principal fuente de infección en la comunidad. Las manos de los miembros de la familia o del personal de salud son los vectores más importantes (5). La supervivencia del virus en las manos es en - 93 - caso clínico general menor de una hora y muchas horas en las superficies ambientales. La eliminación viral se produce desde 24 a 48 horas antes de la aparición de los síntomas, hasta 2 semanas después. En inmunocomprometidos, el tiempo de eliminación del virus se puede elevar a meses. fisiopatología El virus se replica inicialmente en la nasofaringe y luego en el tracto respiratorio inferior, al que llega por diseminación directa a través del epitelio respiratorio y por la aspiración de secreciones nasofaríngeas infectadas. El epitelio ciliado es el más afectado por constituir el sitio de replicación viral. En los casos más severos se observa necrosis extensa del epitelio bronquiolar, infiltrado peribronquial constituido por células mononucleares y edema submucoso. El daño ciliar desmejora el “clearance” de las secreciones, que sumado a la producción de moco y la descamación ciliar, conduce a la obstrucción bronquiolar. Los tejidos peribronquiales muestran infiltrado inflamatorio, edema submucoso y congestión, pudiendo asociarse neumonía intersticial. Si bien el VSR puede determinar ocasionalmente daño bronquiolar irreversible, en general el mismo se produce en las bronquiolitis desencadenadas por Adenovirus 7 y 21. Dado que la resistencia al flujo aéreo en un tubo es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio, un engrosamiento incluso mínimo de la pared bronquial en un lactante puede producir un profundo efecto sobre el flujo aéreo. Si bien la resistencia está aumentada tanto durante la inspiración como la espiración, al ser el diámetro de la vía aérea menor durante esta última, la obstrucción valvular resultante da lugar al atrapamiento de aire con la consiguiente hiperinsuflación. Cuando la obstrucción es completa, se puede producir una atelectasia. El proceso patológico altera entonces el intercambio normal de gases en el pulmón, generando un disbalance entre ventilación y perfusión (V/Q). La alteración más frecuente es la hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas con perfusión relativamente normal. Esta desigualdad V/Q se corrige con la administración de O2 y se expresa como: pH normal, PCO2 normal o baja y PO2 disminuída. La hipercapnia no es frecuente salvo que la obstrucción sea muy severa y se produzca fatiga de los músculos respiratorios. La hipoventilación alveolar, siempre sinónimo de gravedad, se expresa como: pH disminuído, PCO2 aumentada, y PO2 disminuída (2,3,4). clínica Fase inicial: 3 a 5 días. Comienza con un cuadro de infección respiratoria alta leve, con rinorrea serosa, estornudos y tos seca, que puede acompañarse de fiebre moderada y disminución del apetito. Período de estado: 5 a 7 días. Cursa con aumento de la tos y dificultad ventilatoria creciente y de intensidad variable: taquipnea, tiraje (el cual aparece cuando la función respiratoria desciende un 50%), aleteo nasal y cabeceo. Puede ocasionar cambios en la coloración de la piel (palidez o cianosis) y sensorio irritable o deprimido en casos graves, sugiriendo insuficiencia respiratoria global. Se acompaña de taquicardia y dificultad para alimentarse a medida que aumenta la dificultad respiratoria. Pueden auscultarse rales secos y húmedos con espiración prolongada. Cuando la obstrucción bronquial es casi completa los sonidos respiratorios son escasamente audibles. Suele hallarse descenso de hígado y bazo por hiperinsuflación pulmonar, pudiendo observarse algún grado de deshidratación por la - 94 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 falta de ingesta y la taquipnea (3). En el 10 al 20% de los pacientes internados se observan apneas con cianosis, que ocurren generalmente al inicio de la enfermedad y puede preceder a los síntomas de obstrucción bronquial, siendo más frecuentes en los niños con antecedentes de prematurez (2,3,4). La fase más crítica de la enfermedad suele ocurrir en las primeras 48-72 horas del comienzo del periodo de estado (4,8). Convalescencia: se observa recuperación de la FR en 15 días, siendo imprescindible el control de la misma al alta para seguimiento y control evolutivo. (diagrama Fisiopatología) evaluación de la severidad de la enfermedad Tal y col han propuesto una escala clínica que tiene la ventaja de evaluar con mayor precisión la respuesta al tratamiento y la evolución de la enfermedad. Fisiopatología Agresión Viral Inflamación Edema - Necrosis Descamación del epitelio respiratorio Obstrucción de la pequeña vía aérea Áreas de atelectasia Hiperinsuflación Aumenta la resistencia de la vía aérea Disminuye la compliance dinámica Anormalidad mecánica Alteración del intercambio gaseoso Desigualdad V/Q Hipoventilación Hipoxemia Hipoxemia + Hipercapnia - 95 - caso clínico Además dicha escala muestra mayor correlación con la aparición de insuficiencia respiratoria. Siendo la FR y el tiraje los que mejor se correlacionan con la severidad de la enfermedad. Score de tal: FR FC Puntaje Sibilancias < de 6 meses > de 6 meses Uso de músculos accesorios 0 < 120 x' 40 < 30 x' Ausentes No retracción costal 1 120-140 40-55 30-45 Fin de la espiración Tiraje intercostal leve 2 140-160 55-70 45-60 Inspirat / Espirat Tiraje generalizado 3 > 160 70 > 60 Audible sin estetoscopio Tiraje más aleteo nasal El puntaje mínimo es CERO y el máximo DOCE. leve: < 4 moderada: 5 - 8 grave: 9 - 12 diagnóstico Es fundamentalmente clínico (2). Se basa en un detallado interrogatorio y examen físico (Interrogatorio: síntomas recientes, medio epidémico, patologías crónicas (displasia broncopulmonar, fibrosis quística), antecedentes familiares (TBC, coqueluche), antecedentes de ingestas de tóxicos (AAS), aspiración de cuerpo extraño, permanencia en ARM). métodos complementarios Rx de Tórax: no es de rutina en las bronquiolitis leves. Es útil en los menores de 3 meses, en las bronquiolitis graves, para detectar complicaciones de la enfermedad (neumonía, atelectasia), para los diagnósticos diferenciales (cardiopatía, aspiración de cuerpo extraño)(2,3). Oximetría de pulso: permite junto a la clínica establecer la severidad de la enfermedad. Constituye un importante factor pronóstico de severidad de la enfermedad (3,5,7). Puede no ser confiable en casos de anemia, hipotensión arterial, hipotermia, sat O2 < 80%, etc. Se debe recordar que el oxímetro de pulso es muy útil para monitorear la oxigenación, pero no evalúa ventilación, la cual sólo puede documentarse a través del análisis de los gases en sangre. Gases en sangre: deben ser solicitados en pacientes con dificultad respiratoria grave o deterioro agudo (1). Hematocrito: es importante para establecer la disponibilidad para transportar oxígeno, que se calcula a través del contenido arterial de oxígeno: HB x 1,34 x Sat O2 + (pO2 x 0,003) 100 Si es menor de diez volúmenes por cada 100ml, se debe considerar la transfusión de glóbulos rojos sedimentados. Aspirado Nasofaríngeo: la pesquisa etiológica no es necesaria en pacientes ambulatorios. La identificación viral puede realizarse a través de métodos rápidos (búsqueda de antígeno viral - 96 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 por IF o ELISA) a partir de secreciones respiratorias extraídas por aspiración nasofaríngea. Son los test de mayor sensibilidad y deben solicitarse al ingreso (3,5). diagnósticos diferenciales Bronconeumonía viral o bacteriana: MEG, fiebre persistente, Rx con patrón característico (áreas focales de opacificación parenquimatosa). Insuficiencia cardíaca: hepatoesplenomegalia, 3º ruido, sudoración excesiva o disnea con la ingesta. Considerar el diagnóstico de miocarditis viral. Coqueluche: tos coqueluchoide, epidemiología, linfomonocitosis. Acidosis metabólica: polipnea, pulmones hiperclaros, antecedentes de ingesta, acidosis metabólica severa. Compresión extrínseca de la vía aérea: quiste broncógeno, anillo vascular, enfisema lobar, adenomegalias. Aspiración de contenido gástrico: reflujo gastroesofágico, trastornos de la deglución y fístulas traqueoesofágicas (3). criterios de internación Apnea. Hipoxemia. Ambiente social poco favorable: madre adolescente o analfabeta funcional, domicilio alejado, mal medio socioeconómico. Presencia de factores de riesgo para bronquiolitis grave. Niños con TAL mayor o igual a 8 (2). tratamiento En la mayoría de los casos el cuadro es leve y no requiere tratamiento (95% de los casos). El 5% requiere internación. Tratamiento de sostén: Hidratación adecuada: el balance hídrico adecuado es crítico en la bronquiolitis. Los niños suelen presentar algún grado de deshidratación debido al aumento de la pérdida de líquidos por la fiebre, la taquipnea y la disminución del aporte oral. Esta deshidratación puede alterar la oxigenación al disminuir la perfusión pulmonar (pero la sobrehidratación aumenta el riesgo de edema pulmonar intersticial). Oxigenoterapia: es el tratamiento hospitalario más útil en la bronquiolitis. Debe indicarse a todo niño hipoxémico. La saturación debe mantenerse igual o mayor a 94% (si no se dispone de saturómetro la evaluación de la administración de 02 debe efectuarse por Score de Tal, control clínico: signos vitales, perfusión, cianosis) (1,5,8,9). El O2 puede administrarse mediante: Cánulas nasales: llamadas comúnmente bigoteras, las mismas no requieren humidificación con flujos hasta 2 l/min debido a que aprovechan la capacidad de humidificar el aire de la nasofaringe; Máscaras; Halo cefálico: cuando se desea obtener una alta concentración de oxígeno en el aire inspirado (70 a 80%)(1,3,4,5,10). Alimentación fraccionada: en lo posible debe mantenerse la lactancia materna. En los casos más graves en donde la succión demanda mucho esfuerzo o cuando la FR es > a 60, puede usarse nutrición enteral con SOG o SNG, recordando que en los lactantes ésta última puede provocar aumento de la resistencia de la vía aérea (8). Se indicará ayuno e hidratación parenteral cuando el paciente presente apneas, alteración del sensorio, riesgo de aspiración y/o la FR sea mayor a 80 por minuto. Posición semisentada a 30º Control de la temperatura corporal: evitar la hipertermia (aumenta el gasto metabólico) y la hipotermia (en RNPT y niños de muy bajo peso). Tratamiento farmacológico Broncodilatadores: la respuesta a la administra- - 97 - caso clínico ción de B2 agonistas en pacientes con bronquiolitis no es uniforme y seguramente esté relacionada con la patogenia de la enfermedad (11) . Su administración es controvertida: si el paciente responde a los B2 se debe continuar con su uso. La droga de elección es el salbutamol. Se administra a través de nebulizaciones o de inhalador a dosis medida con aerocámara (dosis: 2 puff con intervalo de 10 seg). La misma puede fabricarse con un envase de solución fisiológica de 500ml recortado en ambos extremos. La frecuencia será la misma que para las NBZ (2,4,5,12). Corticoides: varios estudios han mostrado que los corticoides no presentan un efecto beneficioso en el primer episodio de sibilancias asociado con bronquiolitis, ni afectan el curso clínico de los pacientes internados con diagnóstico de bronquiolitis (4,8,13,14,15). En los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de asma bronquial y en los que desarrollan claudicación respiratoria progresiva a pesar de un tratamiento de sostén efectuado correctamente(1,2). Adrenalina: su uso queda estrictamente reservado para los pacientes críticos, menores de seis meses, internados con monitoreo continuo de signos vitales y oximetría de pulso. La utilidad de la adrenalina se basa en que la obstrucción de la vía aérea se debe más al edema de la mucosa y a detritus celulares presentes en la luz de los bronquios que a la broncoobstrucción ocacionada por contracción del músculo liso de la pared. La adrenalina por su acción sobre los receptores alfa-adrenérgicos produce vasoconstricción de las arteriolas de la mucosa y disminución de la permeabilidad capilar, lo cual al disminuir el edema de la mucosa da por resultado un aumento del calibre bronquial; además del beneficio que brinda la acción broncodilatadora por su efecto sobre los receptores beta 2 del músculo liso bronquial. No hay diferencias significativas en el efecto clínico de la adrenalina común versus la racémica(2,4,12,16,17,18,19,20). criterios de ingreso a UTI y eventual ARM Apnea. CRIA. Alteración de la conciencia. Shock. Hipoxemia refractaria (Sat O2 < 92% a pesar de la administración de O2). complicaciones y secuelas 1) Atelectasia: es la complicación más frecuente. 2) Sobreinfección bacteriana: ocurre en menos del 2% de los pacientes previamente sanos. 3) SIHAD o deshidratación. 4) Neumotórax y neumomediastino. 5) Bronquiectasias y secuelas pulmonares BQL obliterante Es una forma particularmente severa de bronquiolitis en la que la infección compromete toda la pared del bronquiolo durante el proceso de reparación, muchos de ellos quedan total o parcialmente obliterados. Es este proceso de injuriareparación el que condiciona la obstrucción permanente. Aparece más frecuentemente como complicación en bronquiolitis por Adenovirus 3, 7 y 21; Influenza, VSR y Mycoplasma. El diagnóstico debe ser sospechado cuando a las 4 semanas de la etapa aguda, persisten las alteraciones clínicas y radiológicas. En los niños severamente afectados puede haber compromiso sistémico en la etapa aguda (SNC, hígado, riñón). criterios de alta hospitalaria y seguimiento Los pacientes ambulatorios deberán ser contro- - 98 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 lados diariamente las primeras 48 hs y luego cada 48-72 hs hasta el alta definitiva (con puntaje de Tal cero). Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre el reconocimiento de signos de alarma. En pacientes internados el alta se otorga cuando el paciente presenta una saturación del 94 %, con una FR no mayor a 50 x minuto. La FR se normaliza aproximadamente a los 15 días del pico de la enfermedad y las anomalías radiológicas suelen desaparecer hacia los 10 días. Si así no lo hiciere, luego de 2 semanas es conveniente estudiar al paciente buscando causas de enfermedad pulmonar crónica o probable secuela. Recordar que la FR se debe tomar con el pacien- te dormido (en condiciones basales). Casi la mitad de los niños internados con diagnóstico de BQL, desarrollan sibilancias recurrentes durante los primeros años de vida(2). Prevención: las medidas preventivas más importantes incluyen no exponer al humo del tabaco, evitar ambientes como la guardería en épocas tempranas de la vida y lavado de manos sobre todo durante la época epidémica. A nivel hospitalario se recomienda el lavado minucioso de manos antes y después de revisar al paciente, el uso de barbijos y camisolines, el reagrupamiento de los enfermos (cohorte) y la limitación de las visitas externas. Valores normales de acuerdo a l a edad de frecuencia respiratoria en condiciones basales (dormido) Edad Promedio Rango 0 a 12 meses 27 22-31 1 a 2 años 19 17-23 2 a 4 años 19 16-25 4 a 6 años 18 14-23 6 a 8 años 17 13-23 pediatría. 16ªedición; 391: 1407-1409. bibliografía 5. Darville T, Yamauchi M. Virus sincitial respiratorio. 1- Maffey A, Colom A. Bronquiolitis. 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Sanchez I, Koster J, Powel R, Wolstein R, 457-459. -1 1 00 - Ludovica (2005) VII, 3:101-105 © Ediciones de La Guadalupe (2005) Caso clínico Ascitis quilosa y síndrome de maltrato infantil introducción M Fabeiro, ME Boiardi, M Prozzi, M Dalieri, P Barcellandi, R Malvaso*, Peluso*, Hauri*, A Fernández Servicio de Nutrición y Dietética, *Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital de Niños de La Plata. Hospital Sor María Ludovica. La Plata. institutoinvestigaciones@hotmail.com La ascitis quilosa (AQ) es una entidad rara asociada a patología del sistema linfático. El primer caso pediátrico fue reportado por Morton en 1.683 en un paciente con tuberculosis (1). Puede producirse por una malformación linfática congénita, una obstrucción o trauma. La etiología traumática, incluido el síndrome de maltrato infantil (SMI) representa alrededor del 20% (2). Se debe a la disrupción de los linfáticos mesentéricos con acumulación de fluído quiloso en la cavidad peritoneal. Su manejo es controvertido en razón de la experiencia limitada. En éste artículo presentamos un niño con AQ y antecedentes de maltrato que evolucionó favorablemente con soporte nutricional parenteral asociado a octreotido de somatostatina. caso clínico BB. FN: 9/9/01 Se trata de un paciente de 2 años de edad, masculino, derivado para evaluación quirúrgica por un cuadro de 48 horas de evolución con dolor abdominal, distensión y vómitos biliosos. Tenía antecedente de internación por síndrome de maltrato infantil. Al ingreso se encontraba en regular estado general, afebril, quejoso, normohidratado y hemodinámicamente estable. Peso: 11,3 kg (z score -0,5). El abdomen presentaba distensión con eversión umbilical, matidez variable con los decúbitos y ruidos hidroaéreos disminuidos con débito por sonda nasogástrica bilioso. La piel mostraba lesiones hipocrómicas y hematomas en diferentes estadios evolutivos en abdomen, miembros inferiores y tronco. En el laboratorio de ingreso se encontró hiponatremia e hipopotasemia. Anemia ferropénica (hematocrito 21% hemoglobina 6,1 g/dl VCM 74,9 fl) y leucocitosis con - 101 - Caso clínico neutrofilia (GB 10.200 mm3 N 66% L 33%) enzimas hepáticas aumentadas: TGO 356 U/L TGP 107 U/L bilirrubina total 0,5 mg%, urea 0,52 g/l, creatinina 0,92 mg% y amilasemia normal. Concentración de protrombina de 100%. La Rx de abdomen mostraba: imagen en vidrio esmerilado. Asa fija centroabdominal y en fosa ilíaca izquierda. El colon por enema era compatible con megacolon congénito que se descartó por biopsia de recto. Evolucionó hacia una sub-oclusión con persistencia de distensión y recuperación parcial del tránsito intestinal. Se probó tolerancia oral con mala respuesta por aumento llamativo del perímetro abdominal y taquipnea secundaria. Se realizaron los siguientes estudios: Rx de huesos largos: sin evidencia de lesiones. Ecografía abdominal: gran cantidad de líquido libre en cavidad, hígado con ecorrespuesta aumentada en complejos porta y periporta. Ecodoppler hepática: no se observó hipertensión portal. TAC abdominal: gran cantidad de líquido libre. Hígado con pequeño aumento de tamaño. (Ver Figuras 1 y 2) Se programó punción abdominal para definir etiología del líquido ascítico que mostró un líquido sanguinolento (250 ml) con proteínas: 37 g/l, glucosa 0,96 g/l amilasa 28 U/L triglicéridos 1,53 g/l (con ayuno digestivo). Examen histopatológico del fluido: celularidad con predominio linfocitario. Células plasmáticas y mesoteliales. Proceso inflamatorio crónico. Búsqueda de bacilos ácido alcohol resistente: negativa. Se decidió una laparotomía exploradora diagnóstica por la evolución tórpida en la que se obtuvo 2 l de líquido citrino. Se encontraron adherencias del mesocolon transverso a la vesícula, a la zona pilórica y lóbulo derecho de hígado (hallazgos que podrían corresponder a una perforación digestiva alta bloqueada). Se dejó un drenaje que permaneció 32 días con un débito promedio de 500 ml/d de líquido de aspecto lechoso (triglicéridos de 3 g/l) o citrino según recibiera o no lípidos por vía digestiva. Se reinterpretó el cuadro como AQ en el contexto de SMI. Recibió octreótido de somatostatina 4 gamma/ Figuras 1 y 2 - 102 - LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3 kg/día subcutáneo por 10 días Se indicó nutrición parenteral desde el 5 día del ingreso y durante 8 semanas con un aporte promedio de 61 cal/kg/día y una relación calórico nitrogenada de 1cal/200 mg de N. Bajo soporte parenteral se inició una dieta sin grasa. La nutrición enteral se utilizó como transición a la dieta oral con fórmula láctea 0% de grasa adicionada con triglicéridos de cadena media por 7 días. La alimentación oral se liberó progresivamente en el transcurso de la última semana de internación. Se otorgó el alta bajo la tutela de su abuela materna a los 72 días del ingreso. Antropometría de egreso: 12,2 kg (P/E Z score -0,95) Talla: 87,5 cm (T/E Z score 0,61) y % de adecuación de P/T 95%. Perímetro abdominal: 50 cm. Laboratorio: proteínas totales: 68 g/l albúmina 34 g/l trigliceridemia 1,22 g/l Sin disbalances electrolíticos, normalización de los controles hepáticos y de función renal. En la última ecografía abdominal se observaba disminución franca de la ascitis. Se indicó dieta hipograsa hipercalórica, hierro y polivitamínicos. A los 15 días del egreso el perímetro abdominal era de 47 cm y la ecografía abdominal mostraba resolución de la ascitis. discusión La AQ está definida por la acumulación de líquido quiloso en la cavidad peritoneal. La composición de este fluido se caracteriza por una concentración de lípidos mayor a la del plasma con presencia de quilomicrones, glóbulos de grasa a la tinción con Sudan, densidad 1.012, ph alcalino y cultivo estéril (3). Tiene la particularidad de variar su aspecto (de lechoso a citrino) en función del aporte lipídico oral y es rico en linfocitos. Las punciones reiteradas pueden llevar a linfopenia e hipogammaglobulinemia con aumento de la susceptibilidad a infecciones. Por el contrario, la sobreinfección del fluido es excepcional debido a que su composición le otorga actividad bacteriostática propia (4). En la revisión publicada por Cochran (2) sobre 41 casos la distribución de etiologías fue: 54% producida por anormalidades linfáticas, 27% por obstrucción y 19% debida a trauma con inclusión del SMI. Las malformaciones del sistema linfático se presentan localizadas o difusas sumando AQ, linfedema y quilotórax (5-7). Se pueden asociar a linfangiectasias pulmonares, intestinales con enteropatía perdedora de proteínas (síndrome de Waldmann), linfangioma quístico del mediastino o linfedema cutáneo. La obstrucción linfática puede deberse a malrotación con vólvulo del intestino medio, fibrosis retroperitoneal, invaginación, vestigios de vena umbilical, o adenitis mesentérica secundaria a infección (tuberculosis, - 103 - filariasis) o linfoma (8 -11). El trauma abdominal cerrado fue publicado como causa de AQ por Vollman (12) en 1966. En el mismo año Storno y col (13) describieron un niño de 26 meses que desarrolló AQ en el contexto de SMI. Esta etiología está presente en varios artículos posteriores (2,14-19) y es responsable de alrededor del 10% de los casos (2,17,19). En nuestro paciente el debut con vómitos biliosos, ausencia de tránsito intestinal y Rx de abdomen con niveles nos orientó hacia un abdomen agudo obstructivo. Cuando los hallazgos a la percusión se hicieron más evidentes la ecografía abdominal mostró ascitis. Sin embargo la punción no aclaró el diagnóstico ya el niño recibía nutrición parenteral con una ingesta espontánea mínima por vía digestiva. Durante la cirugía no se evidenció el sitio de ruptura del sistema linfático. Esto puede ser facilitado por la ingestión de sustancias lipofílicas (negro Sudan) justo antes de la intervención (3,17). El cuadro se reinterpretó por los hallazgos en la laparotomía exploradora, la observación de variaciones en la composición del fluido dependientes del aporte oral de lípidos y la asociación de AQ y SMI sustentada por la bibliografía. Si bien en adultos la linfografía es útil para definir la naturaleza y localización de la anormalidad, en niños es dificultosa y puede fallar en mostrar la alteración en los pequeños vasos mesentéricos (2,19). Actualmente hay varias opciones terapéuticas que incluyen desde un manejo conservador (nutricional y farmacológico) hasta el tratamiento quirúrgico con ligadura directa, shunt venoperitoneal o drenaje. El resultado es de difícil evaluación por el número reducido de casos (19). La utilización transitoria de dietas hipograsas o con triglicéridos de cadena media como aporte lipídico (conducidos por vía portal) se fundamenta en minimizar el transporte linfático intestinal de quilomicro- nes. Así se promueve el cierre de los linfáticos comprometidos y la aparición de vías alternativas de drenaje. La nutrición parenteral actuaría en el mismo sentido con la ventaja de asegurar un aporte completo ya que las dietas hipograsas que se prolongan pueden determinar deficiencias nutricionales específicas y retardo de crecimiento. Se recomiendan 3 semanas de tratamiento como mínimo (2,20). La primera publicación pediátrica sobre la utilización de octreotido en la AQ data de 1996 (21) . Como análogo sintético de la somatostatina tiene la propiedad de disminuir el flujo sanguíneo intestinal e inhibir la secreción de linfa por receptores de somatostatina ubicados en la pared intestinal (20). En los últimos años su uso aparece como una alternativa útil en el manejo de éstos pacientes (20-23). El tratamiento quirúrgico se reserva para los fracasos del manejo conservador. Sin embargo Benhaim et al (19) proponen una laparotomía exploradora temprana en la AQ post-traumática por la posibilidad de injuria intestinal asociada. Comentario: la AQ es una patología rara con limitado número de casos publicados y de manejo, por lo tanto, controvertido. Su pronóstico, como en otras patologías quirúrgicas, ha mejorado con los avances en el soporte nutricional. El uso de octreotido aparece como una alternativa útil en el tratamiento de éstos pacientes. Los pediatras debemos tener presente la asociación de AQ y SMI. bibliografía 1. Ruhrah J: Richard Morton MD: 1637-1698. 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Manifestation of the tide J Gastroenterol Hepatol. 2003;18(10): 1.211. - 105 - Cursos Universitarios de Postgrado Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP) Hospital de Niños de La Plata - CIC Cursos Universitarios de Postgrado Certificados por la UNLP Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud. Dermatología Pediátrica. Directora: Diagnóstico por Imágenes en Pediatría. Directora: Dra. Alicia Rositto Director: Dr. Juan J. Bertolotti Dra. Graciela Etchegoyen Cardiología Pediátrica. Directora: Dra. Cristina Serra Seguridad Alimentaria: Prácticas y Representación. Un abordaje Antropológico de la Conducta Alimentaria Metodología de Investigación Cualitativa. Directora: Lic. Ana Castellani Directora: Nutrición. Director: Dr. Juan C. Gómez 3 Orientaciones: Pediátrica Directora: Adriana Fernández Clínica Directora: Adriana Crivelli Aplicada a Salud Pública Director: Horacio González Dra. Patricia Aguirre Asistencia Odontológica de Pacientes con Patologías Complejas (3 Niveles). Directora: Dra. Lidia Pinola Otros Cursos Manejo de Bases de Datos y Análisis Estadístico de la Información Programas gráficos en la Elaboración de Posters y Presentaciones Interactivas. Informes e Inscripción Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas del Hospital de Niños de La Plata. Calle 63 Nª 1069. Teléfonos: (0221) 453-5901/07 y 453-5929 Interno 1435. E-mail: institutoinvestigaciones@hotmail.com Fax: (0221) 453-5901 Int 1435 Programas: www.ludovica.org.ar/idip - 106 -