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REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 3, No. 3, Septiembre 1999
ISSN 1137-3148
Psicopatología y abuso de cocaína.
E. Sánchez Hervás
Unidad de Conductas Adictivas de Catarroja.
Área 9. Conselleria de Sanitat. Generalitat
Valenciana.
Valencia (España).
ARTÍCULO ESPECIAL
[Resumen] [Abstract]
Planteamiento del tema.
Desarrollo del tema.
Discusión.
Correspondencia:
C/. Dr. Fleming, 73-15.
46470 Albal, Valencia (España).
Tel.: +34 961272542.
Planteamiento del tema.
La cocaína es un fármaco euforizante, provoca a dosis moderadas efectos activadores a
nivel cerebral. Esta acción se traduce en una elevación del humor, de energía y del
estado de alerta. Estos efectos son inmediatos tras el consumo y, perfectamente
objetivables tras dosis de 100 miligramos de cocaína intranasal. El consumo de cocaína
y, de los psicoestimulantes en general, avivan el tono general, aumentan la interacción
con el entorno y agilizan el entendimiento, por lo que pueden ser buenos instrumentos
para aumentar el rendimientos mental y, posiblemente, para aliviar la depresión1.
También aumentan la confianza y la seguridad en uno mismo, por lo que facilitan las
relaciones interpersonales. En general podría decirse que el uso moderado de cocaína
produce bienestar.
Otros efectos del consumo de cocaína además de los producidos sobre las emociones
incluyen una estimulación motora generalizada y una activación del sistema
cardiovascular, que se percibe como un aumento del pulso y que también incluye una
vasoconstricción sanguínea y un aumento de la presión arterial. Además los
psicoestimulantes como la cocaína, disminuyen la sensación subjetiva de fatiga, pueden
aumentar la rapidez de reacción del individuo y, inhibir el apetito.
La cocaína estimula el sistema nervioso central aumentando la actividad normal de
determinados neurotransmisores cerebrales. Fundamentalmente excitan la actuación de
la noradrenalina, la serotonina y la dopamina (tres de los principales neurotransmisores
implicados en los sistemas cerebrales que regulan la conducta emocional). Basicamente
la acción de la cocaína se centra en dos procesos2: a) promueve una mayor cantidad de
neurotransmisores endógenos y, b) bloquea la recaptación fisiológica de estos
neurotransmisores, impidiendo su reabsorción al interior de la neurona.
Los efectos psicológicos y de comportamiento inducidos por el uso de cocaína dependen
de varios factores: la vía de administración, la cronicidad de su empleo, la salud del
usuario, el consumo pasado y presente de otras drogas y alcohol y, el entorno donde se
consume la sustancia. Cuanto más pura sea la sustancia, mayores serán los efectos
específicos neurobiológicos y de comportamiento. La cocaína se adultera normalmente
con otras sustancias como el manitol, la lactosa o la glucosa para añadir peso y, con
cafeína, lidocaína, anfetaminas, quinina o incluso heroína, para añadir sabor y
proporcionar efectos estimulantes adicionales al sistema nervioso central4. Tanto la
concentración de cocaína como los adulterantes afectan la respuesta del sujeto al uso de
la sustancia.
Además de los efectos esperados por los consumidores tras el uso de cocaína, pueden
aparecer diversos síntomas y trastornos relacionados con el uso/abuso de la sustancia. El
DSM-IV4 distingue diversos trastornos relacionados con el uso de cocaína (tabla 1)
Tabla 1
Trastornos relacionados con cocaína
(DSM-IV)4
Trastornos por consumo de cocaína
Dependencia de cocaína
Abuso de cocaína
Trastornos inducidos por cocaína
Intoxicación por cocaína
Intoxicación por cocaína, con
alteraciones perceptivas
Abstinencia por cocaína
Delírium por intoxicación por
cocaína
Trastorno psicótico inducido por
cocaína, con ideas delirantes
Trastorno psicótico inducido por
cocaína, con alucinaciones
Trastorno del estado de ánimo
inducido por cocaína
Trastorno de ansiedad inducido
por cocaína
Trastorno sexual inducido por
cocaína
Trastorno del sueño inducido por
cocaína
Trastorno relacionado con
cocaína no especificado
Desarrollo del tema.
Desde que en el año 1885 Freud estableciera las primeras consideraciones acerca de los
efectos producidos por el uso de cocaína, basándose en su experiencia tras
autoadministrarse la sustancia, aparecen en la bibliografía diversos informes en los que
se da cuenta de distintos hallazgos incluyendo la aparición de síntomas
psicopatológicos. En la tabla 2 se muestran algunos de los primeros estudios realizados
con cocaína en humanos.
Tabla 2
Primeros estudios de cocaína en humanos
Modificado de Spitz y Rosecan (1991)
Cocaína: dosis
Hallazgos
y vía
psicopatológicos
administración
Referencia
N
Sujetos
Freud,
1885
?
Autoadministración
50-100 mg.
Insomnio,
anorexia
Insomnio,
alucionaciones,
"manía
persecutoria"
Freud,
1887
?
Observación clínica
Hasta 1000
mg/día
Hammond,
1887
1
Autoadministración
65-1170 mg/día
Alteración curso
del pensamiento
0,5-0,7 gr/día
masticada
Enlentecimiento
del pensamiento,
amnesia, psicosis
paranoide,
alucinaciones
Bose, 1920
10
Adictos a cocaína
Gordon,
1908
15
Intoxicación aguda
?
Delirios, estupor,
alucinaciones,
demencia,
ansiedad,
depresión
Owens,
1912
23
Obvservación
clínica
?
Alucinaciones,
delirio paranoide
?
Alucinaciones,
delirio paranoide,
parestesias
Chopra y
Chopra,
1958
200
Observación clínica
Novick5, señala como complicaciones psiquiátricas más frecuentes producidas por el
abuso de cocaína las siguientes: psicosis, depresión, cambios de personalidad, ansiedad
y alucinaciones (en especial de parasitosis). A continuación revisaremos las distintas
categorías diagnósticas en las que aparecen trastornos que según la bibliografía, se
asocian más frecuentemente al uso de cocaína.
Trastornos del estado de ánimo.
Estudios con personas que siguen tratamiento por adicción a cocaína revelan que la
mitad de la población de pacientes cumple criterios diagnósticos de trastorno del estado
de ánimo6. El 20 % de los consumidores de cocaína experimentan trastornos del estado
de ánimo cíclicos como trastornos bipolares y trastornos ciclotímicos (frente a una
incidencia del 1% en adictos a opiáceos). Para Gold7, este dato apunta a que las
personas con trastorno de estado de ánimo preferirían estimulantes antes que otras
drogas.
En una revisión de estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos, Sorel8
establece la existencia de una asociación entre el uso de cocaína y la presencia de
trastornos depresivos y aumento de homicidios entre los conumidores.
La presencia de trastornos afectivos en los adictos a cocaína se asociaría a un mal
pronóstico en la evolución de ambos trastornos9.
Varios autores han ideado la hipótesis sobre la relación neurobiológica entre abuso de
cocaína y trastornos afectivos. Kleber y Gawin10, explican que la hiperregulación de los
receptores adrenérgicos beta ha sido propuesta como modelo de la depresión, mientras
que la eficacia de los antidepresivos tricíclicos como la desimipramina se atribuye a su
capacidad de hiporregular los receptores adrenérgicos. Los autores presentan pruebas de
que la cocaína hipermodula los beta-receptores y presentan este hecho como base teórica
para el tratamiento del abuso de la cocaína con desimipramina. Implícita en este
razonamiento se halla la hipótesis que propone una tendencia hacia la hiperregulación
patológica de los beta-receptores como un factor común de vulnerabilidad en ambos
trastornos: depresión y abuso de cocaína.
Nunes y col.11 encuentran que algunos pacientes que abusan de la cocaína presentan un
tipo de depresión unipolar denominada depresión atípica. La depresión atípica consitiría
en un humor deprimido caracterizado por hipersomnia, bulimia, letargia severa y
sensibilidad patológica al rechazo. La fase de "crash" tras un período intenso de abuso
de cocaína incluye también los síntomas propios de la depresión atípica.
Es probable que los pacientes que acuden a tratamiento por abuso de cocaína describan
un estado disfórico durante la entrevista inicial. El estado de ánimo puede contribir a la
búsqueda de tratamiento por parte del paciente. El humor depresivo puede no significa
un trastorno del humor primario.
Trastornos de ansiedad.
En muchas de las intoxicaciones por cocaína los efectos deseados se acompañan
frecuentemente de una mezcla de irritabilidad y ansiedad. Pueden desencadenarse crisis
de ansiedad (tipo ataques de pánico) en las que los individuos sufren diversas molestias
físicas como sensación de falta de aire, palpitaciones y hormigueos en las manos.
Algunos investigaciones apuntan la importancia en la frecuencia de los ataques de
pánico inducidos por cocaína12. Los ataques de pánico podrían emerger coincidiendo
con largos períodos de consumo de cocaína de forma intermitente. Posteriormente los
ataques de pánico podrían presentarse espontáneamente sin consumo de cocaína13.
Algunos estudios indican que un pequeño porcentaje de pacientes con abuso de cocaína
presentan un déficit de atención residual6, 14. En un estudio de Levin et al.15, los autores
estudian una muestra de 281 sujetos que abusan de la cocaína y utilizando la entrevista
estructurada para trastornos mentales (SCID), encuentran que el 12% de la muestra
presenta un diagnóstico de déficit de atención por hiperactividad. Añaden los autores
que los pacientes con este diagnóstico son un grupo de más difícil tratamiento entre los
abusadores de cocaína. Se ha propuesto el tratamiento con metilfenidato en estos
pacientes16.
Nunes et al.11 encuentran algunos casos de sujetos que presentan abuso de cocaína y
fobia social.
En los últimos años se han utilizado diversos fármacos para el tratamiento de la ansiedad
provocada por la abstinencia a cocaína.
Un fármaco antiparkinsoniano, agonista receptor de la dopamina, la bromocriptina, se ha
utilizado con cierta eficacia en la desintoxicación de cocaína17, disminuyendo la
ansiedad provocada por la abstinencia.
Un fármaco anticonvulsivo, la carbamezapina se utilizó con una muestra de 16
fumadores de crack y, los resultados se asociaron a una respuesta efectiva de
abstinencia18, aunque no se dispone de ensayos clínicos controlados que puedan
demostrar la efectividad de esta sustancia.
El neuroleptico "sulpiride", ha sido utilizado con adictos a cocaína y, parece bloquear
los efectos eufóricos producidos por el uso de la sustancia19.
Meert y Janssen20, encontraron que la "ritanserina" (un antagonista serotoninérgico)
disminuía el consumo de cocaína en ratas. Este hallazgo supuso la consideración de la
importancia de la serotonina, además de la dopamina, en la adicción a la cocaína.
Trastornos de personalidad.
Las personas con trastorno de personalidad pueden tomar drogas para alterar su estado
de ánimo. En concreto la cocaína puede inducir sentimientos de placer. Las personas
con trastorno de personalidad antisocial o trastorno de personalidad bordeline que
utilizan cocaína corren el riesgo de aumentar comportamientos violentos7.
Marlowe21, realiza un estudio con 144 cocainómanos en el que el autor utiliza el SCID–
II y el Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-II). No se obtienen resultados
significativos y además se concluye que ambas pruebas presentan poca varianza común.
Fielman22, evalúa con el SCID-II a 42 adictos a la heroína y 47 a la cocaína en
desintoxicación. El autor halló un número similar de T.P. en los dos grupos, aunque en
el grupo de cocainómanos había mayor heterogeneidad de trastornos de personalidad y
en los heroinómanos destacaba el trastorno antisocial, observando además que en este
subgrupo había mayor "desviación social ". También relacionó la presencia de un
trastorno de personalidad con una baja autoestima, una evaluación negativa aumentada y
una mayor duración de consumo.
Yates et al.23, llevan a cabo un estudio con 59 adictos a la cocaína y los comparan con
un grupo de no adictos. Los autores concluyen que el grupo de adictos presenta más
rasgos de personalidad narcisista que los sujetos del grupo control.
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
El abuso de cocaína puede producir alucinaciones y delirios. En ocasiones estos
síntomas se disipan en algunos días. En otros casos pueden persistir hasta un año24.
En las intoxicaciones graves por abuso de cocaína pueden aparecer cuadros psicóticos
denominados psicosis tóxicas. Estas psicosis consisten en episodios delirantes parecidos
a los que sufren algunos pacientes esquizofrénicos. Antes de llegar a la psicosis los
consumidores se muestran vagamente suspicaces, una actitud que va progresivamente
haciéndose más notoria hasta llegar a la ideación delirante1. En algunos casos se
producen comportamientos violentos.
En la psicosis por cocaína se da un tipo singular de alucinación, que es más infrecuente
en la esquizofrenia y otros cuadros psicóticos: la alucinación táctil. Comienza por un
picor que obliga a los individuos a frotarse para encontrar alivio y, en casos extremos
algunos consumidores piensan que tienen animales y gusanos debajo de la piel.
La preferencia en el uso de cocaína en relación a otras sustancias psicotrópicas en
pacientes esquizofrénicos era del 25% en un estudio realizado por Catton et al.25. En
otro estudio similar, Miller (1990) obtiene resultados parecidos con un 15% de pacientes
con diagnostico de esquizofrenia que preferían cocaína a otras sustancias.
Havassy y Harns26, realizan un estudio con 160 sujetos hospitalizados por trastorno
mental, en el que se estudia la relación entre el abuso de sustancias, el funcionamiento
social y los desórdenes mentales. Los autores encuentran que 78 sujetos de la muestra
presentaban abuso de sustancias, incluyendo cocaína y, que estos sujetos presentaban
más diagnósticos de trastorno psicótico no especificcado, trastorno bipolar y depresión
mayor.
Otros trastornos.
En un estudio con pacientes anoréxicas y bulímicas27, se encontró que las mujeres con
trastornos de la ingesta eran más propensas a la adicción a psicoestimulantes que a otras
drogas.
Discusión.
La prevalencia de trastornos psiquiátricos entre los adictos a cocaína se ha puesto de
manifiesto en distintos estudios. La mayor parte de ellos adolecen de muestras que
incluyan un amplio número de sujetos. Se han encontrado prevalencias altas de
trastornos afectivos unipolares y bipolares entre los sujetos que abusan de la cocaína. La
mayoría de los trastornos unipolares son en su mayoría distímias o depresiones atípicas,
mientras los trastornos bipolares son, mayoritariamente ciclotímias. Tambien existen
pequeños porcentajes de casos de trastornos por déficit de atención tipo residual en el
adulto y fobia social.
El problema de estos estudios es que la cocaína causa depresión durante la fase de
abstinencia y tambien causa un efecto parecido a la hipomanía en la fase alta de
consumo. En la práctica sería difícil distinguir si un trastorno afectivo es primario o
secundario.
La experiencia clínica sugiere que la mayoría de la psicopatología inducida por la
cocaína es de curso agudo. La euforia, la agitación y la paranoia remiten rápidamente
con un período de abstinencia. La depresión por la abstinencia y la letargia normalmente
desaparecen en los primeros días o a la semana. Algunos pacientes relatan sentirse
"diferentes" durante los seis primeros meses de abstinencia y describen un deseo ansioso
durante semanas tras el cese de consumo, este deseo intenso de consumo se dispararía
por contingencias relacionales antiguas, aparecidas durante el período de consumo.
En el caso de que en los consumidores de cocaína exista patología preexistente,
aparecería un grave problema con importantes implicaciones en el tratamiento.
En cuanto a la posible relación entre personalidad y abuso de cocaína, al igual que en los
estudios realizados con alcohólicos y adictos a heroína, no se han encontrado rasgos
característicos de personalidad en los pacientes que abusan de la cocaína.
La mayoría de clínicos e investigadores coinciden en la importancia del diagnóstico de
la psicopatología asociada al abuso de sustancias químicas, no obstante no existe el
mismo grado de acuerdo en lo que al procedimiento diagnóstico se refiere. Para
Meyer28, una de las mayores dificultades en el diagnóstico psicopatológico radica en el
hecho de que los síntomas del abuso crónico de sustancias a menudo son similares a los
síntomas del trastorno afectivo.
Esta situación ha provocado el uso de entrevistas psiquiátricas estandarizadas para el
diagnóstico psicopatológico en drogodependencias. Una de las entrevistas más utilizadas
ha sido el Diagnosis Interview Schedule (DIS)29, cuya versión actualizada es el SCID
(Standardized Clinical Interview)30. Aunque la utilidad de estas entrevistas como
instrumentos de screening es muy válida, parece necesaria la utilización de entrevistas
clínicas en las que se determine la situación de intoxicación o abstinencia que presenta
el paciente y, si la psicopatología hallada en el momento de la entrevista corresponde a
un trastorno psiquiátrico preexistente o, si por el contrario los síntomas son inducidos
por el consumo de la sustancia. En la figura 1 se presenta un esquema orientativo que
puede ser de utilidad en el momento de la evaluación.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Sánchez Hervás E. Psicopatología y abuso de cocaína. Psiquiatria.com [revista electrónica] 1999 Septiembre [citado 1
Oct 1999];3(3):[19 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num3/art_8.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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