República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Dr. Francisco Armada Ministro del Poder Popular para la Salud Dra. Tulia Hernández Directora (e) Ejecutiva del Servicio Autónomo Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon” Lcdo. Oswaldo A. Flores Director (e) de la Dirección de Gestión e Información del Servicio Autónomo Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon” Marzo 2014 Todos los derechos reservados. © Sobre la presente edición: S.A. IAE “Dr. Arnoldo Gabaldon” Maracay, edo. Aragua. Venezuela. Depósito Legal: If90420133624434 ISBN: 978-980-6778-43-6 Autor: Joel José Caraballo Asesores/as: Emilio Fernández Sandra Fernández Tulia Hernández Montaje y Diagramación: Yadira Salas / Daniel Montilla Diseño de Portada: Daniel Montilla Esta obra se puede reseñar, reproducir o traducir con fines de investigación o académico, pero no para la venta u otro uso comercial. En todo uso que se haga de esta información, se deberá indicar su fuente. www.iaes.edu.ve RIF: G-20006221-5 5 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. DEDICATORIA Dedico este trabajo al Comandante Supremo de la Revolución Bolivariana, Hugo Rafael Chávez Frías (1958-2013) y a nuestro Pueblo; ambos son signatarios del proceso de transformación de un mundo mejor, posible y necesario. Esta es la manera que tenemos para agradecerle y hacer cumplir su legado como concreción salubrista de su pensamiento, con compromiso de equidad social, por un mayor grado de felicidad posible y por el “Buen Vivir/ Vivir Bien” de toda la población en armonía con la naturaleza. 6 Agradezco al Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon”, en particular a su Directora Ejecutiva Dra.Tulia Hernández, a los coordinadores del Postgrado de Gestión en Salud pública del estado Sucre (2011-2013) profesores Emilio Fernández y Sandra Fernández y a los facilitadores, por su abnegada ayuda, direccionalidad hacia el futuro integral y consolidación ideológica para el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS). Un reconocimiento muy especial a mis compañeros del Batallón 51 “Dra. Migleydis Campos Goatache” del cual formo parte, por todo su apoyo y oportunidad de realizar el postgrado de Especialización de Gestión en Salud Pública; todos juntos con las nuevas generaciones de profesionales y técnicos integrales de la salud, continuaremos evolucionado el SPNS hasta niveles de excelencia como ejemplo para el mundo. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS Volúmen 2 RECONOCIMIENTO TABLA DE CONTENIDO Páginas Preliminares Dedicatoria................................................................................................... Reconocimiento........................................................................................... Tabla de Contenido..................................................................................... Lista de Cuadros.......................................................................................... Lista de Tablas.............................................................................................. Lista de Figuras............................................................................................ Resumen........................................................................................................ Abstract......................................................................................................... 5 6 7 9 10 11 13 14 INTRODUCCIÓN............................................................................................ 15 CAPÍTULO I........................................................................................................ Planteamiento del Problema....................................................................... El Problema.................................................................................................. Justificación.................................................................................................. Objetivos....................................................................................................... Alcance y Limitaciones................................................................................ Operacionalización de las Variables.......................................................... 19 21 21 25 27 28 29 CAPÍTULO II...................................................................................................... 33 Marco Teórico....................................................................................................... Antecedentes de la Investigación.............................................................. Bases Teóricas............................................................................................... Bases Legales................................................................................................ 35 35 37 43 CAPÍTULO III.................................................................................................... 47 Metodología.......................................................................................................... Tipo de Investigación y Diseño................................................................. Población...................................................................................................... Muestra.......................................................................................................... 49 49 49 50 50 51 51 51 Técnicas de Recolección de Datos............................................................. Procesamiento de Datos.............................................................................. Validación del Instrumento......................................................................... Consideraciones Bioéticas........................................................................... Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 7 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 8 CAPÍTULO IV..................................................................................................... Resultados.............................................................................................................. Aspectos Generales...................................................................................... Sistema Público Nacional de Salud............................................................ Regionalización Sanitaria............................................................................. Determinación Social de la Salud.............................................................. Fortalezas para el Modelo de Gestión del SPNS..................................... Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para Integrar el SPNS.......... Proyecto Factible.......................................................................................... 54 CAPITULO V....................................................................................................... 93 Conclusiones y Recomendaciones.................................................................. Conclusiones................................................................................................. Recomendaciones......................................................................................... Referencias Bibliográficas............................................................................ Anexos........................................................................................................... 95 95 96 97 101 55 55 56 59 65 66 68 74 LISTA DE CUADROS Nº 1 2 Cuadro 1. Operacionalización de las Variables....................................... 30 Cuadro 2. Análisis de Involucrados.......................................................... 76 3 Cuadro 3. Matriz FODA del Problema................................................... 82 4 Cuadro 4. Matriz del Marco Lógico......................................................... 86 5 Cuadro 5. Cronograma de actividades..................................................... 88 6 Cuadro 6. Presupuesto del Proyecto........................................................ 90 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 9 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 10 LISTA DE TABLAS Nº 1 Tabla 1. Sistema Nacional de Salud. Venezuela, 2013........................... 57 2 Tabla 2. Regionalización Sanitaria. Venezuela, 2013.............................. 64 3 Tabla 3. Determinación Social de la Salud. Venezuela, 2013............... 66 4 Tabla 4. Fortalezas para el Modelo de Gestión del SPNS.................... 67 LISTA DE FIGURAS Nº 1 Figura 1. Modelo Organizativo para el SPNS....................................... 69 2 Figura 2. Modelo Funcional para el SPNS............................................ 71 3 Figura 3. Modelo Operativo para el SPNS............................................. 72 4 Figura 4. Árbol de Problemas del Proyecto........................................... 80 5 Figura 5. Árbol de Objetivos del Proyecto............................................. 84 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 11 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 12 13 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. MODELO ORGANIZATIVO, FUNCIONAL Y OPERATIVO PARA INTEGRAR EL SISTEMA PÚBLICO NACIONAL DE SALUD DESDE LA RED AMBULATORIA. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. AÑO 2013. RESUMEN Este trabajo constituye una investigación que busca diseñar un modelo organizativo estructural y funcional para integrar el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) desde la Red ambulatoria en la República Bolivariana de Venezuela; el mismo fue elaborado durante el año 2013, motivado a una problemática relacionada con la fragmentación y/o segmentación de la atención sanitaria en el país, una gestión deficiente respecto al creciente desarrollo social que demanda una elevada calidad de los servicios públicos; y la asimilación de la estrategia de Barrio Adentro como una concepción ideológica transformadora de todo el SPNS. La metodología empleada se corresponde con un estudio cuali-cuantitativo, de campo y documental; con una población de 1219 gerentes de salud y una muestra de 122. Se concluyó que el SPNS se encuentra fragmentado para ejecutar la atención y la gestión en salud y segmentado en clases sociales; con una disociación en su ordenamiento jurídico y un modo de gestión inadecuado para las exigencias sociales actuales y al respecto se propone un proyecto factible para una transformación efectiva. Se recomienda continuar investigando sobre la gestión para la efectividad de las políticas públicas en salud y el modelo de atención integral, aplicar módulos de estudios por cada área medular en el modelo de gestión y evaluar el desarrollo del proyecto propuesto. Campos o Áreas de Investigación: Salud Pública Línea de Investigación: Planificación y Gestión en Salud. Descriptores de Contenido: Atención Ambulatoria, Sistemas de Salud, Regionalización. 14 ABSTRACT This Document is an investigation that seeks to design structural and functional organizational model to integrate the National Public Health System (NPHS) and the ambulatory network in the Bolivarian Republic of Venezuela, the same was made in 2013, led to a fragmentation-related problems and segmentation of health care in the country, poor management about the growing social development demand a high quality of public services, and the assimilation of “Barrio Adentro strategy” as an ideological transforming entire NPHS. The methodology used corresponds to a qualitative and quantitative study, field and documentary, with a population of 1219 health managers and a sample of 122. It was concluded that the SPNS is fragmented to execute the attention and management in health and social classes segmented, with a dissociation in their legal and management mode unsuitable for current social demands, and about a feasible project is proposed for an effective transformation. We recommend further research on health management for the effectiveness of public health policies and the comprehensive care model, applied study modules for each core area in the management model and evaluate the development of the proposed project. Fields or Research Area: Public Health Line of Research: Planning and Management in Health Content Descriptors: Ambulatory Care, Health Systems, Regional Health Planning. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS Volúmen 2 ORGANIZATIONAL, FUNCTIONAL AND OPERATIONAL MODEL TO INTEGRATE THE NATIONAL PUBLIC HEALTH SYSTEM FROM OUTPATIENT NETWORK. BOLIVARIAN REPUBLIC OF VENEZUELA. YEAR 2013. 15 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. MODELO ORGANIZATIVO, FUNCIONAL Y OPERATIVO PARA INTEGRAR EL SISTEMA PÚBLICO NACIONAL DE SALUD DESDE LA RED AMBULATORIA. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. AÑO 2013. Introducción La atención integral vista desde la red del primer y segundo nivel de atención, debe resolver en gran medida los problemas cotidianos de la población y al mismo tiempo, reproducir mecanismos de promoción de salud para conservar este derecho social. Los sistemas de salud que han logrado que su red ambulatoria funcione de manera efectiva, han tenido mejor éxito en sus resultados, con un mayor nivel de sostenibilidad y garantías de protección a sus ciudadanas y ciudadanos. Todo este proceso obedece a la transformación continua del modelo de atención aplicado, del modo de gestión para desarrollarlo y la voluntad política de los gobiernos para invertir adecuadamente, en pro del mejoramiento de los determinantes de la salud. En la década de los 80´s y 90´s, la República Bolivariana de Venezuela (RBV), experimentó una serie de cambios trazados por la política neoliberal expandida en toda América Latina; durante este periodo el Sistema de Salud sustentado por el Estado, se debilitó sustancialmente. Las reformas iniciadas a mediados de los años noventa significaban, entre otras cosas, reducir la intervención del Estado en la prestación de servicios; establecer tres modelos de gestión de salud competitivos: modelo público abierto…, modelo de seguridad social…, y modelo privado; convertir a los hospitales y otros establecimientos públicos en empresas sociales; desarrollar un sistema escalonado de tarifas y un mecanismo estratificado de costos a subsidiar para reducir en un 75% el personal obrero y administrativo no productor de servicios de salud (Rondón, R.,1996). En este período la descentralización impulsada por el Estado marcó, de forma significativa, las reformas en el sector de la Salud e impactó muy negativamente, en la población expresando una desmejora notable en los servicios. Esa situación, en conjunción con otros gravámenes económicos, trajo como consecuencia cambios políticos y sociales importantes que arrojaron el surgimiento de un nuevo liderazgo y una revolución encabezada por el Comandante Hugo Rafael Chávez Frías, quien al asumir la Presidencia de la República, impulsó una nueva Carta Magna con el mandato un sistema completo de protección social, donde la salud está concebida como un derecho social fundamental, deber de todos y responsabilidad del Estado. Para garantizar esto, se encuentra actualmente en proceso la construcción del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) intersectorial, descentralizado, participativo y con un financiamiento integrado. El Modelo de Atención para un sistema de salud es esencial para la ejecución de políticas públicas en función de su población, desde la cual es fundamental la EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 16 conceptualización de la Salud y Calidad de Vida, como producto social que resulta del contrato de la población con el Estado, convirtiéndose en un motor de desarrollo y bienestar. En la nueva estructura del SPNS, los principios de la “Atención Primaria de Salud (APS)”, constituyen las bases que sustentan el “Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS)”, en el ámbito de los servicios. Los principales requisitos para su ejecución son la integración de toda la gestión en salud y el establecimiento de un eje dinámico de carácter ideológico. Este modelo promueve la organización de los servicios en función de las necesidades del individuo, la familia, la comunidad y su medio. Supera la atención fragmentada y reduce las oportunidades perdidas para el cuidado de la salud brindando todas las acciones de salud posibles en el momento oportuno, según la capacidad resolutiva del establecimiento y con enfoque de ciclo de vida y de género. (Alvarado, C., Martínez M., Vivas S., Gutiérrez N. y Metzger W., 2008). El presente trabajo científico, tiene como objetivo “Diseñar un modelo organizativo, funcional y operativo para Integrar el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria.”, con el fin de impulsar la reorganización y transformación real de los procesos de gestión en función del MAIS, que permita el más alto cumplimiento de los postulados constitucionales y los principios que allí se consagran, para lo cual es necesario definir un nueva visión en la prestación de los servicios basada en la integralidad. El desarrollo de este trabajo reviste gran importancia en el momento histórico que actualmente vive el país, dada la elevada demanda de servicios de calidad por parte de la población hacia las autoridades gubernamentales y su propia participación. La estructura de esta investigación consta de cinco capítulos cuyo contenido se plantea a continuación. Capítulo I. Describe la fragmentación del SPNS como problema fundamental y se hace énfasis en la necesidad inminente de resolver esta problemática. Se plantea un objetivo general y cuatro objetivos específicos, igualmente se hace mención a la fundamentación que sustenta esta investigación. Capítulo II. Identifica los antecedentes de este trabajo y detalla elementos teóricos relacionados con el tema, tales como: la concepción de los modelos de atención y de gestión, la regionalización sanitaria y las bases legales que definen el ordenamiento jurídico en esta materia. Capítulo III. Caracteriza la investigación como una modalidad cuanti-cualitativa y describe una población objeto de estudio de 1219 y una muestra estratificada de 122. Los instrumentos para la recolección de datos son: el cuestionario, entrevistas, revisión documental, hoja de vaciamiento estadístico y la observación, igualmente se definen las pautas para el plan de análisis de datos y los aspectos éticos de este trabajo. Capítulo IV. Plantea los resultados vinculados a las variables estudiadas y al cuestionario aplicado, dentro de las que se analizan, el Sistema Público Nacional de Salud, Regionalización Sanitaria, Determinación Social de la Salud y Fortalezas para el modelo de Gestión del SPNS. Se presenta un esquema de modelo organizativo, funcional y operativo para integrar el SPNS desde la Red Ambulatoria; a continuación se hace referencia a un proyecto factible para integrar el SPNS tomando en cuenta todos los productos y elementos identificados. Capítulo V. Se concluye identificando un SPNS Fragmentado y Segmentado, una regionalización deficiente, determinación social de la salud elevada, procesos de gestión improvisados, disociación en su ordenamiento jurídico, normativo y ejecutivo, métodos y técnicas dispersas y una deficiente participación comunitaria. Se recomienda evaluar y ampliar esta investigación, hacer seguimiento y fortalecer la propuesta del proyecto factible en el tiempo. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 17 CAPÍTULO I Planteamiento del Problema “Hay un sistema de salud muy fragmentado. El ministerio está por su lado; el Seguro Social, el IPASME, por otro. Es un desastre institucional que hay que unificar, por lo que estamos trabajando en la Ley Orgánica de la Salud.” “el saber médico se va parcelando y con ello, el hombre mismo es “fragmentado”, y de hecho el acto médico de bio-sicológico que era desde finales del siglo pasado, ha devenido en un acto “tecnologizado”, que contribuye sin duda a la alienación del acto curativo.” Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa 21 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Desde tiempos inmemorables las diferentes civilizaciones humanas se han organizado para satisfacer sus propias necesidades, para ello, se han implementado los servicios públicos como estrategias para darles solución de forma individual y colectiva. En el sector salud, los servicios han tenido un creciente desarrollo en la búsqueda permanente de dar soluciones a los problemas de Salud Pública y el establecimiento de un Sistema de Protección Social, en función del desarrollo humano sostenible, eficaz, efectivo, eficiente, equitativo y universal. En el mundo de hoy, casi todos los países tienen un sistema de salud con la finalidad de dar protección sanitaria a la población, pregonando una mejor calidad de vida para sus ciudadanas y ciudadanos, estos sistemas han estado en permanente reformas en la búsqueda incansable de solucionar sus problemas con diferentes enfoques. En Latinoamérica el problema predominante sobre los sistemas de salud, es la segmentación y fragmentación. La división en subsistemas paralelos e incomunicados genera una desintegración que trae como consecuencias inequidades al clasificar a los usuarios de acuerdo con su pertenencia a uno u otro estrato social. Todo esto, asociado al sector privado, presente como variable con mayor fuerza en casi todos los países para las clases pudientes, típicamente se identifican dos grandes segmentos del subsistema público: el segmento de los que están protegidos por la Seguridad Social y el segmento de los que no tienen dicha protección. Este último [Segmento] constituye más del 50 % de la población en varios países y habitualmente queda a cargo de los Ministerios de Salud o sus equivalentes, que a través de servicios propios, de estados o provincias y municipios, complementados por hospitales privados con o sin fines de lucrobrinda atención generalmente pobre para pobres. (Suarez, J. 2010). En este contexto neoliberal impuesto por los grandes bancos mundiales a los países desde los años 80´s, Laurell, A. (1994) refiere que “hay que reivindicar que el sistema público de salud, a pesar de su marcado deterioro durante la última década, sigue siendo la única alternativa de atención para la mayoría de la población latinoamericana”. El Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), es el órgano rector del sector salud, tiene a su cargo la regulación, formulación, diseño, control, evaluación y seguimiento de los planes, programas y políticas sanitarias, donde los servicios de salud se organizan por niveles de atención, según su último reglamento orgánico Publicado en el año 2006, considerando a todo el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) en función de un Modelo de Atención Integral, formulado en la Constitución Bolivariana del año 1999. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 22 Sin embargo, la segmentación organizativa por niveles de la salud en la práctica funcional resulta parcelaria, monótona y divide al sector salud en sus bases operativas: se adapta muy poco a las necesidades objetivas y subjetivas de la comunidad; como alternativa la medicina social propone las redes de servicios integradas, pero esta iniciativa ha tenido o se le ha dado poca importancia en el proceso de gestión. Por otra parte, las políticas públicas en salud del Gobierno Bolivariano se dirigen principalmente, a través de varias fundaciones que han sido creadas para acelerar la gestión administrativa, jurídica y financiera de las misiones sociales, pero estas instituciones, en la actualidad, no intervienen en la estructura organizativa de los servicios, ni se vinculan directamente con las áreas sustantivas y normativas del ente rector. En este sentido, estas instituciones no poseen instrumentos ni políticas de medición para garantizar una atención integral de calidad; esto no quiere decir que sus productos sean deficientes o innecesarios, sino que son totalmente perfectibles si se vincularan funcionalmente a la estructura del MPPS. El talento humano que dirige las instituciones, presenta deficiencias en materia de conocimientos de gestión en salud pública e intervienen en el sistema de salud principalmente bajo un régimen de acciones coyunturales. Esta situación ha generado el establecimiento de un modelo de gestión improvisado y poco factible, no obstante a lo ello, en los últimos 10 años, el SPNS se ha consolidado en infraestructura y capacidad financiera para sostenerse, incrementando sus recursos materiales, informativos y humanos con formación más integral, por tanto, esto obliga a evolucionar los avances de los procesos de cambios en la RBV hacia una consolidación sostenible. Son varias las investigaciones que concluyen que el SPNS está fragmentado en varios segmentos públicos y por ende la prestación de servicios, a esto se puede añadir que la desintegración se ha agravado con la idea de democratizar los servicios, a través de la diversificación en el proceso de gestión, para incluir a la población más necesitada; pero al mismo tiempo, se han generado inequidades originadas por la falta de integralidad en la atención a los usuarios del SPNS. Al respecto se cita lo siguiente: Dentro de los desafíos más importantes del sector salud en Venezuela se cuentan la reducción de las iniquidades en salud y la mejoría de la calidad de la atención. Para poder atender estos retos es necesario resolver el problema de fragmentación del financiamiento y la prestación de servicios. (Bonvecchio A., Becerril-Montekio V. y Carriedo-Lutzenkirchen A., 2011). En el año 2003, surgió la Misión Barrio Adentro y posterior a su expansión y consolidación, se planteó fundar una unidad básica de funcionamiento que tuviera su origen en la comunidad, el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC); la misma debe articular toda la gestión alrededor de los servicios de salud y demás condiciones de vida para dar cumplimiento a un modelo de atención integral. En la actualidad, este esfuerzo se mantiene como una utopía, con problemas de conceptualización de algunos sectores: dificultades en la regionalización y deficiencias en el modelo de gestión para su propio funcionamiento; una deficiente normalización a nivel de los distritos y/o municipios sanitarios, alcaldías y gobernaciones; y ha mermado la participación comunitaria en salud de manera general. La situación anterior, es el resultado de las campañas opositoras al Gobierno Bolivariano y a la burocracia del viejo Estado, donde se organiza la salud con otro sistema territorial altamente tecnificado e insostenible para las exigencias sociales actuales, donde se trata de mantener el estatus tradicional, enfrentándose y obstaculizando los avances y estrategias de la Revolución, entre ellas las ASIC. Las tendencias biologicistas y positivistas en la concepción de la salud, mantienen un nivel de fraccionamiento institucional, administrativo, funcional y operativo que le produce al SPNS una dualidad de términos y modelos de gestión entre los Distritos y/o Municipios Sanitarios y las ASIC; la Red Convencional y Barrio Adentro; El subsistema público de seguridad social: Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión y Asistencia Social al Ministerio de Educación (IPASME), Salud Militar y Servicios de Salud de las empresas del Estado; con la regulación del sector privado que se financia fundamentalmente con fondos públicos, a través del llamado Servicios de Hospitalización, Cirugías y Maternidad (HCM). No obstante lo anterior, esta situación contrasta con la demanda y organización social la cual se caracteriza por una conciencia ciudadana elevada, que no se corresponde con las instituciones que gestionan su bienestar. Por tanto, es fácil entender que el sistema de salud se encuentra con un nuevo paradigma, que concomita con el incremento de la organización social que demanda servicios, cada vez de mejor calidad. Los impactos son palpables en todos los niveles y se afianzan a nivel comunitario de forma negativa, en el proceso de satisfacción de las necesidades reales de la población. Uno de los problemas prioritarios a resolver para acelerar el desarrollo de la Salud Pública en la RBV, con un nuevo enfoque socialista, es la formación integral y consolidación ideológica de un talento humano capacitado para entender y adaptarse al actual momento histórico que vive el país; que pongan todos sus conocimientos al servicio del desarrollo de la Salud Pública, desde la comunidad hasta los más altos niveles, adoptando todas sus modalidades, respetuosos de los convenios internacionales, conscientes de la Patria Grande, con un pensamiento técnico y político-ideológico entendedor del asunto comunitario y las organizaciones sociales. En los actuales momentos, se plantea una nueva manera de organizar la geopolítica nacional en Comunas Socialistas, donde se concibe al desarrollo productivo junto a la satisfacción plena de necesidades y la generación de una calidad de vida superior y autosustentable. Todo esto es reafirmado en el programa de la Patria 2013-2019 diseñado por el Comandante Supremo Hugo R. Chávez F. y ratificado por el nuevo Presidente de la RBV, Nicolás Maduro Moros. Allí se plantea a Barrio Adentro como una concepción ideológica y eje dinámico para la transformación de todas las instituciones del país relacionadas con los servicios de salud. Programa Patria (2012), ésta estrategia exige que todo el sistema de gestión en salud se integre alrededor de una unidad básica y unitaria de funcionamiento, con Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 23 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 24 los niveles de atención, los programas de salud y el sistema epidemiológico. El SPNS y su red ambulatoria debe convertirse en redes altamente competentes y efectivas, articuladas, integradas y organizadas alrededor de un ente rector de alta confianza y poder de resolutividad. Al plantear la fragmentación y segmentación del SPNS por una deficiencia organizativa funcional y operativa, como un problema inminente a resolver desde su red ambulatoria, se entiende que la solución se basa en el análisis objetivo de todas las variables posibles, para plantear una propuesta concreta, diseñada en base a una estructura organizativa, que garantice el funcionamiento y operatividad de la Salud Pública en la RBV, con unos modelos de atención integral y de gestión, adecuados con los aportes que pueden hacer las ciencias gerenciales, en la formulación e implementación de un proyecto factible, en todos sus niveles y modalidades, por supuesto adaptado y construido con la más alta participación comunitaria, para ello, es necesario dar respuesta a las interrogantes siguientes: 1. ¿Cómo es la situación actual del funcionamiento y operatividad de las instituciones y servicios en el SPNS? 2. ¿Cuál es el marco legal que rige el funcionamiento de la red ambulatoria? 3. ¿Existe un modelo organizativo, operativo y funcional del SPNS que se ajuste a las condiciones actuales de la RBV? 4. ¿Cuál sería la propuesta para una transformación efectiva? 25 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. JUSTIFICACIÓN La deuda histórica que tiene el país con su pueblo data desde mucho antes que los tiempos del Padre de la Patria, el Libertador Simón Bolívar, el cual luchó y sembró el objetivo histórico de Suprema Felicidad Social, adoptado por el líder del proceso bolivariano, el Comandante Hugo Rafael Chávez Frías. Este legado es consagrado en la Constitución Bolivariana del año 1999, confirmado en el Proyecto Nacional Simón Bolívar (2007-2012) y ratificado en el Programa Patria (2013-2019), como Política de Estado. El pueblo venezolano demanda entonces del Estado y su Gobierno, el mayor grado de felicidad posible, esto se traduce en objetivos sociales que deben ser cumplidos con una planificación integral y la más alta efectividad, a través de estudios científico-técnico y político-ideológico. Para garantizar el sagrado derecho a la salud es necesario aplicar el modelo de atención integral, definido en la Constitución Nacional desde hace 14 años. Sobre este propósito, se han venido realizando acciones para ampliar el espectro de atención de forma universal y sin tipo alguno de discriminación, sin embargo, persisten visiones y enfoques incompletos que, en los intentos de solución, siguen dejando una estela de inequidad social entre los grupos más pudientes y los que menos tienen oportunidades; esta situación se ha agravado dada las oportunidades que tiene la población en el crecimiento de su cultura y educación, que incrementa sus expectativas de atención, pero sobre todo por la capacidad de organizarse para resolver sus propios problemas y visualizar soluciones y posibilidades de mejorar su calidad de vida. Todo esto ha incrementado las demandas de atención de calidad e integralidad hacia el sector de la Salud Pública. Todavía la administración de salud carece de instrumentos técnicos y la normalización de continuidad jurídica, que de salida a los postulados políticos y conquistas de la comunidad por su elevada conciencia social y ciudadana. Al respecto, esta investigación constituye una herramienta útil para optimizar los procesos salubristas y llevar a un nivel efectivo de soluciones para la población general. Uno de los grandes problemas a resolver para acelerar el desarrollo de la Salud Pública en la RBV, con un nuevo enfoque socialista, es la deficiente formación integral y la dispersión ideológica de la masa crítica gerencial, la falta de compromiso del personal operativo para entender y adaptarse al actual momento histórico que vive el país. Una herramienta como la que se propone, ayudaría a mejorar el pensamiento técnico político entendedor del asunto comunitario y las organizaciones sociales, teniendo a Barrio Adentro como eje de transformación social. Como es bien sabido en la RBV se desarrollan las Comunas Socialistas producto de una nueva concepción de la geopolítica nacional, para las cuales aún EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 26 no existe una propuesta concreta científico-técnica y político-ideológica, vinculada a organizar los servicios integrales de protección a la población. En este acápite de la gestión en salud pública, los institutos y universidades nacionales formadores de gerentes y salubristas, tienen el deber moral y el mandato constitucional de pregonar investigaciones, metodologías e instrumentos, para dar salida a los requerimientos de la sociedad con calidad y responsabilidad. Con la realización de este proyecto, se busca brindar a toda la población y a las autoridades administrativas o gerenciales, un instrumento factible acorde a las demandas y necesidades de la población, visto desde una perspectiva integral e integradora, adaptado a las potencialidades del país y respetando la cultura e idiosincrasia nacional. De tal manera, que en los momentos actuales, el sistema de protección social, el SPNS y su red ambulatoria, está en la obligación de adoptar medidas que incrementen el desarrollo social y comunitario acorde al crecimiento económico y productivo de la Nación. 27 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. OBJETIVOS Objetivo General Diseñar un modelo organizativo, funcional y operativo para Integrar el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. Objetivos Específicos 1. Describir la situación actual de funcionamiento y operatividad de los servicios en el SPNS. 2. Identificar el marco legal que regula el funcionamiento (SPNS) y de la atención ambulatoria. 3. Clasificar las instituciones de salud que integran la Red Ambulatoria y su nivel de subordinación e interrelación. 4. Elaborar una propuesta de estructura organizativa, funcional y operativa que integre el SPNS desde la Red Ambulatoria. 28 Alcance La presente investigación posee un alcance de proporciones nacionales e internacionales que obliga a realizar un análisis integral de la situación de la salud pública, funcionamiento, operatividad y su incidencia en el individuo, la familia y la comunidad. La Alternativa Bolivariana para las Américas (ALBA) y el actual proceso de transformación en la Venezuela Bolivariana, ofrece soluciones sociales sanitarias que contribuyen a garantizar una atención básica y especializada dentro del ámbito comunitario. Es aquí, donde este trabajo destaca las potencialidades de una calidad de vida superior. Un proyecto factible, como el que se propone, es de aplicación en la alta gerencia de la salud pública del país en sus niveles funcionales y sus unidades operativas, puede ser utilizado como documento técnico-político para la trasformación de la red ambulatoria constituida por el Primer y Segundo nivel de Atención en Salud, bajo la concepción de Barrio Adentro, contemplada en los planes de desarrollo del país y ratificada en el Programa Patria 2013-2019. Esta investigación involucra aspectos bioéticos, sociales, legales, epidemiológicos y gerenciales en función de obtener proyecciones objetivas que puedan cumplir con la trasformación de la realidad actual, esta cualidad integral le da una relevancia como estrategia para resolver los problemas prioritarios u obstáculos del SPNS para la fecha de su realización. Limitaciones Dentro del personal de salud involucrado, existe una baja sensibilidad con el tema por tratarse de asuntos técnicos complejos que concomitan con un mal entendimiento de la concepción ideológica socialista del actual momento histórico que vive el país. Existe una dispersión de la información de datos estadísticos, listas y registros que, por lo general, carecen de una organización consolidada, lo que obligó a realizar hojas de vaciamiento en esta investigación. Otro aspecto destacado es la escasa disponibilidad de literatura nacional diversificada y actualizada para la documentación de este trabajo. Persiste un crecimiento sostenido del Sector Privado en Salud que, en buena medida, es financiado por el Estado a través de los HCM. Por otra parte, persiste una Ley Orgánica de Salud desactualizada y pendiente por discutir. Un importante sector que hace vida en Política Nacional, ha impedido la discusión de ésta ley como una prioridad nacional. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS Volúmen 2 ALCANCE Y LIMITACIONES Operacionalización de las variables Las variables utilizadas para esta investigación, se identificaron para dar cumplimiento de la mejor forma a los objetivos específicos y por ende al objetivo general, dentro de estas se enumeran las siguientes: 1. Sistema Nacional de Salud, variable dividida en tres dimensiones: área pública, área privada y área mixta, con subdimensiones identificadas por cada una de las instituciones prestatarias de servicios del SPNS. 2. Regionalización Sanitaria. Distribuida en seis dimensiones necesarias: territorialidad, descentralización, concentración del poder en el nivel local, accesibilidad, cobertura y participación social y comunitaria. Sus subdimensiones y fuentes de información de datos son multifactoriales e interinstitucionales. 3. Determinación Social de la Salud. Con una sola dimensión: Estrategias gubernamentales de inversión social integral y una subdimensiones que abarca los aspectos programáticos que utiliza el Estado para proteger a su población. 4. Modelo de Gestión en el SPNS. En esta variable se analizó la dimensión “organización para la gestión” y una subdimensión procesos medulares de la misma. El cuadro No. 1 se detalla las variables según su dimensión, subdimensión, escala, indicadores y los instrumentos utilizados para la obtención de datos. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 29 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 30 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 31 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 32 CAPÍTULO II Marco Teórico (...) Y sobre todo, sean siempre capaces de sentir en lo más hondo cualquier injusticia cometida contra cualquiera en cualquier parte del mundo. Es la cualidad más linda de un revolucionario. Ernesto “Che” Guevara 35 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. II. MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Durante las últimas dos décadas, han sido múltiples los intentos de diseñar un modelo para la implementación de un sistema público nacional de salud equitativo y de calidad elevada para todas y todos, pero poco se ha escrito sobre ello. Las líneas editoriales en el área sanitaria, se destacan fundamentalmente en las políticas de salud, la epidemiologia, la medicina y la enfermería. Laurell, A. (1991), en México, plantea que “la crisis ha impulsado la búsqueda de nuevos caminos, resaltando que su profundidad y los desacuerdos sobre cómo enfrentarla, han llevado a una nueva conformación de fuerzas políticas, cada una con su propio proyecto de nación”. En este excelente trabajo se realiza un análisis crítico de las realidades políticas del sistema neoliberal y diseña alternativas para una salud más democrática y popular en Latinoamérica. Es importante resaltar los grandes esfuerzos que hizo el Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa, uno de los intelectuales de la Medicina Social en el país y el primer Ministro de Salud del Proceso Bolivariano, para implementar un Modelo de Atención Integral dentro del SPNS, que respondiera adecuadamente a la demanda de la población. Durante su gestión se sentaron las bases teóricas y el basamento jurídico para este modelo (Rodríguez Ochoa, G.,1999). Feo, O. (2003), en su libro denominado “Repensando la Salud” plantea un análisis sobre un modelo organizativo de atención integral para el SPNS. En el mismo concluye que: “Entendimos que el problema fundamental era el modelo de atención existente y las formas de organización del trabajo que generaba, que el cambio que queríamos implica un nuevo modelo de atención”. En este texto propicia una reflexión crítica de la realidad para el año de su publicación y diseña una propuesta concreta de funcionamiento para repensar la salud en el marco de la reconstrucción de la RBV. Sobre la fragmentación, el mismo autor refiere que es “Otro de los problemas es la dispersión de los recursos que el Estado dedica a salud, debido a su fragmentación en múltiples instituciones [públicas y privadas], que con financiamiento público atienden a pequeños sectores de la población”. p.53. Gómez-Camelo, D. (2005), en su trabajo comparativo sobre un análisis de los sistemas en la Región Andina y el Caribe, concluye que las políticas de ajuste estructural y el papel del Estadio en la salud estuvieron ceñidos por intereses de los grandes capitales mundiales representados por la banca multilateral. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 36 Con excepción de Cuba, el período de reformas sanitarias y cambios en estos países durante la década de los años noventa, estuvo inmerso dentro de un contexto marcado por una crisis económica, seguida por políticas de ajuste estructural y transformación del papel del Estado, donde la banca multilateral tuvo grandes influencias, así como los intereses específicos de los grupos dominantes en cada país” (Gómez-Camelo, D. 2005). La Organización Panamericana de la Salud, en su libro denominado “Barrio Adentro: Derecho a la Salud e Inclusión Social en Venezuela” destaca la importancia de la participación comunitaria en el proceso de inclusión social en salud con carácter protagónico. “…La Misión Barrio Adentro propicia acciones específicas para la intervención y participación de líderes comunitarios en el diseño y control de la gestión en salud. La participación ciudadana y el poder popular no sólo sirven como soporte fundamental a toda esta plataforma de gestión en salud, sino que también se han constituido en instancias autónomas que exigen la adecuación de las instituciones de salud a las nuevas necesidades identificadas y a las posibilidades abiertas por el Estado en la construcción de la inclusión social...” (OPS, 2006). Bonvecchio, A. (2011), en un reciente estudio referente al Sistema de Salud en Venezuela, hace referencia a “que después de la aprobación de la nueva Constitución, el Programa Barrio Adentro ha sido la innovación más importante que se ha llevado y se ha convertido en el eje central del nuevo sistema de salud del país” p2. Con Barrio Adentro se comienza a implementar la política del Gobierno de crear un nuevo Modelo de Atención Integral, que aumente considerablemente la disponibilidad de médicos y odontólogos en el primer nivel de atención, expandiendo el acceso a la atención primaria en salud de los sectores tradicionalmente excluidos. 37 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. BASES TEÓRICAS Modelos de Atención y de Gestión El Modelo de Atención Integral en Salud enmarca la forma en que interactúan la población y el prestador de servicios, dentro de un marco de cumplimiento del derecho a la salud, con base en el territorio y la población, articulando redes de atención integradas e integrales tanto institucionales como comunitarias. “…En este modelo se hace énfasis en la participación de la población en el proceso generación de la salud en el marco de una respuesta intercultural y se pueda gestionar los recursos…”. MSPAS (2010). El Modelo de Gestión se concibe como el conjunto de procesos gerenciales: planificación, organización, formación del talento humano, toma de decisiones y control. Todo ello, en función del modelo de atención para el cual fue diseñado. Los modelos de Atención y de Gestión son una unidad básica de funcionamiento. Los Modelos de Atención y de Gestión son la representación o caracterización del Primer Nivel de Atención (o red ambulatoria) de un sistema público de salud en lo referente a su(s) concepción(es) de salud-enfermedad, sus conocimientos y prácticas para la promoción, prevención, curación y rehabilitación; así como la organización, recursos y procesos para concretar dichos enfoques de atención. (Medicus Mundi, 2011). En la RBV se concibe a la Salud como un derecho social fundamental, donde se entiende al proceso salud enfermedad como un producto social, donde las usuarias y los usuarios son responsables con una acción participativa y activa, es multidimensional, procesal, dirigido al individuo, su familia, su comunidad y el medio. Existe un mandato constitucional para integrar la salud alrededor de un Sistema Público Nacional de Salud y por ende un modelo de atención y de gestión que debe ser integral, universal, accesible y justo a toda la población. Regionalización Sanitaria Se concibe como forma de organización de los servicios de salud y sus medios de apoyo para garantizar el cumplimiento de los modelos de atención y de gestión en el ámbito territorial, coadyuva en la finalidad de alcanzar constantemente, niveles superiores de salud y calidad de vida de toda la sociedad como principal misión del SPNS. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 38 “Se entiende por regionalización de salud, el proceso de organización de los niveles de atención en el ámbito territorial, mediante la descentralización de los servicios en áreas geográficas determinadas, así como la concentración de las acciones de salud bajo una misma coordinación y un mismo programa, con el fin de alcanzar condiciones superiores de salud y calidad de vida, al brindar la completa accesibilidad y total cobertura a la comunidad, recabando de ella su imprescindible participación.”(Fernández Caballero, E. y Capote Mir R., 2006). En la RBV, la Constitución y la construcción del Socialismo del Siglo XXI exige de una nueva concepción organizativa de los Servicios de Salud, encaminados a la real integración y consolidación del Sistema Público Nacional de Salud como producto alcanzado. Territorialidad Es un concepto bastante controversial, pero para efectos de esta investigación, citamos el siguiente: Es un espacio apropiado por cualquier grupo de poder y pertinencia a un territorio a través de un proceso socio histórico de identificación y de participación, bien sea colectivo o individual, que muchas veces desconoce las fronteras políticas o administrativas clásicas en un momento dado; se caracteriza por un sentido de exclusividad y por definir un modo de convivencia humana en el hábitat. Se corresponde al modo de apropiación y a la relación establecida entre el hombre, la sociedad y el espacio terrestre (Valbuena, D. 2010). En Venezuela el espacio territorial se distribuye en nación, estados, municipios, parroquias y recientemente, se conforman las comunas socialistas y consejos comunales, sin embargo, en la red convencional de salud pública, las Direcciones Regionales de Salud cuentan con los llamados Distritos y/o Municipios Sanitarios (DS) reconocidos por el MPPS. Para Barrio Adentro como nueva Política de Estado, el territorio estadal se divide en Áreas de Salud Integral Comunitarias (ASIC), cuya población oscila como promedio de 50.000 habitantes. Esta situación, mantiene al sector salud en una dicotomía de funcionamiento conceptual que incide la organización y/o distribución de los servicios de salud, principalmente los ambulatorios y/o consultorios medico populares (CMP). En las condiciones actuales de la RBV, se requiere dar la mayor importancia a una territorialidad que acerque la atención a la salud a toda la población, sobre todo a la más desasistida, relacionando la división territorial con el Poder Popular, (Consejos Comunales y las Comunas Socialistas). Descentralización En toda América Latina se han cedido paulatinamente, recursos de poder que inhabilitan al nivel central para ejercer sus funciones tradicionales. Esta estrategia obedece a un proceso neoliberal que busca privatizar a la salud. La descentralización presupuestaria hace que el nivel central pierda su capacidad de intervención en la periferia. Asimismo, junto con la disminución de los fondos se deteriora la capacidad técnica del nivel central, perdiéndose otro recurso de poder que antes poseía. La descentralización y la autonomía política y financiera causan una fragmentación del sistema de salud, que anula cualquier expectativa de conseguir un modelo eficiente y solidario (Barillas, E., 1997). En la actualidad, el MPPS mantiene dos modelos: Direcciones Regionales de Salud (DRS) centralizadas, donde el nivel superior mantiene la autoridad sobre las decisiones fundamentales, entre ellas, lo concerniente a Barrio Adentro, así como la asignación de los recursos financieros y el control de su ejecución para la red convencional. El segundo modelo, cuenta con otras DRS descentralizadas, sobre las cuales tiene una intervención limitada, aunque son financiadas fundamentalmente por el nivel central. Las demás instituciones de salud se subordinan a diversos organismos ministeriales y empresas públicas, a través de las cuales gestionan los servicios. Concentración del Poder e Integración de Acciones En la RBV la integración de acciones con una gestión participativa y la concentración de poder al pueblo desde sus comunidades, es uno de los grandes retos o desafíos que ha asumido el proceso político que se ha estado gestando inmediatamente después del triunfo de la Revolución Bolivariana, sin embargo, es preciso analizar que: La centralización y la descentralización son factores que interactúan dialécticamente. La centralización implica concentración de elementos descentralizados. Por otra parte, cuando la descentralización genera demasiada centralización en un determinado nivel se necesita una nueva descentralización hacia niveles inferiores o un retorno de autoridad y responsabilidad hacia un nivel superior. (Fernández, E., Caraballo, J. y Fernández, S., 2012). La política del Gobierno de la RBV entiende que la descentralización hacia el nivel local, debe contener autoridad, recursos y responsabilidad para la solución de los problemas desde el Poder Popular, ejercido por los Consejos Comunales y las Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 39 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 40 Comunas Socialistas como organizaciones sociales que participan en la gestión gubernamental. A tal efecto, el MPPS debe concentrar la autoridad rectora y funcional en materia de salud por ser el máximo responsable del Plan Anual de Salud y el Presupuesto que de ello se deriva. Por tanto, descentraliza los recursos humanos, materiales, financieros, informáticos y hasta ideológicos; hacia los representantes del Poder Popular que corresponda, así como a Direcciones Regionales de Salud, Hospitales, Fundaciones, entre otras instituciones de salud o gubernamentales. Accesibilidad y Cobertura La accesibilidad de toda la población a los servicios de salud de cualquier nivel de complejidad, constituye uno de los principios básicos para alcanzar la equidad que proclama la salud pública, tal como se reflejó en la Conferencia sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata en el año 1968. La accesibilidad a estos servicios comprende los factores económicos, sociales, geográficos y comunicacionales. También es importante tener en cuenta: La accesibilidad a los servicios de salud permite a su vez, que se alcance una mayor cobertura de la población, sin importar que una parte radique en zonas urbanas y otra en rurales, sin embargo, los datos reales de población rural asistida se encubren con los que corresponden a la población asistida en las grandes ciudades (Carr, B. y Branas, C., 2009). En las condiciones actuales de la RBV, se aspira a la “cobertura total”, donde desaparezca la brecha existente entre las necesidades de la población (demanda) y la posibilidad de satisfacerlas (oferta). Desde el punto de vista económico y social, la salud pública es gratuita para toda la población. Con relación al acceso comunicacional se destacan dos aspectos fundamentales: transportación y medios de información adecuados, lo que facilita el acceso a cualquiera de los cuatro niveles de atención a la salud. En cuanto a la factibilidad de informar y estar informado se han logrado grandes avances desde el punto de vista práctico y tecnológico. El desarrollo de la tecnología se ha llevado a los lugares más apartados del país, a través de la telesalud y la aplicación telefónica, así como la cobertura televisiva. Es necesario recalcar que el incremento significativo de la cobertura, solo puede lograrse mediante la integración y consolidación del SPNS. La reestructuración de estrategias y métodos de atención y de gestión, que se ajusten a lo planteado en el Programa Patria 2013-2019 con una nueva concepción ideológica y práctica del funcionamiento de los servicios de salud. Participación Ciudadana Muchas veces se concibe la participación comunitaria como el apoyo y ayuda que la población, puede dar para que determinados programas de salud y campañas sanitarias se desarrollen en determinado momento y lugar, por ejemplo, un proceso de vacunación en una zona afectada por una epidemia. Sin lugar a dudas que este apoyo se valora positivamente, pero la verdadera y efectiva participación comunitaria debe ser activa y protagónica, es decir, está siempre presente en las acciones de salud. Para ello, deben estar presentes varios requisitos, los cuales se citan a continuación: “El marco jurídico que le de soporte, los espacios institucionales que se creen, la conformación de organismos que le sirvan de estructura, la formación-capacitación de sus miembros, la voluntad política de los gobernantes, y la autonomía del movimiento popular” (Uzcátegui, J., 2013). Tales requisitos no están dados, ni los otorga gobernante alguno por vía de gracia, son conquistas del movimiento popular en su lucha por construir ciudadanía. El SPNS debe concebir a la comunidad como objeto y sujeto de las funciones y acciones que conciba y ejecute. Es objeto cuando recibe un servicio de salud pero también es sujeto cuando es parte de las decisiones que se tomen en cualquiera de los niveles de atención del sistema, en la ejecución de las acciones que permiten su cumplimiento con la calidad requerida y en el control sistemático de su seguimiento, como es el caso del “Control Popular”. La participación activa y protagónica de la comunidad debe convertirse en una actitud consciente de directivos, profesionales, técnicos y demás trabajadores del SPNS, así como de las propias comunidades que tienen el derecho y el deber de su participación en las acciones de salud que les compete. Para ello, deben participar en el Análisis de Situación de Salud, la elaboración del Plan de Salud, el Presupuesto solicitado y el aprobado, así como la ejecución y control sistemático, tanto del plan como del presupuesto. (Sánchez-Bayle, D., 2004). Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) Es la unidad básica de integración y acción del SPNS a nivel local, constituida por todas las instituciones sociales, asistenciales, docentes, investigativas, tecnológicas, u otras, que prestan servicios de salud a la población en un área geográfica determinada, basadas en la estrategia de Barrio Adentro, priorizando la promoción de salud y prevención de enfermedades, sin descuidar la curación y la rehabilitación. Las actividades se coordinan por el Primer Nivel de Atención y las Redes de Integradas Servicios (RIS), mediante un modelo de atención y un modo de gestión, acordes a las condiciones existentes en cada lugar, con un enfoque integral, interinstitucional e intersectorial y con la participación activa y protagónica de la comunidad, quien ejerce el poder popular. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 41 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 42 • Una ASIC se corresponde con el territorio social de varios Consejos Comunales. • En la misma se articulan la red de servicios primarios de salud, con las redes sociales comunitarias y otras Misiones Sociales. • La red de servicios de la ASIC aplica un modelo integral e intersectorial de atención continua de salud familiar y comunitaria, universal y gratuita. • En el futuro, una ASIC debería coincidir en gran medida con la territorialidad de una Comuna. Concepto de Comunas Socialistas Finalmente, se decidió incorporar dos conceptos de comunas socialistas, tomados en cuenta en esta investigación por su importancia estratégica. El proceso de cambio y transformación que impulsa la Revolución Bolivariana, tiene su cimiento en la Carta Magna. Un primer paso lo constituye la participación activa y protagónica de los ciudadanos y ciudadanas; y el segundo, la manera de organizarse para la búsqueda de las soluciones comunes: Poder Popular. Es a través de las comunas socialistas donde el poder popular encuentra su máxima expresión. Representan la organización del colectivo que se inicia con los Consejos Comunales, instancias de participación y soberanía popular, a través de las cuales, la comunidad organizada puede ejercer de manera directa, relación con los organismos y entes del sector público para lograr respuestas a sus proyectos de desarrollo (Antepaz, O., 2010). Concepto de comunas socialistas en la legislación Bolivariana Es un espacio socialista que, como entidad local, es definida por la integración de comunidades vecinas con una memoria histórica compartida, rasgos culturales, usos y costumbres, que se reconocen en el territorio que ocupan y en las actividades productivas que le sirven de sustento, y sobre el cual ejercen los principios de soberanía y participación protagónica como expresión del Poder Popular, en concordancia con un régimen de producción social y el modelo de desarrollo endógeno y sustentable, contemplado en el Plan de Desarrollo Económico y Social de la Nación (Ley Orgánica de la Comunas, 2010). 43 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. BASES LEGALES Es el basamento legal que contiene el ordenamiento jurídico de carácter obligatorio establecido por el Poder Legislativo Venezolano, en diciembre de 1999, es aprobada en referéndum popular la nueva Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (CRBV) y reformada en el año 2007. Se establecen las bases para la construcción de la nueva República y que en su preámbulo expresa el propósito de una transformación real para la mayor democratización de la sociedad a través de su imprescindible participación, reconociendo e incluyendo los grupos étnicos y diversificando la visión de desarrollo por parte del estado con integralidad en la producción y los servicios, al respecto se cita. “…refundar la República para establecer una sociedad democrática, participativa y protagónica, multiétnica y pluricultural en un Estado de justicia, federal y descentralizado, …; asegure el derecho a la vida, al trabajo, a la cultura, a la educación, a la justicia social y a la igualdad sin discriminación ni subordinación alguna; promueva la cooperación pacífica entre las naciones e impulse y consolide la integración latinoamericana…, la garantía universal e indivisible de los derechos humanos…” (Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999). En relación con la Salud y la Seguridad Social, la CRBV consagra a la Salud como un derecho social fundamental, quizás el mayor logro social en materia de salud pública que la sociedad venezolana haya alcanzado en toda su historia. …La Salud es un derecho social fundamental obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida.” (Artículo 83); “el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud,… integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad… Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. (Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999). Sobre la Participación Comunitaria, la Constitución señala el derecho social de participación, en la toma de decisiones, sobre su quehacer cotidiano en la búsqueda de su mejoramiento constante de su salud y calidad de vida. Artículo 84: La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica de las instituciones públicas de salud (Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999). EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 44 En cuanto al financiamiento, la Constitución es clara en el mandato de obligatoriedad por parte del Estado, destacando la solidaridad de los contribuyentes activos con la generación jubilada, no solo para el sistema de pensiones, sino también para toda la salud; al respecto los fondos de cotizaciones son invertidos en el área de la salud, solo a los hospitales y ambulatorios del IVSS lo que representa inequidades de financiamiento dentro del mismo SPNS: Artículo 85: El financiamiento del sistema público de salud es obligación del Estado… Artículo 86: Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo…La ausencia de capacidad contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección… Las cotizaciones… podrán ser administradas sólo con fines sociales bajo la rectoría del Estado…El sistema de seguridad social será regulado por una ley orgánica especial (Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999). Esta Constitución se convirtió en el principal instrumento para combatir las políticas neoliberales y la construcción de una nueva sociedad basada en la garantía de los derechos sociales fundamentales por parte del Estado, corresponsable con todos los sectores de la vida nacional, donde juegan un papel fundamental las comunidades organizadas en el quehacer cotidiano de la gestión gubernamental y dentro de ella la del SPNS. Las principales propuestas de salud implementadas por la Revolución Bolivariana son, en orden cronológico: La aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), la formulación del Plan Estratégico Social (PES), la implementación de la Misión Barrio Adentro (MBA), como practica de inclusión social y el reciente reconocimiento de esta estrategia como una concepción ideológica y al mismo tiempo como un eje de transformación para el SPNS. La MBA se gestó el 16 de abril de 2003, bajo la coordinación de Freddy Bernal, quien fuera para ese entonces Alcalde del Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas, posteriormente se fue extendiendo hasta convertirse en un proyecto nacional bajo el mandato del Comandante Supremo Hugo R. Chávez F. Se organizó un órgano superior entre varios ministerios para darle salida a sus procesos medulares de gestión, con una elevada participación comunitaria. El 22 de marzo de 2006. Se crea por Decreto Presidencial la Fundación Misión Barrio Adentro (FMBA) como instrumento administrativo, jurídico y financiero parta la MBA creada 3 años atrás. Acta Constitutiva que define su objeto: Artículo 20: La Fundación tendrá como objeto la gestión de los procesos administrativos, a fin de desarrollar los planes, proyectos y programas que permitan mejorar la calidad de vida y salud de los venezolanos y las venezolanas para la implementación de la Misión Barrio Adentro (Gaceta Oficial No. 38.423, 2006). Se destaca la gestión programática para el desarrollo de la salud pública. Y es una salida a la gran burocratización de los ministerios, en este caso específicamente el de Salud, sin embargo, el deber ser es que el MPPS mejore su sistema administrativo para alcanzar una efectiva resolutividad como ente rector para el SPNS. Para el año 2007 se crea la nueva denominación de “Poder Popular” para el nombre y ejercicio de los ministerios, donde al MPPS se le redefinieron importantes competencias citadas a continuación: Artículo 17: Son competencias del Ministerio del Poder Popular para la Salud: 1. Ejercer la rectoría del Sistema Público Nacional de Salud…4. La definición de Políticas para la reducción de inequidades sociales concernientes a la salud tanto de territorios sociales, grupos poblacionales clasificados de acuerdo a variables sociales, económicas y etnias.;…6. Diseño, implantación y control de redes nacionales para diagnóstico y vigilancia en Salud Pública;…7. La promoción y desarrollo de la participación comunitaria en todos los espacios del quehacer en salud para lo cual coordinara lo conducente con el órgano rector en materia de participación popular… (Gaceta Oficial Extraordinaria No. 5.836, 2007). El Ejercicio de Rectoría del MPPS, está contemplado en el ordenamiento jurídico, pero en la práctica este propósito resulta deficiente, pues las leyes de descentralización de competencias y recursos con las viejas metodologías y la débil resolutividad del nivel central, limitan su operatividad. En este artículo, también se hace énfasis en la participación del Poder Popular en todos los quehaceres y espacios de salud como lo ordena la CRBV, es un mandato para la construcción del Poder Popular visto desde la salud. En Reglamento Orgánico del MPPS del año 2006, destaca la responsabilidad que tiene la Dirección General del Primer Nivel de Atención en Salud (PNAS), para organizar la atención de su área de competencia. Artículo 19: La Dirección General del I Nivel de Atención en Salud, tendrá a su cargo el primer nivel de atención a la salud del Sistema Público Nacional de Salud, con el objeto de garantizar el acceso a los servicios de salud a la población,… Artículo 20. Corresponde a la Dirección General del I Nivel de Atención en Salud: 1. Organizar la atención en salud del I nivel en la red asistencial pública y sus relaciones dentro del mismo nivel y con los otros niveles de la red… (Reglamento Orgánico del MPPS, 2006). Por otra parte, se identifica un segundo nivel de atención, que en conjunto con el PNAS, constituye toda la Red Ambulatoria. La división de estas dos áreas a nivel del ente rector es meramente una estrategia gerencial, que no debe dividir a la red en sus bases operativas, pues en este nivel deben funcional las redes integradas de servicios lo más cerca que sea posible a la comunidad. Artículo 21: La Dirección General Red Ambulatoria Especializada, tendrá a su cargo el II nivel de atención en salud del Sistema Público Nacional de Salud, con el objeto de garantizar de manera oportuna, eficaz y eficiente la atención Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 45 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 46 integral y el diagnóstico de las diversas patologías que son de alta incidencia en la población… Artículo 22. Corresponde a la Dirección General Red Ambulatoria Especializada: 1. Organizar la atención en salud especializada ambulatoria del II nivel en la red asistencial pública y sus relaciones dentro del mismo nivel y con los otros niveles de la red… (Reglamento Orgánico del MPPS, 2006). De esta manera de define la organización del de toda la Red Ambulatoria, reguladas por dos Direcciones Generales del MPPS dependientes del Viceministerio de Redes de Servicios. Se identifica puerta de entrada natural al SPNS con la más alta participación comunitaria, para la cual se involucran los Consultorios Médico Populares (CMP), Puntos Odontológicos Populares (POP), Ópticas Populares (OP), Ambulatorios Rurales Tipo I y II (ARI, ARII) y Ambulatorio Urbano Tipo I (AUI), con territorialidad delimitada en un Primer Nivel de Atención en Salud, dirigidas en la estrategia del uno a uno al individuo, la familia, la comunidad y el medio. Sobre la Atención Integral, el Diagnóstico y el Tratamiento que son de alta incidencia en la población, se involucran los Centros de Diagnóstico Integral (CDI), Salas de Rehabilitación Integral (SRI), los Ambulatorios Urbanos Tipo II (AUII), Ambulatorios Urbanos Tipo III (AUIII), las Clínicas Populares (CP), Centros Oftalmológicos (CO) y Centros de Alta Tecnología (CAT). Con relación a la reclasificación de estos establecimientos y demás unidades de servicios, la última resolución dictada por el ente rector data de 1983, lo cual significa 30 años de antigüedad y en la actualidad está en absoluta obsolescencia. CAPÍTULO III Metodología “Pero si es costoso y lleva tiempo graduar médicos y el otro personal de salud, más complicado es, en ciertas sociedades, hacer que estos residan y trabajen en las zonas donde más los requieran, invariablemente en los lugares apartados de los centros urbanos o áreas remotas o inhóspitas” Comandante Fidel Castro Ruz 49 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. III. METODOLOGÍA En este capítulo se describen el tipo y nivel de investigación, diseño, población y aspectos bioéticos, fuentes de donde se obtuvo la información, procedimientos y técnicas de recolección de datos y análisis de la información, con el propósito de dar respuesta al problema de la investigación. Tipo de Investigación Esta investigación se enmarca dentro de la modalidad cuali-cuantitativa, en ella se analiza al paradigma estructural y funcional de la Salud Pública Venezolana y se basa en un estudio teórico descriptivo-exploratorio de campo. Al vincular áreas del positivismo producto de la cuantificación, con las relaciones documentales sociales y el análisis andragógico sobre la acción convivial del investigador con su área laboral y grupo de estudio. Proyecto Factible La presente investigación posee aspectos característicos de un proyecto factible para su ejecución, ya que la misma arroja una propuesta de modelo organizativo estructural y funcional para la red ambulatoria a nivel nacional, tomando en cuenta las condiciones actuales en el área de definición de políticas públicas renovadoras, marco legal, normativo, la inversión en salud pública, la creciente determinación social de la calidad de vida y una gran aceptación por parte de la población; constituye una herramienta importante para la generación del bien común. Población El Universo de este estudio se corresponde con los gerentes de los niveles funcionales y operativos del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), los cuales están constituidos por 1219 profesionales. Por las características del análisis se requieren datos completos que engloben toda la cobertura del Sistema Nacional de Salud (SNS). Sus resultados y conclusiones igualmente van dirigidos al espectro de todo el territorio estudiado. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 50 Muestra La muestra es estratificada, está representada por un conjunto de categorías conformadas por los gerentes de salud, como sujetos directos para aplicar un instrumento de investigación, dentro de ellos, se decide tomar por conveniencia, a los coordinadores de las Áreas de Salud Integral Comunitaria (ASIC), Jefes de Distrito y/o Municipios Sanitarios (JDS, JMS), Directores Regionales de Salud (DRS), coordinadores Red Ambulatoria y Programas de Salud, así como los coordinadores de las diferentes fundaciones. Desde el nivel central se suman los Directores Generales del MPPS, IVSS, IPASME, Salud Militar, PDVSA y demás empresas públicas, Directores de Línea, Directores Ejecutivos de los entes adscritos y los adjuntos. En este caso, la sumatoria de los gerentes es finita y sumaron una población total de 1.219. Conocida la suma total de gerentes, se utilizó la ecuación de Pita Fernández, S (2001), para la determinación de la muestra, con la cual se obtuvo un total de 122 gerentes como muestra, calculada de la manera siguiente: Donde, - N = Total de gerentes: 1.219 personas - Zα² = 1.96² (si la seguridad es del 95%) - p = Proporción de elementos con la característica investigada (en este caso 90% = 0.9) - q = 1 – p: Proporción de elementos sin la característica investigada (1-0.9 = 0.1) - d = precisión 5% = 0.05 Después de obtener el valor general de la muestra, se procedió a calcular la proporción de cada grupo de gerentes por categorías y se obtuvieron las muestras estratificadas. (Anexo A). Técnicas de Recolección de Datos Las técnicas principales para la recolección de datos de este estudio fueron el cuestionario y la hoja de vaciamiento estadístico, además de las entrevistas dirigidas a intelectuales de áreas especializadas, la revisión de la información documental y observación. Considerando lo disperso en la disponibilidad de información y dadas las características propias en el diseño de la metodología y el alcance nacional en la recolección, se utilizó una aplicación de formularios web, Jotform, 2013, (Anexo B). Procesamiento de Datos Dentro de los instrumentos a utilizar se encuentran los registros, listas, tablas estadísticas y anuarios estadísticos e informes de gestión de la administración pública y publicaciones de diferentes niveles y/o modalidades. Para el procesamiento de la información se utilizó un computador marca HP Modelo dvd6 y con sistema operativo Windows 7 de 32 bits. La escritura digital y las interfaces gráficas se hicieron con el programa de Microsoft Word. Se sacaron frecuencias absolutas y distribuciones porcentuales como medio de resumen. Los resultados obtenidos se representaron en tablas estadísticas simples y de doble entrada con enlaces de Microsoft Excel, esto facilitó el análisis y comprensión. Validación del Instrumento Posterior a una prueba piloto aplicada a 20 encuestados se procedió a realizar un análisis de varianza en los resultados, quedando aprobada por tres expertos en la materia y con un nivel de confiabilidad de más de 80% que permitió asimilar los resultados para su posterior análisis. Plan de Análisis de Datos Obtenida la información de acuerdo a las técnicas recolectoras se procedió al análisis e interpretación de datos, durante su desarrollo se utilizaron los métodos propios del análisis cuantitativo y cualitativo, en dependencia de la categoría y las variables utilizadas. Para el análisis cuantitativo se emplearon tablas y gráficos con expresiones numéricas absolutas o fracciones porcentuales, lo cual permitió realizar comparaciones y el cálculo exacto de una situación determinada fácil de apreciar por el lector. Dentro del análisis cualitativo se utilizaron principalmente matrices, que permitieron realizar una descripción y exploración en síntesis, sobre las bases conceptuales de las categorías y dimensiones del estudio. Finalmente se integraron los análisis con toda la fuente de datos asociada a bibliografías y el propio criterio del autor y grupos de estudios académicos. Consideraciones Bioéticas Se buscaron objetivamente resultados y conclusiones que dan respuestas y soluciones al problema planteado, el cual tiene incidencia sobre toda la población nacional. Se tomó en cuenta el derecho social fundamental a la salud como parte del Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 51 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 52 derecho a la vida, la inclusión social y el más alto respeto a todos los demás derechos humanos cuando se someten sus instituciones y procesos vitales a investigaciones que modifiquen su salud, calidad de vida y bienestar de forma general. Para la aplicación de instrumentos de este trabajo se realizó el consentimiento informado de forma digital, a través de un correo electrónico y otros medios telefónicos al alcance del investigador. CAPÍTULO IV Resultados “La Salud dejo de ser un privilegio de pocos, para convertirse en un patrimonio del Pueblo” Comandante Supremo Hugo Rafael Chávez Frías 55 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. IV. RESULTADOS En este capítulo se identificaron los resultados y se realizó el análisis de todas las fuentes de datos obtenidos por los diferentes instrumentos utilizados, así como la experiencia del investigador, con el propósito de cumplir con los objetivos específicos de este trabajo a excepción de la identificación del marco legal que dio salida en las bases legales del presente estudio, lo que contribuyó a proponer un modelo organizativo, funcional y operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria. Para poder cumplir con este objetivo general, se utilizó la metodología del marco lógico para presentar el proyecto factible que aparece al final de este capítulo. Aspectos Generales Los 122 encuestados de esta investigación, resultaron ser 79 masculinos (64.8%) y 43 femeninas (35.2%), lo que refleja un predominio del sexo masculino en las áreas gerenciales. Esta situación contradice el principio de igualdad de género, que involucra criterios de participación de toda la población en la ejecución de las políticas públicas y el proceso de atención integral en salud. (Anexo C, Gráfico 1). En cuanto al nivel académico 85 encuestados (69.6%) tienen un tienen estudios de postgrado y 37 que constituyen el 30.4% tienen solo pregrado. Esto refleja un alto nivel académico en los gerentes de salud de forma general, siendo una fortaleza que debe servir de base para formar a las nuevas generaciones de gerentes y salubristas, incorporando aspectos científico-técnicos y políticoideológicos, para el cumplimiento de las funciones esenciales de la Salud Pública, fundamentalmente desde el nivel local (Anexo C, Gráfico 2). El total de 108 gerentes que representan 88.5% de los encuestados, supera los 30 años de edad. Al respecto, es fundamental observar que existe una experiencia consolidada de los últimos años, sin embargo, los rangos de edad menores a 30 años, poseen una formación con enfoques más integrales, tales como: la Medicina General Integral (MGI), Medicina Integral Comunitaria (MIC), Odontología General Integral (OGI), Enfermería Integral Comunitaria (EIC), Gestión en Salud Pública (GSP), Epidemiologia Comunitaria, entre otras. Su inclusión acelerada en la gerencia de salud es fundamental para lograr una verdadera transformación del SPNS (Anexo C, Gráfico 3). EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 56 Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) Sobre el número de establecimientos y/o unidades de servicios de salud, 16.226 (90.8%) pertenecen al SPNS y 1650 (9.2%) al sector privado y mixto; para un total de 17.876. El Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), tiene bajo su dirección a 15.991 (89.5%) entre La Red Convencional y Barrio Adentro, quedando 235 (1.3%) entre el IVSS, IPASME, Salud Militar, PDVSA y otras empresas públicas (ver Tabla 1 y Anexo C, Gráficos 4 y 5). El 75% de los encuestados no está conforme con el funcionamiento de la Red Ambulatoria, un 68% expresó que la actual clasificación de los centros asistenciales en el país no se adapta a las necesidades de la población. Esta apreciación confirma claramente, la necesidad de mejorar el funcionamiento integral de la red de servicios ambulatorios, constituida por el primer y segundo nivel de atención. También es preciso reconocer un solo sistema de regionalización sanitaria, el cual debe incluir la actualización de criterios en la reclasificación de todos los centros asistenciales del país. Lo anteriormente expuesto se comparte con las autoridades funcionales y académicas entrevistadas y con el criterio del autor de este trabajo. Como puede apreciarse las fortalezas del SPNS en cuanto a infraestructura, se ocupa en gran parte de la promoción de la salud, la prevención y rehabilitación de enfermedades, sin descuidar la curación. No obstante a lo anterior, las unidades de atención que engloban la otra porción del SPNS mas el sector privado y el mixto, suman 1885 centros, pero con un financiamiento bastante elevado destinado a la curación de enfermedades fundamentalmente. Sobre el financiamiento del SPNS el 63% de los gerentes encuestados, consideró que el presupuesto dirigido a todas las instituciones del Estado es insuficiente para resolver los problemas de salud. Al respecto, durante la Revolución Bolivariana se han incrementado de manera importante, las inversiones en el SPNS, fundamentalmente a través de Barrio Adentro como política gubernamental con fondos de Petróleos de Venezuela, S.A. (PDVSA) y el Fondo Nacional para el Desarrollo Endógeno (FONDEN), concomitando con el incremento de las demandas sociales y el crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB). Sin embargo, también se incrementó el financiamiento al sector privado de manera relevante, así lo expresa la Dra. Pascualina Cursio en el año 2010. Las cifras muestran que en estos 11 años de la Revolución Bolivariana, la “reforma” de “hecho” del sector salud ha estado transitando en el camino opuesto a lo que en un inicio se estableció en la Constitución de 1999. Si bien han incrementado los recursos públicos destinados al sector, éstos, en buena parte están siendo transferidos al sector privado, no sólo a las empresas seguradoras sino también, por supuesto, a los establecimientos privados de servicios de salud en la medida en que son éstos los que prestan el servicio que luego la aseguradora paga (Cursio, P., 2010). Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 57 Fuente: El Autor EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 58 Considerando estas reflexiones puede afirmarse que pese a los grandes avances del Gobierno Bolivariano en materia de salud, aún existe una importante fragmentación de los servicios asistenciales con oportunidades perdidas de atención integral; y una segmentación por grupos sociales en la distribución del financiamiento, donde unos reciben más que otros, fundamentalmente la población con más ingresos y mejores condiciones de vida, que disfruta de pólizas de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM) que en buena medida son financiados por fondos públicos, además de ser tratados como “iguales” dentro del SPNS, una vez consumida la cobertura de las aseguradoras que utilizan a la salud como una mercancía. La mayoría de las ciudadanas y los ciudadanos que no disponen de un “seguro”, solo tienen la opción de ser atendidos por el sector público con todas las dificultades que se han puesto en evidencia en este trabajo. Los Problemas identificados sobre el SPNS investigados, se relacionan en una lista de los cuales se señalan los 10 más significativos: 1. Falta de suministros de materiales e insumos para las redes y programas. 2. Fragmentación de los servicios de salud. 3. Falta de personal. 4. Problemas de mantenimiento. 5. Falta de comunicación. 6. Falta de un sistema único de información estadística. 7. Bajos sueldos. 8. Deficiencias presupuestarias. 9. Infraestructura incompleta. 10. Deficiencias del sistema de referencia y contra referencia. La fragmentación en salud es el primer problema a juicio del investigador, y es natural que, después de una distribución presupuestaria injusta y segmentada en grupos poblacionales, el carácter integrador de los servicios y la solidaridad entre los gestores; sea también una necesidad inminente. Todos los demás problemas se corresponden con el análisis de un modelo de gestión deficiente el cual debe ser arreglado en lo inmediato. La falta de comunicación, se manifiesta como un obstáculo fundamental para el funcionamiento y operatividad de las redes con la gerencia y entre la misma red cuando se trata de un mismo nivel de subordinación, agravándose cuando los establecimientos dependen de organismos diferentes. En cuando a la falta de un sistema único de información estadístico pudiera decirse lo mismo que lo referido en la falta de comunicación, sin embargo, se agrava al existir diferentes sistemas de información en dependencia de cada uno de los organismos que actualmente prestan esos servicios. Por ejemplo, a nivel local se generan diferentes informaciones en: la red convencional, Barrio Adentro y otros como el IVSS, IPASME, PDVSA y Salud Militar, muchas veces duplicadas. Esta situación genera deficiencias en la toma de decisiones a este nivel. En la actualidad se está trabajando en el Sistema de Información en Salud (SIS) y en un Sistema Integrado de Gestión de Indicadores de Salud (SIGIS), que debería ser de aplicación y beneficio obligatorio para todas las dependencias de salud del país. Sobre el Sistema de referencia y contrarreferencia, hay que destacar que este es un problema medular relacionado directamente con el tratamiento que les da el SPNS al individuo, la familia y la comunidad. Existiendo deficiencias principalmente en la contrarreferencia y la extensión comunitaria, esta situación, muchas veces excluye al propio sujeto de atención como participante activo de este sistema. Un problema prioritario de la red ambulatoria para los encuestados es la falta de suministros de materiales e insumos. Considerando que la población que atiende el SPNS, principalmente a través del MPPS y la Misión Barrio Adentro es la más elevada y dentro de ella, la de más bajos recursos; es una necesidad sentida por parte de los gerentes las unidades de uso cotidiano. También se identifica que la cultura de consumo producto de las acciones repetidas de forma innecesaria; está presente en el pensamiento de todos los gerentes de salud. Nótese como los aspectos relacionados con la promoción de la salud y prevención de enfermedades no aparecen reflejados, lo que puede deberse a que los gerentes de salud de estos niveles de atención no consideran su ubicación en el marco de sus funciones principales. Existe el predominio curativo sobre las acciones de salud, situación que es heredada del pasado, al igual que la medicalización de la salud en todos sus niveles y modalidades. Regionalización Sanitaria Territorialidad: sobre este factor se identifican en la RBV 23 Estados y un Distrito Capital, 335 municipios, 1084 parroquias y 220 comunas activas o en construcción, que forman el sistema político administrativo de la Nación. En cuanto a la división sanitaria se tienen 218 Distritos y/o Municipios Sanitarios y 594 ASIC (ver Tabla 2). Es importante hacer énfasis en la necesidad de una consolidación de la división territorial para el sector salud, tomando en cuenta el ASIC como la nueva propuesta dentro de la concepción de Barrio Adentro, pues garantiza unidad e integración en el nivel local. Allí se encuentra el SPNS con sus comunidades, convive con el pueblo y se miden con más precisión las necesidades sentidas y reales del individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente. Respecto a la territorialidad en el proceso de consolidación SPNS, 69 (56.6%) de los encuestados, opina que solo deben reconocerse: El nivel nacional, el estadal, el ASIC y el área de responsabilidad de un centro asistencial como única línea de mando. Este resultado coincide con el criterio de los docentes facilitadores del Postgrado de Gestión en Salud impartido en el estado Sucre (2011-2013) y con el Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 59 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 60 conocimiento del autor de esta investigación. Los demás gerentes tuvieron respuestas diversas destacando a los Distritos y/o Municipios Sanitarios y la parroquialidad, en sus respuestas. Estas divergencias de criterio, tienen que ver con el nuevo paradigma sobre la forma de regionalizar el país y sobre el modelo de atención; lo que obliga al ente rector a ordenar territorialmente al SPNS en función de las necesidades y el desarrollo social. Realmente es un gran reto para el Proceso Bolivariano, garantizar todo el Sistema de Atención Integral en Salud, a través de las ASIC, que el sistema epidemiológico, programas y vigilancia se haga desde allí, con una sola coordinación local, descentralizada en lo operativo y con un ente rector bien fortalecido. Por otra parte, sobre la delimitación geográfica, se plantea que el primer nivel de atención debe regionalizarse por áreas de responsabilidad con delimitación exacta, el segundo nivel por área de influencia con delimitación inexacta y el tercer nivel por áreas de referencia con delimitación referencial. Estas premisas son un aspecto a tener en cuenta a la hora de construir una propuesta de un modelo de funcionamiento para la red ambulatoria, sobre todo en el carácter de atención uno a uno con el usuario del SPNS y su familia. Descentralización: Como se observa existen 15 Direcciones Regionales de Salud (DRS) descentralizadas y 9 Institutos y/o Servicios Autónomos, a esto se le suman 335 Secretarías Municipales de Salud dirigidas por los alcaldes. Por otra parte, se identificaron 9 DRS centralizadas y 6 fundaciones bajo la gobernabilidad del Ministro o Ministra de Salud (ver Tabla 2). La mal llamada “descentralización” impuesta por los últimos gobiernos de la IV república, en la que fueron impuestos intereses transnacionales, buscaba la privatización de toda la Salud Pública y el debilitamiento de la rectoría por parte del Estado. Después de la llegada de la Revolución Bolivariana, este proceso se detuvo y se retoma la política de una verdadera y efectiva descentralización a través de los Consejos Comunales, las Comunas y sus ASIC. A criterio del autor, esta última instancia sanitaria, junto al fortalecimiento del Poder Popular, es el rumbo que se debe implementar para la consolidación y avance del SPNS. El 93% de los consultados en esta investigación valoró que la Dirección del MPPS, es fundamental en la toma de decisiones sobre la red ambulatoria con puntajes de 8, 9 y 10 en escala del 1 al 10. Debe destacarse que el cuarto lugar en importancia correspondió a los Consejos Comunales, lo que demuestra que una buena parte de la gerencia, no está aún convencida de la importancia de la comunidad organizada como objeto y sujeto de la gestión de la salud pública. Los niveles de decisión Nacional y Estadal son valorados en la matriz utilizada como estratégicos con un 61% de apreciación, los niveles municipales y parroquiales son considerados funcionales en un 74%, quedando los Distritos /o Municipios Sanitarios con las ASIC como operativos en un 86%. Estas cifras coinciden con el proceso de fortalecimiento de la rectoría de la salud por el MPPS, concomitando con la actual descentralización directamente al Poder Popular, dada la creciente participación y el lugar que le ha dado la Revolución Bolivariana en la Gestión gubernamental. Realmente cada nivel de decisión posee un elemento estratégico, funcional y operativo pero los resultados coinciden con el criterio del autor de este estudio. El mayor reto es hacer que las comunidades asuman el primer lugar de importancia estratégica en los años venideros. Concentración del poder en el nivel local: Sobre este acápite de la regionalización, los datos identificados para su desarrollo se constituyen por 9.756 Comités de Salud y 4.497 Núcleos de Guardianes de la Salud, inscritos en el MPPS. El personal con formación comunitaria que trabaja en la base de todo el sistema, está integrado por: 15.497 Médicos Generales y de ellos 14.420 Médicos Integrales Comunitarios (MIC), que representan un 93%; 10.637 Médicos Especialistas en Medicina General Integral (MGI), 12.876 Enfermeras, 8.753 Promotores de Salud, 1960 Obreros y 1.120 Trabajadores Sociales. A esto se le suman 600 Coordinadores de ASIC y 218 Jefes de Distritos y/o Municipios Sanitarios (ver Tabla 2). Las potencialidades que tiene el sistema para integrarse en el nivel local con la comunidad, la atención y toda la gestión en salud, son grandes. Nótese como con un elevado número de consejos comunales, trabajadoras y trabajadores participando y pertenecientes al medio comunitario, existe un número de comités de salud por debajo de lo esperado. En esta parte, el SPNS no solo debe esperar la espontaneidad comunitaria, sino promover la participación, ayudar permanentemente en la conformación o reestructuración de los comités de salud y coadyuvar en su funcionamiento a través de la realización de un diagnostico comunitario con la implementación de proyectos de resolución local. Como es sabido, en la RBV se construye un proceso que busca un nuevo modelo económico, político y social que garantice las libertades y democracia plena con la consolidación del Poder Popular, así lo expresa el Dr. Alí Rodríguez Araque en la siguiente cita: Existe el objetivo de construir una democracia socialista, sustentada, como dijimos, en el poder popular, en la organización consciente del pueblo en sus bases, para que ejerza progresivamente el poder, lo que representa la verdadera democratización de la democracia. Esto no se logra por un acto de magia. Es un proceso. Implica igualmente un desarrollo de las bases materiales que le sirven de basamento sustantivo a las estructuras sociales y políticas. (Rodríguez Araque, A., 2012). El proceso de conformación y fortalecimiento del Poder Popular es lento, pero progresivo. La propuesta para este propósito desde el sector salud, es la implementación del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) para garantizarlo. En este tema es importante conocer lo investigado respecto al Concepto de ASIC, Las palabras claves utilizadas fueron: unidad, cobertura, acceso, Barrio Adentro, nivel básico, redes, servicios, establecimientos, comunidad, epidemiologia, personal, operativo, integración, coordinación, gobernabilidad, recursos, entre otras. Puede concluirse con un criterio general que un ASIC es “Una Unidad Básica de Integración del SPNS”, en la cual confluyen los modelos de atención y de Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 61 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 62 gestión, íntimamente ligados al aporte comunitario. Como es bien sabido, existe una variabilidad de términos en el SPNS sobre su regionalización, sin embargo, a pesar de los diversos de enfoques y sus defensores, la regionalización por ASIC es una idea cada vez más consolidada, pues traería una solución definitiva para organizar los servicios asistenciales y todo el sistema de información en salud, los programas y la vigilancia alrededor del cual debe organizarse toda la gerencia y sus aportes. Accesibilidad: El acceso a los servicios de salud está íntimamente ligado al concepto de equidad, se estudió la apreciación basada en los resultados siguientes: 1. Promedio del PIB en los últimos 14 años del área de transporte y comunicaciones, el cual es de 8.5%. 2. Población urbana de 88.81% y rural de 11.19% (Censo INE, 2011). 3. Ingreso familiar de los últimos 14 años cuyo promedio es $485. 4. Pobreza en 25.4% con una porción extrema en 7.1% (Ver Tabla 2). El promedio del PIB es una de las variables que condicionan la movilización de la sociedad, este indicador en conjunción con el elevado ingreso de recursos en la familia y la disminución de la pobreza, reflejó en esta investigación que la población venezolana dispone de las facilidades para acudir a todos los servicios, y dentro de ellos, a los de salud. Por otra parte, la creciente cobertura sanitaria, es una condicionante muy tomada en cuenta en el acceso, ya que la población, por lo general accede a los centros asistenciales cuando están más cerca de ellos y el SPNS cumple su misión desde la propia comunidad y/o domicilio. Los índices de pobreza aunque son menos desfavorables, al compararlos con otros países en vías de desarrollo, no dejan de preocupar por representar vulnerabilidades en los grupos sociales de menos recursos. Este es el caso de la población indígena, la rural dispersa, campesinos y los inmigrantes, donde la tecnología a través de la telesalud y el fortalecimiento de los planes especiales para ello, podría ayudar mucho. Cobertura: La cobertura fue medida desde varios puntos de vista, realmente es una variable multifactorial, pero para efectos de esta investigación se tomó en cuenta el número de establecimientos, los servicios de salud y el personal asistencial de la red ambulatoria. El Primer Nivel de Atención en Salud (PNAS), está constituido por 11.438 centros asistenciales (Tabla 1), lo cual representa uno por cada 2.530 personas o 500 familias, considerando la población actualizada de 28.946.101 personas (INE, 2011). La meta que debe alcanzarse para una cobertura consolidada es de 1 Consultorio Médico Popular (CMP) por cada 1.250 personas o 250 Familias. Los servicios ambulatorios de salud, se distribuyen con diferentes criterios: Medicina General, 1 por cada 3.000 personas; Medicina Especializada, 1 por cada 6.667; Enfermería, 1 por cada 5.915; Inmunización, 1 por cada 3.728; y servicios de salud ambiental, 1 por cada 253.780. Este último indicador, refleja una necesidad inminente de ampliar las unidades de prevención y tratamiento contra vectores de enfermedades metaxénicas y de forma general, para el saneamiento ambiental. El personal de salud asistencial que trabaja en la Red Ambulatoria, está representado por los Equipos Básicos de Salud (EBS) constituidos por: 26.584 médicos de diferentes modalidades y de varias nacionalidades ubicados en el PNAS fundamentalmente; 12.876 enfermeras técnicas y licenciadas con un elevado conocimiento comunitario; y 9.873 promotores o trabajadores sociales. Este personal está suficientemente preparado para trabajar en el medio comunitario y ambulatorio, es suficiente para cumplir con las funciones esenciales de la salud pública. La principal limitante para su ejercicio integrado y organizado, es un deficiente modelo de atención integral que impide focalizar y realizar acciones coordinadas. La cobertura sanitaria y el acceso a los servicios, están íntimamente ligados a cualquier política sanitaria. Respecto a este importante tema, en la investigación realizada, un 57% de los participantes valoró que cobertura y acceso son dos factores a tener en cuenta en primer lugar, seguido de la participación comunitaria con un 35% de la valoración. Según el criterio del autor de este estudio, la participación comunitaria debe ser tomada en cuenta en primer lugar, pues es el factor que más podría aportar a la consolidación del SPNS y el desarrollo de las ASIC para llevar a plenitud la universalidad de los servicios de salud, que es un mandato constitucional. Participación Social y Comunitaria: Este aspecto muy importante y difícil de medir, fue estudiado tomando en cuenta los resultados de la dimensión “concentración del poder en el nivel local”, a esto se le añadieron 1.889 comunidades indígenas, 44.410 Consejos Comunales, cada uno con una Unidad de Contraloría Social, inscritos en el Ministerio del Poder Popular para las Comunas (MPPC). Se pudo inferir, que la participación comunitaria en salud es muy baja respecto a las fortalezas de las organizaciones comunitarias. Esta dificultad pudiera estar siendo condicionada por la falta de métodos, contenidos sanitarios comunitarios, deficiente funcionamiento de la contraloría social hacia el sector de la salud, poco número y fortalecimiento de los comités de salud y las dificultades de los modelos de atención y de gestión. Respecto a las ventajas de la participación comunitaria en la red ambulatoria, en la opinión de los gerentes de salud, se pudo aglutinar la siguiente relación: 1. Mejoran la toma de decisiones en los ambulatorios. 2. Ayudan en el mantenimiento. 3. La contraloría sanitaria defiende sus servicios. 4. Mejora la promoción de la salud. 5. Mantiene proyectos comunitarios que fortalecen los centros. 6. Ayudan en las campañas contra los problemas de salud. 7. Reportan las necesidades que tienen. 8. Aportan el transporte en comunidades lejanas. 9. Mantienen trabajando al personal de salud. 10. Enlazan el centro de salud con las autoridades municipales. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 63 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 64 Fuente: El Autor Se observa que la toma de decisiones comunitarias está presente en primer lugar, lo que identifica a un buen sector gerencial con el desarrollo comunitario. Sin embargo, la “ayuda en el mantenimiento” que está en segundo lugar, también es un problema de visión y enfoque que tienen algunos gerentes, estos identifican a la comunidad como un objeto y no como un esencial sujeto de participación protagónica. Son ideas importantísimas a tomar en cuenta para reconstruir un modelo funcional y operativo para la red ambulatoria. Para consolidar el SPNS, sus ASIC y los modelos de atención y de gestión, es esencial la participación activa y la construcción del Poder Popular, asumiendo el liderazgo como motor de empuje desde la salud pública. Así lo demostraron en su momento, los comités de salud que surgieron primero que los propios consejos comunales. Determinación Social de la Salud La determinación social de la salud es un concepto ampliamente utilizado en la medicina social y está ligado al concepto de equidad social. Sobre esta exploración, los niveles de alta determinación son atribuidos por los encuestados a las misiones sociales: Barrio Adentro, Milagro, en Amor Mayor, Sonrisa, José Gregorio Hernández, Robinson y la Gran Misión Vivienda Venezuela; con una determinación intermedia: las misiones Barrio Adentro Deportivo, Negra Hipólita, Sucre, Alimentación, Rivas y la Gran Misión a Toda Vida Venezuela; y con una baja determinación las misiones: Árbol, Guaicaipuro, Cultura, Mercal, Piar, Che Guevara, Identidad y la Gran Misión Saber y Trabajo. Realmente todas estas misiones determinan la salud de una u otra manera, a corto, mediano o largo plazo (Tabla 3). Las misiones relacionadas con la prestación de servicios sanitarios, tienen una elevada valoración en la determinación, fundamentalmente las asistidas por el convenio Cuba-Venezuela y que están vinculadas al ASIC como unidad básica de funcionamiento e integración. Esto representa uno de los mayores legados transformadores del Comandante Supremo Hugo Chávez, pues buscó el mayor grado de felicidad posible para el pueblo a través de estas estrategias, que sumadas a los programas y proyectos nacionales de salud, disminuyeron la pobreza y el coeficiente de Gini, para un desarrollo humano y de calidad de vida superior. La Misión Barrio Adentro resultó ser la Política Pública que ha tenido mayor impacto sobre el fortalecimiento de la Red Ambulatoria Nacional, con un 91.8% de criterio constituido por 112 participantes. Este resultado refleja unos altos niveles de asimilación e importancia por parte de los gerentes de salud y al mismo tiempo, un reconocimiento de esta misión social como Política de Estado. Un 68% constituido por 83 participantes aprecia la estrategia Barrio Adentro como una concepción ideológica. Esta es una coincidencia con el criterio del autor, compañeros del Postgrado de Gestión en Salud Pública en el estado Sucre (2011-2013), sus facilitadores y coordinadores. Barrio Adentro es una concepción Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 65 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 66 ideológica y al mismo tiempo, un eje dinámico de transformación para el SPNS, es la concreción ideológica de los comandantes Chávez y Fidel Castro como grandes líderes de los procesos nuestro-americanos, en la búsqueda de una vía definitiva al socialismo como modelo de desarrollo sostenible. Fuente: El Autor Fortalezas para el Modelo de Gestión del SPNS Los procesos administrativos son gerenciados por unidades institucionales para gestionar la salud pública. Como se puede observar en la Tabla 4, existen múltiples instancias para la gestión del SPNS, incluyendo los medios comunitarios. Sin embargo, al mantenerse la fragmentación, cada una trabaja por su lado, lo que provoca, por una parte, repetición innecesaria de acciones dentro, y por la otra, omisiones o vacíos en la atención. De acuerdo a lo anterior, una solución sería mejorar el modelo de funcionamiento, integrando los procesos medulares y sus unidades operativas, reconociendo por supuesto, al ASIC como base de todo el sistema. El Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), tuvo un 95% de aceptación, los consultados expresaron estar de acuerdo con ello. Por otra parte, 90 gerentes que representa el 68%, refirieron conocer el marco legal que rige el funcionamiento de la red ambulatoria y el 86% está de acuerdo en que los consejos comunales legislen sobre el funcionamiento integral de su centro de atención. Este resultado refleja una nueva concepción del proceso salud-enfermedad vinculada a la participación comunitaria y al marco legal que lo rige. La verdadera solución de los problemas de salud en la red ambulatoria pasa indiscutiblemente por la implementación del MAIS, un marco legal que lo respalde y la más alta participación comunitaria en todos sus procesos. El Análisis de la Situación de Salud (ASIS), según el criterio de los participantes, se realiza solo por un 36%, de ellos, un 92% está inconforme con el estilo de gestión de forma general y un 81% refiere que el personal de salud es insuficiente para cumplir todas las funciones esenciales de la Salud Pública. El ASIS como documento principal para la identificación, priorización y resolución de problemas en el medio comunitario, no se realiza, ni siquiera es tomado en Fuente: El Autor cuenta por la mayoría, aquí radica uno de los principales problemas de gestión, y esto es debido a la supremacía de criterios epidemiológicos y de indicadores sobre este instrumento. Una solución inmediata a este problema es la elaboración de una metodología fácil de hacer y la promoción de su aplicación desde el medio comunitario. Respecto al personal de salud, a criterio del autor, ya se ha descrito que es suficiente para el trabajo en las bases del sistema. La gestión en salud de forma general está en una etapa de transición hacia el socialismo y es mucho lo que hay que hacer en materia de formación integral, para tener gerencias eficaces, eficientes y efectivas. Esta es una de las variables, por la que la mayoría de los gerentes está inconforme con el estilo de gestión dentro del SPNS, pues muchos de ellos no fueron preparados por los centros universitarios del país para construir el socialismo desde la salud pública. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 67 68 a. Modelo Organizativo para el SPNS El Área de Salud Integral comunitaria (ASIC) es la unidad básica y funcional del Sistema Público Nacional de Salud, garantiza una cobertura y acceso realmente universal, integra todas las instituciones bajo una sola autoridad e involucra indiscutiblemente, al Poder Popular en su funcionamiento. En cuanto a Salud Militar, deben preservarse instituciones o espacios de reserva, propias para los tiempos de guerra o estado de excepción. El ASIC constituye la unidad básica en la estructura del MPPS como ente rector y sus servicios se distribuyen de acuerdo a la demanda y/o características del área de responsabilidad social con un enfoque participativo (Figura 1). El ente rector: se ubica como autoridad superior en el organigrama. Dentro de éste, se subordinan todas las instituciones prestatarias de servicios públicos o privados de salud. Alrededor de este ente rector, se vinculan la academia, la legislación nacional y las relaciones internacionales. El Consejo de Participación Social y Comunitaria: se integra por voceros de las organizaciones de base, principalmente comités de salud y grupos étnicos. Debe constituir una asamblea de ciudadanas y ciudadanos con poder de decisión y participación sobre las políticas públicas en salud. El Consejo de Redes Integradas de Servicios y Programas de Salud: lo dirige los Viceministros de Redes de Servicios y Salud Colectiva, es integrado por las Direcciones Nacionales y Estadales, entes adscritos y actores afines. El Consejo de Aseguramiento y Sistema Integrado de Indicadores de Salud: lo dirige el Viceministro de Recursos para la Salud, es integrado por las Direcciones Nacionales y Estadales, entes adscritos y demás actores afines. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS Volúmen 2 MODELO ORGANIZATIVO, FUNCIONAL Y OPERATIVO PARA INTEGRAR EL SPNS DESDE LA RED AMBULATORIA Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 69 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 70 La Autoridad Única de Salud: Es nombrada por el ente rector, reconocida por los gobernadores, alcaldes y demás autoridades legitimadas por el pueblo, representa a todas las instituciones de salud en su estado, es una persona de reconocida ética salubrista y puede ser postulado o revocado por la comunidad organizada. El Coordinador de Zona: Es un representante coordinado por la autoridad única estadal, se crea en dependencia de los ejes comunicacionales, geográficos, culturales, epidemiológicos, entre otros. De acuerdo a las necesidades de atención de las ASICs en materia de gestión. Esta figura gerencial es de importancia estratégica para la gestión local, ya que alrededor de ella se pueden aglutinar zonas de desarrollo integral o de resolución de problemas de salud pública. El ASIC participativa: Se corresponde con una categoría adquirida por la ASIC cuando aplica y funciona, con un modelo de gestión participativo con todas las comunidades y la contraloría social, previa aprobación por sus comunidades y evaluación por expertos en la materia. El ASIC saludable: Se corresponde con una categoría adquirida por la ASIC cuando alcanza indicadores, dentro de los estándares nacionales para ello, bajo el modelo de atención integral en salud, previa aprobación por sus comunidades y evaluación por expertos en la materia. El ASIC integrada: Se corresponde con una categoría adquirida por la ASIC cuando la composición de su personal es definida por la formación integral, ha vinculado a todas las instituciones en sí misma y los medios programáticos de salud en su localidad, previa aprobación por sus comunidades y evaluación por expertos en la materia. Este nivel de organización debe ser legalizado en un Reglamento Orgánico Superior, dependiente de una Ley Orgánica de Salud actualizada y que involucre a todas las instituciones con carácter de obligatoriedad. b. Modelo Funcional para el SPNS El elemento más sustantivo del SPNS, es la atención integral que, al mismo tiempo, constituye su producto en la búsqueda de su finalidad: mantener una adecuada salud y calidad de vida de la población. Entonces, es necesario implementar un enfoque sistémico de la salud, poniendo a las diferentes instancias administrativas y sus procesos medulares en función de la ASIC, aplicando los modelos de atención y de gestión integral a la población, obteniendo de ella su imprescindible participación protagónica. (Ver figura 2). El ASIC es la unidad básica de integración y acción del SPNS donde funcionan de todos los procesos de atención y de gestión de todas las instituciones prestatarias de servicios de salud. El Ente Rector es representado por el MPPS y constituye la autoridad única que dirige, regula y establece los procesos medulares de gestión. Todas las instancias adscritas o no al MPPS, son coordinadas por el Ente Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 71 Rector en materia de gestión para la salud pública, incluyendo la gestión de los consejos comunales, a través de la implementación de proyectos sin menoscabo de sus atribuciones ante la población. Las funciones de cada institución interinstitucional e intersectorial son dictadas por el reglamento de la nueva ley orgánica de salud, por discutir y aprobar. El ASIC tiene un reglamento de funcionamiento interno, procedimientos administrativos, flujogramas y organigramas bajo una metodología genérica desarrollada por el MPPS, aplicando el peso de una u otra unidad administrativa, en dependencia de sus necesidades. Los medios de apoyo en todo momento, reconocen a las unidades operativas sustantivas de atención integral a la población y le garantizan todas las herramientas para su funcionamiento. Los recursos asignados a cada ASIC para su funcionamiento, son definidos por un estudio técnico-sanitario, garantizando la más alta participación comunitaria en su formulación y ejecución. Cada gerencia de recursos materiales e insumos, tecnológicos, financieros y de talento humano aplica métodos de desconcentración de competencias operativas al nivel local, disminuyendo la burocracia institucional y facilitando celeridad sin perder el control de los procesos. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 72 Todos estos procesos deben estar regulados por un Manual de Normas y Procedimientos único a nivel nacional y adaptado a las necesidades de cada ASIC. c. Modelo Operativo para el SPNS El modelo operativo para el Sistema Público Nacional de Salud, debe constituirse en redes integradas de servicios, vinculadas a la participación comunitaria en todos sus espacios y transversalizado por la red de emergencias y la de programas de salud. Estas dos últimas redes deben formar parte una sola direccionalidad administrativa puesta al servicio de la operatividad del sistema, las unidades de atención deben estar enmarcadas dentro del ASIC que las coordinan integradamente. El centro de atención de todas las unidades operativas es el ser humano, enfoca todas sus acciones dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente. Aplica la dispensarización como estrategia personalizada del SPNS con las personas en una relación uno a uno y con carácter de protección integral. Fuente: Viceministerio de Redes de Servicios de Salud - MPPS. Adaptado por el autor El nivel operativo lo representan las unidades de servicios del SPNS de cualquier nivel o modalidad, en el caso de la Red Ambulatoria, éstas se ubican en diferentes establecimientos del Primer o Segundo nivel de atención. Se aplica el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) a través de las redes integradas de servicios de salud. Estas últimas son diseñadas y controladas por el nivel central, dirigidas por el nivel estadal y coordinadas por el ASIC. Las Redes Integradas de Servicios de Salud están altamente involucradas con el desarrollo comunitario y los medios de producción, reconocen todas las misiones sociales y adquieren un liderazgo social desde el sector salud. La extensión comunitaria, la atención a centros laborales y escolares, son la estrategia principal utilizada para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades con enfoque de riesgo y paciente sano. La Red de Emergencias y la Red de Programas de Salud, tranversalizan todos los servicios, con una autoridad única nacional de alto nivel de resolutividad. Los Equipos Básicos de Salud, constituidos por un médico, una enfermera y un promotor de salud de cualquier nivel o modalidad, son la base operativa del ASIC y el recurso más valioso. La principal herramienta de control y seguimiento de acciones relacionadas con un paciente, es el Sistema de Referencia y Contrareferencia, el cual crea un ciclo entre la comunidad y el más alto nivel de complejidad en dependencia de las necesidades. Todo el nivel operativo del SPNS debe estar regulado por normas, procedimientos y protocolos que garanticen una atención integral en salud distribuida por ciclos vitales. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 73 74 Propuesta de proyecto para implementar un modelo organizativo, funcional y operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) desde la atención ambulatoria en la República Bolivariana de Venezuela (RBV). La siguiente propuesta está fundamentada en las necesidades y potencialidades de solución a los problemas manifiestos en los resultados de esta investigación. Las potencialidades fueron las siguientes: 1. Marco Constitucional claro y explícito para el Modelo de Atención Integral, universal, gratuito, obligatorio, incluyente, y garante de una gestión participativa de la comunidad con enfoque preventivo y promocional. 2. Presencia de altos valores humanistas en el actual sistema de gobierno. 3. Necesidad de integración del Sistema Público Nacional de Salud. 4. Presencia de una concepción ideológica revolucionaria para la democratización de los servicios, con la más alta calidad e inclusión social. 5. Necesidad imperante de actualizar la regionalización de la Salud Pública. 6. Necesidad de reclasificar los centros de salud y sus servicios en función del desarrollo social integral. 7. Necesidad de implementar un sistema epidemiológico y de vigilancia que sirva adecuadamente en la toma de decisiones a cualquier nivel y modalidad del SPNS. 8. Talento Humano constituido en una masa crítica comunal y conocedora de las necesidades reales de la población. 9. Presencia de instituciones formativas con un alto nivel de sensibilidad social. 10. Necesidad de fortalecer el Poder Popular, vinculando la gestión de los servicios con la productividad en la satisfacción plena de necesidades. 11. Presencia de una Política Pública orgánica para constituir las comunas socialistas y constitución de los consejos comunales a nivel nacional. 12. Disposición para al trabajo participativo desde la comunidad. 13. Disposición de formación en actividades científico-técnicas. 14. Aprovechamiento de los medios de comunicación. Esta propuesta, será presentada y discutida con las comunidades, las cuales decidirán sobre las modificaciones que consideren necesarias y su aprobación democrática final. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS Volúmen 2 PROYECTO FACTIBLE El análisis de la propuesta se fundamentó en la metodología del Marco Lógico¬ (MML), ya que constituye una herramienta que resulta del análisis de problemas y objetivos del proyecto a diseñar; permite presentar los objetivos de manera sistemática y los indicadores para medir los logros alcanzados. En la matriz del marco lógico, se describen factores o riesgos que escapan del control de los responsables del proyecto y que pudieran incidir, de manera negativa o positiva sobre el éxito esperado. Todos los objetivos y actividades están vinculados de manera vertical con los indicadores y con los factores externos que pueden afectar su ejecución. Análisis de los Involucrados en el Proyecto Se analizaron todas las instituciones prestatarias de servicios de salud directa o indirectamente, dentro de estas tenemos: Población y sus Consejos Comunales, Ministerio del Poder Popular Para la Salud (MPPS), Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Instituto de Previsión y Asistencia Social al Ministerio de Educación. (IPASME), y Salud Militar, Misión Médica Cubana. (MMC), Gobernaciones, Alcaldías, Instituto Nacional de Capacitación y Educación Socialista, y el Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnoldo Gabaldon” (IAE). En el Cuadro 2, se observan los intereses que poseen cada una de las instituciones involucradas sobre la Salud Pública, estas fueron analizadas desde sus competencias. De manera general, buscan una mejor calidad de vida para su población y poseen herramientas estatales para su resolución, sin embargo, se puede apreciar la repetición de acciones y una fragmentación, muchas veces muy especializadas que se alejan de una visión integral. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 75 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 76 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 77 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 78 Árbol de Problemas En la aplicación de la metodología de la matriz del marco lógico, se incluyó la construcción y análisis del árbol de problemas, para una identificación más certera de las condicionantes que generan el problema a resolver: “Inexistencia de un modelo organizativo, funcional y operativo para Integrar el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria”. Dentro de las determinantes y/o condicionantes principales de este problema, se identificaron las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Escasa determinación social de la salud. Cosmovisión de la salud occidentalizada. Disociación entre el marco, normativo y ejecutivo. Deficiente financiamiento integrado respecto a la demanda del SPNS. Métodos y Técnicas dispersos. Modelo de gestión improvisado. Sistema de Información y Comunicación Independiente. Cada una de estas situaciones problemicas a su vez son condicionadas, por fallas múltiples relacionadas íntimamente entre ellas, en sus niveles estratégicos, en una relación causa-efecto. Todas cumplen con una falta de consolidación ideológica y deficiencias en la formación de las personas e instituciones prestatarias de los servicios, dentro de estas consecuencias tenemos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fragmentación del SPNS. Regionalización fraccionada. Atención segmentada. Disociación entre las necesidades y las soluciones. Planificación desarticulada. Repetición innecesaria de acciones. Omisión de actividades esenciales. En la Figura 1, presentada a continuación, se expresa detalladamente cada una de las causas y a su vez las condicionantes de diferentes modalidades que las producen, también se identifican las consecuencias, la afectación final como inequidad social y una calidad de vida disminuida a la población general. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 79 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 80 Matriz FODA A través de un análisis de los factores internos y externos del problema y sus posibles soluciones tomando en cuenta a los involucrados, sus fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas; dentro de estas se identifican factores categóricos tales como: El mandato constitucional de un Modelo de Atención Integral y un Sistema Público Nacional de Salud, con una elevada atención de calidad, fragmentación de los modelos de Atención y Gestión en Salud, dispersión ideológica y dificultades de formación integral de los gerentes, también se reconocen los esfuerzo de ampliación del SPNS y de formación masiva de profesionales y técnicos de la salud (Ver Cuadro 3). Finalmente se identificaron alternativas que dan solución al problema general, lo que a su vez le da fuerza a la factibilidad del proyecto de soluciones. Dentro de estas se encuentran: 1. Creación de un consejo de Redes Integradas de Servicios y Programas de Salud para el Modelo de Atención Integral. 2. Promover una Comisión técnica para la Regionalización sanitaria basado en el modelo de Barrio Adentro. 3. Impulsar la discusión y puesta en marcha de una ley de salud socialista. 4. Reducir el financiamiento público al sector privado e invertirlo en el SPNS garantizando una atención de calidad que se palpe en todos los niveles. 5. Reclasificar los establecimientos de acuerdo a la regionalización de Barrio Adentro. 6. Ampliar y fortalecer a los comités de salud por cada consejo comunal y en la toma de decisiones. 7. Implementar un programa de formación socialista, política e ideológica para los gerentes sanitarios. 8. Decretar una nueva reclasificación de centros asistenciales reconociendo las conquistas sociales. 9. Promover la planificación integral desde la comunidad. 10. Incrementar actividades de formación socialista para los gerentes. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 81 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 82 Árbol de Objetivos Una vez construidos el árbol de problemas y analizado la matriz FODA se procedió a construir el Árbol de Objetivos, dando como resultado las acciones específicas que deben resolverse para dar cumplimiento a la “Propuesta del modelo organizativo, funcional y operativo para Integrar el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) desde la Red Ambulatoria”. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Elevada determinación social de la salud. Cosmovisión de la salud intercultural. Homologación entre el marco, normativo y ejecutivo. Suficiente financiamiento integrado respecto a la demanda del SPNS. Métodos y Técnicas unificados. Modelo de gestión coherente. Sistema de información en salud único e integrado a las redes. Estos objetivos específicos o acciones, deben cumplirse para obtener los productos que a su vez son condicionados por esfuerzos múltiples a tomas en cuenta en un plan de actividades, pues cada uno de ellos esta concatenado con el otro, con mayor o menor fuerza, así se obtuvo: 8. La Integración del SPNS. 9. Una Regionalización completa en base a las ASIC. 10.Atención universal. 11.Congruencia entre las necesidades y las soluciones. 12.Planificación integral y articulada. 13.Acciones bien distribuidas y no repetidas. 14.Cobertura de todas las actividades de la salud (Ver Figura 2). Identificados los objetivos a cumplir para lograr resolver el problema planteado, éstos inmediatamente arrojan este conjunto de soluciones, como producto definitivo se culmina con mejoramiento integral de la calidad de vida de la población, dentro del concepto del Buen Vivir/Vivir Bien. Este último concepto ampliamente argumentado los pueblos aborígenes de Suramérica, coincide con el concepto del mayor grado de felicidad posible que busca el Proyecto Bolivariano a través del SPNS. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 83 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 84 Matriz del Marco Lógico Como resultados de la aplicación de la Matriz del Marco Lógico (MML) se postula como finalidad de “tener incrementada la Calidad de Vida de los Habitantes dentro del concepto de Buen Vivir/Vivir Bien”; el propósito es “alcanzar un Sistema Público Nacional de Salud integrado desde la Red Ambulatoria, con rectoría única, un modelo de atención y de gestión integral y de alta resolutividad en conjunción comunitaria”; y la descripción de siete (7) componentes que se corresponden con los objetivos específicos a cumplir, dentro de los cuales se encuentran: La elevación de la determinación social de la salud, homologación de las metodologías para el SPNS, cosmovisión pluricultural, mayor financiamiento, actualización del ordenamiento jurídico y la implementación de un modo de gestión participativo. Finalmente se analizaron estos factores con los indicadores de medición, medios de verificación y los supuestos. Ver Cuadro 4 para más detalles. Cronograma de Actividades Se asignaron actividades por cada componente de la MML, dentro de ellos: 8 actividades para el componente 1, 6 actividades para cada uno de los componente 2, 3, 4 y 7; y 4 actividades para cada uno de los componente 5 y 6. Cada actividad y/o tareas deben cumplirse dentro del periodo de un año, correspondiente a los trimestres 3ero y 4to de 2013 con el 1ero y 2do de 2013 (Ver Cuadro 5). Posterior a la culminación de este cronograma de actividades, se realizara una evaluación de su cumplimiento y podría ser renovado para su continuidad en dependencia de las variables para el momento de su culminación. Presupuesto del Proyecto Se calcula un presupuesto de acuerdo al gasto de Recursos Humanos, Inversiones, Materiales, Insumos y servicios; siendo necesario un financiamiento de: 8.110.300 Bs F, para un periodo de un año. En el Cuadro 6, se presenta la relación. Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 85 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 86 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 87 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 88 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 89 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 90 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 91 CAPÍTULO V Conclusiones y Recomendaciones “El Capitán que no conoce a fondo el frente dominado por el enemigo, abocado está a una derrota, o por lo menos a no conocer victoria alguna” Dr. Arnoldo Gabaldon 95 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Después de analizar los resultados de las variables estudiadas y de acuerdo al conocimiento obtenido de los objetivos específicos de esta investigación, se concluyó lo siguiente: 1. El Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) se encuentra fragmentado, para ejecutar los procesos de atención y de gestión en salud. 2. La atención en la RBV está segmentada en clases o estratos sociales, esto constituye inequidades y brechas entre los grupos. 3. Existen diferencias conceptuales en los diferentes niveles del ordenamiento jurídico, teniendo como principal obstáculo la ausencia de una ley orgánica de salud. 4. Barrio Adentro se convirtió en una concepción ideológica y eje de transformación para todo el Sistema Público Nacional de Salud. 5. Se requiere la más alta voluntad política de los gobernantes, elevada capacidad técnica, compromiso de los gerentes de salud y la participación protagónica de la comunidad para la transformación. EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 96 Recomendaciones 1. Someter a consideración la evaluación de este trabajo de investigación. 2. Continuar realizando investigaciones relacionadas con el desarrollo del SPNS. 3. Observar la direccionalidad de las políticas públicas en salud y colaborar en su construcción y/o ejecución desde cualquier espacio garantizando la participación protagónica de la comunidad. 4. Evaluar y realizar seguimiento del proyecto factible propuesto al concluir el primer año de ejecución y desarrollar módulos de estudios por cada área medular. 5. Intensificar la formación del talento humano en lo concerniente a lo científicotécnico, salubrista, gerencial y político-ideológico. 6. Aplicar estrategias que garanticen la atención con calidad del SPNS. 7. Disminuir progresivamente los gastos de HCM que asume el Estado y reinvertirlo en sector público. 97 Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alvarado C., Martínez M., Vivas S., Gutiérrez N. & Metzger W. (2008). Cambio Social y Política de Salud en Venezuela. Medicina Social, 3(2), 115. Antepaz, O. (2010). Propuesta Para La Formación del talento humano enfocado al desarrollo endógeno Sustentable en el Municipio Tubores. Estado Nueva Esparta, Año 2.010. 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Año 2013. 107 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 108 Gráficos de Procesamiento de Datos Anexo C. Fuente: El Autor Fuente: El Autor Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 109 EXPERIENCIAS ACADÉMICAS / Volúmen 2 110 Fuente: El Autor Fuente: El Autor Modelo Organizativo, Funcional y Operativo para integrar el Sistema Público Nacional de Salud desde la Red Ambulatoria. República Bolivariana de Venezuela. Año 2013. 111 Fuente: El Autor