Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Tomo LVI Mayo 1989 Contenido - Contents Causas de perforación ocular en la infancia. Gutiérrez E, Mencía E, Gutiérrez A, Ferro MJ La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos. Pérez J, López L, Prada MC, Almuiña JV Reaçoes emocionadisdo paciente oftalmológico. Rodrigues CRC, de V Rodrigues M Exploración de la visión cromática: nuevo método. Montero J, Martínez JP, Cuadrado P, Torguet JL Tratamiento quirúrgico de las exotropías intermitentes: evolución a largo plazo. García N, Gómez Villaescusa F Evolución postquirúrgica a largo plazo del estrabismo divergente intermitente. Puertas D, Ortiz JM, Jiménez C, Cortés A Hipopión estéril secundario a la implantación de lentes intraoculares. Sánchez A, Brito C, Miñana M, Ballarín MT, Tamargo MD El cristalino artificial en 88 cataratas traumáticas infantiles y juveniles. Resultados a los 10 años. Menezo JL, Taboada Esteve JF, Ferrer E Ventajas e inconvenientes de la inyección de SF6 en el tratamiento del desprendimiento de retina. Torguet Deza JL, Moreno García J Nuevo hallazgo clínico en las hemorragias vítreas del diabético y su interpretación patogénica. Escudero Arenas M Pupilotomía Esfinterotomía con Laser de Argón. Gutiérrez Amorós C, Gómez Ulla de Irazazábal F, Suárez Rodríguez J N.° 5 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 339-344 CAUSAS DE PERFORACIÓN OCULAR EN LA INFANCIA* GUTIÉRREZ E1, MENCÍA E2, GUTIÉRREZ A3, FERRO MJ3 RESUMEN Estudio retrospectivo sobre 77 casos de heridas perforantes oculares en niños menores de 15 años atendidos en el Hospital «12 de Octubre» de Madrid durante un período de 7 años (1981-87), en los que se hallaba registrado el tipo de traumatismo y agente productor (75,49% del total). La causa más frecuentes fueron los traumatismos con objetos punzantes (51,95%), seguidas de los traumas contusos (32,47%) y las partículas INTRODUCCION Los traumatismos oculares en la infancia tienen una gran importancia debido a su alta frecuencia y gravedad. Son los responsables de una tercera parte de las pérdidas del globo ocular en la primera década de la vida (1) y constituyen la cuarta causa de ceguera entre los 5 y 19 años (2). Dentro de la traumatologia ocular, las heridas perforantes tienen especial interés; entre el 20 y el 30% de las mismas se producen en niños menores de 15 años (3-5). En esta época, y particularmente en los niños más pequeños en los que la función visual está aún en desarrollo, incluso lesiones minimas pueden dar lugar a ambliopías, que requieren un adecuado tratamiento y seguimiento a fin de asegurar una correcta rehabilitación visual. Este problema se hace aún más grave cuando se asocian cataratas o leucomas traumáticos, que pueden comprometer gravemente el normal desarrollo y consolidación de la visión. Por otra parte, las circunstancias y causas más frecuentes de perforación ocular en la infancia son radicalmente distintas a las de los adultos, todo lo volantes (15,58%). Los agentes más frecuentes fueron las pedradas y los fragmentos de cristal (con 10 casos) seguidos de las partículas volantes metálicas (7 casos), lápices y boligrafos (6 casos), ramas y cactus (5 casos), etc. La edad media fue de 7,87 ± 3,58 y el sexo más afectado el masculino con un 73% de los casos. Palabras clave: Perforación ocular, infancia, causas. cual hace de esta patología y grupo de edad un problema singular que debe ser estudiado independientemente. MATERIAL Y MÉTODO Hemos revisado un total de 102 casos de heridas perforantes oculares en niños menores de 15 años tratadas consecutivamente en el Hospital «1 de Octubre» de Madrid durante un periodo de 7 años (1981 a 1987). El tipo de traumatismo y agente productor se hallaba registrado en 77 de estos casos, sobre los que hemos llevado a cabo el presente estudio (75,49% del total). RESULTADOS El tipo de traumatismo fue punzante en el 51,95% (40 casos), contuso en el 32,47% (25 casos) ypor particulas volantes (básicamente esquirlas metálicas y fragmentos de cristal) en el 15,58% (12 casos). Dentro de los agentes produc- * Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988. Servicio de Oftalmología. Jefe de Servicio: Dr. A. Gutiérrez Díaz. 1 Hospital San Eloy. Baracaldo-Vizcaya. 2 Hospital de Galdácano. Vizcaya. 3 Hospital 12 de Octubre. Madrid. Correspondencia: E. Gutiérrez Díaz Castaños, 32, 3 Izda. 48007 BILBAO (Vizcaya) GUTIÉRREZ E, et al. tores, recogidos por orden de frecuencia en la Tabla 1, los más frecuentes fueron las pedradas (fig. 1) y los fragmentos de cristal (fig. 2), seguidos de esquirlas metálicas e instrumentos punzantes, entre los que llaman la atención por su alta incidencia los lápices y bolígrafos, las tijeras (fig. 3) y las ramas y espinas de cactus (fig. 4). La edad media fue de 7,87 ± 3,58 años, sin que se observaran diferencias estadisticamente significativas entre los distintos grupos según el tipo de traumatismo. Los niños (73%) fueron significativamente más afectados que las niñas (27%), con una p<0,001, manteniéndose proporciones semejantes en todos los grupos según el tipo de traumatismo. En cuanto al entorno (especificado en 63 casos), tanto los traumatismos contusos como los causados por particulas volantes se produjeron más frecuentemente al aire libre, mientras que los debidos a objetos punzantes fueron más frecuentes en espacios cerrados (tabla ll), siendo esta distribución estadísticamente significativa, con una p<01 (prueba del chi2. La localización más frecuente fue la córnea (68%), seguida de las heridas esclerocorneales (19%) y las esclerales aisladas (13%). Este predominio fue especialmente acentuado entre las heridas producidas por objetos punzantes, que en el 75% de los casos afectaban la córnea, siendo estas diferencias estadisticamente significativas (p<0,01). El tamaño medio de las heridas fue de 5,37± 3,29 mm., oscilando entre 1 y 16 mm. Las debidas a traumatismos contusos fueron de mayor tamaño (6,69 ± 3,09 mm.) que las debidas a objetos pun- Fig. 1: Niño de 12 años con una herida perforante esclerocorneal en O.D., producida por una pedrada, a los 4 meses del traumatismo. Fig. 2: Niño de 9 años con herida perforante corneoescleral en O.I., producida por un fragmento de cristal (rotura de una ventana) a los 5 días del traumatismo. 2 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Causas de perforación ocular en la infancia zantes (4,55 ± 2,97 mm.) y partículas volantes (5 ± 4,44 mm.), sin embargo, estas diferencias no fueron estadisticamente significativas. En cuanto a la agudeza visual final, tras un seguimiento entre 1 y 84 meses (media de 20,81 ± 19,92 meses), fue de 0,48 ± 0,42, sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos según el tipo de traumatismo. DISCUSIÓN Y COMENTARIOS Fig. 3: Niño de 10 años con herida perforante corneal en O.I., producida por un tijera, a los 2 meses del traumatismo. Fig. 4: Niña de 12 años con herida perforante corneal en O.D., producida por una espina de un cactus, con posterior discisión de la cápsula posterior con Nd-Yag láser, a los 2 años del traumatismo. Las heridas perforantes oculares en la infancia coinciden en diversas características con las de los adultos; ambas presentan una distribución semejante en cuanto al sexo, con un predominio de los varones en una proporción de 4:1 en la mayoría de los estudios realizados (4-6). Asimismso, también muestran una clara predilección por el segmento anterior frente a la esclera, siendo ésta aún más pronunciada entre los niños que en los adultos (3-7). Sin embargo, su etiología es muy distinta; los accidentes de tráfico, causa principal de perforación entre los adultos, tienen una incidencia mínima en la infancia. Los 2 únicos casos recogidos en nuestra serie corresponden a niños mayores (12 y 14 años), lo que demuestra la eficacia de las medidas de protección como el uso del cinturón de seguridad y en especial, la prohibición de viajar en el asiento delantero a los niños de corta edad. Los accidentes fortuitos, tercera causa entre los adultos con un 20,49% (6), son la causa principal de traumatismos perforantes en la infancia. La mayoria de las heridas se produce de forma accidental y en tiempo de ocio, ya sea en casa o en el exterior, en lo cual coincidimos con otros autores (4,5). Una mínima proporción de estas heridas se produce en el entorno escolar (4); tan sólo en 2 de nuestros casos se hallaba especificado que el traumatismo se produjera en el colegio. Es bien conocido que los objetos punzantes son la causa más frecuente de perforación del globo ocular en los niños (3,8). En nuestra experiencia, los lápices y boligrafos, las tijeras, las ramas y ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 3 GUTIÉRREZ E, et al. espinas de cactus, los dardos y flechas, y en menor medida las herramientas, alambres y cuchillos, debido a su frecuente presencia en el ambiente en el que se mueven los niños y a su carácter cortante, son causa habitual de traumatismo perforante ocular en la infancia. Los fragmentos de cristal constituyen también una causa importante; en nuestra estadística son, junto con las pedradas, el agente individual más frecuente. Dentro de este grupo se incluyen 3 casos de niños portadores de gafas en los que los fragmentos de cristal provenían de la rotura de las mismas. Esta causa, poco frecuente hasta hace algún tiempo (8), presenta una incidencia en aumento y afecta sobre todo a los varones entre l l y 30 años, siendo poco frecuente en niños pequeños (9). Nuestros 3 casos corresponden a un niño de 9 años y dos niñas de 10 y 6 años. Es de reseñar, sin embargo, que en todos estos casos el traumatismo fue de tal intensidad (pedradas, etc.) que probablemente, aún si el niño no hubiera llevado las gafas puestas, igualmente se habrian producido lesiones a nivel ocular. Para Schutten (9), casi la mitad de los casos (48,5%) se deben a golpes violentos sobre las gafas (puñetazos, pedradas.), causa en 2 de los 3 niños atendidos por nosotros, y en segundo lugar a caídas (36,4%). Otros traumatismos por fragmentos de cristal fueron debidos a rotura de botellas, vasos, ventanas, etc., producidas en unos casos por el propio niño y en otros por otras personas, hallándose el niño lesionado en algún lugar próximo. Las esquirlas metálicas ocupan el tercer lugar por orden de frecuencia con 7 casos. Es de reseñar que 4 de ellos eran niños pequeños (menores de 7 años) que fueron heridos mientras observaban trabajar a su padre, mientras que en los otros 3 casos (de edades superiores, 7, 12 y 13 años) las partículas provenían de objetos con los que estaban trabajando o jugando los propios niños. Esto nos hace recordar la importancia del uso de protectores oculares siempre que haya peligro de proyección de partículas metálicas, no sólo entre los trabajadores profesionales, sino también en las tareas realizadas en tiempo de ocio, y de mantener a los niños a una distancia prudencial o hacerles utilizar los protectores adecuados. Dentro de las agresiones se encuentran 3 casos de niños maltratados, todos ellos eran niñas entre 4 los 3 y 6 años, golpeados por su padre con un bastón en 2 casos y con un cinturón en el otro, produciéndose la herida en este último caso con la hebilla del cinturón. Estos casos son atípicos, por cuanto no presentaban otras lesiones de importancia en el momento del ingreso. Tan sólo hemos hallado un caso debido a explosión de un petardo, causa sumamente frecuente en otras estadísticas, especialmente en los países anglosajones, en los que es muy popular su uso en ciertas festividades (4-6). En nuestra experiencia, este tipo de traumatismo suele causar con mayor frecuencia heridas contusas no perforantes, tales como iridodiálisis, luxación de cristalino, etc. o bien quemaduras y tatuajes por la pólvora, lesión principal para Berger (10). Como conclusión remarcamos la necesidad de mantener fuera del alcance de los niños todo tipo de objetos cortantes y juguetes peligrosos como dardos y flechas, petardos, etc., asi como vigilar la composición y estado de sus juguetes, ya que fragmentos rotos de éstos pueden convertirse en peligrosas armas que ocasionen un daño irreparable. BIBLIOGRAFÍA 1. Ervin Mulvey LA, Nelson LB, Freeley DA. Pediatric eye trauma. Pediatric Clin North am.1983, 30: 1169-1183. 2. Ghafour IM, Allan D, Foulds WS. Common causes of blindness and visual handicaps in the west of Scotland. Br J Ophthalmol 1983, 67: 209-21. 3. Niiranen M. Perforating eye injuries treated at Helsinki University. Eye Hospital. Ann Ophthalmol 1981, 3: 957-961. 4. Niiranen M, Raivio l.:Eye injunes in children. Br J Ophthalmol1981, 65: 436-438. 5. Canavan YM, O'Flaherty MJ., Archer DB, Elwood JM: A 10year survey of eye injuries in Norther Ireland. Br J Ophthalmol 1980, 64: 618-625. 6. Gutiérrez Díaz F, Mencía Gutiérrez F, Gutiérrez Díaz A, Ferro Osuna M. Heridas perforantes en adultos. Arch Soc Esp Oftal 1988, 54: 435-442. 7. Gutiérrez Díaz E, Mencía Gutiérrez E, Gutiérrez Díaz A, Ferro Osuna M. Ocular penetrating wounds in children. Proceedings of the Vll International Congress of the European Society of Ophthalmology, Lisboa (en prensa) 1988. 8. DUKE-Elder A. The nature and incidence of ocular injuries, en: System of Ophthalmology Henry Kimpton Londres 1972, vol. XIV, part. 11-60. 9. Schutten G, Reim M. Eye injuries caused by spectacle lenses. Klin Monatsbl Augenheiihd 1987, 191: 237-239. 10. Berger LR, Kclishman S, Rivara PP. Injunes from fire works. Pediatrics 1985, 75: 877-882. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 345-362 LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA PATOLOGÍA ORBITARIA. CONSIDERACIONES SOBRE 50 CASOS* PÉREZ J, LÓPEZ L, PRADA M.ªC, ALMUIÑA JV RESUMEN En 1946, Félix Bloch, de la Universidad de Estandford, y E. Purcel, de Harvard, descubrieron independientemente el fenómeno de la Resonancia Magnética y por ello recibieron el premio Nobel de Física en 1952. Hasta 1984 no aparecen las primeras imágenes hechas con la R.M. y es a partir de este momento cuando esta nueva técnica de diagnóstico por la imagen desarrolla toda su potencia. La R.M. como método de exploración permite una visión tridimensional para el estudio de los tumores orbitarios, con lo cual se aportan nuevos datos para su diagnóstico. Tiene que ser considerada INTRODUCCIÓN Cuando Hounsfield, ingeniero de la casa EMI, presentó en el Symposium «Computers in Radiography», celebrado en Bruselas en 1967 (37), el descubrimiento de la TCScanner, una nueva época en el diagnóstico de la patología, especialmente neurológica, comenzó. Después de casi dos décadas de desarrollo, la TC-Scanner parece haber alcanzado su cima. Y es entonces cuando aparece en el panorama diagnóstico la Resonancia Magnética, un nuevo método con gran carga potencial, que habrá que desarrollar en los próximos años. Si la TC-Scanner aportó la posibilidad de hacer evidente las pequeñas diferencias de densidad de los tejidos y estructuras, la RM nos of rece no sólo información anatómica, sino también funcional de las zonas visualizadas. como un método complementario a la Ecografía y al T.C. Scanner. Como método de diagnóstico es fundamen tal su utilización en la patología vascular (angiomas, fistulas arterio-venosas) porque nos informa del grado de flujo sanguíneo que presentan las lesiones y especialmente en la patologia del nervio óptico intraorbitario, intracanalicular e intracraneal. Las imágenes diagnósticas que muestra en los tumores del nervio óptico (glioma y meningioma) y del quiasma permiten al oftalmólogo un planteamiento quirúrgico más programado. En este trabajo se estudia la órbita normal y 50 casos con patología orbitaria explorados por la Unidad de Orbita del Dpto. de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. En 1946 Félix Bloch, de la Universidad de Standford, y Edward M. Purcell, de Harvard, descubrieron independientemente el fenómeno de la Resonancia Magnética, por lo cual recibieron en 1952 el Premio Nobel de Física. Pero ya desde los años 20 de nuestro siglo se sabía que muchos núcleos atómicos tenían un momento angular derivado de su propiedad intrinseca de rotación, el espin. Por estar los núcleos eléctricamente cargados, el espín corresponde a un flujo de corriente en torno al eje de espín, que genera a su vez un pequeño campo magnético (38). Unos años después, Sheila M. Cohe, Robert G. Shulman y sus colaboradores, de los laboratorios Bell, describieron la aplicación de la espectroscopía NMR a los estudios de metabolismo intermediario (44). Raymon Damadina, del laboratorio de Biofísica de la Universidad del Estado de Nueva York, * Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988. Hospital Clínico Universitario del Hospital General de Galicia. Centro de Orbita. Cátedra de Oftalmología. Santiago de Compostela. Correspondencia: J. Pérez Moreiras Montero Ríos, 23, 5.º C 15706 SANTIAGO DE COMPOSTELA PÉREZ J, et al. publicó en 1970 el articulo titulado «Tumor Detection by Nuclear Magnetic Resonance». Utilizando seis tipos de tejidos normales de rata (músculo, riñón, estómago, intestino, cerebro e hígado) y dos tumores sólidos malignos (hepatoma Novikoff y Sarcoma Walker), llegó a la conclusión de que los tiempos de relajación (T1 y T2) están prolongados en casi todos los tejidos tumorales (10). La primera imagen de RMN fue publicada por P. C. Lauterbur, en su artículo «Image Formation by Induced Local Interactions: Examples Employing Nuclear Magnetic Resonance», para lo cual utilizó capilares de cristal que contenian agua pura y una solución de sulfato de manganeso (31). A comienzo de los años 80 la comunidad médica mostró un gran interés por esta técnica, coincidiendo con la obtención de las primeras imágenes de alta calidad. El American College of Radiology, con fecha 11 de julio de 1984, publicó una serie de conclusiones de las aplicaciones de la resonancia magnética en respuesta a las peticiones formuladas por diversas autoridades hospitalarias y de planificación sanitaria (19). Estas conclusiones, que fueron elaboradas por una serie de expertos después de un trabajo de 2 años, recomiendan que la resonancia magnética sea reconocida como una modalidad stándar en el diagnóstico médico. Para que exista la RM es indispensable que un núcleo tenga un momento magnético, derivado de su propiedad intrínseca de rotación, conocida como espin (17,25,32). Debemos someter, además, a estos núcleos a la acción de un campo magnético, con el fin de producir los fenómenos de orientación en el campo y movimientos de precisión. En la RMN nos interesan: — Carga eléctrica del núcleo: a todo núcleo está asociada a una carga positiva. — Momento magnético (M): fenómeno ocasionado por el movimiento rotacional de un núcleo que tiene carga. El comportamiento magnético de la totalidad de núcleos de una sustancia se puede predecir mediante la definición de un vector macroscópico de magnetización general, M, que representa el efecto de todos los momentos magnéticos de los núcleos de una determinada especie nuclear presente en la muestra del material sometido a examen (esquema 1). Si no existe un campo magnético externo, la magnetización global vale 0. Si se aplica un cam- 2 Esquema 1: Magnetización neta en precesión. po magnético externo, los dipolos se orientarán en la dirección de este campo, cuya dirección es, por convención, la del eje z. Si en vez de considerar núcleos aislados, tomamos el vector de magnetización general y conseguimos desviarlo del eje z, se efectuará un movimiento de precesión del vector M sobre el eje z. Para conseguir esto se debe someter este vector a un campo magnético B1, mucho menor, que gire en el plano x-y, en ángulo recto con el campo estático. Este campo magnético B1 se crea rodeando la muestra con una bobina conectada a una fuente de radiofrecuencia. Para inclinar el vector M se necesita que la frecuencia de la radiación electromagnética aplicada sea igual a la frecuencia de precisión natural de los núcleos de la muestra. En estos momentos los núcleos entran en resonancia. En la red de magnetización influyen la fuerza de aplicación del campo magnético y la temperatura. A mayor temperatura, se necesita mayor fuerza del campo magnético para a alinear a los espines. Para la formación de imágenes con RMN se puede utilizar todos aquellos isótopos que tengan espin nuclear y se encuentren en los tejidos del cuerpo. Actualmente sólo se usan los protones, por su alta concentración (99,0 mol. L-1, su alta constante ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos giromagnética (42,58 MHz T-1) y por su mayor sensibilidad intrinseca en RMN. Al emitir el pulso de RF, se incrementa el componente Mx y disminuye el componente Mz . Relajación longitudinal o espin-látex o espín-plasma. Luego de la exaltación, el núcleo retorna al estado de equilibrio perdiendo energia que es emitida como radiación electromagnética, siendo captada por la misma bobina emisora de la RF. Este proceso se conoce con el nombre de relajación (27). La relajación nos informa del número de núcleos que entran en resonancia (densidad de núcleos excitados-D) y de la estructura y movilidad del medio. Relajación transversal. La magnetización transversal, Mxy disminuirá gradualmente, siguiendo una curva exponencial, hasta alcanzar el valor cero. Es más rápida que la relajación longitudinal. El tiempo de relajación longitudinal se denomina T1, tiempo de relajación espín-plasma. El T1 mide la facilidad en la liberación energética, la transferencia de energia procedente del espín nuclear al látex por colisiones al azar- entre las moléculas. El tiempo de relajación transversal o tiempo espin-espín, T2 es expresión del grado de sincronismo del movimiento de precesión de los núcleos. Secuencia de pulsos El contraste en la imagen por RM depende de dos tipos de parámetros (19): 1. Parámetros intrínsecos: — Densidad de núcleos de hidrógeno (D). — Tiempos de relajación (T 1 y T 2): deri vados de la estructura y motilidad bioquimica. — Flujo sanguíneo (>). 2. Parámetros extrínsecos, en función de la secuencia de pulsos utilizada (espín-eco, inversión-recuperación y saturación recuperación) y de sus variables: TE (tiempo de eco), Tl (tiempo de inversión y TR (tiempo de repetición). La utilización de diferentes pulsos de RF nos permite obtener imágenes donde predomina uno de estos parámetros. El uso de las secuencias de pulsos que se repiten, permiten, además, acumular información y aumentar la relación señal ruido. Existen tres secuencias muy utilizadas (17,27): 1. Secuencia saturación-recuperación 2. Secuencia inversión-recuperación (SR). 3. Secuencia espín-eco (SE), es la que utilizamos. La secuencia espín-eco (SE), nos da imágenes donde predomina el parámetro T2. Esto se consigue excluyendo las influencias de las irregularidades del campo magnético externo. Se envía un pulso de 90°. Después de un tiempo, T, los núcleos se han desfasado debido a las heterogeneidades del campo magnético y a las interacciones espín-espín, se aplica un pulso de 180° en el tiempo T, se consigue que, sin antes aumentaban las frecuencias de precesión, ahora disminuyan o viceversa. Por eso al pasar otro período de tiempo T, igual al anterior, los núcleos anulan las heterogeneidades del campo, dando lugar al primer eco. Cada período de 2T se envia un pulso de 180°, obteniéndose ecos sucesivos de amplitud menor. Las imágenes de RM. Se conocen por varios nombres: imágenes NMR, MRI. imágenes de espín, Tomografía NMR, Zeugmatografia e Imágenes de protones (5,8,27,28,38). Las imágenes obtenidas son tomográficas. Los métodos de obtención de imágenes pueden clasificarse según el tipo de volumen excitado. Este volumen puede ser un simple punto, una línea, un plano o una región tridimensional dentro del cuerpo. Todos los métodos producen imágenes a través del ordenador como suma de imágenes elementales (pixels) . La instrumentación básica necesaria para la formación de imágenes con RM consta de los siguientes elementos: 1. Sistema de imanes para generar el campo magnético principal. Existen tres posibilidades (27): A) Imán permanente, que tiene la desventaja de su excesivo peso, pero que requiere una baja inversión. Tiene una fuerza de campo limitado (0.3 T). B) Imán resistivo, con una fuerza de campo máxima limitada a unas 0.2 T. Además necesita un sistema de enfriamiento por agua. C) Imán Superconductivo. Es el más utilizado en la actualidad por sus importantes ventajas, como son: las elevadas fuerzas de campo conseguidas (2T), la homogeneidad del campo, la estabilidad y la extensión potencial a otros isótopos y al análisis del desplazamiento químico. Requiere una gran inversión en principio, pero el mantenimiento no es tan costoso como en los otros tipos de imanes. Para el enfriamiento se usan nitrógeno y/o helio liquido. 2. Sistemas de gradientes magnéticos para la selección de capas y la codificación espacial . Los gradientes magnéticos son producidos por ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 3 PÉREZ J, et al. tres juegos de bobinas, ortogonales entre si, y cada uno de los cuales produce uno de los gradientes Gx, Gy ó Gz . 3. Transmisor de RF (Radio-Frecuencia) para la excitación del sistema de núcleos y la producción de impulsos de determinación. Idealmente, las bobinas de RF deben generar un campo electromagnético homogéneo, excitando los núcleos uniformemente por toda la región del cuerpo a examinar. Un tomógrafo de RM está dotado en su equipamiento estándar de dos antenas de alta frecuencia: La antena de cuerpo está incorporada de forma estacionaria y la antena de la cabeza se fija en caso necesario a la mesa del paciente. Para órbita es mejor utilizar antenas de superficie porque dan mejor definición. 4. Receptor de RF y espectrómetro para la detección y análisis de la señal de respuesta de RM. 5. Sistema de informática para la reconstrucción de imágenes. 6. Consola de operación y visualización para la presentación de los resultados. 7. Pantalla magnética o jaula de Faraday para reducir el número de campos magnéticos dispersos. 8. Camilla para el paciente para colocar a éste en el campo. A cada intensidad de señal se le asigna una tonalidad dentro de una escala de grises, con el objeto de crear una imagen. A una hiperseñal se le asigna el color blanco, mientras que el negro representa una señal muy débil o una ausencia completa de señal (26,27,39). Podemos establecer una escala de grises, en orden decreciente de intensidad: grasa, médula ósea grasa, cerebro y médula espinal, víscera sólida, músculo, cavidad con liquido, ligamentos y tendones, vasos sanguíneos con flujo rápido, hueso cortical, aire. En las imágenes potenciadas en densidad de protones (D), las zonas de hiperseñal corresponden a zonas de mayor densidad. En las imágenes potenciadas en T2, las zonas de mayor intensidad corresponden a valores de T2 elevados. Son ¡mágenes poco anatómicas y no deseables morfológicamente, pero tienen alto poder discriminativo en cuanto a la determinación de lesiones. El aumento focal de T2 aparece en el infarto, hemorragia, enfermedad desmielinizante, edema cerebral y tumor. 4 En las imágenes potenciadas en T1, las zonas más brillantes corresponden a valores de T1 cortos, ya que el T1 corto implica una relajación rápida y, por tanto, una recuperación rápida de la magnetización. El valor de T1 se puede variar, desde corto (hemorragia, aguda, coágulo, infarto hemorragia crónica), pasando por largo (malformación artiovenosa, absceso, enfermedades desmielinizantes, edema, tumor), hasta muy largo (quistes hidroma subdural). Riesgos, ventajas e inconvenientes de las exploraciones por RM. Riesgos Todavía es demasiado pronto para poder afirmar que no existe yatrogenia a largo plazo en las exploraciones por RM. Sin embargo, tanto la Food and Drug Administration norteamericana, como el National Radiological Protection Board inglés, coinciden en que, dentro de los valores utilizados en las exploraciones clínicas por resonancia, no se han comprobado efectos nocivos ni para el paciente ni para el personal sanitario a lo largo de todo el tiempo que viene aplicándose la resonancia magnética a la clinica (18). Al margen de los posibles accidentes mecánicos que puedan producirse o las lesiones causadas por objetos paramagnéticos atraídos por el imán, existen una serie de riesgos biológicos, bien producidos por los campos magnéticos estáticos, bien por los campos magnéticos variables o bien por radiofrecuencia. Ventajas Aunque todavía es pronto para evaluar globalmente este método diagnóstico, ya en la actualidad son múltiples sus ventajas (19,27): — Proporciona imágenes con un excelente contraste de los tejidos blandos, con una resolución espacial comparable a la TC con rayos X. — Permite basar las imágenes en los protones o en otros núcleos, incluyendo las imágenes por desplazamiento químico. — Permite hacer imágenes en cualquier orientación, tal como la sagital, coronal, oblicua o axial transversal, sin volver a colocar al paciente en posición. — Está exenta de artefactos por hueso o gas (siendo a veces una desventaja la débil señal del hueso). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos — No utiliza radiaciones ionizantes. — Tiene potencial para la caracterización de tejidos. — Tiene potencial para las determinaciones del flujo. — Aporta datos tanto anatómicos como fisiológicos. Incovenientes Son mínimas si las comparamos con las ventajas. Esquemáticamente se podrían enumerar como sigue (19,27): — Largo tiempo de exploración, lo que implica una colaboración por parte del paciente. — Problemas referentes al electroimán, campo magnético y radiofrecuencia. — La intensidad de la señal no es fácilmente manipulable. — Exploración por R.M., contraindicada en pacientes portadores de marcapasos y en pacientes portadores de clips o sustancias paramagnéticas móviles. — Extremarse las precauciones en pacientes con llaves, horquillas, relojes, tarjetas de crédito, trabajadores de metales etc. — Claustrofobia. MATERIAL Y MÉTODOS Cincuenta pacientes, con edades entre 18 meses y 80 años fueron examinados por RM . A la mayoria también se le realizaron estudios con TCScanner y de Ecografía. A cinco se le realizó angiografia cerebral. (Fístulas arteriovenosas) . Los cincuenta pacientes presentaban patología orbitaria, siendo en la mayoria de los casos, la exoftalmia la forma de comienzo. El sistema de RM utilizado para el estudio de estos pacientes fue un Gyroscan S 5 Phillips de última generación dotado de un imán superconductivo refrigerado por Helio Liquido, que permite trabajar con un campo magnético de 5.000 Gauss (0.5 Tesla) perteneciente al Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Médico-Quirúrgico Provincial de Santiago. El sistema de Resonancia dispone para la obtención de imágenes, además de las bobinas convencionales para la cabeza y cuerpo, de 8 bobinas diferentes, que adaptándose a la anatomia del paciente, permiten obtener imágenes de alta resolución en zonas especflicas: ojo, oído, médula, mama, articulaciones, etc. Asimismo, el sistema está dotado de una segunda consola de diagnóstico y un criogenerador. Se dispone de un potente sistema de procesado de datos que permite además el archivo de imágenes en disco, floppy y banda magnética. Los parámetros utilizados para la exploración de la órbita fueron: — Modo exploratorio (Scan Mode): múltiples slices en dos dimensiones (esquema 2). — Secuencias de pulsos: espín-eco (SE). — Número de ecos: de 1 a 8 (generalmen 2). — Tiempos de repetición (TR): de 200 a 10.000 mseg. — Primer y segundo eco: 1 ° y 2° eco: 20, 30, 60, 110, 150, 200 ó 50 100, 150, 200. — Espesor de los cortes; 5, 6, 8 y 10 mm. — Tipos de cortes: axial, sagital, coronal y oblicuo. — Tipos de antenas de superficie: cuatro antenas de superficie circulares: C1, C2, C3 y C4 de 8, 11, 14 y 17 cm. de diámetro, respectivamente. — Tipo de angulación: antero-posterior, derecha-izquierda y cráneo-caudal de 45 a + 45. — Tiempo de adquisición (tiempo invertido en el proceso de medir y almacenar los datos de las imágenes): reducido. — Posición del paciente: decúbito supino. — Resolución de la exploración y de la re construcción: 256. Para la exploración con TC-Scanner se utilizaron los Scanner General Electric TC/T 9800. Los cortes empleados fueron de 3-5 mm. en plano axial y coronal. Para la ecografía orbitaria dispusimos de un Ecógrafo Ocuscan 400 de contacto, con modos A y B y una frecuencia ultrasónica de 10 MHz. Las angiografías fueron realizadas, una mediante técnica convencional y las otras mediante Esquema 2: Secuencias de los ecos de los giros con ecos repetidos (Spin-Eco). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 5 PÉREZ J, et al. modalidad DIVA, utilizando un angiógrafo DIVA CGR DG 200. RESULTADOS en el Scanner, al igual que las calcificaciones. El hueso cortical se aprecia más difícilmente que el medular. A) Patología inflamatoria Se analizan por apartados y según el diagnóstico establecido clinicamente por patología y comprobado mediante biopsia o cirugía en la mayoría de ellos. En la R.M., a diferencia del TC, no se valoran las densidades, sino la imagen o parámetro anatómico obtenido de haber hecho cortes en diferentes planos y el parámetro de señal que emiten los tejidos. La imagen anatómica es muy superior en los cortes hechos en T1, distorsionándose la imagen en T2. La señal emitida por los tejidos y por la masa o lesión se analiza en T1 (tiempo corto) y en los diferentes ecos de T2 (tiempo largo) y se valora en relación a la señal que da el tejido cerebral, porque si se hace en relación al resto de los tejidos orbitarios va a sufrir variaciones. Hablamos de isoseñal cuando es similar a la señal del tejido cerebral, hiposeñal cuando es más baja (oscura) e hiperseñal cuando el efecto de flash es mayor (más blanco). Pseudotumores (4 casos) Parámetro anatómico: esta lesión se manifiesta como un proceso que invade de forma difusa tanto el músculo como la grasa, situándose en los compartimentos intra y extracónicos, donde los bordes de la lesión son mal delimitados. Los cortes axiales y sagitales muestran cómo el pseudotumor se amolda a la cara posterior del globo ocular, sin deformarlo y sin afectar al nervio óptico. Incluso se ve la arteria lagrimal (hiposeñal) en medio de la tumoración (Pseudotumores de la glándula). Parámetro de señal: en el T1 el pseudotumor se manifiesta en forma de isoseñal con respecto al parénquima cerebral (3, 33). En el T2, tanto el primer eco como en el segundo eco, aparecen zonas de muy discreta hiperseñal, entremezcladas con zonas de hiposeñal, lo cual nos da un carácter heterogéneo de señal y en donde las estructuras anatómicas son dificiles de diferenciar. Imágenes por R.M. de la óribita no patológica Exoftalmos endocrino (5 casos) Los párpados. En R.M. dan una imagen de isoseñal que se hace hiper al incluir la grasa orbitaria. En T1 el globo ocular aparece como una zona de hiposeñal, mientras que en T2 da una hiperseñal marcada, delimitando muy bien el cristalino (hiposeñal). Con la RM podemos visualizar el n. óptico intraorbitario, intracanalicular e intracerebral, así como su unión con el contralateral a nivel del quiasma. También se puede estudiar la configuración de los senos cavernosos y su relación con el quiasma. La grasa orbitaria (hiperseñal) sirve para remarcar los músculos (isoseñal). La Grasa Orbitaria, forma una trama heterogénea, por la mezcla de grasa, nervios, arterias y venas. Aparece como hiperseñal en T1 y T2. Los vasos orbitarios, a veces pueden demostrarse mediante puntos de hiposeñal que indican que el flujo es rápido. Si existe trombosis del vaso, da lugar a una hiperseñal. Las paredes óseas, están peor delimitadas que Parámetro anatómico: La Resonancia Magnética, al igual que la T.C., permite identificar los cambios tanto a nivel de los vientres musculares, como a nivel de la grasa orbitaria, o bien en ambas (33). La concavidad de la pared interna de la órbita implica una larga evolución pudiéndose objetivar claramente en los cortes axiales. Por otra parte, los cortes coronales a nivel del ápex orbitario demuestran el compromiso que sufre el nervio óptico debido al engrosamiento de los músculos (fig.1). En los casos en los que existe una afectación de un sólo músculo se puede apreciar claramente que el ensanchamiento de éste se produce a nivel del vientre. En cortes sagitales se aprecia el engrosamiento evidente que tiene el músculo elevador del párpado superior. Hasta hace poco tiempo se hablaba de engrosamiento de los músculos rectos, pero gracias a la R.M. se descubre que el elevador sufre el mismo proceso. Parámetro de señal: estos casos no tienen cambios de señal con respecto al resto de las estruc- 6 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos orbitario, al dilatar las venas oftálmicas. En dos de nuestros pacientes los cortes coronales ponen de manifiesto un efecto de masa sobre la glándula hipofisaria, desplazando su tallo, asi como un abombamiento del seno cavernoso donde se encuentra la malformación (fig. 2). B) Parámetros de señal: La Resonancia Magnética tiene la capacidad de diferenciar el flujo dentro de un vaso, manifestándose éste, cuando es elevado, en forma de hiposeñal, tanto en el T1 como en el T2. Por ello en caso de malformación vascular dural se obtiene una hiposeñal tanto en el T1 como en el T2 (8), patología tumoral (hiperseñal en T2 con patología infecciosa (hiperseñal en T2, y Fig. 1: Antonia B.A., 65 años. Exoftalmos endocrino. Modo S.E. Antena de superficie. A) C. Sagital (TE = 30, TR = 450). 6 mm., engrosamiento de los músculos rectos inferior, superior y elevador del párpado superior. Se delimitan perfectamente los dos músculos superiores. B) C. Coronal T1 (TE = 30, TR = 450) 6 mm. Engrosamiento de todos los músculos en el ápex orbitario. Desplazamiento interno del nervio óptico. turas musculares normales, siendo quizá esto un dato a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial con otras lesiones. B) Patología vascular 1. Malformaciones arteriovenosas durales (8 casos). A) Parámetro anatómico: La Resonancia Magnética objetiva correctamente la anatomia vascular de la malformación, tanto a nivel de seno cavernoso (expansión de la Duramadre) como a nivel intra- Fig. 2: José Benito G.R., 52 años. Malformación arteriovenosa dural, cabeza de medusa en O.D. A.V. 10/10 en A.O. Modo S.E. A) C. Coronal, T1 (TR = 500, TE = 30). Cortes 6 mm. Visualización de venas oftálmicas, superior e inferior (↑). B) C. Coronal, T1 (TR = 500, TE = 30). Cortes 6 mm. Hiposeñal vascular en seno cavernoso derecho (↑) por el incremento de flujo sanguíneo. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 7 PÉREZ J, et al. además analizar cuál es el flujo propio dentro de una malformación vascular dural. En un caso se produjo una trombosis espontánea apareciendo como hiperseñal en los ocho ecos del T2 a nivel del seno cavernoso izquierdo. Todos estos datos ayudan considerablemente a la conducta terapéutica ante ciertos casos, indicando una arteriografía con embolización, dependiendo del grado o nivel del flujo que aparece en la R.M. 2. Angiomas cavernosos (6 casos) A) Parámetro anatómico: La Resonancia Magnética nos da información interesante, ya que nos permite diferenciar dentro de esta malformación vascular una parte angiomatosa (componente sólido) y una parte pseudoquistica (contenido hemático estancado). B) Parámetro de señal: el angioma cavernoso en sí se manifiesta en el T1 en forma de isoseñal y en el T2 en forma de hiperseñal (8,48), aunque pueden aparecer en su seno algunas zonas de hiperseñal en T1 que pueden ser consecuencia de pequeños quistes hemáticos en su interior (53,51). Los casos que se asocian con pseudoquistes hemáticos voluminosos (situados en la periferia dentro del propio angioma) sabiendo que éstos se componen de sangre, la cual se encuentra en diferentes estadíos de lisis. Si su contenido es metahemoglobina, obtendremos una hiperseñal tanto en el T1 como en el T2. Si su contenido es hemosiderina, nos dará una hiposeñal exclusivamente en el T2. Podemos ver partes del quiste en forma de hiperseñal en T1 y en T2, que corresponderá con la metahemoglobina y partes del quiste en forma de hiposeñal, que se debe a la hemosiderina. Asimismo es de señalar que los bordes del angioma se pueden manifestar en Resonancia en forma de hiposeñal y esto es probablemente secundario a un artefacto de resonancia bien por efecto químico (chemica shift) (8), que puede ser eliminado utilizando métodos de compensación (16) o bien debido a artefactos de movimiento (fig. 3). 3. Linfagioma B) Parámetro de señal: la hiperseñal discreta en T1 muestra el componente quístico de la lesión, en T2 se hace mucho más evidente la hiperseñal en el espacio intracónico. La discreta hiperseñal en T1 nos orienta hacia una patología con componente liquido. C) Patología quística A) Parámetro anatómico: en T1 aparece el componente tumoral en tercio anterior de órbita y su extensión hacia el espacio intracónico, delimitando la formación de cavidades que contienen quistes. 8 Fig. 3: Miguel A.F., 71 años. Angioma cavernoso de 15 años de evolución. Comprensión del globo ocular. Modo S.E.: Con antena superficie. A) C. Sagital oblicuo T1 (TE = 30, TR = 450), 6 mm. Masa homogénea en suelo de órbita derecha intracónica, que se comporta en forma de isoseñal. Desplazamiento hacia arriba del nervio óptico (↑). B) C. Axial T2 (TE = 100, TR = 1500). Hiperseñal marcada y homogénea de la lesión. 1. Mucocele (4 casos). Parámetro anatómico: gracias a los cortes en los tres planos del espacio, la RM permite establecer ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos Fig. 4: Celso C.P., 66 años. Mucocele de senos esfenoidal y etmoidal. Modo S.E. Antena de cabeza. C. Axial, T2 (TE = 50, TR = 15000, 6 mm. Voluminoso mucocele etmoidal con destrucción total de pared interna de órbita y cuadro acentuado de exoftalmía. Se distinguen 2 comportamientos en la lesión, separados por una banda ósea residual (↑). La señal de las cavidades es diferente en función de la distinta composición del moco. claramente las relaciones entre los mucoceles y su punto de origen en un seno, así como su extensión hacia el piso de la fosa anterior craneana. La lámina ribosa y las paredes internas de la órbita pueden delimitarse perfectamente mediante la Resonancia. Las lesiones son extracónicas, en los casos de extensión intraorbitaria y producen un efecto de masa importante sobre el globo ocular. La R.M. aporta buena información para las cirugía cuando el mucocele se extiende al seno esfenoidal. Parámetro de señal: en T1 puede tener el mismo aspecto de señal que el tejido cerebral, es decir, isoseñal y en T2, especialmente en el 2° eco, parece como hiperseñal. Llama la atención la falta de nivel líquido. En un caso de Hiperseñal en T1. Se desconoce la causa de la diferente señal en T1; no obstante, lo más habitual en T1 es una discreta hiperseñal, que se hace más evidente en T2 (fig. 4). D) Patología Tumoral 1. Gliomas (8 casos) A) Parámetro anatómico: la información que nos da la Resonancia Magnética es superior a la encontrada en la TC-Scanner, sobre todo por la capacidad de realizar cortes en los tres planos del espacio. El plano axial neuro-ocular muestra mayor definición a nivel del canal óptico y del nervio óptico, tanto en su porción orbitaria como canalicular e intracerebral. El nervio óptico intracerebral se visualiza perfectamente en los cortes sagitales que siguen una orientación oblicua según el eje mayor de la pirámide orbitaria. En lo que se refiere al quiasma óptico, la mejor manera de ponerlo en evidencia, consiste en utilizar cortes coronales y sagitales, ya que nos demuestra claramente su posición en la cisterna opto-quiasmática. El corte axial será útil para el estudio de las lesiones que se extiendan hacia las cintillas ópticas. La Resonancia aporta como información suplementaria la capacidad de poner de manifiesto la anatomia vascular de la región siendo este dato muy útil para la valoración preoperatoria (figs. 5 y 6). B) Desde el punto de vista de señal: al igual que en las diferentes observaciones recogidas en la literatura (8,9,12,15,23,33,52), la señal que manifiestan los gliomas del nervio óptico puede ser variable, ya que si bien en T1 se comportan nuestros 5 casos en forma de isoseñal con el tejido cerebral el T2 de 3 de ellos se manifiesta en forma de hiperseñal discreta, siendo ésta más manifiesta en el primer eco (T 50). En el segundo eco se aprecia con menor claridad, pudiendo deberse a que el liquido cefalorraquideo de la cisterna da una señal intensa en esta secuencia. Otra consideración es que a nivel de la órbita, la hiperseñal del tumor es menos clara, quizá porque queda enmascarada por la grasa orbitaria circundante. 2. Meningioma del nervio óptico Parámetro anatómico: el interés de la RM es el poder de diferenciación entre la masa tumoral y el nervio óptico tanto en los cortes axiales como coronales. Se aprecia perfectamente la diferencia de las vainas del nervio óptico, y el tumor, mediante una banda de hiposeñal. Aparece además, una zona puntiforme en un corte axial, probablemente en relación con un vaso que nutre la lesión. También en el corte axial se aprecian las relaciones entre el meningioma y el segmento intracanalar del nervio óptico, siendo esto muy difícil de objetivarlo con otras exploraciones, como la TC-Scanner. La RM permite también establecer la relación anatómica de vecindad normal, en particular del seno cavernoso y de la posible extensión hacia el yugum esfenoidal o hacia la órbita contralateral (fig. 7). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 9 PÉREZ J, et al. Fig. 5: Mariela, 3 años. Glioma nervio óptico (estudio intracraneal). Con antena de cabeza. A) C. Sagital T1 (TE = 30, TR = 450), 6 mm. espesor. Nervio óptico intracraneal muy engrosado (NO) quiasma normal (Q). Silla turca en W (omega). B) C. Sagital, T2 (TE = 50-1.º eco-TR = 1500), 6 mm. espesor. Hiperseñal (↑) a nivel del nervio óptico. C) C. Coronal T1 (TE = 30, TR = 500), 6 m. Engrosamiento del nervio óptico intracraneal (↑) y prequismático. D) C. Sagital, T1 (TE = 30, TR = 450) 6 mm. Visión del quiasma sin afectación (↑), en medio de la cisterna Sellar. En los cortes coronales se aprecia el englobamiento del nervio óptico por el meningioma. Parámetro de señal: en forma de isoseñal en T1 y de muy discreta hiperseñal (prácticamente isoseñal) en T2 (8), lo que dificulta su visualización, pues no se puede diferenciar claramente de la señal de la grasa orbitaria. 3. Retinoblastoma Parámetro anatómico: en nuestro paciente (estudio de control permite identificar correctamente la recidiva, tanto a nivel orbitario como a 10 nivel intracerebral. El nervio óptico, tanto intra-orbitario como a nivel del canal, se encuentra engrosado, visualizándose claramente las vainas del nervio óptico, asi como el nervio óptico intracraneal sano, junto con el quiasma. El retinoblastoma se extiende hacia la cisterna optoquiasmática y hacia el receso lateral silviano. Por delante se proyecta hacia el yugum esfenoidal, descendiendo un poco por el diafragma sellar (fig. 8). Parámetro señal: como ya han señalado otros autores (48) se manifiesta en forma de isoseñal en T1 y de hiposeñal en T2. A nivel intra-orbitario y con cortes coronales, la recidiva se manifiesta en forma discreta de hiperseñal, contrastando esto cla- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos ramente con el aspecto de las vainas ópticas (hiposeñal). 4. Schwannoma (2 casos) Parámetro anatómico: los cortes en los 3 planos y en el oblicuo, sitúan correctamente la lesión, oservando en el plano coronal el desplazamiento del recto superior en forma de semiluna acostada, asi como su situación extracónica. Los cortes sagitales permiten además ver el desplazamiento del globo ocular y del nervio óptico, la conservación del techo de la órbita y la falta de extensión hacia el endocráneo. En el segundo caso, gracias a la R.M., se pudo visualizar el nervio óptico en cortes coronales y asi hacer la exclusión de Glioma o Meningioma del nervio óptico, lo que no se había podido conseguir en los cortes coronales de T.C. (fig. 9). Parámetro de señal: tanto en T1 como en T2 aparecen cambios de señal en el interior de la lesión, orientando hacia una lesión heterogénea. La hiperseñal en el 2° eco del T2 (8) y la falta de cambios óseos en el techo de la órbita, son dos factores que disminuyen la posibilidad diagnóstica de meningioma. En otro caso aparece Isoseñal en T1 y en el 2 ° eco de T2 iso-hiposeñal . 5. Linfoma (3 casos) Parámetro anatómico: La Resonancia Magnética muestra la extensión del linfoma en ambas órbitas, tanto en situación intra como extra-cónica, donde los límites de la lesión están mal definidos. Es muy interesante ver cómo el linfoma desplaza los músculos, apreciándose mejor en los cortes coronales. Existe una afectación de glándulas lagrimales que se objetiva especialmente en cortes axiales en un caso. Prácticamente toda la cabida orbitaria se encuentra ocupada por el tumor, reduciendo los espacios grasos al tercio posterior. En los cortes sagitales y en el segundo eco del T2 es posible identificar el músculo recto superior a nivel del seno del tumor. Parámetro de señal: en T1 se manifiestan en forma de isoseñal. En el primer y segundo eco del T2 aparece una iso-hiposeñal más homogénea con respecto al resto de las estructuras de la órbita y del tejido cerebral, que puede recordar en ocasiones algún meningioma, aunque morfológicamente la extensión de este último es muy diferente. Fig. 6: Arancha I.C., 19 años. Glioma nervio óptico y quiasma. A.V. 9/10 y 6/10. Modo S.E. con antena de superficie. A) C. Sagital perpendicular al eje mayor óribita T1 (TE = 30, TR = 450), 6 mm. ojo izquierdo (normal). B) C. Sagital, ojo derecho, T1 (TE = 30, TR = 450). Engrosamiento, con tortuosidad del nervio en su porción orbitaria y agrandamiento del canal óptico (↑). C) Axial T1 (TE = 30, TR = 450). Tumor en quiasma de forma bilobulada (↑). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 11 PÉREZ J, et al. Fig. 7: Antonia B.A., 40 años. Meningioma del nervio óptico. A.V. 10/10. Exoftalmos de 3 mm. Papila pálida. Modo S.E. Antena de superficie. A) C. Axial, t1 (TE = 30, tr = 450) 6 mm. La lesión se limia a nervio orbitario sin extensión hacia canal óptico (↑); pequeña imagen vascular (*). B) C. Axial, T1 (TE = 30, TR = 450), 6 mm. Visualización de la vaina del nervio dentro del tumor (↑). C) C. Coronal T1 (TE = 30, TR = 600) 6 mm. Perfecta visualización del tumor (↑) y en su seno, el nervio óptico con sus vainas. D) C. Sagital T1 (TE = 30, TR = 450) 6 mm. Tumor intracónico (T). Nuestros hallazgos coinciden con los deotros autores (2,33), en los que aparece como isoseñal en las dos secuencias. 6. Metástasis carcinoma epidermoide Parámetro anatómico: extensión de una lesión metastásica del seno cavernoso, base de cráneo, seno y fosa pterigomaxilar hacia suelo de órbita, respetando la carótida interna a nivel del sifón, lo cual evita realizar una angiografía. Se comprueba que es una lesión extradural porque respeta la duramadre. La morfoanatomia del seno cavernoso y las relaciones con las estructuras de la órbi- 12 ta son normales. Parámetro de señal: la hiposeñal, tanto en T1 como T2 (8) es orientativa de una lesión metastásica o de un meningioma, o pseudotumor. Es posible hacer diagnóstico diferencial entre metástasis y sinusitis inflamatoria por obstrucción, debido a que esta última aparece en los ecos tardíos de T2 como una hiperseñal. En caso de imágenes en ovillo con hiposeñal intratumoral, indica rica vascularización, lo que previene ante una biopsia. Si aparece hiperseñal en un sifón carotídeo o en seno cavernoso indica enlentecimiento del flujo (trombosis, comprensión extrínseca), que puede evolucionar hacia trombosis espontánea. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos Fig. 9: Albina Q.S., 53 años. Schwannoma del nervio frontal. Modo S.E. A) C. Sagital T1 (T = 30, TR =350) 6 mm. El tumor ocupa el techo de órbita. En situación intracónica sin afectación de hueso. B) En el T.C. aparece como un engrosamiento del recto superior elevador del párpado. 7. Lipomas Fig. 8: Lourdes MC., 5 años. Retinoblastoma enucleado un año antes. Modo S.E. Antena de superficie. A) C. Axial, T1 (TE = 30, TR = 400) N. óptico invadido por el tumor (T). B) C. Coronal, T1 (TE = 30, TR = 500). Extensión del tumor hacia receso lateral silviano (↑). La carótida en sifón sigue permeable. C) C. Sagital T1 (TE = 30, TR = 500). Extensión del tumor en cisterna prequiasmática (T). El quiasma óptico no se encuentra invadido (↑). Parámetro anatómico: los cortes en los tres planos del espacio nos delimitan claramente una lesión que afecta al párpado y tercio anterior de órbita. Parámetro de señal: hiperseñal acentuada en T1 y de hiperseñal menos marcada en T2 siguiendo las mismas características del tejido graso orbitario. El neurofibroma órbito-craneal y el histiocitoma fibroso dan un parámetro de señal similares al de los Schwannomas. En T1 y T2 (1 ° eco) isoseñal y en el 2° eco de T2 iso-hi poseñal . ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 13 PÉREZ J, et al. 8. Tumores de la glándula lagnmal (6 casos) A) Parámetro anatómico: delimita la tumoración e informa si está bien encapsulado (Ca) y desplaza el globo, o mal encapsulado (Pseudotumores) no lo desplaza, pero si lo moldea. B) Parámetro de señal: 1. Pseudotumor: Isoseñal en T1 y T2 (1 ° eco) Heterogéneo (mixto) T2 (2° eco). 2. Tumor mixto: Isoseñal en T1 y T2. 3. Carcinoma adenoide quístico: Isoseñal en T1 y T2 (1 ° eco). En T2 (2° eco), áreas de hiperseñal con pequeñas zonas de hipo. 4. Ca. mucoepidermoide: Isoseñal en T1 e hiperseñal en T2 (fig. 10) . De ellos se concluye que las lesiones más benignas dan poca señal en T2, mientras que las malignas dan más hiperseñal. CONCLUSIONES 1. La RM es un método de exploración que permite una visión tridimensional (axial, coronal, sagital y oblicua) en la patología de la órbita, lo cual aporta nuevos datos para el diagnóstico. Tiene que ser considerada como un método complementario a la Ecografía y al TC-Scanner. 2. La RM, desde el punto de vista de la señal, es diagnóstica en la patología vascular. En las fistulas y shunts arteriovenosos informa del grado de flujo y de su evolución espontánea hacia la trombosis en la órbita y seno cavernoso, lo que orienta la conducta terapéutica. En los angiomas cavernosos informa del flujo sanguíneo (muy/lento) y de la formación de áreas quisticas (quistes hemáticos). 3. La RM es el método de exploración más selectivo para el estudio del quiasma óptico y nervios ópticos intracraneal e intracanalicular. Al mismo tiempo aporta gran definición espacial en el estudio del nervio óptico intraorbitario. 4. Las lesiones con contenido graso dan una señal (hiperseñal en T1 y T2) característica en RM. 5. La formación obtenida de la señal emitida por el resto de las lesiones orbitarias no es definitiva para establecer el diagnóstico por sí misma sin la contribución de los datos clínicos y la localización anatómica. BIBLIOGRAFIA 1. 2. Fig. 10: Sara B.V., 70 años. Carcinoma de la glándula lagrimal de 6 meses de evolución. Modo S.E. Antena de superficie. A) C. Coronal, T2 (TE = 50, TR = 1500) 6 mm. Lesión biloboluda en glándula lagrimal con discreta hiperseñal. Destrucción de techo de órbita (↑). B) C. Sagital, T2 (TE = 100, TR = 1500) e mm. Aspecto binobulado con áreas de hiperseñal (↑) e hiposeñal (1); descenso del globo ocular y destrucción de techo de órbita (↑). 14 3. 4. 5. 6. Abanou A. Tomodensitometrie et Neuro-Ophtalmologie Memorie pour le C.E.S. de Radiologie. Paris 1983. Atlas WS et al. Surface coil MR of Orbital Pseudotumor. AJNR January-February 1987, 8: 1411-146. Axel L. 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Bogotá, Marzo 1988. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 363-368 REAÇOES EMOCIONAIS DO PACIENTE OFTALMOLOGICO* RODRIGUES CRC1, RODRIGUES M DE LV2 INTRODUCCION Assim como ocorre com qualquer pessoa que adoece, o paciente oftalmológico também tende a apresentar reações emocionais frehte a seus sintomas, reações estas que geralmente traduzem o que os psiquiatras costumam chamar de regressao, ou seja, um retraimento físico e emocional dos padroes habituais de comportamento adulto, de independencia e auto- determinação, passando para um nível de funcionamento mais infantil, de fragilidade, passividade e dependência. Essas circunstâncias delimitam o papel de doente, que é cultural e socialmente bem aceito. Como o paciente oftalmológico também pode apresentar sintomas de ansiedade frente à sua doença, de variaveis graus de intensidade, ele podera apresentar mecanismos psíquicos de defesa como a negação, a hostilidade, etc.—que têm por finalidade a atenuaçao daquela ansiedade. Esta ansiedade frente ao comprometimento ocular e as manifestaçoes de seus possiveis mecanismos de defesa, constituem o que denomina—se aqui de «reações emocionais do paciente oftalmológico» . Os objetivos do presente trabalho são: (1) a verificação da maneira como o oftalmologista percebe as eventuais reações emocionais de seus pacientes, (2) a forma com que ele julga solucionà-las ou atenuà-las e, (3) qual o conteudo de cursos de Psicologia Médica e Psiquiatria que o oftalmologista considera como fundamental em seu curso de graduação e, particularmente, em sua especialização em Oftalmologia, para o seu desempenho profissional atual. Esta investigação teve origem em um estudo dos objetivos educacionais em Psicologia Médica e psiquiatria, no qual foram entrevistados 339 médicos da cidade de Ribeirao Preto, estado de Sao Paulo, Brasil, número que correspondia, na época, a pouco mais de 50% dos profissionais dessa cidade. Durante tais entrevistas, muitos dos participantes comentaram que, alèm dos cursos of erecidos a nivel de graduação, o recém-formado deveria receber algum tipo de treinamento em Psicologia Médica e Psiquiatria durante o curso de especialização, especificamente dirigido a sua especialidade. Essas sugestões motivaram os autores a incluir um número maior de oftalmologistas, totalizando 45 sujeitos, na tentativa de, através do mesmo questionário utilizado nas entrevistas originais, obter uma visao mais dirigida à área de Oftalmologia. RESULTADOS A) Frequência de observação de dificuldades emocionais na prática clínica: A Tabela 1 mostra que a maioria dos oftalmologistas, quando questionados a respeito da frequencia com que detectam algum tipo de dificuldade emocional em seus pacientes, tende a assinalar porcentagens situadas na faixa compreendida entre 0 e 40% desses pacientes, valores que estao situados abaixo daqueles respondidos pela populaçãao geral dos médicos. B) Tipos de dificuldades emocionais mais frequentemente observadas na prahca clínica: Para o estudo deste tópico foram utilizadas como referencial as dificuldades emocionais que haviam sido mais frequentemente citadas pelos médicos * Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988. 1 Porfessor Assistente Doutor. Departamento de Neurosiquiatria e Psicologia Médica. Faculdades de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo, Brasil. 2 Porfessor Assistente Doutor. Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia. Faculdades de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo, Brasil Correspondencia: C.R.C. Rodrigues Facultad de Medicina de Ribeirao Preto Universidad de Sao Paulo BRASIL RODRIGUES CRC, et al. participantes de um estudo piloto, e que totalizavam onze grupos de condições. Pedia-se ao entrevistado que classificasse, em ordem de frequencia, as tres condições mais comumente observadas em suas atividades profissionais. Levando-se em conta o total das respostas, independentemente de sua classificação, pode-se observar que os três conjuntos de dificuldades emocionais mais frequentemente assinalados foram: 1° GRUPO: — Dificuldades emocionais associadas ao ato cirúrgico. — Dificuldades emocionais associadas a problemas econômicos. 2° GRUPO: — Dificuldades emocionais como queixa ou manifestação primária. — Dificuldades emocionais associadas à hospitalização. 3° GRUPO: — Dificuldades emocionais associadas a doenças somáticas cronicas. — Dificuldades emocionais associadas ao envelhecimento. C) Conduta dos oftalmologistas frente ás dificuldfades emocionais de s eus pacientes: Para o estudo das condutas dos oftalmologistas frente às dificuldades emocionais de seus pacientes, foram utilizadas como referencial as condutas que haviam sido mais frequentemente citadas pelos médicos que participaram do estudo piloto. Utilizando-se de uma escala de sete pontos que variava de «Sempre» (ponto um) a «Nunca» (ponto sete) e representandose graficamente as medianas das respostas acumuladas para cada ponto, pode-se observar, na figura 1, que: 2 1. Frente a um paciente com dificuldades emocionais, os oftalmogistas afirmam que: — Encaminham-no a um psiquiatra ou psicólogo após tentativa de resolução da dificuldade emocional. — Fazem esclarecimentos ou orientam o paciente a respeito de de suas dificuldades. — Fazem esclarecimentos ou orientam os familiares do paciente sobre as dificuldades deste último. 2. Aqueles especialistas, por outro lado, muito raramente: — Assumen o tratamento das dificuldades emocionais do paciente, mesmo que houvesse a orientação de um psicólogo ou de um psiquiatra. — Procuram diminuir o contato com o paciente que apresenta dificuldades emocionais ou tentam manter o tratamento exclusivamente dentro da especialidade. Fig. 1: Representação gráfica das medianas das repostas fornecidas por oftalmologistas às questões sobre a frequência das condutas tomadas frente às dificuldades emocionais de seus pacientes. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Reaçoes emocionais do paciente oftalmologico anterior, procurou-se investigar quais as características dos pacientes que, na percepção dos oftalmologistas, podem tornar o relacionamento profissional mais ou menos gratificante. Nesse caso, porém, o ponto um da escala correspondia à alternativa «Dificuldade Máxima», e o ponto sete à «Dificuldade Mínima». A figura 2 mostra que os oftalmologistas detectam pouca dificuldade na relação médico-paciente quando estes últimos são portadores de doenças somáticas crônicas, idosis, médicos ou estudantes de medicina, ou quando apresentam quadros de urgências oftalmológicas. As maiores dificuldades aparecem no relacionamento com os pacientes descritos como «poliqueixos», que apresentam quadros clinicos de mau prognóstico e que sao rebeldes ao tratamento ou que nao seguem as orientações médicas. Fig. 3: Representação gráfica das medianas das repostas fornecidas por oftalmologistas às questões sobre a grau de dificuldade apresentada no relacionamiento médico-paciente. — Prescrevem um placebo. 3. Chama a atenção que o encaminha mento direto ao psiquiatra e a utilização de drogas psicoativas não se destacam como condutas que sejam muito ou pouco frequentemente tomadas. E) Sugestões dos oftalmologistas relativas ao conteûdo de cursos de psicologia médica: Foram fornecidas 68 respostas à questão aberta sobre o conteudo de um curso de Psicologia Médica considerado como fundamental para o desenvolvimento das atividades profissionais atuais. Aquele número de respostas correspondeu a 1,66 sugestões por sujeito. F) Sugestões dos oftalmologistas relahvas ao conteúdo de cursos de psiquiatria: Foram fornecidas 69 respostas a questão aberta sobre o conte- D) Dificuldades na relação médico paciente: Utilizando o mesmo procedimiento descrito no item ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 3 RODRIGUES CRC, et al. údo de um curso de Psiquiatria considerado como fundamental para o desenvolvimento das atividades profissionais atuais. A tabela 4 mostra a distribuição porcentualdas respostas que foram mais frequentes: CONCLUSOES Através das respostas fornecidas por 45 oftalmologistas de Ribeirão Preto, Brasil, podese afirmar que, para esses especialistas: — Um curso de Psicologia Médica iriamais ao encontro de suas necessidades profissionais atuais se tivesse como objetivo terminal o relacionamento médico-paciente adequado e terapêutico, fornecendo as bases para o manejo das dificuldades emocionais apresentadas pelo paciente ou para o encaminhamento deste ao especialista, havendo indicação. — No estudo das bases para o manejo das dificuldades emocionais do paciente, teriam prioridade aquelas que se apresentam com maior frequência ou intensidade na prática clinica oftalmológica, ou seja: • Dificuldades emocionais associadas ao ato cirúrgico. • Dificuldades emocionais associadas a problemas econômicos. • Dificuldades emocionais como queixa ou manifestaçao primaria. • Dificuldades emocionais associadas a hospitalização. • Dificuldades emocionais associadas a doenças crônicas. • Dificuldades emocionais associadas ao envelhecimento. — As condutas relativas ao encaminhamento para um psiquiatra ou psicólogo ou a orientação de um paciente ou de seus familiares quanto a problemas emocionais mereceriam atenção especiai por parte dos educadores médicos, por serem as condutas mais frequentemente tomadas pelos médicos em questao. Da mesma forma, as condutas que podem sugerir preconceitos ou insegu- 4 ranças por parte dos médicos, como as de assumir o tratamento de problemas emocionais ou de prescrever psicofármacos, merecem maiores considerações. — No relacionamento médico-paciente, as atitudes relativas aos pacientes descritos como «poliqueixosos», rebeldes ao tratamento, ou que apresentam quadros clínicos de mau prognóstico, necessitam de medidas educacionais que possam modificá-las ou que forneçam condições para que possam ser elaboradas pelo médico, de modo a não resultar em prejuizo para o paciente. — Na percepção dos oftalmologistas, um curso de Psiquiatria deveria ter como objetivo terminal a capacitação do médico para o diagnóstico dos principais sindromes psiquiátricos, enfatizando-se aqueles mais frequentemente encontrados na prática médica, e para a orientação de pacientes que apresentam distúrbios psiquiátricos ou para seu adequado encaminhamento. Particularmente em relação à Psicologia Médica, seus ensinamentos seriam mais efetivos se desenvolvidos ao longo de todo o ciclo profissionalizante da graduação, em conexao direta com as diversas disciplinas clínicas; porém determinadas aquisições cognitivas e afetivas nesta área deveriam ser efetuadas ao nivel de pósgraduação, especificamente dirigidas ao oftalmologista. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. Blumenfield M. The Psychological Reactions to Physical lllness. In: Understanding Human Behavior in Health and lllness, edited by Simons, R C & Pardes, H P The Williams and Wilkins Co, Baltimore 1977, 41 7-29. Kaplan Hl and Sadock BJ. Psiquiatria e Outras Especializaçoes. In: Compendio de Psiquiatria Dinamica. Artes Médicas Sul Ltda. Porto Alegre 1984, 606-23. Rodrigues CRC. and Favero RV. Proposta de um Modelo para a Avaliaçao de Priondades na Elaboração de Curriculo para o Curso Médico. Area de Psicologia Médica e Psiquiatria. Educ. Med. Saiud 1980,14 (4): 371-83. 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La longitud de onda depende de la frecuencia de vibración electromagnética que constituye la luz en la parte visible del espectro; asi puede diferenciarse: — Rojos: entre el limite visible y 630 nanómetros (nm). — Naranjas: entre 630-590 nm. — Amarillo-verdosos: entre 570-550 nm. — Verdes: entre 510-450 nm. — Verde-azulados: entre 510-450 nm. — Violetas: entre 450-400 nm. Pero desde el punto de vista psicosensorial, el color se caracteriza por los efectos que provoca en dependencia parcial de las condiciones de observación, entrando en consideración tres parámetros: la tonalidad, la saturación y la luminosidad. El tricromatismo: Mezclando algebráicamente tres radiaciones monocromáticas roja (650 nm.), verde (520) y azul (450 nm.) es posible reproducir des de expansión ilimitadas, económico, duplicable que queda a disposición de los lectores. Palabras clave: Visión cromática, nuevo test. el color de una luz. La visión del hombre normal es tricromática, y la totalidad de las sensaciones coloreadas pueden ser representadas según el diagrama cromátlco de la CIE, que es un triángulo rectángulo isósceles cuyos lados del ángulo recto son iguales a la unidad y en el que los tres colores primarios están situados en sus extremos (6, 7). Recepción y codificación retiniana: La teoria tricromática de Young y Helmholtz indica que tres canales distintos, para el rojo verde y azul conducen la información cromática retiniana hacia el córtex occipital. La teoría de Hering imagina la posibilidad de tres grupos antagonistas: blanco-negro. rojo-verde y azul-amarillo; la destrucción hipotética de los pigmentos contenidos en los conos inicia un mensaje destinado al córtex. Tres tipos de pigmentos han podido ser puestos en evidencia en la retina humana, uno eritrolabil cuyo máximo de absorción se sitúa a 570 nm., uno clorolabil a 540 nm. y uno cianolabil a 430 nm. (9). A nivel de las células horizontales se producen dos tipos de potenciales, unos que se producen en células con una sensibilidad espectral larga, respondiendo con una hiperpolarización frente a todas las longitudes de onda, responsables por ello de la sensación luminosa; y otros que se pro- * Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988. Hospital de la Seguridad Social de Teruel. Servicio de Oftalmología. Jefe del Servicio: Dr. Julián Moreno García. Correspondencia: J. Moreno García Avda. de Aragón, 13 44002 TERUEL MORENO J, et al. ducen en células que responden especificamente a una porción del espectro, bien con hiperpolarización o con despolarización, siendo responsables de la sensación cromática, frente al rojo y verde, o frente al azul y amarillo (9). Las células ganglionares transforman profundamente la información, pues un grupo de ellas responden a todas las longitudes de onda (células on-off) y otro grupo son excitadas o inhibidas en relación con la longitud de onda del estímulo. A partir de las células ganglionares la codificación tricromática sería según tres grupos de respuestas opuestas, una para el nivel de luminancia negro-blanco, y otras dos responsables de la percepción cromática rojo-verde y azul-amarillo (8,10). MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de este trabajo se ha creado un modelo experimental de test de visión coloreada, para lo que ha sido necesario emplear un ordenador PC, dotado de placa y monitor gráficos en color, en el que se ha generado un programa escrito en intérprete Basic. El test se compone de cuatro modalidades de presentación: Se presenta en un monitor conectado a un ordenador PC. en fotos en color, en diapositivas o en vídeo, y consta de cuatro fases: Fase Número 1: En la que se presentan en la pantalla 380 asteriscos coloreados en 13 colores fundamentales, y de ellos ocupando las filas 8-14 y las columnas 8-13, sucesivamente 13 test coloreados a un solo color: azul, verde, cyan, rojo, magenta, marrón, blanco, azul intenso, verde intenso, cyan intenso, rojo intenso, magenta intenso y amarillo. Fase Número 2: Formada por diecinueve test coloreados por parejas de colores agrupadas en test azules o grupo B (14 al 19), test verdes o grupo G (20 al 24), test rojos o grupo R (25 al 32). Fase Número 3: Formado por trece test colorea- 2 dos en tres colores agrupados también bajo el esquema RGB: grupos azules o B (33 al 37), grupos verdes o G (38 al 41), grupos rojos o R (42 al 45). Fase Número 4: Formado por tres test coloreados en cuatro colores: 46 al 48 y seis test coloreados en cuatro colores que inducen a la confusión (49 al 54). RESULTADOS El test se ha realizado a 109 personas, 82 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 79 años, de media 26,18 y desviación estándar de 10,65, de las que el 46% estaban situadas entre 20-30 años; y 27 hombres de edades entre 10 y 66 años, con una media de 28,62 y una desviación estándar de 12,75, de los que el 40% se situaban entre 20 y 30 años de edad. Expresado en porcentajes las respuestas obtenidas han sido: Las respuestas obtenidas para los test coloreados a un solo color son similares para hombres y mujeres (gráfico 1). Pero las mujeres responden mejor a los test azules (gráfico 2), verdes (gráfico 3) y rojos (gráfico 4) que los hombres. Y en general, la discriminación cromática femenina es superior a la del hombre (gráficos 5, 6, 7y8). DISCUSIÓN DE RESULTADOS Los resultados obtenidos permiten apreciar que las mujeres frente a los test verdes solamente dejan de contestar un 1%, en tanto los varones no responden frente al 33% de los test azules. Las mujeres contestan bien el 93% de los test verdes y los hombres contestan bien sólo el 31% de los test azules. Las cifras más alejadas de respuestas ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Exploración de la visión cromática: nuevo método Gráf. 1. Gráf. 3. erróneas son del 6% para los test verdes en las mujeres y el 33% para los azules en los hombres. En la situación más favorable mujer-verde aparecen anomalias para las respuestas en un 6% de los casos, y en la situación más desfavorable hombre-azul en un 33%. Pero si comparamos color a color, las mujeres responden casi tres veces mejor en los test azules, tres veces y media mejor en los test verdes, y casi lo mismo que los hombres en los test rojos. A pesar de las diferencias, estas cifras contrastan con las referidas por los autores consultados, Gráf. 2. Gráf. 4. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 3 MORENO J, et al. Gráf. 5. Gráf. 7. que las sitúan en relaciones próximas a 20/1, en lugar de 3/1 obtenidos con nuestros test (1,3,4,12). Por otra parte, el 16% de las personas han respondido incorrectamente a nuestros test, frente a un 8-10% que lo hacen para otros autores (4,12,6,7). Presentamos un nuevo test para exploración de la visión coloreada, que en sucesivas fases de desarrollo va a ser ampliado a nuevos colores, Gráf. 6. Gráf. 8. 4 CONCLUSIONES ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Exploración de la visión cromática: nuevo método cuyas principales ventajas son la capacidad ilimitada de ampliación, la facilidad de duplicación a través de un ordenador PC, y el bajo coste del mismo. El test ha sido aplicado a una primera serie de pacientes cuyos resultados se presentan en este trabajo, que por limitaciones de espacio no permite la exposición extensa del mismo, ni de las caracteristicas del test. Pero de las primeras aplicaciones del mismo se puede deducir que este tipo de test superan a los existentes debido a las caracteristicas de los monitores RGB, que reproducen tecnológicamente la fisiología de la visión cromática humana (5,11) Los autores dejan a disposición del lector el test, asi como el trabajo in extenso que ha dado lugar a esta publicación. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 18. G Verriest. A propos de la classification des dyschromatopsies acquises. J Fr Ophtalmol. 1978, 1, 8/9: 551-558. A Pinckers. M Marre. Basic phenomena in acquired colour deficiency. Documenta Ophthalmologica 1983, 55: 251271. A Linksz. Color vision tests in clinical practice. 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INTRODUCCIÓN MATERIAL Las exotropías intermitentes son aquellos estrabismos divergentes cuya característica clínica fundamental es la falta de constancia en el tiempo, lo que determina según su edad de inicio, su frecuencia y su evolución, un pronóstico más favorable en cuanto a la visión binocular que en el resto de las exotropías. Clásicamente las exotropías intermitentes se han clasificado según los criterios de Duane (7): • Básicas. • Por exceso de divergencia. • Por insuficiencia de convergencia. El estrabismo divergente es una de las entidades que más controversias ocasiona debido a la dificultad de su exploración y a los frecuentes fracasos quirúrgicos, por su tendencia a la recidiva, según la mayoría de los autores. El objeto de este trabajo es estudiar la evolución a largo plazo de este tipo de estrabismo divergente en un grupo de pacientes tratados exclusivamente con cirugía. Se han revisado todas las Exotropias intermitentes intervenidas quirúrgicamerte en el Hospital «LA FE» de Valencia durante tres años, del 1982 al 1984. En total se han estudiado 34 casos, de los cuales eran: • Básicas, 30 (88,23%). • Por exceso de divergencia, 4 (11,76%). • Por insuficiencia de convergencia, ninguno. Como la mayoría de los casos son Exotropías intermitentes básicas y tanto en éstas como en los excesos de divergencia se ha hecho el mismo tipo de cirugía, las estudiamos todas agrupadas. Se ha realizado un seguimiento al año y a los cinco años, valorando: — El ángulo de desviación. — La visión binocular. * Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988. Hospital de la Seguridad Social «La Fe». Servicio de Oftalmología. Dr. J. L. Menezo Rozalén. Valencia. Correspondencia: F. Gómez Villaescusa Artes Gráficas, 10, 3.º 46010 VALENCIA GARCÍA N, et al. METODOS El estudio de las Exotropías intermitentes es más complejo que el del resto de los estrabismos; por eso, a las exploraciones que se hacen habitualmente en todos hay que añadir otras más especifícas. Se ha seguido de forma sistemática la siguiente metodología de estudio en todos los casos: 1 ) Agudeza visual: para Lejos y para Cerca; los test empleados para su exploración han dependido de la edad de los pacientes. 2) Refracción bajo cicloplegia con Atropina al 0,5%, cada 12 horas durante 8 días. 3) Exploración del Estado motor: • Cover test, en Vp. y Vl., en las nueve posiciones de la mirada, insistiendo en las lateroversiones. • Cover test alternante; imprescindible para disociar completamente y poder valorar las forias, tropias y tropias intermitentes, pero no nos diferencia las forias de las tropias. • Prueba de la Oclusión (30° 45° Burian, 60° Von Noorden, 24 horas Scobee); al romper la convergencia fusional pone de evidencia las exotropias intermitentes básicas. • Adición de esféricos negativos en ambos ojos (+3) en la medición de cerca; los seudoexcesos de divergencia se muestran como exotropías intermitentes básicas al hacer desaparecer la convergencia acomodativa. • Exploraciones a distancias especiales. Evidencia las exotropías intermitentes por exceso de divergencia que no se manifiestan o no lo hacen en su ángulo máximo al efectuar la exploración en espacios cerrados. Equivalente a la exploración a gran distancia es efectuar la exploración a 5 m., pero colocando un + 1 delante de cada ojo y pidiéndole al paciente que discrimine un optotipo pequeño. • Test de Mitsui (18) («Fenómeno de la pinza mágica») al tratar de abducir con una pinza el ojo fijador, el ojo desviado se endereza automáticamente; entonces hay que actuar sobre el ojo fijador, según unos parámetros. • Hay dos test, que se realizan bajo anestesia (Quere 23): — Test de la anestesia, estudia la variación en la posición de los ojos al estar el paciente en el plano ll de la anestesia (cuando ha pasado el efecto de los relajantes musculares). — Test de elongación muscular, valora los factores visco-elásticos que intervienen en el estrabismo. 2 4) Estudio de la Visión Binocular, por medio de: • Cristales estriados de Bagolini. • Sinoptóforo. • Postimágenes de Bielschowsky. • Iuces de Worth. • Exploración de la estereopsis con estereotest:Lang, Frisby, T.N.O... 5) Tratamiento quirúrgico: Se ha realizado cirugía Simétrica sobre los músculos Rectos Laterales, según los siguientes criterios: • Menor 20 Dp., 4/4 mm. retro ambos R.L. • Entre 20-25 Dp., 5/5 mm. • Entre 25-30 Dp., 7/7 mm. • Hasta 35 Dp., 8/8 mm. • Mayor 35 Dp., 8/8 mm. +resección de un músculo R.M. No se hacen hipercorrecciones voluntarias. Componente vertical: se intervino cuando existía una incomitancia vertical con disfunción manifiesta de los oblicuos. RESULTADOS Estos estrabismos aparecieron a una edad precoz, pero dado que nos llegaron a una edad avanzada para iniciar un tratamiento ortóptico, sólo fueron subsidiarios de cirugía: Edad inicio estrab. (años) Inicio trat. Cirugía 1,96±1,24 7,16±3,29 8,5±1,16 Se considera buen resultado cuando el ánguloestá comprendido entre ± 5, fusiona con una buena amplitud de fusión y posee estereopsis. A) Aspecto Motor: El ángulo medio preoperatorio era de —14,9° ± 7,1°. Tras la cirugía, al año de evolución, los buenos resultados eran del 94,11 %; los malos del 5,88% (dos casos con ángulos de –9° y –10°; de los cuales uno de ellos se solucionó con tratamiento ortóptico y el otro precisó ser reintervenido). A los cinco años de evolución (el tiempo medio de evoluciónes de 5,14 ± 1,21 años) el 91,17% estaban en ortoforia y el 8,82% tenían un ángulo entre –8° y –10° (gráf. 1). B) Aspecto Sensorial: Al estudiar la sensorialidad hemos obtenido los siguientes resultados: ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Tratamiento quirúrgico de las exotropias intermitentes: evolución a largo plazo Gráf. 1: Angulo de estrabismo pre y postoperatorio al año y a los cinco años: tras la cirugía se obtienen buenos resultados, con una sola intervención, en el 94,11% al año y en el 91,17% a los cinco años. Gráf. 3: Correspondencia Retiniana: antes de la cirugía, al año de evolución y a los cinco años. 1. Luces de Worth: En el preoperatorio suprimían el 79,40%, siendo la mayoría de las supresiones monoculares; el 17,64% eran normales (4 luces). En el estudio efectuado al año de la cirugía sólo suprimían el 32,34% y eran normales el 67,64%. Tras cinco años de evolución vemos que prácticamente se mantiene igual: suprimen el 33,34%, normales el 64,70% (gráf. 2). 2. Correspondencia Retiniana: En el preoperatorio sólo el 32,5% tenían CRN; el 52,94% eran CRA. Al año de evolución la CRN era del 61,76%. 3. Fusión: El estudio de la fusión se ha realizado al sinoptóforo, que es un test muy disociante. Antes de la cirugía sólo fusionaban el 11,76%. Después de un año fusionaban el 58,88% (de ellos el 5,88% fusionaban a 0°, pero no tenían amplitud de fusión). A los cinco años de evolución fusionaban el 47,05%, todos ellos con una buena amplitud de fusión (gráf. 4). 4. Estereopsis: Antes del tratamiento quirúrgico en ningún caso había estereopsis. Tras la cirugía, al año de evolución, el 50% poseía estereopsis (casi la mayoría de los casos estudiados). Gráf. 2: Luces de Worth en el preoperatorio, al año y a los cinco años tras la cirugía. Gráf. 4: Fusión (al sinoptóforo): en el preoperatorio, un año después del tratamiento quirúrgico y a los cinco años de evolución. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 3 GARCÍA N, et al. Gráf. 5: Estereopsis: antes de la cirugía en ningún caso existía esteropsis; al año de evolución, la mayoría de los pacientes estudiados la poseía, y a los cinco años, el 67,64%. A los cinco años el 67,64% de los casos tenían estereopsis. Este incremento con respecto al estudio efectuado al año puede deberse al mayor número de casos en los que se ha podido determinar la estereopsis (gráf. 5). DISCUSIÓN Somos partidarios de realizar un tratamiento ortóptico preoperatorio, pero no hemos podido efectuarlo, ya que los pacientes tenían una edad demasiado avanzada para instaurar dicho tratamiento. Hemos hecho sólo cirugía como preconizan los autores americanos [Burian-Von Noorden (4), Knapp (15), Pratt Jhonson (22)], pero la hemos realizado después de la edad ortóptica como aconsejan los europeos [Berard (1), Melek (17), Hugonnier (13), Zato Gómez de Liaño (29)]. Nuestro tratamiento se encuentra entre ambas corrientes, ya que sólo hemos realizado cirugía, pero no la hemos realizado precozmente; tampoco hemos hecho tratamiento ortóptico preoperatorio. Cada vez más los autores europeos tienden a realizar sólo cirugia, pero no precozmente. Nosotros somos partidarios de operar a los cinco años, siempre que no se altere la visión binocular, ya que en el momento en que se altere hay que intervenir sin importar la edad. Muchos autores opinan que no tiene importancia la edad de intervención en el resultado de la cirugía [Campos (5), Ing-Pang 4 (14), Hiles (12)...]. Otros autores intentaron relacionar la edad con los éxitos sensoriales obtenidos tras la cirugia, pero encontramos discrepancias entre ellos: Pratt-Jhonson (22) señalan como factor de curación la cirugia realizada antes de los 4 años de edad; en cambio, Richard-Parks (24) obtienen los mejores resultados en el grupo de mayor edad de intervención, siempre que no se descompense sensorialmente la exotropía intermitente, aunque, como hemos dicho, nunca operamos antes de los 5 años. Hemos podido observar que la mayoria de las Exotropias intermitentes deben ser intervenidas quirúrgicamente. En el aspecto «MOTOR» los buenos resultados que hemos obtenido superan a los que refieren Paakkala (20), Muñoz Negrete (19), Zato Gómez de Liaño (29). Nuestras cifras se acercan más a las señaladas por Campos (5) (68,3% de éxitos), y estamos de acuerdo con él en que la magnitud del ángulo influye negativamente en el resultado, a mayor ángulo peor resultado. Al estudiar la «Sensorialidad» y compararla con los resultados de otros autores vemos que los nuestros son parecidos a los de Knapp (15) 60%, Von Noorden (28) 52%, Paakkala (20) 47,4%; consideran como buenos resultados sensoriales la fusión en Vp. y Vl. a 0°, con una amplitud de fusión de 20° y estereopsis. Las cifras referidas por CampoS (5) 95,12%, Ing-Pang (14) 90% con una sola intervención, Hardesty y cols. (11) 78%. En los estudios de Vélez (27) y CooperLeymen (6) comparando los resultados sensoriales obtenidos con sólo cirugía y con tratamiento ortóptico asociado a la cirugía, han dado aproximadamente los mismos resultados (40%). Hay discrepancias en los resultados obtenidos por otros [BernardHugon Nier (2) 80%, Cooper-Leyman (6) 52%, Zato Gómez de Liaño (29) el 22%]. A la vista de los resultados cuestionamos la utilidad del tratamiento ortóptico y creemos que no influye en el resultado sensorial, al igual que Campos (5). Compartimos la opinión de Burian-Spivey (5) y Swan (26) que indican que el tratamiento ortóptico es innecesario en exotropias con potencial de fusión e inservibles en aquellas que no lo poseen; si se reduce el ángulo con la cirugía la fusión mejorará sin necesidad de tratamiento. No coincidimos con la mayoría de los autores [Parks (21), Burian (3), Serrano (25), Gómez de Liaño P. (10), Zato Gómez de Liaño (29)...] en que a los 2 ó 3 años todas las exotropías intermitentes intervenidas tienden a la recidiva; nuestros resultados, con cinco años de evolución, permanecen ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Tratamiento quirúrgico de las exotropias intermitentes: evolución a largo plazo estables. Hay autores que coinciden con nosotros [Leonardi (16), Hiles y cols. (12)...]. Esta diferencia en la evolución puede deberse al tipo de cirugía realizada, ya que casi todos los que refieren malos resultados con el paso del tiempo realizan cirugías simétricas sobre un ojo (retro/resec,). Nosotros realizamos cirugía simétrica sobre ambos rectos laterales y obtenemos resultados estables. Estamos de acuerdo con lo que apunta Campos (5), la cirugía monocular no debe realizarse como primera opción, de hecho, a pesar de que la cirugía sobre dos músculos del mismo ojo sea inicialmente más eficaz que la dividida entre los dos ojos, se han apreciado a menudo recaidas en la cirugía sobre un sólo ojo. Como los ángulos más frecuentes están alrededor de—15°, la cirugía sobre los rectos laterales es eficaz, y como se ve, más estable a lo largo del tiempo. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. CONCLUSIONES 14. 1. Aunque somos partidarios del tratamiento ortóptico preoperatorio, hemos comprobado que los resultados son igualmente satisfactorios aunque éste no se realice. 2. La edad de intervención no influye en el resultado de la cirugía, siempre y cuando la exotropía intermitente esté compensada sensorialmente. 3. En la mayoría de los casos las exotropías intermitentes precisan ser intervenidas quirúrgicamente. 4. No valoramos los resultados del test deMitsui; sí que tenemos en cuenta los datos que nos aportan los test de la anestesia y de elongación muscular. 5. No realizamos hipercorrección voluntarias. 6. La magnitud del ángulo influye negativamente en el resultado. 7. Somos partidarios de la cirugía simétrica sobre ambos rectos laterales, ya que observamos que con el paso del tiempo los resultados se mantienen estables. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. BIBLIOGRAFÍA 27. 1. 2. 3. Berard PV, Vidal Michel Morris D, Reydy R. Taitement chirurgical du strabisme divergent. Année Th et Cl. en OphtalmoI 1980, XXXI: 127-138. Bernard CL, Hugonnier-Clayette S, Magnard P, y cols: Resultats du traitement du 277 de strabismes divergents. J Fr d'Ortho 1973, 5: 31. Burian HM, Spivey BE. The surgical management of exode-viaticns. Am J OphthalmoI 1965, 59: 603. 28. 29. Burai HM, Von Noorden GK. 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Este tipo de estrabismo es motivo de preocupación del oftalmólogo debido a la frecuencia de los fracasos terapéuticos y en bastantes ocasiones después de cierto tiempo en que efectuamos la intervención quirúrgica la desviación es idéntica a la que tenía antes de la misma. Existen dos motivos por los cuales se plantea discusión en el tratamiento: A) Utilización de tratamiento ortóptico pre y post-operatorio. B) Edad de intervención. Hay dos corrientes de opinión en relación a estos factores dependiendo de las distintas escuelas. 1. Autores americanos como Parks, Knapp, Burian, Reinecke (2- 5) que: El porcentaje de éxitos (entre 1 y +5 grados de desviación) fue del 91, 73, 75, 85, 79 y 88% a los 8, 30, 60, 180, 360 y 545 días, respectivamente. Palabras clave: Estrabismo, exotropía, cirugia simétrica, fracaso. — No tratan sensorialmente. — Realizan la cirugía precozmente, antes de la edad ortóptica. 2. La que defiende Hugonnier, Jampolsky, Melek, Gómez de Liaño (6-9) etc., que: — Realiza un tratamiento preoperatorio con el fin de mejorar la situación sensorial del paciente. — Intervienen tardíamente, normalmente después de los 5 años, cuando el paciente colabora a fin de valorar la binocularidad. El objetivo del estudio es revisar nuestra casuística con este tipo de intervención quirúrgica y los resultados obtenidos tras la misma, con los datos recogidos en la población intervenida por vez primera en la Sección de Estrabología del Hospital Infantil «Niño Jesús» utilizando para el análisis un conjunto de programas para ordenador personal escrito por nosotros (10). * Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988. Hospital Infantil Niño Jesús. Sección de Estrabología. Madrid. 1 Sección de Estrabología. 2 Profesor Titular de Fisiología Humana de la Universidad Complutense de Madrid. Correspondencia: D. Puertas Bordallo San José, 9 LA LINEA (Cádiz) PUERTAS D, et al. MATERIAL Y MÉTODOS De un total de 567 intervenciones quirúrgicas de estrabismo realizadas entre los meses de Mayo de 1985 y Marzo de 1987, ambos inclusive, hemos intervenido por vez primera 371 pacientes, que supone el 65 por 100 del total de pacientes, de los cuales el 85% eran exotropias y el 14% exotropías. De este 14% de exotropías el 63% eran exotropias intermitentes a las que se les practicó cirugía simétrica sobre los rectos laterales según la dosificación quirúrgica que se muestra en la tabla 1. Hemos seguido de forma sistemática la siguiente metodología: 1 . Agudeza Visual: — Lejos: Hasta 4 1/2 años; optotipo de Pigassou. De 4 1/2 a 7 años; test E de Snellen. Mayores de 7 años; test de letras a 5 metros. — Cerca: Test de Rosano y Weiss. 2. Refracción: Bajo cicloplegía, con ciclo pentolato (11). 3. Estudio del fondo del ojo, valorando la fijación con Visuscopio. 4. Exploración del estado motor: Se ha realizado en las nueve posiciones de la mirada por medio del Cover test, de lejos y de cerca; con y sin su corrección óptica adecuada. 5. Estudio de la visión binocular; por medio de: — Sinoptóforo. — Cristales estriados de Bagolini. — Postimágenes de Bielschowsky. — Luces de Worth. 6. Exploración de la estereopsis con estereotest (T.N.O., Titmus test). 7. Tratamiento médico preoperatorio: —Oclusión. — Lentes esféricas negativas. — Prismas de base nasal y ejercicio de ortóptica cuando las condiciones sociopersonales lo permitieron. 8. Tratamiento quirúrgico: Se practicó en las exotropías intermitentes Básicas y por exceso de divergencia; exotropías constantes alternas sin claro dominio de uno de los dos ojos (12): cirugía simétrica según los criterios que se muestran en la tabla 1. La edad de intervención de nuestros pacientes se muestra en la fig. 1. En los músculos, al anclarlos en esclera, hemos dado 2 puntos de dexon 6/0 en todos los casos. En la conjuntiva se ha realizado una incisión clásica, cuyo cierre se hizo con diatermia bipolar en todos los pacientes objeto del estudio. 9. Tratamiento médico postoperatorio: Ejercicios de ortóptica y prismas de base temporal (según el caso). 10. Reintervenciones: Esperamos un tiempo minimo de evolución de 6 a 8 meses hasta la nueva intervención. No obstante, los pacientes que se presentan en este estudio han sido escogidos de manera que ninguno de ellos pertenece al grupo de reintervenidos con objeto de seguir la evolución postquirúrgica a lo largo del tiempo. RESULTADOS Hemos considerado un resultado estético aceptablemente bueno cuando el ángulo de desviación postquirúrgica se encuentra entre +5 y 1 grados. A los 8 días se consiguió un resultado estético aceptable en 30 casos (91 %) y se fracasó con 3 pacientes (9% de fracasos). A los 30 días nos encontramos con un 27% de fracasos y un 73% de buenos resultados. A los 60 dias se observó un 25% de fracasos y un 75% con un resultado estético dentro de los limites considerados como bueno o deseados. Podemos encontrar a los 180 días un 85% de Fig. 1. 2 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Evolución postquirúrgica a largo plazo del estrabismo divergente intermitente resultados aceptados como buenos y un 15% no se consiguió el objetivo deseado. Al año de evolución un 79% se encontraba dentro de los límites deseados y un 21 % de malos resultados. A los 545 días de evolución se puede observar un 88% de buenos resultados y un 12% de fracasos. Todos estos resultados se encuentran representados gráficamente en las figuras 2 y 3. Los resultados expuestos sugieren que el grado de corrección se modifica con el tiempo, y para su comprobación hemos procedido al análisis de la varianza de Friedman para el conjunto de los datos; los resultados del análisis se of recen en la Fig. 2. tabla ll y, como se puede comprobar, se confirma la alta significación para la hipótesis de que los resultados difieren. Con objeto de identificación el sentido de la diferencia y los grupos entre los que es más manifiesta se realizó el test de Wilcoxon para muestras apareadas comparando en cada período de tiempo los resultados obtenidos, respecto de los valores antes de la intervención y, asimismo, entre cada período de tiempo. Se comprueba, tal como se muestra en la tabla lll, que los valores preoperatorios son significativamente menores que los encontrados en cualquier Fig. 3. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 3 PUERTAS D, et al. momento de los estudiados. Por otra parte, se observa, a partir de la primera semana de la intervención, una tendencia a incrementar la divergencia obtenida en el postoperatorio más inmediato, como lo prueba el aito grado de significación en las comparaciones entre los datos del día 8 y los restantes. Por otra parte, las pruebas estadisticas son negativas en las comparaciones entre los resultados al cabo de seis meses respecto de los valores obtenidos al año y al año y medio de la intervención. Estos resultados sugieren como sistemática en la evolución de los pacientes la tendencia a incrementar la divergencia, respecto de los valores en la primera semana con una tendencia a la estabilización a largo plazo que, de acuerdo con nuestros datos, parece ocurrir en un periodo de tiempo no inferior a seis meses. Desde otro punto de vista, si nos centramos en el grupo con mejores resultados (ángulo de desviación entre 1 y + 3) es de resaltar que se logra en los casos con desviación entre cero y + 5 en el octavo día, lo que permite establecer dicho rango como un dato a valorar para el pronóstico a largo plazo, mientras que ángulos de desviación inferior a cero, e incluso un alto porcentaje de estos sugieren una evolución a largo plazo con peores resultados. CONCLUSIONES De los resultados que presentamos se puede concluir que nuestro nivel de correcciones estéticamente aceptables se encuentra dentro del rango obtenido por otros autores utilizando una metodología semejante. Así como preferimos intervenir 4 después de los 5 años, excepto cuando hay riesgo evidente de un deterioro progresivo de la binocularidad, en cuyo caso no demoramos la intervención quirúrgica. Hacemos un tratamiento preoperatorio con objeto de mejorar la situación sensorial del paciente. Realizaremos una cirugía generosa, intentando que los ojos queden ligeramente convergentes (hasta + 5), lo que parece obtener mejores resultados que el intento de conseguir ortoforia. La evolución de los pacientes se estabiliza a partir de los 180 dias del postoperatorio. BIBLIOGRAFIA 1. Berard PV. Strabismes divergents; lecons de strabologíá clinique. Ed. D.G.D.L., París 1982, 145- 158. 2. Parks MM. Ocular Motility and Strabismus. Citado por Prieto Estrabismo. Ed. C.V. Mosby Co. 1980. 3. Knapp P. Management of Exotropia. Ed. C.V. Mosby Co. 1971. 4. Burian HM, Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility Ed. C.V. Mosby Co. 1974. 5. Reinecke RD. Strabismus 11. Ed. Grune & Stratton 1984. 6. Hugonnier R. Estrabismos, heteroforias y parálisis oculomotrices. 2 Ed. española 1977. 7. Jampolsky A. Citado por Prieto. Estrabismo. Ed. C.V. Mosby Co. 1980. 8. Melek NB. La exotropia intermitente. Ed. Casa Ares 1978. 9. Gómez de Liaño P, Fernández Vila P, Zato Gómez de Liaño MA, Gómez de Liaño F. Consideraciones sobre el estrabismo divergente intermitente. Arch Soc Esp Oftal 1984, 47: 59-66. 10. Puertas D y Ortiz JM. Base de datos para cirugíá estrabológica pediátrica mediante ordenador personal. Pediátrika 1986, 6: 137-142. 11. Puertas D, Ortiz JM y Ruiz Falco ML. Diferencias en la refracción por esquiascopia en niños utilizando un ciclopléjico de acción rápida ó atropina. Pediátrica 1987, 7: 37-42. 12. García N. Evolución quirúrgica de las exotropíás. Tesina de Licenciatura. Universidad de Salamanca 1986. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 387-392 HIPOPION ESTÉRIL SECUNDARIO A LA IMPLANTACIÓN DE LENTES INTRAOCULARES* SÁNCHEZ A, BRITO C, MIÑANA M, BALLARÍN M.ª T, TAMARGO M.ª D RESUMEN Comentario sobre las posibles etiologías que se proponen actualmente. Se estudia la clínica, tratamiento, evolución y complicaciones de 4 casos clinicos de pacientes con hipopion estéril tras extracción extracapsular de cataratas con implante de cámara posterior. Palabras clave: Uveitis estéril, hipopion estéril, endoftalmitis facoanafiláctica, sindrome tóxico de la lente, complicaciones lentes intraoculares. INTRODUCCIÓN CASOS CLÍNICOS La extracción extracapsular de la catarata seguida de la implantación de lentes intraoculares de cámara posterior es una técnica que cada día va ganando más adeptos debido a la mejoría de los medios técnicos y a la disminución de la incidencia de edema macular cistoide y desprendimiento de retina. En raras ocasiones tras una realización exitosa de la técnica quirúrgica, en el postoperatorio inmediato (1.ª semana) se instaura una inflamación endocular aguda, subaguda o crónica, de naturaleza no infecciosa, cuya etiología no está claramente establecida y que es denominada como uveitis intratable, uveítis resistente a los esteroides, uveítis recurrente, hipopion estéril, sindrome tóxico de la lente o endoftalmitis facoanafiláctica. Presentamos 4 casos clinicos en los que observó esta complicación. Se estudian 4 varones (ver tabla I) ¡ntervenidos en los años 1987-88 de extracción extracapsular de catarata más implante de L.l.O. de cámara posterior, con un tiempo minimo de seguimiento de 16 semanas y un máximo de 48 semanas. La técnica quirúrgica se realizó bajo anestesia general y siguiendo las pautas habituales, cursaron sin complicaciones intraoperatoria en todos los casos. Se utilizaron dos tipos diferentes de implante intraocular. En los cuatro pacientes en el curso postoperatorio inmediato (2° y 3° día) se observó un edema corneal moderado con pliegues endoteliales, acompañado de abundante contenido celular en cámara anterior. En el curso del tercer y cuarto día se apreció ya un nivel de hipopion que osciló entre 1/5 y 1/3. La tensión ocular en ninguno de los pacientes subió por encima de los niveles considerados patológicos. Tampoco presentaron quemosis, edema palpebral o dolor. * Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988. Hospital Miguel Servet. Servicio de Oftalmología. Zaragoza. Correspondencia: A. Sánchez Pérez Servicio Oftalmología Hospital Miguel Servet Avda. Isabel la Católica, s/n. 50009 ZARAGOZA SÁNCHEZ A, et al. El cuadro clínico fue tipificado como hipopion estéril y los pacientes fueron tratados con corticoides locales (dexametasona cada 1-2 horas), subconjuntival en el primer día del diagnóstico (triamcinolona acetónido 40 mgrs.) y generales (prednisolona 40 mgrs. i.m. cada 24 horas), midriáticos tópicos (atropina y fenilefrina cada 6 horas) y protección antibiótica general y local. El nivel de hipopion y la celularidad de la cámara anterior fueron gradualmente descendiendo, mientras el nivel de hipopion desaparecia en todos los casos hacia el noveno día del postoperatorio, la reacción inflamatoria en cámara anterior remitió según los casos entre la 4a y 11 a semana del postoperatorio. En su evolución (ver tabla ll) sólo uno de los casos cursó con brotes recurrentes de uveítis (caso n° 1), la primera recurrenciafue a las 9 semanas de la operación y con tratamiento cedió en 12 días, el segundo brote fue a las 27 semanas, cedió en 7 días. Los cuatro pacientes desarrollaron diferentes 2 grados de opacificación de la cápsula posterior, siendo necesaria la capsulotomia Y.A.G. en dos de los casos. En todos los enfermos a partir del 9°-10° día del postoperatorio se observó un aumento de la turbidez y celularidad vítrea con la aparición de flóculos y en uno de los casos se formaron membranas vítreas. Este cuadro de vitritis fue el que más tardó en ceder. Bajo tratamiento curaron entre la 1 6a y la 25a semana del postoperatorio, todavia uno de los pacientes presenta este cuadro con 16 semanas de evolución. Otras de las complicaciones aparecidas están reflejadas en la tabla ll. En la actualidad tres de los pacientes presentan una agudeza visual satisfactoria (ver tabla lll). El paciente que resta (caso n° 3) presenta una visión muy deficiente, que se justifica por el desarrollo de opacidad en la cápsula posterior y actualmente pendiente de capsulotomía Y.A.G. y por la persistencia de turbidez y flóculos vitreos que no ceden a pesar del tratamiento. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Hipopion estéril secundario a las implantaciones de lentes intraoculares Fig. 1: Nivel de hipopion y edema corneal correspondiente al caso n.º 1 en el 5.º día del postoperatorio. Fig. 3: Nivel de hipopion y edema corneal correspondientes al caso n.º 2 en el 6.º día del postoperatorio. COMENTARIO El hipopion estéril es una complicación no frecuente de los implantes intraoculares. En 1978 la Food and Drug Administration estableció su incidencia en un 0,3% de los implantes intraoculares (F.D.A. press Jan. 9. 1979). Al año siguiente Parelman (1) encontró en su serie una incidencia del 2,3%. J. Wollensak (2), en 1984, reflejó una proporción del 0,55%. En nuestra casuística, de un total de 306 implantes intraoculares, tenemos 4 casos diagnosticados, lo cual supone una proporción del 1,3%. Es importante diferenciar este cuadro de la endoftalmitis bacteriana, que cursa también con un cuadro de inflamación endocular en el postoperatorio inmediato, Hoffer (3) y Fechnner (4) establecieron que la quemosis conjuntival, edema palpebral y dolor son altamente característicos de la endoftalmitis bacteriana, circunstancias que no se dieron en ninguno de nuestros pacientes. Parelman diferencia dos tipos de uveítis estéril, una de ellas la más frecuente de su serie (70%) que tras tratamiento adecuado cedía definitivamente en un mes aproximadamente. En el otro de los grupos la reacción es recurrente, lugar en el que situamos el caso n°1, el pronóstico final de este grupo es peor, debido a la aparición de membranas pupilar y vítreas y al desarrollo de edema quistico macular D. J. Apple (5) describe un caso con una fatal evolución hacia la ptisis y evisceración posterior. Cabe destacar en nuestra serie la uniformidad en el tiempo con que se desarrolló el cuadro, apareciendo sistemáticamente al 2°-3° día del postoperatorio y mejorando notablemente bajo tratamiento hacia el 9°-10° día. El tiempo de establecimiento de este cuadro coincide con el señalado por Meltzer (6) y Apple (5). De la Cámara (7) pre- Fig. 2: Aspecto que presenta el caso n.º 1 tras la resolución del cuadro. Fig. 4: Aspecto que presenta el caso n.º 2 tras la resolución del cuadro. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 3 SÁNCHEZ A, et al. senta un cuadro que se presenta a partir de la 2° semana. A pesar de la buena evolución del cuadro de uveitis anterior, persiste una vitritis más resistente al tratamiento y que puede determinar el pronóstico visual. Este cuadro ha sido estudiado tanto clinica como histopatológicamente por Apple y Mamalis (5), correspondiendo con una reacción inflamatoria crónica que puede organizarse formándose flóculos y membranas vítreas. A nuestro entender, el aspecto más interesante del hipopion estéril está centrado en su etiologia, ya que cuando ésta quede claramente establecida se derivarán importantes repercusiones terapéuticas. Para Meltzer (6) la causa reside en el implante, tras análisis de los mismos mediante E.D.X.A. (Energy-dispersive x-ray analysis) encontró sobre la superficie de los mismos un granulado constituído fundamentalmente por aluminio y silicona al que responsabiliza del cuadro. Otro de los lotes de lentes por el analizados habían sido almacenados en liquidos esterilizantes caústicos (hidróxido de K y de Na) y presentaban en su superficie productos procedentes de la degradación del cristal de la ampolla que los contiene, Meltzer (8) observó hipopion estéril en lentes esterilizados con rayos gamma. Mullaney (9) estudió el caso de una paciente a la que se sometió a cirugia combinada de trabeculectomia y extracción extracapsular de catarata con implante de L.l.O. de cámara posterior el cuadro lo atribuyó al polymethymetacrylate (p.m.m.a.) componente de la óptica lenticular. Richburg (10) culpó del desarrollo de hipopion estéril a la solución utilizada para la esterilización ultrasónica de las lentes. Lieppman (11) demuestra mediante angiofluoresceina del iris un escape de contraste en los capilares cercanos a los apoyos hápticos. Apple (5), tras un riguroso estudio anatomopatológico de un ojo eviscerado por causa de este cuadro, observó en la masa inflamatoria numerosos fragmentos de la cápsula y corteza lenticular asi como macrófagos espumosos que contienen en su interior restos de material cristalino; este autor atribuye el cuadro a una reacción facoanafiláctica debida a los restos que siempre quedan en 4 la bolsa posterior tras la extracción extracapsular de la catarata. Otros autores, como McMahon (12), se han adherido a las tesis de Apple. Estamos ante un grupo de signos y sintomas que presenta el ojo como respuesta seguramente a múltiples factores. Nosotros pensamos que la elaboración de las lentes intraoculares es cada dia más rigurosa, subsanándose conforme aparecen los diversos problemas que puedan causar. La tesis de que la mayoría de los hipopion estéril son consecuencia de una reacción facoanafiláctica resulta cada dia la más verosímil dentro de la comunidad cientflica. BIBLIOGRAFÍA 1. Parelman AG. Sterile uveitis and intraocular lens implantation. Am Intr Ocul Implant Soc J 1979, 5: 301-306. 2. Wollensak J, Bleckmann H. Komplikationen bei implantation der Simcoe Hintertkammerlinse, (Complications following implantation of the Simcoe lens of the posterior chamber). Klin Monatsbl Augenheilkd 1984, 184, 3: 171-174. 3. Hoffer KJ. Consultation secbon: What is your treatment protocol for diagnosed bacterial endophthalmitis in an eye with a lens implant?. Am Intra-Ocular Implant.Soc J 1978, 4: 236. 4. Fechner PU. Intraokularlinsen, Grunddlagen und Operationslehre, in Bucherei des Augenarztes. Stuttgart, W. Germany, Ferdinand Enke Verlag 1980, Heft. 82: 80. 5. Apple DJ, Mamalis N, Steinmetz R et al. Phacoanaphylactic Endophthalmihs Associated with Extracapsular Cataract Extraction and Posterior Chamber Intraocular lens. Ophthalmol 1984, 102: 1528. 6. Meltzer DW. Sterile Hypopyon Following Intraocular Lens Surgery. Arch Ophthalmol. 1980, 98: 100. 7. De la Cámara J, Bone C, Quintana M.Hipopion estéril: una complicación rara de los implantesintraoculares. Arch Soc Esp Oftal 1983, 44: 257. 8. Meltzer DW. Gamma-rey sterilization and its effect on intraocular lenses. Am Intr Ocul Implant Soc J 1981, 7: 126. 9. Mullaney J, Condon PI. Pseudophaco anafilactic endophthalmihs? P.M.M.A. related. Acta Ophthalmol [Suppl] (Copenh) 1985, 170: 34-40. 10. Richburg FA. Reidy JJ, Apple DJ et al. Sterile hypopyon secondary to ultrasonic cleaning solution. J Cataract Refract Surg 1986, 12, 3: 248. 11. Lieppman ME. Intermitent visual with out. Am Ac Ophthal 1982, 89: 109. 12. McMAhon MB, Weiss JS, Riedel KG et al. Clinically Unsuspected Phacoanaphylaxis after extracapsular cataract extraction withintraocularlensimplantation. Br J Ophthalmol. 1985, 69: 836. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 393-402 EL CRISTALINO ARTIFICIAL EN 99 CATARATAS TRAUMÁTICAS INFANTILES Y JUVENILES. RESULTADOS A LOS 10 AÑOS* MENEZO JL, TABOADA ESTEVE JF, FERRER E RESUMEN Se estudian 88 pacientes menores de 18 años operados de catarata traumática monolateral con implantación de un cristalino artificial entre los años 1978-1987. Se analizan los factores que condicionan el pronóstico visual de estos ojos, al igual que el buen comportamiento a largo plazo de los diferentes modelos de prótesis implantadas concluyendo que nuestras actuales preferencias son las lentes monobloque de P.M.M.A. del tipo J Loop para INTRODUCCIÓN Hasta finales de 1977 nuestra actitud ante las cataratas traumáticas infantiles era realizar una correcta y precoz cirugía de las mismas y luego corregiamos la afaquia monolateral con lentes de contacto, pero nos sentíamos decepcionados con nuestros resultados, ya que era elevado el porcentaje de fracasos funcionales debidos a la dificultad o imposibilidad de adaptación y la elevada frecuencia de abandonos en el porte de la prótesis, lo que en nuestra casuística (1,2) ocasionó un 50% de ambliopías irreversibles en los niños menores de 8 años, por lo que desde 1978 a la cirugía extracapsular de estos ojos unimos la implantación de una lente intraocular para, por un lado, prevenir la ambliopía al restaurar la visión lo más precozmente posible, y por otro estimular y desarrollar de nuevo la fusión perdida con el fin de obtener el mayor grado posible de estereo-agudeza o visión binocular y quedamos gratamente impresionados al ver los buenos resultados visuales obtenidos a corto plazo (3-7). implantación intrasacular, y las de pinza de langosta de Worst de fijación iridiana. Los resultados funcionales tardíos han sido muy buenos, ya que en 60 pacientes (68,18%) la agudeza visual final fue igual o mayor a 0,5, y en 64 casos (72,7%) se obtuvo una visión binocular útil. La incidencia de complicaciones ha disminuido considerablemente desde la aparición de la viscocirugia. Palabras clave: Cataratas traumáticas, lentes intraoculares, viscocirugía (Healon®, ambliopía. A pesar de que la catarata traumát¡ca monolateral en el niño es la principal indicación para la cirugia con implante de lente intraocular, en el mundo es relativamente reducido el número de cirujanos que implantan un pseudofaco a los niños, influidos sin duda por varios factores, a saber: • Por la mayor dificultad que entraña la cirug#'a de estos ojos. • Por la mayor incidencia de complicaciones post-operatorias, debido a que estos pacientes tienen una mayor reactividad de los tejidos (8-11), siendo mayores las respuestas inflamatorias y fibróticas. • Por el desconocimiento del comportamiento a largo plazo del material que se implanta, aunque hasta la fecha los primeros casos implantados en el mundo (12-14) han demostrado una buena tolerancia tras más de 33 años de permanencia «in situ». Desde la incorporación en 1979 de las modernas sustancias viscoelásticas en la cirugía oftalmológica, la implantación de una lente intraocular * Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988. Hospital de la Seguridad Social «La Fe». Servicio de Oftalmología. Valencia. Jefe del Servicio: Dr. J. L. Menezo. Correspondencia: J. F. Taboada Esteve Mayor, 56, 1.º MANISES MENEZO JL, et al. en el ojo de un niño se ha visto enormemente facilitada, haciendo que esta difícil cirugía, hasta entonces limitada a un pequeño número de hábiles cirujanos, haya podido generalizarse parcialmente, por lo que ca da vez es mayor el porcentaje de colegas que utilizan este método quirúrgico con la ayuda de la viscocirugia, la cual ha logrado que alguna de las clásicas contraindicaciones preoperatorias a la implantación (prolapso vitreo marcado, ausencia de cámara anterior etc.) haya dejado de serlas, y ha reducido de forma ostensible la presencia de determinadas complicaciones, tanto durante el acto quirúrgico como en el post-operatorio. Como los resultados funcionales de los ojos traumatizados deben ser valorados años después de ocurrido el accidente (por la posible aparición de glaucomas traumáticos, desprendimiento de retina etc.) en el presente trabajo analizamos nuestros resultados a largo plazo (de 1 a 10 años) de las lentes intraoculares en las cataratas traumáticas infantiles y juveniles, al igual que las complicaciones preoperatorias y postoperatorias presentadas y su relación con la utilización o no de materiales viscoelásticos (Healon® valorando el comportamiento de la prótesis en el interior del ojo tras un dilatado período de porte. MATERIAL Y METODO En los últimos 10 años hemos tratado a 92 pacientes menores de 18 años con catarata traumática monolateral a los cuales tras aspirar la misma se implantó una lente intraocular en 88 de los que 63 eran varones y 25 hembras. En 4 casos se abortó la implantación debido a vitreorragia preoperatoria, que al principio considerábamos una contraindicación para la colocación de las prótesis, pero desde 1980 actuamos como Hiles (9) practicando una amplia vitrectomía e implantando la misma. La tabla I recoge las edades que tenían los pacientes en el momento de la cirugía, y en ella se aprecia que los traumatismos infantiles son poco frecuentes en los primeros años de vida y que la máxima incidencia se da entre los 5 y los 15 años. El intervalo de tiempo transcurrido desde la producción del accidente hasta la implantación del cristalino artificial queda reflejado en la tabla ll. La etiología de las cataratas traumáticas fue la siguiente: • Perforación ocular, 64 (3 por cuerpo extraño). 2 • Contusión ocular, 23. • Descarga eléctrica, 1. La indicación quirúrgica de la catarata se hizo cuando la agudeza visual corregida era igual o menor de 0,2, o cuando por la densidad de la misma se alteraba la visión binocular, se impedía la lectura, o se iniciaba un estrabismo. En todos los casos la cirugía se practicó bajo anestesia general y con la ayuda del microscopio operatorio y la técnica quirúrgica empleada dependió de los hallazgos anatómicos encontrados por lo que cada caso fue valorado de forma individualizada con el fin de trazar la estrategia quirúrgica a seguir, y en todos hemos sido capaces de modificar la misma según las necesidades del momento operatorio y en la tabla lll se recogen las diferentes técnicas utilizadas. La sinequiotomia la practicamos en 17 ocasiones y la capsulectomia con microtijeras en 14. En 39 ojos realizamos una capsulotomia posterior central por detrás de la lente al final de la cirugía y en 23 ocasiones se tuvo que practicar una vitrectomía anterior bien porque la cápsula posterior estaba rota previamente como consecuencia del traumatismo, o porque se nos rompió en el acto quirúrgico. Para prevenir el colapso del globo al principio co!ocábamos siempre el anillo de Fieringa y durante la implantación manteníamos la cámara anterior formada con suero o aire (fig. 1) hasta que en Junio de 1980 comenzamos a usar con este fin el Healon® que se utilizó en 65 ocasiones, y en nuestros primeros casos se administraron dosis elevadas del mismo (mayores de 0,4 c.c.) que dejábamos total o parcialmente en la ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 El cristalino artificial en 88 cataratas traumáticas infantiles y juveniles. Resultados a los 10 años cámara anterior al final de la cirugía, lo cual nos ocasionó un elevado número de complicaciones (10,15). El tipo de lente implantada es el que hemos considerado más indicado para cada caso de forma individualizada y su distribución en relación con la fecha de implantación queda reflejada en la tTabla IV. La implantación fue primaria en 72 pacientes y secundaria en 16 afáquicos traumáticos que previamente fueron corregidos con lente de contacto, pero que no se adaptaron a la misma o habían abandonado su uso. El poder dióptrico de la lente a implantarse calculó mediante las fórmulas de Binkhorst y S.R.K. midiendo la queratometria y la biometria, aunque en los casos en que esto no fue posible se implantó una lente estándar, procurando siempre si el niño es pequeño que quede un poco miope para facilitarle la visión próxima sin corrección adicional. Los pacientes han sido sometidos a controles periódicos para evaluar la función visual y detectar y tratar las complicaciones presentadas y a todos los menores de 8 ó 9 años se les han prescrito oclusiones periódicas y vigiladas del ojo sano y estimulación del afectado hasta que se haya recuperado totalmente la visión y ésta se haya estabilizado. En los últimos 3 meses hemos llamado a control a todos nuestros pacientes con el fin de valorar el estado anatómico y funcional de su ojo y la tolerancia a largo plazo de la prótesis implantada. Fig. 1: Anillo de Fieringa «in situ» e inyección de suero en cámara anterior. Fig. 2: Lente iris clip de Binkhorst a los 9 años de implantada. RESULTADOS Las agudezas visuales de los pacientes en el último control y con la corrección óptica adicional fueron las siguientes: Amaurosis, 3. Igual o menor a 0,05: 2. De 0,1 a 0,2: 14. De 0,3 a 0,4: 9. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 3 MENEZO JL, et al. De 0,5 a 0,7: 22 De 0,8 a 1: 38 En 60 pacientes (68,18%) la agudeza visual final fue igual o mayor a 0,5 y de ellos en 38 (43,18%) fue igual o mayor a 0,8. Los 3 casos de amaurosis se debieron a desprendimientos de retina totales, 2 de los cuales acudieron en un estadio inoperable y en nuestra opinión fueron consecuencia del traumatismo inicial, y el otro caso se dio en un paciente de 11 años que durante 2 alcanzó una visión de Fig. 3: Lente de cámara posterior implantada hace 5 años. Pupila centrada y regular. 4 1, pero que luego dicha lente se le luxó a la cámara anterior, produciendo una captura pupilar que le ocasionaba iritis de repetición, lo cual nos obligó a explantarla y sustituirlas por una lente flexible de soporte angular con buen resultado funcional, pero que a los 8 meses acudió con un desprendimiento masivo y organizado en el cual, a pesar de tratar con vitrectomia, se perdió la visión y el postoperatorio cursó con hifemas de repetición que le produjeron un glaucoma absoluto con ojo ciego y doloroso, que tuvimos que enuclear. En los 16 casos con agudeza visual o menor a 0,2 la lente intraocular nada tuvo que ver en el mediocre resultado visual final, ya que las causas del mismo fueron 8 ambliopias, 4 maculopatias traumáticas, 2 leucomas y/o astigmatismo irregular, 1 Nistgamus previo al accidente y 1 opacificación capsular que está pendiente de tratamiento con láser YAG. Las ambliopias se dieron en pacientes que tuvieron un excesivo período de ausencia de binocularidad (4 casos) o que sufrieron el accidente antes de los 4 años (3 casos), o que no siguieron las oclusiones prescritas (1 caso). La tabla V nos relaciona la edad del paciente en el momento de la cirugia con las agudezas visuales finales obtenidas, y éstas son mucho mejores cuanto mayor es la edad a la que ocurrió el traumatismo y se realizó la cirugía, siendo raros (sólo ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 El cristalino artificial en 88 cataratas traumáticas infantiles y juveniles. Resultados a los 10 años el 3,4%) los casos de A.V. final de 0,8 a 1 en los menores de 6 años. En 20 pacientes había desviaciones estrábicas antes de la cirugia y después de la implantación éstas se corrigieron espontáneamente en 8. En los 12 casos restantes, la persistencia del estrabismo se debió a un excesivo período de ausencia de binocularidad o a un mal resultado funcional. La Visión Binocular fue estudiada con las luces de Worth, test de Bagolini y sinoptóforo, y la estereopsis con el Titmus test y el T.N.O. y en 64 pacientes (72,7%) se obtuvo una visión binocular útil con estereopsis en más de la mitad, estando ésta presente en algunos casos con agudeza visual final menor de 0,5. La tabla Vl recoge las complicaciones postoperatorias precoces y tardias de nuestra serie, la mayor parte de las cuales, al igual que su terapéutica, ya fueron estudiadas por nosotros en otra publicación (10), por lo que aquí no entraremos de nuevo en detalles. DISCUSIÓN Hasta el momento la lente intraocular es el mejor método para la rápida y completa recuperación de la función visual en los niños con catarata traumática monocular debido a sus ventajas ópticas sobre los otros métodos (lentes de contacto, epi- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 5 MENEZO JL, et al. Fig. 4: Acentuada opacificación capsular y lente de Binkhorst de 2 asas. Fig. 6: Lente de fijación irido-capsular modelo pinza de langosta simple de Worst. queratofaquia) al dar de inmediato una imagen retiniana estable, con localización espacial estable y mínima o nula aniseiconia. En el niño, el pronóstico funcional del ojo afecto de catarata traumática depende de los siguientes factores: • La edad a la que ocurrió el accidente y el períódo de ausencia de binoculandad: El pronóstico es mejor cuanto mayor sea la edad en el momento del accidente y cuanto menor haya sido el período de ausencia de la binocularidad, especialmente a edades inferiores a 7 u 8 años. • La edad en el momento de la cirugía: Cuanto mayor sea ésta mejores son las posibilidades para obtener buenos resultados, y en los menores de 8 años la implantación debe realizarse lo más pronto posible. • La naturaleza del accidente y la presencia o no de otras lesiones oculares asociadas: Las cataratas contusivas sin afectación del polo posterior tienen mejor pronóstico que las producidas tras una perforación ocular que haya interesado varias estructuras. • La vigilancia del paciente tras el accidente y hasta la implantación con el fin de tratar cualquier tipo de complicaciones (uveítis, hipertensiones oculares, hemorragias etc.). • Los controles post-operatorios periódicos haciendo repetidas refracciones, poniendo bifocal para trabajos de cerca, tratando la posible ambliopía mediante oclusiones y ejercicios de rehabilitación visual, tratando quirúrgicamente el estrabismo cuando tras 6 semanas de la implantación el ángulo de desviación no haya mejorado Fig. 5: Erosión del esfínter del iris por el loop de la lente iridocapsular. Fig. 7: Lente intrasacular de cámara posterior con espaciador para el láser YAG. 6 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 El cristalino artificial en 88 cataratas traumáticas infantiles y juveniles. Resultados a los 10 años y controlando la presencia de membranas o cápsulas opacificadas, las cuales se tratarán precozmente. El implante ideal para los niños es aquel que permita la suficiente dilatación pupilar para observar la retina periférica, esté separado del iris para evitar sinequias a la lente y un posible bloqueo pupilar y que permita el acceso a la cápsula posterior para que, en caso de que se opacifique, pueda realizarse con facilidad la capsulotomia sin dañar la lente. En la tabla IV se aprecia cómo en los primeros 4 años que implantamos pseudofacos todos fueron de soporte angular o de fijación iridiana o irido-capsular, ya que estábamos muy influenciados por las ideas de Binkhorst (13,14) y para evitar la posible luxación de sus lentes en el postoperatorio inmediato instilábamos mióticos que originaban sinequias irido-lenticulares, que luego impedian la dilatación pupilar. A partir de 1982, nuestras preferencias fueron hacia las lentes de cámara posterior con asas de prolene, obteniendo con ellas buenos resultados y escasas complicaciones, pero actualmente estos modelos se han visto mejorados con los nuevos diseños de lentes monobloque de P.M.M.A. implantadas en el saco capsular y que tengan un anillo o zona de separación de la cápsula posterior para facilitar su abordaje con el láser YAG en los casos en que ésta se opacifique, y cuando no sea posible la implantación en cámara posterior pensamos que las lentes de Worst en pinza de langosta con anclaje en el iris son una buena elección en los niños. La tabla Vl detalla las complicaciones postoperatorias que fueron numerosas en los primeros años en que o no existía la viscocirugia, o cuando comenzamos a utilizarla lo hicimos con cantidades excesivas de producto que no aspirábamos al final de la cirugia, lo que nos provocó complicaciones especflicas, como la hipertensión ocular transitoria, el retraso en la reabsorción de coágulos, la reacción exudativofibrinoide exagerada (Fig. 8), etc., pero que desaparecieron con la adecuada utilización del producto, el cuai hizo que complicaciones antaño frecuentes, como el edema corneal, hoy sean una rareza. Las únicas complicaciones secundarias al tipo de lente implantada fueron el dolor a la presión (tenderness) y la movilidad de la prótesis en la cámara anterior, que vimos con el modelo Mark IX de Choyce y la luxación anterior que tuvimos con la lente de Simcoe, y ambos modelos hace 5 arios que dejamos de utilizarlos (fiqs. 8 y 9). Fig. 9: Lente rígida Mark IX de Choyce que se movía en la cámara anterior hasta que un pie se ubicó en la iridectomía. CONCLUSIONES 1. La lente intraocular es un método seguro y efectivo para rehabilitar a los niños afáquicos cuando el cirujano utiliza una buena selección del caso, técnica quirúrgica adecuada, y terapéutica post-operatoria correcta incluyendo bifocales, oclusión, y cirugia secundaria, si se precisa. 2. El período de monoculandad deberá serlo más breve posible, especialmente en los menores de 8 años por el grave peligro de supresión, ambliopía, e instauración de estrabismo. 3. En los niños menores de 10 años, tras la cirugía de implantación, se deben realizar siempre oclusiones vigiladas del ojo director y reeducación binocular mediante ortóptica, cuando se precise. 4. Los pacientes accidentados a una edad Fig. 8: Reacción exudativo-fibrinoide retrolenticular por la mezcla de Healon y sangre. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 7 MENEZO JL, et al. mayor recuperan la visión binocular tras la cirugia con más facilidad que los niños, aunque algunos precisan de cirugia muscu lar en un segundo tiempo. 5. El pronóstico funcional del ojo traumatizado equipado y con una lente intraocular mejora cuando se tienen en cuenta los factores de que depende (período de ausencia de binocularidad, edad del paciente en el momento del accidente y al realizarle la cirugía implantiva, estrecha vigilancia del paciente hasta la implantación y después de la misma, con controles periódicos para detectar la presencia de opacificación capsular o la formación de membranas secundarias. 6. A pesar de que la epiqueratofaquia es un buen método de corrección de la afaquia monocular, la implantación de un cristalino artificial es la terapéutica de elección en las cataratas traumáticas infantiles, ya que devuelve la visión y la binocularidad en el menor plazo posible, previniendo la instauración de una ambliopia. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 8 Taboada Esteve JF. Ferrer Galindo E, Vila Mascarell E y Menezo JL. Cataratas traumáticas y lentes de contacto: Nuestros resultados y expenencia. Arch Soc.Esp Oftal 1982, 42, 5: 501-511. Taboada JF, Vila E, Ferrer E y Menezo JL. Corrección de la afaquia traumática unilateral en los niños mediante lentes de contacto: Valoración de nuestros resultados. An Soc Ergof Esp 1983, 1: 1-20. 13. 14. 15. Menezo JL, Gómez F, Illueca E y Taboada J. Visión binocular en cataratas traumáticas con pseudofacos. An Soc Ergof Esp 1980, 6: 435-440. Menezo JL, Taboada JF. 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OFTALMOL., 1989; 56: 403-406 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA INYECCIÓN INTRAOCULAR DE SF6 EN EL TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA* TORGUET DEZA JL1, MORENO GARCÍA J2 RESUMEN Describimos los buenos resultados de estatécnica, aplicada a desprendimientos de retina con desgarros o agujeros de localización superior no sobrepasando las 02.30 hs. y 09.30 hs. INTRODUCCIÓN En nuestra experiencia de dos años de utilización de esta técnica, como tratamiento primario o como segunda intervención, hemos podido determinar unos resultados espectaculares en unos casos y en otros decepcionantes. Por lo cual habrá que sentar unas bases precisas para realizar esta técnica, dependientes principalmente del tipo de desprendimiento. MATERIAL Y MÉTODO Hemos incluido en este estudio dos grupos de pacientes. El primer grupo, eran pacientes con único desgarro de localización superior, o varios desgarros o agujeros retinianos próximos. Estando localizados entre las 10 y las 2 horas (fig. 1). Un segundo grupo ha sido de pacientes que presentaban D.R. con agujeros o desgarros retinianos localizados inferiormente o próximos al Si sobrepasa, o en caso de duda, aconsejamos como cirugía previa la colocación de un explante de esponja de silicona y criopexia transescleral. De no solucionarse procedemos a inyectar SF6. Destacamos las ventajas y complicaciones que hemos tenido en la realización de esta técnica durante dos años. paralelo papilar. Solamente hemos actuado en cuatro casos debido al mal resultado obtenido. En el primer grupo hemos actuado en 14 pacientes. En el primer grupo hemos actuado realizando una única inyección por pars plana a 3,5 mm. del limbo esclero-corneal, de 0,4 cc.de SF6 puro. Hemos tenido un especial cuidado en el control de la presión intraocular, antes, durante y después de la intervención mediante tonometría de gas, así como un control meticuloso de la papila mediante oftalmoscopía binocular. Todos los pacientes han sido colocados en la posición precisa para ocluir los desgarros con la burbuja de gas manteniéndoles en esa posición alrededor de 10 días. A las 48 h. se permitía levantar al paciente (fig. 2). En los pacientes afáquicos, dos de este grupo, a la semana se les permitía variar la posición aunque quedara un poco de gas, pues como es lógico no hay posibilidad de lesión del cristalino por la burbuja. Doce pacientes han sido fotocoagulados mediante impactos confluyentes de láser de argón * Comunicación presentada al LXIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Oviedo, 1987. Hospítal Obispo Polanco de Teruel. Servicio de Oftalmología. Correspondencia: José Luis Torguet Deza Moncada, 3 5.º E 44002 TERUEL TORGUET DEZA JL, et al. Fig. 1: Desprendimiento de retina superior con plegamiento retiniano y desgarro importante. rodeando la zona afecta, teniendo la barrera una anchura de uno a dos diámetros papilares (figs. 3 y4). Solamente dos pacientes que habían sido operados sin éxito, mediante la colocación de explante y criopexia transescleral. Les reintervenimos con esta técnica, apoyándose la retina en el implante y zona tratada con criopexia. No aplicamos láser, pues la criopexia de la primera intervención estaba dando lugar a un tejido cicatricial suficiente y el implante relajaba la tracción vítrea. El segundo grupo de pacientes presentaba desgarros retinianos situados en la parte inferior. El método utilizado ha sido el mismo que el anterior, solamente ha cambiado la posición del paciente. En estos casos no ha habido posibilidad de utilizar láser, debido a que no hemos conseguido reaplicar la retina. Fig. 2: A las 48 horas la retina está reaplicada. La burbuja ocluye totalmente el desgarro. 2 Fig. 3: Al 5.º día la burbuja ha disminuido de tamaño. Existe cicatrización de los impactos láser. La retina permanece reaplicada. RESULTADOS Los pacientes del primer grupo, incluso los que presentaban grandes desgarros superiores como los reintervenidos después de cirugía clásica sin aplicar láser, fueron resueltos en su totalidad aplicando esta técnica. Los pacientes del segundo grupo, aplicando incluso posiciones muy forzadas durante una semana no hemos conseguido reaplicar la retina en ningún caso aplicando esta técnica. DISCUSIÓN En el primer grupo los resultados han sido muy satisfactorios, pero además de las precauciones descritas por otros autores, nosotros hemos tenido Fig. 4: Al mes de la intervención. La retina reaplicada. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Ventajas e inconvenientes de la inyección intraocular de la SF6 en el tratamiento del desprendimiento de retina una serie de complicaciones, principalmente al principio de empezar a realizar esta técnica, como son: En un caso utilizamos una aguja de 25 G. corta 9 mm., e inyectamos gas por error en pars plana. Lo descubrimos en el mismo acto quirúrgico mediante oftalmoscopia binocular. Al buscar la burbuja de gas en la parte de la retina que le corresponderia estar, según la posición del paciente, no la encontramos en su lugar. Estando situada en el lugar de la punción y no se desplazaba con la variación de la posición del paciente. Por lo cual introdujimos una aguja más gruesa y larga por el mismo orificio de la punción anterior y aspiramos alrededor de 0,5 cc. de liquido intraocular, quedando el ojo hipotónico. Posteriormente procedimos a inyectar 0,4 cc. de SF6, comprobando esta vez con meticulosidad que la punta de la aguja se encontraba en la cavidad vítrea. La evolución fue normal y el gas inyectado por error en pars plana, se reabsorbió a las pocas horas. La burbuja intravitrea se colocó en su lugar ocluyendo el desgarro, reaplicándose la retina. Procedimos a fotocoagular hacia el 5° día cuando la burbuja disminuyó de tamaño y pudimos llegar con facilidad al lugar del desgarro reaplicado. En otro caso, al inyectar el gas se formaron múltiples burbujas, muy pequeñas de diámetro, debido posiblemente al no inyectar el gas continuamente y hacerlo en pequeñas emboladas. Además el volumen inyectado fue muy pequeño, 0,2 cc; como consecuencia las burbujas se introdujeron por el desgarro. Posicionando al paciente se lograron sacar del espacio retiniano, pero al volver a colocar al paciente en la posición primitiva volvieron a introducirse en la retina. A las 48-72 horas se había reabsorbido por completo. Se volvió a reintervenir al paciente inyectado 0,4 cc. de SF6 formando una amplia burbuja que solucionó el problema. A pesar de inyectar un volumen importante de gas, no hemos tenido en ningún caso aumentos importantes de la presión intraocular que comprometiera la presión de perfusión de la arteria central de laretina. Probablemente estas diferencias entre continente y contenido se han solucionado por: — Buena facilidad de salida del humor acuoso. — Reabsorción rápida del liquido subretiniano. — Salida de cierta cantidad de vítreo por el lugar de la punción. En un paciente que fue reintervenido por esta técnica que presentaba un pequeño desgarro superior con desprendimiento de retina muy loca- lizado, solamente se le inyectó 0, 2 cc. de SF6. En el segundo grupo los resultados fueron decepcionantes. Generalmente fueron desprendimientos antiguos con proliferación vitreorretiniana. En estos pacientes la actuación quirúrgica ha sido la siguiente: 1° Intervención: criopexia y explante. 2° Intervención: inyección de gas. 3° Intervención: vitrectomía por pars plana e inyección de gas. El SF6 se reabsorbe en espacio corto de tiempo alrededor de 7 días, por lo cual en casos que se necesita un tamponamiento prolongado estamos utilizando silicona líquida. CONCLUSIÓN Es una técnica que aplicada en casos de desprendimiento de retina con desgarros superiores, sin sobrepasar las 02.30 h. y las 09.30 hs., da unos excelentes resultados. Si el desgarro sobrepasa esta zona o en caso de duda, aconsejamos realizar primero una cirugía de explante y criopexia transescleral. Si con esta técnica no se soluciona por existir tracciones vitreas o cierta proliferación vitreorretiniana, procederemos a la inyección de gas y fotocoagulación con láser en los casos que apareaera un nuevo desgarro no tratado previamente con criopexia. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alfredo Domínguez. Cirugíá precoz y ambulatoria del desprendimiento de retina. Arch Soc Esp Oftal 1985, 48: 4754. Bonnet M. Inyecciones intravítreas de gas en la cirugíá del desprendimiento de retina. J Fr Ophtalmol 1983, 6, 2: 139144. Chang S, Coleman DJ, Lincoff H, Wilcox LM. Gases perfluorados en el tratamiento de la vitreorebnopatíá proliferahva. Am J Ophthalmol 1984, 98, 2: 180-188. 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OFTALMOL., 1989; 56: 407-412 NUEVO HALLAZGO CLÍNICO EN LAS HEMORRAGIAS VÍTREAS DEL DIABÉTICO Y SU INTERPRETACIÓN PATOGENÉTICA* ESCUDERO ARENAS M RESUMEN les van a actuar causas parietales, extraparietales, intraparietales o mixtas. Se establecen como centros diana de todas las causas de hemorragia vítrea diabética aducidas ahora a la red capilar retiniana y a los neovasos proliferativos de origen isquémico, sobre los cua- Palabras clave: Diabetes, membranulopatía, mesenquimopatía, plexo capilar retiniano, neovasos, desprendimiento vítreo, tracción vítrea, hemorragia vítrea. INTRODUCCION biomicroscópicos y angiofluoresceingrafía y su interpretación patogenética. Varios son los mecanismos aducidos para explicar la hemorragia vítrea de la retinopatía diabética causa, junto con el edema macular, del mayor déficit visual en estos enfermos (Patz y cols, 1973). Machemer (1981) encuentra en su estudio que un 97% son portadores de una retinopatia proliferativa. Tasman (1979) alude al factor hipoglucemia, y Anderson (1980) a la actividad desarrollada por el paciente en el momento de la hemorragia. Chatzalius y cols. (1983) ponen de manifiesto, en pacientes no diabéticos, una vena luxada en cámara vítrea por tracción del mismo. Cordido Carballido y cols. (1985) encuentran una mayor frecuencia de hemorragias vítreas en relación con el tiempo de evolución de la diabetes y con el reposo en decúbito. En nuestro trabajo hemos tratado de unificar estos criterios, basados en los hallazgos clinicos * Recibido 29/6/87. Hospital «Virgen de la Vega». Servicio de Oftalmología. Salamanca. Correspondencia: M. Escudero Arenas Espoz y Mina, 30, 8.º F 37002 SALAMANCA MATERIAL Y MÉTODOS Lo han encontrado aquellos enfermos afectos de retinopatia diabética estudiados en nuestro Servicio y a los que nos ha sido factible, en la medida de lo posible, iconografiar, seleccionando sólo los más demostrativos. Caso clínico. T. N. S., mujer de 56 años de edad, portadora de una diabetes mellitus insulinodependiente de 13 ar,os de evolución, remitida a nuestro Servicio para panfotocoagulación retiniana bilateral. Exploración oftalmológica: A.V. (espontánea). O.D.: 0.2 c.e. 0.4; O.l.: 0.1 c.e. 0.1 Segmento anterior. Microaneurismas y degeneración lipidica conjuntival, ambos ojos. Tonometría por aplanación. 16 mmHg. AO ESCUDERO ARENAS M AFG. O.D.: Retinopatía diabética mixta con edema macular. O.l.: Retinopatía diabética proliferativa intravítrea y hemorragia vítrea inferior. A los cuatro meses acude de urgencia a nuestro Servicio refiriendo miodesopsias O.D. de un mes de evolución, aumentadas 16 horas antes. A la exploración biomicroscópica presentaba un desprendimiento vitreo posterior con dos bandas hemorrágicas dirigidas hacia retina temporal superior, donde se observaba una hemorragia en tirabuzón, colgando hacia cavidad vítrea ópticamente vacia (figs. 1 y 2). Caso clínico. C. M. R., varón de 41 años de edad, diagnosticado de diabetes insulinoindependiente dos meses antes de ser remitido a nuestro Servicio, para panfotocoagulación retiniana bilateral. El O.D. presentaba una retinopatía diabética intraretiniana y el O.l. una proliferativa intravítrea en estadio final, con hemorragias vitreas retrohialoideas compartimentadas entre los espacios interproliferativos. Se le practicó una panfotocoagulación retiniana O.D. y en otro Centro una vitrectomía con cerclaje profiláctico O.l., haciendo posteriormente un hemoftalmos con D.R. en dicho ojo. A los dos años acude de urgencia a nuestro Servicio con un cuadro de miodesopsias O.D. de tres horas de evolución, presentando a la exploración oftalmológica: A.V. (espontánea). O.D.: 0.05 c.e. 0.1; O.l.: amaurosis. Fig. 1: Desprendimiento vítreo posterior con bandas hemorrágicas. 2 Fig. 2: Hemorragias retinianas en tirabuzón. Segmento anterior. O.D.: Microaneurismas conjuntivales. O.l.: Phthisis bulbi. Tonometría por aplanación. O . D.: 18 mmHg., O.l.: 4 mmHg. AFG. Corioretinitis cicaticial postpanlaserfotocoagulación retiniana y área de neovascularización intravitrea en arcada temporal superior con marcada fluorescencia reovítrea O.D. (fig. 3). Biomicroscopía. Desprendimiento vítreo posterior que luxa hacia cavidad ópticamente vacía un Fig. 3: Neovascularización intraretiniana con marcada fluorescencia reovítrea. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Nuevo hallazgo clínico en las hemorragias vítreas del diabético y su interpretación patogenética Fig. 4: Desprendimiento vítreo posterior con luxación de neovasos hacia cámara vítrea ópticamente vacía. área de neovasos proliferativos intravítreos y hemorragia retrohialoidea organizada con neovasos activos que parten de retina hacia vitreo (fig. 4). Caso clínico. M. L. S. L., mujer de 33 años de edad, portadora de una diabetes mellitus insulinodependiente desde los 16 años, que acude de urgencia a nuestro Servicio por visupenia brusca O. l. de 24 horas de evolución. Tres meses antes había presentado una hemorragia total y desprendimiento vitreo con dehiscencia O.D. En O.l. presentaba una retinopatía diabética mixta de predominio hemorrágico con extensas áreas de isquemia periférica temporales y nasales, y edema macular incipiente, por lo que se le realizó una panlaserfotocoagulación retiniana. Diez días después de su ingreso presentaba a la exploración oftalmológica: A.V. (espontánea). O.D.: Bultos c.e. No mejora; O.l.: 0.05 c.e. No mejora. Segmento anterior. Microangiopatia conjuntival diabética AO. Fundoscopía. O.D.: Papila visualizable sin detalles, por hemorragla vítrea. Tonometría de aplanación. 14 mmHg. AO. O.l.: Corioretinitis cicatricial postpanlaserfotocoagulación con hemorragia vítrea inferior y punto hemorrágico temporal superior (fig. 5). Biomicroscopia. O.l.: Desprendimiento vítreo, con dehiscencia localizada a nivel del punto hemorrágico (fig. 5). AFG. O.l.: Pone en evidencia la existencia de neovasos retinianos proliferativos no hemorrágicos en área temporal superior y un punto hemorrágico a dos diámetros papilares nasales con fuga de colorante hacia vitreo en fase hística (fig. 6). Fig. 5: Punto hemorrágico temporal superior. Desprendimiento vítreo con deshicencia a nivel del punto hemorrágico. DISCUSIÓN Y COMENTARIOS Teniendo en cuenta la angiobiotopia capilar retiniana, formada por un plexo capilar superficial y otro profundo, asi como su angiotectonia a expensas de una membrana basal, y su citotectonia de células endoteliales y pericitos, todo ello engastado en el mesénquima retiniano profundo (Toússaint y cols., 1961), es obvio pensar que la membránulo y mesenquimopatia subsiguiente a la dia- Fig. 6: Fuga vítrea de colorante en fase hística a través del puntoohemorrágico. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 3 ESCUDERO ARENAS M Esquema I: Desprendimiento vítreo con tracción sobre la red capilar retiniana. Esquema III: Desprendimiento vítreo y tracción de neovasos intraretinianos. betes tengan su más temprana manifestación a este nivel. Esto, unido a su peculiar permeabilidad y vasomotricidad en función de la velocidad de flujo, la presión sanguinea y el estado bioquímico de la substancia fundamental donde se ubica (Gazave y cols., 1970), la hacen el más fácil blanco de hemorragias vitreas, junto con los neovasos de origen isquémico de semejante angio y citotectonia (Taylor y cols., 1970). Así pues, todas o la mayoria de las causas de hemorragía vítrea diabética aducidas hasta ahora pueden explicarse por la afectación directa o indirecta de la red capilar retiniana o de los neovasos, bien sea por tracción o desprendimiento vitreo (causa extraparietal), por aumento de la tensión intracapilar (causa intraparietal), por mayor fragilidad de la pared vascular (causa parietal), o bien por varias de ellas (causa mixta). Esta interpretación patogenética viene avalada por las siguientes observaciones clínicas repre- Esquema II: Neovasos intraretinianos e intravítreos. Esquema IV: Desprendimiento vítreo y tracción de neovasos intravítreos. 4 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56 Nuevo hallazgo clínico en las hemorragias vítreas del diabético y su interpretación patogenética sentadas en esquemas, dada su escasa calidad iconográfica por la turbidez vítrea y las dificultades técnicas que las mismas entrañan: a) Muchas hemorragias vítreas diabéticas que se estudian de urgencia y si su transparencia lo permite presentar a la exploración biomicroscópica una zona de desprendimiento vítreo coincidente con el inicio de uno o varios hilos hemorrágicos deshilachados cuyos extremos apuntan hacia una zona de retina con uno o varios puntos hemorrágicos en tirabuzón sin neovascularización o solución de continuidad biomicroscópica alguna, indicando el origen de la hemorragia (esquema I). b) Otras hemorragias vitreas diabéticas dejan entrever un área de desprendimiento y tracción vitrea sobre una zona de neovascularización intraretiniana origen de la hemorragia (esquemas ll y lll). c) Por último ciertas hemorragias vítreas del diabético ponen de manifiesto un penacho neovascular vitreo luxado hacia cámara ópticamente vacía por desprendimiento y tracción vítrea (Esquemas ll y IV). Así pues y a la luz de estas observaciones clínicas podemos explicarnos las causas de hemorragia vítrea diabética aducidas hasta ahora, a nivel del lecho capilar retiniano de la siguiente forma: a) El tiempo de evolución de la diabetes, por la membránulo y mesenquimopatía subsiguientes de la red capilar retiniana (causa parietal). b) La hipertensión arterial, por dilatación de la red capilar retiniana y subsiguiente aumento de la tensión intravascular (causa intraparietal). c) La actividad del enfermo, por los desplazamientos y tracciones vitreas (causa extraparietal). d) La implicación de varias de ellas (causa mixta). BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anderson B. Activity and diabetic vitreous hemorrages. Ophthalmology 87: 173-175. Cordldo Carsallldo y cols. Hemorragia vítrea en la retinopatíá diabética: evolución, factores predisponentes y desencadenantes, valoración ecográfica. Arch Soc Esp Oftal 1985, 49: 189- 198. Chatzalius D y cols. 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