Method of Delivery (Check preferred method):

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Print Form
Para devolver por correo electrónico: guarde una copia del formulario completado en su escritorio, adjunte el archivo a
un correo electrónico y envié el archivo completo a questionsforccs@ywcachildcaresolutions.org.
Para devolver por correo: seleccione “Imprimir/Print” y enviar a la
YWCA of Rockford, Child Care Solutions – Attn: Referral Request,
4990 East State Street, Rockford, IL 61108. ∼ Para preguntas, por favor llame al 815.484.9442, ext. 213.
Precio para la Lista
$0
$0
$10
$20
$30
Tamaño de Familia
¿Su ingreso
esta bajo?
¿Su ingreso
esta bajo?
¿Su ingreso
esta bajo?
¿Su ingreso
esta bajo?
¿Su ingreso
esta bajo?
$43,713
$54,930
$66,150
$77,370
$88,590
$99,810
$111,030
$50,995
$64,085
$77,175
$90,265
$103,355
$116,445
$129,535
$58,280
$73,240
$88,200
$103,160
$118,120
$133,080
$148,040
$29,140
$36,620
$44,100
$51,580
$59,060
$66,540
$74,020
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Solicitud de una Lista de Referencias de Proveedores
Puede haber una cuota por este servicio, dependiendo del tamaño de su familia y sus ingresos. Por favor, marque la
casilla correspondiente que refleje el tamaño de su familia y sus ingresos. Si hay una cuota por este servicio, una factura
se incluye con el paquete de referencia que le enviamos.
Asistencia de Cuidado de Niños (Por favor marque los que correspondan):
¿Tienes una aprobación actual mediante con el programa de asistencia de cuidado de niños? (Este es el programa de
la YWCA en el que ayuda a pagar por algunos de los costos para el cuidado de niños).
¿Han presentado, o planea presentar una aplicación para el programa de asistencia de cuidado de niños?
Comprobante DCFS (Padres de Crianza)
Forma de Entrega (Por favor marque uno):
Envié mi lista por correo.
Envié mi lista por correo electrónico. (Si está recibiendo una lista por primera vez, también le enviaremos una copia por
correo.)
Envié mi lista por fax. (Número de fax: ____________________)
Recogeré la lista en persona en la YWCA. (Verifique con la recepcionista acerca de tiempos disponible para recoger la lista.)
Información de Padre/Guardián
Primer Nombre: __________________________________
Apellido: __________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Apta/Unidad: ____________
Ciudad: ________________________ Estado: _______ Código Postal: ______________ Condado: _________________
Teléfono Casa: ________________________
Trabajo: ______________________
Celular: _____________________
Empleador: _____________________________________ Empleador del Esposo:_________________________________
Dirección de Correo Electrónico: ________________________________________________________________________
Tamaño de Familia: _____ (Este es el número de personas en la familia, incluidos los padres, los niños y los niños encamino.)
Adultos en el hogar:
A.
Un Padre B.
Dos Padres
C.
Guardián
D.
Padre de Crianza
Relación a los niños:
A.
Madre
Padre
C.
Pariente
D.
Otro
Por favor marque uno:
A.
Soy mayor de 20 años.
B.
Soy menor de 20 años.
B.
Información de Niño(s)
(Si usted tiene más de un niño que necesita cuidado, por favor empiece con el más grande de edad.)
Nombre del Niño
Fecha de Nacimiento
Edad
¿Su hijo tiene necesidades especiales o alergias? (Por favor marque uno)
A. Si
Sexo
B. No
En caso afirmativo, describa: __________________________________________________________________________
Por favor marque todos los días de la semana que necesité cuidado de niños:
Domingo
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Fecha del primer día que necesita cuidado: ___________________
La hora más temprana que dejaría a su hijo(a) en la guardería: ________________
La hora más tarde que recogería a su hijo(a) de la guardería: _________________
Horario: (35 horas a la semana son consideradas tiempo completo)
Tipo de Guardería Preferida:
Centro
En Casa
Tiempo Completo
Tiempo Parcial
Temporal/Emergencia
Pre-Escuela
Escuela de Cuidado de Edad
Localización de Proveedores que Prefiere (Por favor marque los que correspondan):
Cercas de Casa (Código Postal) ___________________
Cercas del Trabajo (Código Postal) ________________
Cercas de la Escuela (Código Postal) _______________
Otros códigos postales Aplicable __________________
Idioma/s que el proveedor tiene que ser capaz de hablar (Por favor marque los que correspondan):
Inglés
Español
Otros (Por favor lístelos):___________________________
Referidos Por (Elija todas las razones):
411/Páginas Blancas
Páginas Amarillas
Internet
Proveedor
Pariente/Amigo
Privada Agencia
Usuario Anterior
Publicidad Pagada
Agencia Pública
D. de Asistencia
Publicidad Gratis
Otro
Razones Por las que Necesita Cuidado de Niños (Elija todas las Razones):
Empleador
Empleo de Viajes
Cambio de Horarios de Trabajo
Necesidad Especial
Escuela/Entrenamiento
Proveedor Renuncio
No Tiene Proveedor
Necesidades del Niño
Reubicación
Necesidades del Padre
Extensión de Horario de Trabajo
Insatisfecho
Las estadísticas del Censo (Opcional)
Origen Étnico del Padre / Tutor Raza:
Indio Asiático
Afroamericano
Chino
Filipino
Persona de Guam o Chamorro
Hispano/Latino
Japonés
Nativo de Hawái
Otro (Por favor lístelo): ______________________
De otra Isla Pacifica: _____________
Samoano- Samoa
Blanco
Vietnamice
Lenguaje
¿Habla un idioma distinto del español en el hogar? (en caso afirmativo, lístalo):______________________________
For office use only:
Date: _________
Client Id:_______
R. Specialist: _______
Los fondos fueron proveidos en su totalidad o en parte por el Illinois Department of Human Services.
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