Neoplasias broncopulmonares y pleurales.

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Elisa Llopis Gaspar
Neoplasias broncopulmonares
y pleurales.
NEOPLASIAS BRONCOPULMONARES
INTRODUCCIÓN
El pulmón es un lugar que habitualmente presenta metástasis que vienen de carcinomas de otro origen. Sin
embargo, también es frecuente encontrar neoplasias primarias pulmonares:


El 95% son neoplasias de origen epitelial malignas  carcinomas pulmonares.
El 5% son tumores carcinoides, linfomas, neoplasias mesenquimales y hamartomes (lesiones benignas).
Los carcinomas pulmonares tienen origen en el epitelio bronquial, de ahí que se denominen carcinomas
broncogénicos. Características:





Es el cáncer que presenta el índice de mortalidad más alto (17,8% de las muertes por cáncer; 13%
sobre el total de tumores).
Afecta sobre todo a hombres de entre 50 y 70 años, aunque últimamente está aumentando la
incidencia entre mujeres (ratio H/M=2.7).
Solo un 2% de los casos se presenta en personas menores de 40 años.
>50% metástasis a distancia en el dto. En el 25% de los casos, la enfermedad afecta ya a ganglios
locoregionales.
Tiene una supervivencia menor al 30% durante los 5 años siguientes al diagnóstico.
CLASIFICACIÓN
La clasificación más actualizada es la que hizo la OMS en 1999 y que se publicó en 2003:








Tumores epiteliales: >95% de los primarios
Tumores mesenquimales (de partes blandas)
Tumores mesoteliales
Miscelánea
Enfermedades linfoproliferativas
Tumores metastásicos
Tumores inclasificables
Lesiones pseudotumorales
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Tumores epiteliales: benignos
• Papilomas:
-
P. Escamoso (P.E. Exofítico y P.E. Invertido),
P. Glandular
P. Mixto
•Adenomas:
-
A. Alveolar
A. Papilar
A. tipo glándula salival (Gl. Mucosas, Pleomórfico)
Cistoadenoma Mucinoso
Tumores epiteliales: malignos
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
Carcinoma escamoso
Carcinoma de células pequeñas
Adenocarcinoma
Carcinoma de células grandes
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma sarcomatoide
Tumor carcinoide
Carcinoma tipo glándula salival
Carcinoma inclasificable
El carcinoma escamoso en 2004 era el que tenía más incidencia en la población. El adenocarcinoma le fue
ganando terreno, y, actualmente se sitúa en primer lugar, con un 37% de la incidencia de neoplasias
pulmonares en hombres y un 47% en mujeres. Le sigue de cerca el carcinoma de células pequeñas, y más de
lejos el de células grandes. El resto de tipos son mucho menos frecuentes.
(*)Clasificación según la finalidad terapéutica del carcinoma:



Carcinoma pulmonar de célula pequeña (CPCP) 20-25%: No tienen opción a tratamiento quirúrgico ya
que se considera que ya ha tenido lugar una metástasis. Son tumores quimiosensibles.
Carcinoma pulmonar no célula pequeña (CPNCP) 70-75%: Corresponde al carcinoma escamoso,
adenocarcinoma (incluye bronquioloalveolar) y carcinoma de células grandes. En este caso el
tratamiento de elección es el quirúrgico.
Carcinoma combinado mixto 5-10%: Los más frecuentes son un carcinoma escamoso+adenocarcinoma
y un carcinoma combinado escamoso+CPCP
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ETIOLOGIA Y PATOGENIA
El principal factor de riesgo para la neoplasia de pulmón sin duda es el tabaquismo. Es responsable del 87% de
los cánceres de pulmón en hombre y del 47% en mujeres. En fumadores pasivos el riesgo es de un 25%.
El tabaco contiene más de 1200 sustancias con poder cancerígeno, como los hidrocarburos policíclicos
aromáticos (agentes iniciadores), y derivados de fenoles (agentes promotores). El riesgo se valora teniendo en
cuenta los siguientes parámetros:


Nº cigarrillos/día (Cantidad) Si se fuma más de 40 cigarrillos al día durante 20 años, aumente x60 el
riesgo de cáncer.
Período de duración del hábito (en años) y cantidad de cigarrilos, son los factores más importantes en
la determinación del riego
Dejar de fumar devuelve el riesgo al de la población no fumadora a los 20 años. Su efecto dañino siempre dura
más de 10 años.
Los carcinomas en los cuales el tabaco se sitúa como una de las principales causas son el carcinoma de célula
pequeña, el carcinoma escamoso y una parte de los adenocarcinomas.
El adenocarcinoma, sin embargo, es el más incidente en personas NO FUMADORAS (aunque también está
relacionado con el hábito tabáquico).
Otras causas:




Exposición a radiaciones ionizantes como el uranio
Contaminación atmosférica (aerosoles medioambientales)
Cicatrices pulmonares previas (tuberculosis, infartos, traumatismos, cuerpos extraños...)
Fibras de asbesto (amianto, aislante industrial)
El carcinoma pulmonar se produce por una acumulación escalonada de alteraciones genéticas que NO siguen
una secuencia aleatoria (iniciación, promoción, progresión).
Un 10% de los cánceres de pulmón se dan en personas no fumadoras (principalmente adenocarcinomas, como
ya he comentado antes). La mayoría suelen afectar a mujeres.
Patogenia: cambios epiteliales
Se suceden en diferentes fases:
1. Hiperplasia: células caliciformes y células basales
2. Metaplasia escamosa
3. Displasia
4. Carcinoma in situ
5. Carcinoma invasor
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
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
Neumonía, en cualquier tipo de tumor.
Carcinoma escamoso: respiración acortada, tos, dolor torácico/opresión, disfonía, hemoptisis
Adenocarcinoma: puede ser asintomático, un hallazgo incidental en radiología.
Carcinoma de célula pequeña: síntomas derivados de metástasis a distancia (pérdida de peso, dolor
abdominal y óseo, síntomas neurológicos. El 10% presentan sd. de vena cava superior. El tumor puede
secretar péptidos que simulan la acción de hormonas hipofisarias.
Algunos datos de importancia clínica, sacados del Robbins y extra son:




Tumores endobronquiales: tos, hemoptisis, estridor, disfonia.
Obstrucción bronquial: atelectasia, neumonía, disnea.
Necrosis tumoral: Abcesos, hemoptisis.
Extensión pleural: Derrame pleural, dolor.
Los carcinomas pulmonares también pueden presentar manifestaciones sistémicas (síndromes
paraneoplásicos), que aparecen en un 3-10% de la población. Son más frecuentes en los carcinomas de célula
pequeña:
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




Adelgazamiento y fiebre
Anomalías hematológicas (ADK): tromboflebitis migratoria, endocarditis no bacteriana, CID
Osteoartropatia pulmonar hipertrófica y acropaquia (engrosamiento de las falanges distales de los
dedos de las manos)
Sds. neuromusculares: neuropatía periférica, polimiositis, sd. miasténica.
Lesiones de la piel
Síndromes endocrinos paraneoplásicos por secreción de :
- Hormona Antidiurética (ADH)sd. de secreción inadecuada de ADH (hiponatremia)
- Hormona Adrenocorticotropa (ACTH) S. de Cushing
- Paratohormona( PTH)hipercalcemias (ca. escamoso)
- Calcitonina  hipocalcemia
- Gonadotropinas ginecomastia
- Serotonina y bradicinina  Sd. Carcinoide
Las metástasis se dan a nivel de:

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



Hígado (dolor en hipocondrio derecho)
Hueso
Cerebro (síntomas neurológicos)
Pulmón
Ganglios linfáticos regionales
Glándula adrenal
DIAGNÓSTICO
Primero se realiza un estudio clínico, prestando atención a las adenopatías. La
presencia de marcadores tumorales en el suero no se tiene en cuenta ya que no
sirve de mucha ayuda. Además, se procede a realizar pruebas complementarias
como el estudio de la función respiratoria y una radiografía o TAC. Las pruebas de AP que se realizan son:
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Esputo (positivo en más del 70% de los casos). Importante, es la prueba de elección primaria, puesto
que su obtención no es invasiva.
Citología del derrame pleural
Biopsia: Bronquial, transbronquial, percutánea, toracotomía…
PAAF guiada por TAC
Broncoaspirado, lavado broncoalveolar (BAL), ecobroncoscopia (EBUS), raspado bronquial
Mediastinoscopia
TIPOS DE CARCINOMAS PULMONARES
CARCINOMA ESCAMOSO
Es uno de los carcinomas que presenta una clara asociación con el tabaquismo, y es tipo de carcinoma más
frecuente (más del 30%). Representa un 32% de los carcinomas pulmonares en hombre y un 25% en mujeres.
Cursa con neumonía obstructiva y atelectasia, siendo los síntomas más frecuentes tos, hemoptisis, disfonía,
respiración acortada y dolor torácico/opresión.
Su localización suele ser central, en la mucosa de los bronquios grandes, aunque hay que decir que su
localización periférica está en alza. Un 20% de los casos cursan con cavitación central por necrosis pulmonar o
hemorragia. Suele presentar extensión a ganglios hiliares locales.
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Presenta una lesión preneoplásica, que es la metaplasia; la aparición del carcinoma es de larga evolución:
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Hiperplasia de células basales
Metaplasia escamosa
Displasia epitelial (de varios grados)
Carcinoma escamoso in situ
Carcinoma infiltrante
Estas lesiones pueden mantenerse durante varios
años antes de que desarrollen y se transformen
en carcinoma. Suelen dar metástasis tardías. La
histología presenta diferentes grados de
diferenciación. En la imagen se ve el tumor con
áreas de necrosis y cavitación.
Características microscópicas del carcinoma escamoso
En el carcinoma escamoso las células son poligonales con núcleo picnótico y el citoplasma denso; también
podemos encontrar células más pequeñas y núcleo más pícnótico. Es típica la queratinización del citoplasma
con la presencia de perlas córneas y puentes intercelulares diferenciados (desmosomas espinosos, ver
imagen). Cuanto menos diferenciado, hay menos cambios de este tipo. Cuando no están bien diferenciados
presentan características escamosas residuales que pueden detectarse mediante técnicas de
inmunohistoquímica (p63).
El carcinoma escamoso es el que presenta con más frecuencia la mutación en p53.
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ADENOCARCINOMA
Se trata de un tumor epitelial maligno que cursa con una diferenciación glandular o producción de mucina
por las células tumorales. Representa un 20% de los tumores pulmonares. Como ya he mencionado, es el
carcinoma más frecuente en mujeres, y a la vez, es el MÁS FRECUENTE EN PULMONES NO FUMADORES. El
perfil es mujer no fumadora. Puede aparecer asociado a cicatrices.
Son tumores pequeños de crecimiento lento, pero que metastatizan rápidamente (sobre todo en estadios
tempranos). Inicialmente la mayoría son asintomáticos. Se localizan principalmente en la periferia (80%), y con
frecuencia conllevan afectación pleural. A menudo están asociados a áreas de cicatrización previas. El
precursor del tumor es una hiperplasia adenomatosa atípica con proliferación de células epiteliales
cuboideas/columnares con diferentes grados de atipia citológica.
Aunque podríamos clasificarlos en tres patrones hitológicos (acinar, papilar y sólido), según la OMS, se
clasifican:







Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma acinar
Adenocarcinoma de patrón lepídico (Ca. Bronquioloalveolar)
 C.B. No mucinoso
 C.B. Mucinoso
Adenocarcinoma sólido
Adenocarcinoma mixto
Cistadenocarcinoma mucinoso
Otros: fetal, coloide, anillo de sello y células claras
El tipo de adenocarcinoma que mejor pronóstico tiene hasta el momento es el denominado adenocarcinoma
bronquioloalveolar. Se puede presentar como un nódulo único, o una infiltración pseudoneumónica. Su
característica principal es un crecimiento desmedido tumoral que tapiza los espacios alveolares (lipídico) sin
destrucción de estructuras ni invasión del estroma. La flecha de la derecha muestra un parénquima alveolar
normal; la flecha de la izquierda muestra un parénquima adenocarcinomatoso con la proliferación de glándulas
(si miramos a más uumento, veríamos atipia).
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Características microscópicas del adenocarcinoma
Forman glándulas que contienen células
con vacuolización citoplasmática, que
secretan moco que se pone en evidencia
con tinciones de mucina, PAS, o
mucicarmín. Hay una proliferación de
células
cuboideas/columnares
con
diferentes grados de atipia. En la imagen,
glándulas mal limitadas, glándulas backto-back (no hay estroma entre medio,
están pegadas), los núcleos no tienen
disposición apical sino que están
desordenados, núcleo atípico.
En la PAAF vemos grupos con configuración
acinar, tridimensional, núcleos grandes,
microvacuolizado, cromatina desordenada y
nucléolo prominente.
ADK de patrón lepídico o bronquioloalveolar
Son adenocarcinomas que afectan a zonas periféricas del
pulmón. Presentan un nódulo único o múltiples confluyentes
que sugieren una neumonía. Tienen un crecimiento a lo largo
de estructuras preexistentes conservando la arquitectura
alveolar establecida y un crecimiento en monocapa sobre
tabiques alveolares. No hay invasión del estroma, es decir, no
es un tumor invasivo, “carcinoma in situ”. Es un tumor
bastante diferenciado.

Dos tipos: mucinoso (citoplasma más claro) y no mucinoso (citoplasma denso)
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

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La progresión no parece que sea la siguiente:
hiperplasia adenomatosa atípica  carcinoma
lepídico  ADK invasor.
En la imagen inferior, vemos una parte de
alveolo sano (imagen de la derecha, parte
superior), y unas células atípicas que revisten
también al alveolo invadiendo su luz
CARCINOMA DE CÉLULA PEQUEÑA
Se conoce también como carcinoma microcítico o carcinoma de oat cell (grano de mijo). Representa un 25%
de los carcinomas pulmonares. Está directamente relacionado con el tabaquismo. Es el tumor que más alto
grado de malignidad presenta, así como una alta tasa de metástasis tempranas (suprarrenales).
Es de localización del parénquima central, con afectación temprana de ganglios hiliares y del mediastino. De
hecho, en el momento del diagnóstico se considera automáticamente que ya ha habido diseminación y de ahí
su mal pronóstico (supervivencia del 5% a los 10 años). No es tributario de cirugía y el tratamiento es la
quimioterapia (es un tumor quimiosensible).
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Presenta síntomas derivados de metástasis a distancia: pérdida de peso, dolor abdominal y óseo y síntomas
neurológicos. Un 10% de casos presentan síndrome de vena cava superior y síntomas derivados de secreción
de péptidos que simulan la acción de las hormonas hipofisarias.
Pueden cursar con una gran afectación del parénquima pulmonar, o pueden presentar una pobre afectación
pulmonar pero grandes metástasis a distancia. Se presentan a menudo conjuntamente con el síndrome de la
vena cava superior y síndromes paraneoplásicos endocrinos (secreción ectópica de ACTH, ADH, PTH).
Características microscópicas
Tiene su origen en las células neuroendocrinas del pulmón. Las células tumorales presentan gránulos de
neurosecreción que se pueden manifestar mediante el uso de técnicas de inmunohistoquímica por
marcadores neuroendocrinos como sinaptofisina, cromogranina, CD56. A menudo también presenta mutados
los genes p53 y RB1. Aparentemente, como podemos ver en las imágenes inferiores, parece una proliferación
de linfocitos (dx diferencial: linfoma), con núcleo redondeado y azulado (basófilo). Realmente es un núcleo
típico de los tumores neuroendocrinos (en “sal y pimienta”, como punteado, correspondiente a los gránulos de
secreción neuroendocrina), no tanto como la de los linfocitos, cuya cromatina es más homogénea. Como
vemos en la imagen de la derecha, los núcleos de los tumores neuroedocrinos sufren “molding”, un artefacto
de la imagen que los alarga. Las células aparecen en empalizada, formando filas, aunque también pueden
adoptar formas pseudorosetoides (como en forma de flor).
CARCINOMA DE CÉLULA GRANDE
Representa el 9% de los tumores pulmonares (un 3% son neuroendocrinos de célula grande) y su localización es
predominantemente periférica. Son tumores epiteliales malignos indiferenciados, aunque no presentan
características similares a los CCP ni diferenciación glandular (como el ADK) ni escamosa (como el Ca
escamoso). Debido a que no presenta grado de diferenciación (ni glandular ni escamosa), se necesita un
estudio completo de la lesión para su diagnóstico completo. Histológicamente se pueden observar placas o
nidos de células con núcleos grandes, nucléolo prominente y citoplasma moderado; no hay patrón en “sal y
pimienta”. Es predominante en hombres alrededor de 60 años que son fumadores.
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Expresión de sinaptofisina, cromogranina, CD56 (en CNCNP).
Según la OMS, se clasifica en los siguientes subtipos morfológicos:

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

Carcinoma neuroendocrino de célula grande (CNCG combinado)
Carcinoma basalioide
Carcinoma de células claras
Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide
Carcinoma lynphoephitelioma-like (semejante al linfoepitelioma)
TUMOR CARCINOIDE
Es un tumor también neuroendocrino que representa el 5% de las neoplasias pulmonares. NO está relacionado
con el hábito tabáquico, y es más frecuente en pacientes de más corta edad (40 años).
Puede tratarse de un poliploide endobronquial (de localización central), o tener una localización periférica, bien
delimitado y de medidas reducidas.
Sus síntomas son hemoptisis, tos y síndrome carcinoide (diarrea, flushing y cianosis).
Existen varios tipos, siguiendo los Criterios de Travis:



Tumor carcinoide típico: menos de 2 mitosis por 10 campos de gran aumento (2 mm2) sin necrosis
Tumor carcinoide atípico: más de 2 mitosis por 10 campos de gran aumento y/o necrosis.
CNECG: 10 mitosis x 2 mm2. Confirmación IHQ
Principalmente los atípicos, en un 5% pueden presentar metástasis ganglionares. Normalmente son resecables
y curables con tasas de supervivencia de 10 años en el 85% de los típicos, y en el 56% de los atípicos, por lo
que los atípicos tienen peor pronóstico.
Tiene origen en las células de Kulchitsky de la mucosa bronquial (células neuroendocrinas). En un 5-10% de los
casos invaden los ganglios hiliares. Las metástasis a distancia son infrecuentes.
En ocasiones se encuentran formando parte del sd. de neoplasia endocrina múltiple (MEN). Están localizados
en los bronquios principales, con dos patrones de crecimiento:


Masa intraluminal, esférica, polipoide. Obstructiva.
Placa mucosa que penetra en la pared bronquial y se extiende por el tejido bronquial
Características microscópicas de los tumores carcinoides
Están formados por células pequeñas y redondas, con núcleo redondo y
cromatina con aspecto de “sal y pimienta” que resultan positivas para los
marcadores neuroendocrinos; adoptan un patrón organoide alrededor de
los vasos, formando nidos de células uniformes y estructuras rosetoides.
Hay gránulos neurosecretores intracitoplasmáticos que secretan
polipéptidos activos hormonalmente. Ausencia de mitosis (excepto en los
atípicos).
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Resumen de proliferaciones neuroendocrinas pulmonares
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
Hiperplasia difusa idiopática neuroendocrina (no es tumoral)
Tumorlet
Carcinoide típico y atípico, hemos hablado.
Carcinoma neuroendocrino de célula grande, hemos hablado
Carcinoma de célula pequeña, hemos hablado
TRATAMIENTO DE LOS CARCINOMAS PULMONARES
El tratamiento puede ser:




Quirúrgico:
- Lobectomía o tumorectomía cuando están en estadio ganglionar (excepto c.célula pequeña)
Quimioterapia:
Radioterapia:
Fármacos inhibidores de la tirosina-kinasa: en adenocarcinomas con mutaciones en el receptor del
factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
*El tratamiento con inhibidores de EGFR en pacientes con adenocarcinoma que presentan esta mutación
prolonga considerablemente la supervivencia (tipo bronquioloalveolar, mujeres, no fumadoras). Se suele
determinar la expresión de EGFR en todos los CCNP expcepto Ca escamoso y en no fumadores,
independientemente del subtipo histológico. Los pacientes no fumadores con ADK, suelen presentar
positividad para ALK (anaplastic lymphoma tyrosine-kinase), ¿posible diana terapéutica?
Sin embargo, muchos tumores tienden a presentar nuevas mutaciones en el curso de uno o dos años que
generan resistencia a estos tratamientos. Las mutaciones con KRAS se asocian con un peor pronóstico.
*El CPCP es muy sensible a la radioterapia y quimioterapia, con una supervivencia del 15% en enfermedad
localizada, aunque la mayoría ya tienen metástasis en el momento del diagnóstico y su supervivencia es de
aproximadamente un año después del tratamiento.
ESTADIOS Y PRONÓSTICO
Para hacer una evaluación de los estadios del tumor, se utiliza TNM, que se basa en la medición del tumor, de
la distancia del tumor a la carina, de la afectación pleural y de la afectación de la pared torácica o infiltración
mediastínica y nerviosa según el territorio de los ganglios afectados.
La supervivencia de 5 años para todos los estadios combinados es de aproximadamente el 15%. Cuando el
carcinoma está localizado la supervivencia es del 48%, pero el diagnóstico precoz sólo se da en el 15% de los
casos, por lo que en realidad este porcentaje no se encuentra frecuentemente.
Supervivencia a 10 años:




T. carcinoide típico: 85 %
T. carcinoide atípico: 56 y 35 %
CNECG: 9%
CCP (microcítico): 5%, el más agresivo
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METÁSTASIS
El tumor es el lugar más frecuente de metástasis de tumores de otras localizaciones. De hecho, la primera
causa de tumor pulmonar es la metástasis. Según su patrón de crecimiento se pueden presentar como:
-
Múltiples nódulos definidos
Nódulo solitario
Linfagitis carcinomatosa
Las técnicas de inmunohistoquímica nos ayudarán la hora de diferenciar entre un tumor pulmonar primario o
una metástasis pulmonar (da positiva en los adenocarcinomas pulmonares primarios por citoqueratina 7 y TTF1)
TUMORES DE PARTES BLANDAS. MESENQUIMALES


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

Tumor fibroso localizado*
Hemangioendotelioma epitelioide
Blastoma pleuropulmonar
Condroma
Pseudotumor fibroso calcificado pleural
Tumor miofibroblástico peribronquial congénito
Linfangiomatosis difusa pulmonar
Tumor desmoplástico de células redondas
Otros
(*)Tumor fibroso localizado:
Puede ser benigno o maligno.
Patrón histológico variable, no
definido, con presenta de
colágeno extracelular. Positivo
al marcador CD34.
NEOPLASIAS PLEURALES
De la misma forma que ocurre en el pulmón, en la pleura los tumores más frecuentes son aquellos
metastásicos (sobre todo de pulmón, mama y ovario). Los síntomas más característicos son derrame seroso o
serohemático. Sin embargo, son muy poco frecuentes, y pueden ser:
 Tumor fibroso solitario pleural
 Linfomas
 Tumores mesenquimales
 Mesotelioma (malignos):
Mesotelioma epitelioide
- Mesotelioma sarcomatoide
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Mesotelioma desmoplásico
Mesotelioma bifásico
Otros (deciduoide, pseudo-osteoclastico)
Su diagnóstico se realiza principalmente por citología del líquido pleural.
TUMOR FIBROSO SOLITARIO PLEURAL
Es un tumor de tipo estromal benigno de crecimiento localizado. Normalmente está muy bien localizado, y
puede ser de pequeña medida (1-2 cm), o muy grande. No presenta relación con la exposición al asbesto.
A nivel microscópico se puede observar tejido en forma de haces celulares de aspecto fibroso denso y con
presencia de colágeno, y no presenta atipia. Las células tumorales son positivas por CD34 y negativas para
citoqueratinas. Se ven haces de células fusiformes y colagenes extracelular.
PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO
Es un tumor delimitado, blanquinoso, firme. Hay proliferaicón de celus mesenquimal y mezcladas con
celularidad inflamatoria (linfocitos, eosinófilos).
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MESOTELIOMA
Es la versión maligna de los tumores pleurales. Es poco frecuente, y tiene origen en las pleuras visceral y
parietal, peritoneo y pericardo.
Puede afectar tanto a la pleural visceral como a la parietal (o ambas). Cursa siempre con derrame pleural
recurrente de repetición. Tiene una relación directa con la exposición al amianto (50% casos) y tiene un
período de latencia largo (25-45 años). Macroscópicamente se observan primero como una lesión localizada y
después como un engrosamiento pleural difuso. Se trata de un tumor firme blanquecino que oblitera el
espacio pleural.
Puede infiltrar directamente al pulmón (invasión directa de la pared torácica o tejido pulmonar subpleural) y a
veces presenta diseminación a ganglios linfáticos hiliares (aunque tienen un inicio localizado); en ocasiones,
metástasis a distancia (infrecuentes). Están precedidos por una fibrosis pleural extensa, y tienen una
supervivencia menor de 2 años.
Características microscópicas
Se divide en tres subtipos atendiendo a su morfología celular:



Epitelial (60%): Papilar o células cuboides.
Sarcomatoide (20%): Células fusiformes.
Bifásico o Mixto (20%): Presenta ambos patrones: epitelioide y sarcomatoide.
Mutaciones somáticas de 2 genes supresores tumorales:
– P16/CDKN2A
– NF2
Los mesoteliomas pueden confundirse en ocasiones con una metástasis de adenocarcinomas(especialmente el
epitelioide). Cuando esta duda se presenta usamos las técnicas de inmunohistoquímica, que darán positivo
para calretinina y WT-1, mientras que un adenocarcinoma dará positivo para CEA.
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MISCELÁNEA


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
Hamartoma: es el más importante, se trata de un tumor benigno; es la presencia de tejido anómalo
donde no corresponde.
Hemagioma esclerosante
Tumor de células claras (P.E.C.)
Tumores germinales (teratomas y otros)
Timoma intrapulmonar
Melanoma maligno
ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS
Se trata de proliferaciones hematológicas.



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
Neumonia intersticial linfoide (suele estar presente en enfermos de SIDA)
Hiperplasia nodular linfoide (ex-seudolinfoma)
Linfoma MALT: bajo grado, zona marginal, B.
Granulomatosis linfomatoide
Linfoma de Hodgkin
ALTERACIONES MOLECULARES Y GENÉTICAS
• Lesiones precursoras: En algunas lesiones precursoras ya se ven mutaciones genéticas que indican patología
(sobre todo en el carcinoma escamoso).
• Tumores
– P53 (más frecuente en CCP), aunque también está presente en el c.escamoso.
– Mutaciones gen Retinoblastoma
– Amplificación Myc
– Mutaciones MEN-1 (Tumores Carcinoides atípicos)
– Alteración en expresión p63: Frecuente en c. Escamosos
– K-Ras, EGFR, PI3K, Her-2, translocación EML4
-- ALK: En los Adenocarcinomas, sobre todo en mujeres. Se determina solo en ensayos clínicos.
– BRAF
– Amplificación de MET
Es importante detectar estas mutaciones, ya que así pueden utilizarse como dianas terapéuticas. Se trata de
aplicar fármacos que bloqueen las acciones de estas mutaciones para frenar el crecimiento del tumor. Hoy en
día es importante tenerlo en cuenta en mujeres no fumadoras y en carcinomas localizados.
Actualmente, por consenso hay que detectar siempre la mutación del EFGR en los CCNP excepto en el
c.escamoso y en TODAS LAS PERSONAS NO FUMADORAS, independientemente del subtipo, ya que existe un
fármaco que inhibe el efecto tirosina quinasa de esta mutación y bloquea el crecimiento tumoral.
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RESUMEN
Tipos de carcinomas pulmonares:
Carcinoma de célula pequeña: carcinoma microcítico o carcinoma de oat cell. Relacionado con el tabaquismo.
Es el tumor que más alto grado de malignidad presenta, así como una alta tasa de metástasis. No es tributario
de cirugía y el tratamiento opcional es la quimioterapia.
Carcinoma de célula grande: NO tiene diferenciación escamosa ni glandular. Representa el 18% de los
carcinomas pulmonares en hombres y el 10% en mujeres, y su localización es predominantemente periférica:
Carcinoma escamoso: Asociación con el tabaquismo. 32% de los carcinomas pulmonares en hombre y un 25%
en mujeres. Cursa con neumonía obstructiva y atelectasia. Su localización suele ser central, en la mucosa de
los bronquios grandes.
Carcinoma adenoescamoso
Adenocarcinoma: tumor epitelial maligno que cursa con una diferenciación glandular o producción de
mucina. MÁS FRECUENTE EN PULMONES NO FUMADORES (y en mujeres). Crecimiento lento, pero que
metastatizan rápidamente. Se localizan principalmente en la periferia. Recordar un subtipo importante que es
el bronquioloalveolar.
Tumor carcinoide: tumor neuroendocrino, representa entre el 1% y el 5% de las neoplasias pulmonares. NO
está relacionado con el hábito tabáquico, frecuente en pacientes de >40 años.
Carcinoma de tipo glándula salival
Carcinoma inclasificable
Clasificación según finalidad terapéutica:
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Carcinoma pulmonar de célula pequeña (CPCP): No tienen opción a tratamiento quirúrgico ya que se
considera que ya ha tenido lugar una metástasis.
Carcinoma pulmonar no célula pequeña (CPNCP): Corresponde al carcinoma escamoso,
adenocarcinoma y carcinoma de células grandes. En este caso el tratamiento de elección es el
quirúrgico.
NEOPLASIAS PLEURALES:
Son muy poco frecuentes, y pueden ser:
-
Tumor fibroso solitario pleural: Haces densos fibrosos. Crecimiento muy localizado.
Linfomas
Tumores mesenquimales
Malignos:
-Mesotelioma: Afecta a la pleura visceral y a la parietal. Crecimiento pleural dfuso, y la supervivencia suele ser
inferior a dos años
Se divide en tres subtipos atendiendo a su morfología celular:
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Epitelioide (60%): Papilar o células cuboides.
Sarcomatoide (20%): Células fusiformes.
Bifásico o Mixto (20%): Presenta ambos patrones: epitelioide y sarcomatoide.
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PEM - 35 (Carme Dinarès)
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Elisa Llopis Gaspar