infecciones del tracto genital inferior i: vulvitis

Capítulo 9
INFECCIONES DEL
TRACTO GENITAL
INFERIOR I: VULVITIS
Larrañaga C, Kazlauskas S, Martos MA
Introducción
Ante una leucorrea se debe:
• Determinar si es fisiológica o patológica (Figura 1).
Las infecciones del aparato genital interno femenino son
enfermedades frecuentes debido a las relaciones sexuales
que permiten el aporte de gérmenes a su interior y a la
proximidad de los genitales externos con la uretra, ano y
recto. Por otra parte, los procesos funcionales en la mujer
(menstruaciones, partos, puerperios, abortos) son situaciones que se asocian frecuentemente con infecciones de
este tipo.
• Evidenciar el o los gérmenes etiológicos (Tabla 1).
• Indicar un tratamiento eficaz y prevenir las recidivas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
LEUCORREA FISIOLÓGICA O PATOLÓGICA
Anamnesis
Los procesos infecciosos que afectan al tracto genital inferior (vulva, vagina y cérvix), son acompañados generalmente de leucorrea, prurito y en algunos casos úlceras
genitales.
Durante la entrevista con la mujer se deben obtener
datos sobre:
Estas infecciones presentan dificultades para su diagnóstico, especialmente etiológico, y de confirmación de curación absoluta. Por esto, conocer los cuadros que producen
los diferentes gérmenes, permitirá que el desarrollo ordenado de la anamnesis y la exploración física den el máximo
de sí. El juicio clínico elaborado sugerirá qué pruebas complementarias se precisan para confirmar o descartar diferentes agentes patógenos. U na vez establecida la causa
etiológica se propondrá el tratamiento adecuado.
• Circunstancias de su aparición: Relación con actividad sexual, con episodio de la vida genital (aborto, interrupción voluntaria del embarazo, exploración
• Caracteres de la leucorrea: cantidad, aspecto, color,
olor, variación durante el ciclo menstrual.
Inicialmente conviene conocer la fisiología del flujo genital para diferenciar la normalidad de lo patológico. En
las úlceras, todas patológicas, es esencial conocer que el
origen no es siempre infeccioso.
Leucorrea
La leucorrea es un flujo no sangrante que procede del
aparato genital femenino. Puede deberse a una secreción
cervical abundante y/o a una excesiva descamación de la
vagina, provocada por lo general por una infección baja
del aparato genital.
Figura 1: Leucorrea fisiológica.
[ 119 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Tabla 1. Flora bacteriana cervicovaginal
Saprofita
• Bacilo de Doderlein
• Staphylococcus epidermidis
• Corynebacterium diphteriae
Patógenos ocasionales
• Cocos aerobios
- Estreptococo alfa
- Estreptococo no hemolítico
- Estreptococo hemolítico A, C, G.
- Estreptococo B agalactiae
- Staphylococcus aureus
- Neisseria
• Bacilos aerobios
- Coniformes
- Proteus-Pseudomonas
- lebsiella
- Enterobacter
- Haemophilus influenzae
• Anaerobios
- Estreptococo beta
- Bacteroides
- Fusobacterium
- Clostridium
Siempre patógenos
•
•
•
•
•
•
•
Gardnerella vaginalis
Gonococo
Trichomona vaginalis
Levaduras
Chlamydia trachomatis
Treponema Pallidum
Bacilo de Ducrey
• Hábitos higiénicos: Tampones vaginales, uso de compresas o salva-slip continuos, duchas vaginales.
• Tratamientos previos: Indicaciones y resultados.
• Síntomas en su pareja o parejas.
• Influencia sobre su equilibrio psicológico.
Exploración ginecológica
La exploración ginecológica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene previa) y de forma metódica.
ulva y periné. Se ha de buscar la presencia de edema,
erosiones, úlceras, zonas de eritema o presencia de flujo:
• En la piel del periné, de la cara interna de los muslos,
de las regiones periorificiales (Figura 2).
• En horquilla vulvar (Figura 3).
• En los orificios de las glándulas de Bartholino y de
Skene.
• En el orificio de la uretra.
agina. Tras la colocación de un espéculo de dos valvas,
se han de explorar todas las caras de la vagina. Se precisará modificar la orientación del espéculo para tal fin. La
mucosa vaginal puede ser normal, roja, congestiva o sangrante al contacto. Si se precisa se tomarán muestras para
su análisis.
Cérvix. Siempre que sea posible se utilizará el colposcopio. Se ha de observar:
• La presencia de un ectropion, infectado o no.
ginecológica), con tratamientos (antibióticos, anovulatorios).
• Signos asociados: Escozor, prurito, dispareunia, dolor
pélvico.
• El aspecto de la secreción cervical, transparente, turbia
o purulenta.
• El estado del endocérvix, tras separar los bordes del
orificio cervical externo.
Se tomarán las muestras para su análisis.
Se recomienda observar las recomendaciones para la realización de la colposcopia: Evitar traumatizar el cérvix
con el espéculo, valoración sin preparación, tras la aplicación de ácido acético y lugol.
Útero y anejos. En el tacto vaginal bimanual se ha de
evaluar el tamaño, la situación, la movilidad del útero y
los anejos. La exploración es un acto dinámico y se ha
de procurar reproducir la clínica descrita por la paciente
para su evaluación.
Datos fisiológicos
Estado fisiológico de la vagina: La vagina presenta
como datos de normalidad:
• U n pH ácido: 3,8-4,6.
Figura 2: Eritema vulvar.
[ 120 ]
• La acidez está relacionada con la transformación del
glucógeno de las células vaginales en ácido láctico,
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR I: VULVITIS
Figura 3: Lesiones en horquilla vulva.
hecho que depende de la presencia de bacilos de Doderlein y de la impregnación estrogénica.
• La acidez vaginal protege de infecciones, pero puede
favorecer el desarrollo de micosis.
Leucorrea fisiológica. Tiene un origen doble, la secreción
cervical y la descamación vaginal.
• La secreción cervical:
- Preovulatoria.
- Aspecto de clara de huevo.
- Transparente.
- Almidona la ropa.
Figura 4: Leucorrea patológica.
• Frotis en fresco; No se observan leucocitos polimorfonucleares, ni esporas, ni hifas micóticas ni tricomonas.
A favor del carácter patológico de la leucorrea
• Características del flujo (Figura 4).
- Abundancia, color variable, olor.
- Aparición después de relaciones sexuales, interrupción espontánea o voluntaria del embarazo,
parto o maniobras intrauterinas.
• Existencia de signos funcionales acompañantes: prurito vulvar, escozor, dispareunia, dolor pélvico, polaquiuria, disuria.
• La descamación vaginal:
• Existencia de alteraciones en la o las parejas sexuales.
- Premenstrual.
• Frotis en fresco: Se observan leucocitos polimorfonucleares, esporas, hifas micóticas o tricomonas.
- Aspecto lechoso.
La leucorrea fisológica no presenta signos funcionales
asociados y evoluciona sin tratamiento.
Suele ser necesario cultivo microbiológico con antibiograma para precisar el o los gérmenes responsables, las
asociaciones microbianas son muy frecuentes.
Presunción diagnóstica de la leucorrea
A favor del carácter fisiológico de la leucorrea:
Úlceras vulvares
• Características del flujo.
- Secreción transparente o de aspecto lechoso.
- Ausencia de olor.
- Aparición periovulatoria.
• Ausencia de factores ginecológicos desencadenantes.
• Ausencia signos funcionales asociados.
• Ausencia enfermedad en la o las parejas sexuales.
Las causas etiológicas de las úlceras vulvares pueden
agruparse en: infecciosas y no infecciosas (neoplasias,
manifestaciones de enfermedades sistémicas) (Tablas 2
y 3).
En la exploración física se debe detallar tres factores importantes:
• Evaluación detallada del aspecto de la úlcera, su consistencia y el grado de consistencia de la misma
[ 121 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Tabla 2. Úlceras genitales
Cuadro
Características de la úlcera
Nódulos linfáticos
Hallazgos sistémicos
Test de laboratorio
Herpes simples virus
Múltiple, dolorosa, puede
ser recurrente
Linfadenopatia bilateral
Fiebre, malestar,
esplenomegalia en
primoinfección
Cultivo de la base de la
úlcera. Serología
sistémica
Sífilis, linfogranuloma
venéreo, chancroide,
donovanosis
Aspecto variable. Ünicas o
múltiples. Blandas o duras.
Profundas o superficiales
Adenopatías significativas
generalmente
No destacables
Serologías específicas.
Cultivo (Chancroide),
Tinción GIemsa
(Donovanosis). Tinción
campo oscuro (sífilis)
Neoplasia vulvar,
melanoma
Única, no dolorosa, bordes
elevados, base limpia
Variable, posibilidad
metástasis
Si no metástasis,
aportan poco
Biopsia
Dermatología: Behcet,
pénfigos
Múltiples, dolorosas, recurrentes
Generalmente ausente
Mucosa oral (Behcet),
oculares
Biopsia,
inmunofluorescencia
Crohn, Pioderma
gangrenoso
Bordes limpios (Crohn).
Base necrótica y bordes
redondeados (PG)
Frecuente secundario a
sobreinfección
Enfermedad intestinal
inflamatoria (Crohn).
PG aislado
Biopsia, especialmente
para Crohn
Decúbito, traumáticas
Puntos de presión directa o
traumatismo
Sin afectación
Presencia de enfermedad
incapacitante
Cultivos (descartar
sobreinfección)
cuando se palpa digitalmente, con la mano cubierta
con guante (Figura 5).
• Evaluación de las adenopatías, si son locales o sistémicas, su consistencia y la presencia de supuración.
• Exploración general, concentrándose en la piel, boca
y ojos.
Los estudios complementarios:
• Biopsia de la úlcera.
• Cultivo y extensiones de la base de la úlcera.
• Test serológicos para ETS.
Sindrome de Behçet
DEFINICIÓN
El síndrome de Behçet es una enfermedad multisistémica, de etiología desconocida, que se caracteriza por la
aparición de úlceras bucales y genitales.
Los criterios de diagnóstico son:
Úlceras recidivantes en la boca y al menos 2 de los siguientes criterios:
- Úlceras aftosas genitales recidivantes.
- Lesiones oculares.
- Lesiones cutáneas.
- Prueba de patergia.
[ 122 ]
EPIDEMILOGÍA
Es más frecuente en varones, en la tercera-cuarta década
de la vida.
La prevalencia de este síndrome varía desde 1/10.000 en
Japón a 1/500.000 en Norteamérica y Europa.
En el este del mediterráneo y Asia se asocia con el
HLA-B5 y HLA B-51.
DIAGNÓSTICO
- Úlceras aftosas: Úlceras dolorosas con bordes rojos
elevados y base necrótica amarillenta, localizándose
en las mujeres en la boca y en el área vulvar. Estas úlceras curan sin dejar cicatriz tras un periodo de 1-2
semanas (Figura 6).
- Lesiones oculares: Iritis, uveítis anterior y posterior,
hipopion, oclusión de vasos retinianos y neuritis óptica. Pueden evolucionar rápidamente hacia ceguera.
- Afectación cutánea: Eritema nodoso, vasculitis cutánea pustulosa.
- Patergia: Reacción inflamatoria inespecífica de la piel
a cualquier erosión o a la inyección intradérmica de
solución salina.
- Vasculares: Aneurismas, oclusiones arteriales y venosas, arteritis coronarias.
- Neurológicas: Hipertensión intracraneal benigna, parálisis de nervios craneales, meningoencefalitis, psicosis, lesiones piramidales y extrapiramidales.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR I: VULVITIS
Tabla 3. Úlceras genitales infecciosas
Cuadro
Agente
Lesión
Herpes
HVS2 y HVS1
Sífilis
Dolor
Adenopatía
Múltiples, pequeñas,
2-7 días
agrupadas. Base eritema
Frecuente
Reactivas
Treponema pallidun
Indurado, bordes firmes
Base limpia
Cicatrización espontánea
Generalmente única.
Múltiple descartar HIV
7-90 días
Indolora
Firmes
No dolorosas
Localizadas
Chancroide
Haemophilus Ducreyi
Bordes puede definidos
o irregulares
No indurado
Base gris/ amarilenta
Múltiples
3-10 días
Frecuente
50
Unilateral
Inguinal
Indolora
Linfogranuloma venéreo
Chlamydia
trachomatis L1-L3
Generalmente ausente
Pequeña
Cicatrización espontánea
precoz
5-21 días
Indolora
Más frecuente en varón
Confluyen
Unilateral o bilateral
más frecuente
Dolorosa
Fístulas
Granuloma inguinal
Calymmatobacterium
granulomatis
Extensa y progresiva
Tejido tipo granulación
Bordes no definidos
7-90 días
Indolora
- Musculoesqueléticas: Oligoartritis asimétrica no erosiva.
- Gastrointestinales: Úlceras aftosas en toda su extensión.
EVOLUCIÓN
Cursa con periodos de recurrencias y remisiones que
pueden durar desde semanas a años.
Si existe afectación del sistema nervioso central, la mortalidad es mayor, y la complicación más grave es la ceguera.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las úlceras se basa en:
- Corticoides tópicos potentes.
Incubación
Pseudobubones
Molusco contagioso
ETIOLOGÍA
Es una infección viral benigna de la piel autolimitada,
producida por un Poxvirus: Molluscum contagiosum virus
(virus DNA).
EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente en varones que en mujeres.
Los grupos de mayor riesgo son: niños, adultos con actividad sexual e individuos con infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana.
Se transmiten por contacto directo (sexual o no), fomites
y autoinoculación.
- Triamcinolona intralesional, de 3-10 miligramos/mililitro (inyección en la base de la úlcera).
CLÍNICA
- Talidomida 100 miligramos/12 horas vía oral.
Las lesiones características aparecen tras un periodo de
incubación de 2-4 semanas.
- Colchicina: 0.6 miligramos vía oral 2 ó 3 veces al día.
- Dapsona.
En el tratamiento de las complicaciones sistémicas se
emplea:
- Prednisona 1 miligramo/ Kilogramo/ día.
- Azatioprina 2-3 miligramo/ Kilogramo/ día.
- Ciclosporina 5-10 miligramo/ Kilogramo/ día.
Clínicamente se caracteriza por la aparición de pápulas
esféricas, umbilicadas, de tamaño variable (1-10 milímetros), que drenan un material denso a la expresión.
Pueden aparecer múltiples lesiones pero generalmente
menos de 20.
Estas lesiones pueden localizarse a nivel de cara, párpados, cuello, tronco (fundamentalmente axilas), región
anal y genital.
[ 123 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 5: Úlceras vulvares.
Figura 6: Sindrome de Behcet.
En individuos inmunocompetentes, estas lesiones se resuelven de forma espontánea, tras un periodo de 6 a 9 meses.
Es producida por un amplio grupo de microorganismos,
siendo el principal agente causal en el momento actual
E. coli. Se asocia también a infección por gonococo y estreptococos.
DIAGNÓSTICO
- El diagnóstico se establece por los hallazgos clínicos.
- El estudio al microscopio con tinción de Giemsa permite visualizar los cuerpos de molusco (Cuerpos de
inclusión citoplasmáticas).
TRATAMIENTO
Procedimientos físicos:
• Curetaje.
• Criocirugía (congelación de las lesiones durante 1015 segundos)
• Electrodesecación o cirugía con láser (casos con lesiones extensas, refractarios a la criocirugía).
Procedimientos químicos tópicos:
• Podofilino.
• Ácido tricloroacético.
• Nitrato de plata.
El compañero sexual debe ser examinado y tratado.
Bartholinitis
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a mujeres en edad reproductiva.
CLÍNICA
La paciente consulta por dolor intenso, que se incrementan con la deambulación.
A la inspección de la vulva se objetiva un labio mayor
abultado, enrojecido, caliente y doloroso a la palpación
(Figura 7).
Si el cuadro evoluciona puede dar lugar a la aparición de
un absceso. Este absceso tiene tendencia a abrirse de
forma espontánea, drenando material purulento.
En ocasiones, el proceso puede cronificar, produciéndose
un engrosamiento de la glándula y del tejido que lo
rodea.
TRATAMIENTO
- Fases iniciales (si no se ha formado aún absceso): antibioterapia asociada a un antiinflamatorio.
CONCEPTO
• Cloxacilina 500 miligramos/8 horas vía oral durante 7 días o Amoxicilina-clavulánico 500 miligramos/8 horas vía oral durante 7 días.
Infección de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholino, debido a una obstrucción del conducto de la
glándula.
• En pacientes alérgicas a penicilina la alternativa
es la administración de Ciprofloxacino 500 miligramos/12 horas vía oral durante 7 días.
[ 124 ]
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR I: VULVITIS
Figura 7: Bartholinitis.
- Fases avanzadas: Drenaje quirúrgico.
Se realiza en primer lugar la apertura a lo largo de la región medial de la glándula. Se procede posteriormente
al drenaje del material purulento.
Mediante una torunda estéril se realizara una toma para
cultivo de aerobios, anaerobios y gonococo.
U na vez drenado el material purulento, se procede a realizar un desbridamiento de las trabeculaciones del absceso, y finalmente se realiza la marsupialización de los
bordes de la glándula a la superficie vulvar.
Los cuidados postoperatorios incluyen la realización de
baños de asiento durante 15-20 minutos 3 ó 4 veces al
día las primeras 72 horas.
Foliculitis
En la vulva, los folículos pilosos pueden infectarse por
gérmenes (generalmente estalilococos), formando pústulas. Cuando son pequeñas, se puede realizar tratamiento con antisépticos locales (yodo-povidona); pero
cuando son mas mayores y con inflamación perilesional
(forúnculos), hay que realizar tratamiento antibiótico
oral con cloxacilina o cefalosporinas (Figura 8).
Figura 8: Foliculitis.
paros, generalmente originada por el estreptococo o estafilococo. Se manifiesta como una inflamación local dolorosa (nódulos subcutáneos) que peuden evolucionar a
la formación de abcesos y la rotura. Esta inflamación
puede afectar a toda la piel de la vulva, produciendo múltiples abscesos y orificios fistulosos.
Se tratan con antibióticos según la sensibilidad de la bacteria y con drenaje local. Si es un proceso crónico, puede
no responder al tratamiento médico y comprometer la
fascia profunda, requiriendo en algunos casos una vulvectomía.
Lecturas Recomendadas
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Duct Cys and Gland Abscess. Am Fam Physician 57 (7). April1.1611-19. 1998.
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Libros. Madrid. p133-7. 1994.
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Hidradenitis
Es el proceso inflamatorio de las glándulas apácrinas que
produce obstrucción y rotura de los conductos sudorí-
- Documentos de Consenso SEGO: Enfermedad inflamatoria
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Soutter W.P, Stanton S.L (editores) “Gynaecology” 3rd edition.
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