Hepatitis B y Embarazo - Clinica Enfermedades Infecciosas

Hepatitis B y Embarazo
Dra. Ana Johanna Samayoa Bran
Generalidades
Virus ADN de
doble cadena
Familia
Hepadnaviridae
Es 100 veces más
infeccioso que el
virus del VIH
Guia de diagnostico y tratamiento de las hepatitis virales,
Clinica de Enfermedades Infecciosas hospital Roosevelt
Generalidades
Permanece
hasta 1 semana
en sangre seca
Documentada
en superficies
Guia de diagnostico y tratamiento de las
hepatitis virales, Clinica de Enfermedades
Infecciosas hospital Roosevelt
Puede presentar
cuadro agudo y
crónico
Epidemiología
Problema a nivel mundial
Se reportan 300-350 millones de
portadores crónicos en el mundo.
Responsable de 500,000 a 700,000
muertes anuales por cirrosis
hepática y hepatocarcinoma
Guia de diagnostico y tratamiento de las hepatitis virales,
Clinica de Enfermedades Infecciosas hospital Roosevelt
Epidemiología en Guatemala
– Año 1990: HBsAg:
•
•
•
•
Reclutas del Ejercito (934):
Prenatal HR y H Quetzaltenango
Clínica de ITS en Guatemala
Politransfundidos (200)
(Arriba de 4 transfusiones: 30%)
• Policía Nacional (302)
2%
0%
5.5%
4%
2%
Epidemiología en Guatemala
– 1991-1995:
• Donadores de Sangre HR (5794):
• Médicos y estudiantes HR (250):
(Médicos con >10 años: 12%)
• Pacientes de Urgencias HR (500)
• Reclutas del Ejercito (904)
• Pacientes VIH.SIDA HR (100)
• Enfermeras HR (230)
0.4%
0.8%
1.0%
1.8%
3%
0.7%
– Clinica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Roosevelt.
Poblaciones con Alta Prevalencia
• Años 80: Estudios de La Espinilla en Zacapa.
Alerta: Hepatocarcinoma en perso nas
jóvenes.
• Años 90: Área de Suchitepequez: Casos de
hepatocarcinoma en niños pequeños y
adolescentes. Tasa de portadores de HBsAg
en una población de 31o habitantes en 1995:
12%.
Vías de Trasmisión
Transmisión Vertical
• La transmisión vertical del VHB ocurre
principalmente en el período perinatal , por
exposición a secreciones cervico vaginales y
sangre materna.
• Puede existir también transmisión intrauterina
por paso trans placentario o bien por contacto
con sangre materna en caso de procedimiento
invasivo .
Advisory Commite on Inmunization Practices ( AICP)
Transmisión Vertical
95%
transmisión
perinatal
5%
Intrauterina
Principalmente
en el último
trimestre del
embarazo
Guia de diagnostico de tratamiento de hepatitits virales. Clinica de enfermedades
Infecciossas Hospital Roosevelt
Transmisión Vertical
Marcadores Maternos % de transmisión
HBsAg (+) + HBeAg ( +)
90%
HBsAg ( +) + HbeAg ( -)
10%
Gui de diagnostico de tratamiento de
hepatitits virales. Clinica de enfermedades
Infecciossas Hospital Roosevelt
Evaluación de la Embarazada
• A. Realizar detección de HBsAg en toda
gestante en el inicio del Control Prenatal.
• B. En el momento del parto a toda gestante
que no tenga la prueba durante el embarazo,
con alto riesgo de VHB:
Advissory Commmite on Inmunization
Practices ( AICP)
Evaluación de la Embarazada
•
•
•
•
B.1 Usuarias de drogas parenterales.
B.2 Más de 1 pareja en los últimos 6 meses.
B.3 Gestantes con parejas HBsAg +
B.4 Pacientes que cursen o esten en
tratamiento para una ITS.
Advisory Commite on Inmunization
Practices ( AICP)
Seguimiento
HBeAg DNA VHB ( valoración de replicación viral)
• Transaminasas, pruebas de coagulación ( Valoración de
citolisis y función hepática)
• Control de pruebas en el último trimestre del embarazo.
Realizar el estudio para descartar ITS
concomitantes que puedan incrementar el riesgo
de transmisión vertical.
Hepatitis B and pregnacy, Hanna Lee, Ana
SF, Folk
Seguimiento
Solicitar serología para VHC
Valorar el estado serológico de la
pareja.
Pareja HBsAg ( - ) y no esta
inmunizado, recomendar vacunación.
Hepatitis B and pregnacy, Hanna Lee, Ana SF, Folk
Seguimiento
Control serológico de hijos
anteriores de la paciente.
Recomendar vacunación
completa en hijos no infectados
sin títulos protectores.
Hepatitis B and pregnacy, Hanna Lee, Ana SF, Folk
Prevención de la Transmisión
vertical
Profilaxis activa - pasiva
Profilaxis Pasiva - Activa
La medida más establecida para la prevención
de la transmisión vertical de la VHB es la
inmunización pasiva-activa neonatal que consiste
en:
- Inmunoglobulina específica contra VHB(HBIG):
100UI(0.5ml) antes de las 12 horas de vida
+
- Vacuna VHB con administración de 1ª dosis antes
de las 12h de vida.
Hospital Clinic de Barcelona Protocolo
hepatitis virales cronicas y gestacion
Profilaxis Pasiva - Activa
Deben completarse las 3 dosis de la
vacuna, adaptado al calendario de vacunas
sistemáticas (pauta 0-1/2-6 meses).
La eficacia de estas medidas es de un 8595%.
Hospital Clinic Barcelona Protocolo
hepatitis virales cronica y gestación
Fallos en las Profilaxis
a. Transmisión intraútero (mayor riesgo si
HBeAg+ o DNA VHB elevado)
b. No cumplimiento de las pautas de HBIG +
vacuna
c. No generación de títulos de HBsAc
Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación
Vacunación en la embarazada
Mujer embarazada seronegativa HBsAg ( - )
puede recibir la vacuna con seguridad durante el
embarazo.
• No se ha demostrado efectos secundarios en el feto.
Si paciente es HBsAg ( + ), se recomienda
determinación de HBeAg y de carga viral, ya que
su presencia aumenta la TV de 20% a un 90%.
Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación
TRATAMIENTO
Tratamiento durante la gestación
En fase inmuno-activa ( carga viral elevada y
alteración de las transaminasas, sea HbeAg
positivo o negativo)
• Con complicaciones clínicas por fibrosis o cirrosis hepática.
Con riesgo de reactivación del HHB por
tratamiento inmunosupresor
Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF , folk. Guía
de diagn´sotico y tratamiento de las hepatitis virales
clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt
Paciente que se encontraba ya en
tratamiento
Si la paciente se encuentra en
tratamiento antiviral durante la gestación.
• Se recomienda continua el tratamiento pudiendo
ser modificado a pautas seguras en el embarazo.
Lamivudina, tenofovir o telbivudina.
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hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt
Lamivudina
3TC
• El fármaco antiviral con mayor
experiencia es la lamivudina o 3TC
3TC
• A pesar de considerarse un fármaco
categoría C por la FDA.
3TC
• Se considera un fármaco seguro en el
embarazo, por la amplia experiencia de
uso en embarazadas VIH+.
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clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt
Inconvenientes de la lamivudina
3TC
• Aparecimiento de resistencia ( a
partir del 6to mes de tratamiento)
3TC
• Reagudización de la infección (
aumento de transaminasas)
3TC
• Después de la suspensión del
tratamiento.
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hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt
Tenofovir
TDF
• Inhibidor nucleótido de la reversa
transcriptasa.
TDF
• Considerado seguro durante el embarazo.
• Categoría B según la FDA.
TDF
• No se han descrito resistencias al
tenofovir.
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de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt
Tratamiento Antiviral Materno con el único
Objetivo de Prevenir la Transmisión Vertical
Hijo previo infectado en
embarazada con carga viral
positiva.
Carga viral de VHB >10 7 U/ml.
El inicio de la terapia se deberá
consensuar con la paciente
riesgos y beneficios
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las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt
Tratamiento Antiviral Materno con el único
Objetivo de Prevenir la Transmisión Vertical
El fármaco antiviral de elección
tenofovir, mayor eficacia y menos
resistencias
Inicio de tratamiento antiviral a
las 28 semanas y mínimo 4 meses
posparto
Control de CV, HBeAg,
transaminasas al momento del
parto
Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF , folk. Guía de diagn´sotico y tratamiento de las hepatitis virales
clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt
Tratamiento Antiviral Materno con el único
Objetivo de Prevenir la Transmisión Vertical
Evidencia controvertida
del uso de
inmunoglobulina antiHBm
en el tercer trimestre
A todos los casos se
deberá aplicar las medidas
de prevención neonatal
establecidas
Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF , folk. Guía de diagn´sotico
y tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades
infecciosas, hospital Roosevelt
Conductas durante el parto
Todas la
embarazadas en
tratamiento o en
las que no se
disponga del
perfil de actividad
En el tercer
trimestre ,
solicitar:
HBeAg
Carga viral
Hepatitis B and Pregnacy Hanna Lee, Ana SF
, Folk
No efecto
adicional de la
cesárea. de fallo
a
inmunoprofilaxis
Conductas durante el parto
Evitar
procesimientos
invasivos
( monitorización
de la FCF
invasiva)
Están
contraindicados
en casos de
infección HBeAg
positivo o DNA
VHB detectable.
En casos HBeAg
negativo o DNA
VHB
indetectable,
valor riesgo
beneficio
Hepatitis B and Pregnacy Hanna Lee, Ana SF ,
Folk
Lactancia
A pesar de la
presencia del VHB
en la leche
materna
No se ha
demostrado el
riesgo de
transmisión
vertical
Sea mayor en
casos de lactancia
materna
respecto a
lactancia artificial
Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF , folk. Guía de diagn´sotico y tratamiento de
las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas, hospital Roosevelt
Lactancia
Siempre que se
apliquen
correctamente
Las pautas de
inmunización
pasiva - activa
La infección por
VHB no
contraindica la
lactancia materna.
Hepatitis B and Pregnacy hanna Lee, Ana SF , folk. Guía de diagn´sotico y
tratamiento de las hepatitis virales clínica de enfermedades infecciosas,
hospital Roosevelt
Pos- parto
Por los cambios inmunológicos y hormonales después del
embarazo existe un aumento en el riesgo de reagudización
de cuadro de hepatitis B en los primeros meses pos parto.
• La paciente en terapia antiviral deberá tener seguimiento cercano con el
especialista.
Las pacientes en prevención de la transmisión vertical
deberán continuar el tratamiento por 4 meses pos parto para
disminuir el riesgo de rebote al suspender el tratamiento.
Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis
virales cronica y gestación
Concejo Pre concepcional
Si la paciente
esta en
tratamiento
antiviral
No se
recomienda
la suspensión
por deseo
gestacional
Ni una vez
que quede
embarazada
Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación
Concejo Pre concepcional
Se recomienda el
cambio a pautas
seguras en el
embarazo
Lamivudina
Tenofovir
En casos de
insuficiencia
hepática avanzada
p cirrosis no se
aconseja el
planear un
embarazo
Hospital Clinic Barcelona Protocolo hepatitis virales cronica y gestación
Progresión de la Enfermedad
Hepática en pacientes embarazadas
Progresión de la Enfermedad hepática
en pacientes embarazadas
Los cambios inmunológicos, metabólicos y
hemodinámicos que ocurren durante el embarazo.
• Tienen la capacidad de enmascarar enfermedades hepáticas o
bien crear confusión en la progresión de la enfermedad
En especial con el descenso de la albúmina sérica y
el hematocrito, el incremento de la fosfatasa
alcalina y la alfa feto proteína
Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana
SF, folk.
Progresión de la Enfermedad hepática
en pacientes embarazadas
Confusión clínica con signos y sintomas
Eritema palmar , telagiectasias
Edema de extremidades inferiores
Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF,
folk.
Pacientes embarazadas con cirrosis
Pacientes con cuadro de cirrosis tienen
un alto riesgo de complicaciones
materno - fetales
Restricción del crecimiento intrauterino,
infecciones intrauterinas
Parto pre-término, muerte intrauterina.
Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.
Pacientes embarazadas con cirrosis
Riesgo de sangrado de varices
Principalmente en el tercer trimestre o
durante el parto
Por aumento de la presión intraabdominal y por expansión de volumen
plasmático
Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.
Pacientes embarazadas con cirrosis
El manejo de las pacientes embarazadas con
cirrosis no difiere de las pacientes no
embarazadas
• Realizar la evaluación estándar de varices
Realización de endoscopia, colocación de bandas
o escleroterapia.
Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.
Uso de betabloqueadores
Se asocia a un pequeño aumento del riesgo
de restricción del crecimiento intrauterino
• Bradicardia fetal , hipoglicemia neonatal, depresión
respiratoria.
Uso de ocreotide, se incrementa el riesgo de
isquemia uterina
Hepatitis B amd Pregnacy Hanna Lee, Ana SF, folk.
G R A C
I
A S