Tratamiento del comportamiento alimentario, anorexia nervosa

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Tratamiento del comportamiento alimentario,
anorexia nervosa-bulimia
J. CASAS RIVERO
La atención que están recibiendo estos trastornos por parte de la población y los profesionales es cada vez mayor. Parece que efectivamente estamos en una verdadera epidemia, aunque algunos opinan que lo que pasa es
que se diagnostican más casos porque se presta más atención a la enfermedad y que además se diagnostican pacientes que no lo son.
La realidad es que estamos en una sociedad en que por primera vez en
la historia de la humanidad nos sobra de todo, especialmente comida, y en
la que se identifica el éxito y la belleza de la mujer con la delgadez extrema,
pero, paradójicamente, cada vez hay más obesos y más personas que se mueren voluntariamente de hambre.
Posiblemente podemos considerar como cierto que el ser mujer actualmente significa, entre otras cosas, el sentirse demasiado gorda y desear perder peso de forma prácticamente constante. Esto está afectando cada vez a
más mujeres, sin limitaciones de clases sociales y con límites de edad cada
vez más amplios tanto por arriba como por abajo.
Según la Asociación Americana de Psiquiatría, los trastornos del comportamiento alimentario afectan entre 1 y 4 % de los adolescentes/adultos
jóvenes, fundamentalmente entre chicas estudiantes de raza blanca y clase
media-alta, y aunque la prevalencia en la población general puede ser baja,
se están detectando un número creciente de casos entre varones, minorías
y mujeres de todas las edades; por supuesto la bulimia es mucho más frecuente que la anorexia nervosa.
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Los estudios de prevalencia e incidencia han mostrado un aumento progresivo. El más clásico es el de Lucas y cols., que demuestran un aumento
en la incidencia de 7/100.000 habitantes en la población en 1935 a
26,3/100.000 en 1984. La incidencia aumentó constantemente en los adolescentes, pero no entre las mujeres adultas. Las cifras pueden variar mucho dependiendo del método utilizado para los estudios, por lo que esto
hace preguntarse a los expertos si esta epidemia es más aparente que real,
a lo que contribuyen unos cuantos estudios que encuentran unas cifras menores de incidencia y prevalencia que las citadas previamente.
En España no disponemos de muchas aportaciones para poder analizar
la situación, pero sí de algunos que nos dan una idea aproximada. En 1985,
Morandé, en un estudio en colegios privados y públicos del centro de Madrid, encontró un 0,24 % AN y 1,24 % BN. Nosotros observamos 10 años
después en Móstoles, también entre chicos/as de 15 años en colegios públicos, que las cifras se habían triplicado y que los trastornos del comportamiento alimentario ya afectaban al 0,9 % de los varones y al 4,69 % de las
mujeres.
Actualmente se está terminando de analizar una investigación llevada a
cabo por la Comunidad de Madrid en todo su ámbito, que muestra una estabilización de las cifras con respecto a las obtenidas en Móstoles. También
otras regiones de España muestran unas cifras semejantes, por lo que probablemente las podamos asumir para todo nuestro país, en el cual, tras un
rápido incremento, se han estabilizado igualándose a las de otros países industrializados.
Un dato muy preocupante es la población de riesgo, que también se ha
triplicado en 10 años. Ésta está realizando comportamientos muy semejantes a los de los enfermos, y si se les añade algún factor desencadenante sin
duda enfermará.
Se puede afirmar que esta situación es, si no una epidemia, sí, al menos,
un problema de salud pública, y así lo han entendido nuestros políticos, que
discuten sobre la importancia de la moda y de las tallas de la ropa en la génesis de la enfermedad.
A un nivel algo más práctico, el Ministerio de Sanidad ha creado una
mesa sectorial con representantes de la administración, organizaciones profesionales de la Pediatría, Psiquiatría, Nutrición y Farmacia, junto con representantes de la moda, confección, publicidad y asociaciones de pacientes. La primera reunión tuvo lugar en marzo de 1999, y tras algunas de ellas
se han obtenido una serie de compromisos importantes, como el que las
agencias de publicidad y modelos no utilizarán estereotipos de belleza to-
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talmente fuera de la realidad e inalcanzables para nuestra población normal. La industria de la confección está realizando un estudio antropométrico de la población española en más de 60.000 personas con el objetivo de
unificar todas las tallas. El Colegio de Farmacéuticos está llevando a cabo
un curso de nutrición en los colegios en menores de 12 años, que ya ha alcanzado a más 12.000 escolares en el curso 1999-2000, y las agencias de publicidad han hecho un anuncio «publicitario» con la intención de prevenir
la aparición de nuevos casos entre la población sana.
Probablemente, de todos los factores desencadenantes de la enfermedad, en el único que podemos «influir» de alguna manera es en mantener
una nutrición equilibrada. Con ese objetivo se ha realizado una campaña
de publicidad dirigida específicamente a adolescentes con anuncios en valla, prensa y TV. Los anuncios intentan resaltar que una alimentación sana
permite realizar actividades que les gusta a los adolescentes.
No existen precedentes de campañas semejantes dirigidas a la población
general y en toda una nación. La efectividad de la misma será muy difícil
de determinar, aunque sabemos que una campaña de publicidad para ser
efectiva tiene que ser duradera en el tiempo, persistente y repetida, y los
anuncios de dietas milagrosas, que ofrecen la felicidad y la solución a todos
los problemas, son omnipresentes en nuestra sociedad. Este primer nivel de
prevención es lo que se denomina prevención primaria, para, simultáneamente, empezar a aplicar la detección y el tratamiento precoz, evitando la
cronificación y las complicaciones, factores que englobarían la prevención
secundaria y terciaria.
La prevención se está llevando a cabo mediante folletos educativos, protocolos de actuación y coordinación entre distintos servicios sanitarios, junto
con planes de formación de los profesionales y creación de unidades de tratamiento más o menos específicas.
Bien, pero, ¿cuál es el tratamiento de estos pacientes? Lógicamente nuestro objetivo básico es mejorar el estado nutricional y tratar las posibles complicaciones médicas, para simultáneamente intentar corregir la persecución
patológica de la delgadez y la forma anormal de intentar ser especiales y únicas que tienen estos pacientes, y por supuesto intentaremos prevenir las recaídas.
Hay que tener en cuenta que los tratamientos de la anorexia nervosa y
bulimia son de los más insatisfactorios de la medicina, y también que los pacientes que vamos a atender, como todos los adolescentes, tienen una preocupación por su apariencia y control, por lo que deben de ser tratados básicamente como adolescentes y no como anoréxicos o bulímicos.
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La base del tratamiento será «tomar el control» de la situación, y lo haremos desde el punto de vista médico, sin entrar en discusiones de si me
gusta un peso más bajo o me veo demasiado gorda, porque obviamente eso
es algo indiscutible. Utilizaremos nuestra autoridad para explicar qué es una
nutrición y una alimentación normales, y comprendiendo las dificultades
del paciente, adoptaremos una ingesta de alimentos que servirán para nutrirle, sin hablar de engordar. Nuestro objetivo es mantener una nutrición
normal, suficiente para que el peso sea razonable médicamente.
Esta «toma de control» hará que muchas tensiones desaparezcan en la
relación familiar, permitiendo una mejoría progresiva. Normalmente, acordamos una dieta específica de 1.500 calorías para empezar y vamos ajustándola según evoluciona el paciente, que a veces puede llegar a necesitar
3.000 o más calorías por día en las fases iniciales de la renutrición. La responsabilidad del paciente es comérsela y la de los padres el tenerla disponible. Indicaremos y normalizaremos los horarios. El paciente no deberá
entrar en la cocina, no tendrá contacto para nada con la confección/compra
de los alimentos, comerá en un tiempo determinado, cada plato a su tiempo
y con la TV apagada, la mesa puesta con mantel… El padre en la cabecera
de la mesa, la madre, en fin, con todas las normas de urbanidad que casi
siempre se han perdido. Además, entraremos en «su vida» dependiendo del
estado físico o de la «hiperactividad», podremos limitar el horario de colegio, si puede estudiar o no, si se tiene que acostar a una determinada hora
o incluso si precisa estar en reposo absoluto domiciliario.
Simultáneamente, trataremos los efectos secundarios de la malnutrición,
y así se lo explicaremos siempre. Se hará hincapié en que todo mejorará si
se nutre adecuadamente y se evitará, en lo posible, todo tipo de investigaciones analíticas de laboratorio.
El enlentecimiento del tránsito intestinal puede producir sensación de
plenitud y estreñimiento; esto les puede poner muy nerviosos. Los trataremos con proquinéticos y fibra, evitando siempre los laxantes. El paciente
mejorará con la renutrición, pero puede tardar semanas.
A las pacientes, las alteraciones menstruales les preocupan más por la
posible alteración ósea secundaria que por la pérdida de la regla en sí misma.
Esto lo podemos utilizar como arma para intentar una subida de peso. El
tratamiento con calcio más vitamina D o estrógenos es controvertido, y lo
único que sabemos que sí es efectivo es la recuperación ponderal con la recuperación de la menstruación normal.
Si existe actividad sexual, utilizaremos anticonceptivos, que pueden no
ser eficaces si el paciente vomita o está tomando otra medicación que in-
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terfiera en el metabolismo de éstos. Pueden ser útiles los inyectables una
vez cada tres meses, para lo que tan sólo necesitaremos la cooperación de
la paciente. La madre lo puede supervisar. Este procedimiento tiene la desventaja que puede provocar un sangrado irregular.
En ocasiones no se puede controlar la situación ambulatoriamente y es
necesario un ingreso hospitalario, que sentará la base de una relación terapéutica que durará alrededor de 4 años.
Las técnicas que usan durante el ingreso están en ocasiones en el límite
del respeto a la dignidad humana, y a veces este ingreso será en contra de
la voluntad del paciente, que pondrá a prueba todos nuestros recursos.
En contra de la voluntad del paciente, la intervención se justifica: si puede
existir daño físico inminente, si la intervención lo protegerá, si lo agradecerá posteriormente y, por último, preguntarnos si nos gustaría que hicieran con nosotros lo mismo en circunstancias semejantes.
Durante el ingreso se generan situaciones a veces complicadas. Se llega
a conocer muy bien a la enferma y a su familia. Hay que saber desligar la
parte afectiva de la profesional.
Por supuesto, es necesario un protocolo de actuación, con un claro responsable médico/psiquiatra que apoye las decisiones de enfermería y que
ayude a diferenciar las sensaciones que se generan en el ingreso, ayudándoles a saberse controlar utilizando los recursos personales y familiares de
que se dispone. La cooperación de los padres en el tratamiento y la «educación» como apoyo se inicia y reafirma en este momento, siendo necesario dotarse de recursos para poder ayudar a su hija en el tránsito hacia la
curación.
La AN y la bulimia son sin duda una patología típica de la adolescencia.
Las cifras de prevalencia que se están manejando para la población española son de hasta más del 4 % de chicas de 15 años afectadas y más del 25 %
de población de riesgo que tiene comportamientos muy semejantes a las enfermas y que si se añade algún desencadenante más puede caer en la enfermedad. Es indudable que los pediatras tenemos que implicarnos en el
tratamiento y prevención de estos trastornos, junto con los padres, que como
siempre serán las personas más influyentes en el momento de inculcar la escala de valores en sus hijos.
Desgraciadamente, a la mayoría de nosotros nos produce un rechazo instintivo este tipo de patología, y si a ello unimos algo típico de esta enfermedad, que es la negación de la misma, tenemos la excusa perfecta para que
estas niñas «escapen» al diagnóstico y tratamiento precoz, que es algo determinante para el pronóstico de la enfermedad.
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Esto obliga a los pediatras a investigar en todos nuestros pacientes adolescentes cómo están aceptando los cambios puberales y cómo se aceptan
como personas, no por lo delgadas que puedan estar, sino por el valor intrínseco de cada ser humano.
Indudablemente, este tipo de pacientes son los que nos van a provocar
más compasión, confusión y frustración, pero también es indudable que si
nos implicamos claramente en su tratamiento, serán los que nos proporcionen más satisfacciones tanto profesionales como personales.