Recordatorio de semiología

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Recordatorio de semiología
Exploración del fondo de ojo:
cómo realizarla y principales hallazgos
J.R. Fontenla
Servicio de Oftalmología. Hospital Clínic. Barcelona. España.
El fondo de ojo es una técnica relativamente
sencilla, no invasiva y que requiere
una instrumentación mínima. Nos aporta
una información muy significativa del estado
de la microcirculación y sus datos se pueden
extrapolar a otros órganos, como el corazón,
el cerebro y los riñones. Este hecho hace
que esta técnica sea especialmente útil
en la diabetes y en la hipertensión arterial.
Puntos clave
•
No debemos dilatar la pupila de modo
farmacológico, ya que hay el riesgo de producir
un glaucoma agudo en los pacientes
con ángulo estrecho.
•
Es conveniente que haya poca luz en la
habitación, para favorecer cierto grado
de midriasis fisiológica del paciente.
•
El paciente debe mirar a un punto lejano
y fijo durante la exploración.
•
Dejar la exploración macular para el final,
ya que es la más molesta para el paciente
y produce un grado mayor de miosis.
•
Durante la curva de aprendizaje, no se debe
comenzar con pacientes mióticos o con
catarata, ya que son los que presentan
más dificultad de visualización.
¿Qué equipo y preparación
del paciente necesitamos?
Para realizar el fondo de ojo de forma correcta, únicamente es
necesario un oftalmoscopio directo. Hay diferentes modelos y,
actualmente, los más sencillos a pilas son suficientes para dar
una imagen correcta del fondo de ojo en la mayoría de los pacientes. No debemos dilatar la pupila de modo farmacológico,
ya que hay el riesgo de provocar un glaucoma de ángulo
cerrado.
¿En qué estructuras debemos fijarnos?
Hay 3 partes en las que debemos prestar especial atención: la
papila, el árbol vascular y el parénquima retiniano.
¿Cuáles son las características de la papila normal
y sus signos más frecuentes?
En el estudio de la papila normal, se aprecian unos bordes nítidos, una excavación central fisiológica, que presenta normalmente un tamaño de 3-4 décimos del diámetro total papilar, y
un rodete neural de color anaranjado.
En el edema de papila, los bordes se ven borrosos e imprecisos, resulta difícil apreciar sus límites, el rodete neural aumenta su tamaño por el edema y puede mostrar un aspecto
hemorrágico. Además, la excavación papilar desaparece, debido a que ese espacio vacío se ha rellenado por las fibras nerviosas edematizadas.
En el glaucoma las fibras nerviosas que conforman el rodete neural van desapareciendo, por lo que queda un espacio
central vacío que aumenta la excavación. Una proporción
de la excavación central superior a 4:10 (diámetro excavación:diámetro total de la papila) comienza a ser patológica.
En casos avanzados, el rodete neural desaparece y deja la esclerótica subyacente expuesta, por lo que aparece una papila
de aspecto pálido. En este caso, es posible que podamos
apreciar los agujeros de la lámina cribosa escleral por los que
discurrían los filetes nerviosos. Los bordes papilares son nítidos.
En la atrofia óptica, vemos una papila pálida debido a que
el tejido neural noble, de aspecto anaranjado, se ha sustituido
por tejido fibroso procedente de la neuroglia, que tiene un color blanco-grisáceo. También podemos apreciar borrosidad del
borde papilar con unos límites imprecisos.
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Tabla I.
Exploración del fondo de ojo: cómo realizarla y principales hallazgos
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Signos del cruce arteriovenoso
¿Qué tipos de alteraciones encontramos
en el árbol vascular retiniano?
Signo de Gunn
Grado I. Hay ocultamiento de la columna sanguínea venosa a nivel del
cruce arterioso-venular
Grado II. Hay una falta de columna sanguínea venosa antes y después
del cruce
Grado III. Debido a la dificultad de paso de la corriente sanguínea, se
produce una dilatación del cabo distal venoso y un afilamiento del cabo
proximal
Grado IV. Sumamos a los anteriores hallazgos, la presencia de exudados
y hemorragias a nivel del cruce. Este es un signo de pretrombosis
Signo de Salus
Grado I. Encontramos una ligera desviación del segmento venoso. La
vena no se cruza de manera tan aguda y se hace algo más
perpendicular a la arteria
Grado II. El segmento venoso a nivel del cruce con la arteria se hace
perpendicular a ésta. A este tipo de cruce se le conoce como “cruce en
bayoneta”
Grado III. Hay una inversión de la dirección venosa a nivel del cruce.
También se le conoce como “cruce en z”
¿Cuáles son las características normales del árbol
vascular retiniano?
El árbol vascular retiniano está compuesto por una arteria
central de la retina, que la encontramos situada en el ámbito
papilar. Antes de salir del reborde papilar, se produce la división en las diferentes ramas. Éstas presentan una arquitectura
diferente entre cada individuo y es característica de cada persona, y son equivalentes a una huella dactilar. A pesar de esta
enorme variabilidad, normalmente hay las ramas siguientes:
a) temporal superior e inferior, y b) nasal superior e inferior.
En algunas ocasiones, dentro de la papila encontramos que la
arteria central de la retina se divide primero en 2 ramas, superior e inferior, de las cuales emergerán las ramas nasales y
temporales respectivas. Las venas adoptan la misma disposición y discurren de forma paralela a las arterias, entrecruzándose de manera fisiológica.
Figura 1.
Alteraciones vasculares.
Podemos apreciar un signo de Gunn de grado II, disminución
de la relación arteriovenosa a la mitad, aumento de la
tortuosidad vascular y arteriola en hilo de plata.
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Las alteraciones más frecuentes son los signos del cruce arteriovenoso, las anomalías del calibre, las anomalías del trayecto
y las alteraciones del reflejo vascular.
Signos del cruce arteriovenoso
Los cruces arteriovenosos son zonas muy sensibles que hemos
de buscar al realizar el fondo de ojo. Dos hechos marcan la
singularidad, y es que en esta zona:
1. La vena y la arteria comparten una capa adventicia común que las abraza a ambas a la vez.
2. La arteria tiene presión sanguínea mayor y una pared
más gruesa y fuerte que la vena.
Los signos del cruce arteriovenoso se agrupan en 2 categorías: a) los signos de Gunn, y b) los signos de Salus. En los
signos de Gunn, se observan las alteraciones de la columna
sanguínea a nivel del cruce, así como el parénquima retiniano
adyacente, y en los signos de Salus, se observa la alteración
del trayecto venoso a nivel del cruce. Ambos se esquematizan
en la tabla I.
Alteraciones del calibre vascular
Vasoconstricción generalizada. En el fondo de ojo normal,
vemos siempre que la arteria es menos gruesa que la vena que
circula en paralelo. En la relación arteriovenosa (RAV) normal
el calibre arteriolar tiene un grosor de dos tercios del calibre
venoso. Cuando hay vasoconstricción arteriolar, como en la hipertensión arterial (HTA), la RAV disminuye y se distinguen
varios grados: a) grado I, RAV entre dos tercios y la mitad;
b) grado II, entre la mitad y un tercio; c) grado III, RAV menor
de un tercio, y d) en el grado IV, vemos unas arteriolas filiformes.
Vasoconstricción sectorial. La vasoconstricción puede ser
generalizada, como en el párrafo anterior, o sectorial. En este
último caso, vemos que el propio vaso sanguíneo presenta
Figura 2.
Exudados retinianos.
A la izquierda se ven unos exudados duros, de color amarillo
brillante y de bordes nítidos. A la derecha, un exudado
algodonoso en contacto con hemorragia en astilla. Su color es
blanco-grisáceo y sus bordes, imprecisos.
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irregularidades de calibre, que pasa de zonas estrechas a más
anchas. A diferencia del caso anterior, que es más propio de
las arteriolas, este tipo de alteración se puede presentar tanto
en arterias como en venas. En casos extremos, se produce un
arrosariamiento vascular.
Alteraciones del trayecto vascular
En el paciente normal, los vasos retinianos son ligeramente
tortuosos y describen un recorrido serpenteante. Esta morfología se puede modificar en 2 sentidos: a) con el aumento de
la tortuosidad, por lo cual los vasos adoptan forma en tirabuzón, o b) con la disminución de ésta, con lo que se producen
unos vasos rectos y alargados. Cuando lo valoremos, hemos de
tener en cuenta diferentes hechos, como son:
1. Las ramas periféricas y nasales de las arteriolas son fisiológicamente menos tortuosas que las temporales.
2. Pueden haber variaciones congénitas de la tortuosidad
vascular.
Alteraciones del reflejo vascular
Las paredes de los vasos sanguíneos normales son transparentes, y no son visibles oftalmoscópicamente, tan sólo lo es la
columna sanguínea: roja (arterial) o violácea (venosa). Ésta
produce un reflejo luminoso al iluminarse por la luz del oftalmoscopio, con lo que se observa una estría luminosa. Esta reflexión de la luz se produce en la interfase columna sanguínea/pared vascular, y provoca un reflejo parietal fisiológico
que equivale a un tercio del calibre total de la arteriola.
La arterioesclerosis aumenta la densidad y el espesor de la
pared vascular, con lo que el reflejo que en un principio era
rojizo, brillante, lineal y continuo, pasa a ser un reflejo más ancho y de aspecto metálico y cobrizo, descrito en detalle por
Gunn en 1898. Es la llamada arteriola en hilo de cobre, y se
asocia con el inicio de engrosamiento por fibrosis, degeneración hialina de la pared y estrechamiento de la luz vascular.
La HTA grave o de larga duración puede conducir a una arterioesclerosis importante, con reducción de la luz vascular y
marcada hialinización y fibrosis de la pared arteriolar, lo que
impide completamente la visualización de la columna sanguínea y refleja la mayor parte de la luz del oftalmoscopio. Esto
Figura 3.
Hemorragia retiniana.
provoca la aparición de arteriolas en hilo de plata, en la cual
el reflejo es muy amplio, brillante y metálico, y se pierde la
mayor parte del aspecto rojizo inicial (fig. 1).
¿Cuáles son los signos más frecuentes
del parénquima retiniano?
Los exudados y las hemorragias son los signos más frecuentes
que vamos a encontrar en el parénquima retiniano. Los exudados los dividimos en 2 tipos: a) exudados duros o lipídicos, y
b) blandos o algodonosos. Las hemorragias se clasifican según
donde se encuentren situadas: hemorragias en astilla, intrarretinianas, prerretinianas y vítreas.
Exudados duros
Los exudados duros o lipídicos son depósitos intrarretinianos
de lípidos y proteínas que característicamente tienen un color
amarillento, con bordes bien definidos. Su tamaño puede ser
muy variable, desde manchas puntiformes hasta acumulaciones de un tamaño de la cuarta parte del diámetro papilar. Son
intrarretinianos y aparecen por un aumento de la permeabilidad vascular debida a una isquemia prolongada del parénquima retiniano.
Exudados blandos
Los exudados blandos o algodonosos son manchas amarillogrisáceas de mayor tamaño que los exudados duros, y con los
bordes mal definidos, que recuerdan a masas de algodón flotando en la capa de retiniana de fibras nerviosas. Se localizan
en el polo posterior cerca de capilares peripapilares radiales y
suelen estar rodeados de microaneurismas. Podemos considerarlos como el heraldo de la malignización de la HTA y son un
signo de mal pronóstico en la diabetes mellitus.
Corresponden a zonas de infarto en la capa de fibras nerviosas. Fisiopatológicamente, se deben a isquemia aguda y grave,
producida por una vasoconstricción arteriolar tan intensa que
llega a producir necrosis de la propia arteriola terminal (arteriolonecrosis) y, en consecuencia, isquemia de las fibras nerviosas y degeneración axonal con acumulación de organelas
citoplásmicas y axoplasma.
Clínicamente, son un signo de HTA grave en jóvenes, y traduce un sufrimiento parenquimatoso importante no sólo a nivel retiniano, sino también en otros órganos. Así, son signo de
malignización de la HTA y nos indican la posibilidad de que el
paciente presente un fallo renal o cardíaco (fig. 2).
Hemorragias
Hemorragias en astilla. Las hemorragias en astilla se localizan en la capa de fibras nerviosas de Henle, y adoptan una disposición lineal u ovalada apuntando a la papila.
Hemorragias intrarretinianas. Las hemorragias intrarretinianas se localizan en las capas nucleares interna y externa, y
la capa plexiforme externa de la retina. Las de pequeño tamaño se pueden confundir con microaneurismas, si bien estos últimos presentan unos bordes redondos y lisos, mientras que
las hemorragias tienen un borde irregular.
Hemorragia prerretiniana o retrohialoidea. La sangre se sitúa
en el espacio virtual que hay entre la hialoides posterior
y la retina. Es frecuente ver un nivel superior.
Hemorragia prerretiniana. Originariamente son hemorragias retinianas que se extienden bajo la membrana limitante
interna o el espacio retrohialoideo o subhialoideo. Al cabo de
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cierto tiempo, y por acción de la gravedad, los hematíes sedimentan y la hemorragia adopta un aspecto en quilla de barco,
con un nivel superior rectilíneo (fig. 3).
Bibliografía recomendada
Hemorragia vítrea. Como la anterior, se trata de una hemorragia retiniana que, en este caso, consigue traspasar la hialoides
posterior y se adentra en el vítreo. Su aspecto es estriado, en
forma de gota, lineal o masiva. Al cabo de cierto tiempo, la hemorragia se organiza y se transforma en fibrosa, adopta un color blanco amarillento y tiende a sedimentar en el vítreo. En este caso, nos podemos encontrar en que no es posible visualizar
el fondo de ojo, ya que la cámara vítrea está llena de sangre.
Hayreh SS. Duke-Elder Lecture: Systemic arterial blood pressure
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