SUMARIO CONTENTS 211 213 218 221 225 231

SUMARIO
CONTENTS
EDITORIAL
EL SEDENTARISMO, FACTOR DE RIESGO CONTRARIO A LA ESENCIA HUMANA
Sedentarism, a risk factor contrary to human essence
Rolando Borges Mojáiber
211
TRABAJOS ORIGINALES
EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EDUCATIVA PARA FAMILIAS
DE ALCOHÓLICOS EN REHABILITACIÓN
Evaluation of a Program of Educational Intervention for the families of alcoholics
under rehabilitation
Pedro Fernández Olazábal, Isabel Louro Bernal y Pedro Hernández Mandado
APLASIA CUTIS CONGÉNITA. PRESENTACIÓN DE UN CASO
Aplasia cutis congenita. A case report
Rosa María Alonso Uría e Irka Ballesté López
EVALUACIÓN MEDICOSOCIAL DE LOS ANCIANOS DE DOS CONSULTORIOS
PERTENECIENTES AL POLICLÍNICO "CALIFORNIA"
Medicosocial evaluation of the elderly at two family physician’s offices of
the " California" Polyclinic
Regla Ledia González Sánchez, Idania Fleita Fuertes, María Magadalena
Rodríguez Fernández y Rosario Rodríguez Sánchez
PATRONES DE CONSUMO DE ALCOHOL EN LA POBLACIÓN MASCULINA DE
CUATRO CONSULTORIOS MÉDICOS
Alcohol drinking patterns in the male population from four family physician’s
offices
Juan E. Sandoval Ferrer, María E. Lanigan Gutiérrez, Lázaro Gutiérrez
Chapman y Miguel Martínez Morales
EL JUEGO COMO TÉCNICA DE INTERVENCIÓN EN EL AUTOCONTROL DEL
PACIENTE DIABÉTICO
The game as an intervention technique in the self-control of the diabetic patient
Maritza Alcaraz Agüero y Carlos Ferrer La O
207
213
218
221
225
231
PLANIFICACIÓN DE LA FAMILIA
Family planning
Marianela Prendes Labrada, Orlando Lescay Megret y Wilfredo Guibert
Reyes
236
ALGUNOS FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DEL INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO.
Some rist factors that favorite the ocurrence of acute myocardial infarction.
Lourdes Rodríguez Domínguez, Vivian Herrera Gómez y Eduardo Dorta Morejón
243
LA UTILIDAD DE LA MEDITACIÓN COMO MODALIDAD TERAPÉUTICA. PARTE II
The usefulness of meditation as a therapeutic modality. Part II
Pedro Pablo Arias Capdet
250
TRABAJO DE REVISIÓN
NUEVO RETO MÉDICO. LA COINFECCIÓN SIDA-TUBERCULOSIS
A new medical challenge. The AIDS-tuberculosis coinfection
Amed Ferrer Liranza y Everardo Valdés Pacheco
CONSIDERACIONES SOBRE EL CONTROL DE LA ESCABIOSIS EN LA ATENCIÓN
PRIMARIA
Considerations on the control of scabies at the primary health care level
Rubén José Larrondo Muguercia, Rubén P. Larrondo Lamadrid, Aymeé
Rosa González Angulo y Luis Manuel Hernández García
INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS
Infections caused by cytomegalovirus
Ana Gloria Díaz Martínez, Manuela de la Caridad Valdés Abreu y Sonia
Resik Aguirre
256
263
270
EXPERIENCIA MÉDICA
MEDICAL EXPERIENCE
ÉTICA Y LACTANCIA MATERNA
Ethics and Maternal Lantacy
Georgina Peraza Roque y Roberto Álvarez Sintes
MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN UNA FAMILIA
Malformations of the central nervous system in a family
Elisa Dyce Gordon
279
282
ACTUALIDAD
LA SALUD PÚBLICA EN PERÍODO DE CRISIS.
Public Health in a Period of Crisis
Jorge Cardona Osorio MD, MSP
208
286
PÁGINA CULTURAL
Cultural page
LOS SÍMBOLOS Y LA MEDICINA
Symbols and Medicine
Miguel Lugones Botell y Tania Quintana Riverón
295
ORIENTACIÓN NUTRICIONAL
Nutritional Orientation
EL PROGRAMA DE SUPLEMENTACIÓN CON "PRENATAL" PARA LA PREVENCIÓN DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO
The program of supplementation with "Prenatal" for the prevention of anemia
during pregnancy
Magaly Padrón Herrera
209
297
210
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):211-212
EDITORIAL
EL SEDENTARISMO, FACTOR DE RIESGO CONTRARIO
A LA ESENCIA HUMANA
Rolando Borges Mojáiber1
El trabajo es tan antiguo como la humanidad y fue precisamente el trabajo físico el que
proporcionó al hombre su exquisita diferenciación sobre el resto de las especies animales.
Sin embargo, en estos tiempos "modernos", la tecnología, cada vez más avanzada y el
pujante e impetuoso desarrollo de la ciencia, traen como consecuencia directa o indirecta
que la vida de los seres humanos se haga más confortable y fácil pues el esfuerzo físico es
cada vez menos necesario para poder vivir.
Esto nos aleja de nuestras raíces, que perdidas en el amanecer de los tiempos, marcaron el
inicio y el desarrollo de nuestra especie que como elemento fundamental de distinción ha
tenido la realización del trabajo físico e intelectual como recurso de subsistencia.
Ese esfuerzo físico, que mientras más antiguo fue más rudo, es una forma de movimiento y
éste, a su vez, una característica esencial de la materia universal de la que también está
hecho el cuerpo humano, por lo que se puede pensar que cuerpo y actividad física están
unidos de forma esencial y su separación puede producir daños irreparables a la salud.
Sin dudas, esta antiquísima unión de cuerpo y esfuerzo físico ha dejado una huella profunda en la biología del ser humano incluyendo esa enmarañada red que resulta ser el
genoma humano.
Y es por eso que cuando el progreso de la ciencia le resta esfuerzo al cuerpo y tiende a
separarlo de su viejo compañero -el trabajo físico- entonces el cuerpo se hace débil y
propenso a distintos tipos de procesos morbosos, porque el organismo humano se hizo con
el trabajo y necesita de éste para mantenerse saludable.
El estilo de vida caracterizado por hábitos sedentarios, provoca un cuerpo débil que no le
proporciona una buena "casa" a la mente, la cual, no podrá rendir todo lo que podría en
un cuerpo fuerte, vigoroso y bien oxigenado. Está descrito, desde la antigüedad, que la
actividad física aumenta el redimiento intelectual y le proporciona estabilidad a la mente
para enfrentar situaciones estresantes.
211
El sedentarismo constituye, por sí solo, un factor de riesgo para la salud,1 pues puede
favorecer procesos de enfermedades como la aterosclerosis, determinados tipos de cáncer,
la osteoporosis, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las hiperlipidemias, la obesidad y el exceso de estrés, además favorece los procesos degenerativos propios del envejecimiento2 y no resulta extraño encontrarlo asociado con el mal hábito de fumar, el
alcoholismo y hábitos alimentarios inadecuados que también conspiran en detrimento de
la salud.3
Resulta muy importante que nuestros médicos de la atención primaria y la población,
identifiquen la real amenaza que representa el sedentarismo como un peligroso factor de
riesgo para la salud, pero que a la vez puede ser fácilmente neutralizado con sólo unos
minutos de actividad física al día cuando menos 3 veces por semana,3,4 lo que constituye
un económico medicamento natural.
Debemos tener presente que el cuerpo humano es un complejo artefacto lleno de sistemas
en movimientos internos y externos que van desde los más complejos procesos biológicos
a nivel molecular hasta los movimientos perceptibles como la contracción muscular.
Por último, recordemos siempre que el movimiento favorece al movimiento, por lo que la
actividad física, es decir, la contracción muscular, favorece los movimientos internos del
organismo, que abarcan todos los procesos biológicos; pero debemos tener en cuenta que
para lograr este resultado los ejercicios deben ser orientados y dosificados adecuadamente, pues si bien es cierto que la inactividad física resulta dañina, también puede serlo la
práctica incorrecta o excesiva.2,3
212
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):213-217
TRABAJOS ORIGINALES
EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
EDUCATIVA PARA FAMILIAS DE ALCOHÓLICOS
EN REHABILITACIÓN
Pedro Fernández Olazábal,1 Isabel Louro Bernal2 y Pedro Hernández Mandado3
RESUMEN: Se mostró la aplicación de un programa de intervención educativa dirigido a la
familia del alcohólico con el objetivo de prepararla desde el punto de vista congnoscitivo para
contribuir adecuadamente a la rehabilitación del paciente; se realiza sobre la base de un estudio del
estado de conocimientos acerca del problema del alcoholismo en una población seleccionada y la
identificación de sus necesidades de aprendizaje. Se evaluaron los resultados a partir de las variables obtenidas en el estudio de las familias, y fue positivo el cambio en las familias atendidas. Se
presentó la valoración estadística de los datos para la evaluación de las modificaciones operadas en
el grupo. Se demostró la efectividad del programa aplicado. Se recomendó generalizar esta metodología como una variante más en la intervención familiar en el nivel primario de atención de salud.
Descriptores DeCS: ALCOHOLISMO/rehabilitación; FAMILIA; ESTILO DE VIDA; EVALUACION DE PROGRAMAS.
La familia desempeña una función fundamental en la génesis y el tratamiento de
las enfermedades mentales. Walston y
Boundy1 le atribuyen relevancia al rol de la
familia en las adicciones y conciben la existencia de una dinámica adictiva caracterizada por la coodependencia como adicción
paralela al alcoholismo. A nivel mundial, el
1
2
3
consumo de alcohol constituye la toxicomanía de mayor envergadura social, su causa es multifactorial y se considera como una
enfermedad cuya prevención es efectiva,
aunque requiere de mayores esfuerzos.2 La
OMS define al alcoholismo como "un trastorno de conducta crónico, manifestado por
repetidas ingestas de alcohol, excesivas con
Máster en Psicología de la Salud. Hospital Psiquiátrico Provincial Docente "Comandante René Vallejo
Ortiz". Camagüey.
Profesor Auxiliar de Psicología de la Salud. Facultad de Salud Pública. ISCM de La Habana.
Especialista de I Grado en Psiquiatría. Vicedirector Docente del Hospital Psiquiátrico Provincial Docente "Comandante René Vallejo Ortiz ".
213
respecto a las normas sociales y dietéticas
de la comunidad y que acaban interfiriendo
la salud y las funciones económicas y sociales del bebedor."3 La adicción alcohólica
trasciende a todas las esferas de la vida,
afecta su calidad y deteriora las funciones
del individuo, lo cual corrobora la necesidad de las intervenciones integrales que
involucren a la familia y a la comunidad.
La intervención educativa se concibe como "el conjunto de técnicas para informar y facilitar la reflexión acerca del estilo de vida, las relaciones interpersonales y
la crianza de los hijos." (Louro BI: La intervención educativa. Folleto. Facultad de
Salud Pública. Ciudad de La Habana, 1995:1.
Dicha intervención va dirigida a la modificación de estilos de pensamientos, creencias y puntos de vistas, que conforman el
componente cognitivo de las actitudes.4 En
el mundo se reportan intervenciones educativas en otros problemas de salud.
Troncoso y Flores,5 abogan por su utilización en la familia del síndrome de Down.
Para evaluar la efectividad de una intervención educativa partimos de una estrategia elaborada por los autores
(Fernández OP, Hernández MP, Louro BI.
Elaboración de un Programa de Intervención Educativa para familias de alcohólicos.
Revista Cubana de Medicina General Integral [en prensa]). El presente trabajo constituye la aplicación de esta estrategia.
Métodos
Se trabajó con un grupo de 15 familiares de alcohólicos egresados del Servicio para Alcoholismo del Hospital Psiquiátrico "Comandante René Vallejo Ortiz" de
Camagüey. Se aplicó un cuestionario inicial
para evaluar el estado del grupo en la
preintervención, posteriormente se procedió a la aplicación del programa y se eva-
luaron los resultados al finalizar éste en el
momento de la posintervención con la utilización de un cuestionario similar al anterior
en sus objetivos. Se evaluaron 2 momentos
para comprobar el cambio operado según
la prueba de NcNemar para muestras pareadas, 1 grado de libertad y nivel de significación de 0,05. Se evaluó el estado de satisfacción grupal según la técnica de Iadov.
(Brito FH. Efectividad de la Motivación Profesional. Tesis Doctoral. ISP "Enrique José
Varona", Ciudad de La Habana, 1990).
El programa cuenta con 8 sesiones
que abordan las prioridades en cuanto a
necesidades de aprendizaje, éstas son: conocimientos acerca del alcoholismo, estilo
de afrontamiento familiar, expectativas hacia la rehabilitación y estilo de vida de la
familia. Estas sesiones se constituyen en
los ejes directrices de la estrategia en cuanto a su contenido y evaluación. Se
estructuraron de la siguiente forma: conocimientos acerca del alcoholismo: alto o
bajo nivel de conocimientos; expectativas
hacia la rehabilitación: se categorizan según su temporalidad y esencialidad (según
la temporalidad pueden ser mediatas o inmediatas); la esencialidad se refiere a la
orientación motivacional; superficial, si se
orientan hacia cambios sólo en la forma de
beber del alcohólico y esencial si se orientan hacia cambios en la dinámica familiar;
estilo de afrontamiento familiar: se
categoriza en obsesión de control y desprendimiento emocional; el estilo de vida
de la familia: se categoriza como organizado o
desorganizado.
Resultados
El grupo estuvo compuesto por más
mujeres que hombres, con edades entre 20
y 59 años. El parentesco es: esposa, madres y padres. El nivel de conocimientos
214
acerca del alcoholismo se modificó hacia
conocimientos positivos. El bajo nivel de
conocimientos en la preintervención disminuyó, si tenemos en cuenta que la diferencia es del 80 al 6,6 % (tabla 1).
TABLA 1. Distribución de sujetos según el
momento de la aplicación y el nivel de conocimientos
Nivel de conocimientos
Momento de
Bajo
Alto
Total
aplicación
No.
%
No.
%
No%
Antes
Después
14
1
93,3
6,6
1
14
6,6 1 5
93,3 1 5
100
100
n = 15; X2 = 9,09; X2 = 3,84 y p < 0,05.
En cuanto a los conocimientos acerca del estilo de vida familiar, en la medida en
que éstos aumentaron se apreció en el grupo un cambio hacia la valoración del desprendimiento emocional como estilo adecuado de afrontamiento, como puede observarse en la tabla 2, con incremento del
80 %. Las expectativas hacia la rehabilitación se modificaron en sentido positivo
hacia la temporalidad mediata y una orientación esencial. En las tablas 3 y 4 se aprecia el cambio del 80 % para ambos casos.
En la tabla 5 se aprecia el cambio en los
conocimientos acerca del estilo de vida familiar con el 93,3 % de aparición del estilo
adecuado y un incremento del 73,3 %. En la
evaluación del impacto individual del programa, detectado por el cuestionario final,
se constató que se sienten ahora más preparados para afrontar el problema del alcoholismo el 93 % de los miembros del grupo,
consideran que se les brindó la información
y la ayuda necesaria el 100 % de los sujetos. El índice de satisfacción resultó elevado según la técnica de Iadov utilizada. Se
obtienen valores de 0,83, lo que al evaluarse en la escala original de Iadov lo ubica en
el intervalo de [0,5; (-1)] que denota alta
satisfacción grupal. De forma general, los
cambios operados en el grupo se comportaron estadísticamente con valores de X2
observados, superiores al tabulado6 para el
grado de libertad y el nivel de significación
fijados.
TABLA 2. Distribución de sujetos según el
momento de la aplicación y conocimientos
acerca del estilo de afrontamiento familiar
Nivel de conocimientos
Desprendimiento
Obsesión
Momento
emocional de control
de aplicación No.
%
No.
%
Antes
Después
1
13
6,6
86,6
14
2
Total
No. %
93,3 1 5 100
13,3 1 5 100
n = 15; X 2 = 10,08 X2 = 3,84 y p < 0,05.
TABLA 3. Distribución de sujetos según el
momento de la aplicación y temporalidad de
expectativas
Nivel de conocimientos
Momento
Inmediatas Mediatas
Total
de aplicaicón No.
%
No. %
No. %
Antes
Después
12
2
80
13,3
3 20
1 5 100
1 3 86,6 1 5 100
n = 15; X2 = 8,1; X 2 = 3,84 y p < 0,05.
TABLA 4. Distribución de sujetos según el
momento de la intervención y orientación
de expectativas
Momento
de aplicaicón
Antes
Después
Nivel de conocimientos
Esenciales Superficiales Total
No.
%
No. %
No. %
2
13
13,3 1 3
86,6 2
86,6 1 5 100
13,3 1 5 100
n = 15; X2 = 9,09; X2 = 3,84 y p < 0,05.
215
TABLA 5. Distribución de sujetos según el momento de la aplicación y conocimientos acerca de
la organización de su vida presente
Nivel de conocimientos
DesorMomento
Organizada ganizada
Total
de aplicaicón No.
%
No. % No. %
Antes
Después
3
14
20
12
93,3 1
8 0 1 5 100
6,6 1 5 100
n = 15; X2 = 9,09; X2 = 3,84 y p < 0,05.
Discusión
En la literatura médica revisada se
reporta como una necesidad del tratamiento del alcoholismo, la atención a la familia.1,7 Existen programas en el mundo, como
el de Alcohólicos Anónimos (AA) y ALANOM que tienen una orientación espiritual y mística.8 Se centran en lo afectivorelacional, la descarga y el apoyo emocional. Adolecen además de orientación profesional y técnica. En la estrategia educativa que presentamos, los contenidos se trabajan a nivel generalizador. Un aspecto relevante es que los contenidos de las sesiones parten de la selección realizada por la
propia familia y no a priori por los interventores. Es una metodología flexible que
puede ser adaptada a las condiciones de la
comunidad, la familia y el equipo interventor. Se integran todos los miembros de la
familia que puedan y deseen participar sin
limitaciones de sexo o parentesco. Su aplicación no excluye el paso a intervención
psicoterapéutica si así lo requiere la familia
y se constituye en un paso previo que faci-
lita dicha intervención en la medida en que
contribuye a la elevación del nivel de conocimientos. Según los resultados se aprecia
que en la medida en que aumenta el nivel de
conocimientos y se modifican las creencias
adictivas, se logran modificaciones sustanciales en variables como afrontamiento familiar. Se estimula la reflexión acerca del estilo predominante en la familia y los nuevos
conocimientos adquiridos. De forma similar sucede con las expectativas y la organización de la vida. Esto nos corrobora la necesidad de la educación familiar, muchas de
las actitudes asumidas por la familia del alcohólico se deben al desconocimiento del
problema que enfrentan (Minoletti A. Estrategias de Atención Primaria en el bebedor problema y el alcoholismo.
ASNAPROA. IV. Congreso Chileno de Alcohol y Drogas. Temuco, diciembre de
1992:20).
Conclusiones
1. Se produjeron cambios favorables en las
manifestaciones de las variables en estudio en el grupo de familiares de alcohólicos.
2. La intervención educativa resultó
efectiva para el tratamiento a la familia del alcohólico a nivel de la atención
primaria.
Recomendación
Generalizar esta metodología de intervención como una vía para la atención a
la familia del alcohólico en el nivel primario
de atención de salud.
SUMMARY: The application of an educational intervention program aimed at preparing the
alcoholic’s family from the cognitive point of view to contribute to the patient’s rehabilitation
adequately is shown. This program is based on the study of the level of knowledge about alcoholism
216
in a selected population and on the identification of its learning needs. The results are evaluated
starting from the variables obtained in the study of the families. The changes observed in these
families receiving attention is positive. The statistical assessment of the data for the evaluation of
the modifications that occurred in the group is presented and the effectiveness of this program is
demonstrated. The generalization of this methodology as another variant in the family intervention
at the primary health care level is recommended.
Subject headings: ALCOHOLISM/rehabilitation; FAMILY; LIFE STYLE; PROGRAM EVALUATION.
Referencias Bibliográficas
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González Menéndez R. El alcoholismo y su
atención específica. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas, 1992:143-5.
Recibido: 13 de septiembre de 1996. Aprobado:
11 de julio de 1997.
Dr. Pedro Fernández Olazábal. Ave 9na. No. 7013
entre 70 y 72, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
217
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):218-220
APLASIA CUTIS CONGÉNITA. PRESENTACIÓN DE UN CASO
Rosa María Alonso Uría1 e Irka Ballesté López2
RESUMEN: Se reportó el caso de un recién nacido, hijo de madre secundigesta, con una
malformación congénita del cuero cabelludo, del tipo aplasia cutis congénita. Se describieron las
características clínicas de ésta, su evolución, pronóstico y tratamiento. Se hizo énfasis en el cuidado
y la prevención de las complicaciones, fundamentalmente infecciosas, en este tipo de neonatos.
Descriptores DeCS: DISPLASIA ECTODERMICA.
La aplasia cutis congénita o ausencia
congénita de piel es una rara anomalía del
desarrollo que se presenta más a menudo
en el cuero cabelludo, pero que puede afectar también la piel del tronco y las extremidades.1 La lesión típica del cuero cabelludo
es un área circular de 2 a 3 cm, bien delimitada, que se localiza en la línea media posterior de éste.2
El propósito de este trabajo es realizar la descripción de dicha entidad en un
recién nacido en nuestro centro.
Presentación del caso
Recién nacido del sexo masculino,
de la raza negra, hijo de padres no consan-
1
2
guíneos; madre de 33 años, antecedentes
de hipertensión arterial y de mioma uterino.
Durante el embarazo presentó cifras de tensión arterial elevadas, para lo cual se le aplicó un tratamiento con medicamentos
hipotensores (metildopa, hidralacina y
sulfato de magnesio).
Se le realizó alfafetoproteína a las 16
semanas de edad gestacional, la cual ofreció resultados alterados; los estudios
ultrasonográficos fueron normales. Fue atendida en la Consulta de Genética de nuestro
centro, y allí se le indicó diagnóstico
molecular y estudio cromosómico, que resultaron normales.
Nacido de parto distócico, cesárea
iterada, con edad gestacional de 35 semanas por la fecha de la última menstruación;
Especialista de II Grado en Neonatología. Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas "Miguel
Enríquez". Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Ciudad de La
Habana.
218
1 400 g de peso, circunferencia cefálica de
29 cm y talla de 39,5 cm. El conteo de Apgar
fue de 9 al min y 9 a los 5 min. Se clasificó
como recién nacido pretérmino de 35 semanas, pequeño para su edad gestacional. Al
nacer se detecta malformación del cuero
cabelludo. A los pocos minutos del nacimiento comienza con distress respiratorio e
hipotermia. No se recogen antecedentes de
este tipo de defecto en la familia.
Discusión
Se estableció el diagnóstico de aplasia
cutis congénita por las características del
defecto cutáneo.
Esta malformación es una anomalía
del desarrollo que se ve más frecuentemente en el cuero cabelludo, en la línea media
posterior o como varios defectos pequeños o uno grande en las extremidades superiores o inferiores, y en ocasiones en el
tronco (estos últimos suelen ser simétricos).1,2
La lesión típica del cuero cabelludo
se describe como defecto único o múltiple
de forma redondeada o alargada de 2 a 3
cm, bien delimitada, de aspecto buloso,
cicatrizal o cubierta por membrana blanda
que puede desprenderse y dejar úlcera
seca.2-4 La profundidad de la úlcera es variable, puede afectar solamente la epidermis o la dermis superior, o extenderse hasta
la dermis profunda, el tejido subcutáneo, y
raramente al periostio, el cráneo y la
duramadre.1,4,5 A veces están afectados
varios miembros de la familia. Se han observado patrones de herencia autosómica
recesiva y autosómica dominante.1,3,5,6
Estas lesiones curan con lentitud en
varios meses, por reepitalización, y dejan una cicatriz hipertrófica o atrófica sin cabello.7
Las complicaciones más importantes
son hemorragia masiva, meningitis y la infección local secundaria.3,4
El examen hístico observa ausencia de
epidermis, escaso número de apéndices y
disminución del tejido elástico dérmico.
Esta malformación suele asociarse con
otros defectos del desarrollo, tales como:
fisura de labio y paladar, malformaciones
vasculares, cardiopatías congénitas, anormalidades de las extremidades y defectos
del sistema nervioso central.
En el caso que aquí se presenta se encontraron a nivel parietal izquierdo y
paramedial derecho, 2 lesiones en las cuales hay ausencia de piel y hueso, cubierto
por una membrana de color rosado. En el
examen radiográfico del cráneo, se observó
discontinuidad del contorno al nivel descrito anteriormente. El ultrasonido craneal
fue normal. Se asoció con hipospadea.
Con respecto al tratamiento debemos
señalar que hay autores que plantean la prevención de la infección mediante el uso local de un ungüento antibiótico, así como
tratamiento quirúrgico alternativo.1,2
Avery, sin embargo, plantea que se evitarán los injertos cutáneos, porque el trauma quirúrgico puede acompañarse de infección secundaria severa.2
Nuestro caso fue valorado por un especialista de neurocirugía, el cual sugirió
tratamiento local con gentamicina; su evolución ha sido satisfactoria y su seguimiento en consulta externa ha mostrado una cicatrización adecuada, sin complicaciones.
SUMMARY: The case of a newborn, son of a secundigravida, with a congenital malformation
of the scalp denominated aplasia cutis congenita is reported. Its clinical characteristics, evolutions,
prognosis and treatment are described. Emphasis is made on the care and prevention of the
complications, mainly infectious, in this type of neonates.
Subject headings: ECTODERMAL DYSPLASIA.
219
Referencias Bibliográficas
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Científico-Técnica,1989:1501.
Recibido: 5 de mayo de 1997. Aprobado: 14 de
julio de 1997.
Dra. Rosa María Alonso Uría. Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba.
220
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):221-224
EVALUACIÓN MEDICOSOCIAL DE LOS ANCIANOS DE DOS
CONSULTORIOS PERTENECIENTES AL POLICLÍNICO
"CALIFORNIA"
Regla Ledia González Sánchez,1 Idania Fleita Fuertes,2 María Magdalena Rodríguez
Fernández3 y Rosario Rodríguez Sánchez4
RESUMEN: Se realizó la evaluación medicosocial de los ancianos de los Consultorios 29.1 y
29.2 del Policlínico "California", municipio San Miguel del Padrón, en 1996. Se aplicó una encuesta
en todos los pacientes a los familiares, si el estado mental del anciano no lo permitía. Se encontró
una mayor prevalencia del estado mental normal y el requerimiento de atención médica periódica
frecuente, y fueron capaces de conocer sus medicamentos y tomarlos sin ayuda, los encuestados, en
su mayoría, eran capaces de realizar actividades dentro y fuera de la casa, se encontraban parcialmente integrados a la comunidad, cubrían sus necesidades básicas y la mayoría convivía con
familiares.
Descriptores DeCS: EVALUACION GERIATRICA; SALUD DEL ANCIANO; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
Durante muchos siglos, los ancianos
constituyeron una pequeña minoría, dentro de un mundo que ni estaba interesado
en el estudio y solución de sus problemas,
ni tenía manera de hacerlo, aunque quisiese, lo que históricamente reforzó el criterio
pesimista sobre el envejecimiento.1
1
2
3
4
La vejez no es una enfermedad, pero
un hecho casi indiscutible es que las características específicas del anciano conllevan
a una mayor morbilidad, pues casi todas las
afecciones se hacen más frecuentes en la
segunda mitad de la vida, además en esta
etapa adquieren particular importancia los
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructora de la Facultad de Ciencias Médicas "Miguel
Enríquez". Subdirectora Docente del Policlínico " California", San Miguel del Padrón. Ciudad de La
Habana.
Residente de 3er. año en Medicina General Integral. Policlínico "California", San Miguel del Padrón.
Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gerontogeriatría. Instructora
de la Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre" . Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico " California". San Miguel del Padrón.
Ciudad de La Habana.
221
factores psicológicos y sociales, muy resaltados en los últimos tiempos en la concepción del proceso salud-enfermedad,
pues existe una menor capacidad
neuropsíquica de la adaptación al medio.2,3
Cualesquiera que sean las circunstancias existentes, es sumamente importante
llevar a cabo una amplia evaluación
medicosocial antes de tomar cualquier decisión.
Métodos
TABLA 1. Estado mental
No.
de pacientes
%
Normal
Grado ínfimo de confusión
Moderadamente confundido
Totalmente confundido
218
20
4
90,1
8,3
1,6
Total
242
100
Estado mental
Fuente: Encuesta.
TABLA 2. Necesidades médicas
Necesidades médicas
Se realizó la evaluación de necesidades medicosociales de los ancianos de 2
consultorios, ubicados en la cumbre pertenecientes al Policlínico "California" en el
período de 1995 a 1996; el universo lo constituyeron 242 gerontes.
Fueron visitados en sus hogares todos los pacientes, y se les aplicó la encuesta; si su estado mental no lo permitía, se le
realizó a sus familiares o conviventes, dicha encuesta recogía estado mental, necesidades médicas, capacidad para medicarse,
actividades de vida diaria, integración social, economía y convivencia. Los resultados se presentaron en cuadros estadísticos en números absolutos y porcentuales.
Resultados
En este estudio encontramos que 218
ancianos 90,1 % fueron evaluados como
normales, 20 con grado ínfimo de confusión y solamente el 1,6 % se encontraba
totalmente confundido (tabla 1).
Las necesidades médicas (tabla 2) nos
reflejan que 176 pacientes (72,7 %) necesitan visitas periódicas frecuentes y 4
gerontes en el momento de la investigación
recibían visitas con una frecuencia semanal.
No.
Visitas programadas (4 por año)
62
Visitas periódicas frecuentes
176
Visitas diarias o semanales 4
1,6
Total
242
%
25,6
72,7
100
Fuente: Encuesta.
La tabla 3 muestra la capacidad de
medicarse en los ancianos, de los cuales el
80 % conocen los medicamentos y pueden
tomarlos solos y el 1,6 % necesita de la ayuda de los familiares.
TABLA 3. Capacidad de medicarse
Capacidad de medicarse
No.
Conoce los medicamentos y puede
tomarlos solo
194
Si se le recuerda los toma solo
44
Necesita para tomarlos de la
ayuda de los familiares
4
Utiliza medicamentos que requieren supervisión diaria
Total
242
%
80,1
18,18
1,6
100
Fuente: Encuesta.
Con relación a las actividades de vida
diaria, observamos que el 61,2 % no necesita ayuda en las actividades dentro y
fuera de la casa y 90 necesitan de ayuda
para las actividades fuera de la casa (tabla 4).
222
TABLA 4. Actividad de vida diaria
Actividad de vida diaria
No.
Nuestros evaluados en su mayoría
conviven con familiares 79,3 % y ninguno
vive solo sin amparo filial (tabla 7).
%
No necesita ayuda
Necesita ayuda en actividades
fuera de la casa
Necesita ayuda en actividades
dentro de la casa
Incapaz de valerse por sí solo
148
61,2
90
37,2
4
1,6
Total
242
100
Fuente: Encuesta
El 78,5 % de los investigados se encuentra parcialmente integrado a la sociedad (tabla 5) y sólo el 19,8 % se encuentra
vinculado con la comunidad y participa en
círculos de abuelos y otras actividades sociales.
TABLA 5. Integración social
Integración social
No.
%
Integrado a la comunidad
Parcialmente integrado
Soledad social
48
190
4
19,8
78,5
1,6
Total
242
100
Fuente: Encuesta.
El estado económico se comportó
como sigue (tabla 6): el 81,8 % tiene cubiertas sus necesidades básicas y solamente el 4,1 % está acogido a la ayuda
social.
TABLA 6. Distribución de la muestra según
posibilidad económica
No.
%
Cubiertas sus necesidades
34
Cubiertas sus necesidades básicas
198
No cubiertas sus necesidades básicas 1 0
14,04
81,8
4,1
Total
100
Fuente: Encuesta.
242
TABLA 7. Distribución de la población según convivencia
Convivencia
No.
%
Con familiares
Solo o con conyuge con amparo
filial
Vive solo sin amparo filial
192
79,3
50
-
20,6
-
Total
242
100
Fuente: Encuesta.
Discusión
La evaluación medicosocial realizada a
los ancianos de 2 consultorios médicos, demostró que el mayor porcentaje de éstos
tenía un estado mental normal y que una
minoría presentaba severas alteraciones en
la orientación, atención, memoria y cálculo,
cifra inferior a las reportadas por Julio C.
García, el cual encontró el 5,3 % de pacientes totalmente confundidos.
El mayor número de los investigados requirió más controles de los programados, lo cual es el resultado de que el envejecimiento trae consigo poliafecciones
que hacen que sus necesidades médicas
aumenten. En la ancianidad, factores orgánicos, ambientales y sociales pueden conducir a un decremento en sus habilidades
para llevar a cabo o no tratamientos,4 los
cuales en nuestro estudio no influyeron
porque el 80 % de los encuestados podían
cumplimentar el tratamiento indicado.
Lograr que la población geriátrica
realice sus actividades de vida diaria dentro y fuera de sus hogares, es el principal
propósito de todo programa de atención a
la tercera edad5 y en este estudio podemos
223
apreciar que el mayor porcentaje de los
gerontes presentaba una autonomía adecuada. Resulta llamativo que menos de la
cuarta parte de la muestra participaba en
las actividades de los círculos de abuelos,
lo cual pudiera estar relacionado con la función activa que desempeñan estos pacientes en sus familias, que impiden su participación.
Un nivel socioeconómico adecuado
preserva la salud del anciano;4,6 en esta in-
vestigación el mayor número de
encuestados tenía cubiertas sus necesidades básicas, pero sólo el 14,04 % tenía sus
necesidades satisfechas.
En cuanto a la convivencia, este
parámetro mostró resultados muy satisfactorios, si tenemos en cuenta que
el 100 % vive con familiares o recibe
amparo filial, lo cual no concuerda con
estudios realizados en nuestro país y
América Latina.6
SUMMARY: The medicosocial evaluation of the elderly from the family physician’s offices
29.1 and 29.2 of the "California" Polyclinic, municipality of San Miguel del Padrón, was made in
1996. All the patients or their relatives were surveyed when the mental health of the former was not
good. A higher prevalence of the normal mental status was found. The requirement of periodical
medical attention was frequent. Most of the patients lived with their relatives, were partially
integrated to community, and were able to take their medicines without any help, to carry out
activities inside and outside the house, and to meet their basic needs.
Subject headings: GERIATRIC ASSESSMENT; AGING HEALTH; PRIMARY HEALTH CARE.
Referencias Bibliográficas
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Recibido: 3 de junio de 1997. Aprobado: 27 de
septiembre de 1997.
Dra. Regla Ledia González Sánchez. Policlínico
Docente "California" . San Francisco No. 18514
entre San Mariano y Calzada de San Miguel del
Padrón, reparto Rocafort, Ciudad de La Habana
10, Cuba.
224
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):225-230
PATRONES DE CONSUMO DE ALCOHOL EN LA POBLACIÓN
MASCULINA DE CUATRO CONSULTORIOS MÉDICOS
Juan E. Sandoval Ferrer,1 María E. Lanigan Gutiérrez,2 Lázaro Gutiérrez Chapman3 y
Miguel Martínez Morales4
RESUMEN: Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo, directo y de corte transversal
de la población masculina adulta perteneciente a 4 consultorios médicos de Ciudad de La Habana
para realizar una caracterización de ésta según sus patrones de consumo de alcohol. Se encuestó el
universo de 910 personas a quienes se aplicaron los cuestionarios CAGE y CID y a un familiar;
también se tuvo en cuenta el criterio de la comunidad y la valoración psiquiátrica según la CIE-10.
Se detectó el 21,8 % de consumidores de riesgo y el 6,6 % de alcohólicos con un predominio de
edades en los grupos de 20 a 29 y de 30 a 39 años de edad respectivamente. Fue alta la ausencia de
vínculo laboral en esos grupos. Resultaron significativas las asociaciones entre consumo de alcohol
y otros hábitos tóxicos, la repercusión laboral y en las relaciones de pareja.
Descriptores DeCS: CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHOLICAS; ALCOHOLISMO/epidemiología.
Los problemas relacionados con el alcohol (PRA) rebasan el concepto de
alcoholdependencia y figuran entre las principales amenazas para la salud, el bienestar
y la vida de la humanidad, pues su incremento expresa una incompatibilidad con la
meta de alcanzar la "Salud para Todos en el
año 2000".1,2
1
2
3
4
Múltiples factores socioculturales,
económicos y demográficos, junto a la complejidad de un sistema de vigilancia
epidemiológica uniforme del alcoholismo,
interfieren con una adecuada valoración de
esta toxicomanía estimada a partir de diversos indicadores directos e indirectos. Las
ventajas del modelo comunitario en salud
Máster en Psiquiatría Social. Asistente de Psiquiatría. Facultad de Medicina "Calixto García". Presidente
de la Sección de Alcoholismo y Farmacodependencias. Sociedad Cubana de Psiquiatría. Ciudad de La
Habana.
Especialista de I Grado en Psiquiatría. Hospital "Joaquín Albarrán". Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Psiquiatría. Centro Comunitario de Salud Mental
de Regla. Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente "Van-Troi ". Ciudad de La
Habana.
225
mental, la reorientación de la psiquiatría
hacia la atención primaria y la implantación
de un Programa Nacional de Prevención y
Control del Alcoholismo y otras
Farmacodependencias en nuestro país, nos
permiten realizar acciones integradas por
parte del equipo de salud mental para una
mejor caracterización de la población según
sus patrones de consumo de alcohol, que
incluyen las potencialidades de la propia
comunidad en la identificación de sus problemas y necesidades.3-5
Lo anterior nos ayuda a diferenciar los
consumidores excesivos o de riesgo, categoría poco estudiada en nuestro medio y
que resulta por muchas de sus manifestaciones subclínicas, precoces o subvaloradas un grupo vulnerable y de interés
para la psiquiatría, la medicina en general y
la comunidad, lo que facilita la adopción de
estrategias para abordar los PRA y así evitar en lo posible el incremento de la población alcohólica y sus consecuencias.
CONTROL SEMÁNTICO
1. No alcohólicos: se incluyen patrones de
comportamiento saludables de ingestión
de bebidas alcohólicas en las categorías
siguientes:
a) Abstemios: sujetos que no ingirieron bebidas alcohólicas e n los últimos 12 meses de forma espontánea
y voluntaria y no tienen anteceden
tes de alcoholismo diagnosticado.
b) Consumo social: bebedores discretos o moderados identificados así
por la comunidad y clasificados operativamente según los cuestionarios
aplicados y los criterios de cantidad
y frecuencia de ingestión ceptados.6
2. Consumidores de riesgo: categoría de
tránsito que agrupa a bebedores excesivos según diagnóstico comunitario y que
cumplen los criterios de cantidad y fre-
cuencia de ingestión de bebidas alcohólicas y el número de respuestas establecidas en los cuestionarios CAGE y CID.4,6
3. Alcohólicos: personas con diagnóstico
clínico de consumo perjudicial o dependencia alcohólica según la CIE-10 después del diagnóstico epidemiológico y
comunitario por los instrumentos aplicados. 4,6
Métodos
Se realizó un estudio epidemiológico
descriptivo, directo y de corte transversal
de la población masculina de 15 años y más
perteneciente a 4 conultorios del médico de
la familia en Ciudad de La Habana, según el
censo de septiembre de 1995 y quedaron
incluidas 910 personas.
El médico de la familia aplicó una entrevista estructurada y los cuestionarios
CAGE y CID para pesquisaje de alcoholismo al universo seleccionado y un familiar
adulto. Se requirió la coincidencia en por lo
menos 2 cuestionarios a cualquiera de las
fuentes y los criterios de cantidad y frecuencia de ingestión de bebidas alcohólicas y embriaguez validados por el profesor
Ricardo González de quién utilizamos sus
criterios operativos.6 También se consideró el criterio de etiquetado según la valoración de la propia comunidad incluyendo a
líderes formales e informales.4
Los casos dudosos y presuntos alcohólicos se interconsultaron con un psiquiatra para su diagnóstico clínico de alcoholismo según la CIE-10.
Finalmente la población fue agrupada
en las categorías siguientes: no alcohólicos, consumidores de riesgo y alcohólicos.
Se confeccionó una base de datos en
sistema Fox Plus 2.0, analizada por el sistema EPI-5 utilizando la opción ANALISIS;
las tablas de contingencia elaboradas se
evaluaron mediante el estadígrafo chi-cuadrado a un nivel de significación de 0,05.
226
Resultados
Entre los alcohólicos predominó el grupo de 30 a 39 años de edad (35 %) mientras
que de riesgo se agruparon en orden
decreciente los grupos de 20 a 29 años (34,4 %)
y 30 a 39 años (28,3 %); estos resultados
fueron estadísticamente significativos según se muestra en la tabla 2. Por otra parte,
la distribución de la población estudiada
según el nivel de escolaridad completado y
la pertenencia a distintos grupos de bebedores, también resultó significativa.
El 50 % del grupo alcohólicos no tenía
vínculo laboral en el momento del estudio
mientras el 51,2 % de los no alcohólicos se
encontraba trabajando; el 15,5 % era de jubilados y el 8,9 % era de estudiantes. Se
encontró un 30,8 % de la categoría de riesgo sin vínculo laboral en asociación
estadísticamente significativa. Al relacionar
los patrones de consumo alcohólico y las
dificultades en la esfera laboral (tabla 3),
los resultados fueron decrecientes para los
grupos alcohólicos (35 %), de riesgo
(28,3 %) y no alcohólicos (1,3 %).
La proporción de sujetos alcohólicos se correspondió con una prevalencia
de 6,6 % mientras que los consumidores de
riesgo ascendieron al 21,8 % (tabla 1) y quedó el grupo no alcohólicos con un 71,6 %.
TABLA 1. Comportamientos ante el consumo de bebidas alcohólicas
Comportamiento
Abstemios
Consumo social
Subtotal no alcohólicos
Consumo de riesgo
Consumo perjudicial
Dependencia alcohólica
Subtotal alcohólicos
Total
No. de sujetos
%
21
2,3
631
69,3
652
71,6
198
21,8
37
4,1
23
2,5
60
6,6
910
100
Fuente: Encuesta.
TABLA 2. Distribución según grupos de edades
Grupos de
edades
(en años)
No. alcohólicos
n = 652
No.
%
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60 ó más
65
222
111
62
73
119
10,0
34,0
17,0
9,5
11,2
18,3
Riesgo
n = 198
No.
%
23
68
56
27
20
4
11,6
34,4
28,3
13,6
10,1
2,0
Alcohólicos
n = 60
No.
%
9
21
11
13
6
15,0
35,0
18,3
21,7
10,0
Total
n = 910
No.
%
88
299
188
100
106
129
9,7
32,9
20,7
10,9
11,6
14,2
x2 = 68,803; p = 0,001.
Fuente: Encuesta.
TABLA 3. Dificultades laborales en distintos tipos de consumidores de bebidas alcohólicas
Dificultades
laborales
Sí
No
No.
Alcohólicos*
n = 631
No.
%
8
123
1,3
98,7
Riesgo
n = 198
No.
%
56
142
28,3
71,7
x2 = 29,887; p = 0,0001.
* Se excluyen 21 sujetos abstemios.
Fuente: Encuesta.
227
Alcohólicos
n = 60
No.
%
21
39
35,0
65,0
Total
n = 889
No.
%
85
804
9,6
90,4
TABLA 4. Edad de comienzo de ingestión de bebidas alcohólicas
Comienzo de ingestión de bebidas
alcohólicas
No
alcohólicos*
n = 631
No.
%
Antes de 15 años 3 4
Entre 15 y 19 años 503
Entre 20 y 29 años 9 4
5,4
79,7
14,9
Riesgo
n = 198
No.
%
63
117
18
31,9
59,1
9,0
Alcohólicos
n = 60
No.
%
28
27
5
46,7
45,0
8,3
Total
n = 889
No.
%
125
647
117
14,1
72,7
13,2
x2 =144,152; p = 0,0001.
* Se excluyen 21 sujetos abstemios.
Fuente: Encuesta.
TABLA 5. Dificultades en las relaciones de pareja y consumo de bebidas alcohólicas
No
alcohólicos*
n = 631
No.
%
Comienzo de ingestión de bebidas
alcohólicas
Sí
No
97
534
15,4
84,6
89
109
44,9
55,1
Riesgo
n = 198
No.
%
48
12
80,0
20,0
234
655
Alcohólicos
n = 60
No.
%
Total
n = 889
No.
%
26,3
73,7
x2 = 163,579; p=0001.
* Se excluyen 21 abstemios.
Fuente: Encuesta.
La edad de comienzo de ingestión alcohólica fue más precoz en los alcohólicos (46,7 % antes de los 15 años), en contraste con el 31,9 % del grupo de riesgo y
sólo el 5,4 % en no alcohólicos para ese
mismo rango de edades según se muestra en la tabla 4.
La relación entre consumo de elcohol
y hábito de fumar tuvo una concordancia
de 83,31 % en alcohólicos, 70,2 % en el
grupo riesgo y 54,8 % en no alcohólicos.
Por otra parte la relación entre consumo de
alcohol y de psicofármacos dio cifras de
31,7 y 12,9 % para los tipos de bebedores
en el orden anteriormente descritos.
Uno de cada 4 alcohólicos (20 %) refirió antecedentes de tratamiento psicológico y/o psiquiátrico en el año previo al estudio al estudio, mientras que sólo fue atendido el 14 % de consumidores de riesgo y
el 5,1 % de los no alcohólicos, hallazgos de
significación estadística.
El 80 % de alcohólicos presentó dificultades en las relaciones de pareja y el
44,9 % del grupo de riesgo en constraste
con el 15,4 % de no alcohólicos para una
asociación significativa (tabla 5).
Discusión
En el espectro de conductas ante el alcohol, la prevalencia de alcoholismo y la
relación entre sus variantes evolutivas: consumo perjudicial y dependencia, coincidieron con la mayoría de estudios locales realizados en el país que oscilan entre el 7 y el
10 %.4,7,8 La presencia de bebedores de riesgo en cantidades mayores de 1/5, merece
destacarse por su importancia como grupo
vulnerable de evolucionar hacia el alcoholismo de no realizarse intervenciones dirigidas a la moderación en el beber. La baja
228
cifra de abstemios encontrada, la atribuimos a un criterio muy restringido de valoración.
Los resultados aportados por el diagnóstico comunitario y los cuestionarios
tuvieron una alta coincidencia y demostraron la importancia y validez que la propia comunidad tiene en la identificación
de sus problemas de salud.
Las diferencias encontradas en los
grupos de edades y su ubicación entre
distintos tipos de bebedores ratificó la
condición de categoría tradicional para
los consumidores de riesgo.
La presencia en el grupo de riesgo
de cifras cercanas de sujetos sin vínculo
laboral y con dificultades en esta esfera
reconocida entre los PRA, demuestra el
frágil patrón adaptativo de esta categoría diagnóstica, lo cual coincide con otros
reportes3,7-10 se ratifica la estrecha relación entre la edad de comienzo de ingestión de bebidas alcohólicas y la conducta futura del sujeto ante éstas; observamos además que el grupo de riesgo se
aproxima más a los alcohólicos que a los
que no lo son.
La condición del alcohol como droga portero quedó evidenciada al asociarse con el consumo de otras sustancias
psicoactivas, de ahí la importancia de la
prevención y control de su uso en los
grupos de menor consumo para evitar las
consecuencias sanitarias y sociales de
las farmacodependencias como se expresa en nuestro Programa Nacional.4
El predominio de alcohólicos con antecedentes de atención psicológica y/o psiquiátrica detectados, grupo que también reportó
mayor consumo de psicofármacos, confirma
los problemas de salud de estos pacientes, a
pesar de que muchos niegan su toxicomanía.
La disfunción en las relaciones de pareja
a favor de los alcohólicos y los de riesgo en
orden decreciente ratifica esta afectación como
uno de los PRA.
Conclusiones
1. A partir de un procedimiento que demostró la importancia de la participación comunitaria en la identificación de sus problemas de salud, cerca de la quinta parte
de la población clasificó como de riesgo y
el 6,6 % recibió el diagnóstico de alcoholismo.
2. El grupo de riesgo evidenció su papel de
tránsito hacia el alcoholismo y se encontró una estrecha relación entre la edad de
comienzo de ingestión (antes de los 15
años) y la conducta alcohólica futura.
3. El consumo de sustancias psicoactivas (alcohol, nicotina y psicofármacos) fue coincidente en el estilo de vida de los grupos
clasificados.
4. Los antecedentes de atención psicológica
y/o psiquiátrica predominaron en el grupo
de alcohólicos.
5. Entre los PRA fue notable la repercusión
adversa en la vida laboral y de pareja, de
alcohólicos y consumidores de riesgo.
SUMMARY: A cross-sectional, direct, descriptive and epidemiological study of the adult male
population from 4 family physician’s offices in Havana City was conducted to characterize it according
to its alcohol drinking patterns. 910 persons and a relative of each of them were surveyed by using
the CAGE and CID questionnaries. The community’s criterion as well as the psychiatric evaluation
according to CIE-10 were taken into account. 21.8 % of risk drinkers and 6.6 % of alcoholics were
detected. A predominance was observed in the age groups 20-29 and 30-39, respectively. Most of
229
these persons did not work. The associations between alcohol drinking and other toxic habits,
working repercussion and couple’s relations were significant.
Subject headings: ALCOHOL DRINKING; ALCOHOLISM/epidemiology.
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Recibido: 29 de mayo de 1997. Aprobado: 11 de
diciembre de 1997.
Dr. Juan E. Sandoval Ferrer. Hospital
Clinicoquirúrgico Docente " General Calixto
230
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):231-235
EL JUEGO COMO TÉCNICA DE INTERVENCIÓN
EN EL AUTOCONTROL DEL PACIENTE DIABÉTICO
Maritza Alcaraz Agüero1 y Carlos Ferrer La O2
RESUMEN: Se realizó un estudio de intervención en la población diabética mayor de 15 años,
perteneciente al Grupo Básico de Trabajo No.2 del Policlínico Municipal de Santiago de Cuba, desde
el 15 de noviembre de 1993 hasta igual fecha de 1995, con el objetivo de elevar el nivel de
conocimiento de dichos pacientes acerca del tratamiento y control de su enfermedad por medio de
técnicas de educación para la salud. Se calcularon los porcentajes de las distintas variables analizadas y se aplicaron pruebas de significación estadística para la validación de los resultados. Hubo
predominio del sexo femenino (estadísticamente significativo) y del grupo etáreo de 55 a 64 años y
en más de la mitad de los pacientes la enfermedad se presentó a partir de los 45 años. Se comprobó
al inicio que una gran parte de los pacientes tenía una escasa información sobre su padecimiento,
tratamiento y autocontrol, pero también que era posible aumentar sus conocimientos y modificar su
modo de actuación mediante el juego de roles, entre otras técnicas educativas.
Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS/prevención & control; EDUCACION EN SALUD/métodos.
Tras los indiscutibles éxitos alcanzados por nuestro país en la lucha contra los
procesos infecciosos, comienzan a imponerse las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como causantes de una
elevada mortalidad. En la actualidad, 9 de
las 10 primeras causas de muerte en Cuba
son de este tipo.1
Las primeras descripciones acerca de
la diabetes mellitus (DM) aparecen recogidas en el Papiro de Ebers, 1 550 años a.n.e.,
1
2
pero no es hasta el descubrimiento de la
insulina, realizado por Banting y Best, que
comienza a modificarse favorablemente la
expectativa de vida de estos enfermos.
Aun con el avance de la ciencia y la
técnica, la DM constituye un problema de
salud en estos momentos, pues más del 25 %
de los ingresos hospitalarios son ocasionados por esta enfermedad, la cual da lugar
a limitaciones en la capacidad física y exhibe una prevalencia en nuestra provincia de
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructora graduada. Policlínico Docente Municipal de
Santiago de Cuba.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente Municipal de Santiago de
Cuba.
231
15,4 x 1 000 habitantes, con una tasa bruta
de mortalidad de 20,6 x 100 000 habitantes (I
Taller Provincial de Educación Diabetológica, celebrado en Santiago de Cuba
del 20 al 21 de junio de 1996).
Nuestra área de salud no se halla ajena
a esta situación, donde la DM figura como
la tercera causa de morbilidad con una prevalencia de 16,5 x 1 000 habitantes (Departamento de Estadística. Serie cronológica.
Policlínico Municipal, 1995); de ahí que teniendo en cuenta los aspectos fundamentales de la carta de Ottawa, en la que el doctor Terris define la promoción de salud
como el proceso que capacita a las personas para incrementar el control sobre su
salud y además mejorarla,2-4 nos dimos a la
tarea de crear experimentalmente una escuela de atención al paciente diabético en el
área, con el objetivo de elevar el conocimiento acerca del tratamiento y control de
su enfermedad por medio de técnicas de
educación para la salud, entre ellas el juego
de roles y poder mejorar su calidad de vida
mediante una asistencia multidisciplinaria.
escuela, la cual contó con la participación
de un clínico, un especialista en Medicina
General Integral (MGI), un estomatólogo
general, un psicólogo y un residente en
MGI; y sesionó con una frecuencia semanal por espacio de 6 semanas, durante las
cuales se efectuaron 6 actividades en las
que se aplicaron técnicas educativas (discusión grupal, dramatización y técnicas de
animación y análisis), encaminadas a transmitir conocimientos sobre diabetes: qué es,
en qué consiste, sus síntomas, complicaciones más frecuentes, importancia del cuidado estomatológico, de los pies y de la
higiene en general, así como de realizar ejercicios físicos, del chequeo periódico, de la
dieta y el tratamiento, forma de practicar la
prueba de Benedict y de inyectar insulina y
cómo combatir el estrés.
Se calcularon los porcentajes de las
distintas variables y se aplicaron las pruebas de hipótesis, de chi cuadrado del tipo
bondad de ajuste y la de KolmogorovSmirnov para determinar la independencia
entre variables; asimismo, se fijó un valor
de p ≤ 0,05, es decir, que tuviera una
confiabilidad del 95 %.
Métodos
Se efectuó un estudio de intervención
en la población diabética mayor de 15 años,
perteneciente al Grupo Básico de Trabajo
No.2 del Policlínico Docente Municipal de
Santiago de Cuba, desde el 15 de noviembre de 1993 hasta igual fecha de 1995, del
que se excluyeron aquellos enfermos que
por alguna invalidez física no podían trasladarse hasta dicha unidad.
En nuestro Grupo Básico de Trabajo
se encuentran dispensarizados 276 pacientes, de los cuales se escogieron los primeros 104 que acudieron a matricularse en la
Resultados
La tabla 1 muestra que de los 104 pacientes que comenzaron la escuela, el
80,76 % era del sexo femenino y el 10,23 %
del masculino, lo que tuvo significación estadística; predominó el grupo etáreo de 55
a 64 años (35,75 %), seguido por el de 65 y
más (33,65 %). Es válido señalar que el
30,76 % de la matrícula inicial no culminó la
escuela por motivos varios.
Note en la tabla 2 que en el 55,70 % de
la serie la enfermedad se presentó a partir
de los 45 años, y en el 40,38 % entre los 30
y los 44 años.
232
TABLA 1. Edad y sexo
Edad
(años)
Sexo
Femenino
Masculino
No.
%
No.
%
25-34
2 1,92
35-44
2 1,92
45-54
2 1 20,19
55-64
3 4 32,69
65 y más 2 5 24,03
2
1
4
3
10
Total
20
8 4 80,76
1,92
0,96
3,84
2,88
9,61
Total
No. %
4
3
25
37
35
3,84
2,88
24,03
35,57
33,65
19,23 104 100,00
p < 0,05.
TABLA 2. Edad de inicio de la diabetes
mellitus, según sexo
Edad de
(inicio)
Sexo
Femenino
Masculino
No.
%
No.
%
Total
No. %
15-19
30-44
45 y más
1
9
10
0,96
8,65
9,61
3
33
48
2,88 4 3,88
31,73 4 2 40,38
41,34 5 8 55,76
Total
2 0 19,23
84
80,76 104 100,0
TABLA 3. Utilización de identificación como
pacientes diabéticos
Respuesta
Al inicio
No.
%
Al finalizar
No.
%
Sí
No
22
82
72
32*
21,15
78,84
69,23
30,76
*Pacientes que no finalizaron la escuela.
p < 0,05.
Al matricularse en la escuela, sólo el
21,15 % portaba identificación como diabético (tabla 3) y de ellos únicamente el 1,92
% conservaba el carné "Yo soy diabético",
mientras que el resto mostraba el tarjetón
expedido para la compra de los medicamentos. Al finalizar las actividades programadas se logró que el 69,23 % de la matrícula
inicial llevara su identificación.
Del total de pacientes matriculados,
sólo el 26,90 % (28 pacientes) practicaba la
prueba de Benedict diariamente; pero una
vez finalizada la escuela, el 90,20 % la hacía
todos los días, resultado que alcanzó significación estadística.
En la tabla 4 se aprecia que al iniciar la
escuela, más de la mitad de los pacientes se
hallaban adecuadamente informados acerca de la conducta que se debía seguir ante
un cuadro de hipoglicemia (55,76 %); sin
embargo, el 69,23 % de los que comenzaron
desconocía cómo actuar ante la
hiperglicemia. Una vez concluidas las actividades, el 93,0 % de los que terminaron (el
69,23 % de los que iniciaron la escuela), incorporaron un conocimiento adecuado.
Entre las complicaciones surgidas a 8
meses después en los pacientes que finalizaron la escuela, figuran: hiperglicemia en 5
(6,9 %), hipoglicemia en 3 (4,1 %), absceso
en miembro inferior en 1 (1,3 %) y un paciente que falleció por un infarto del
miocardio (1,3 %), sin relación directa con
la diabetes.
TABLA 4. Nivel de conocimiento acerca de la conducta a seguir ante un cuadro de hipoglicemia
e hiperglicemia, antes y después de la intervención
Cuadro clínico
Al inicio
Adecuado
Inadecuado
No.
%
No.
%
Al final
Adecuado
Inadecuado
No.
%
No.
%
Hipoglicemia
Hiperglicemia
58
32
72*
67
55,76
30,76
46
72
44,23
69,23
* % Calculado sobre la base de los 104 pacientes que iniciaron la escuela.
p < 0,05.
233
69,23
64,42
5
4,80
Discusión
En nuestro estudio la mayoría de los
pacientes se hallaban clasificados como
diabéticos tipo II, por cuanto la edad de
inicio de la enfermedad se ubicó predominantemente por encima de los 30 años, acorde con lo informado por otros autores.5 No
hubo ningún paciente con menos de 25
años, lo que pensamos se deba a la escasa
frecuencia en nuestro medio de la diabetes
juvenil, tal y como señalan diversos investigadores.6
No obstante lo antes expresado, obtuvimos logros significativos al poder modificar modos de actuación como el de la diaria realización de la prueba de Benedict por
un elevado número de pacientes, al
interiorizar su importancia en el autocontrol
metabólico; también por el hecho de que
portaran la identificación como diabéticos
que se les dió en la escuela, en la cual no
sólo se precisa el tratamiento que llevan a
cabo y la dirección del paciente, sino que
muestra la conducta inmediata que debe
seguir cualquier individuo al encontrarlo sin
conocimiento.
Una vez finalizadas las sesiones, estos pacientes fueron seguidos en consulta
vertical y de terreno, donde se pudo verificar la aplicación de lo aprendido y observar
las complicaciones aparecidas, que como
vemos han sido escasas hasta la fecha; ello
se debe en gran medida a la activa participación del paciente en el control de su enfermedad, y demuestra que las técnicas
participativas constituyen un pilar fundamental en la educación del enfermo, por
cuanto eleva su grado de conocimiento y
modifica modos de actuación, lo que también coincide con otros estudios realizados. 4-7
SUMMARY: An intervention study of the diabetic population over 15 from the Working
Basic Group No. 2 of the Municipal Polyclinic in Santiago de Cuba was conducted from November,
1993 to November, 1995, aimed at increasing the level of knowledge of these patients as regards the
treatment and control of their disease by means of health education techniques. The percentages of
different variables analyzed were calculated and test of statistical significance were applied for the
validation of the results. There was a predominance of the female sex (statistically significant) and
of the age group 55-64. In more than half of the patients the disease appeated among those aged 45
and over. It was proved that at the beginning most of the patients had very little information about
their disease, treatment and self-control, but that it was also possible to improve their knowledge
and to modify their behaviour by using the role playing educational techniques, among others.
Subject headings: DIABETES MELLITUS/prevention & control; HEALTH EDUCATION/methods.
Referencias bibliográficas
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Valenciaga J, González F. Repercusión en el
control de la diabetes mellitus de una técnica
educativa dirigida a la familia. Rev Cubana
Med Gen Integr 1995;11(2):144-8.
Recibido: 19 de noviembre de 1997. Aprobado: 22
de enero de 1998.
Dra. Maritza Alcaraz Agüero. Policlínico Docente Municipal de Santiago de Cuba, Santiago de Cuba,
Cuba.
235
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):236-242
PLANIFICACIÓN DE LA FAMILIA
Marianela Prendes Labrada,1 Orlando Lescay Megret2 y Wilfredo Guibert Reyes3
RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con 402 personas que acudieron a
la consulta de planificación familiar ubicada en el área del Policlínico "Santos Suárez" en un período
de 2 años desde 1993, con el objetivo de identificar algunos aspectos relevantes del trabajo en este
servicio. Los datos se obtuvieron a partir de la aplicación de una encuesta y de la historia clínica
individual de cada paciente, sometiendo la información recogida al análisis porcentual. Los resultados mostraron que el 74,6 % de los usuarios de la consulta eran mujeres y sólo el 10 % de ellas
acudió acompañada por su pareja, la mayoría de los hombres que asistieron no mostraron ningún
interés por participar en la elección del método anticonceptivo. Los métodos anticonceptivos más
indicados en consulta fueron los ACO y los DIU con 44 y 33,7 % respectivamente y la causa más
frecuente de abandono de éstos fue el sangramiento.
Descriptores DeCS: PLANIFICACION FAMILIAR; ANTICONCEPCION; ANTICON-CEPTIVOS ORALES; DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS.
La planificación de la familia significa
en principio lograr una actuación consciente y responsable de la pareja en el derecho
de decidir el número de hijos que se desea
tener además de propiciar la salud
maternoinfantil y la paternidad responsable.
La orientación sexual y familiar forman
parte de la planificación de la familia, lo que
refuerza los vínculos conyugales,
equilibrando las relaciones de los padres
1
2
3
entre sí y con sus hijos, dando oportunidad a las personas para que se comuniquen
con su pareja y elijan libre y democráticamente el procedimiento más adecuado para
controlar su fecundidad y preservar su salud reproductiva.1
Según estudios realizados en países
desarrollados como Suecia y Estados Unidos de América2,3 resulta importante la accesibilidad a los servicios de planificación
familiar de la población, el carácter confi-
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Policlínico "Santos Suárez". Instructor de la
Facultad 10 de Octubre. Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Santos Suárez". Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Psicología de la Salud. Policlínico "Reina". Instructor de la Facultad Calixto
García. Ciudad de La Habana.
236
dencial y la gratuidad o bajo costo de los
métodos, y la información que se brinda,
así como la provisión de información franca y oportuna sobre sexualidad y métodos
anticonceptivos mediante escuelas y medios de comunicación.
En Cuba se trabaja en la aplicación de
un programa de planificación familiar cuyo
servicio lo brindan especialistas entrenados y con un enfoque de trabajo
multidisciplinario e integral. Este servicio
se ha ido desplazando cada vez más hacia
la atención primaria de salud y desarrollándose en ésta mediante el pesquisaje activo,
la orientación y consejería y la mayor equidad.
La ubicación de estas consultas en el
área de salud brinda las siguientes ventajas:
-
-
Mayor accesibilidad de la población.
Mayor empatía con la población.
Mejor factibilidad en el seguimiento integral de la pareja.
Mayor eficiencia en el empleo de los recursos en mujeres con riesgo
reproductivo.
Presencia de un especialista en MGI que
aporta enfoque integral, de riesgo y comunitario.
Es nuestro propósito mostrar algunos
aspectos relevantes del trabajo en la consulta de planificación familiar en el área de
Santos Suárez.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en la consulta de planificación familiar ubicada en el área de salud del
Policlínico Docente "Santos Suárez" en el
período comprendido entre abril de 1993 y
abril de 1995. La muestra estuvo constitui-
da por 402 personas entre mujeres y hombres que acudieron a esta consulta en el
período señalado.
La consulta de planificación familiar en
el área de salud cuenta con 4 especialistas
(medicina general integral, ginecología, psicología y medicina interna) y personal
paramédico de apoyo (enfermera y trabajadora social) con una estrecha vinculación
con las agrupaciones comunitarias.
Los datos se obtuvieron a partir de una
encuesta elaborada al efecto y de la historia clínica individual de cada paciente, los
cuales fueron seguidos y controlados en
consulta cada 6 meses durante 1 año. Los
resultados fueron sometidos al análisis porcentual.
Resultados
De las personas que asistieron a la consulta de planificación familiar, el 74,6 % correspondió al sexo femenino y el 79,8 % estaban comprendidas entre las edades de 20
a 35 años.
En cuanto a las características
sociodemográficas de los usuarios (tabla
1) predominaron los que tenían una unión
estable (77,4 %) y la mayoría de los solteros que acudieron eran menores de 20 años.
El nivel de escolaridad encontrado en el
57,2 % de la muestra fue el medio, y fue
mayor el de las personas vinculadas con
el trabajo o el estudio (49,8 y el 30,1 %
respectivamente).
La tabla 2 muestra que el 60 % de las
mujeres acudieron solas a la consulta de
planificación familiar y sólo el 10 % fue con
su pareja. El motivo más frecuente por el
cual acudieron los hombres a la consulta
de planificación familiar (tabla 3) fue para
acompañar a su pareja (69,6 %) sin intención de participar en la elección del método
anticonceptivo y sólo el 1 % acudió para
solicitar un método anticonceptivo (MAC).
237
TABLA 1. Características sociodemográficas de los usuarios de la consulta de planificación
familiar
Sexo Edad
(años)
S
%
< 20
n=3
20 - 35
n = 88
> 35
n = 11
< 20
n = 56
20 - 35
n = 233
> 35
n = 11
Total
n = 402
Estado civil
UE
%
0,7
-
6,5
Nivel de escolaridad
Prim.
Sec.
Pre.
%
%
%
Univ.
%
-
Ocupación
E
Ni
T-E
%
%
0,3
0,5
-
7,2
2,2
-
-
15,4
0,2
2,2
15,9
3,5
12,4
1
1,7
0,2
0,5
1,2
0,7
2,5
-
0,3
11,2
2,7
2
2,5
8,1
1,5
2,2
9,2
2,5
2,5
55,5
0,5
10,4
30,1
16,9
29,8
13,2
14,9
0,7
2
0,2
0,5
1,2
0,7
2,5
-
0,3
77,4
3,2
16,2
57,2
23,4
49,8
30,1
20,1
22,6
0,7
T
%
Fuente: Encuesta.
Leyenda: S = soltero UE = unión estable PRIM = primario SEC = secundario PRE = preuniversitario
UNIV = universitario T = trabaja E = estudia.
TABLA 2. Modo de asistencia de las mujeres a la
primera consulta de planificación familiar
Modo de asistencia
Comportamiento
No.
%
Solas
Con su pareja
Acompañadas
(amigo/familiar)
180
30
60
10
90
30
Total
300
100
Fuente: Encuestas.
En nuestra consulta, los métodos
anticonceptivos (MAC) más indicados fueron los anticonceptivos orales (ACO) en
un 44 % y los dispositivos intrauterinos
(DIU) en un 35,7 % de las parejas atendidas
(tabla 4).
TABLA 3. Motivos por los cuales acuden los hombres a consulta de planificación familiar
Hombres
Hombres
(edad en
años)
< 20
n=3
20 - 35
n = 88
> 35
n = 11
Total
Solicitud
de MAC
con su pa- Solicitud de
Acompañar
reja
MAC para él a su pareja
-
100
30,6
1,1
68,1
27,2
-
72,1
29,4
1
69,6
Fuente: Encuestas.
238
-
TABLA 4. Métodos anticonceptivos indicados en consulta de planificación familiar.
Edad
(en años)
ACO
%
DIU
%
< 20
n = 56
20 - 35
n = 233
> 35
n = 11
60,7
32,1
-
7,1
-
-
42,1
38,2
13,7
0,4
0,4
5,2
-
-
-
18,2
81,8
35,7
10,7
1
7
Total
N = 300
44
Depo-provera
%
Condón
%
-
1,7
Diafragma
%
Esterilización
%
Fuente: Encuestas.
Leyenda:
ACO = anticonceptivos orales.
DIU = dispositivos intrauterinos.
TABLA 5. Causas más frecuentes de abandono del método anticonceptivo
MAC
EXP
%
SGTO
%
DOLOR
%
DIU
n = 37
ACO
n = 12
Depo-prov
n=4
Condón
n=3
5,4
51,4
24,3
18,9
-
-
-
66,1
-
58,3
-
-
-
16,6
16,6
21,4
-
75
-
-
25
-
-
7,1
-
-
-
30
-
-
-
5,4
Total
n = 56
3,6
17,8
1,7
5,3
3,6
51,8
FALLO
%
16
AMEN
%
NA y VO
%
No gusto
%
Total
%
100
Fuente: Encuestas.
El 18,7 % de las personas a las cuales
se les indicó algún MAC en consulta de
planificación familiar, habían abandonado
el método 1 año después. El método que
abandonaron con mayor frecuencia fue el
DIU (66,1 %) y las causas principales de su
abandono fueron el sangramiento (51,4 %)
y el dolor (24,3 %). En segundo lugar se
produjo en abandono de los ACO en un
21,4 % y la causa más frecuente fue el
sangramiento, reportado por el 58,3 % de
los que abandonaron el método (tabla 5).
El 99,2 % de las personas que acudieron a consulta manifestaron haber recibido
orientación y consejería sobre aspectos de
la sexualidad por parte del equipo
multidisciplinario. El tema más abordado fue
el de planificación de la familia.
Discusión
El número de mujeres que acude a consulta de planificación familiar sigue siendo
239
superior al de hombres; esto nos hace pensar que la responsabilidad fundamental de
la anticoncepción en nuestro medio recae
sobre la mujer, por lo que no se observa
cambio positivo en la concepción tradicional de que la mujer es la que queda embarazada y la que debe protegerse.
Los resultados con respecto a la edad
se comportan según lo esperado, pues la
mayoría de las personas que solicitaron
atención se encontraban en el período de
mayor actividad sexual y reproductiva. Observamos que acudieron muy pocos adolescentes a pesar del alto riesgo que tienen
de que se produzca un embarazo no deseado en su intensa actividad sexual4 y de que
el uso del condón los prevenga de contraer
enfermedades de transmisión sexual.5
Los adolescentes de nuestra área utilizan poco la consejería en planificación familiar y en sexualidad como se reporta en
otros países en desarrollo.6
El hecho de que la mayoría de los casados sean las personas mayores de 20 años
coincide con lo escrito en la literatura científica internacional7 y responde al ciclo de
vida adulta en que los individuos tienden a
la estabilización de las relaciones de pareja
y a la formación de familia.
En nuestro estudio casi todas las personas se encuentran trabajando o estudiando, con una pareja estable y con una buena base educativa que les permite emprender una planificación familiar con éxito y
posibilidades de desarrollo. Sin embargo,
nuestros hombres participan poco, nuestros programas educativos aún no han sido
lo suficientemente efectivos como para
modificar la actitud pasiva que éstos asumen ante las tareas que exige la planificación de la familia; otros autores coinciden
con nuestro análisis.8
La indicación de los métodos
anticonceptivos en la consulta estuvo influida por la disponibilidad de éstos y por
las características de las necesidades
anticonceptivas de las personas que acudieron a consulta. Esta consulta es centralizada y se nutre de todas las personas remitidas de los consultorios, además de cualquier persona que acuda espontáneamente
por lo que hacia ella se dirigen un grupo
importante de mujeres con riesgo
reproductivo que requieren atención especializada y en las cuales se emplean los
métodos anticonceptivos de mayor eficacia; por esto fueron los ACO y los DIU los
más utilizados. El DIU es el método anticonceptivo reversible moderno de uso más
generalizado en el mundo seguido de los
ACO.9,10
La poca disponibilidad de depoprovera no permitió un uso amplio de este
método, lo mismo ocurrió con el diafragma.
El hecho de que el condón se indicara poco
a pesar de existir una amplia disponibilidad,
puede deberse a la poca afluencia a esta
consulta de adolescentes o personas sin
pareja estable y a la tendencia de los hombres a no utilizarlos, alegando como más
gratificante y segura la protección de sus
esposas o parejas.
Existe poca aceptación de la
vasectomía por parte de la población de
manera que la esterilización se utilizó solamente por las mujeres que la requirieron.
En este estudio el porcentaje se abandono de MAC indicados fue bajo y se produjo en mayor número entre las usuarias de
DIU y ACO, y las causas más frecuentes de
abandono fueron el sangramiento y las nuevas formulaciones de ACO; con los modelos más recientes de DIU se reportan tasas
menores de sangrado y de otros efectos
secundarios.9,10
La labor de orientación y consejería es
un pilar importante en la calidad y el éxito
de los resultados de los servicios de planificación familiar, para lograr la actuación
consciente basada en el sentido de respon-
240
sabilidad de las parejas para la paternidad,
dirigidos a promover que se tengan los hijos que se deseen en el momento más favorable y oportuno.
A pesar de que en nuestra consulta se
impartió orientación y consejería a casi la
totalidad de los usuarios sobre temas como
anticoncepción, enfermedades de transmisión sexual, relación de parejas, conciencia
de fertilidad masculina y femenina, salud
sexual y responsabilidad parental, etc., debemos seguir trabajando para perfeccionar
nuestra labor en esta dirección estableciendo programas previos sobre los temas que
se deben abordar y capacitando al personal de consulta en el dominio de técnicas
participativas de educación para la salud
que tengan en cuenta trabajar con las necesidades sentidas de la población.
Concluimos que la mayoría de las personas que acudieron a consulta de planificación familiar tenían unión estable, nivel
de escolaridad medio y estaban vinculadas
con el trabajo o el estudio, que generalmente eran mujeres y los hombres generalmente fueron de acompañantes sin participar en la elección del método. Los métodos
anticonceptivos más indicados fueron los
DIU y los ACO y la mayoría de los usuarios
recibió orientación y consejería sobre aspectos de la sexualidad.
El equipo multidisciplinario de nuestra
consulta trabaja en la elaboración y aplicación de una estrategia de intervención en la
comunidad dirigida a aumentar la participación activa del hombre en los aspectos
instrumentales de la planificación de la familia y a modificar las actitudes negativas
en relación con el uso del preservativo.
SUMMARY: A retrospective descriptive study of 402 persons who attended the family
planning office located in the health area of the "Santos Suárez" Polyclinic during 2 years, starting
from 1993, was conducted aimed at identifying some important aspects of the work carried out in
this service. Data were obtained from a survey and from each patient’s medical history. The percentage
analysis was applied to the collected information. The results showed that 74.6 % of those who
visited the office were women, and that only 10 % of them went with their husbands. Most of men
showed no interest in participating in the election of a contraceptive method. The most recommended
contraceptive methods were the oral contraceptives and the intrauterine devices with 44 and 33.7 %,
respectively. Bleeding was the most frequent cause to stop their use.
Subject headings: FAMILY PLANNING; CONTRACEPTION; CONTRACEPTIVES ORAL; INTRAUTERINE
DEVICES.
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Recibido: 15 de diciembre de 1997. Aprobado: 8
de marzo de 1998.
Dra. Marianela Prendes Labrada. Serrano No.
561 (altos) entre Santa Irene y San Bernardino,
Santos Suárez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de
La Habana 10500, Cuba.
242
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):243-249
ALGUNOS FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN
LA APARICIÓN DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Lourdes Rodríguez Domínguez,1 Vivian Herrera Gómez y Eduardo Dorta Morejón3
RESUMEN: Se realiza un estudio descriptivo referido a los pacientes que sufrieron infarto
agudo del miocardio del área de salud Policlínico Comunitario Docente "Nguyen Van Troi" y fueron
atendidos en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Freyre de Andrade" para conocer algunos factores de riesgo que favorecen la aparición de éste y sus diferencias según el sexo. Se observa que el
sexo masculino estuvo más afectado que el femenino con una relación 2 a 1 en pacientes de 70 años
y más, además, el 80,95 % era sedentario, el 76,19 % presentaba hipercolesterolemia, el 66,6 % era
hipertenso y los fumadores constituían el 52,38 % de la muestra. Se constata que el sexo femenino
estaba más afectado de diabetes mellitus (29,76 %) y la viudez predominó en este grupo, en relación
con el estado civil casado en el maculino, y su relación con el sexo fue significativa; el 21,43 % de las
mujeres no terminó el nivel primario; el 50 % de los hombres tenía más de 3 factores de riesgo.
Descriptores DeCS: Infarto de miocardio, angina pectoria, tabaquismo, hipercolesterolemia,
hipertensión, diabetes mellitus, sexo, estado civil.
Debido al desarrollo alcanzado por la
humanidad en todos los campos del saber,
así como en la aplicación de estos conocimientos en la sociedad y gracias al auge
logrado por la medicina, tanto en el campo
curativo como preventivo, se ha podido eliminar como principal causa de muerte las
enfermedades de tipo infeccioso que antiguamente constituían un azote.1 Sin embar-
1
2
3
go, otras afecciones han ocupado los primeros lugares como causa de muerte, entre
las cuales corresponde el primer lugar a las
enfermedades cardiovasculares, según demuestran estudios realizados en el mundo
y especialmente en países desarrollados.2
El aumento progresivo de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares,
especialmente por la cardiopatía isquémica
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente del Policlínico Comunitario Docente "Nguyen
Van Troi". Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Asistente del Policlínico Comunitario Docente "Nguyen
Van Troi". Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Comunitario Docente "Nguyen Van
Troi". Ciudad de La Habana.
243
en el curso de las últimas décadas, representa un problema de salud a escala mundial que demanda una solución urgente.
Algunos autores consideran el infarto
agudo del miocardio como una verdadera
plaga que azota a la humanidad en pleno
siglo XX.
En los últimos 30 años se han realizado
numerosos estudios que han tratado de
demostrar la asociación de ciertos factores
de riesgo con el desarrollo de la cardiopatía
isquémica.3
Claro está que para tratar de hacer un
programa preventivo contra la enfermedad,
se requiere de un estudio exhaustivo previo del fenómeno para conocer cuáles son
las características de los pacientes que influyen en la presentación del infarto agudo
del miocardio (los llamados factores de riesgo coronario) y en la evolución de éste.4,5
El médico de la familia, al establecer un
vínculo muy estrecho con su población y
conocer minuciosamente toda su problemática de salud, puede ejercer acciones preventivas y lograr modificar hábitos inadecuados que atentan contra ésta, por lo qu
este estudio tiene como objetivo identificar
algunos factores de riesgo biológicos y
sociales relacionados con el infarto agudo
del miocardio y sus diferencias con respecto al sexo.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo a 84
pacientes que representaban el universo de
pacientes que sufrieron un infarto del
miocardio y que correspondían al área de
salud del Policlínico Comunitario Docente
"Nguyen Van Troi" y fueron atendidos en
el Hospital Clinicoquirúrgico Docente
"Freyre de Andrade", ambos del municipio
Centro Habana, en el período de enero de
1995 a junio de 1996.
Se seleccionó el hospital antes mencionado por ser el hospital municipal que
corresponde brindar atención a los pacientes del municipio Centro Habana y por ser
el área de salud que atiende el Policlínico
"Nguyen Van Troi", la más cercana a este
centro asistencial.
La información se obtuvo mediante el
interrogatorio de los pacientes, las historias clínicas del hospital y las fichas familiares de los consultorios del médico de la familia, a los que pertenecían dichos pacientes y se confeccionó una ficha de vaciamiento en la que se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, estado civil, nivel
educacional, antecedentes patológicos personales que consideramos importantes por
su relación con el infarto agudo del
miocardio como son: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, hipercolesterolemia, enfermedad cerebrovascular, antecedentes de
infarto del miocardio anterior y/o angina de
pecho. Oros datos fueron el hábito de fumar y si eran sedentarios o no.
Se calculó la proporción en porcentajes en cada categoría de las variables en
estudio. Para hallar diferencias entre uno y
otro sexos se aplicó el test chi cuadrado
con un ∝ de 0,05; si p > 0,05 se consideró
no significativa la relación.
Los resultados se presentaron en tablas que resumen la información procesada
en microcomputadora mediante el programa estadístico microstat.
CONTROL SEMÁNTICO
Hipercolesterolemia: Se define como
el nivel de colesterol en plasma que excede
a 240 mg/dL (6,2 mmol/L) para las personas
de edad mediana (más de 30 años).6
Sedentarismo: Se considera sedentario al que realiza una actividad principal de
actividad ligera y una actividad física adicional no útil.
244
Actividad principal: La realizada durante la jornada laboral.
Actividad ligera: Permanecer el 75 %
del tiempo o más sentado o de pie.
Actividad física adicional no útil:
Realizar actividad física con una frecuencia semanal inferior a 4 veces y con una
duración menor de 30 minutos cada vez.
Las actividades físicas adicionales se
subdividen en el uso de la bicicleta y en
otras actividades físicas (ejercicios
aeróbicos, práctica de deportes, etcétera).7,8
Resultados
En la tabla 1 apreciamos la distribución
de pacientes que presentaron infarto agudo del miocardio según edad y sexo. Observamos que a medida que aumenta la
edad, aumenta la frecuencia de los pacientes y este comportamiento fue similar en
ambos sexos. A patir de los 60 años encontramos 62 pacientes (73,81 %). En la muestra predominó el sexo masculino con 56 pacientes (66,67 %) en relación con el sexo
femenino, con 28 pacientes (33,33 %). Al
aplicar el test chi cuadrado no se observaron diferencias significativas entre edad y
sexo.
El estado civil casado predominó en 40
pacientes que representan un 47,62 % y le
sigue en orden de frecuencia el status de
viudez con 15 pacientes para un 17,86 %.
En el sexo femenino predominó la viudez en
9 pacientes (10,7 %) y en el masculino el
casado en 33 pacientes (39,25 %) (tabla 2).
En el análisis estadístico chi cuadrado se
observó diferencias significativas entre
sexo.
El nivel educacional mayoritario fue el
de primaria no terminada en 35 casos
(41,67 %). En relación con el sexo, en el
masculino predominó la primaria terminada en 21 pacientes (25 %).
TABLA 1. Distribución de pacientes infartados
según edad y sexo
Edades
(en años)
Femenino
No.
%
Masculino
No.
%
Total
No.
%
30-39
40-49
50-59
60-69
70 y más
1
2
5
20
1,19
2,38
5,95
23,81
2
2,38
5
5,95
1 2 14,29
1 3 15,48
2 4 28,57
2
2,38
6
7,14
1 4 16,67
1 8 21,43
4 4 52,38
Total
28
33,33
5 6 66,67
8 4 100,00
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Freyre de
Andrade" y fichas familiares.
TABLA 2. Distribución de pacientes infartados
según estado civil y sexo
Estado
civil
Femenino
No. %
Masculino
No.
%
Total
No.
%
8,33
2,38
9,52
33
10
6
39,29
11,91
7,14
40
12
14
47,62
14,39
16,67
2 2,38
9 10,71
1
6
1,19
7,14
3
15
3,57
17,86
2 8 33,33
56
66,67
Casado
Soltero
Divorciado
Uniòn consexual
Viudo
Total
7
2
8
8 4 100,00
p > 0,05
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Freyre de
Andrade" y fichas familiares.
En la tabla 3 se muestra la distribución
de pacientes infartados según algunos antecedentes patológicos personales y sexo.
La hipertensión arterial se presentó en 56
pacientes (66,7 %). De ellos, 36 pacientes
(42,86 %) pertenecían al sexo masculino y
20 al femenino (23,81 %).
La diabetes mellitus (del tipo II) se observó en 25 pacientes, de ellos 8 (9,52 %)
pertenecían al sexo femenino y 17 (20,24 %)
al masculino.
De los 64 pacientes (76,19 %) que tenían cifras de colesterol por encima de los
valores normales, 41 pacientes (48,81 %)
pertenecían al sexo masculino y 23 al femenino (27,38 %).
245
El antecedente de enfermedad
cerebrovascular se encontró en 11 pacientes (13,10 %), 7 pacientes (8,33 %) pertenecían al sexo femenino y 4 pacientes (4,76 %)
al masculino.
TABLA 4. Distribución de pacientes infartados
según antecedentes de infarto del miocardio, angina de pecho y sexo
TABLA 3. Distribución de pacientes según algunos antecedentes patológicos personales y sexo
Antece
dentes de
infarto
Angina
Sin antecedentes
Total
Femenino
Antecedente No. %
Hipertensión
arterial
2 0 23,81
Diabetes
mellitus
8 9,52
Hipercolesterolemia
2 3 27,38
Enfermedad
cerebrovascular
7 8,33
Masculino
Total
No. %
No. %
3 6 42,86 56
66,7
1 7 20,24 25 29,76
Estado
civil
Femenino
No. %
Masculino
No.
%
Total
No.
%
4,76
3,57
2 0 23,81
9 10,71
24
12
28,57
14,29
2 1 25,00
2 7 32,14
47
57,14
2 8 33,33
5 6 66,67
8 4 100,00
4
3
p > 0,05
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Freyre de
Andrade" y fichas familiares.
4 1 48,81 64 76,19
TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES INFARTADOS SEGÚN
PRÁCTICA DE EJERCICIOS Y SEXO
4
4,76 11 13,10
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Freyre de
Andrade" y fichas familiares.
En la tabla 4 se muestra que 24 paciente (28,57 %) tenían antecedente de infarto del miocardio anterior y 12 pacientes (14,29 %) de angina de pecho. Se
vieron afectados 4 pacientes (4,76 %) del
sexo femenino de infarto del miocardio y 3
pacientes (3,57 %) de angina de pecho. En
relación con el sexo masculino, 20 pacientes (23,81 %) habían tenido otro infarto del
miocardio y 9 (10,71 %) tenían antecedentes de angina de pecho. Al aplicar el test chi
cuadrado se observaron diferencias significativas en relación con el sexo masculino.
Del total de la muestra de estudio, 68
pacientes (80,95 %) eran sedentarios (tabla
5) y predominó el sexo masculino con 45
pacientes (53,57 %) en relación con el sexo
femenino con 23 pacientes (27,38 %)
En el estudio se observó un predominio de 3 factores de riesgo en 34 pacientes
(40,48 %) infartados y el sexo más afectado
fue el masculino. En el análisis estadístico
de chi cuadrado se observaron diferencias
significativas en relación con el sexo.
Práctica
Femenino Masculino
Total
de ejercicios No.
% No.
% No.
%
Sí
No
5
23
5,95 1 1 13,10 1 6 19,05
27,38 4 5 53,57 6 8 80,95
Total
28
33,33 5 6 66,67 8 4100,00
p > 0,05
Fuente: Historias clínicas del Hospital "Freyre de
Andrade" y fichas familiares.
Discusión
El aumento de la incidencia del infarto
agudo del miocardio en correspondencia
con la arteriosclerosis de las arterias
coronarias como causa fundamental, fue
encontrado en el estudio y coincidió con
otros autores, lo cual correspondió al incremento del infarto con la edad geriátrica.9
Al analizar el sexo, los resultados fueron similares a los reportados por Piedrola,10
aunque en este trabajo predominó el sexo
masculino, se conoce que el femenino está
sujeto a una protección estrogénica en la
edad fértil, la que disminuye durante la menopausia.
246
En relación con el estado civil, estudios demográficos de El envejecimiento de
la población en Cuba demostraron que el
68 % de los hombres de 60 años y más se
mantenían casados y las mujeres no sobrepasaban el 46 %. A los ancianos, la falta de
compañía conyugal los afecta social y psicológicamente, lo que pudiera ser un factor
estresante para las viudas, y favorece la
aparición del infarto del miocardio.11
El bajo nivel educacional econtrado se
relacionó con el mayor porcentaje de pacientes infartados que eran mayores de 60
años. Antes de 1959, en Cuba no había una
atención específica sobre la educación de
la población ni todas las personas tenían
acceso a ésta, sobre todo las mujeres que
mayormente se ocupaban de las labores domésticas. Este bajo nivel educacional puede influir en el grado de conocimiento de
los factores de riesgo coronario para su prevención, así como en el grado de interpretación y cumplimiento de las orientaciones
médicas.
Al analizar los antecedentes patológicos personales observamos que la
hipertensión arterial es un factor de riesgo
importante en el surgimiento del infarto agudo del miocardio, pues acelera la aparición
de las complicaciones de la arteriosclerosis
coronaria.12
Otros estudios realizados a pacientes
hipertensos, demostraron que una disminución del 5 % de la tensión diastólica hizo
descender la mortalidad por infarto agudo
del miocardio en un 24 % en hombres y en
un 51 % en mujeres.13
El riesgo coronario es una complicación de la diabetes mellitus, por lo que puede inferirse que si bien ésta no la determina,
sí acelera la historia natural de la
arteriosclerosis.14
En los pacientes diabéticos no
insulinodependientes la diabetes es
aterogénica por la hiperinsulinemia y los
trastornos de la coagulación lo que puede
potenciar otros factores de riesgo como la
hipertensión arterial y la hipercolesterolemia.15
El colesterol elevado constituye, desde el punto de vista causal, uno de los principales factores de riesgo del infarto del
miocardio y otras enfermedades
arterioscleróticas en muchos países del
mundo. 16
Con respecto al sexo, se dice que las
mujeres premenopáusicas tienen un nivel
de colesterol total en la sangre inferior al de
los hombres, pues los estrógenos aumentan la actividad de los receptores de
lipoproteínas de baja densidad, actividad
que puede declinar con el envejecimiento,
lo que explica, en parte, la elevación del
colesterol plasmático con la edad. 17,18
Los estrógenos aumentan las
lipoproteínas de alta densidad que desempeñan una función protectora sobre la cardiopatía coronaria y son antiaterogénicos;
en la menopausia, al disminuir éstos y aumentar las lipoproteínas de baja densidad,
aumenta el riesgo de sufrir un infarto del
miocardio.17
El antecedente de enfermedad
cerebrovascular afecta alrededor del 10 %
de las personas de 65 años y más y son más
frecuentes en el sexo masculino, lo que no
coincide con los resultados del presente
estudio.19
La arteriosclerosis severa de las grandes arterias que alimentan al cerebro, también produce ataques trombóticos y
embólicos; tales ataques constituyen una
proporción importante de las enfermedades
cardiovasculares, sobre todo el infarto del
miocardio.16
Es conocido que aquellos pacientes
que han podido sobrevivir a un ataque
coronario agudo, constituyen un grupo de
riesgo y que a los 7 años de evolución tienen un porcentaje mayor de fallecimiento
por otro ataque coronario agudo. 20
247
La relación de angina de pecho e infarto del miocardio es conocida, este último
puede ocurrir cuando hay lesiones de más
de una arteria coronaria, sin embargo,
Braunwald demostró que una oclusión
coronaria podía ocurrir sin que se presentara un infarto, cuando la circulación
coronaria era suficiente para conservar la
nutrición del miocardio.21
El hábito de fumar como factor de riesgo, produce elevación del fibrinógeno sanguíneo, y provoca la estimulación de
macrófagos pulmonares, lo que induce a la
liberación de un factor estimulante del
hepatocito para la producción de
fibrinógeno. La nicotina aumenta la secreción de catecolaminas, lo cual conduce a
un aumento del trabajo y de la frecuencia
del corazón y eleva la tensión arterial. Este
aumento de las catecolaminas produce elevación de la glicemia y contricción de los
pequeños vasos sanguíneos que conduce
a la hipoxia hística, así como a la aparición
del infarto del miocardio.22,23
Este hábito condiciona cerca del 80 %
de todas las causas de muerte por isquemia
cardíaca.24
Se sabe que los pacientes físicamente
activos tienen menos ataques cardíacos que
los más sedentarios.
Cualquiera que sea la contribución de
la inactividad física al riesgo de cardiopatía
coronaria debe ser considerada menor que
los 3 principales factores de riesgo: tabaco,
hipertensión e hipercolesterolemia. Parece
probable que la actividad física sea benefi-
ciosa, al menos en virtud de sus efectos
saludables sobre la obesidad, la tensión
arterial, el hábito de fumar y posiblemente
la HDL sérica.24
De forma general debemos identificar
los factores de riesgo, pues a medida que
aumenta el número de éstos, aumenta la
probabilidad de padecer un infarto del
miocardio.18
Conclusiones
1. Se observó un aumento de la frecuencia de pacientes infartados en la medida
que avanza la edad.
2. Los factores de riesgo coronario más
frecuentes fueron la hipertensión arterial,
la hipercolesterolemia, el hábito de fumar y el sedentarismo.
3. Se observaron diferencias significativas
en la relación de infarto agudo del
miocardio y el sexo, con el estado civil,
el antecedente de infarto del miocardio
anterior, la angina de pecho y la cantidad de factores de riesgo presentes.
Recomendaciones
Continuar desarrollando estudios
epidemiológicos con vistas a profundizar
en el conocimiento de los factores que influyen en la morbilidad y la mortalidad por
infarto del miocardio, lo que permitirá una
mayor orientación de las acciones de salud
en los niveles de atención primaria.
SUMMARY: A descriptive study of patients who suffered from acute myocardial infarction at
the health area of the "Nguyen Van Troi" Community Teaching Polyclinic, and who received medical
attention al the "Freyre de Andrade" Hospital, was conducted to know some risk factors favoring its
appearance and its differences according to sex. It was observed that the male sex was more
affected than the female sex in a ratio 2:1 among patients aged 70 and over. 80.95 % of them were
sedentary, 76,19 % had hypercholesterolemia, 66,6 % were hypertensive, and 52,38 % were smokers.
It was demonstrated that women were more affected with diabetes mellitus (29,76 %), and that
248
there were more widows than married men. 21,43 % of women didn’t finish the primary education.
50 % of the men had more than 3 risk factors.
Subject headings: MYOCARDIAL INFARCTION/etiology; HYPERTENSION/complication;
HYPERCHOLESTEROLEMIA/complications; DIABETES MELLITUS/complications; ANGINA PECTORIS/
complications; SMOKING; MARITAL STATUS; EXERTION.
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Dra. Lourdes Rodríguez Domínguez. Policlínico
Comunitario Docente "Nguyen Van-Troi". Ave.
Salvador Allende, esquina a San Francisco, Centro
Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
249
Rev Cubana Med Gen Integr 1998:14(3):250-255
LA UTILIDAD DE LA MEDITACIÓN COMO MODALIDAD
TERAPÉUTICA. PARTE II
Pedro Pablo Arias Capdet
1
RESUMEN: Se realiza una revisión de la literatura médica sobre la utilidad de la aplicación de
la meditación en la psicoterapia, con el objetivo de proporcionar un conocimiento actualizado acerca
de los criterios de especialistas sobre la compatibilidad de estas prácticas. Se informa que durante
las últimas décadas se ha producido un creciente interés en el uso potencial de las técnicas meditativas
en las ciencias de la salud, lo cual se ha manifestado con gran fuerza en el campo de la psicoterapia.
No obstante, existen confluencias y divergencias entre los diferentes autores, como consecuencia
del análisis comparativo de los objetivos, los efectos y la utilidad terapéutica de la meditación y la
psicoterapia. Queda en evidencia que los psicoterapeutas deberán continuar sus investigaciones
para aprender la utilidad de las diferentes técnicas de meditación.
Descriptores DeCS: MEDITACION/métodos; PSICOTERAPIA/métodos.
Un número creciente de occidentales
contemporáneos ya no saben si necesitan
ayuda espiritual o psicológica. Mientras que
la psicoterapia, por ejemplo, es vista como
un medio de quitar los obstáculos que están
en el camino de la felicidad personal. Las disciplinas espirituales, como la meditación, son
frecuentemente seguidas por aquéllos que
anhelan alguna cosa que inexplicablemente
está más allá de los deberes y satisfacciones
de la vida religiosa, moral y social.1
Scott Peck, un psiquiatra que ha escrito
varios libros sobre las dimensiones espirituales de la vida, expresó que los psiquiatras
1
están "mal equipados" para tratar con la
afección o la salud religioso-espiritual, lo
cual provoca "errores de diagnóstico accidentales y desvastadores, errores de tratamiento no poco frecuentes, una reputación pobre creciente, investigación y teoría inadecuadas y una limitación del propio desarrollo personal".2
Durante las últimas décadas, no obstante, se viene produciendo un creciente
movimiento de integración de las ciencias
de la salud y las prácticas orientales, y un
creciente interés en el uso potencial de las
técnicas meditativas, lo cual se ha mani-
Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Laboratorio de Estudios Psicosociales de la
Salud (LEPS) del Centro de Investigaciones Psicológicas y Sociológicas (CIPS). Ciudad de La Habana.
250
festado con gran fuerza en el campo de la
psicoterapia.3
Esto ha dado origen a un diálogo fértil
y se consideran las confluencias y divergencias de las tradiciones de las prácticas
contemplativas y la psicoterapia occidental.4 Han surgido cuestionamientos acerca
de si estos 2 métodos del crecimiento humano son compatibles.
La meditación
en la psicoterapia
Varios autores ven la utilidad de la aplicación de la meditación y el misticismo en
la psicoterapia y en la psicología occidental. Por ejemplo, Carpenter5 escribe que la
meditación y las tradiciones esotéricas tienen mucho que aportar a la psicoterapia:
Delkman 6 arguye que la psicología occidental tiene mucho que aprender de las tradiciones de las ciencias místicas, las cuales
sostienen que las causas centrales del sufrimiento humano se originan en la ignorancia de nuestra verdadera naturaleza y
Dubs7 considera que el crecimiento psicológico y espiritual están ligados, quizás
secuencial y evolutivamente.
Existen de hecho evidencias que la
meditación está comenzando a ser
"gentilmente" introducida en la práctica de
la psicoterapia.8-10
Un elemento importante que se tiene
en cuenta para la eficiencia del aprovechamiento del tiempo del terapeuta, es que la
meditación es como una forma de
autotratamiento, de introspección, que se
ejecuta fuera de la sesión terapéutica, por
lo cual los pacientes pagan con su tiempo,
no con el tiempo del terapeuta.9
A diferencia de la meditación, la psicoterapia puede ser lo más efectivo y rápido
para las personas que buscan aliviarse de
síntomas que interfieren con el trabajo y la
carrera profesional, la intimidad, la sexualidad y el placer,11 para el fortalecimiento del
ego, la exploración de los conflictos inconscientes, los temas de las relaciones, la aflicción, las habilidades de comunicación, los
temores y las fobias, especialmente cuando la preocupación con cualquiera de estos asuntos es la causa de tanta ansiedad
que no se puede llevar a cabo la meditación.11,12
Por su parte, la práctica meditativa tiene la capacidad de ayudar a hacer al paciente más confiado en sí mismo y menos
absorto con la transferencia al terapeuta.
La meditación puede en algunos casos ser
útil para promover el ajuste social, el cambio conductual y el desarrollo del ego, mediante la generación de un estado de alerta
y de paz interior que conduce a una mayor
eficiencia en el trabajo, apertura a sentimientos y satisfacción en la vida diaria. Además
la meditación puede capacitar al paciente a
enfocar las emociones con imparcialidad,
aceptación y bondad apacible, para transmutar la neurosis hacia una senda espiritual y vivenciar una libertad interior más
allá de cualquier estructura de identidad.12,13
Odanjnyk14 escribe que la meditación
conduce a un incremento de la
autoconciencia de los estados mentales y
emocionales, a un control sobre los instintos y las reacciones compulsivas, al insight
de la verdadera naturaleza de uno mismo, a
la exploración de temas religiosos, de imágenes y sentimientos, y a una expansión de
la conciencia del ego hacia una conciencia
más universal.
Haciendo una comparación entre los
objetivos de psicoterapia y la meditación,
Kutz y otros10 dicen que tanto la psicoterapia como la meditación asumen que la comprensión del dolor de uno y de las defensas
contra ese dolor pueden aliviar el sufrimiento y promover el crecimiento psicológico.
251
Bradwejn y otros15 son más radicales al escribir que la finalidad de la meditación es
irreconciliable con el de la psicoterapia, la
cual facilita el desarrollo de un ego coherente, y Bogart12 piensa que lo que persigue la meditación es evocar las potencialidades superiores de la conciencia, las experiencias de una dimensión más allá de las
estructuras cognitivas y las invenciones del
yo, que la psicoterapia convencional sólo
busca modificar.
A partir del análisis de los efectos de la
meditación y la psicoterapia, de la utilidad
de éstas y de la comparación de objetivos
generales de ambas técnicas, Kutz y otros10
dicen que la meditación puede ser un detonante de la terapia porque observando y
categorizando los sucesos mentales, la meditación proporciona insight de cómo se
crean los esquemas mentales, da lugar a un
mayor sentido de la responsabilidad y lo
lleva a uno a salir de las limitaciones conceptuales y las reacciones y conductas
estereotipadas. De este modo, la meditación
estimula el deseo de profundizar en la
autocomprensión mediante la terapia y mejora la capacidad de ésta porque involucra
a los pacientes más profundamente en el
proceso de autoexploración y proporciona
abundante material para la exploración en
las sesiones de terapia.
Varios autores coinciden en la posibilidad de combinar la meditación y la psicoterapia.9,12,16 Sin embargo, Wolman17 sostiene
que la combinación de la meditación y la
terapia, es redundante.
Algunos autores consideran que no se
debe aplicar la meditación sin una evaluación previa del paciente. Por ejemplo,
Corton16 previene que antes de combinar
la terapia y la meditación, deben ser cuidadosamente considerados los niveles de desarrollo de los pacientes. Bogart12 concuerda con la importancia de determinar el estado de desarrollo del individuo antes de
prescribir la meditación como un auxiliar de
la terapia y en escoger un método apropiado. Indica que la meditación puede ofrecer
la posibilidad de un desarrollo más allá de
lo que la terapia puede alcanzar, pero procede con mayor efectividad cuando ciertos
asuntos egoicos tales como la autoestima,
la subsistencia, la intimidad y la sexualidad
están resueltos, al menos, en alguna medida.18,19
Al margen de este análisis preliminar,
no se puede negar que la meditación tiene
una serie de efectos terapéuticos, preventivos y rehabilitadores que ameritan ser considerados.
Brooks y Scarano8 estudiaron la efectividad de la meditación trascendental (MT)
en el tratamiento de la "adaptación pos—
Vietnam", y concluye que es una modalidad de tratamiento útil. Después de 3 meses de meditación, los sujetos tratados
mostraron reducciones significativas de la
depresión, la ansiedad, el adormecimiento
emocional, el consumo de alcohol, los problemas familiares, las dificultades para encontrar trabajo, el insomnio y otros síntomas de desajuste del estrés postraumático.
El grupo de sujetos que recibió tratamiento
de psicoterapia en el mismo estudio, no
mostró mejoría significativa en ninguna de
las mediciones. En adición, la habituación
de la respuesta de la resistencia de la piel a
un sonido fuerte (una medición fisiológica
de reacción del estrés), fue más rápida en el
grupo de MT, en las mediciones
posexperimentales con relación a las
preexperimentales, mientras que no se observó ningún cambio en el grupo de psicoterapia, lo que indica una recuperación más
rápida del estrés en los meditadores.
Childs20 encontró que el uso de la MT
en jóvenes delincuentes estaba asociada
con la aparición de un sentimiento de
autorrealización, la disminución de la ansiedad y del uso de drogas, y de mejoría en
252
la conducta y las relaciones interpersonales.
Dice21 observó que la MT promovía la mejoría del concepto de sí mismo y el locus
interno de control. Lesh 22 demostró que la
meditación puede incrementar una empatía
adecuada en los terapeutas, al igual que la
apertura a su propia vivencia interior.
Keefe23 considera que la meditación conduce a una mayor conciencia de los sentimientos, una elevación de la percepción
interpersonal y un incremento de la concentración en el presente, con lo cual se
refuerza la efectividad de los terapeutas.
Goleman24 afirma que la meditación es aplicable como una vía de descondicionamiento
en casos de ansiedad general o difusa pero
no en el tratamiento de temores específicos. Desde su punto de vista, las respuestas de los meditadores a las situaciones
estresantes pueden ser más adaptativas,
debido a que se incrementa la habilidad para
desprenderse del estrés más que para mantenerse estresados crónicamente o ansiosos después que la situación estresante ha
pasado.25
Sin embargo, el punto de vista de que
la meditación conduce a la reducción de la
ansiedad es un punto de desacuerdo para
algunos. Boswell y Murray26 sostienen que
las autorreferencias y las mediciones
conductuales de ansiedad no están más
disminuidas después de la meditación que
después de los controles apropiados... "Los
resultados no sostienen que la meditación
sea un método efectivo para reducir la ansiedad".
En un estudio27 para determinar la efectividad de un programa de reducción del
estrés, basado en la meditación de alerta,
en pacientes con problemas de ansiedad,
se concluyó que este tipo de meditación
puede reducir efectivamente los síntomas
de ansiedad y pánico, y puede ayudar a
mantener estas reducciones en pacientes
con ansiedad generalizada, pánico generalizado o pánico con agorafobia.
De manera similar, Miller y otros28 concluyeron que la meditación de alerta puede
tener efectos beneficiosos a largo plazo en
el tratamiento de personas con diagnóstico
de alteraciones ansiosas, a partir de un estudio de seguimiento durante 3 años, de un
grupo de pacientes a los que se les había
aplicado una intervención intensiva de reducción del estrés, de 8 semanas de duración, basada en esta técnica meditativa.
Weinstein y Smith29 hicieron una comparación entre la relajación de contracción
isómetrica (una variante de la relajación progresiva) y la meditación, en sujetos ansiosos, y mostraron que la meditación parece
ser más apropiada en individuos que ya
poseen habilidades de relajación bien desarrolladas (a un nivel de inmediatez), para
tratar la ansiedad.
Hasta aquí queda puesto en evidencia
que las investigaciones sobre los beneficios de la meditación en la psicoterapia están aún comenzando, lo cual se manifiesta
en la inexistencia de criterios bien definidos acerca de la efectividad de los diferentes métodos meditativos para distintos requerimientos terapéuticos.
A este respecto, Bogart12 opina que
los terapeutas occidentales necesitarán experimentar para aprender cómo los métodos meditativos les pueden ser más útiles,
pues los efectos terapéuticos de diferentes
técnicas de meditación pueden variar grandemente. Los métodos de concentración
pueden llevar al paciente a sentir un equilibrio interior, calma y una razón de ser que
trasciende el flujo continuo de pensamiento y emociones, que inspira confianza. La
meditación de percepción de la naturaleza
interna puede proporcionar insight transformador de patrones maladaptativos de la
actividad mental y emocional. Y agrega este
autor, que el uso de la meditación cobra
sentido principalmente en un tipo de terapia que deliberadamente se sobrentienda a
253
sí misma como de carácter contemplativo o
transpersonal.
Se puede agregar que las prácticas
orientales buscan lograr en las personas un
estado de salud psicológica que, según
Atwood y Maltin,30 se define como: "la habilidad de vivir en armonía con uno mismo
y la naturaleza, comprender la relación de
uno con el Universo, mostrar tolerancia y
compasión hacia el prójimo, soportar las
penas y el sufrimiento sin desintegración
mental, apreciar la no violencia, cuidar por
el bienestar de todos los seres conscientes
y ver un significado y un propósito en la
vida que le permita a uno llegar a edad avanzada o a enfrentar la muerte con serenidad
y sin miedo".
Por lo tanto, para ser consecuentes,
toda escuela psicoterapéutica que tenga
este mismo propósito armoniza en amplio
grado con las prácticas meditativas.
Para finalizar, sería interesante preguntarse si las prácticas místicas del Oriente
también pudieran considerarse como verdaderas escuelas psicoterapéuticas, pero
con un enfoque diferente de la vida.
SUMMARY: A review of the medical literature on the usefulness of applying meditation in
pshychoterapy was made aimed at providing an update knowledge about the criteria of specialist on
the compatibility of these practices. It is reported that during the last decades there has been an
increasing interest in the potential use of meditation techniques in health sciences, which has been
strongly manifested in the field of psychotherapy. However, there are similar and different points of
view among the authors as a result of the comparative analysis of the objectives, the effects and the
therapeutic utility of meditation and psychotherapy. It is demonstrated that psychotherapists should
continue their investigations to learn about the usefulness of the different meditation technique.
Subject headings: MEDITATION/methods; PSYCHOTHERAPY/methods.
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Dr. Pedro Pablo Arias Capdet. Lombillo No. 904
entre Bellavista y Panorama, Alturas del Vedado,
Ciudad de La Habana, Cuba.
255
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):256-262
TRABAJOS DE REVISIÓN
NUEVO RETO MÉDICO. LA COINFECCIÓN
SIDA-TUBERCULOSIS
Amed Ferrer Liranza1 y Everardo Valdés Pacheco2
RESUMEN: Se realiza una revisión bibliográfica del tema de la coinfección SIDA/tuberculosis,
sobre el impacto que ha tenido epidemiológicamente esta asociación, así como las condiciones
patogénicas que facilitan el proceso, los rasgos de la infección tuberculosa en los casos de SIDA, así
como la profilaxis de la tuberculosis en los pacientes VIH positivos y el tratamiento de los coinfectados
con algunas consideraciones sobre la quimiorresistencia a los fármacos antituberculosos.
Descriptores DeCS: INFECCIONES OPORTUNISTAS RELACIONADAS CON SIDA/quimioterapia;
ISONIACIDA/uso terapéutico; TUBERCULOSIS/prevención & control; SEROPOSITIVIDAD PARA VIH.
La tuberculosis (TB), enfermedad conocida por el hombre desde hace siglos, y
que en la última mitad del siglo XX, parecía
que finalmente podría ser controlada, quizás no en muy lejano tiempo, ha tenido, a
partir de la década de los años 80, un alza
mundial, no esperada por los médicos.
En 1981 una nueva enfermedad denominada Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) se reconoce por primera
1
2
vez en los Estados Unidos de América;1 2
años más tarde, en 1983 fue identificado el
agente causal de esta enfermedad, y fue un
nuevo virus al que posteriormente se le designó con el nombre de virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).2 Unos
años más tarde, en 1986, los centros para
control de enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, notificaron por primera vez en
33 años, un inusitado aumento de los casos
de tuberculosis (TB) en dicho país, la cual
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente del Policlínico Docente "19 de abril", Vedado,
Ciudad de La Habana.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente del Policlínico Docente "19 de abril", Vedado,
Ciudad de La Habana.
256
se debía en gran parte a la epidemia de
SIDA.3
Esta asociación SIDA-TB cambió el
cuadro epidemiológico de esta última en el
mundo, y la meta propuesta por la OMS de
eliminar la TB para el año 2000 en los países
industrializados, ha debido posponerse por
lo menos algunos quinquenios más, debido al impacto de la epidemia del SIDA. Este
impacto es más grave en los países en desarrollo, en los grupos minoritarios y en los
desposeídos socialmente de los países desarrollados.4
En la actualidad, el VIH se ha diseminado por todo el mundo y a finales de 1993,
el Programa Mundial del SIDA (PMS) de la
OMS estimaba que el número de personas
infectadas, superaba los 14 millones, divididos en 13 millones de adultos y 1 millón
de niños.5
Impacto de la asociación
La OMS estima que desde el inicio de
la epidemia del SIDA hasta mediados de
1993, el número de personas infectadas simultáneamente por VIH y mycobacterium
tuberculoso en el mundo era de 5,1 millones, anticipando que en 1995 habría medio
millón de casos con TB activa como consecuencia del VIH y en el año 2000 cerca de
1 millón.5
Hay países donde el impacto de esta
asociación ha tenido consecuencias desastrosas, así en Haití, con la epidemia de SIDA,
la tuberculosis ha aumentado a más del
doble, y de 6 000 a 8 000 casos en 1982, en
1992 se elevó entre 12 000 y 15 000 enfermos.6
Se han realizado estudios que señalan
que la probabilidad de un individuo infectado por VIH de contraer la infección
tuberculosa al exponerse al bacilo es más
alto que la de un individuo no infectado.
Asimismo, una vez contraída la infección
tuberculosa, la probabilidad de desarrollar
TB activa es más alta. En estos estudios se
encontró que al menos el 50 % de los pacientes positivos al VIH que se expusieron
al M. Tuberculoso contrajeron la infección
y el 37 % desarrolló TB activa.7 Sin embargo, en los casos no infectados por el VIH,
menos del 10 % de las personas que se infectan por M. Tuberculosis desarrollan TB
activa en lapsos que varían de 1 a 50 años.8-9
Consideraciones
patogénicas
La biología molecular ha permitido demostrar la reinfección exógena y el desarrollo de TB activa en individuos que ya han
padecido la enfermedad. Dichos estudios
indican que estos pacientes no desarrollan
inmunidad y por lo tanto sufren reinfección
al exponerse de nuevo al bacilo tuberculoso.10
El VIH induce una inmunodeficiencia
progresiva que favorece la reactividad de
la TB en personas con infección tuberculosa
latente y su progresión hacia la enfermedad en personas con primoinfección o
reinfección tuberculosa.5 Los pacientes con
VIH y TB, desarrollan una TB bacilífera y
contagiosa, por lo que aumentan los casos
de TB en personas no infectadas por el VIH.5
Se ha formulado también la hipótesis
según los cuales el bacilo tuberculoso podría estimular la replicación del VIH, pues
se ha observado que esta micobacteria activa la expresión del VIH in vitro.11
Análisis de la
coinfección
El análisis de la coinfección podemos
hacerlo desde 3 puntos de vista.4
257
1. La frecuencia de la infección por VIH en
pacientes diagnosticados con tuberculosis activa por primera vez.
2. La frecuencia de TB en los casos de
SIDA.
3. La reactividad al PPD (Purified Protein
Derivate o tuberculina) en la población
infectada por el VIH.
En el primer caso, el aumento de la prevalencia de infección por VIH en pacientes
tuberculosos en los últimos años se ha detectado en varios países.12-15 En el segundo
podemos decir que la prevalencia es más
alta en los países con elevada frecuencia
de infección tuberculosa.16-19 En el caso de
la reactividad al PPD, esta está determinada
por 2 factores, la infección previa por el
bacilo, y por la integridad de la inmunidad
celular del individuo; en estudios que incluyen solamente pacientes asintomáticos,
se han estimado prevalencias altas de
reactividad al PPD relacionadas con la prevalencia de la infección TB en la población
estudiada.20-22
Rasgos diferenciales de
la TB en los casos
coinfectados
La tuberculosis en los casos positivos
al VIH, tiene sus características individuales.5
1. Una mayor dificultad en diagnosticarla,
debido a la presencia de formas
inespecíficas o atípicas (con la aparición
de formas extrapulmonares y diseminadas).
2. Un menor número de resultados positivos en la baciloscopia y estudio por cultivo del esputo.
3. La atenuación o desaparición de la reacción cutánea (PPD).
4. Imágenes radiológicas poco características.
La localización extrapulmonar (miliar,
linfática, en el sistema nervioso central, tejidos blandos, médula ósea, tracto
genitourinario, hígado y sangre), es de un
15 % en pacientes no infectados por VIH,
sin embargo, en los infectados sintomáticos
es del 20 al 40 % más en el 70 % en los
pacientes con SIDA, e incluso en el 71 %
de los pulmonares, se ha visto localización
extrapulmonar.23-24 También se ha encontrado que el frotis del esputo tiene una sensibilidad más baja en pacientes
tuberculosos infectados por VIH.25 La radiografía de tórax es atípica y presenta infiltrados difusos intersticiales en los lóbulos
inferiores con afectación de ganglios axilares
y paratraqueales y derrame pleural.23,26
La frecuencia de TB más elevada en
series de autopsias, indican que probablemente en un número considerable de casos
con TB activa y SIDA, no se realiza el diagnóstico de TB, mientras viva el paciente.4
En relación con la tasa de mortalidad,
se ha estimado en estos casos de TB activa
en sujetos infectados por VIH, que es de
2,4 a 19 veces más alta que en los no infectados.27-29 Se calcula que estos pacientes
recaen con una frecuencia de 3,7 a 13 veces
más que los no infectados. Este tipo de pacientes se recomienda que han de ser diagnosticados con métodos invasivos (médula ósea, ganglios, líquido cefalorraquídeo y
sangre).25
Profilaxis de la infección
tuberculosa
La utilización rutinaria de la
quimioprofilaxis con isoniacida, depende de
varios factores; el primero se refiere a la diferenciación entre reinfección o reactivación
258
e infección latente. La quimioprofilaxis es
útil cuando se trate de la reactivación de
una infección latente. La prevención en estos casos fundamenta la recomendación de
la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) de administrar quimioprofilaxis
a todos los pacientes en riesgo que vivan
en zonas de alto riesgo de TB; es necesario
evaluar la situación epidemiológica local.4
Una vez demostrada la eficacia de la
quimioprofilaxis antituberculosa en estudios de seguimiento a larzo plazo, será necesario evaluar la relación costo-beneficio
de su administración y la factibilidad de programas comunitarios;30 aunque queremos
señalar que algunos autores han observado que la tasa de incidencia activa de TB,
aumenta en el intervalo posterior a la profilaxis,31 considerando otros que la administración prolongada de quimioterapia
antituberculosa es innecesaria.30,32
En el caso de nuestro continente, la
OPS está recomendando la administración
de la quimioprofilaxis con isoniacida a todos los sujetos positivos al VIH, independientemente del resultado del PPD, que vivan en regiones de alta endemia de TB.33 A
los que vivan en regiones de baja
endemicidad de TB, se recomienda la
quimioprofilaxis, de acuerdo con el resultado del PPD.34
Resistencia
a la terapéutica
y reacciones adversas
Otro problema que tenemos que enfrentar en estos pacientes coinfectados SIDATB, es la aparición en ellos de cepas
multirresistentes; así se ha reportado el 3,3
% de cepas resistentes a la isoniacida y la
rifampicina.35 En New York se presentó un
estudio de estos pacientes coinfectados en
el que el 32 % de las cepas de mycobacterium tuberculoso eran resistentes a
3 fármacos;36 y se añade a este problema de
la quimiorresistencia el de un aumento de
las reacciones adversas en estos pacientes, así Kiruga en 105 enfermos
coinfectados, encontró reacciones adversas 5 veces más frecuentes,27 hecho también encontrado por otros autores.30
Consideraciones finales
La coinfección VIH-tuberculosis ha
creado un problema en el mundo actual para
el control y erradicación de esta última, hecho en el que los organismos de salud internacionales venían pensando como posible en los últimos años, pero la asociación
a la actual epidemia de SIDA y el incremento mundial que ha tenido la tuberculosis,
ha puesto en duda la posibilidad de un control de la enfermedad tuberculosa.
En Cuba, no tenemos como un relevante problema de salud al SIDA, dada la política de salud de internamiento en sanatorios, que se tenía con todos los casos VIH
positivos. Sin embargo, con la nueva forma
de seguimiento ambulatorio de estos pacientes, y la incorporación de éstos a sus
hogares y centros laborales, los médicos
internistas junto a los médicos de la familia,
pasamos a tener una participación activa
en el seguimiento y control de estos enfermos.
La tuberculosis en nuestro país ha dejado de ser una enfermedad frecuente desde hace varios años, sin embargo, últimamente ha tenido cierto incremento.
La tenencia entre los pacientes de
las áreas de salud, de portadores del VIH
en seguimiento ambulatorio, debe
alertarnos en la vigilancia epidemiológica
de estos pacientes; se debe tener un conocimiento del estado epidemiológico de
259
la tuberculosis en el área y recomendar,
en caso necesario, el tratamiento profiláctico con isoniacida para los portadores del VIH; se debe vigilar estrechamente el estado de salud de éstos y recordar
en todo momento que son altamente susceptibles a la infección del bacilo tuberculoso, e igualmente tener en cuenta la
atipicidad de la presentación de la tuberculosis en estos casos.
SUMMARY: A bibliographic review is made on the topic of AIDS/tuberculosis coinfection, the
epidemiological impact of this association, the pathogenic conditions facilitating this process, the
characteristics of tuberculosis infection in AIDS patients, as well as on the prophylaxis of tuberculosis in HIV positive patients and the treatment of those coinfected. Some considerations are made on
the chemoresistance to antituberculosis drugs.
Subject headings: AIDS-RELATED OPPORTUNISTIC INFECTIONS/drug therapy; ISONIAZID/therapeutic
use; TUBERCULOSIS/prevention & control; HIV SEROPOSITIVITY.
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CONSIDERACIONES SOBRE EL CONTROL DE LA ESCABIOSIS
EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
Rubén José Larrondo Muguercia,1 Rubén P. Larrondo Lamadrid,2 Aymée Rosa
González Angulo3 y Luis Manuel Hernández García4
Resumen: Se analizan las diferentes causas del incremento de la incidencia de la escabiosis en los
últimos tiempos. Se exponen las características clínicas y los métodos de diagnóstico. Se precisan
las modalidades terapéuticas y las medidas de control de la escabiosis a nivel primario de atención
médica.
Descriptores DeCS: ESCABIOSIS/prevención & control; ESCABIOSIS/terapia; ATENCION PRIMARIA DE
SALUD; MEDICOS DE FAMILIA.
La escabiosis o sarna es una parasitosis
cutánea, cosmopolita, que epidemiológicamente provoca brotes o epidemias en un
aproximado de cada 30 años, sin que se tengan evidencias científicas de la causa de
este fenómeno.1
En Cuba, a partir de 1959, se controló
paulatinamente la incidencia de esta enfermedad hasta límites mínimos, y constituyó
en algunos lugares un diagnóstico raro.2 A
principios de la década del 90, comienza a
notarse un aumento paulatino del número
de casos de ésta a lo largo de todo el país;
1
2
3
4
no obstante, la capacidad del sistema de
salud cubano y en particular del subsistema
del médico de la familia logró controlar el
problema; sin embargo, a partir de 1992 es
sustancial el aumento de la escabiosis, y se
coloca entre las primeras causas de
morbilidad dermatológica en el país.3
La situación epidemiológica pudiera
explicarse por diferentes causas:
1. Nuestro país debe encontrarse
epidemiológicamente en el inicio de un
ciclo de aumento natural de la incidencia
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Especialista de I Grado en Dermatología.
Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo". Ciudad de La Habana.
Especialista de I y II Grados en Dermatología. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico Docente
"Joaquín Albarrán". Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente en Logopedia y Foniatría. Hospital
Infantil Docente "Pedro Borrás". Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Subdirector del Policlínico Docente "Puentes
Grandes". Ciudad de La Habana.
263
2.
3.
4.
5.
de la enfermedad que ocurre cada 30
años.
La deshabituación del personal médico
en el diagnóstico de la enfermedad, debido a la mínima incidencia en los últimos 15 años.
La aparición de variantes clínicas atípicas
de la enfermedad. Es de notar lo difícil
que resulta encontrar un "surco
acariano" en un paciente de nuestro tiempo, lo que dificulta aún más el diagnóstico.
La resistencia del paciente y/o sus familiares ante el diagnóstico de "sarna", lo
que produce una dilatación en la aplicación de medidas terapéuticas por un lado
y un incremento en la transmisibilidad
por otro.
El modo de vida occidental en que nuestro país se ve envuelto debido al desarrollo social alcanzado: movilidad rápida
de la población, albergamiento frecuente, tendencia a la liberalidad sexual y uso
común de ropas, las cuales en su mayoría no son hervibles ni planchables por
citar algunos ejemplos.
Todo lo anterior contribuye a que el
número de casos se incremente paulatinamente como se observa en la actualidad.
Las características epidemiológicas de esta
enfermedad indican, singularmente, que su
control sólo puede producirse en un país
donde el nivel primario de atención sea óptimo como en Cuba.
El diagnóstico, la búsqueda de contactos, el control del foco, el tratamiento, el
seguimiento y la educación para la salud
que entraña la escabiosis, debe tener su
máximo exponente en el médico de la familia, tanto en consultorios, como en círculos
infantiles, escuelas, campamentos o cualquier otra labor que desarrolle, siempre en
relación estrecha con los otros niveles de
atención médica y muy en especial con el
dermatólogo interconsultante del área de
salud.
Desarrollo
La escabiosis (sarna, roña, rasquera,
salpullido inglés, salpullido portugués) es
la infestación humana por el Sarcoptes
scabiei, variedad hominis. Es la primera enfermedad humana de causa conocida, su
agente causal fue descubierto por Geovani
Bonomo en el año 1687.4-6 Este cuadro
depende de la interrelación huésped—
parásito, desde el contacto con el ácaro
hasta el inicio de los síntomas clínicos, deben pasar entre 3 y 4 semanas; sin embargo, si un individuo padeció anteriormente
de sarna, se reinfesta sólo en 24 horas,7-9
elemento que debe tenerse en cuenta, pues
en muchas ocasiones es lo que perpetúa
los síntomas de la enfermedad. Por ejemplo, en un núcleo familiar de 4 personas hay
1 que enferma inicialmente y contagia a las
3 restantes en momentos diferentes (que
estarán sin síntomas en las próximas 4 semanas), el caso inicial es tratado con
antiparasitarios (pero él sólo), el resto de
los familiares se niega por la ausencia de
síntomas, paulatinamente van apareciendo
los síntomas en el resto de los familiares, y
se contagia nuevamente el caso inicial, pero
esta vez sólo en 24 horas; puede producirse un fenómeno de infestación reinfestación en forma de retroalimentación
positiva muy difícil de controlar.
En la sarna clásica se encuentran los
surcos o galerías labrados en la noche por
la hembra fertilizada por el macho para depositar sus huevos. Es una erosión superficial que mide entre 0,5 y 2 cm, de color
grisáceo y de forma rectilínea, curva o
sinuosa y que en uno de sus extremos se
observa una pequeña vesícula perlada (eminencia acariana de Bazin), éste es un signo
patognomónico de la afección; 6,10 es de
264
notar, que los surcos son muy difíciles de
encontrar en la actualidad,1,11-13 esto ha influido en la demora en el diagnóstico o en la
realización de un diagnóstico equivocado
del caso, lo que perpetúa la contagiosidad
del paciente.
Otras lesiones muy sugestivas de la
escabiosis son: excoriaciones lineales,
pápulas decapitadas por el rascado,
microvesículas, costras, pequeñas pústulas, ronchas y hasta placas eczematizadas
en sitios típicos. La sarna presenta, evidentemente polimorfismo lesional.6,11,14,15
El síntoma cardinal de la sarna es el
prurito o picazón, en ocasiones insoportable, con la característica típica de ser predominantemente nocturno, momento en el
cual se están labrando los surcos como
habíamos comentado anteriormente,6,10,13
este elemento ha de tenerse en cuenta pues,
si bien en la mayoría de las afecciones cutáneas pruriginosas el síntoma se intensifica
en horas de la noche cuando disminuye la
atención, se puede asegurar que sólo la
escabiosis es capaz de despertar a un paciente por el intenso prurito nocturno que
provoca.1,2,4-15 La periodicidad horaria del
prurito constituye uno de los elementos
más importantes en el diagnóstico de esta
enfermedad.
Las múltiples lesiones cutáneas que se
evidencian en la sarna se caracterizan por
localizarse en sitios típicos, estos son: espacios interdigitales de los dedos de las
manos, cara anterior de las muñecas, codos, pliegue axilar anterior, región
periumbilical, pliegue interglúteo y
subglúteo; en el hombre tiene predilección
por el pene, en la mujer por la areola mamaria
y en los niños se localiza además en la cabeza, las palmas de las manos, las plantas
de los pies y en los tobillos.6,10,12,14
El cuadro clínico hasta aquí expuesto
corresponde con la sarna clásica o sarna
habitual; sin embargo, día a día se presen-
tan casos sin las características clínicas
descritas, conformando las formas clínicas
atípicas o variedades de la sarna, éstas son:
sarna en personas aseadas, sarna de incógnito, sarna nodular, sarna noruega y sarna
transmitida por animales,1,7,13,16,17 estas variedades sólo mantienen en común el hecho del prurito eminentemente nocturno,
elemento que debe tomarse como parámetro
altamente sugestivo de sarna en el momento actual. Además, las complicaciones de
esta enfermedad se observan también con
mucha frecuencia, esto debe tenerse presente, sobre todo, al instaurar la terapéutica antiparasitaria. Sería incorrecto utilizar
lociones antiparasitarias en una piel inflamada y; por consiguiente, con mayor capacidad de absorción del medicamento, lo que
sin duda, aumenta el riesgo de toxicidad de
éstos.18-20 La sarna eczematizada es muy frecuente en nuestro medio debido, fundamentalmente a: automedicación, errores diagnósticos y sobretratamiento anti-parasitario; 7,9,10,19 por otro lado, la escabiosis
impetiginizada, muy frecuente en niños,1 se
ha observado igualmente en el adulto, lo
que complica la situación, sobre todo, pues
hay que posponer la terapéutica
antiparasitaria por algún tiempo.19,20 Ante
esta eventualidad hay que actuar rápidamente para evitar la glomerulonefritis aguda posestreptocóccica consecutiva a una
sarna secundariamente infectada.9,11,12,14,15
El diagnóstico de la enfermedad ha sido
eminentemente clínico siempre; sin embargo, hoy por hoy se recurre en múltiples ocasiones a la búsqueda macroscópica del parásito, en otras ocasiones se evidencian
éstos en un corte hístico al analizar una biopsia de piel.9,21 De la rapidez con que se haga
el diagnóstico, depende, en algunos casos,
hasta la vida del paciente. Si un cuadro de
escabiosis no se diagnostica y se deja evolucionar puede provocar una franca
eritrodermia, ésta conduce a un
265
hipermetabolismo cutáneo con el consiguiente aumento compensatorio del gasto
cardíaco; si el paciente fuese un anciano
con disfunción cardíaca anterior, se produciría un fallo cardíaco e incluso la muerte.8,9
Por otra parte, el estreptococo
betahemolítico del grupo A de Lancefield
es frecuentemente productor de piodermitis
sobreañadidas a esta infestación parasitaria, y se pueden producir reacciones
inmunomediadas que determinarían cuadros clínicos tan graves como la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda
posestreptocóccica. Es de significar, sin
embargo, que las cepas estreptocóccicas
que colonizan la piel, producen, con mucho, más glomerulonefritis que carditis, por
lo que aquella debe ser la complicación más
temida.9,11,12,14,15
Los parámetros que se deben tener en
cuenta para el diagnóstico de la escabiosis
son los siguientes: prurito intenso y eminentemente nocturno, polimorfismo en las
lesiones elementales observadas, localización típica de las lesiones cutáneas y casos
similares en el núcleo familiar, laboral o de
otro tipo. Si estos elementos aparecen en
un paciente, el diagnóstico de sarna es indudable; no obstante, si no se cumplen todos ellos, pero, la sospecha continúa siendo elevada, el caso debe ser interconsultado
con el nivel secundario para realizar raspado cutáneo y/o biopsia de piel si fuera necesario.
La sarna es además considerada una
enfermedad de transmisión sexual,22 es frecuente la asociación de un chancro
escabiósico y un chancro sifilítico; inclusive, el polimorfismo de la escabiosis puede
recordar clínicamente a la sífilis secundaria
(que también es polimorfa). Debido a esto,
debe investigarse sífilis ante todo caso de
sarna, técnicas como el examen de campo
oscuro y el VDRL están formalmente indicadas, no para descartar la sarna, sino para
detectar una superposición de ambas enfermedades,9,11,15,22 que son, sin duda, 2
grandes simuladoras en dermatología.
La sarna noruega o sarna encostrada
fue descrita por primera vez por Danielsen
y Boeck en el año 1840, en esa oportunidad
en un paciente afectado por lepra. Se han
reportado epidemias de esta variedad de
sarna entre los pacients con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA); por
tanto, es necesario investigar éste en todo
paciente con esta forma clínica atípica de la
enfermedad.23
Una vez realizado el diagnóstico positivo, el médico de la familia debe examinar a
todos los conviventes y a todas aquellas
personas que mantengan una relación estrecha con el paciente, en la comunidad o
en su circuito laboral o estudiantil, para ello,
coordinará con sus compañeros de centros
de trabajo, escuelas o círculos infantiles
para que procedan de igual forma. Cada
caso de contacto que presente lesiones será
otro caso de sarna; sin embargo, los contactos que no tengan lesiones deberán ser
educados y persuadidos sobre la importancia del cumplimiento de las medidas que se
indiquen por el facultativo. Sería ésta la clave del éxito en el control de la enfermedad
en la atención primaria.
Las medidas terapéuticas en la
escabiosis conforman un conjunto indisoluble, el incumplimiento de sólo una de ellas
provocaría el fracaso terapéutico y, por consiguiente, en el control de la enfermedad.
El tratamiento epidemiológico es sumamente importante. Se deben tratar de igual
forma a todos los conviventes y a todas
aquellas personas que se relacionan con el
paciente de acuerdo con sus actividades
sociales; aquellas realizarán el tratamiento
en la misma fecha que el caso inicial.19,20
La desinfección de fómites es otro elemento necesario en el control definitivo de
la enfermedad, es importante que todas las
266
personas que serán tratadas usen ropa
hervible y que la ropa no hervible sea bien
lavada y guardada durante 5 días. Debe
hervirse la ropa durante 10 minutos diariamente según el esquema que se utilice, de
igual forma se procederá con toallas y ropa
de cama. En los casos de conglomerados
sociales (escuelas en el campo o al campo,
campamentos del EJT o del SMG, contingentes constructivos o agrícolas) el médico coordinará para que los fómites sean sometidos a atmósfera de vapor o aerosoles
con DDT.
Un elemento que se debe tener en
cuenta es el recortado de las uñas. Durante
el rascado se rompen los túneles, y los huevos del ácaro quedan debajo de las uñas;
además, éstas favorecen la infección
bacteriana sobreañadida; ellas son, por tanto, difusoras de los ácaros de una zona a
otra de la piel, así como complicantes del
cuadro parasitario, y actúan, por consiguiente, como un fómite.2,6,11,19-21,24
La terapéutica medicamentosa incluye
medicamentos para uso sistémico y preparaciones tópicas. El prurito debe combatirse
siempre con el uso de antihistamínicos H-1
a las dosis habituales. 25 Si existiera
impetiginización del cuadro, se usarán
antibióticos orales o parenterales específicos contra el estreptococo como las penicilinas, los macrólidos y las cefalosporinas,
los ciclos oscilarán entre 10 y 14 días.25-27
Tópicamente se usarán baños antisépticos de sulfato de zinc y lociones
antipruriginosas como la loción de zinc
acuosa para mejorar el estado de la
piel.19,20,28 Los sarcopticidas recomendados
actualmente son, en orden de prioridad:
permetrina al 5 %, lindano al 1 % y benzoato
de bencilo al 25 %.13,27,28
Se pueden utilizar diferentes esquemas de tratamiento: en la noche y a la mañana siguiente (12 horas de diferencia), 2 noches seguidas, 3 noches seguidas y, 1 sola
noche para repetir 7 días más tarde, este
último esquema es el más preconizado, sobre
todo si se usa la permetrina o el lindano.29
En cuanto a fitofármacos, se han encontrado efectos antiparasitarios en:
Parthenium hysteophorus (escoba amarga,
confitillo artemisilla), Momordica charanthia
(cundeamor, cundeamor chino) y Molinga
oleifera (paraiso francés, palo jeringa,
ben).30,31 El profesor Pedro Regalado Ortiz
González, primer dermatólogo de las fuerzas armadas revolucionarias, aconseja utilizar estos preparados sólo bajo prescripción facultativa y por un período de 5 noches seguidas. Una formulación magistral
sería la siguiente:
R/ Extracto fluido de hojas
y flores de:
Escoba amarga
Alcohol de 80 grados
Agua destilada
Rot/loción
20 mL
100 mL
Los sarcopticidas deben untarse tanto
en las zonas de piel enferma como en las
zonas de piel sana, en los adultos se usa el
producto puro del cuello hacia abajo por
todo el cuerpo, en los niños se diluye a la
mitad en agua hervida y debe incluirse en la
untura el cuero cabelludo y la cara, con
mucho cuidado para que el medicamento
no caiga en los ojos.19,20,28
Ninguna medida terapéutica es superior a la otra, todas conforman el arma necesaria para el control de la enfermedad. El
cumplimiento correcto de éstas sólo puede
ser estrechamente supervisado por el médico de la comunidad, por tanto, el control
de la escabiosis en cada área de salud será
exitoso cuando los médicos de la familia
sean capaces de dominar todas las medidas anteriormente expuestas.
Comentario
El sistema nacional de salud cubano cuenta con los elementos necesarios para controlar
el aumento de la incidencia de la escabiosis en
los últimos tiempos, éste debe ser desa-
267
rrollado íntegra y definitivamente en la atención primaria de salud, nivel donde sólo es
posible cumplimentar todas las medidas
necesarias para ello.
SUMMARY: The different causes of the increase of the scabies incidence during the last times
are analyzed. The clinical characteristics and the diagnostic methods are exposed. The therapeutic
modalities and the measures to control scabies at the primary health care level ara also determined.
Subject headings: SCABIES/prevention & control; SCABIES/therapy;PRIMARY HEALTH CARE;
PHYSICIANS; FAMILY.
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Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
269
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INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS
Ana Gloria Díaz Martínez,1 Manuela de la Caridad Valdés Abreu2 y Sonia Resik
Aguirre3
RESUMEN: Se ofrece una revisión actualizada sobre la infección por citomegalovirus a partir
de la consulta de artículos referidos de 1990 a 1996 en las bases de datos MEDLINE, LILACS,
Literatura Cubana de Medicina y Noticias de Salud. Se revisaron 37 artículos. Se abordan los
aspectos más importantes de las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento, así como
la prevención y los métodos de control para evitar las enfermedades citomegálicas.
Descriptores DeCS: INFECCIONES POR CYTOMEGALOVIRUS/sangre; INFECCIONES POR
CYTOMEGALOVIRUS/orina; INFECCIONES POR CYTOMEGALOVIRUS/líquido cefalorraquídeo.
La infección humana por citomegalovirus (CMV) ha ganado en importancia en la medicina moderna. Un gran
número de enfermedades son producidas
por el CMV, en dependencia del estado
inmunológico del individuo. Este virus
produce infecciones latentes con
recurrencias periódicas que en pacientes
inmu-nodeprimidos pueden adquirir un
carácter aún más grave, como ocurre en
el SIDA. 1-9
El CMV forma parte del complejo
TORCH, apelativo que reúne a varias entidades (Toxoplasma gondii, Rubéola,
1
2
3
Citomegalovirus, y Herpes virus) con muchos puntos de contacto entre ellos, pero
su causa no es sólo viral, también puede
ser protozoaria. Éstas pueden provocar
infección en el feto con los daños consecuentes. 5
La infección en las mujeres embarazadas por este agente condiciona el nacimiento de niños enfermos graves que en muchos casos mueren en edades tempranas o
nacen muertos, recién nacidos infectados
congénitamente que aparentemente son
niños sanos, pero que al paso del tiempo,
durante su desarrollo, sufren retrasos y tras-
Licenciada en Bioquímica del Departamento Servicios Especiales de Información del Centro Nacional
de Información de Ciencias Médicas. Ciudad de La Habana.
Especialista en Información Científica del Departamento Servicios Especiales de Información del
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Ciudad de La Habana.
Especialista de I Grado en Microbiología. Laboratorio ETS. Departamento de Virología IPK.
270
tornos graves que le impiden ser un adulto
normal, tanto en su aspecto físico como intelectual. También se han reportado casos
de nacimiento de niños sanos que no se les
manifiesta la enfermedad.3
En nuestro país se realizan ingentes
esfuerzos por disminuir o erradicar las causas de la mortalidad infantil, por lo que resulta importante considerar la aplicación de
medios diagnósticos que permitan detectar
en estadios tempranos, en la madre o su
descendencia, la presencia o no de este virus, así como en personas con sospechas
clínicas.
Este trabajo ofrece una revisión teórica actualizada sobre el CMV dirigida no sólo
al personal médico especializado en este
tema, sino a otros especialistas interesados
en el estudio de este virus.
Manifestaciones clínicas
La infección grave diseminada se denominó enfermedad de inclusión citomegálica (EIC), y se caracteriza por la presencia de calcificaciones intracerebrales,
hepatoesplenomegalia, coriorretinitis,
trombocitopenia púrpura, exantema macular, anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia,
apnea, virurias al nacer y diversos deterioros estructurales y funcionales de órganos.
Las infecciones maternas primarias durante la gestación, provocan una EIC
devastadora.7,10-13,14
Por otra parte, la infección por CMV
puede conllevar aborto, nacido muerto, o
muerte posnatal por hemorragia, anemia
hemolítica, lesión del hígado o del SNC.15-17,21
La intensidad del proceso de la enfermedad es muy variable en la infección congénita. Ésta se presenta de 2 formas fundamentales: la forma asintomática, que puede
producir secuelas neurológicas, y más adelante hepatoesplenomeglia, tromboci-
topenia, coriorretinitis y raras secuelas
neurológicas; y por último, la forma grave,
frecuente en los prematuros, en las que se
encuentran, los síntomas anteriores y el
íctero. Las criaturas nacidas con enfermedad grave, no mortal, tienen típicamente
poco peso al nacer y sufren fiebre. Del 10 al
30 % de los lactantes con infección CMV
congénita, sintomática, morirán en los primeros meses de vida. Sin embargo, cabe
señalar que pueden nacer niños sanos de
madres infectadas.3,12,17,20-23
La adquisición perinatal de una infección CMV, suele ser asintomática. Sin embargo, un niño nacido de una mujer
seronegativa puede presentar neumonía
posnatal o hepatitis si se infecta con CMV
por una transfusión. Este riesgo es particularmente importante en lactantes muy prematuros que quizás no adquieran
inmunoglobulinas maternas.10,22-24
Por otro lado, las infecciones adquiridas después del nacimiento o en la fase adelantada de la vida, frecuentemente son
asintomáticas. Una enfermedad febril aguda, denominada mononucleosis por
citomegalovirus o bien hepatitis por
citomegalovirus, puede depender del contacto iatrógeno o espontáneo con el CMV.
Por su parte, el síndrome posperfusión se
presenta de 2 a 4 semanas después de una
transfusión con sangre fresca que contenga CMV, y se caracteriza por fiebre que dura
de 2 a 3 semanas, hepatitis de intensidad
variable, con ictericia o sin ella, linfocitosis
atípica con característica similar a la de la
mononucleosis infecciosa y, en ocasiones,
una erupción.12,24 Entre los episodios febriles, el paciente, aunque cansado, no se siente muy enfermo.23,25
Algunos científicos relacionan una infección previa por CMV con el síndrome de
Guillain Barré.3,24,25
Las infecciones por CMV son frecuentes en todas las formas de aloinjertos, y
271
puede causar neumonitis intersticial, hepatitis, encefalitis, retinitis y enfermedad difusa de inclusión citomegálica. Se ha detectado en homosexuales y en pacientes con el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA).2,9,18,25-27
De acuerdo con esto, gran parte de la
morbilidad y cierta mortalidad relacionadas
con el SIDA se atribuyen a infecciones por
CMV de hígado, cerebro (con nódulos
gliales), aparato digestivo (lesiones
ulcerosas) pulmones, pneumonitis
intersticial difusa que coexiste con frecuencia con la infección por Pneumocystis carinii,
y en los ojos (retinitis). Se considera que
desempeña alguna función en la
aterogenesis.10
Diagnóstico
Es posible aislar en el laboratorio el
CMV en cultivo de tejidos y mediante la
inoculación a fibroblastos humanos cultivados, pero no a partir de células epiteliales
humanas cultivadas, para ello es necesario
transportar con rapidez las muestras refrigeradas a un laboratorio de virología
preparado.10,13,17,18,23,26,28,29
El aislamiento de CMV se realiza a partir de las muestras de orina, sangre, LCR o
tejidos afectados en forma específica por el
proceso de la enfermedad (biopsias). En el
caso de las embarazadas se aplican, en el
primer trimestre, técnicas invasivas como
amniocentesis, biopsia de vellosidades
coriónicas y cordocentesis con el objetivo
de diagnosticar la infección en el feto.26,28,30
Tradicionalmente, el diagnóstico de la
infección por CMV se realiza mediante el
aislamiento viral en cultivos de fibroblastos
humanos, proceso muy largo y laborioso
que requiere hasta 30 días. En estos cultivos se necesitan de 1 a 2 semanas para los
cambios citológicos ya mencionados ante-
riormente. Es necesaria la propagación
seriada antes de que el virus alcance cantidades elevadas.9,21,29
Debido al rápido avance de la medicina es indispensable contar con técnicas que
permitan un diagnóstico rápido y preciso
para intervenir adecuadamente en el manejo de pacientes de alto riesgo como embarazadas, trasplantados, enfermos de SIDA
y con alteraciones renales sometidos a trasplantes y diálisis, mediante anticuerpos que
combinan el aislamiento viral y la
inmunofluorescencia indirecta.9,21
Quizás se requieran semanas para recuperar e identificar el virus, sin embargo,
aunque es posible que la evolución de la
citopatología sea lenta, ciertos antígenos
virales aparecen con rapidez (horas) en las
células inoculadas. El uso de anticuerpos
monoclonales de los antígenos iniciales de
CMV unidos a preparados de antiglobulina,
inoculados, marcados, aplicados en
ampolletas cubiertas y centrifugadas, puede permitir la detección rápida y específica
del virus.6
El diagnóstico serológico se basa en la
demostración de una seroconversión simultánea o un cambio serológico importante
(cuádruplo o mayor) que refuerza la relación causal del virus y el trastorno clínico.
Es posible valorar la serología de CMV mediante la fijación de complemento,
inmunofluorescencia y la valoración de
inmunoabsorbancia ligada a enzimas
(ELISA). Es útil la detección serológica del
IgM específica en el CMV para identificar
infecciones recientes y esto puede ser demostrado durante la fase aguda de la infección primaria de CMV. La aparición rápida
de anticuerpos específicos, fijadores de
complemento durante la enfermedad apoyan el diagnóstico.1,3-5,11,12,19,30-32
En la literatura se sugiere que un título
de anticuerpo de fijación de complemento
mayor que 1:8, en el lactante con unos 6
272
meses de edad, resulta más bien una infección activa, que una transferencia pasiva
de anticuerpo materno.3,18
También se demuestra la presencia de
macroglobulinas específicas del CMV en
lactantes infectados congénitamente, usando un método de inmunofluorescencia indirecta. Además se detectan antígenos
virales en células infectadas, por medio de
anticuerpos unidos a fluoresceína.3,18
La infección congénita por CMV humano estimula la producción de IgM y frecuentemente de anticuerpos IgA, y esta
evaluación es útil para un examen de investigación en la detección de infección
intrauterina debida al CMV.3
Un aspecto importante para el diagnóstico es la morfología de una célula infectada, teñida con Giemsa-May-Grunwald, que
muestra alrededor de la célula una inclusión intranuclear rodeada por un halo y el
cuerpo de inclusión yuxtanuclear en el citoplasma. La lesión nuclear madura alrededor
de las 72 horas.4,5,18,33,34
Las técnicas ultrasónicas son capaces
de detectar malformaciones en el SNC del
feto in útero, incluso en aquellas madres
asintomáticas.16,18,32,33
Las técnicas de detección de
anticuerpos monoclonales dirigidos a proteínas precoces de CMV y ADN recombinante, y la de antígenos precoces
fluorescentes (DAPF), mediante anti-cuerpos monoclonales son ampliamente utilizadas, y presentan parámetros de sensibilidad y especificidad similares al aislamiento
viral; pero necesitan facilidades de cultivos
de tejidos no disponibles en todos los laboratorios.27
Es interesante señalar que en la literatura se reportan varias técnicas que demuestran la presencia de DNA viral en las
células infectadas, el cual comienza a formarse aproximadamente a las 24 horas posteriores a la infección y continúa 96 horas después.3
La técnica Dot Blot no necesita de cultivos celulares y puede ser útil para el
diagnóstico precoz, utilizando una sonda
adecuada para dar el nivel de coincidencia
y especificidad con el DAPF, los resultados pueden estar entre 48 y 72 horas.9
La recuperación de fragmentos
subgenómicos donados de DNA de CMV
permiten detectar, de manera directa y específica, el CMV, mediante procedimientos
de hibridación. Actualmente, se explora la
reacción en cadena de la polimerasa (RCP)
como un medio para el aislamiento e identificación rápida y específica del CMV en infectados.1,8,11,17,24,35
Sin importar la técnica utilizada,la diseminación prolongada del virus y la
reactivación intermitente del CMV latente
pueden confundir la interpretación en la
obtención del virus.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Puede ser muy difícil diferenciar las infecciones de CMV adquiridas después del
nacimiento en hospederos normales, de las
causadas por virus Epstein-Barr (EBV). Esto
ocurre en la mononucleosis, la hepatitis
A,B,C, u otros virus de la hepatitis, la neumonía intersticial y la causada por
Pneumocystis carinii.1,4
Asimismo, resulta difícil diferenciar las
infecciones congénitas por toxoplasmosis,
rubéola, HSV; también es importante diferenciar entre sífilis congénita y sepsis
bacteriana, u otras posibles entidades que
causan confusión en recién nacidos de las
causadas por CMV. Todas pueden
acompañarse de manifestaciones similares.
Estas diferencias se establecen por estudios de laboratorio.1
En el presente, se dispone de determinaciones de IgM específica para CMV,
toxoplasmosis, rubéola y HSV. La recupera-
273
ción del agente específico en CMV, rubéola
o HSV es un medio riguroso de identificación.1,6
El método de inmunofluorescencia de
anticuerpos distingue la formación activa
de anticuerpos de la inmunidad pasiva de
origen materno.3,9,11,24
Tratamiento
Hasta fechas recientes, se administraron diversos fármacos antivirales, factores
de transferencia, antisueros y esteroides con
vistas a tratar infecciones por CMV, pero
sin ningún éxito concluyente. Lo más que
se logró fue la depresión pasajera del título
viral sin alteración del estado clínico ni de
la evolución final de la infección viral. El
uso intensivo de interferón en receptores
de trasplantes renales redujo la diseminación del virus y mejora en apariencia los
trastornos clínicos concurrentes. Se suspendió la utilización de la inmunosupresión
como medio para controlar infecciones por
CMV en receptores de aloinjertos. Estudios
preliminares recientes, muestran una mejoría en algunos pacientes inmunodeficientes
con infecciones graves por CMV tratados
con 9-(1,3 dihidroxi-2-propoximetil) guanina
(DHPG). La administración de aciclovir a
pacientes con trasplante de médula ósea
(TMO) para evitar infecciones por virus
varicela zóster y HSV reduce el riesgo de
afección relacionada con CMV y mejora la
supervivencia. El empleo de inmunoglobulina intravenosa específica para CMV
con DHPG y sin ella ha reducido en algunos estudios los síntomas relacionados con
CMV en receptores de TMO. Se encontró
que los pacientes con neumonitis por CMV
evolucionaron positivamente. El foscarnet,
un análogo del pirofosfato, es un fármaco
antiviral, en investigación, que inhibe la
DNA polimerasa de CMV y se estudia como
una alternativa terapéutica del DHPG en la
retinitis por CMV. También se estudia el tratamiento concomitante con DHPG y
azidotimidina (AZT) en pacientes con SIDA
infectados con CMV. En los Estados Unidos se ha aprobado el ganciclovir para tratar la retinitis por virus citomegálico en personas con inmunodeficiencias, aunque en
1994 se reporta por Chow S, et al. que el
uso del ganciclovir en pacientes inmunodeprimidos, provoca mutación en el
citomegalovirus, que lo hace resistente a
este tratamiento y totalmente ineficaz.1,2,4,20,33,36 (Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Grupo de Información Especial. Boletín de Información
Diaria, 7 de junio de 1996).
Un paciente adulto con hiperganmaglobulinemia, e infección pulmonar
puede ser mejorado con un pool de inyecciones de ganmaglobulinas dadas a intervalos frecuentes.3
Estudios in vitro demuestran que el poli
C, un RNA sintético de doble cadena, que
es un potente inductor de interferón, produce una notable reducción de CMV en
fibroblastos sensibles a la acción del
interferón, por supuesto que no es activa
en otros fibroblastos humanos que son relativamente resistentes a la acción del
interferón. Sin embargo, con la inducción
de altos niveles de interferón en sangre por
la administración de la vacuna del sarampión no se ha encontrado disminución de
la excreción del virus.3
Según la literatura, la infección viral
responde favorablemente al tratamiento con
cytosina-arabinosa (ARA-C), aún en bajas
dosis por períodos cortos. Aunque se demostró que el título se reduce, no se elimina
completamente.3
Se reportó otro tratamiento con
adenosina arabinosa (ARA-A) con una
dosis alta y prolongada y se observó que
además de decrecer el virus excretado, hubo
274
un aumento significativo en talla y peso.
No se encontró toxicidad o inmunosupresión evidente, lo que sugiere que
es el mejor candidato para la terapia por medicamentos.3,35 Sin embargo, Amstey expone que no existe eficacia clínica mesurable
con ARA-A, indoxuridina, ni con ARA-C.29
La citarabina también es utilizada para
tratar a niños con infección de CMV congénita y se comprobó que la excresión de
CMV fue reducida temporalmente en algunos y eliminada del todo en otros casos,
pero en 2 pacientes produjo una marcada
toxicidad, con vómitos, neutropenia y
trombocitopenia y no influyó en la excresión
del CMV por lo que aún no ha sido definido
su efecto beneficioso en el curso clínico de
la infección.3
En tanto, parece que la respuesta de
los lactantes con infección diseminada del
CMV a la terapia antiviral es totalmente infructuosa. Esto puede ser atribuible al sistema inmune dañado por la infección de
CMV.3
Prevención y control
Los recién nacidos necesitan protección contra las enfermedades citomegálicas
y la inmunización materna puede permitir
esta protección, pues los recién nacidos que
adquieren el CMV, ya sea por vía posnatal
o transplacentaria, están protegidos contra
la enfermedad si su madre adquirió
anticuerpos antes del embarazo.1,29
El aborto terapéutico no es un método
de control prudente pues no es conocido si
en las primeras 20 semanas el feto es vulnerable o no.3
Finalmente, la única posibilidad de intervención es detectar a las mujeres que presentan infección primaria durante el embarazo. Muchas de ellas están asintomáticas
y el médico sólo puede intervenir en los
casos en que la madre acude a él por un
síndrome de mononucleosis. 34
Las medidas preventivas que deben
tenerse en cuenta para el control de esta
afección son, entre otras: la precaución al
manipular pañales, y el lavado de las manos meticuloso después de cambiarlos, del
aseo o de defecar los recién nacidos; las
mujeres con edad de procreación que trabajan en las salas de obstetricia y pediatría,
en instituciones especiales que atienden a
preescolares con retardo mental deben cumplir con las precauciones universales; y considerar medidas estrictas de higiene; en los
recién nacidos de madres seronegativas, se
debe evitar la transfusión de sangre de donantes con seropositividad al virus
citomegálico; debe evitarse el trasplante de
órganos o tejidos de un donante
seropositivo al virus citomegálico a un receptor seronegativo. También debe existir
un control del paciente, de los contactos y
del ambiente: que consiste en la notificación a la autoridad local de la salud de la
detección de casos con CMV mientras permanezcan en el hospital pacientes con excreción vírica conocida, cabe adoptar las
precauciones que se siguen con las
secreciones, desinfección concurrente de
las secreciones de enfermos hospitalizados
y los artículos contaminados con éstas. No
ha sido posible prevenir las infecciones por
CMV en personas seronegativas de riesgo
(recién nacidos, receptores de injertos) con
productos hematológicos y aloinjertos
seronegativos para CMV.2,37
En conclusión, la infección de CMV,
en recién nacidos, adquirida por transfusiones puede evitarse estudiando en el paciente y en los posibles donadores la presencia de anticuerpos contra CMV; los
lactantes seronegativos no deben recibir
productos hemáticos de donadores
seropositivos.4
275
Para estimular el potencial de desarrollo y proporcional la terapéutica adecuada,
en todos los niños con infección por CMV
congénita deben hacerse valoraciones
audiológicas, oculares y psicomotoras frecuentes durante la niñez.4
SUMMARY: An update review on the infection caused by cytomegalovirus is made based on
the consultation of articles referred to from 1990 to 1996 in the MEDLINE, LILACS, Cuban Medical
Literature and Health News databases. 17 articles were reviewed. The most important aspects of
clinical manifestations, the diagnosis, the treatment, as well as the prevention and methods of
control to avoid cytomegalic diseases are approached.
Subject headings: CYTOMEGALOVIRUS INFECTIONS/blood; CYTOMEGALOVIRUS INFECTION/urine;
CYTOMEGALOVIRUS INFECTIONS/cerebroespinal fluid.
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Recibido: 16 de junio de 1997. Aprobado: 11 de
diciembre de 1997.
Lic. Ana Gloria Díaz Martínez. Centro Nacional
de Información de Ciencias Médicas. Calle 27
No. 110 entre M y N, Vedado, Ciudad de La Habana.
278
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):279-281
EXPERIENCIA MÉDICA
ÉTICA Y LACTANCIA MATERNA
Georgina Peraza Roque1 y Roberto Álvarez Sintes2
Descriptores DeCS: LACTANCIA MATERNA; ETICA MEDICA; ETICA DE ENFERMERIA; MEDICINA COMUNITARIA; ENFERMERIA EN SALUD COMUNITARIA.
En épocas remotas, durante miles de
años, la lactancia natural era un requisito
para la supervivencia de un niño en el período crítico de la infancia.1 En la actualidad, en las naciones donde existe mayor
pobreza, es decir, en el mundo subdesarrollado, la imposibilidad de una madre de lactar, puede condenar a muerte a su hijo.2
La Organización Mundial de la Salud
(OMS), recomienda amamantar hasta los 2
años de vida, especialmente en los países
en vías de desarrollo. Constituye un valioso ahorro de recursos, tanto para las familias como para los países.3
La familia constituye un eslabón fundamental en la sociedad, de ahí la importancia que tiene el estudio de los problemas
que con mayor frecuencia pudieron ocasionar crisis, en cuanto a su funcionamiento,
que es un elemento fundamental para el desempeño exitoso de la lactancia materna.
1
2
Debe existir un ambiente familiar favorable, sobre todo en aquellas madres que
enfrentan esta experiencia por primera vez.
El apoyo de la familia es esencial para que
disminuya la ansiedad que es un factor importante y muy frecuente en estas madres.4
Existen diversas situaciones que nos
hacen reflexionar en cuanto a la indicación
de la lactancia materna y la interrelación con
factores de tipo ético que se presentan en
ocasiones entre los hospitales y el área de
salud.
Se debe tener en consideración el hecho de autonomía que debe tener una madre en un momento determinado, por lo que
el médico debe establecer una adecuada
comunicación médico - madre - paciente,
pues nuestros pacientes no pueden ejercer
su derecho de autonomía y así tratar de
convencer con hechos objetivos que ofrecer la leche materna exclusivamente para su
Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora de Medicina General Integral del Policlínico Docente
"Antonio Maceo". Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Salvador Allende". Ciudad de La Habana.
Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente "Antonio Maceo". Ciudad
de La Habana.
279
hijo, va a representar lo mejor
(Beneficiencia).
Desarrollo
La lactancia materna es un proceso
único que proporciona la alimentación ideal
a lactantes y contribuye a su crecimiento y
desarrollo saludables, reduce la incidencia
y la gravedad de las enfermedades infecciosas, y disminuye la morbilidad y la mortalidad infantil.5
A pesar de lo anteriormente expuesto,
cuando nos enfrentamos a la realidad, cuando deseamos que la madre amamante a su
hijo por encima de todas las situaciones,
basándose en las numerosas ventajas que
se reportan tanto para el bebé, como para la
madre, no tenemos en consideración situaciones que se deben analizar, como por ejemplo las enfermedades de la madre, relacionadas o no con el parto, las sensaciones de
dolor, el fallecimiento de seres queridos, etc.
y por otro lado, tenemos las situaciones que
dependen del bebé tales como las malformaciones a nivel de la boca y las enfermedades.
Cuando los pacientes nunca han tenido autonomía, como en el caso de los bebés, sus derechos de decisión se transfieren a un sustituto válido,6 que en este caso,
está representado por las madres.
Esta labor no es propia del hospital,
sino que debe ser un trabajo que comienza
con la educación para la salud, que debe
realizarse en cada consultorio del plan del
médico de la familia, y se le debe explicar a
las futuras madres las ventajas que ofrece
la lactancia materna y la técnica adecuada
para poder lactar mejor, entre otras orientaciones generales.
En un estudio realizado en nuestra área
de salud en el año 1995, se reflejó que el
grado de información de las madres fue adecuado después del parto, sin embargo, el
nivel de información antes y durante el embarazo fue pobre. (Alonso S. Factores
biosociales que influyen en el abandono
de la lactancia materna. Trabajo de terminación de la residencia en Medicina General
Integral. Policlínico "Antonio Maceo, Ciudad de La Habana).
La información debe comenzar en edades tempranas en ambos sexos, sobre todo
en las instituciones infantiles de forma didáctica.
En los Objetivos, Propósitos y Directrices para Incrementar la Salud de la
Población Cubana en el año 2000, se plantea que el 95 % de los recién nacidos deben
egresar con lactancia materna exclusiva y
que ésta deberá mantenerse en el 80 % de
los niños que arriben a los 4 meses de
edad.7
El deber del médico y la enfermera en la
comunidad es el de informar correctamente
y con veracidad los beneficios, pero también los riesgos que se pudieran correr en
algunos casos. Es en esta situación donde
deben manifestar mayor comprensión, para
que con sus conocimientos sean capaces
de transmitir las orientaciones a las futuras
madres y tener el éxito esperado en esta
importante misión, de esta forma los familiares del bebé, pueden tomar una decisión
a lo que se aplica el término bioético, consentimiento informado.
La decisión de un paciente en relación
con la intervención médica, se basa también en la información que ha recibido; tampoco existe un módulo general para proporcionar esta información.8
La orientación profiláctica de la medicina socialista es un rasgo fundamental de
la práctica de nuestro estado, en la importante tarea de preservar la salud del pueblo
trabajador.
Al finalizar este trabajo, creemos haber
realizado un análisis de aquellos factores
de tipo ético que nos propusimos analizar y
la repercusión social que queda implícita
en su análisis.
280
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marzo de 1998.
Dra. Georgina Peraza Roque. Instituto Superior
de Ciencias Médicas, Vicedirección de Desarrollo.
Calle G y 25, Vedado, Ciudad de La Habana.
281
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):282-285
MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
EN UNA FAMILIA
Elisa Dyce Gordon1
RESUMEN: Se reporta la aparición de 3 malformaciones del sistema nervioso central
(2 defectos del tubo neural y una hidrocefalia) en la progenie de un matrimonio entre primos y se
establece una posible relación entre la aparición de estos defectos y las herencias multifactorial y
autosómica recesiva. Se recomienda evitar el matrimonio entre parientes, así como ofrecer
asesoramiento genético y diagnóstico prenatal a todas las personas que han procreado un hijo con
malformaciones del sistema nervioso central.
Descriptores DeCS: DISRAFIA ESPINAL/genética; ANENCEFALIA/genética; HIDROCEFALO/
genética;CONSEJO GENETICO; CONSANGUINIDAD; MATRIMONIO; FAMILIA; DIAGNOSTICO PRENATAL.
Los defectos del tubo neural (DTN),
principalmente la anencefalia y la espina
bífida, son unas de las malformaciones congénitas (MC) más comunes e importantes,
asociadas con el aumento de la morbilidad
y la mortalidad infantil.
Es aceptado el origen multifactorial de
éstas, si los padres que han procreado un
hijo con DTN, tienen un riesgo
incrementado de tener otro hijo afectado
en dependencia de la incidencia de estos
defectos en la población.1,2
Con el objetivo de describir la aparición de 3 malformaciones del sistema nervioso central (M-SNC), entre ellas 2 DTN
en una misma familia e indagar acerca del
1
origen de ésta, se presenta este trabajo y se
realiza una revisión de la literatura.
Presentación del caso
Una pareja de primos, de 24 años de
edad cada uno, blancos, saludables, acuden a la consulta de génetica clínica en busca de asesoramiento genético (AG) porque
han procreado 3 hijos con M-SNC y desean tener uno sano.
HISTORIA FAMILIAR
Gran consanguinidad (fig.). Sobrino
fallecido por gangliosidosis generalizada.
Especialista de I Grado en Genética Clínica. Instructora del Hospital Pediátrico Provincial Docente "Dr.
Eduardo Agramonte Piña". Camagüey.
282
I
II
III
IV
4
V 2
M i e lo m e n in g o c e le + e n f e rm e da d
m e ta b ó l ic a p r e c is ad a
G a ng li os i do s is G M 1
H id ro c ef a l ia
Pa r e n te sc o
In t e rr u pc ió n T e ra p éu t i ca (fe to a n e n c e f á li c o )
M u e rte
FIG. 1. Árbol genealógico de la familia.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Menstruaciones irregulares, G3 P2 A1
terapéutico. No uso de anticonceptivos orales ni inductores de la ovulación.
HISTORIA DE LOS EMBARAZOS
Primer embarazo, normal. Parto a término, eutócico. Recién nacido (RN) vivo, masculino, normopeso con mielomeningocele.
Este niño murió a los 15 meses por enfermedad metabólica congénita, no precisada.
Segundo embarazo, normal (2 años más
tarde). Parto a término, eutócico. RN muerto, normopeso e hidrocefalia.
Tercer embarazo (6 años después).
Alfafetoproteína en suero materno elevada
a las 15 semanas de gestación (> 200 UI) y
ultrasonido patológico (diagnóstico de
anencefalia). Interrupción terapéutica a las
18 semanas y se obtuvo como resultado,
feto masculino, de 100 g de peso,
anencefálico. Además presentaba labio leporino (LL), paladar hendido (PH) y pie
varoequino.
Tratamiento periconcepcional con ácido fólico (5 mg) en segundo y tercer embarazos. Buenas condiciones socioeconómicas y alimentación. No enfermedades
ni ingestión de medicamentos que pudieran interferir con el ácido fólico.
Cariotipo: Ambos normales.
Rx: columna lumbo-sacra: Ambos normales.
Comentario
Los padres que han procreado un hijo
con DTN, sin malformaciones adicionales,
283
tienen un riesgo incrementado de ver nacer
otro hijo afectado por un DTN1,2 concordante o no con el anterior.2 Otras malformaciones no DTN, tales como las cardíacas, la
hidrocefalia congénita sin DTN, el LL y/o
PH, 2 la fístula traqueoesofágica, hernia
diafragmática3 y formas inespecíficas de
deformidades de los pies, pueden presentarse en los hermanos del propósito con
una frecuencia significativamente mayor a
la esperada.2
Estas malformaciones (DTN) son
causalmente heterogéneas, y se asocian, en
algunas familias, con las formas de herencia autosómica dominante o recesiva, y más
raramente a la recesiva ligada al sexo,4 así
como a aberraciones cromosómicas,3,5 aunque generalmente son atribuidas a la herencia multifactorial1,2,5 con la interacción
genética y ambiental.
Desde el punto de vista genético, es
muy importante la consanguinidad, pues los
progenitores pueden compartir varios
genes autosómicos que predispongan al
desarrollo de los DTN.4 En cuanto al aspecto ambiental, aunque se han reportado más
de 20 posibles agentes causales,6 la deficiencia de ácido fólico en la alimentación
materna durante las primeras semanas de
gestación ha sido la más estudiada y divulgada6-9 considerándose que este déficit vitamínico podría interferir en la replicación
genética a incrementar las posibilidades de
presentación de los DTN.8
En el caso reportado, la presentación
de 3 M-SNC, 2 DTN y una hidrocefalia, pudieran ser debidas a la interacción genética
y ambiental que se plantea para estos defectos; sin embargo, el parentesco entre los
padres, la ausencia de estos defectos en
otros miembros de la familia (sólo entre los
hermanos) y después de haber descartado
un gran número de agentes ambientales
asociados con la producción de estos defectos, hacen considerar que esta alta
recurrencia sea debida al efecto de 2 genes
recesivos que puedan expresarse como un
DTN (aislado o asociado con otras
malformaciones) o como una hidrocefalia
aislada; hecho importante a tener en cuenta al brindar el AG, pues en nuestro país el
riesgo de reaparición de los DTN cuando
hay un hijo afectado en caso de herencia
multifactorial es del 3,4 %6 pero en caso de
herencia autosómica recesiva se eleva al 25 %
(alto riesgo genético).
La consanguinidad para ambos tipos
de herencias, juega un importante rol, por
lo que se deben evitar los matrimonios entre parientes.
Toda pareja que ha procreado un hijo
con un DTN debe recibir AG, más si hay
parentesco entre ellos, pues mediante el
mismo, se les dará a conocer el riesgo de
recurrencia de un DTN concordante o no
con el del propósito, así como otras malformaciones. También se les ofrecerá la posibilidad de diagnóstico prenatal en sucesivos embarazos.
SUMMARY: It is reported the appearance of 3 malformations of the central nervous system
(2 defects of the neural tube and 1 hydrocephaly) in the offspring of a marriage between cousins. A
possible relationship between appearance of these defects and the multifactorial and recessive
autosomal inheritances is established. It is recommended to avoid marriage between relatives, as
well as to offer genetic counseling and prenatal diagnosis to all those persons who had procreated
a child with malformations of the CNS.
Subject headings: SPINAL DYSRAPHISM/genetics; ANENCEPHALY/genetics; HYDROCEPHALUS/genetics;
GENETIC COUNSELING; CONSANGUINITY; MARRIAGE; FAMILY; PRENATAL DIAGNOSIS.
284
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Dra. Elisa Dyce Gordon. Dolores Betancourt
No. 2, La Caridad, Camagüey 3, CP 70300,
Cuba.
285
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):286-294
ACTUALIDAD
LA SALUD PÚBLICA EN PERÍODO DE CRISIS
Jorge Cardona Osorio MD, MSP1
Dos conceptos importantes tienen que
ver con el objeto fundamental de esta ponencia: los conceptos de salud pública y
de crisis.
La salud pública se ha entendido de
diferentes formas y no es éste el espacio
para debatirlas todas. Queremos sólo sustentar que, para los propósitos de esta ponencia, salud pública es, para decirlo con
las palabras del salubrista latinoamericano
doctor Gustavo Molina: "la ciencia y el arte
de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos para proteger, fomentar y reparar la salud. Es sinónimo de administración sanitaria".1
Muchas otras definiciones de salud
pública existen. Se pudiera decir que tantas
cuantos autores escriben al respecto. Para
sólo mencionar unas cuantas, Frazer2 dice
que "salud pública es la aplicación de los
conocimientos médicos y científicos para
asegurar condiciones sanas de vida al individuo miembro de una comunidad";
Winslow,3 por su parte, señala que "salud
pública es el arte y la ciencia de prevenir la
*
1
enfermedad, prolongar la vida y promover
la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad". Para
Milton Terris,4 la salud pública es la ciencia
y el arte de prevenir las dolencias y las
discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental,
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente,
controlar las enfermedades infecciosas y no
infecciosas, así como las lesiones; educar
al individuo en los principios de la higiene
personal, organizar los servicios para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure
a cada miembro de la comunidad un nivel
de vida adecuado para el mantenimiento de
la salud". Finalmente, la Organización Mundial de la Salud5 dice que salud pública es,
"la ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud y
eficiencia mediante el esfuerzo organizado
de la comunidad para que el individuo en
Conferencia impartida en el VI Seminario Internacional de Atención Primaria de la Salud. Palacio de
las Convenciones. La Habana, Cuba, Noviembre 25 de 1997.
Profesor de la Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez", Medellín, Colombia.
286
particular y la comunidad en general se encuentren en condiciones de gozar de su
derecho natural a la salud y longevidad".
Obsérvese la similitud de todas las definiciones y muy especialmente de la primera, del doctor Molina, y la última de la OMS.
El otro concepto fundamental que va a
enmarcar esta ponencia es el de crisis. Según Testa, "toda crisis no es otra cosa que
una crisis de estado, objetivada y
parcializada a veces como crisis sectorial o
transitoria, cuya resolución no admite soluciones parciales o coyunturales".6
Pero para llegar a esta concepción de
Testa, es bueno comenzar por la acepción
inicial que tuvo en la Grecia clásica, pues la
palabra es de indudable origen griego:
krisis, de krinein, significa juzgar, y se aplicó, en la medicina hipocrática, al cambio
favorable o desfavorable sobrevenido en
una enfermedad. 7
Luego, por extensión, se aplicó a toda
situación difícil y tensa en la vida de una
persona, empresa o colectividad, de cuyo
fin depende la reanudación de la normalidad.8
El concepto de crisis es utilizado por
historiadores, sociólogos, politólogos, médicos, salubristas y psicólogos, sin que
haya aportado gran cosa a la elaboración
de un "conocimiento sistemático" de los
fenómenos sociales. Sigue siendo pues un
término vulgar que aspira a alcanzar significado científico y su uso no es restringido a
una sola acepción, sino que se utiliza, desde su concepción más elemental: toda situación difícil y tensa en la vida de una persona, empresa o colectividad, hasta la crisis de estado que menciona Matus.
En estas condiciones, varias preguntas se nos ocurren:
La primera de ellas es: )existe la salud
pública? En el sentido de nuestra definición, podemos decir que la salud pública se
ha ido configurando en un proceso históri-
co desde el comienzo de la humanidad, hasta
alcanzar una expresión clara con la revolución francesa que amplió el ámbito de las
medidas de salud pública y las enfocó para
toda la comunidad.
La investigación científica, el interés
de los franceses por todos los aspectos de
la salud pública y no sólo por las epidemias,-por ejemplo los estudios de Villermé
acerca de las condiciones de trabajo de los
obreros franceses y la relación existente
entre la situación económica y la mortalidad-, distanciaron la visión de la salud pública francesa de la de los demás países
europeos. Los médicos franceses miembros
de la Asamblea Constituyente de la Revolución Francesa, se propusieron crear un
sistema de salud estatal para lo cual fundaron el Comité de Salud, de indiscutibles repercusiones en todo el continente europeo.
Las ideas de la revolución francesa terminaron por imponerse en Alemania, Gran
Bretaña y Estados Unidos, en donde se crearon sistemas de salud con repercusión en
la salud de sus poblaciones.
De todas maneras, ante el fracaso parcial del ideario de la revolución francesa y
el hegemonismo del modelo capitalista liberal, todos los países fueron asimilando la
idea de una salud pública que se encontraba ante el dilema diferencial de 2 clases antagónicas con 2 sistemas de salud diferentes de atención.
Exactamente esto sucedía también en
la Rusia zarista, capitalista, y si no, obsérvese cómo Lenin exponía el problema de
salud existente en los siguientes términos:
"Miles y decenas de miles de personas que
trabajan toda la vida creando una riqueza
ajena, mueren de hambre y de la desnutrición permanente, fallecen prematuramente
a causa de las enfermedades engendradas
por las repugnantes condiciones de trabajo, viviendas miserables y el insuficiente
descanso".
287
En 1913, el año más favorable desde el
punto de vista del nivel de desarrollo de la
economía y del estado sanitario del país, la
mortalidad general en Rusia fue de 29,1 por
cada mil habitantes, o sea 2 a 2,5 veces superior a la de los países económicamente
desarrollados. La mortalidad infantil fue de
268,6 por cada mil nacidos vivos, o sea que
el 25 % de los niños, la cuarta parte de los
nacidos vivos, murieron antes de cumplir 1
año, en especial por enfermedades
infectocontagiosas.
La expectativa de vida, según datos del
censo de población de 1896-1897, era de 32
años. Existían 28 000 médicos, correspondiéndole a cada uno 5,665 habitantes en promedio, pero el dato es engañoso pues la
mayoría de ellos estaba concentrada en las
grandes ciudades. Se disponía de 208 000
camas o sea 13 camas por 10 000 habitantes. Prácticamente no existía industria médica ni servicios estatales sanitarios.
Las sumas asignadas del presupuesto
estatal para la asistencia médica, alcanzaron en 1913 su más alta cuota: 91 kópeks
per cápita (menos de 1 rublo per cápita). De
esta cifra, solamente 5 kópeks se destinaban para medidas sanitario-epidémicas.
Pero, con el triunfo de la revolución
del 25 de octubre de 1917, surge otro tipo
de medicina y de salud pública, con un objetivo muy bien definido: integrarse a la ley
económica fundamental del socialismo, dirigida a la satisfacción máxima de las crecientes necesidades materiales y culturales
de los trabajadores. En este sentido, la medicina y la salud pública socialista, deben
satisfacer las necesidades crecientes de
salud de los trabajadores y del pueblo en
general.
El partido comunista y el gobierno soviético, una vez triunfante la revolución, dedicaron gran atención a la organización de
la asistencia médica. V.I. Lenin, firmó personalmente cerca de un centenar de decre-
tos referentes a la asistencia sanitaria, el
seguro de enfermedad, etcétera.
En las durísimas condiciones de la guerra civil, es decir en plena crisis, se fueron
creando los primeros órganos e instituciones populares de esta nueva salud pública,
sin precedentes en la historia. Instituciones de este tipo fueron las secciones médico-sanitarias anexas a los Órganos Locales
del Poder. A raíz de la insurrección armada,
el 26 de octubre de 1917 se creó, adjunta al
Comité Militar Revolucionario de
Petrogrado, la Sección médico-sanitaria
encabezada por el médico M. Barzukov.
A esta Sección, que fue el primer organismo central de salud pública de la República de los Soviets, no sólo se le confió la
ayuda médica a los insurrectos, sino también la reestructuración de todo el sistema
de sanidad.
En enero de 1918, por un decreto del
gobierno, fue creado, como órgano superior de la sanidad pública del país, el llamado Consejo de Colegios Médicos, que unió
la actividad de todos los departamentos de
medicina o médico-sanitarios de los diferentes comisariados de pueblo, equivalentes a ministerios. Inicialmente no se creó un
comisariado del pueblo de sanidad, por la
oposición de muchos médicos a la
estatización.
En junio de 1918, se convocó el primer
congreso de mayor representatividad de
trabajadores de la sanidad pública, un congreso de las secciones médico-sanitarias,
en el cual se aprobó una resolución especial acerca de la conveniencia de crear el
comisariado del pueblo de sanidad.
Pero no fue sino hasta el 11 de julio de
1918 cuando Lenin firma el Decreto de Constitución del comisariado del Pueblo de Sanidad y, adjunto a éste, el Consejo MédicoSanitario Central, organismo en el que los
representantes de las distintas organizaciones sociales, así como de los obreros,
288
campesinos y otras capas de la población
participaban en el examen de las cuestiones sanitarias.
Surgía así por primera vez, no sólo en
la República de los Soviets, sino también
en el mundo, un órgano sanitario central de
todo el pueblo.
En calidad de órgano consultivo, se
organizó, anexo al comisariado del Pueblo
de Sanidad, el consejo de Medicina, que
desempeñó un relevante papel en la unificación de las fuerzas científico-médicas del
país, unificación dirigida a resolver las urgentes tareas prácticas de la sanidad.
En el VIII Congreso del Partido Comunista de Rusia, celebrado en marzo de 1918,
se aprobó el Programa del Partido, elaborado bajo la dirección de Lenin y en el que,
por primera vez, se introducía un apartado
especial acerca de la sanidad.
En el VII Congreso de los Soviets, reunido en diciembre de 1919, se definen los
3 enemigos más peligrosos para el socialismo: la guerra, el hambre y los piojos. Y se
dice: "O los piojos vencen al socialismo o
el socialismo vencerá a los piojos". Y, en el
II Congreso de los trabajadores de la medicina, reunido el 5 de marzo de 1920, dijo
Lenin: "La cooperación de los representantes de la ciencia y de los obreros, y solamente esta cooperación, podrá aniquilar la
plaga de la miseria, las enfermedades y la
suciedad". Y agregó: "Hemos comenzado
una gran guerra que no terminaremos pronto: una guerra por una Rusia instruida, luminosa, saciada y sana. Espero que en esta
guerra, los médicos vayan, conjuntamente
con el maestro y el agrónomo, en las primeras filas".
En 1949 triunfa la revolución china y
rápidamente expone los principios generales que regirán para el sector salud:
1. La medicina debe estar al servicio de los
obreros, los campesinos y los soldados,
que antes no tenían servicios.
2. Se debe dar preferencia a la medicina preventiva.
3. Se deben integrar la medicina tradicional
y la medicina científica occidental.
4. La labor sanitaria deberá llevarse a cabo
con participación de las masas.
En América, en 1953, tras el ataque al
Cuartel Moncada en Santiago de Cuba,
Fidel Castro es sometido a un juicio en el
salón de enfermería del Hospital "Saturnino Lora", lo que le da pie para decir que:
"La justicia en Cuba está tan enferma, que
los juicios deben celebrarse en hospitales
y no en juzgados". Aprovecha su famoso
alegato conocido como: La Historia me absolverá, para describir descarnadamente la
situación de salud de los cubanos y para
exponer cómo, de haber triunfado en su intento, una de las 6 primeras prioridades
hubiera sido la salud.
En 1959 triunfa la revolución cubana y
rápidamente pone en práctica el Programa
del Moncada. Con relación a la salud, se
parte de unos principios generales muy sencillos:
1. La salud de la población es responsabilidad del estado.
2. Los servicios de salud son gratuitos y
están al alcance de toda la población, por
lo que llegan a cualquier ciudadano en el
lugar y en el momento necesario.
3. Los servicios de salud tienen un carácter
integral preventivo-curativo.
4. Los servicios de salud son planificados
e integrados al Plan de Desarrollo Económico Social del país, de acuerdo con
los adelantos de la ciencia.
Así, en los diferentes países que adoptan la vía de desarrollo socialista, cada uno
con sus propias modalidades de establecer
sus sistemas de salud de acuerdo con sus
circunstancias concretas, se van configu-
289
rando algunos principios comunes de la
salud pública socialista, tales como:
1. Su carácter partidista que responde a
determinados intereses de clases que
son el reflejo de la salud como fenómeno social vinculado con la lucha por la
construcción del socialismo y el comunismo.
2. La interpretación materialista dialéctica
del fenómeno salud enfermedad en el
hombre.
3. La unidad de la teoría y la práctica y la
relación de la higiene social con la organización de la salud pública socialista,
con un profundo contenido humanista.
4. La orientación fundamentalmente preventiva sin olvidar lo curativo.
5. La resolución del problema
metodológico central de la medicina
acerca de la relación de lo biológico y lo
social, definiendo que entre lo biológico y lo social no existe un vínculo estructural inmediato, ya que el individuo
no es un ser propiamente biológico sino
ser biosocial, en donde lo biológico no
actúa como biológico puro sino como
biológico mediatizado por lo social.
6. La participación activa de las masas organizadas dependiente de la línea de masas del Partido Comunista.
7. La creación de sistemas únicos de salud bajo el comando de un Ministerio
de Salud.
8. El carácter planificado de la salud como
parte del Plan Unico de la Economía Nacional.
9. La desaparición de los servicios de salud como mercancías, pues la inmensa
mayoría son gratuitos y su costo absorbido por el Estado.
10. La total accesibilidad, continuidad, integridad y cobertura.
11. La importancia dada al medio ambiente.
12. El internacionalismo proletario.
He sido un poco prolijo en describir la
situación de la salud pública en el socialismo, porque me interesa diferenciarla de la
salud pública en el capitalismo, y observar
cómo el máximo desarrollo se ha logrado en
países socialistas independientemente de
que su desarrollo fuera inferior al de países
capitalistas.
O sea, que la respuesta a la pregunta
de si existe la salud pública, es afirmativa si
se entiende como proceso inacabado e imperfecto, con diferencias notables dadas
por la formación económico-social en la
cual se inserte esa salud pública.
La segunda pregunta es: )Estamos en
situación de crisis? Y la respuesta es positiva, si consideramos que estamos viviendo una "situación difícil y tensa en la colectividad humana", dependiente de múltiples
factores de diverso origen. Es negativa o
positiva en algunos casos, si adoptamos la
definición de crisis de estado de Matus.
Por supuesto, no podemos olvidar la
caracterización de la formación económicosocial en la cual se da la crisis, porque tanto
su origen como su fin, del cual "depende la
reanudación de la normalidad", son diferentes en cada uno de ellos.
No es la misma crisis la de la formación
económico-social capitalista que la de la
formación económico-social socialista.
Mientras en la primera prevalece la contradicción máxima de una producción cada vez
más social y una apropiación cada vez más
individual, como muy bien lo ejemplifica el
resultado del neoliberalismo actual, en la
segunda, desaparecida esa contradicción
fundamental, entran a jugar parte una serie
importante de factores, muchos de ellos
coyunturales, pero que, por supuesto, no
dejan de plantear una crisis en el sentido en
que venimos analizándola.
La tercera pregunta es: ¿existe una crisis de la salud pública?
290
Yo diría que la salud pública, entendida desde la definición de Molina y también
desde cualquier otra de las definiciones,
siempre ha estado en crisis porque, por diversos motivos, nunca ha logrado cumplir
completamente con todos los requerimientos de la definición. El solo fomento de la
salud, apenas ahora (digo ahora refiriéndome a unas pocas decenas de años que no
significan nada en la historia de la humanidad), comienza a ser tenida en cuenta en las
políticas de los diferentes países, con menor o mayor éxito en cada uno de ellos. La
protección de la salud, para sólo analizarla
desde el punto de vista de las enfermedades inmunoprevenibles e infectocontagiosas, sabemos el aporte que tienen en
la morbilidad y la mortalidad mundial cuando se consideran todos los países; y la reparación de la salud, esa fracción de la que
no quisiéramos hablar desde la visión de la
salud pública, pero a la cual se siguen destinando las partes más importantes de los
presupuestos de salud, alcanza cifras
exhorbitantes aún en países altamente desarrollados como es el caso de Gran Bretaña.
Esto, para no hablar de la parte de la
crisis de la salud debida a la falta de participación comunitaria o de los altos costos
dependientes de las consultas, hospitalizaciones, medicamentos y tecnología, o de la
falta de políticas claras de salud en los diferentes países en donde las prioridades son
otras y en donde muchas veces se privilegian los presupuestos de guerra, destinados a producir más muertos y enfermos.
Y aquí sí que encontramos categorías
explicativas de acuerdo con cada modo de
producción.
¿Existirá un gran interés en el sistema
capitalista para terminar con la práctica privada de la medicina, que se nutre de la parte reparativa de la salud pública? ¿Se pretenderá disminuir el consumismo de tecnología médica y de medicamentos costosos?
¿Se concibe un especialista de la medicina
capitalista empeñado en educar a su clientela para que no se enferme? Por ejemplo:
¿cabe en la cabeza de alguien la idea de un
ortopedista de un país capitalista, abogando porque la gente no tenga fracturas?
Por el contrario ¿existe algo menos rentable que una persona enferma en el sistema socialista? Para la sociedad socialista
en su conjunto ¿es preferible tener a su población sana o que una buena porción de
ella esté enferma? ¿Existe un mínimo interés, para un médico de un país socialista,
en que las personas a su cargo se enfermen?
Y con esto, llegamos a la parte final de
la ponencia: ¿qué debe hacer la salud pública en época de crisis?
Si partimos del presupuesto de que
siempre la salud pública está en crisis, se
trata de identificar y cuantificar la magnitud
de la crisis.
Porque esa crisis puede estar dependiendo de una crisis de estado, en los términos expresados por Matus. En ese caso,
poco se podrá hacer hasta no encontrar una
salida a esa crisis de estado la cual se podrá
resolver, como de hecho ha ocurrido en la
historia, por una revolución (caso de la revolución francesa, la revolución de Octubre, la revolución china, la revolución cubana, la revolución vietnamita, etc.), o por
una reforma de fondo como inicialmente se
hizo en la Gran Bretaña, en otros varios países europeos o en Costa Rica, para hablar
de un caso latinoamericano.
También son posibles reformas coyunturales que dependen, ya no de crisis totales de estado, sino de crisis parciales, bien
sea del estado o, más corrientemente del
sector salud. Es el caso de Colombia o de
Chile en América Latina; o del sector económico, como es el caso de Cuba, con cuyo
análisis finalizó esta ponencia.
291
Dudo mucho de que exista una sola
persona que considere la crisis de la salud
pública cubana como producto de una crisis del estado cubano. No hay la más mínima duda, excepto para mentes recalcitrantes, de la legitimidad del estado cubano. Es
probable que exista algún grado de falta de
credibilidad, imposible de cuantificar en el
momento actual. Pero es casi imposible de
encontrar un solo estado que no tenga algún grado de falta de credibilidad.
Si se revisan los principios de la salud
pública socialista se puede perfectamente
deducir que la crisis del sistema de salud
cubano no es una crisis de principios.
Quién lo creyera, pero en unas condiciones
económicas tan difíciles como las que tiene
Cuba, se han conservado esos principios.
La afectación, por supuesto, ha sido ,
sería e incluye las condiciones de vida del
recurso humano, fundamental para mantener una adecuada relación con la población,
el recurso material fundamentalmente en lo
que atañe a medicamentos y parte de la tecnología y todo esto dependiendo del recurso financiero que necesariamente hubo de
ser recortado.
Pero, aunque parezca paradójico, el
análisis del diagnóstico de la situación de
salud y especialmente del estado de salud
de la población, ha mejorado en los
indicadores de salud infantil y materna (quizás los más sensibles a los cambios del desarrollo económico), y en muchos
indicadores de morbilidad y mortalidad.
Por supuesto, no se pueden negar las
afectaciones de la crisis económica en las
condiciones de vida de la población, por
ejemplo, en la sensible disminución del salario real ante un proceso inflacionario que
tocó fondo y que poco a poco responde a
las medidas económicas que se han
implementado.
No cabe ninguna duda acerca del
desmejoramiento de los indicadores de con-
diciones de vida con relación a los primeros años de la década del 80, que, dentro de
las mediciones tradicionales del nivel de
pobreza, pueden estar abrigando a una buena parte de la población cubana.
La crisis ha sido profunda y seria y llevó a que la población cubana llegara, por
vía de la obligatoriedad, a 2 medidas a las
que todo el mundo debe llegar algún día
por vía de la voluntariedad, me refiero al
ejercicio y a la dieta.
El ejercicio debe ser una actividad
conciente y voluntaria y cada vez gana más
adeptos en todo el mundo, en donde se practica ya sea por medio de un deporte preferido, o en un gimnasio o como actividad meramente particular. En Cuba, todas estas
modalidades existìan desde antes y desde
el punto de vista del deporte con una
efectividad.Pero no se puede hablar de su
masividad. Esta se logra con la utilizaciòn
de la bicicleta ante los problemas del transporte producto de la crisis económica.
Y la dieta, es decir la disminuciòn de la
ingesta calórica para evitar sobrepesos que
produzcan diferentes tipos de enfermedades especialmente cardiovasculares, se produce también en forma obligatoria igualmente como producto de la cirsis económica.
El problema de esta disminución de la
ingesta calórica es que no se haga con los
productos que uno desea sino con los que
hayan en un momento dado. Pero, de todas
maneras, tiene el mismo efecto benéfico en
la salud de la persona.
Será necesario efectuar una evaluación
cuidadosa de estos 2 fenómenos para obtener conclusiones que permitan la comparación con situaciones anteriores.
Y no se crea que con esto estoy haciendo una apología de la pobreza. La pobreza siempre ha sido, es y será una desgracia, pero la pobreza nunca ha sido, ni es
ni será, una deshonra. Mucho menos cuando su causa reside en bloqueos absurdos
292
de un país poderoso hacia otro débil o en
coyunturas especiales de la finalización de
términos de intercambio favorables, que ya
no se dan.
La reciente conferencia de Jakarta
(Indonesia), de Julio de 1997, ha colocado a
la pobreza, por encima de todo, "como la
gran amenaza para la salud".
Sin embargo, y repito que sin el más
mínimo deseo de hacer apologías, se trataría de definir si la pobreza es la carencia de
cosas, o, si como dice Frank Cane,"la pobreza es un estado de ánimo. No son ricos
los que tienen todo en abundancia, sino
los que sienten la abundancia. Sólo se es
rico cuando el dinero no le preocupa a uno.
Si tú tienes 2 pesos y no te lamentas de no
tener más, eres más rico que quien tiene 2 millones y no puede dormir porque
no tiene 4. Pobreza no es carencia; es la
presión de la carencia. La pobreza está en la
mente, no en el bolsillo".
Pero, por otra parte, la crisis económica que afecta a Cuba ha puesto a prueba la
creatividad y el ingenio para salir de ella y
para cuestionar la utilización de recursos
que se venían utilizando como si fueran los
óptimos.
Me refiero, por ejemplo, a la utilización
de los medicamentos. En el mundo desarrollado, específicamente en los Estados Unidos, están medidos los días de hospitalización como producto de reacciones secundarias a esos medicamentos y es una cifra
asombrosa. La falta de medicamentos en
Cuba ha hecho recurrir a diferentes formas
de medicinas alternativas, muchas de ellas
extensas de los medicamentos tradicionales. Considero que ha sido un gran logro y
fundamentalmente es un aspecto positivo
de la crisis.
Porque no siempre los efectos de una
crisis son negativos. Es mi impresión que
tanto la crisis del socialismo, como la crisis
del sector salud, han generado una serie de
efectos positivos que precisamente actúan
como catalizadores de la superación de la
crisis.
Las crisis deben analizarse como en esa
historia china de "un anciano labrador que
tenía un viejo caballo para cultivar sus campos. Un día, el caballo escapó a las montañas. Cuando los vecinos del anciano labrador se acercaron para condolerse con él, y
lamentar su desgracia, el labrador les replicó: " ¿Mala suerte? ¿Buena suerte? ¿Quién
sabe? Una semana después, el caballo volvió de las montañas trayendo consigo una
manada de caballos. Entonces los vecinos
felicitaron al labrador por su buena suerte.
Este les respondió: ¿Buena suerte? )Mala
suerte? ¿Quién sabe? Cuando el hijo del
labrador intentó domar uno de aquellos caballos salvajes, cayó y se rompió una pierna. Todo el mundo consideró esto como
una desgracia. No así el labrador, quien se
limitó a decir: ¿Mala suerte? ¿Buena suerte? ¿Quién sabe? Una semana más tarde el
ejército irrumpió en el poblado y fueron
reclutados todos los jóvenes que se encontraban en buenas condiciones. Cuando vieron al hijo del labrador con la pierna rota le
dejaron tranquilo. ¿Había sido buena suerte? ¿Mala suerte? ¿Quién sabe? Todo lo
que a primera vista parece ser un contratiempo puede ser un disfraz del bien. Y lo
que parece bueno a primera vista puede ser
realmente dañoso".9
Otro efecto positivo, en las condiciones concretas de Cuba, es su personal de
salud: los médicos y enfermeras de la familia que, parafraseando a Paul Baran,10"les
ha correspondido, tanto por responsabilidad como por privilegio, salvar del exterminio la tradición del humanismo, la razón y el
progreso, que constituyen el legado más
valioso de toda la historia de la humanidad".
Si a ese médico y enfermera de la familia cubanos, unimos el resto del personal
de salud en todos los países del mundo,
que aceptan esa responsabilidad y tienen
293
ese mismo privilegio," se podría afirmar que
se está identificando el trabajador de salud
con un héroe; que no es razonable pedir a
alguien que se resista a todas las presiones
de los intereses creados y que exponga su
bienestar individual a todos los peligros por
amor al progreso humano. Sin embargo, la
historia nos ilustra sobre muchos individuos que fueron capaces de superar sus
intereses personales y egoístas y subordinarlos a los intereses de la sociedad, aún
en las épocas más tenebrosas y en las circunstancias más difíciles. Siempre necesitaron de mucho valor, de mucha entereza y
de gran habilidad". Sólo cabe esperar que
nuestros respectivos países "aporten ahora esa cuota de hombres y mujeres que defiendan la honra de los trabajadores de la
salud y de los intelectuales honestos, en
contra de toda la furia de los intereses dominantes y en contra de todos los embates
del agnosticismo, del oscurantismo, del
inhumanismo" y del neoliberalismo.
Referencias bibliográficas
1 . Molina GG. Introducción a la salud pública. U
de A. Escuela Nacional de Salud Pública,
Medellín, 1977:10.
2 . Frazer, Opus cit., pág 10.
3 . Winslow, Opus cit., pág 10.
4 . Terris M. Citado en Fundamentos de Salud
Pública. Tomo I Corporación para investigaciones biológicas, 1997.
5 . OMS. Opus cit.
6 . Testa M. Pensar en Salud. Buenos Aires: Lugar Editorial,1993:99.
7 . Pequeño Larousse, 1984.
8 . Diccionario planeta de la lengua española usual.
Bogotá: Editorial Planeta, 1988.
9 . Citado por Anthony de Mello en SADHANA,
Ed. Salterrade, 1995, 23a. ed. Pág. 155.
10. Citado por Jorge Cardona O. Discurso pronunciado en la clausura de los programas académicos de 1974 en la Escuela Nacional de
Salud Pública. Rev ENSP. Vol. 1(2):, enerojunio, 1975, páginas 9 y 10.
Recibido: 23 de enero de 1998. Aprobado: 24 de
enero de 1998.
Dr. Jorge Cardona Osorio. Facultad Nacional de
Salud Pública "Héctor Abad Gómez, Medellín,
Colombia.
294
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):295-296
PÁGINA CULTURAL
LOS SÍMBOLOS Y LA MEDICINA
Miguel Lugones Botell1 y Tania Quintana Riverón 2
Descriptores DeCS: EMBLEMAS E INSIGNIA; MEDICINA.
El término "símbolo", del griego
symbollein, se refiere a la imagen o divisa
con que materialmente o de palabra se representa un concepto moral o intelectual
por alguna semejanza o correspondencia
que el entendimiento percibe entre este concepto y aquella imagen. Por tanto, tiene
valor emblemático. Constituye el más antiguo lenguaje de la humanidad, pues es mediante las ilustraciones como más se habla
al público, pues los textos son a veces de
difícil lectura einforman menos que las figuras.
Para el psiquiatra Carl Yung es "una
palabra o imagen que sugiere algo más que
su significación evidente o inmediata".
Los símbolos médicos tienen un origen muy remoto. La simbología médica griega produjo un símbolo médico muy importante, el del dios Hermes, homólogo del
Mercurio romano, que encontró cierto día
1
2
a 2 serpientes trabadas en lucha y las separó con su cayado de olivo. Los 2 ofidios se
enroscaron pacíficamente alrededor del bastón. Este último, con 2 alas extendidas en
su extremo superior y las culebras enroscadas, ha dado origen al emblema llamado
caduceo,1 que Butts, en el siglo XVI impuso como símbolo de la medicina, aunque lo
fue también del comercio. El caduceo se
pudo observar en la portada de la edición
griega de la obra de Hipócrates, de Janus
Cornarius, impresa en Basilea por
Frobenius en 1538. También en ese mismo
año figuró en la tapa del primer diccionario
y enciclopedia hipocrática de Anuce Foes
en la ciudad de Metz.
Casi todas las deidades egipcias estaban asociadas con alguna situación de salud o enfermedad. El símbolo del ojo del
dios Horus, destruido por el malvado Seth,
máximo causante de las dolencias humanas,
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Policlínico Docente "26 de Julio". Ciudad de La
Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de Endocrinología Pediátrica. Instituto
de Endocrinología. Ciudad de La Habana.
295
que tenía auspiciosas propiedades curativas, evolucionó de forma compleja y muy
probablemente haya dado nacimiento al signo romano que representaba a Júpiter. Esta
señal ocular es posible verla en algunos
lugares, como Turquía, como índice de salud y buenos presagios.
El dios Júpiter como un símbolo de la
medicina fue instituido como tal por el médico Krinas en tiempo de Nerón y, según
algunas versiones, el "R/" con que suele
iniciar una receta es una variante del signo
de Júpiter, símbolo de una invocación
inspiradora a la divinidad,2 aunque también
parece más verosímil que sea la abreviatura
de la palabra récipe, traída al español, procedente del latín. Récipe es la forma imperativa del vocablo latín recipere, o sea, recibir. En este caso, la palabra récipe equivale a "tómese", y solía ponerse en abreviatura al comenzar las recetas médicas. Hoy
día, récipe es sinónimo de receta médica.
La iglesia católica que luchó contra el
paganismo hasta en sus mínimos detalles
tiene como ejemplo en España, durante la
edad media, que se obligó a los médicos a
utilizar las iniciales de Responsum Raphaelis,
en lugar del signo de Júpiter. Estas 2 palabras
simbolizaban al arcángel Rafael, cuyo nombre significaba "medicina de Dios".
Conviene recordar que Mercurio, mensajero de los dioses y protector de los heraldos, y dios de los sueños, de la magia y
el comercio, había nacido el cuarto mes del
año, por lo cual el número 4 era sagrado. De
ahí que el cuarto día de la semana recibió su
nombre: miércoles.
Volviendo a la simbología de la serpiente como representación de la curación de
las enfermedades, ésta hay que rastrearla
por la mitología griega. Ya Tronfonio y
Esculapio -dios de la medicina-,3 enviaban
sus poderes sanadores por medio de las
serpientes. Esta impresión que dichos ani-
males han producido en el hombre a través
de su historia, ha dado lugar a su recreación en testimonios culturales de los aztecas, cretenses, griegos, egipcios e hindúes,
apareciendo más tarde en la Biblia.
El último de los símbolos médicos es el
de la Cruz Roja Internacional. Como anécdota curiosa vinculada con el origen de su
creación, cabe señalar que su fundador, el
banquero suizo Jean Henri Dunant, cuando llegó el 24 de junio de 1859 a la pequeña
ciudad de Castiglione, iba en busca del
emperador Napoleón III para interesarlo en
un negocio bancario. Allí convergían los
heridos de los enfrentamientos entre los
franceses y austríacos, y la vista de los
horrores del campo de batalla cerca de
Solferino movió a Dunant a escribir un opúsculo conmovedor, una apología contra la
guerra, a su regreso a Ginebra. La repercusión de esta obra fue notable y en ella estaba contenida la idea de una organización
que asistiera a todos los heridos de guerra,
sin distinción alguna.
Así, en la Conferencia de Ginebra de
1863 se creó el símbolo médico más moderno de la historia de la humanidad, el de la
Cruz Roja.
Referencias bibliográficas
1.
2.
3.
Lugones Botell M. El símbolo de la medicina.
Rev Cubana Med Gen Integr 1993;9(3):308.
Carr Parúas F. Gazapos técnicos. Rev Juventud Técnica 1996;277:32.
Lugones Botell M. Los consejos de Esculapio.
Rev Cubana Med Gen Integr 1992;8(1):88-9.
Recibido: 18 de julio de 1997. Aprobado: 5 de
enero de 1998.
Dr. Miguel Lugones Botell. Policlínico Docente
"26 de Julio". Calle 13, esquina a 72, Playa, Ciudad
de La Habana, Cuba.
296
Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):297-304
ORIENTACIÓN NUTRICIONAL
EL PROGRAMA DE SUPLEMENTACIÓN CON "PRENATAL"
PARA LA PREVENCIÓN DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO
Magaly Padrón Herrera1
RESUMEN: La anemia por deficiencia de hierro es el más frecuente problema nutricional en
nuestro país y en especial en la población de gestantes. Para su prevención y control se utiliza la
suplementación con preparados farmacéuticos como una forma práctica y efectiva para aliviar el
problema. Para este fin se utiliza en la atención primaria el suplemento prenatal especialmente
diseñado para el Programa de Atención Maternoinfantil. En el presente trabajo se exponen conocimientos esenciales del problema, los aspectos básicos para lograr una real efectividad en la acción
preventiva y la función que debe desempeñar el médico de la familia en el programa de suplementación
con prenatal para la prevención de la anemia en el embarazo.
Descriptores DeCS: ANEMIA HIPOCROMICA/prevención & control; COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS
DEL EMBARAZO/prevención & control; SALUD MATERNO-INFANTIL ; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
Desde 1993 se inició en nuestro país el
programa de suplementación con prenatal
para la prevención de la anemia en el embarazo. No exento de dificultades, se han observado resultados positivos en estos años,
en los que el programa ha contribuido
sustancialmente a disminuir en casi un tercio la frecuencia de anemia en el embarazo.1
No obstante, aún es elevada la frecuencia
de anemia entre nuestra población de
gestantes.
1
Existen algunas irregularidades en la
operatividad del programa, que van desde
la producción del suplemento y su presentación, hasta su distribución y utilización
en la atención primaria, las cuales requieren
de la mayor atención y de cuya solución
depende aumentar el impacto del programa
de suplementación o, eventualmente, el impedir su deterioro. Conocer estos problemas para alertar y orientar decisiones para
la acción es objetivo de un componente de
Investigador Titular del Departamento de Bioquímica y Fisiología. Instituto de Nutrición e Higiene de
los Alimentos. Ciudad de La Habana.
297
vigilancia creado dentro del programa en el
presente año como parte de la vigilancia
alimentaria y nutricional del país.2
En algunas de las acciones para dar
solución a las limitaciones actuales del programa, el médico de la familia desempeña
una función insustituible al ser quien brinda directamente la atención de salud a nuestra población de gestantes durante todo su
embarazo. Por ello, es objetivo de este trabajo enfatizar en qué debe conocer y qué
debe hacer el médico de la familia para contribuir al éxito del programa de
suplementación con prenatal para la prevención de la anemia en el embarazo.
El problema de la anemia
por deficiencia de hierro
en el embarazo en Cuba
La anemia por deficiencia de hierro es
el más frecuente problema nutricional en
Cuba y afecta en la actualidad a alrededor
del 40 % de las embarazadas, y se encuentran cifras similares de prevalencia entre los
niños menores de 3 años y una frecuencia
ligeramente inferior entre las mujeres en
edad fértil.3
En la caracterización de la anemia en el
embarazo en nuestro país se ha estimado
que menos de un 4 % de las gestantes que
presentan esta enfermedad la presentan en
forma grave (valores de hemoglobina menores de 70 g/L), mientras que en más de
las dos terceras partes de las embarazadas
anémicas, el 66,5 %, se presenta como leve
(hemoglobina entre 109 y 100 g/L).4
La causa de la alta frecuencia de anemia en la embarazada, al igual que en los
otros grupos, es el factor alimentario, pues
el aporte de hierro de la dieta de nuestra
población es insuficiente tanto en cantidad
como en calidad.3,5
La anemia durante el embarazo está
asociada con complicaciones en el embarazo y el parto, la prematuridad y el bajo peso
al nacer, entre otros,6 por lo que prevenirla
es importante no sólo para la salud de la
madre sino también del niño.
La suplementación
para la prevención
y el control de la anemia
en el embarazo
En la estrategia general para la prevención y el control de la anemia en el embarazo, la suplementación con sales de hierro
puede ser un enfoque práctico y efectivo
para aliviar tanto a corto como a largo plazo
el problema.
Suplementar con hierro a las embarazadas resulta una necesidad, pues los elevados requerimientos de hierro durante esta
etapa (3 veces más altos que para las mujeres no gestantes) en general no pueden
cubrirse ni siquiera con dietas de una alta
biodisponibilidad de hierro7 o con el apoyo
de otras estrategias como la fortificación
de los alimentos. En nuestro país esta situación se agrava porque muchas mujeres
inician su embarazo con reservas muy disminuidas de hierro.
Por ello, la suplementación con hierro
durante el embarazo es una práctica de rutina en muchos países del mundo que,
desafortunadamente, no ha sido muy efectiva en la reducción de la anemia en el contexto de la comunidad, al no poder vencerse, en los casos, las limitaciones operacionales y de sustentabilidad de sus programas.8
En Cuba esta práctica de suplementación existe desde hace 3 décadas,
donde mediante el Programa Maternoinfantil, se han distribuido preparados farmacéuticos de hierro y otros nutrientes.
298
Sin embargo, limitaciones en la concepción, alcance, sustentabilidad e impacto de
esta práctica, así como la necesidad de disminuir la frecuencia de la anemia en este
grupo, manifestada en nuestros compromisos ante la Cumbre Mundial de la Infancia,
hicieron necesario intensificar las acciones
y vencer las limitaciones existentes.
primera consulta de atención prenatal hasta la semana 20 de gestación, y, después, 2
veces al día hasta el parto.
La utilización de "Prenatal" representa
un cambio en los enfoques de la suplementación y un paso de avance en la atención primaria dentro del programa de prevención de la anemia en el embarazo: por
las ventajas que se exponen a continuación:
El suplemento prenatal
para la prevención
de la anemia
en el embarazo
1. Plantea un enfoque más profiláctico de
la suplementación (bajas dosis, antes
que se manifieste o se agrave la anemia)
en lugar del enfoque terapéutico (dosis
altas, controlar/prevenir la anemia existente) de la práctica anterior, lo que quiere decir que se ajustan más sus dosis a
los requerimientos nutricionales de
esta etapa y se evitan los riesgos
de las altas dosis de interferir con
la absorción de otros nutrientes que
son tan esenciales como el hierro
en el curso del embarazo. 12
2. El producto presenta menos trastornos
de tolerancia, lo que favorece su aceptación por la gestante, aspecto éste de
gran importancia por considerarse que
la poca adhesión de la embarazada a los
programas de suplementación pudiera
ser una de las causas del fracaso de la
mayoría de los que existen en el mundo.13
3. Las características del producto hacen
que este pueda ser indicado y bien aceptado desde las primeras semanas de embarazo aún existiendo los malestares
propios del comienzo de esta etapa, lo
que puede contribuir a prevenir la anemia antes de que esta pudiera aparecer
en el curso del embarazo.
4. Incluye en su formulación factores
como el ácido ascórbico y la vitamina A
que pueden condicionar un mejor aprovechamiento por parte del organismo de
la dosis de hierro presente. 14,15
Investigaciones realizadas en nuestro
país en los últimos años con el objetivo de
contribuir a la disminución de la frecuencia
de anemia en el embarazo permitieron realizar recomendaciones para modificar las prácticas de suplementación de hierro y otros
nutrientes durante la gestación,9,10 así como
realizar el diseño de una formulación, "Prenatal", que es un suplemento vitamineral
para ser utilizado en el Programa de Atención Maternoinfantil en la prevención de la
anemia en el embarazo.11
El suplemento "Prenatal" lo produce
la industria farmacéutica cubana y sus costos de producción son financiados en su
mayor parte por UNICEF. El suplemento se
utiliza desde 1993 en la red de consultorios
de médicos de la familia y hospitales, y se
brinda gratuitamente a todas las embarazadas del país.
"Prenatal" está compuesto por
fumarato ferroso en bajas dosis (100 mg de
la sal, aproximadamente 35 mg de hierro),
150 mg de ácido ascórbico y 2 000 UI de
vitamina A. La formulación incluye, además,
250 mg de ácido fólico. El producto está
indicado específicamente para la prevención
de la anemia en el embarazo y se recomienda su administración una vez al día desde la
299
5. Su presentación, que lo identifica como
suplemento exclusivo para embarazadas,
permite influir positivamente en la percepción y por tanto en la aceptación y
actitud de la gestante ante el suplemento y contribuir a que éste no sea utilizado por otros grupos de población a los
que no va dirigido.
6. Al reunir en un solo producto diversos
fármacos, se facilita su distribución y el
suministro a las gestantes.
7. El programa se hace más costo-efectivo, pues se disminuyen sustancialmente
cantidades de materias primas y otros
recursos materiales.
Función del médico
de la familia
en el programa
de suplementación
con "Prenatal"
El médico de la familia junto con los
especialistas que atienden a las gestantes
en la atención primaria desempeñan una
función central en el éxito del programa de
suplementación. En 4 direcciones fundamentales deberán ir dirigidos sus esfuerzos:
INDICAR ADECUADAMENTE
EL SUPLEMENTO
Por su carácter profiláctico, el suplemento "Prenatal" debe indicarse a todas las
embarazadas que acuden a los servicios de
salud desde su primera consulta de captación, cualquiera que sea el curso futuro de
su gestación. No es necesario esperar tampoco por los resultados de los exámenes
complementarios iniciales. Este tiempo puede y debe ser ganado para la acción
profiláctica.
En muchos países se recomienda suplementar con hierro entre el segundo y el
tercer trimestre de embarazo, debido a que
en ese período aumentan grandemente los
requerimientos. Sin embargo, en estudios
realizados en nuestro país, se encontró que
la no utilización de "Prenatal" aumenta en
1,5 veces el riesgo de anemia en el tercer
trimestre y que este riesgo es de igual magnitud tanto si no se toma en la primera mitad del embarazo como si no se toma en la
segunda mitad, lo que apunta hacia la importancia de iniciar la suplementación muy
temprano en el embarazo.4
Por tanto, la clave de una indicación
adecuada de Prenatal está en que ésta se
haga lo más temprano posible, desde la primera consulta de captación. No podemos
dejar que aparezca la anemia para después
curarla.
Es un error observado en la atención
primaria administrar como rutina de
suplementación simultáneamente con Prenatal, tabletas adicionales de fumarato
ferroso, ácido fólico, entre otras, pues el
suplemento puede cubrir los requerimientos durante el embarazo de los nutrientes
que contiene.
La literatura ha confirmado que los niveles de suplementación aportados por
"Prenatal" concuerdan con la actual tendencia mundial de reducir las dosis para la
prevención de la deficiencia de hierro y el
tratamiento de la anemia ligera,16-18 por lo
que"Prenatal" puede y debe utilizarse para
estos casos.
Para el caso de las anemias moderadas
y severas, que representan en la actualidad
alrededor del 19 % de las gestantes a la captación,4 corresponde al médico de la familia
desarrollar los esquemas terapéuticos convenientes y las acciones establecidas, teniendo en cuenta siempre que junto con la
administración de cantidades de hierro a
dosis terapéuticas será necesario además,
300
buscar las causas de esta enfermedad y realizar las intervenciones necesarias si se quiere lograr el control efectivo de estas formas
más graves de anemia.18
Es necesario enfatizar que tanto en el
programa de prevención de la anemia en el
embarazo como en las medidas de control
de la enfermedad debe eliminarse la lógica
de que "si un poco es bueno, mucho es
mejor" en la indicación de la suplementación de hierro, pues la efectividad no
está en indicar dosis altas de hierro, sino en
que la embarazada consuma la que necesita.
EDUCAR A LAS GESTANTES
EN LA IMPORTANCIA
DE LA SUPLEMENTACIÓN
Una indicación adecuada del suplemento deberá siempre ir acompañada de un
elemento educativo
Las embarazadas no perciben tan fácilmente la necesidad de la suplementación
para prevenir la anemia como, pongamos
por caso, perciben muy fácilmente la necesidad de un analgésico si les duele la cabeza o de un antibiótico cuando el pediatra se
lo indica a su hijo si éste tiene una infección. Por ello, es necesario educarlas en la
necesidad de esta práctica explicándoles
qué es el suplemento, para qué sirve, por
qué lo necesitan y es importante para ellas
y para su futuro bebé que lo tomen con
regularidad, qué puede suceder si no lo toman. Deben aprovecharse todas las oportunidades en las consultas o fuera de ellas
para que conozcan sobre el suplemento y
su importancia.
Ocasión especial es el primer día que le
indica el suplemento (consulta de captación), cuando aún la embarazada puede no
tener una conciencia clara del problema y
pasarán algunos días antes de que pueda
retroalimentarse ese conocimiento. Tendrá
que dedicarse todo el tiempo necesario en
ese momento. De lo contrario se perderá la
oportunidad de la suplementación temprana.
MOTIVAR Y APOYAR
A LA GESTANTE EN EL CONSUMO
DEL SUPLEMENTO
Motivar es algo diferente que educar.
La educación trasmite conocimientos y la
motivación da el impulso para ponerlos en
práctica. En general todos sabemos mucho
más lo que tenemos que hacer que lo que
en realidad hacemos.
Por ello, para lograr el consumo del
suplemento (efectividad de la suplementación), es necesario crear demanda del producto entre las gestantes y hacer que éstas
acepten la suplementación a largo plazo,
utilizando todos los medios de que se disponga no sólo la comunicación oral sino
también los murales, charlas y otros medios,
involucrando también a otros trabajadores
de la salud como la enfermera e incluso a
otras personas en el ámbito familiar o de la
comunidad.
Es evidente que hay otros factores fuera del consultorio que deberán movilizarse
y que contribuirían a la creación de demanda del producto como pueden ser los medios masivos de comunicación entre otras
alternativas, sin embargo, la comunicación
directa entre la gestante y su médico siempre será imprescindible e insustituible para
la concientización de la necesidad de la
suplementación.
Es importante, además, apoyarlas y
brindarles soluciones a todas sus dudas e
inquietudes sobre la utilización del producto ("Yo no tengo anemia, para qué lo voy a
tomar", "mejor se las doy al niño que seguro le hace más falta", "todas las pastillas
para la anemia dan estreñimiento y eso no
301
es bueno en el embarazo") que son a veces
las causas de que temporal o definitivamente descontinúen la suplementación.
MONITOREAR EL CONSUMO
DEL PRODUCTO
El médico de la familia debe conocer
siempre si la gestante que atiende está consumiendo o no Prenatal en las dosis y con
la frecuencia indicada.
No importa cuántos esfuerzos se hagan en la producción y distribución del suplemento y en su entrega sistemática y bien
orientada a la gestante como aspectos esenciales del programa. Si finalmente no conocemos si el producto se consume o no y
actuamos en consecuencia, no sólo se perdería el objetivo final del programa, sino que
correríamos el riesgo de atribuir a otras causas las posibles limitaciones de su impacto.
Es el médico de la familia quien tiene
las mejores oportunidades, en cada consulta (más de 10 en el embarazo) y en las visitas de terreno, de conocer el consumo real
de Prenatal de las gestantes.
Conclusiones
Sin dudas, la suplementación, como
intervención nutricional, tiene su lugar en
la estrategia general para la prevención y el
control de la anemia en el embarazo y no
puede verse como la solución completa del
problema, el cual dependerá también de
otras estrategias de apoyo19 y de un conjunto de acciones dentro y fuera del sector
salud relacionadas con las políticas agrícolas y alimentarias del país.
Sin embargo, del éxito del programa de
suplementación con "Prenatal" dependerá
en mucho que se obtenga un impacto en la
reducción de la frecuencia de anemia en el
embarazo como uno de los más importantes problemas nutricionales que tenemos
en nuestra población. El reto está en que
logremos un programa efectivo donde se
mejoren todos los elementos de la cadena
del programa donde los eslabones que están dentro de la atención primaria pueden
decidir los resultados. Nuestro país ofrece
la oportunidad única que le brindan las ventajas estructurales y técnicas de nuestro sistema de salud para lograrlo.
Y en este propósito, el médico de la
familia tiene la posibilidad y la responsabilidad de contribuir decisivamente. (anexo).
ANEXO. Función del médico de la familia dentro del programa de suplementación con "Prenatal" para la
prevención de la anemia en el embarazo
•
•
•
•
•
INDICAR EL SUPLEMENTO DESDE LA PRIMERA CONSULTA DE CAPTACIÓN
EXPLICAR A LA EMBARAZADA LA NECESIDAD DE IMPORTANCIA DE UTILIZAR EL PRODUCTO PARA LA PREVENCIÓN DE LA ANEMIA
NO INDICAR OTROS SUPLEMENTOS SIMULTÁNEAMENTE CON "PRENATAL" CUANDO
ÉSTOS NO SE REQUIEREN
MOTIVAR A LA GESTANTE PARA QUE SE MANTENGA TOMANDO EL SUPLEMENTO DIA
RIAMENTE DURANTE TODO EL EMBARAZO
VERIFICAR SI LA GESTANTE ESTÁ REALMENTE CONSUMIENDO EL PRODUCTO Y EN LAS
DOSIS Y CON LA FRECUENCIA REQUERIDA
SUMMARY: Iron-deficiency anemia is the most frequent nutritional problem in our country,
and specially among pregnant women. For its prevention and control it is used the supplementation
with pharmaceutical preparations as a practical and effective way to alleviate the situation. To this
302
end, the prenatal supplement specially designed by the Program of Maternal and Child Care is
used at the primary health care level. The essential knowledge of the problem, the basic aspects
to achieve a real effectiveness in the preventive action, and the role the family physician should
played in the supplementation program with prenatal for the prevention of anemia during pregnancy
are approached in this paper.
Subject headings: ANEMIA HYPOCHROMIC/prevention & control; PREGNANCY COMPLICATIONS;
HEMATOLOGY/prevention & control; MATERNAL AND CHILD HEALTH; PRIMARY HEALTH CARE .
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Dra. Magaly Padrón Herrera. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Infanta No.
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