REVISION BIBLIOGRAFIC A MEDICO CIRUJANO

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
F A C U L T A D DE M E D I C I N A
“REVISION Y ANALISIS DE LOS METODOS DE DIAGN6STlCO PARA EL CANCER
CERVICOUTERINO EN EL LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA”
REVISION
BIBLIOGRAFIC A
Que para obtener el titulo de:
MEDICO CIRUJANO
I
P r e s e n t a :
VIANNEY GUERRA VAZQUEZ
XALAPA - ENRIQUEZ, VERACRUZ
JUNIO DE 2010.
A G RADECIM IENTO S
Agradezco primeramente a Dios por ser mi mejor amigo, mi fortaleza, darme todo lo
que tengo, por las personas y los momentos inolvidables que ha puesto en mi camino y
no dejarme caer nunca.
A mis abuelitos Jorge, que ha sido como un padre para mi y a mi abuelita Hilda, a
quienes adoro, respeto y admiro, gracias por apoyarme incondicionalmente durante toda
mi vida y han hecho posible lograr mi sueno.
A mi mama que me ha brindado la vida, y a mi hermana a quienes amo y he compartido
los mejores momentos de mi vida, que me han brindado comprension, paciencia y me
han apoyado eh los momentos mas dificiles, por confiar en mi y me han impulsado
durante toda mi carrera.
Le agradezco a mi directora de tesis, la Dra. Bertha Cocotle R. por el apoyo y la
confianza que mje brindo, por su valiosa ayuda, su orientation, apoyo en mi formation y
en la elaboration del presente trabajo, por corppartir su conocimiento conmigo e inspirar
en mi mucha admiration.
A mis amigos Paty, Paco, Carla y Yeldy, que siempre me han brindado su amistad y me
han apoyado incondicionalmente, por todos los momentos buenos y malos que
compartimos juntos durante toda la carrera y que espero sigamos en contacto.
DEDICAT ORIA
Dedico este proyecto y toda mi carrera universitaria a Dios por ser quien ha estado a mi
lado en todo momento dandome las fuerzas necesarias para continuar luchando dia tras
dia y seguir adelante rompiendo todas las barreras que se me presenten.
A mi familia, que son un ejemplo a seguir, quienes me han apoyado e impulsado a
terminar mi carrera, me han brindado su amor y comprension.
IN D IC E
Introduction.........................................................................................................................
1
Objetivo.........................
2
Justification.......... :.............................................................................................................
2
Cancer cervicouterino. Generalidades........................................................................... .
3
Virus del Papiloma Humano y cancer cervicouterino....................................................
10
Perspectiva historica..................................................................................................
11
Biologia del VPH.......................................................................................................
11
Epidemiologia del V PH .............................................................................................
13
Papel del VPH en la carcinogenesis del cervix......................................................
13
Citologia exfoliativa por tecnica de Papanicolaou conventional.................................
17
Procedimiento para la toma de citologia cervical..................................................
20
Nomenclatura citologica............................................................................................
24
Citologia de base liquida....................................................................................................
32
Colposcopia...............
37
Para que sirve y para que no sirve la colposcopia..................................................
37
Colposcopio...............................................................................................................
38
Pasos para la colposcopia..........................................................................................
40
Terminologia colposcopica.......................................................................................
42
Description de la terminologia colposcopica.....................................................
44
Biopsia de cervix....... .........................................................................................................
49
Errores en la toma de biopsia...................................................................................
50
Diagnostico por biologia molecular........................................................................
52
Reaccion en cadena de la polimerasa (PCR)..........................................................
53
Captura de hibridos...........................................................................................
57
Hibridacion in situ.....................................................................................................
61
J
Conclusiones.......... ...........................................................................................................
63
Bibliografia.............;.............................................................................................................
66
INTRODUCTION
El cancer cervicouterino ha sido por decadas la primera causa de muerte por cancer en las
mujeres de nuestro pais, y desde el 2001 en algunas edades el segundo, al ser rebasado
ligeramente por el cancer mamario, de acuerdo al reporte del Registro Nacional de Neoplasias
Malignas.
Es una neoplasia cuya asociacion al virus de papiloma humano esta bien establecida, que se
presenta en mujeres relativamente jovenes, en plena actividad economica, muchas de ellas
sosten unico de sus casas, quienes tienen todavia la responsabilidad de la education y el
cuidado de sus hijos, a quienes tienen que abandonar para asistir a largos tratamientos, en
muchas ocasiones solo paliativos o esperar el lento pero fatal desenlace de los casos
avanzados.
Todo esto a pesar de que el cancer de cuello uterino es totalmente prevenible, ya que se asienta
en un organo totalmente accesible, pasa por etapas precursoras y que las rutas a seguir tanto en
el estudio clinico como en los metodos de diagnostico, a los que actualmente se han agregado
la biologia molecular y la inmunohistoquimica, estan bien establecidos. Destaca entre estos, el
estudio de Papanicolaou que permite un tamizaje a grandes poblaciones, lo que en los paises
desarrollados ha pehnitido el descenso de los casos de cancer invasor y por tanto de muerte
por esta causa.
Lo que plantea la siguiente pregunta: ^Porque si en nuestro pais existe una campana nacional y
totalmente gratuita de detection oportuna y contamos
con todos los demas recursos
diagnostico, el cancer Cervicouterino sigue siendo la primera causa de muerte por cancer en
las mujeres mexicanas?
Con el presente trabajo solo pretendemos aportar un resumen de los estudios que se practican
en el laboratorio de Anatomia Patologica, su utilidad especifica y las posibles causas que al
margen de los errores de diagnostico de la evaluation, pudieran influir en deficiencias para un
diagnostico temprano y de calidad. Dirigido especificamente a estudiantes y pasantes en
1
servicio social que son quienes enfrentan los problemas en las comunidades rurales o
suburbanas en materia de education e infraestructura del sector salud. Esperamos les sea de
utilidad como una guia en los pasos a seguir para el diagnostico temprano del cancer
cervicouterino.
OBJETIVO
Obtener information actualizada y de diferentes documentos sobre los metodos de diagnostico
para el Cancer cervicouterino en el laboratorio de Anatomia Patologica.
JUSTIFICACION
I
El cancer cervicouterino sigue siendo la primera causa de muerte por cancer en las mujeres de
i
nuestro pais, esto a pesar de que desde 1974 existe una campana nacional para su detection
oportuna totalmente gratuita, a que las rutas para su diagnostico estan bien establecidas y que
el sector salud cuenta con la infraestructura y el personal capacitado para realizar la mayoria
de ellas, incluyendo la biologia molecular y la inmuhistoquimica. Gran parte de la
responsabilidad en el jdiagnostico recae sobre el laboratorio de anatomia patologica, por lo que
consideramos necesario documentar su utilidad especifica, las ventajas y desventajas de cada
uno de ellos, asi como la importancia en la obtencion de muestras suficientes y de calidad
para un diagnostico oportuno y de certeza.
2
CANCER CERVICOUTERINO
De acuerdo a investigaciones publicadas por el Instituto de Investigaciones Biomedicas
de la UNAM y del Instituto Nacional de Cancerologia (INCan), anualmente, en el pais se
diagnostican cerca dp 10.000 casos con Cancer cervicouterino, de los que se registran 5.000
fallecimientos, asi como otros 10.000 casos con lesiones tempranas del cervix.
2
i
El cancer cervicouterino es considerado uno de los mayores problemas de salud publica en el
mundo, especialmente en paises en vias de desarrollo. Segun cifras del Instituto Nacional de
Cancerologia,
el CaCu ocupa el primer lugar como causa de muerte entre las mujeres
mexicanas. A partir de la decada de los anos ochenta se ha identificado al virus del papiloma
humano (VPH) como una causa necesaria pero no suficiente para desarrollar la enfermedad.
Otros factores deben ; coincidir con el VPH, ya que se notifica una prevalencia de 38% de
infeccion por VPH en mujeres sanas jovenes, misma que puede remitir con el tiempo.
2
Otra situation que debe considerarse es la intensidad de la infeccion. Con respecto a la carga
viral, existen algunos estudios donde se evalua su relation con la presencia de displasias y
cancer in situ. Se ha notificado que las mujeres con citologia normal pero con carga viral alta
del tipo 16, corren un riesgo elevado de desarrollar neoplasias malignas intracervicales (NIC),
sobre todo si la carga viral alta persiste a traves del tiempo. Asimismo, la carga viral tambien
predice la presencia de CaCu invasor.
o
Anteriormente mencionamos que el solo ser portadora de VPH no es suficiente para el
desarrollo de la neoplasia, ya que deben coexistir otros factores sobre todo de tipo
sociocultural que desafortunadamente siempre van unidos a la pobreza. En un estudio
realizado en el periodo 2000-2007 con information oficial obtenida de la base de datos del
INEGI y estimaciones de la CONAPO se consideraron dentro de estos1:
a) Las tasas de mortalidad que se incrementan y son mayores en una poblacion con un
estrato socioeconomico bajo; debido a que constituye la forma extrema de exclusion de
3 '
los individuos y las familias de los procesos productivos, de la integration social y del
acceso a multiples bienes, servicios y oportunidades.
b) Las elevadas tasas de incidencia y mortalidad por cancer cervicouterino afectan
predominantemente a las mujeres que viven en los paises pobres con deficiencias en
sus programas nacionales de detection oportuna del cancer.
!
c) Las tasas de incidencia del cancer cervicouterino pueden llegar a ser 15 veces mas altas
en los paises pobres en comparacion con los paises industrializados. Segun el modelo,
las mujeres que viven en el area rural tienen 3.07 veces la tasa de mortalidad de las
mujeres en el area urbana de acuerdo con la entidad y el grupo de edad a los que
pertenezcan. ;
d) Las mujeres pobres de origen latinoamericano, que por razones laborales emigran a los
EUA, tienen mayores tasas de incidencia y mortalidad por cancer cervicouterino que
las mujeres blancas y de origen afroamericano; esto atribuido a insuficiente acceso a
los servicios medicos, ausencia de afiliacion a un sistema de salud y asistencia tardia a
la complementation diagnostica en los estadios avanzados de la enfermedad.
e) El analfabetismo. El bajo nivel de escolaridad se convierte en un factor de riesgo para
que las. mujeres puedan acceder a la information relacionada con las formas de
prevention para la salud. El grado de escolaridad en las mujeres que murieron por
CaCu en los municipios urbanos es mayor que en los rurales, con 27% de mujeres que
no tenian escolaridad al momento de fallecer, concentrando 94% de las mujeres un
grado de escolaridad maxima de secundaria.
f) La multiparidad (relacionado con factores hormonales y traumatismo cervical) se
asocia en forma directamente proporcional a la incidencia del cancer cervicouterino y
esto predomina en las areas marginadas de los paises pobres en donde muchas de las
veces es atendida la madre por una partera.
4
g) En las zonas geograficas con elevada incidencia y mortalidad por cancer cervicouterino
existen areas endemicas de infeccion por VPH, que producen elevadas prevalencias de
infeccion en mujeres y hombres.
I
h) Las variantes del VPH de alto riesgo en los palses con elevada incidencia y mortalidad
por CaCu, probablemente tienen mayor poder oncogenico que el prototipo europeo.
Resumiendo los factores de riesgo mas importantes son10:
1. Edad temprana en la primera relation sexual.
2. Multiples parejas sexuales.
3. Granparidad.
4. Companero con multiples parejas sexuales previas. No podemos ignorar el papel del
hombre en la carcinogenesis cervical, ya que contribuyen siendo portadores del VPH y
otras enfermedades de transmision sexual.
5. Presencia de un cancer asociado a VPH.
6. Detection persistente de VPH de alto riesgo, en especial con elevada carga vinca.
7. Ciertos HLA y subtipos viricos.
8. Exposition a anticonceptivos orales y nicotina.
9. Tabaquismo.
10. Infecciones genitales como Clamydia.
11. Estado inmunitario y nutrition.
El estudio de Papanicolaou como metodo diagnostico precoz del cancer de cervix se asienta en
el hecho de que estos se hallan precedidos por una lesion precancerosa, las displasias (1930),
las cuales se clasifican como: leve, moderada y severa/carcinoma in situ. Esta lesion puede
permanecer en estado no invasivo hasta durante 20 anos eliminando celulas anormales que
pueden detectarse por lo estudios citologicos. Es importante resaltar el hecho de que no
siempre progresan a cancer, que pueden regresar de modo espontaneo y que la persistencia o
progresion a cancer aumenta con la intensidad del cambio precanceroso, asi mismo el riesgo
aumenta cuando los precursores de mayor grado se asocian a VPH de alto riesgo.4
5
En 1968 se acuno el concepto de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) abarca las displasias
desde la leve a la severa/carcinoma in situ, denominandose NIC I para displasia leve, NIC II
para displasia moderada y NIC III para displasia severa/carcinoma in situ. Tanto en la
clasificacion en donde se determinan como displasias y la de NIC el porcentaje de epitelio
involucrado en la lesion define el grado de la misma.
Actualmente se maneja la clasificacion de las lesiones precursoras reducida a dos entidades:
lesion intraepitelial de bajo grado (LIEBG) para displasia leve y lesion intraepitelial de alto
grado (LEIAG) para la displasia moderada y displasia severa/carcinoma in situ (sistema
Bethesda). Las lesiones de NIC de grado mas bajo no siempre van a progresar a cancer, esto
depende del tipo de VPH asociado y de otros factores del huesped, en cambio, las lesiones que
evolucionan completamente a NIC III constituyen el mayor riesgo para desarrollar la neoplasia
y son las que con mayor frecuencia se asocian a cancer invasivo.10
SISTEMAS DE CLASIFICACION DE LAS LESIONES PRECURSORAS DEL CANCER
CERVICOUTERINO
LEIBG
LEIAG
OMS
RICHART
SISTEMA BETHESDA
IPVH
NIC I
DISPLASIA LEVE
NIC II
DISPLASIA
NIC III
DISPLASIA
MODERADA
SEVERA
0
CARCINOMA IN SITU
ASCUS
LEIBG: Lesion intraepitelial de bajo grado, LEIAG: lesion intraepitelial de alto grado, ASCUS: celulas escamosas atipicas de
significado indeterminado, IPVH: infeccion papilomavirus humano, NIC: neoplasia cervical intraepitelial.
El sitio de origen de las lesiones precursoras es a nivel de la zona de transformacion, que es un
sitio en donde se lleva a cabo cambios de diferenciacion epitelial, como son la escamosa, la
cilindrica y una mezcla de ambas.
Desde el punto de vista histopatologico tenemos el de origen escamoso, los adenocarcinomas
de origen glandular, los carcinomas adenoescamosos y los carcinomas indiferenciados, asi
como otros tipos raros.
6
El mas ffecuente es el carcinoma escamoso que se presenta en cualquier edad desde la
segunda decada de la vida hasta la senilidad. Desafortunadamente el comienzo de la vida
sexual a edad cada vez mas temprana, y por lo tanto a la exposition de VPH ha dado por
resultado que la incidencia de lesiones de alto grado se presenten en mujeres cada vez mas
jovenes, incluso en la segunda decada de la vida.
De acuerdo a su extension el cancer cervical se clasifica en6:
•
Carcinoma in situ o intraepitelial, cuando se encuentra circunscrito al epitelio de
•
revestimiento con membrana basal Integra.
I
Carcinoma microinvasor, cuando rompe la membrana basal e infiltra el estroma de 0.3
mm a 0.5 mm (dependiendo del patologo).
•
Carcinoma invasor, cuando se rebasan los limites anteriormente descritos.
Por su grado de difer.enciacion:
•
Bien diferenciados (queratinizante).
•
Moderadamente diferenciados (no queratinizante).
•
Indiferenciados.
De acuerdo con la extension de la neoplasia se han determinado diversas categorias que se
utilizan intemacionalmente, la actual es la establecida por la Federacion Intemacional de
j
Ginecologia y Obstetricia (FIGO), de ella depende d
pacientes1:
7
tratamiento y el pronostico de las
CARCINOMA CERVICOUTERINO. ESTADIOS CLINICOS Y DESCRIPCION.
DESCRIPCION
ESTADIO
0
Carcinoma preinvasor (carcinoma intraepitelial in situ)
Carcinoma estrictamente confinado al cervix (si ha existido extension al cuerpo del utero
I
debe omitirse)
la
Carcinoma preclinico del cervix, es decir, solo diagnosticado por medio del microscopio
Ial
Evidencia de invasion estromal, minima y microscopica
Lesiones susceptibles de medicion detectadas por medio del microscopio. La maxima
profundidad aceptada de la lesion es de 5 mm, tomada desde la base del epitelio, sea
Ia2
escamoso o glandular del que se origina. La segunda medicion, la extension horizontal, no
debe exceder de 7 mm.
Lesiones de mayores dimensiones que las Ia2, sean o no visibles clinicamente. Las lesiones
lb
voluminosas no alteran el estadio, pero deben senalarse especificamente, pues pueden
afectar las decisiones terapeuticas
Carcinoma invasor que se extiende mas alia del cuello; afecta a los dos tercios superiores de
II
Ha
la vagina o con infiltracion parametrial que no ha alcanzado las paredes pelvicas laterales
Carcinoma invasor que afecta a los dos tercios superiores de la vagina
Carcinoma con infiltracion de los parametros, pero que no ha alcanzado la pared pelvica
lib
lateral
Carcinoma invasor que se extiende a las paredes laterales de la pelvis o el tercio inferior de
III
la vagina, o con hidroneffosis o rinon no funcionante debido al tumor
Ilia
Extension al tercio inferior de la vagina
mb
Extension a la pared pelvica con o sin hidronefrosis o rinon no funcional
Carcinoma invasor que involucra la mucosa de la vejiga urinaria y/o el recto, que se
IV
extiende mas alia de la pelvis verdadera
IVa
Invasion a organos adyacentes
IVb
Invasion a organos distantes
Desde el punto de vista clinico, la lesion puede cursar completamente asintomatica ( solo es
diagnosticable a traves del estudio citologico) o leucorrea, leucorrea sanguinolenta, sangrado
al coito o sangrado espontaneo. Asi como sintomas urinarios o rectales ya que el tumor infiltra
a las estructuras adyacentes. Da metastasis a ganglios locales y a distancia en organos como
higado, pulmones, medula osea y otras estructuras.
8
Existe todo un protocolo bien establecido para el diagnostico temprano del Cancer
cervicouterino que inicia con el estudio de Papanicolaou como metodo de tamizaje aplicable a
grandes masas de poblacion, que en los casos positivos o sospechosos idealmente debe ir
seguido de estudio colposcopico y/o toma de biopsia, metodos que afortunadamente se
encuentran disponibles en todo el Sector Salud. Existen ademas la citologia de base liquida y
tecnicas de biologia molecular e inmunohistoquimica que son fundamentales sobre todo en
relation a VPH, pero al ser realizados mediante equipos muy costosos no son accesibles a la
poblacion en general y solo estan disponibles en los grandes centros de investigation y a nivel
privado.
>
El tratamiento no es competencia de este trabajo, baste decir que, las lesiones precursoras, el
carcinoma in situ y el carcinoma microinvasor tratados de manera adecuada curan el 100% de
los casos cuando son precozmente detectados. Por lo que ninguna mujer en nuestro pais
deberia de morir por cancer cervicouterino.
9
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Y CANCER
CERVICOUTERINO
Las infecciones por Virus de Papiloma Humano (VPH) representan una de las enfermedades
de transmision sexual mas comunes, este grupo de virus, con tropismo por los epitelios,
infecta predominantemente la piel y las membranas mucosas produciendo proliferaciones
epiteliales benignas o papilomas que, bajo ciertas circunstancias, pueden experimentar una
transformacion maligna.
La familia de los papilomavirus humanos cuenta con mas de 100 tipos virales, clasificados en
tipos de alto riesgo y tipos de bajo riesgo. Los mas importantes de los primeros los constituyen
los tipos 16 y 18, y de los segundos el 6 y el 11. Los VPH tipo 6-11 rara vez se encuentran en
lesiones neoplasicas malignas , cursan predominantemente con los condilomas acuminados y
la lesion escamosa intraepitelial de bajo grado; solo rara vez se asocian con una lesion
escamosa intraepitelial de alto grado o un carcinoma invasor. Los tipos de alto riesgo siguen
predominantemente un curso silente y una fraccion considerable es auto-limitada, estos se
encuentran en todo el espectro de las lesiones intraepiteliales invasoras, tanto del epitelio
escamoso como del glandular.1
Tanto en la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomaticos y la diseminacion se
produce, principalmente por contacto sexual. En las edades con mayor actividad sexual, la
prevalencia de infecciones subclinicas por VPH (presencia de ADN viral con morfologia
normal o cambios minimos) puede ser de hasta un 40% de la poblacion femenina, algunos
autores consideran que el 20% de las mujeres con Papanicolaou negativo para VPH en
realidad son portadoras. 1
El virus del papiloma humano (VPH) se considera el agente causal mas importante para el
carcinoma cervicouterino; por ello, el conocimiento de su biologia es fundamental para
entender la carcinogenesis cervical.
10
1. PERSPECTIVA HISTORIC A2
Las verrugas o papilomas cutaneos se han reconocido desde la antigiiedad y se presentan
practicamente en todas las especies de vertebrados.
En la primera decada de 1900, Cliuffo establecio la etiologla viral de las verrugas humanas, al
inocular extractos libres de celulas de tejido condilomatoso para experimentar la transmision
de hombre a hombre. En 1933 Shope describio el primer papilomavirus en los conejos cola de
algodon4 y en estudios posteriores se provocaron en dichos animales carcinomas escamosos
aplicando a los papilomas alquitran de hulla como promotor tumoral.
Por otro lado, en'l956 Koss y Durfee acunaron el termino atipia coilodtica para describir los
!
cambios de las celulas escamosas anormales, caracterizadas por grandes vacuolas
perinucleares (coilocitos), que se encontraban en los extendidos de pacientes con displasia y
carcinoma invasor.
Asi mismo, en 19.76 Meisels y Fortin y en 1977 Purola y Savia sugirieron en sus publicaciones
que las celulas del condiloma acuminado, que por ultrasestructura contenian particulas virales
compatibles con el VPH, eran identicas a los coilocitos descritos por Koss y Durfee. Tambien
en 1977, Zur Hausen emitio la teoria de que podia existir una asociacion entre el VPH y el
cancer cervicouterino. Del mismo modo, en la decada de los 70 se describieron los modelos de
carcinogenesis inducida por virus en los humanos, con base en diversos pacientes con
carcinomas escamosos cutaneos originados en epidermodisplasia verruciforme, afeccion
causada por un tipo del VPH. Finalmente, con el advenimiento de la biologia molecular file
posible la caracterizacion molecular de estos virus.
I
2. BIOLOGIA DEL VPH 2’5’10
El virus del papiloma humano es miembro de la familia Papovaviridae, se caracteriza por ser
pequeno, con un genoma de ADN circular, de doble cadena, de aprox. 8000 pares de bases de
longitud, con un virion no envuelto que mide 45-55 nm de diametro y una capside proteica
icosaedrica. Su genoma contiene 9-10 regiones codificantes que se denominaron marcos de
11
lectura abierta, codifican las proteinas no estructurales involucradas en la regulacion de las
funciones virales y las proteinas estructurales implicadas en la produccion de particulas
infecciosas. Aquellas que codifican proteinas no estructurales se conocen como genes de
expresion temprana o “E” (early), y las que codifican proteinas estructurales se denominan
genes de expresion tardia o “L” (late), segun el tiempo en que son expresados dentro del ciclo
de vida viral. Los papilomavirus humanos tienen 7 u 8 genes tempranos y 2 genes tardlos.
Tienen una region no codificante, llamada region larga de control o region reguladora
i
principal, la cual contiene las secuencias de regulacion de la expresion de todos los genes de
las regiones temprana y tardia. (ver tabla).4
Se ha detectado la expresion de mas de 20 ARN mensajeros, relacionada con el tipo celular y
la diferenciacion. Los genes E6 y E7 interactuan con los genes supresores p53 y Rb, asi como
\
su papel en la transformacion celular, se denominan oncogenes virales o genes transformantes.
La region tardia del virus contiene dos genes llamados LI y L2, que codifican las proteinas de
la capside (ver tabla).4
TABLA 1 REGIONES CODIFICANTES
FUNCIONES PRINCIPALES DE LOS GENES
El
Modulador de la replication del ADN
E2
Regulacion de la transcripcion viral
E3
Desconocida
E4
Disruption de la citoqueratina en las celulas escamosas
E5
Ligada a la transformacion celular y los receptores de
factores de crecimiento
E6
Proliferacion y transformacion celular, ligada a p53
E7
Proliferacion y transformacion celular, activation de la
transcripcion, ligada al gen Rb
Genoma del virus del Papiloma
LI
Mantenimiento de las proteinas de la capside mayor
L2
Mantenimiento de las proteinas de la capside menor
I
I1
12
3. EPIDEMIOLOGIA DEL VPH
Aun en los estudios de grupos bien defmidos, los datos dependen de muchas variables,
incluyendo la prueba diagnostica utilizada y su sensibilidad; el estilo de vida del conjunto
analizado; la presencia o ausencia de infection clinica ademas de la historia natural de la
enfermedad.6
Se ha comprobado que mas de 90% de los carcinomas cervicouterinos contienen ADN del
VPH, correspondiendo al tipo 16 la mayor prevalencia al hallarse en aproximadamente la
mitad de los casos, seguido por el tipo 18, involucrado en 12% de los mismos.7
Se ha estimado que alrededor de 1% padece de verrugas genitales y que 4% de todas las
mujeres tienen lesiones intraepiteliales en el cervix, mientras que en las jovenes esta cifra es
aun mayor.7
Conservadoramente se calcula que la prevalencia del VPH en la poblacion general es de 15 a
20%. Aumentando en cohortes de mujeres jovenes estudiadas con la tecnica de Reaccion en
Cadena de la Polimerasa (PCR), con valores hasta de 46% 4
En un estudio de jovenes mexicanas, Sanchez-Aleman y Cols. Reportaron una prevalencia del
VPH de 14.4% en las mujeres con dos o mas parejas sexuales.4
Se ha observado que las mujeres menores de 35 anos son mas susceptibles de adquirir
infecciones genitales con virus oncogenicos, mismas que desaparecen en la mayoria de los
casos; al contrario, en las mujeres mayores de 35 anos comunmente persiste la lesion, con
cambios clinicos y morfologicos, ademas de presentar un mayor riesgo de progresion.11
4. PAPEL DEL VPH EN LA CARCINOGENESIS DEL CERVIX
La infection persistente por VPH oncogenicos es el primer requisito para la carcinogenesis
cervical, aunque en ocasiones se han identificado otros cofactores, ambientales o congenitos,
13
capaces de modular la persistencia de la infeccion y la progresion de la infeccion a la
neoplasia.1
El primer paso para la infeccion por el VPH es el contacto de viriones intactos con las celulas
inmaduras del epitelio escamoso (celulas basales o celulas metaplasicas); despues de la
introduction del virus en el epitelio pueden ocurrir dos clases de infecciones: latentes o
productivas.
3
1
En la infeccion latehte el ADN viral permanece en el nucleo en su forma circular libre o
I
episomal; el virus se mantiene en la superficie sin replicarse y no ocurren cambios
morfologicos identificables, por lo cual la detection de esta infeccion solo puede efectuarse
mediante metodos moleculares. La fase de incubation dura aprox. 6 semanas. Por el contrario,
en la infeccion activa o productiva existe una intensa actividad de replication del ADN viral,
con generation de viriones, misma que se lleva a cabo principalmente en las celulas
escamosas diferenciadas, esto es, en las capas intermedia y superficial del epitelio escamoso,
con production de proteinas de capside y sintesis de gran cantidad de ADN viral que inducen
cambios celulares caracteristicos en las celulas infectadas, los cuales son detectables por
citologia y por histologia; entre estos efectos citopaticos se incluyen la acantosis, la
vacuolization citoplasmica prominente, la atipia nuclear y la binucleacion.3,4,11
Los mecanismos conocidos implican una interaction de los productos genicos del VPH que
controlan estrechamente una intrincada red de oncogenes y antioncogenes celulares que
12
regulan la proliferation celular y la sintesis del ADN. ’
El virus infecta las celulas basales, parabasales o de reserva, las cuales se pueden dividir y
diferenciar en epitelio escamoso, glandular o neuroendocrino; en cuanto a las celulas con
diferenciacion escamosa, su maduracion se programa y ordena a traves del engrosamiento del
epitelio, tanto morfologica como molecularmente; por ello, si el VPH infecta dichas celulas
pueden ocurrir diferentes secuencias de eventos.4
14
Las celulas basales normales al ser infectadas por el VPH inhiben la expresion de los genes
virales y permiten la diferenciacion celular con la subsiguiente perdida de la capacidad para
dividirse, de tal manera que las regiones tempranas del virus permiten la expresion de todos
los genes virales, la sintesis del ADN viral con ensamblaje y produccion de viriones en forma
I
completa justo debajo de la superficie; a este cambio se le conoce como lesion de bajo grado o
NIC I. El virus esta ahi y en ocasiones puede ser detectado por tecnicas especificas como
Hibridacion in situ o reaccion en cadena de la polimerasa (PCR). Posteriormente la infeccion
subclinica se manifiesta por cambios microscopicos en el epitelio cervical (coilocitos,
displasias) detectados en las citologias o cortes histologicos de los tejidos afectados. La
presencia de VPH en este punto se puede verificar mediante el uso de un colposcopio que
evidencia cambios de coloracion en el cuello uterino despues de aplicar una solucion de acido
acetico; estos cambios se asocian a la infeccion con VPH y una posible lesion premaligna o
NIC II. Finalmente la infeccion clinica se manifiesta por la aparicion de tumores visibles y es
en esta etapa donde podemos encontrar gran cantidad de tejido positivo para VPH (NIC III).
Estos virus se encuentran viables y con capacidad de infectar otros tejidos. Si embargo, no
siempre la enfermedad se manifiesta durante esta ultima etapa ya que varios casos llegan a
permanecer en periodo de latencia o subclinico, tiempo durante el cual se puede adquirir un
estado de resistencia o regresion de las lesiones, o bien de progresion hacia un cancer
in vasor.1,3,4
Se considera que los responsables de la perdida del control de la proliferacion celular son los
genes virales transformantes E6/E7. El inicio de la sobreexpresion de ellos puede ser
consecuencia de la perdida del gen viral E2, cuya funcion es producir proteinas reguladoras de
la transcripcion de las regiones tempranas del virus.5
Couturier y Cols. Senalan que encontraron secuencias integradas del VPH cerca de los
oncogenes c-myc, n-myc y c-Ha-ras del genoma humano; asi pues, la interrupcion de la
secuencia reguladora de estos oncogenes podria liberar la expresion de las proteinas E6/E7.6
Por otra parte, se ha observado que la oncoproteina E6 del VPH-16 se une a la p53 y dicha
union provoca que se degrade la p53, proteina que es importante represor o controlador del
crecimiento y la diferenciacion celular, en parte por estimulacion de p21 y p i 6; igualmente, la
15
proteina E7parece impedir la regulation del crecimiento celular mediante una union
competitiva con la ciclina A l, la p i 07 y el gen del retinoblastoma, quienes regulan la
progresion de las celulas desde la fase G1 a la fase S, causando una importante perdida de
control sobre la multiplication celular y dando como resultado una proliferation no
controlada.8,9,11
Aunque los datos epidemiologicos y a nivel molecular indican que el virus del papiloma
humano es el factor etiologico para el cancer cervical invasivo, el largo periodo de latencia
entre la initiation de la infection y el desarrollo del cancer, indica que la infection sola es
insuficiente para la carcinogenesis, y para que esta se lleve a cabo se requieren factores
adicionales y eventos celulares que dependen principalmente de la respuesta del huesped.
16
CITOLOGiA EXFOLIATIVA POR TECNICA DE PAPANICOLAOU
CONVENCIONAL
Este metodo de diagnostico es una de las aportaciones mas importantes en el terreno de la
medicina preventiva en el siglo XX, y sigue siendo desde hace cinco decadas, la prueba mas
adecuada y empleada para el diagnostico de las lesiones precursoras y el cancer de cuello
uterino.
Esta tecnica de diagnostico debe su nombre al medico cirujano y doctor en biologia George
Nicholas Papanicolaou, quien siendo de origen griego, emigro a Nueva York en Octubre de
1913. Trabajo como asistente en el laboratorio de patologia del New York Hospital, y
posteriormente en el departamento de Anatomia del Cornell University, donde realizando
estudios en cobayas para estudiar el papel de los cromosomas X y Y, y para no tener que
sacrificar muchos animales con el fin de determinar la ovulacion, penso en recurrir al estudio
de la descarga vaginal periodica y establecer una relation entre los patrones citologicos y los
cambios del ovario y utero, para 1920 trabajaba con el flujo vaginal humano, lo que lo llevo en
1923 a aislar celulas cancerosas, dedicandose a partir de este momento a la busqueda
sistematica de este itipo de celulas. Aunque este hallazgo ya se habia realizado con
anterioridad, lo interesante de Papanicolaou es que encontro una tecnica para conservar las
celulas con la fijacionjy tincion adecuadas.1
Un cambio trascendente para mejorar las posibilidades diagnosticas fue la toma adecuada de la
muestra, los frotis realizados con material acumulado en el fondo de saco vaginal, como
recomendo Papanicolaou, resultaba poco adecuado para el diagnostico, ya que las celulas.
i
tenian un tiempo indeterminado de haberse exfoliado y quedar expuestas a agresores
ambientales, como la' acidez fisiologica de la vagina y la flora residente normal. Por el
contrario, si los frotis se preparaban directamente del sitio donde se originaba la lesion
precursora, los resultados mejoraban notablemente, por lo que el especimen dejo de ser
vaginal o cervicovaginal, para convertirse en cervical.
17
Finalmente en 1939 en union con notorios patologos y ginecobstetras del Hospital de Nueva
York se sometio a todas las mujeres del servicio de Ginecologia a una citologia exfoliativa.
Reconociendose desde entonces como una prueba sencilla no dolorosa, facilmente repetible y
aplicable a grandes poblaciones, por medio de la cual se permite diagnosticar un buen numero
de casos de neoplasia uterina asintomatica que no eran visibles al ojo y que solo podian
diagnosticarse por bidpsia, los resultados se dieron a conocer en agosto de 1941 a traves de un
articulo publicado en el American Journal o f Obstetrics and Ginecology.1
La American Cancer Society de Estados Unidos, se intereso por la tecnica de Papanicolaou y
cuando se empezo a realizar con regularidad, las cifras de muerte por Cancer cervicouterino
disminuyeron drastifeamente.1
Actualmente es patente que sigue siendo el metodo de tamizaje ideal para aplicar a grandes
poblaciones, lo que fen los paises desarrollados ha hecho que la incidencia de muerte en las
mujeres por este tipo de neoplasia haya descendido de manera muy importante, sin embargo
en nuestro pais, a pesar de contar en todo el sector salud, con una campana nacional de
detection oportuna de Cancer cervicouterino totalmente gratuita, sigue ocupando el primer
lugar como causa de muerte en nuestras mujeres.
Consideramos que en esto influyen dos variables:
1) Toma de muestra inadecuada
2) Factores socioculturales
1. TOMA DE MUESTRA INADECUADA: el Papanicolaou como comunmente se le
conoce a la citologia exfoliativa, se basa en el estudio de las celulas que descaman del
cervix* teniendo como componentes basicos el muestreo endo y exocervical, asi como
la zona de transformation.1,7 Para que un estudio citologico pueda ser adecuadamente
evaluado, se riecesitan dos requisitos fundamentales:
En primer lugar una muestra con calidad y fijacion adecuada, y en segundo lugar, una
identification ■correcta acompanada de la informacion clinica pertinente. Para ello
revisaremos
brevemente
como realizar el muestreo de manera correcta.
I
18
Debemos empezar por a quien, bajo que condiciones y cada cuanto se debe practicar la
prueba. Segun la Norma Oficial Mexicana 014 SSA2-1994 para el Cancer de utero y mama
indica4:
•
Realizar el primer Papanicolaou tres anos despues del inicio de la vida sexual o a mas
tardar a los 21 anos.
•
La citologia cervical se realizara cada tres anos en aquellas mujeres con dos citologias
previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infeccion por Virus del
Papiloma Hurnano, displasias o cancer; las mujeres con los problemas anteriores, seran
objeto de un seguimiento en una clinica de displasias y, cuando sean dadas de alta,
reiniciaran la periodicidad anual.
•
Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecificos deberan
continuar con examenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos.
•
Mujeres de 65-70 anos con tres pruebas normales y pruebas sin resultados anormales
en 10 anos, pueden suspenderlas.
•
Pacientes con histerectomia bajo las mismas reglas.
•
Si la paciente solicita toma de muestra con mayor frecuencia, esta debe ser efectuada.
Sin embargo, en nuestra experiencia, preferimos que la prueba se practique una vez al ano,
independientemente de la edad y aunque tenga histerectomia, si es que la paciente sigue
teniendo actividad sexual. Creemos que como en todas las areas de la medicina, el criterio del
medico en relation a las caracteristicas y antecedentes particulares de cada paciente no debe
supeditarse a la rigidez de las normas.
Hay articulos en donde se establece la importancia de la citologia anual en mujeres con
factores de riesgo como son3:
•
Infectadas con VIH
•
Con medicamentos inmunosupresores (transplantes)
•
Postratadas de una LIEAG (NIC 2 O NIC 3)
•
Con citologia negativa, pero con ausencia de componentes de la zona de
transformation.
19
PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE CITOLOGIA CERVICAL
1. SOLICITUD DEL EXAMEN
La hoja de solicitud de examen citologico es la principal comunicacion entre el
laboratorio y el medico, la misma debe llenarse con todos los datos requeridos y con
letra legible antes de realizar la toma de la muestra; la Secretaria de Salud cuenta con
una boleta de solicitud e informe de citologia unificada.
2. TOMA DE LA
1 MUESTRA
Los siguientes son requisites para la obtencion de una muestra citologica con
condiciones optimas para su evaluation:
•
El examen no debe realizarse durante la menstruacion o antes de 3 dias de
finalizado el ultimo periodo menstrual. De preferencia hacerlo a mitad del
i
ciclo. :
•
Cuarerita y ocho horas previas al examen la paciente no debe realizarse duchas
vaginales,
tenido
relaciones
sexuales
o
usado
tampones,
espumas
anticonceptivas, gelatinas u otras cremas, jabones, cremas vaginales, o
medicamentos via vaginal.
•
Realizar la toma antes de cualquier otra exploracion cervical o vaginal.
•
Evitar la contamination de las muestras con cualquier lubricante. En caso de
presentarse por cualquier causa resequedad vaginal importante humedecer las
valvas ,del espejo vaginal con solucion salina.
•
Si existe flujo vaginal que cubra el cervix, removerlo cuidadosamente con una
i
torunda humeda de solucion fisiologica.
•
Si hay cervicitis o vaginitis intensas, debe darse tratamiento y diferir la toma.
•
Si hay isangrado, por menstruacion o anormal, debe diferirse la toma de la
citologia, ya que la sangre dificulta el diagnostico. Aunque en caso de sangrado
anormal sugerimos que aunque no se tome la muestra se efectue la exploracion
ginecologica, para descartar que se trate de una lesion tumoral sangrante como
polipo, leiomioma pediculado e incluso cancer.
20
Procedimiento para la toma:
1. Reception e interrogatorio: informar a la paciente sobre el procedimiento que se le
va a realizar e interrogar para llenar el formato de DOC (solicitud).
2. Preparar a la usuaria: invitar a la usuaria a colocarse en la mesa de exploration y
auxiliarla para adoptar la position ginecologica. Siempre cuidando la comodidad y
pudor de la paciente.
3. Material para la toma: fuente de luz adecuada, espejo vaginal (dependiendo el tipo
de cervix, ya que las caracteristicas anatomicas de este y de vagina varian de
acuerdo a la anatomia propia de cada paciente, de sus antecedentes ginecobstetricos
y tratamientos previos), guantes, portaobjetos, lapiz, algodon, pinzas, solution
salina, instrumento para la toma y fijador.
Nulipara
Post. 1 er.
Embarazo
Multigesta
Posmenopausica
Para la toma de la muestra se debe seguir una serie de procedimientos los cuales son:
a) Rotulacion de la lamina.
Previo a la toma de la muestra, la laminilla de vidrio (portaobjetos) debe ser
rotulada anotando en la parte distal (1/3) de la laminilla las iniciales y/o nombre de
la usuaria y fecha.
21
canal endocervical y se da un giro de 90°, la sobre rotation puede causar distorsion
en las celulas, ademas de sangrado, lo que dificulta la interpretation del extendido.
Existen diversos tipos de instrumentos: la espatula de Ayre, Miles, Szalay, cepillo
cervical (cervex) y cepillo endocervical (cytobrush).
Toma de endocervix
(Varela Martinez Silvana. Citologia Cervical. Rev. Med. Hondur 2005; 73i 131-136)
d) Realization del extendido
;
La muestra obtenida del cuello uterino debe extenderse en la laminilla en los 2/3
,
restantes, dcupando la mitad para el ectocervix y la otra mitad para endocervix, no
i
frotarla, deibe ser en forma uniforme a lo largo del eje mayor de la laminilla, en
capa delgada evitando grumos y posteriormente debe fijarse infnediatamente con
spray fijador a una distancia de 25 a 30 cm, de preferencia especial para citologia,
para evitar el secado al aire que provoca distorsion celular y altera la evaluation de
las celulas. Otra option es: en un ffasco de boca ancha con alcohol de 96°
suficiente para cubrir la laminilla, se coloca por 15 min, se extrae y se deja secar.
Conclusion del procedimiento: retirar con cuidado el espejo e indicar a la usuaria
que el procedimiento ha concluido. Anotar los hallazgos clinicos en el formato e
indicar a la paciente fecha de entrega de resultado.
23
(Varela Martinez Silvana. Citologia Cervical. Rev. Med. Hondur 2005; 73: 131-136)
e) Envio a laboratories de Patologia
Las laminillas una vez fijadas deben ser colocadas en cajas especiales, de plastico,
madera o carton, junto con sus respectivas boletas y ser enviadas a los laboratories
designados.
NOMENCLATURA CITOLOGICA6
I
La citologia surgio cpmo un procedimiento diagnostico gracias a los estudios sistematizados
de varios autores, uno de los pioneros con el objeto de comunicar sus hallazgos, fue
Papanicolaou quien ideo una clasificacion diagnostica, que esta constituida por 5 clases que se
I
enunciaban con numeros romanos:
CLASIFICACION CITOLOGICA DE PAPANICOLAOU
I
Hallazgos celulares esencialmente normales.
II
Cambios celulares diversos, compatibles con alteraciones de tipo inflamatorio.
III
Cambios celulares inciertos, algunos correspondientes a alteraciones inflamatorias y
cambios regenerativos, sin incluir celulas con cancer, que se describen en la siguiente
clase.
IV
Celulas con cambios iniciales de cancer, como el carcinoma epidermoide in situ.
V
Celulas con cambios indudables de cancer.
24
Con el tiempo y conocimiento cada vez mas completo de la biologla de las lesiones
precursoras de cancer invasor, emergio la necesidad de contar con nomenclaturas con las que
se tuviera la posibilidad de efectuar correlation histologica utilizando las mismas categorias
diagnosticas, ademas de que se ofreciera un mayor grado de reproducibilidad entre
observadores. As! aparecieron nomenclaturas basadas en los hallazgos morfologicos de la
histopatologla, como la recomendada por la OMS en la que se incluye por primera vez el
termino displasia.
Posteriormente en
1973
se concluyo que las lesiones preinvasoras del carcinoma
cervicouterino llamadas displasias (leve, moderada y grave) y el carcinoma in situ eran
i
verdaderas neoplasias, se unified a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) con una historia
natural comun. (Enunciado por Richart).
Sin embargo, la nomenclatura de Richart demostro que tenia poco valor predictivo, y ademas
en la decada de 1970, se inicio el estudio del papel que el virus del papiloma humano
desempena en el desarrollo del CaCu, concepto no considerado en los estudios de Richart. Por
otro lado, en esa misma epoca aparecen numerosas criticas sobre el desempeno de la citologia,
senalandose que hay un buen numero de falsos negativos.
Por todas estas circunstancias emergio la necesidad de una nueva nomenclatura basada en
todos los vigentes sobre la biologia de la enfermedad, el papel del VPH, sus variedades
oncogenicas y no oncogenicas, y en especial la evaluacion de la calidad de la muestra
citologica.
Esta nueva nomenclatura se denomino Bethesda, originado en el Instituto Nacional del
Cancer en Bethesda, Maryland en 1988.
La evaluacion de las anomalias epiteliales se lleva a cabo tomando en cuenta su gravedad y el
tipo oncogenico y no oncogenico responsable de la lesion, con lo que esta clasificacion
nuevamente se separa, en dos categorias de conducta y evolution clinica diferente, las lesiones
relacionadas con subtipos especificos del VPH. Sin embargo se vio la necesidad de agregar
25
otra categoria en la que se incluyen tanto celulas del epitelio escamoso como glandular, cuya
morfologla es poco precisa. Inicialmente se acuno el termino ASCUS y AGUS, celulas
escamosas y/o glandulares de significado incierto, respectivamente. Posteriormente se decidio
eliminar el termino ASCUS reemplazandolo por ASC-US y ASC-H. el primero, se utilizara
cuando existan celulas atlpicas sugestivas, pero no concluyentes de una lesion escamosa
intraepitelial de bajo grado. Y el termino ASC-H se utilizara cuando se identifiquen celulas
atlpicas que no permiten excluir una lesion escamosa intraepitelial de alto grado.
A continuation se enuncian las diferencias entre ASC-US y ASC-H:
D IFEREN CIA S EN TRE ASC-US Y ASC-H
ASC-US
ASC-H
6, 11 y otros
16, 18
Celulas atlpicas sugestivas de
Celulas atipicas que no
LEIBG
permiten excluir una LEIAG
Subtipo de VPH
Definition
5%-10% De todos los
<3%
Incidencia
diagnostics de ASC-US
63% de LEIB regresan/ 5-
24 al 40% tendra NIC III o
12% tienen NIC III y NIC II
NIC II
Generalmente en celulas
Generalmente en celulas
maduras
inmaduras
Valor predictivo positivo
Tipo celular
3. INFORME DE RESULTADOS4
i
En terminos generates el resultado de una citologia cervical debe brindar inform ation
sobre 3 componentes basicos:
a) Calidad de la muestra.
b) Categorization de los resultados.
c) Interpretation y diagnostico descriptivo de los hallazgos.
i
26
a. Calidad de la muestra
Es uno de los indicadores mas importantes en la evaluation de la citologla y
permite brindar information al medico remitente sobre el material que ha
obtenido en la toma de la muestra, esto fomenta una mayor atencion al
momento de tomar la muestra. Las categorias que se han utilizado son:
satisfactoria,
insatisfactoria
y
una
categoria
intermedia
denominada
satisfactoria pero limitada.
Satisfactoria: cuando en la boleta de solicitud se consigna todos los datos
requeridos, el extendido contiene un numero adecuado de celulas escamosas
bien conservadas, y existe representation de la zona de transformation que se
estima con la presencia de celulas de metaplasia escamosa o de celulas
endocervicales.
Insatisfactoria: cuando la muestra no tiene boleta de solicitud, la lamina no
esta rotulada, la lamina esta rota, la celularidad es muy escasa o existe factores
(hemorragia, mala preservation, abundante presencia de celulas inflamatorias)
que impiden valorar el extendido. Cuando la muestra es insatisfactoria se debe
consignar si el laboratorio proceso y evaluo la muestra y por que causa se
considera insatisfactoria.
Satisfactoria pero limitada: se elimino porque genera confusion entre los
medicos tratantes y por la variabilidad de lo que en los laboratorios se
considera “limitada”.
b. Categorias de los resultados
Siguiendo las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos para
la Prevention y Control del Cancer cervico uterino de la Secretaria de Salud,
los hallazgos del frotis se reportan de acuerdo a las siguientes categorias
generales:
•
No util o frotis inadecuado: cuando la muestra es insatisfactoria.
•
Negativo por malignidad: el frotis no presenta alteraciones morfologicas
de neoplasia maligna o de lesion premaligna (displasia).
27
•
Sospecha por malignidad. Existen alteraciones morfologicas pero no son
concluyentes.
•
Positivo por malignidad: el frotis presenta alteraciones morfologicas en
celulas epiteliales escamosas o glandulares, incluye3:
o Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NIC I) (Displasia
Leve)
o Neoplasia intraepitelial Cervical Grado II (NIC II) (Displasia
moderada)
o Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III (NIC III) (Displasia
Severn)/ Carcinoma in Situ,
o Carcinoma de Celulas escamosas.
o Adenocarcinoma
Sistema Bethesda
El sistema de Bethesda para informar la citologia cervical, fue desarrollado por un grupo de
expertos en Citologia, Histopatologia y Ginecologia en 1988 y ha sido objeto de dos
revisiones posteriores, este sistema se realizo con el proposito de informar la citologia cervical
de una manera clara, proporcionar information relevante al medico y fomentar la
comunicacion eficaz entre el medico y el laboratorio; en el se introduce una nueva
nomenclatura que en contraste con las nomenclaturas que han estado en uso, (NIC o
displasias), introduce una interpretation descriptiva de los hallazgos y emplea el termino
“citologia cervical” en vez de “citologia cervicovaginal” debido a que la mayoria de los
metodos de obtencion de la muestra no tiene como proposito la toma de muestras de la vagina.
SISTEM A BETHESDA5
CALIDAD DEL ESPECIMEN
•
Satisfactory para evaluation
•
No satisfactory para evaluation, debido a .. .(especificar la o las razones)
CATEGORIZACION GENERAL (OPCIONAL)
•
Negativo para lesion intraepitelial y/o malignidad
28
■ Microorganismos
•
Tricomonas vaginalis
•
Hongos morfologicamente consistentes con especies de Candida
•
Cambio en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana.
•
Bacterias morfologicamente consistentes con especies de
;
Actinomyces
•
Cambios morfologicos compatibles con infeccion por herpes
virus.
■ Otros hallazgos no neoplasicos (opcional)
•
Cambios celulares reactivos asociados a:
o Inflamacion
o Radiation
.
.
.
o Dispositivo mtrautenno
1
,
o Regeneracion
o Regeneracion
o Status glandular posthisterectomia
o Atrofia
•
Anormalidades en celulas epiteliales
■ Celulas escamosas
•
Celulas escamosas atipicas (ASC)
o De significado no determinado (ASC-US)
o No se puede excluir una lesion de alto grado (ASC-H)
•
Lesion escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG),
incluyendo
•
Infeccion por virus de papiloma humano/displasia leve (NIC I)
•
Lesion escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG),
incluyendo
•
Displasia moderada, grave y carcinoma in situ (NIC II y NIC III)
•
Carcinoma epidermoide invasor.
■ Celulas glandulares
29
•
Celulas glandulares atipicas (AGC)
o Endocervicales
o Endometriales
•
Celulas glandulares endocervicales atipicas que favorecen
neoplasia
•
•
Adenocarcinoma endocervical in situ
•
Adenocarcinoma, endocervical, endometrial, extrauterino (NOS)
Otros
■ Celulas endometriales en mujer mayor de 40 anos.
INTERPRETACION/RESULTADO
2. FACTORES
SOCIOCULTURALES:
En
general
en
nuestro
pais
y
muy
independientemente de la clase social, cultural, y escolaridad las mujeres poseen muy
poca o nula informacion sobre el cancer cervicouterino, esta falta de conocimiento en
la etiologia del cancer cervicouterino como una enfermedad de larga evolucion y sin
sintomas en las etapas iniciales, o la creencia de que es una enfermedad siempre fatal
la lleva a la conclusion de que si no tienen sintomas no tienen cancer, o si tengo cancer
voy a morir y no tiene caso hacerme la prueba.
Esta reportado en la literatura que las mujeres que tienen una practica adecuada de
Papanicolaou proceden de la clase media y alta, la practican alrededor de los 35 anos
de edad y habitualmente no recibieron suficiente informacion sobre su cuerpo y
sexualidad en la infancia. Y aunque tienen preparation escolar, la mayoria tiene un
conocimiento nulo o basico en lo que a cancer de cervix se refiere. Las mujeres que se
practican una prueba de Papanicolaou ocasionalmente pertenecen a las clases
populares, con menor escolaridad y sin embargo su conocimiento sobre el cancer y la
prueba de detection temprana es muy semejante a las que si lo hacen regularmente,
llama tambien la atencion que no hay mucha diferencia de informacion entre mujeres
mayores y jovenes a pesar de que estas ultimas tienen los medios para acceder a la
informacion. Ambos grupos comparten ademas emociones, vergiienzas y...tem ores.
30
Esto nos lleva a un aspecto muy importante del porque las mujeres no practican la
prueba del Papanicolaou relacionado con nociones y percepciones alrededor del cuerpo
femenino y su cuidado, del cancer cervical y la prueba del Papanicolaou, ya que estas
percepciones se han construido sobre “valores” en el saber popular que no remiten al
miedo, al pudor, represion y el silencio, que actuan como factores para no acudir a la
deteccion, como son:
•
La consideration y el reconocimiento de que su salud no es prioritaria.
Antepone todas las necesidades del resto de la familia y del hogar.
•
Los cuidados a su salud los realiza al sentirse enfermas.
•
Su condicion social de mujeres y su rol de genero, particularmente en la familia
(la carga domestica, actitud machista de la pareja, etc.).
•
Algo muy importante que nos compete directamente como trabajadores de la
salud es su perception de los centros de salud, en donde se incluye el trato
recibido por enfermeras y medicos, costos, lejania, y en mi experiencia del
servicio social, el retraso en la entrega de los resultados del Papanicolaou es
desmotivante para la practica periodica de la prueba.
Una buena toma de muestra, con trato adecuado a la paciente, con el minimo de
dolor y una entrega oportuna de los resultados es una invitation a la practica de la
deteccion oportuna del cancer.
31
CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA
La introduction del frotis de celulas recolectadas del cuello uterino y vagina, para la detection
de cancer cervicouterino, se debe a George Nicholas Papanicolaou. Ha pasado largo tiempo
desde que introdujo esta tecnica en 1940 y no podemos negar que desde su introduction como
metodo diagnostico, la tecnica de Papanicolaou traditional ha sido la mejor herramienta para
reducir significativamente la mortalidad por cancer de cervix. Sin embargo, esta presenta un
numero significativo de limitaciones que dan lugar
a un indice del 5 al 15% de falsos
positivos y del 15 al 40% de falsos negativos, porcentajes que varian en la literatura en donde
incluso reportan hasta un 70% de estos ultimos. En trabajos de investigation de falsos
negativos, se ha demostrado que fueron menos comunes los errores de detection (personal
evaluador) que los de muestreo1.
En el frotis de Papanicolaou se logran reunir entre 600 000 y 1.2 millones de celulas
epiteliales cervicales y menos del 20% se transfieren al portaobjetos, ya que el traspaso de las
celulas es aleatorio y sujeto a error si las celulas anormales no se distribuyen de forma
homogenea por toda la muestra, o bien porque parte de las celulas pueden quedar adheridas al
dispositivo para la correction como cepillo y espatula. Ademas una adecuada interpretation se
puede ver comprometida por una fijacion inadecuada, exceso de sangre, moco, celulas
inflamatorias, artefactos por desecacion y ocasionalmente por el escaso componente celular1’4.
Revisiones por diversos investigadores, demostraron que las limitaciones del frotis del
Papanicolaou mas que error humano o de los laboratorios, se debia a otros factores propios del
procedimiento mismo, mostrando ademas que la sensibilidad del Papanicolaou conventional
para la deteccion de precursores de cancer cervical era menor del 50%.9
Con el advenimiento de instrumentos computarizados y mejores opticas, se penso que
aumentaria la sensibilidad y disminuirian los falsos negativos, sin embargo, se siguieron
presentando limitaciones en el muestreo y la preparacion por lo que diversos investigadores
desarrollaron altemativas al Papanicolaou traditional.9
32
Por ello, en 1996 la FDA (Food and Drug Administration) aprobo un sistema basado en la
citologia liquida, permitiendo una homogeneizacion de la muestra con adhesion al portaobjeto en capa celular fina y fondo limpio, lo cual facilita sustancialmente su lectura. Los
analisis clinicos que condujeron a la FDA a la aprobacion de esta tecnica se basaron en la
detection de lesiones intraepiteliales y una reduction proxima al 30% en el numero de
muestras no valorables.
2
En un reciente analisis medico basado en evidencias, la American Cancer Society concluyo
que la citologia de base liquida es una altemativa valida para los frotis cervicales
convencionales, asi mismo, puntualiza que esta tecnologia permite que la prueba se realice
cada dos o tres anos y que despues de los 30 anos, las mujeres que han tenido tres resultados
citologicos consecutivos normales o negativos, tecnicamente satisfactorios, puedan ser
sometidas a tamizaje cervical cada dos o tres anos (excepto si pertenecen a un grupo de alto
riesgo).
El frotis tecnificado en teoria resuelve los 5 problemas del Papanicolaou convencional1:
1. Captura de la totalidad de la muestra.
2. Fijacion deficiente.
3. Distribution aleatoria de celulas anomalas.
4. Existencia de elementos perturbadores.
5. Calidad del frotis.
El sistema ThinPrep y el AutoCyte Prep System son altemativas de base liquida para el
metodo convencional de preparar el frotis de Pap. Consiste en una recoleccion de celulas de
cervix empleando un cepillo Cervex, no espatula y cytobrush como en la citologia
convencional. La cabeza del cepillo se desprende y se introduce en el vial por lo que las
celulas son protegidas por el fijador citologico. De esta forma, virtualmente todo el material
celular se mantiene disponible para el laboratorio. Es un sistema que reduce la mala calidad en
la toma de muestra dando un frotis citologico mucho mas claro evitando la superposition de
celulas, buena fijacion celular y mismo potencial de celulas. Desafortunadamente este tipo de
33
Papanicolaou tecnificado por su costo son generalmente accesibles unicamente a pacientes de
medio socioeconomico superiores3.
Esta tecnica que inicialmente era realizada unicamente mediante equipo automatizado y muy
costoso, actualmente se desarrolla utilizando un equipo minimo que consiste en Vortex,
centrifuga, citocamaras y reactivos como medio conservante de action mucolitica y
hemolitica, como resultado hemos observado que tiene como ventaja la reduction de frotis
inadecuados y obtencion de mayor cantidad de celulas, el fondo claro que se obtiene aumenta
la sensibilidad y la calidad para la deteccion de agentes infecciosos como el virus de papiloma
humano (VPH), celulas de displasia y cancer. Una de sus grandes ventajas, es que aquellos
casos que citologicamente se diagnostican con infection por VPH, podran ser corroborados
por tecnicas de biologia molecular del material restante sin tener que realizar una nueva
tom a.1’2
Cheung y cols en 2003, presentaron un estudio comparativo entre Papanicolaou convencional
y tecnificado de base liquida. Para ello compararon los datos de 191 581 papanicolaous
convencional es realizados entre 1998 y 2000, con 190 667 estudios de base liquida
(ThinPrep), realizados entre 1 de Marzo de 2000 y el 28 de Febrero de 2002. Con Pap de base
liquida los resultados insatisfactorios, se redujeron de 0.48% (convencional) a 0.32% (base
liquida). Los considerados suboptimos (artefacto, muestra escasa, problemas de fijacion,
sangre, muestras inadecuadas) se redujeron de 19.1% (convencional) a 12.9% (base liquida).
La
deteccion
de
carcinoma
de
celulas
escamosas,
Adenocarcinoma
y
neoplasias
intraepiteliales de alto grado, no cambiaron significativamente en el grupo de base liquida. Sin
embargo, aumento la deteccion de celulas escamosas atipicas de significado indeterminado
(ASCUS) (3.19% v/s 3.74%), la determination de celulas glandulares atipicas de significado
indeterminado (ASGUS) (0.07% v/s 0.09%), los NIE de bajo grado (1.01% v/s 1.67%), y la
deteccion de Actinomices (0.52% v/s 1.07%) (Proportion similar de usuarias de DIU). Es el
trabajo de mayor casuistica en citologia de base liquida; al analizar la conclusion de los
autores, hay que tener presente que muchas de las diferencias no fueron significativas5.
Despues de revisar diversas publicaciones al respecto, concluimos que las ventajas y
desventajas de la Citologia en base liquida (LBC) son:
34
Ventajas:
•
Fijado inmediato que realza los detalles del nucleo y del citoplasma
•
Todo el material obtenido esta disponible para evaluacion microscopica
•
Una muestra representativa es preparada para evaluacion citologica pero si es
necesario se pueden preparar multiples muestras
•
El fondo es mas claro, haciendo menos probable que las celulas epiteliales de interes
sean ocultadas
•
Una capa fina de celulas dispersas se extiende sobre un area fija, el area a ser evaluada
es pequena y su analisis toma menos tiempo que un frotis convencional
•
La tasa de frotis insatisfactorios disminuye
•
Las muestras LBC son adecuadas para otras pruebas tales como pruebas para ADNVPH
•
Aumenta el numero de lesiones precursoras (en controversia)
•
Disminuye el numero de ASC-US y de AGC (en controversia)
Desventajas:
•
Tiempo de procesamiento mas largo.
•
Formation especializada para la interpretation de los estudios (esta es cuestionada,
puesto que la adaptation a una citologia de mayor calidad, sin elementos
enmascaradores y sin artefactos de desecacion debe ser extraordinariamente rapida e
instantanea).
•
Los patrones del frotis se alteran debido a la selection aleatoria de celulas.
•
Las celulas anormales se encuentran dispersas.
•
Preparaciones escasas de LBC pueden ser dificil de examinar e interpretar.
•
Aun se encuentran sangre, inflamacion, moco y diatesis maligna pero aparecen
ligeramente diferentes y en mucho menor cantidad.
•
Las celulas epiteliales aparecen principalmente como celulas individuales y son
ligeramente mas pequenas que en los frotis convencionales especialmente las celulas
endocervicales y las celulas metaplasicas inmaduras.
35
•
LBC es mas costoso que la prueba convencional.
•
Se pierden elementos que coadyuvan al diagnostico ginecologico como son agentes
causales de procesos inflamatorios como hongos, parasitos, etc. Nosotros lo hemos
contrarestado acompanando el estudio con un exudado en fresco, sin costo adicional
para las pacientes.
Esta tecnica de citologia se pued practicar a cualquier paciente pero se vuelve altamente
recomendable en:
1. Las que tienen antecedentes de haber tenido alguna vez diagnostico o tratamiento
por displasia y/o infection por VPH.
2. Tener un Papanicolaou previo con diagnostico de displasia, cancer y/o VPH.
3. Antecedente de colposcopia sospechosa o positiva de displasia, cancer y/o VPH.
Por no tener claras ventajas y considerando los costos de su implementacion y por examen, no
parece justificable su implementacion para los usuarios del Sistema de Salud Publica.
36
COLPOSCOPIA
La Colposcopia es el proceso de observation a traves del colposcopio del cervix, la vagina, la
vulva y la region perineal. Es un procedimiento que solo puede ser realizado por personal
calificado como son Ginecologos o medicos que han recibido adiestramiento oficial y formal.
Aunque este metodo no esta directamente relacionado con el laboratorio de Patologia, es
indiscutible su utilidad y su uso de ser posible en el diagnostico del Cancer cervicouterino. Por
lo que consideramos es importante que el medico general este familiarizado con la tecnica y la
terminologia de los reportes colposcopicos.
^PARA QUE SIRVE Y PARA QUE NO SIRVE LA COLPOSCOPIA?2’6
^PARA QUE SIRVE?
La colposcopia es la parte principal de la evaluation diagnostica, el tratamiento y el control
postratamiento de las pacientes con una citologia anormal o un cervix de aspecto sospechoso
en una exploration ginecologica de rutina:
DIAGNOSTICO
1. Muestran la lesion de donde se descaman las celulas anormales.
2. Descartan la invasion o la sospecha de esta.
3. Graduan la lesion.
4. Guian la biopsia.
5. Precisan la extension de la lesion, dato indispensable para planear el tratamiento.
TRATAMIENTO
Es de suma importancia extraer la lesion completa, que debe ir rodeada por unos milimetros de
tejido sano, junto con la extirpation de toda la zona de transformation. Hoy en dia el equipo
de rayo laser se encuentra acoplado con el colposcopio.
37
CONTROL POSTRATAMIENTO
Permite:
a) Asegurar que se reseco la lesion precursora completa
b) Detectar la presencia de una lesion precursora, y no mas avanzada, en el ano siguiente
al tratamiento (lesion residual)
c) Revelar la aparicion de una nueva lesion precursora, y no mas avanzada, despues de un
ano libre de enfermedad (lesion recurrente).
iPA R A QUE NO SIRVE LA COLPOSCOPIA?
No sirve como un procedimiento de detection por tres circunstancias basicas:
a) Necesita un equipo tecnologico y humano altamente especializado.
b) Consume mucho tiempo.
c) El metodo tiene un alto numero de falsos positivos (sensibilidad baja).
Todo esto representa altos costos, ademas de causar angustia en cada mujer ante la posibilidad
de tener una anormalidad grave, lo cual obviamente se debe evitar.
COLPOSCOPIO1
El colposcopio es un microscopio binocular de poco aumento y gran distancia focal. Esta
formado por dos tubos paralelos que contienen un sistema intemo de lentes y primas; dichos
tubos terminan, por un extremo, en dos oculares moviles con ajuste dioptrico, lo cual permite
adaptarlos a la distancia interpupilar y a los defectos de refraction de cada usuario, mientras el
otro extremo aloja un lente objetivo principal, de distancia focal muy larga (entre 140 y 300
mm); cuenta con una fuente de luz propia; un cambiador de la magnification, basado en los
principios del telescopio de Galileo, que usualmente abarca de 6x a 40x; tiene un filtro (verde)
o dos filtros (verde y azul) para el haz de luz. La magnification se ajusta mediante un sistema
de aumentos continuos o aumentos fijos escalonados. Al incrementar la m agnification se
reducen tanto la distancia focal como el area de la superficie observada, con lo cual se pierden
38
la precision y las posibilidades de manipulation del objeto. El fdtro azul es de utilidad para la
observation initial de los vasos y el filtro verde para su examen despues de la aplicacion del
acido acetico. Con cualquiera de los filtros, los vasos resaltan sobre el fondo de la superficie
epitelial y sus caracteristicas morfologicas pueden ser analizadas.
El colposcopio esta colocado en un soporte rodante, con tres sistemas de movilidad (subirbajar; rotation derecha-izquierda; inclination abajo-arriba). Con estos movimientos se busca
que el eje lineal de observation (ojos-colposcopio-objeto) se adapte a cada usuario y que el
proceso de exploration resulte comodo.
Los colposcopios de modelos recientes incluyen unas salidas laterales para colocar un tubo de
observacion complementaria, lo cual es indispensable para la ensenanza (se puede instalar una
camara de video que transmite la imagen a una pantalla) y acoplar una camara fotografica que
documenta, en forma permanente y fidedigna las observaciones.
n itre vKsfe pasra VteuAtittxtt&ft Segsd.ads tis tii*. VsKoi
m:\rn
e
Msmil*
39
trc??'3lnusvc
y li ih d ?mcion*
PASOS PARA LA COLPOSCOPIA4
1. Explicar a la paciente en que consiste el procedimiento ademas de las complicaciones.
2. Obtener la firma de consentimiento informado el cual debe incluir todos los
procedimientos d iagnostics y terapeuticos as! como la conveniencia de su referenda a
un centra de mayor nivel de atencion, si fuera necesario, o su contrarreferencia al
centra inicial.
3. Revisar la historia clinica de traslado o elaborar una, poniendo enfasis en los factores
de riesgo y los hechos cllnicos que pueden influir en la toma de decisiones, sobre todo
las terapeuticas.
4. Colocar a la paciente en la mesa de exploracion, cubrirla perfectamente; durante la
exploracion siempre debe estar acompanada de una enfermera entrenada, que ademas
auxilie en los procedimientos.
5. Aplicar un espejo vaginal adecuado para la paciente y observar a simple vista el cervix,
los fondos de saco y las paredes laterales de la vagina. Si hay evidencia de infeccion
cervicovaginal, realizar las tecnicas indicadas para diagnosticar y dar tratamiento y
diferir la cita para realizar la colposcopia. En ausencia de infeccion, obtener un nuevo
estudio citologico, en caso de considerar que puede ser util debido a la historia clinica.
6. Limpiar la superficie del cervix con una torunda empapada en solucion fisiologica;
secar el liquido remanente en el fondo de saco posterior y observar con poco aumento
(6x), en busca de anormalidades grandes (polipos, tumor).
7. Llevar el aumento a 12-16x y analizar, con el filtro azul (si no lo hay, usar el verde), el
tipo de vasos presentes (normales o anormales), asi como la distancia intercapilar de
los anormales. Tratar de identificar la union escamo-columnar y comprobar su
continuidad en toda la circunferencia (colposcopia satisfactoria).
8. Observar con luz blanca para ver si existen zonas de epitelio bianco; aplicar acido
acetico al 5% mediante una torunda empapada y observar si afloran zonas de epitelio
acetoblanco. Evaluar la zona de transformation para indagar si hay epitelios
acetoblancos y anormalidades vasculares (punteado, mosaico, vasos anormales);
efectuar una nueva busqueda de anormalidades vasculares con luz verde.
9. Realizar la prueba de Schiller, embrocando el cervix con una torunda empapada en
solucion de Lugol fuerte. Revisar si existen areas yodonegativas que correspondan a
40
las anormalidades notadas previamente (epitelio acetoblanco, mosaico, punteado,
vasos atipicos) y que constituyen los resultados positivos de la prueba.
10. Integrar las cuatro imageries obtenidas; observacion simple, despues de limpiar con
solucion salina, despues de aplicar acido acetico y despues de realizar la prueba de
Schiller, valorando mentalmente la(s) lesion(es) observada(s), para asi establecer una
impresion diagnostica colposcopica y decidir de que sitio(s) se tomara(n) la(s)
biopsia(s).
11. Obtener la(s) biopsia(s) bajo control colposcopico. Hacer hemostasia mediante presion
con una torunda empapada en acido acetico; un toque de nitrato de plata al 25%; un
toque de solucion de Monsel; electrocoagulacion o aplicando un punto de sutura con
material absorbible.
12. Practicar un legrado endocervical si se considera necesario y beneficioso. Las
indicaciones son: a) una colposcopia satisfactoria y anormal en una paciente con dos
citologias anormal es, en las que se demostro que no hay patologia vaginal responsable
de los hallazgos citologicos; b) una citologia con lesion glandular que no es visible y c)
una colposcopia no satisfactoria porque la lesion entra al canal endocervical y no es
posible observarla completa.
13.0bservar las paredes laterales de la vagina en busca de lesiones; en el momento de
retirar el espejo, darle un giro de 90° y extraer lentamente para observar las paredes
anterior y posterior. Revisar la vulva y la region perineal y perianal.
14. Si la paciente no ha tenido una exploracion ginecologica completa, realizar el tacto
vaginal y rectal.
15. Documentar las observaciones en el expediente de la paciente. Utilizando esquemas de
los diferentes organos del tracto genital inferior, colocados con sellos o impresos en
una hoja especial. Las observaciones individuals se deben dibujar conforme a lo
observado y su topografia. El color rojo es util para las lesiones precursoras o
neoplasicas, mientras los hallazgos normales se marcan con tinta azul o negra.
16. Explicar a la paciente lo que se encontro en la colposcopia y el plan consiguiente.
41
PRUEBA DE ACIDO ACETICO.- El acido acetico desnaturaliza el moco cervical y facilita
su eliminacion; produce vasoconstriccion debil de los vasos normales y vuelve e epitelio un
poco mas palido; aumenta el contraste con los vasos anormales, que no reaccionan; deshidrata
ligeramente las celulas, ademas de precipitar y coagular los excesos de proteinas intracelulares
de las celulas anormales, que se muestran de color bianco y se destacan sobre el fondo
epitelial palido. Estos cambios mejoran la visibilidad de las anomalias epiteliales y vasculares.
Como la respuesta tisular al acido acetico es variable en su tiempo de aparicion y duracion,
estas dos caracteristicas se deben observar y evaluar cuidadosamente bajo examen
colposcopico, ya que ayudan al diagnostico diferencial de las anormalidades.5
PRUEBA DE SCHILLER.- Schiller era un patologo al cual le interesaba la comprobacion
histopatologica de la enfermedad, realizando un raspado energico de las zonas yodonegativas
y el material que obtenia lo fijaba en formol preparandolo para un estudio microscopico. Con
esos fragmentos de tejido pudo diagnosticar muchos casos de cancer o de lesiones precursoras
en los que el epitelio se desprendia totalmente, ya que su fijacion al estroma es menor. Las
bases de esta prueba son que las areas de tejido anormal carecen de glucogeno, por lo cual son
sectores que no se tinen con la solution de lugol fuerte, sin embargo, tambien hay tejidos
normales que no tienen glucogeno como el epitelio endocervical, el epitelio metaplasico muy
inmaduro y el epitelio muy atrofico. Asi pues, la prueba de Schiller tiene 3 objetivos: 1)
precisar la topografia de las lesiones observadas previamente bajo la action del acido acetico;
2) ayudar a seleccionar el sitio de la biopsia y 3) formar parte del sistema de valoracion de las
lesiones observadas para establecer el diagnostico colposcopico.5
TERMINOLOGIA COLPOSCOPICA6
I.
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS NORMALES
•
Epitelio escamoso original
•
Epitelio columnar
•
Zona de transformation
42
II.
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES
•
Epitelio acetoblanco piano
•
Epitelio acetoblanco denso*
•
Mosaico fino
•
Mosaico burdo*
•
Punteado fino
•
Punteado burdo*
•
Positividad parcial al yodo
•
Yodo negatividad*
•
Vasos atipicos*
III.
CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS SUGESTIVAS DE CANCER INVASOR
IV.
COLPOSCOPiA NO SATISFACTORIA
V.
•
Union escamo-columnar no visible
•
Inflamacion severa, atrofia severa, trauma
•
Cervix no visible
HALLAZGOS MISCELANEOS
•
Condiloma
•
Queratosis
•
Erosion
•
Inflamacion
•
Atrofia
•
Deciduosis
•
Polipos
*cambios mayores
43
DESCRIPCION DE LA TERMINOLOGIA COLPOSCOPICA, PROPUESTA EN EL
XI CONGRESO MUNDIAL DE PATOLOGiA CERVICAL Y COLPOSCOPIA.
BARCELONA, ESPANA, JUNIO 2002.3
I.
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS NORMALES
A. EPITELIO ESCAMOSO ORIGINAL. Es liso, rosado, sin rasgos distintivos,
localizado originalmente en el cuello uterino y la vagina. No hay remanentes
identificables de epitelio columnar, como: epitelio secretor de moco, aperturas de
tuneles o criptas o quistes de Naboth. El epitelio no muestra la imagen acetoblanca
con la aplicacion de acido acetico y con la aplicacion de yodo Lugol tomara un
tono de color marron.
B. EPITELIO COLUMNAR. Es de una capa, productor de moco y se extiende entre
el endometrio y el epitelio escamoso original o el escamoso metaplasico en la
caudal. A la colposcopia, despues de la aplicacion de acido acetico, se visualiza
como racimo de uvas. El epitelio columnar esta presente, por lo regular, en el
endocervix y puede estar en el ectocervix (ectopia) o, en raras ocasiones, en la
vagina.
C. ZONA DE TRANSFORMACION. Es el area entre el epitelio escamoso original y
el epitelio columnar, en la cual se identifican grados variables de maduracion. En
sus diferentes componentes de maduracion, el epitelio metaplasico puede tenirse
bianco suave con la aplicacion de acido acetico y parcialmente marron con la
aplicacion de Lugol. Los componentes de una zona de transformacion normal
pueden ser islotes de epitelio columnar rodeados por epitelio
metaplasico, aperturas glandulares y quistes de Naboth.
Caracteristicas colposcopicas sugerentes de cambios metaplasicos:
1. Superficie lisa, con vasos de calibre uniformes.
2. Cambios acetoblancos tenues.
3. Positividad parcial o negativa a la aplicacion de la solution de lugol.
44
escamoso
II.
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES
A. EPITELIO ACETOBLANCO. Despues de la aplicacion de acido acetico diluido las
areas de alta densidad nuclear aparecen blancas. A mayor gravedad de la lesion, el
cambio acetoblanco es mas denso, de aparicion mas rapida y mas persistente. Un
cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular.
B. PUNTEADO. Patron focal en el que los capilares aparecen en forma de puntos. Entre
mas fino es el aspecto punteado, mas probable que la lesion sea de bajo grado o
metaplasia. Quiza el punteado mas burdo corresponde a una lesion de alto grado.
C. MOSAICO. Apariencia colposcopica focal en la cual la formacion de nuevos vasos
aparece como un patron rectangular semejante a un mosaico. Entre mas pequeno es el
1
mosaico mayor probabilidad de que la lesion sea de bajo grado o metaplasia. Cuanto
mas irregular, amplio y burdo sea el mosaico mayor probabilidad de que sea una lesion
de alto grado.
D. NEGATIVED AD AL YODO. Despues de la aplicacion de yodo lugol el epitelio
escamoso maduro, que contiene glucogeno, se tenira de marron intenso. Las areas
yodonegativas pueden representar metaplasia inmadura, neoplasia intraepitelial
cervical o estados de concentraciones bajas de estrogenos. La apariencia moteada en
un area con cambio acetoblanco tenue puede representar metaplasia inmadura o
neoplasia intraepitelial de bajo grado. La negatividad total al yodo, asi como la
coloracion amarilla en un area que aparentaba ser fuertemente acetoblanca es muy
!
sugerente de neoplasia intraepitelial de alto grado.
E. VASOS ATIPICOS. Apariencia colposcopica focal anormal en la cual el patron de
vasos sanguineos aparece no como puntilleo o mosaico o como los vasos
delicadamente ramificados del epitelio normal, sino como vasos irregulares con cursos
abruptos e interrumpidos semejantes a comas, capilares en tirabuzon o formas
semejantes a espaguetis.
i
45
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS SUGERENTES DE ENFERMEDAD DE BAJO GRADO (CAMBIOS
MENORES)3
A) Superficie lisa con borde extemo irregular
B) Cambio acetoblanco tenue, de aparicion lenta y rapida desaparicion
C) Positividad parcial al yodo, leve, frecuentemente moteada
D) Puntilleo fmo y mosaico regular fino
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS SUGERENTES DE ENFERMEDAD DE ALTO GRADO (CAMBIOS
MAYORES)
A) Superficie generalmente lisa con un borde extemo definido
B) Cambio acetoblanco denso, que aparece de forma temprana y tarda en desaparecer;
puede ser bianco ostion.
C) Yodo negatividad, aspecto amarillo en un epitelio previamente bianco denso
D) Puntilleo grueso y mosaico irregular de diferente tamano
E) Cambio denso acetoblanco en el epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular
III.
CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS SUGERENTES DE CANCER
INVASOR
A) Superficie irregular, erosion o ulceracion
B) Cambio acetoblanco denso
C) Puntilleo y mosaico ampliamente irregular
D) Vasos atipicos
IV.
COLPOSCOPIAINSATISFACTORIA
Un examen colposcopico no satisfactorio ocurre cuando la union escamocolumnar no
puede visualizarse, cuando hay traumatismo, inflamacion o atrofia asociada que impide
la observacion completa del cuello uterino o cuando este no es visible.
46
V.
HALLAZGOS MISCELANEOS
A) CONDILOMA. En o fuera de la zona de transformacion e indican infection por
VPH.
B) QUERATOSIS. Patron colposcopico focal en el que hay hiperqueratosis y aparece
como una placa blanca elevada. El cambio bianco esta presente antes de aplicar el
acido acetico y puede imposibilitar la zona de transformacion subyacente.
C) EROSION. La erosion verdadera representa un area denudada de epitelio. Puede
haber sido originada por traumatismo y puede ser una indication de que la
superficie epitelial es vulnerable y quizas anormal.
D) INFLAMACION.
E) ATROFIA. Cambio debido a la deficiencia de estrogenos.
F) DECIDUOSIS. Cambio identificado en el embarazo.
G) POLIPOS.
ESCALA DE REID MODIFICADA PARA LA GRADACION DE LESIONES CERVICALES7:
SIGNO
UNPUNTO
CERO PUNTOS
DOS PUNTOS
COLPOSCOPICO
MARGENES
Contomo condilomatoso o
Lesiones regulares
Bordes difuminados.
micropapilar. Margenes
con bordes extemos
Delimitacion interna
floculados o emplumados.
suaves y marcados
entre areas de
apariencia diferente
Lesiones satelite que se
extienden mas alia de la
zona de transformacion
COLOR
Color bianco nieve,
Intermedio (gris
Blanco ostion,
brillante. Acetoblanco
brillante)
apagado
Vasos ausentes
Punteado o mosaico
indiferente
Vasos de calibre fino, de
VASOS
PRUEBA DE
YODO
definido
patrones poco formados
Yodopositividad.
Toma parcial del yodo
Yodonegatividad menor
Coloration negativa de
una lesion definida
Indice colposcopico: 0-2=infeccion subclinica por VPH o NIC 1; 3-5=NIC 1-2; 6-8=NIC 2-3
47
La colposcopia es considerada como una tecnica mas sensible, menos especifica y de mayor
costo que la citologia para la deteccion de enfermedad cervical preinvasiva e invasiva. Su
utilizacion puede reducir significativamente los porcentajes de falsos negativos de la
citologia.8
Diversos estudios han reportado una sensibilidad para las lesiones premalignas entre el 80 y el
90%
y
una
especificidad
de
50%;
sin
embargo,
estos
valores
se
incrementan
considerablemente, hasta por arriba del 90% en el cancer invasor.
Una de sus mayores desventajas es su baja especificidad, lo que provoca la presencia de falsos
positivos, ya que algunas de las lesiones blancas presentes durante el examen colposcopico
son indicativas de cervicitis cronicas que pueden ser confundidas con lesiones producidas por
VPH o neoplasia intraepitelial cervical.
Como ya se menciona anteriormente, la colposcopia no es un metodo de diagnostico
definitivo; es una importante herramienta en el estudio de las mujeres con resultados de
citologia anormal, ya que por medio de ella se verifica la presencia de una lesion, se determina
su topografia, extension, severidad y permite tomar una biopsia dirigida. Sin embargo el
diagnostico final y requisito indispensable para decidir un proceso terapeutico es el estudio
histopatologico.
I
48
BIOPSIA DE CERVIX
Una vez que contamos con un diagnostico citologico ya sea por Papanicolau conventional o
de base liquida se debe realizar la toma de biopsia, que como sabemos, consiste en la
obtencion de una muestra de tejido con pinzas en sacabocado (de las que hay varios modelos),
para analisis histopatologico, que permite el manejo cllnico y las pautas en el seguimiento de
pacientes afectadas por lesiones precursoras y/o cancer, es el estudio en el que el cllnico se
basa para establecer pronostico y tratamiento de las pacientes.1
Como sabemos, el diagnostico histologico se basa en la identification de determinadas
caracteristicas morfologicas, como el grado de pleomorfismo nuclear, el patron cromatinico, el
numero de mitosis, su localization fuera o dentro del epitelio, la presencia de mitosis atipicas,
la perdida de polaridad, la desorganizacion de celulas epiteliales, la falta de maduracion y la
I
2
presencia de coilocitos, que estan asociadas a patologias concretas.
i
En la clasificacion inicial de las lesiones escamosas precursoras del cancer de cuello uterino se
establecieron tres grados, englobados como Neoplasia intraepitelial de cervix (NIC) a saber:
displasia leve (NIC I), displasia moderada (NIC II) y displasia severa y/o carcinoma in situ o
intraepitelial (NIC III). Posteriormente surge la clasificacion de Bethesda que clasifica las
lesiones escamosas precursoras del cancer de cervix en dos categorias unicamente: lesion
escamosa de bajo grado que corresponde a la antigua NIC I y lesion escamosa intraepitelial de
alto grado quejes equivalente al NIC I y NIC II.4
t
Desde el punto de vista microscopico el reporte de NIC corresponde de la manera siguiente:
i
• NIC I: consiste en la presencia de celulas anormales en el tercio inferior del epitelio,
las otras dos terceras partes conservan su arquitectura normal.
•
NIC II: aparicion de celulas anormales en los dos tercios inferiores del epitelio,
i
presentando diferenciacion persistente, pero anormal, hacia las capas superficiales y
queratinizadas.
i
49
•
NIC III: todo el espesor del epitelio queda sustituido por celulas anormales que no
muestran ninguna diferenciacion en su superficie y/o muestran mitosis atipicas. Esta
lesion es el llamado displasia severa y/o carcinoma in situ.
•
CARCINOMA MICROINVASOR: cuando las celulas neoplasicas logran invadir el
estroma hasta una profundidad maxima de 3 mm, sin datos de invasion del espacio
vascular linfatico.
•
CARCINOMA INVASOR: cuando esta excede los 3 mm o hay invasion del espacio
linfatico vascular.
El grado de diferenciacion en el diagnostico histopatologico es muy importante ya que a
mayor perdida de la diferenciacion, mayor agresividad en el comportamiento de la neoplasia.
Antiguamente las biopsias de cervix solian realizarse mediante la obtencion de muestras en el
sentido de las manecillas del reloj en los cuadrantes a las 12, 3, 6 y 9 6 de los sitios donde
existiera lesion evidente macroscopicamente. Tambien era utilizada la prueba de Schiller (que
sigue estando vigente si se carece de colposcopio) de la que ya se hablo anteriormente en el
apartado de colposcopia, tomando las muestras de las zonas yodonegativas o de la lesion si
esta es evidente.
Actualmente se recomienda efectuar la toma de biopsia dirigida por colposcopia, lo que nos
permite obtener las muestras representativas de las lesiones.
Una vez obtenida la muestra esta debe ser fijada adecuadamente en solucion de formaldehido
al 10% y con una orientation correcta, al igual que los estudios citologicos debe ser
acompanada de identification correcta y datos clinicos relevantes para que el patologo pueda
evaluarla adecuadamente. Si se acompana de legrado endocervical, deben de ir en recipientes
separados.
■5
Errores en la toma de biopsia :
•
Cuando la biopsia no se realiza bajo control colposcopico es posible que no se tome del
sitio adecuado, por lo que el resultado no correspondent con el diagnostico citologico y
colposcopico.
50
•
Pinzas de biopsia con filo inadecuado, que se traduce en desprendimiento del epitelio
anormal (que tiene menos adherencia al estroma que el epitelio normal) haciendo
imposible la interpretation por falta de estroma.
•
Especimen de biopsia con orientation inadecuada. Que dificulta la identification entre
la superficie epitelial y la estromal.
•
Defectos de fijacion, que condiciona la lisis del tejido.
El estudio histopatologico de una biopsia de la lesion es el metodo diagnostico de certeza, por
lo que es muy importante para el patologo evaluador que esta sea representativa y de calidad.
i
i
i
I
51
DIAGNOSTICS POR BIOLOGIA
MOLECULAR
Las tecnicas de biologia molecular son posibles de aplicar sobre celulas y tejidos,
y permiten identificar positividad o negatividad, en este caso de infecciones
virales en celulas y tejidos que previamente se han interpretado como
patologicos, esto quiere decir que no son tecnicas que se puedan aplicar en la
poblacion a nivel masivo, sino que debe existir una lesion celular previa
reconocible en una biopsia o en un extendido citologico. El papel de la citologia
en base liquida, como ya lo acotamos anteriormente es muy importante en este
aspecto. Mas del 95% de los canceres cervicales presentan ADN del VPH, el
cual es detectable mediante metodos de deteccion de biologia molecular
sensibles. Dentro de estas tecnicas se encuentran la PCR (reaccion de polimerasa
en cadena), captura de hibridos e hibridacion in situ. Esta ultima es el unico
metodo comercial de deteccion de VPH aprobado por la FDA de los Estados
Unidos. Desafortunadamente los equipos son muy costosos, se requiere personal
especializado y nuestros hospitales de Sector Salud, por lo menos en nuestro
estado, carecen de la infraestructura para practicarlos. Mencionaremos
brevemente cada uno de ellos.
52
REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)
En los anos setenta se desarrollaron los metodos que permitieron de manera simple y
relativamente rapida determinar la secuencia nucleotidica de cualquier fragmento de DNA.
Estos primeros intentos de secuenciar los acidos nucleicos siguieron los pasos empleados en la
secuenciacion de proteinas: romper las moleculas en pequenos fragmentos, determinar su
composition de bases y deducir la secuencia a partir de fragmentos solapantes.1
En Abril de *1883, Kary Mullis dio a conocer la Tecnica de reaccion en cadena de la
Polimerasa o PCR que es una tecnica para la sintesis “in Vitro” de secuencias especificas de
DNA con la cual la insuficiente cantidad de ADN ya no es un problema en los procedimientos
de Biologia molecular ni en los procedimientos de diagnostico basados en el estudio de DNA.2
La tecnica se puede llevar a cabo en producto de cepillado cervical y en tejido fresco o
incluido en parafina. En relation al cepillado cervical, es en donde la citologia en base liquida
adquiere una de sus grandes ventajas, ya que del material excedente se puede realizar sin
problemas, si asi se requiere, un estudio de PCR, sin tener que efectuar una nueva toma de
-j
muestra a la paciente.
Aun cuando la tecnica no es aplicable de manera sistematica a grandes poblaciones, que no ha
sido a probado por la FDA como tecnica diagnostica para VPH, y se requiere equipo
especializado, no es tan costoso como para otras tecnicas de biologia molecular, muchos
hospitales del sector salud y a nivel privado cuentan con el.4
El metodo se basa en su forma mas simple en la amplification de una region especifica del
DNA en tres reacciones sucesivas llevadas a cabo en un termociclador a distintas
temperaturas. Estas reacciones se repiten ciclicamente entre veinte y cuarenta veces.5
•
En el primer paso la muestra se calienta, hasta lograr la separation de las dos cadenas
que constituyen el ADN, hecho que se conoce como “desnaturalizacion”.
•
En el segundo paso, la temperatura se reduce para permitir el “apareamiento” de cada
una de dos cadenas cortas de oligonucleotidos (iniciadores) con cada una de las hebras
53
separadas del ADN molde. Se trata de segmentos de ADN de cadena simple,
sintetizados en el laboratorio y disenados de manera tal que permiten definir los limites
del tramo de ADN que se desea replicar. Obviamente, para que se pueda producir el
apareamiento, cada uno de estos oligonucleotidos, a los que se denomina “iniciadores”
o primers, debe ser complementary del tramo al que tienen que unirse en las cadenas
separadas del ADN molde. Para VPH se utilizan los iniciadores conocidos como
MY09/11 que van dirigidos al gen LI de la capsula del virus. Tambien son utilizados
otros dos pares de iniciadores como el GP5+/6+ y SPF-10, la mayor diferencia entre
ellos es la longitud del fragmento que amplifican.
•
En el tercer paso, una enzima ADN polimerasa extiende los primers, en el espacio
comprendido entre ambos, sintetizando las secuencias complementarias de las hebras
del ADN molde. Para ello, la ADN polimerasa usa ribonucleotidos trifosfato (dNTPs)
agregados a la mezcla de reaccion. La temperatura a la que se realiza el tercer paso esta
condicionada por aquella a la cual “trabaja” la enzima ADN polimerasa. Al cabo del
primer ciclo de tres reacciones (desnaturalizacion, apareamiento, extension) el tramo
de ADN elegido se ha duplicado y el doble de su cantidad original se encuentra
disponible para ser nuevamente replicado en un segundo ciclo. El resultado de la
aplicacion de numerosos ciclos “en cadena” da lugar a la amplificacion geometrica del
segmento de ADN delimitado por los primers.
Para replicar el ADN, la tecnica PCR hizo uso, en un principio de la ADN polimerasa de la
bacteria Escherichia coli. Pero esta enzima resulta desactivada debido a la alta temperatura
requerida para desnaturalizar la doble cadena del ADN, por lo cual debia agregarse enzima
fresca al comenzar el tercer paso de cada ciclo. Este inconveniente fue solucionado de manera
ingeniosa cuando se le reemplazo por su equivalente de la bacteria “termofila” thermus
aquaticus. En efecto, la ADN polimerasa de este microorganismo denominada Taq
polimerasa, actua eficientemente entre los 75°C y los 80°C y resiste mas de dos horas a 93°C.
De esta manera es posible mezclar todos los componentes de la PCR al comenzar el primer
ciclo y la reaccion en cadena puede llevarse a cabo como ya lo mencionamos, mediante
equipos automatizados que realizaran los ciclos termicos programados.6
54
Una vez finalizada la reaction se habra logrado fabricar, en pocas horas, gran cantidad de un
ffagmento genico con un alto grado de pureza.
Figura 1. Para lograr la
duplicacion de un tramo de
ADN, cada ciclo de tecnica
D US NATU ft A t . 1/-A C lON'
de PCR incluye tres etapas:
J
a)
desnaturalizacion,
A IVSI t t ’A M ! L N T <f
durante la cual se separan
las
y
V s.
T s^ AON
<JNTP*
dos
hebras
constituyentes del ADN; b)
£xrrv5idN
apareamiento
^
m
sm
K
-m;......... r-
de
los
“iniciadores” o primers del
% i5 %
tramo
a
replicar;
c)
I>{;S N 'A tV « A U ^ A C iO N '
A
PA
«tiA
MN
M
I’X
TIiN
SlA
*>vrt>
extension de las cadenas de
primers gracias a la accion
de
i>
rS'N*A T i; RA U ZA^K'.JN
A fW K llA M If.N T O
ilKl\lSSlC*S
]
I jf i m 11 i
una
enzima
ADN
polimerasa. La repeticion
de
los
ciclos
permite
multiplicar
flta n n n n fii
'
HjjpT l i \ i i l l1"W
geometricamente
i
•g iiid m u B l
♦
tramos de ADN elegidos.
(Revista
de
los
divulgacion
cientifica y tecnologica de la
asociacion
ciencia
hoy.
Marzo/Abril 1993. Vol. 4 No.
23)
La detection del producto de la Reaction en Cadena de la Polimerasa se realiza normalmente
mediante corrimiento electroforetico, dependiendo del tamano de la amplification y la
resolution que deseemos, utilizaremos diferentes medios (agarosa, poliacrilamida) a distintas
concentraciones. La posterior visualization del patron de bandas, el cual varia de acuerdo al
subtipo viral, se puede realizar con bromuro de estudio (lampara de luz UV), tincion de plata,
fluorescencia o radioactividad.7
55
La PCR permite la detection del DNA viral aun antes que la celula presente cambios
citopaticos, lo cual ofrece la posibilidad de cubrir los resultados “falsos negativos” de la
citologla en cualquier etapa de la vida, sobre todo en aquellas en las cuales el cancer es mas
frecuente. Aunque como ya lo mencionamos no es una prueba que se pueda utilizar como
tamizaje.7
Su aplicacion esta orientada a dar certeza de la presencia del VPH y si es de alto o bajo riesgo
en aquellas pacientes que tienen previamente citologia y/o biopsia con diagnostico de VPH, ya
que como sabemos, en estos dos ultimos estudios se observan los cambios citopaticos que
sugieren la presencia de la infeccion viral.
Los casos positivos por PCR para los tipos de alto riesgo sin lesion citocolposcopica, que
aparentemente son “falsos ipositivos” de la PCR, deben ser seguidos en el tiempo para evaluar
la tendencia evolutiva y poder defmir el verdadero valor predictivo positivo del metodo. Ante
una PCR positiva para VPH con Papanicolaou negativo, debe realizarse un minucioso examen
colposcopico de todo el tracto genital y biopsiar imagenes colposcopicas de sospecha, aunque
estas sean minimas.8
56
CAPTURA DE HIBRIDOS
Prueba biomolecular, basada en la amplification de la serial de hibridos en solution, in vitro,
para detectar blancos de DNA o RNA.
Dada la constante relation entre carcinoma de cervix e infection por virus del papiloma
humano, y el reciente desarrollo de diferentes tecnicas moleculares sensibles y reproducibles
para la detection de dicho virus, entre ellas encontramos el test de Captura de hibridos II, el
cual es el unico metodo comercial de detection de VPH aprobado por la Food and Drug
i
Administration (FDA) de los Estados Unidos. La deteccion puede realizarse en secretion
cervical utilizando el kit Digene cervical Sampler que incluye cepillo de toma cervical y
i
solution conservante, o bien utilizando el liquido de preservation para citologia en fase
liquida.1,4,5
I
El test es una hibridacion molecular que utiliza una sonda RNA y cuya reaccion se detecta por
\
quimioluminiscencia, en la que la intensidad en unidades luminicas relativas (URL) es
proportional a la cantidad de DNA viral existente en la muestra.
!
El test se considera positivo cuando las URL emitidas por la muestra son iguales o mayores a
las de un control intemo, lo que equivale a 1 pg/ml de DNA del VPH. El kit incluye una sonda
para VPH de bajo riesgo, y una de alto riesgo que detecta la presencia de 13 tipos virales,
f
2
dentro de estos 16 y 18, que son los que con mayor ffecuencia encontramos en nuestro medio.
I
En un trabajo.publicado por el servicio de Anatomia Patologica de la Clinica Hospital de la
i
Universidad de Barcelona, el test para Captura de Hibridos 2 para VPH-AR fue capaz de
detectar con gran sensibilidad los casos H-SIL o carcinoma con un 94.7% de casos positivos.
La sensibilidad referida en algunos otros trabajos varia entre el 83.9% y el 100%. De tal
manera que la'sensibilidad de esta tecnica para el diagnostico de H-SIL es netamente superior
i
a la sensibilidad de la citologia convencional que se situa en la mayoria de las series
publicadas alrededor del 70%.1,6
|
57
La detection de VPH-AR usando esta tecnica en los casos de L-CIL resulta en un elevado
porcentaje de positividad que varia en los distintos trabajos publicados entre el 82.9% y el
86%.
En pacientes en quienes no se ha detectado lesion y se les practica este estudio, resultan
positivas en un porcentaje que se situa entre el 4.9% y 14.8% y en pacientes con reporte
citologico de ASC-US el porcentaje de positividad en mujeres sin lesion evidente llega a
alcanzar en algunas series hasta el 35.1% es posible que un pequeno porcentaje de estas
pacientes sean realmente portadoras de lesiones cervicales que las tecnicas convencionales
como la citologia, la colposcopia y la biopsia no puedan detectar. En algunos estudios en el
que se realiza seguimiento de mujeres positivas para VPH sin lesion, se ha demostrado la
aparicion posteriormente de lesiones de alto grado en un buen porcentaje de numero de
casos.
5,6
La recomendacion del uso de esta tecnica para determinar el riesgo de NIC 2, 3 residual o
recurrente postratamiento se basa en el conocimiento de que si no hay DNA del VPH
detectable, la posibilidad de que exista una verdadera NIC 2-3 es muy baja, lo que fundamenta
el hecho de que en varios paises la prueba de curacion es un uso clinico valido para la tecnica
del ADN del VPH.1
DESCRIPCION DE LA TECNICA2
La tecnica para recoleccion de los especimenes se llevan a cabo de manera semejante a la
toma para Papanicolaou tradicional o citologia de base liquida, sobre todo como esta ultima,
cuyo material, como ya mencionamos anteriormente, puede ser utilizado para realizar
cualquiera de las tecnicas de biologia molecular.
La captura de hibridos (CH2) emplea sondas que hibridizan para dirigirse al ADN. La captura
y deteccion de los hibridos de ADN-ARN resultantes se consigue mediante autoanticuerpos
para ADN-ARN inmovilizados en la superficie de una microcharola de 96 receptaculos. A
58
continuation, los anticuerpos monoclonales anti-ADN-ARN marcados con fosfatasa alcalina
reaccionan con los hibridos inmovilizados y la charola es lavada. Despues se realiza la
incubation de las enzimas ligadas con el compuesto quimicoluminiscente CDP-Star (Tropix
PE, Bedford, MA, USA).
La desfosforilacion del sustrato produce luz en una reaction luminosa que es medida por un
luminometro. Las lecturas se transfieren directamente a un programa de software, donde se
analizan los resultados y se puede cuantificar el numero de hibridos inmovilizados.
Un nuevo formato de la CH, la Captura de Hibridos 3 (CH3), ha sido inventado y desarrollado
especificamente para abordar la necesidad de una detection rapida, sensible y exclusiva del
ADN, asi como de una discrimination de los blancos de los acidos nucleicos altamente
homologos. La especificidad de la CH3 se logra mediante el uso de oligonucleotidos de
captura biotinilados para hibridizar hacia regiones de secuencia unica dentro del ADN bianco
deseado inmovilizado, para dirigirlo a una superficie recubierta con estreptavidina. Se genera
una serial por las ondas del ARN que hibridizan hacia otras regiones del bianco.
La CH3 proporciona un metodo sensible al ADN altamente selectivo y elimina el problema de
la reactividad cruzada de la sonda de ARN que presentaba la CH2. La CH3 se ha aplicado para
la detection y tipificacion especifica del VPH y es capaz de discriminar entre los tipos del
VPH altamente relacionados, como el VPH 18, 45, o 16, 31, 35. La prueba de la CH3 del VPH
se puede utilizar para detectar, diferenciar y cuantificar con exactitud los tipos del VPH en los
especimenes que contienen una mezcla de VPH en diversas concentraciones.
Se ha desarrollado una plataforma robotica automatizada para la Captura de Hibridos, llamada
Sistema de Captura Rapida (SCR) para pruebas de laboratorio de alto volumen. El SCR es un
procesador robotico con microcharola de 96 receptaculos, que integra el manejo del liquido y
la charola, las incubaciones, la agitation y el lavado directamente desde los tubos primarios
marcados con codigo de barras. La desnaturalizacion masiva de los especimenes se realiza
directamente en los tubos recolectores del especimen, utilizando un ensamble especial de
bastidores; un revolvedor de bastidores de tubos multiples y un enjuague de agua a 65°C.
59
Despues de este paso de desnaturalizacion, los especimenes se colocan en la plataforma del
SCR. Las charolas procesadas se transfieren al luminometro DML 2000, para su deteccion y
analisis mediante un software especial.4
El protocolo del SCR proporciona mas de 3.5 horas de tiempo continuo de manos libres para
un usuario durante una corrida. La aplicacion semiautomatica permite que un solo usuario, con
un SCR, empleando una version mejorada de la CH2, pueda examinar hasta 360 especimenes
en un tumo de 8 horas.2
Actualmente, la captura de hibridos es considerada la prueba ideal para la deteccion de VPH
en nuestras clinicas. Sus ventajas son: rapidez, alta sensibilidad, excelente valor predictivo
negativo, la posibilidad de analizar muchas muestras simultaneamente, se requiere poco
personal, la lectura es computarizada (por lo tanto no es subjetiva) y es reproducible.3
Sus desventajas son: inespecificidad en cuanto al tipo de lesion y de VPH, ya que una prueba
positiva no indica el genotipo especifico de VPH ni el tipo de lesion.3
Su principal aplicacion es en mujeres con resultados de ASC-US o LIEBG. Por lo que esta
tecnica podria evitar procedimientos terapeuticos innecesarios en las mujeres que tienen
lesiones asociadas a virus de bajo riesgo.
Desafortunadamente esta tecnica como otras de biologia molecular, el equipo y reactivos
tienen un alto costo y requieren de personal especializado por lo que no es posible aplicarlas a
la poblacion en forma masiva.
60
HIBRIDACION IN SITU
La tecnica de hibridacion in situ esta basada en la capacidad que poseen los acidos nucleicos
para hibridarse entre si, es decir, la existencia de determinada secuencia de ADN o ARN, que
resulta complementaria con otra secuencia.1
Esta tecnica, de la que han surgido diferentes variantes, se basa en la complementariedad de
las bases que componen los acidos nucleicos: G con C y A con T en el caso del ADN y G con
C y A con U en el caso del ARN. Se disena una sonda marcada con un fluorocromo que
hibride con la secuencia a detectar.1
Este sistema nos permite estudiar la distribution in situ de una determinada secuencia de
interes. Hibridacion in situ es una tecnica que detecta secuencias de acidos nucleicos en
celulas, cromosomas o tejidos preservados.1
Secuencias de interes medico pueden ser aquellas asociadas a enfermedades de origen
genetico, las que revelan la presencia de algun patogeno, las que se han asociado a desarrollo
de ciertos tumores o las que se emplean como indicadores de alteraciones numericas del
conjunto de cromosomas de un individuo. La deteccion se lleva a cabo marcando previamente
la sonda a hibridar con la secuencia de interes con un fluorocromo.
El siguiente paso es la hibridacion de la secuencia marcada con las muestras problema,
aplicandola directamente sobre celulas extendidas o tejidos. La deteccion de la fluorescencia
emitida permite identificar la presencia de la secuencia y su localization exacta en la muestra.
En consecuencia podemos utilizar tres hibridaciones in situ, una para detectar VPH, otra para
detectar VPH de alto riesgo y una tercera para detectar VPH de bajo riesgo. En la practica se
utilizan solamente sondas de DNA de VPH de alto riesgo. Este metodo nos permitira
demostrar la presencia de VPH de alto riesgo, pero no permite tipificar y en consecuencia
conocer cual es especificamente el tipo de virus que esta presente en la muestra problema.
61
Las situaciones clinicas en las que se recomienda determinar la presencia de VPH, son las
siguientes: ASCUS, en concreto ASC-H de la clasificacion de Bethesda, y en los controles
post-conizacion. No hay consenso en la literatura si debe determinarse la presencia de VPH de
alto riesgo en casos de displasia leve.3
Se han realizado estudios comparativos entre hibridacion in situ sobre portaobjetos, PCR e
hibridacion in situ sobre medio liquido. Carpenter en el 2003 publico un estudio en donde
utilizo 120 casos para determinar la presencia de VPH mediante PCR e hibridacion in situ,
llegando a la conclusion que ambas tecnicas tienen una sensibilidad y especificidad similares,
pero que ademas, la hibridacion in situ permite localizar las celulas infectadas.4
Quershi et al en el mismo ano estudiaron 762 pacientes diagnosticadas como ASCUS/LSIL
para efectuar un estudio comparative entre Hibridacion in situ sobre portaobjetos y captura de
hibridos. Usando como medida estandar la biopsia. Demostrando que la hibridacion in situ
tiene mayor sensibilidad, mayor especificidad, mayor valor predictivo positivo, mayor valor
predictivo negativo y menos falsos negativos que la captura de hibridos.5
En la practica se utilizan dos tecnicas de hibridacion in situ. Existen diferencias de tipo tecnico
y de manejo entre ellas. La primera es manual y utiliza estreptavidina y biotinil tiamida para
amplificar la serial, la segunda es autom atical
Ambas tecnicas proporcionan resultados similares. Sin embargo se ha optado por la
automatization por las siguientes razones: permite estandarizar la tecnica con lo que
disminuye la posibilidad de errores, permite incrementar el tiempo de respuesta, aumentar el
numero de muestras procesadas por unidad de tiempo, y en consecuencia aumentar la eficacia
del laboratorio, elimina la posibilidad de exponer las muestras a productos inadecuados,
permite efectuar controles de calidad mas facilmente. Por lo que respecta al personal, no
necesita de entrenamiento especial y aumenta la flexibilidad del laboratorio. La hibridacion in
situ sobre portaobjetos es el metodo mas caro de los tres (CH2, PCR e hibridacion in situ).6
62
CONCLUSIONES
El cancer cervicouterino es la neoplasia mas frecuente y principal causa de muerte por cancer
en las mujeres de nuestro pais. Existe suficiente evidencia que muestra al virus del papiloma
humano como principal agente etiologico en el 90% de los casos.
Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomaticos. En las edades con mayor
actividad sexual, la prevalencia de infecciones subclinicas por VPH (presencia de ADN viral
con morfologia normal o cambios minimos) puede ser de hasta un 40% de la poblacion
femenina, la mayoria de los autores consideran que el 20% de las mujeres con Papanicolaou
negativo para VPH en realidad son portadoras.
Aunque los datos epidemiologicos y a nivel molecular indican que el VPH es el factor
etiologico para el cancer cervical invasivo, el largo periodo de latencia entre el inicio de la
infeccion y el desarrollo del cancer, indica que la infeccion sola es insuficiente para la
carcinogenesis y que para que esta se lleve a cabo se requieren factores adicionales asi como
eventos celulares que dependen principalmente de la respuesta del huesped.
Se han reportado mas de 100 tipos de VPH y los que infectan al hombre se han clasificado en
dos grupos: los virus de bajo riesgo asociados a lesion escamosa intraepitelial de bajo grado
(displasia leve e infeccion por VPH) siendo los mas comunes el 6 y el 11, y los virus de alto
riesgo que llevan a la lesion escamosa intraepitelial de alto grado (displasia moderada, severa
y carcinoma in situ) y por lo tanto al cancer invasor, encontrandose con mayor frecuencia los
tipos 16 y 18.
Los carcinomas cervicales son el estadio final de un espectro continuo de alteraciones
epiteliales, en las que un estadio da lugar al siguiente de manera imperceptible. La evolution a
cancer invasor, a partir de la lesion inicial puede durar hasta 20 anos y no todas las mujeres
que presentan las lesiones precursoras desarrollan la forma invasora de esta enfermedad. La
lenta evolution de la enfermedad y la accesibilidad a las celulas del cervix para su estudio
63
permite tener tiempo y herramientas para detectar y erradicar la enferaiedad, si el diagnostico
se hace oportunamente.
Uno de los avances mas importantes en el tratamiento de la neoplasia del cervix ha sido la
identification de estas lesiones precursoras, de las cuales hay varias clasificaciones: la de la
OMS utiliza el termino displasia por grados: leve, moderada y severa. La de Richart que
considera a las displasias y al carcinoma in situ como una neoplasia y las denomina Neoplasia
Intraepitelial Cervical (NIC) graduandolas del I al III y que corresponderi a los grados de
displasia referidos por la OMS. Por ultimo desde 1988 se implementa la Gasification de
Bethesda que las divide en lesion escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG) en el que se
consideran VPH y NIC I, y lesion escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG) para NIC II
y NIC III. Se agrega el termino ASCUS para celulas escamosas atipicas de significado
indeterminado.
El diagnostico temprano del cancer cervicouterino inicia con el estudio de Papanicolaou como
metodo de tamizaje aplicable a grandes masas de poblacion, que en los casos positivos o
sospechosos idealmente deben ir seguidos de un estudio colposcopico y/o toma de biopsia,
metodos que afortunadamente se encuentran en el Sector Salud.
Actualmente se integran como metodos de diagnostico la citologia en base liquida, tecnicas
de biologia molecular e inmunohistoquimica, las cuales son fundamentales sobre todo en
relation a VPH, pero al ser realizados mediante equipos muy costosos no son accesibles a la
poblacion general y solo estan disponibles en los grandes centros de investigation y a nivel
privado.
La citologia cervical en sus dos variantes: tradicional y base liquida, la colposcopia, la
histopatologia y las pruebas moleculares para detectar el ADN de los papilomavirus humanos,
con sus ventajas y desventajas, pueden considerarse como pruebas complementarias entre si,
ya que forman parte del protocolo de estudio de las mujeres con lesiones cervicales y cada una
tiene una indication especifica.
64
Teniendo todas estas herramientas y desde 1974 una campana nacional totalmente gratuita de
deteccion oportuna de cancer, y la implementation de clinicas de displasias en todo el Sector
Salud, la tendencia de mortalidad por el cancer de cervix no ha disminuido, y se estima que
durante los ultimos 15 anos mas de 62,000 mujeres fallecieron por esta causa.
Lo anterior nos lleva a nuestra pregunta inicial, y teniendo como respuesta, despues de revisar
la literatura, que la obtencion de muestras suficientes y de calidad para cada uno de los
estudios es fundamental para el diagnostico precoz del Cancer cervicouterino.
1
Por ultimo, no se puede soslayar que la falta de conocimiento y aceptacion del programa para
que las mujeres acudan a la deteccion temprana antes de presentar sintomatologia es
fundamental para abatir los indices de mortalidad. Esta falta de education no puede recaer
I
solo en las mujeres o en la familia, sino que los medicos pasantes en servicio social se deben
convertir en verdaderos promotores de salud.
I
65
BIBLIOGRAFIA
CANCER CERVICOUTERINO
1. Lina SPM, Gudelia RG, Mauricio HA, Eduardo Lazcano P. Cancer cervicouterino, una
enfermedad de la pobreza: Diferencias en la mortalidad por areas urbanas y rurales en
Mexico. Cancer cervicouterino, Diagnostico, Prevention y control. 15; 189-201.
2. Drain P. Colmes K, Higues J, Koutsky L. Determinants o f cervical cancer rates in
depeloping countries. Int J Cancer 2002; 100: 199-205.
3. Bosch X, Munoz N, de Sanjose S, Guerrero E, Chaffari AM, Kaldor J, Castellsague X,
Shah KV, Gaffari AM. Importance o f human papillomavirus endemicity in the
incidence o f cervical cancer: an extension o f the hyphothesis on sexual behavior.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
4. Lazcano E, Herrero R, Munoz N, Hernandez M, Salmeron J, Leyva, Meijer CJLM,
Walboomers JMM. High prevalence o f human papillomavirus infection in Mexican
Males in the InCan. Comparative study of penille-urethral swabs and urine samples.
Sexually Transmited diseases. 2001; 28(5): 277-280.
5. Lazcano Ponce E, Buiatti E, Najera P, Alonso P, Hernandez M. Quality evaluation of
Mexican Nationa Program for early cervical Cancer Detection and proposals o f a new
approach. Cancer causes and control 200; 9: 241-251.
6. Organization Panamericana de la salud. Clasificacion intemacional de Enfermedades.
Manual1de clasificacion y estadistica nacional de enfermedades, traumatismos y causas
de definition. Revion. Publication cientifica no. 353.
7. Rascon Pacheco R, Lozano Ascencio R, Velasco E. mortality from carcinoma o f the
uterine cervix in Mexico; impact o f screening. 1980-1990. Acta Cytol 1996; 40 (3):
506-512.
8. Ferlay J, Bray F, Pisani P and Parkin DM: Globocan 2000: Cancer Incidence, Mortality
and Prevalence
Worldwide. IARC Press, Lyon, France, 2001
9. www.
INEGI/
Enfermedades
de
la
mujer/
cancer
cervicouterino/
socioculturales. 2009.
10. Robbins y Cotran. Patologia estructural y funcional T . Edition. 1077-1083.
66
Factores
11. Karla R. Dzul-Rosado, Marylin Puerto-Solis. Cancer cervicouterino: metodos actuales
para su deteccion. Rev. Biomed 2004; 15: 233-241.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
1. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation between
human papilomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265.
2. Oralia Barboza Quintana, Raquel Garza Guajardo. Virus del papiloma humano,
perspectiva historica y biologia 2005; 6: 57-61.
3. Lizano et al, Cancerologia 4 Infeccion por virus del Papiloma Humano: Epidemiologia,
Historia Natural Y Carcinogenesis (2009): 205-216
4. Munoz N, Bosch FX, Sanjose S, Herrero R, Castellsangue X, Shah KV, Snidjers PJF,
Meijer CJLM.
Epidemiological
classification o f human papillomavirus types
associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518-527.
5. Zur Hausen. Papillomaviruses in human cancer. Cancer 1987; 59: 1692-1696.
6. deVilliers EM. Heterogeneity of the human papillomavirus group. J Virol 1989; 63:
4898-4903.
7. Rietmuller D, Shaal JP, Mougin C. epidemiology and natural history o f genital
infection by human papilloavirus. Gynecol Obstet Fertil 2002; 30: 139-146.
8. Lazcano PCE, Herrero R, Munoz N, Cruz A, Sha KV, Alonso P, Hernandez P,
Salmeron J, Hernandez M. Epidemiology o f HPV infection among mexican women
with normal cervical cytology. Int J Cancer 2001; 91:412-420.
9. Clauda PCM, Diana MC, Eduardo Egea B, Gloria GdE. El virus del papiloma humano
(HPV), agente viral importante precursor de la mayoria de las displasias o cancer
cervical. Salud uninorte. Barranquilla (Col.), 19: 3-13, 2004.
10. Karla R. Dzul-Rosado, Marylin Puerto-Solis. Cancer cervicouterino: metodos actuales
para su deteccion. Rev. Biomed 2004; 15: 233-241.
11. Quest Diagnostics.. Cancer cervicouterino y virus del papiloma humano. Num. 9.
Boletin informativo especializado.
67
CITOLOGIA EXFOLIATIVA POR TEGNICA DE PAPANICOLAOU
CONVENCIONAL
1. Kokkori M. George. N. Papanicolau. His life and his work. Athens. Kedros. 1985.
2. Ociel Rodriguez L., Pichardo G.P., Escamilla GG, Hernandez VM. Estudio de la
patologia citologica del cervix. Perinatal Reprod Hum 2009; 23: 12-17.
3. Varela Martinez Silvana. Citologia Cervical. Rev. Med. Hondur 2005; 73: 131-136
4. NOM 014 SSA 1994 para la prevencion, tratamiento y control de Cancer del cuello del
utero y de la mama en la atencion primaria.
5. Olivares Montano Karina, Alonso de Ruiz Patricia. Citologia cervical. Gamo vol. 5
num. 4 jul-Ago 2006.
6. Patricia Alonso, Reyna Duarte. Nomenclatura citologica. Cancer cervicouteri.no,
diagnostico, prevencion y control 2005; 13-19.
7. Karla R. Dzul-Rosado, Marylin Puerto-Solis. Cancer cervicouterino: metodos actuales
para su deteccion. Rev. Biomed 2004; 15: 233-241.
CITOLOGIA EN BASE LIQUIDA
1. Ricci Paolo, Perucca Ernesto, Koljanin Josip. Citologia de base liquida: revision de la
historia y los estudios al respecto. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69 (3): 256-262.
2. Alonso, Lazcano, Hernandez. Perspectivas para controlar el cancer cervicouterino en el
siglo XXI. Cancer cervicouterino. Diagnostico, prevencion y control. 21: 254.
3. Beatriz Cochand-Priollet, Monique Fabre. Cytopathologie gunecologique en milieu
liquide. Collection dirigee par Jaques Diebold. Le Pathologiste. Elsevier.
4. Monique Fabre, Beatriz Conchand-Priollet. Cytopathologie non gynecologique en
mileu liquide. Collection dirigee par Jaques Diebold. Le pathologiste. Elsevier.
8. Leduc, M. bonniere, 1. Farre, P. staelen. 2004. Detection des HPV oncegenes par
recueil sur milieu Easyfix. Ann. Bio. Clin. 62: 687-90.
9. Karla R. Dzul-Rosado, Marylin Puerto-Solis. Cancer cervicouterino: metodos actuales
para su deteccion. Rev. Biomed 2004; 15: 233-241.
68
COLPOSCOPIA
1. Alonso, Lazcano, Hernandez. El colposcopio y la colposcopia. Cancer cervicouterino.
2005; 13:137-141.
2. Sellor JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment o f cervical intraepitelial
neoplasia. Lyon: IARC; 2003: 43.
3. Walker P. Dexeux S, De Palo G et al. International terminology o f colposcopy. An
updated report from the International Federation for Cervical Pathology and
Colposcopy Obstet Gynecol 2003; 101: 175-177.
4. Julian TM. Manual de colposcopia clinica. Madrid: Parthenon Publishing Group, 2000;
pp: 56-72.
5. Wright VC. Principles o f cervical colposcopy. A text and atlas. Houston: Biomedical
communications, 2004; pp: 10-1-10-26,
6. Vargas H, Ruiz Moreno. Terminologia colposcopica actual. Aciertos y limitaciones.
Ginecol Obstet Mex 2005; 73: 653-60.
7. Reid y Cols. Amer J Obstet Gynecol, 1985. 153:611-615.
8. Karla R. Dzul-Rosado, Marylin Puerto-Solis. Cancer cervicouterino: metodos actuales
para su detection. Rev. Biomed 2004; 15: 233-241.
BIOPSIA DE CERVIX
1. Torres Jose V. Fisiologia adaptativa. Metodos diagnostics y terapeuticos.
Ginecologia. 2008; 4: 174-176.
2. Universidad Catolica de Chile. Biopsia. Tecnicas diagnosticas en histopatologia. Cap.
6
3. Alonso, Lazcano, Hernandez. Fallas de la colposcopia. Cancer cervicouterino,
d iagnostic, tratamiento y prevention. 2005; 13.9: 174.
4. Robbins y Cotran. Patologia estructural y funcional T . Edition. 1077-1083.
69
BIOLOGIA MOLECULAR
REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)
1. Bartlett & Stirling (2003)— A Short History o f the Polymerase Chain Reaction. In:
Methods Mol Biol. 226:3-6
2. Mullis, Kary (1990). «The unusual origin o f the polymerase chain reaction)).
Scientific American 262 (4): pp. 56-61, 64-5.
3. Rabinow, Paul (1996). Making PCR: A Story o f Biotechnology. Chicago: University
o f Chicago Press. ISBN 0-226-70146-8.
4. Universidad catolica de Chile. Reaction en cadena de la polimerasa. Cap. 6 tecnicas
diagnosticas en histopatologia.
5. Carlos Vilela Desposorio, Luis A. Rodriguez Delfin, Amaro Castro Poemape.
Deteccion del virus del papiloma humano mediante reaccion en cadena de la polimerasa
y su relation con los resultados del Pap convencional
6. Susana Aedo, Angelica Melo. Deteccion y tipificacion de virus papiloma humano en
lesiones preneoplasicas del cuello uterino mediante PCR-RFLP. Rev Med Chile 2007;
135:167-173
I
7. Karla R. Dzul-Rosado, Marylin Puerto-Solis, Maria del R. Gonzalez-Losa. Cancer
cervicouterino: metodos actuales para su deteccion. Rev Biomed 2004; 15:233-241.
8. Revista de divulgation cientifica y tecnologica de la asociacion ciencia hoy.
Marzo/Abril 1993. Vol. 4 No. 23
CAPTURA DE HIBRIDOS
1. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevention, deteccion, diagnostico, tratamiento, control
y vigilancia epidemiologica del cancer cervico uterino.
2. Alonso, Lazcano, Hernandez. Estudios para la deteccion del cancer cervicouterino:
nuevas altemativas e investigation. Cap. 22: 263-272.
3. Karla R. Dzul-Rosado, Marylin Puerto-Solis. Cancer cervicouterino: metodos actuales
para su deteccion. Rev. Biomed 2004; 15: 233-241.
70
4. Jenkins D. Diagnosing human papillomaviruses: recents advances. Curr Opin Infect
Dis 2001; 14: 53-62
5. Ronco G. Use o f molecular test o f human papilomavirus as screening test for cervix
cancer: a review. Epidemiol Prev 1999; 23: 372-7.
6. Lorincz A. Diagnosis o f human papilomavirus infection by new generation o f
molecular DNA assays. Clin Inmunol News 1992; 12:123-8
HIBRIDACION IN SITU
1. http://www.medmol.es/tecnica.cfm?id=35
2. Blanca Ramos Cerrillo. Hibridacion in situ. UNAM. Pag. 1-3
3. Universidad Catolica de chile. Hibridacion in situ. Tecnicas diagnosticas en
histopatologia. Cap. 6.
4. Carpenter. Univ. Upsala, 2003.
5. Quershi Diag. Cytophatol 2003; 29: 149-55.
6. Abderson SM Adv Lab 2001 Jun, 90-94
71