El Manejo de los Documentos Médicos

20 Hospitales de Costa Rica
El Manejo de los Documentos Médicos
Claudio So/ís Pa/mllJefe. Sern'cio
Re(¡i~tl'(Js
Mé.dicos !J Estadistica
El tema referido al Manejo de los Documentos Médicos en el Hospital
Nacional de Niños, se presenta como tema de la 1I Jornada de Derecho Médico: "Los Derechos de los pacientes" celebrada durante los
días 11 y 12 d noviembre de 1996.
1
[IJ
ntroducción
Actualmente somos
testigos de cambios
trascendentales en la
prestación de los servicios de salud en
nuestro país, en donde la organización
de los sistemas locales y la descentralización de los servicios, exigen
establecerestrategias definidas y claras
para programación y evaluación de
las acciones en salud y lograr los
niveles de calidad requeridos. Todo
esto obliga, en consecuencia, a reforzar los criterios para el registro oportuno de los datos pertenecientes a la
condición de cada individuo o familia
en el establecimiento de salud o en las
visitas domiciliarias
Es necesario además evaluar la información a través de los sistemas respectivos, para conocer con acierto las
tendencias futuras y tomar las decisiones más acertadas. La información
que se requiere para sustentar estos
sistemas tienen su fuente primaria en
el EXPEDIENTE MEDICO, que
contiene en forma integrada la evidencia documental sobre el curso'de
la atención que los establecimientos
de salud brindan a los pacientes, esto
le confiere, no solo, un valor fundamental como instrumento de apoyo
directo en la atención, sino, que se
convierte en la mejor fuente de información para:
• Análisis del estado de salud del
paciente y la comunidad.
• Evaluación de la calidad de la atención brindada,
• Capacitación
• Investigación científica
• Protección de los intereses legales
del paciente, del equipo de salud y
de la Institución,
• Evidenciar la evolución de la historia de la medicina.
n. Fundamentos legales
Reglamento Gelleral de Hospitales
Att.189
"Las historias clínicas deberán considerarse documentos de carácter privado y confidencial, de utilidad para
el enfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia,
por lo que no se podrá autorizar su uso
para otros fines, guardando en todos
los casos el secreto profesional".
Código Penal
Arl: 203
"Será reprimido con prisión de 1 mes
a 1 año, o de treinta a cien días multa,
el que teniendo noticias por razón de
su estado, oficio, empleo, profesión o
arte, de un secreto cuya divulgación
puede causar daño. lo revelare sin
causa justa"
Código Penal
Art. 337:
"Será reprimido con prisión de dos a
tres años, el funcionario público que
divulgare hechos, actuaciones ()
documentos. que por ley dehen quedar secretos".
lIt Manejo de Documentos en el
Hospital Nacional de Niños. Dr.
Carlos Sáenz Herrera
El riesgo ante denuncias judiciales
por mala praxis y recursos por lesión
a los derechos del ciudadano. determina la necesidad de rcforLar las
medidas, para garantizar LA INTEGRIDADyCONFIDENClAUDAD
del expediente médico,
En el Hospital Nacional ele Niiios ~C
sigue la siguiente metodología de trabajo. respaldado por un Reglamento
interno para uso y manejo del expediente médico.
Documentos Activos
AREA: ATENCION DIRECTA
AL PACIENTE
CONSULTA EXTERNA
Con base en los listados que genera la
sección decitas,eI personal del archi vo
clínico prepara los expedientes méJicos, por cada uno se confecciona una
guía faltante que reemplaza al documento, en esta guía se indica:
Hospitales de Costa Rica
o
N° de expediente médico
o
Nombre del deslinatario
o
Fecha
HOSPITALIZACION
La unidad de admisión solicita los
expedientes médicos de los pacientes
ingresados, según la programación.
Se indicaen la guía faltanteel servicio
correspondiente.
Una vez egresado el paciente, se devuelve el egreso presente y el expediente anterior, la unidad de admisión
recibe y verifica los documentos, y
procede a extraer el caso de la base de
dalos.
Después del proceso estadístico de la
información, en la unidad de estadística se realiza la evaluación técnica
del expediente médico, que consiste
en una revisión exhaustiva de los formularios para detenninar:
o
Identificación exacta de los registros
que componen los expedientes.
o
Adecuada correlación cronológica
de la información.
o
Extraer registros no utílizados.
• Ordenamiento y compaginación del
expediente.
o
Ordenamiento y compaginación del
expediente
Con lo anterior, se procura dar al
expediente las máximas condiciones
de seguridad y consistencia antes de
enviarse al archivo clínico.
Las omisiones e incongruencias detectadas son referidas para su análisis
al Comité Local de Documentos
Médicos, grupo de apoyo a Registros
Médicos en la labor de mejoramiento
de la calidad del expediente médico.
AREA DE INVESTIGACION y
DOCENCIA
El reglamento interno en su artículo
17, indica que "la consulta de los
expedientes se debe hacer en la planta
física que ocupa el archivo y previa
autorización podrá llevarse a sesiones
clínicas para efectos de enseñanza e
investigación". En estos casos será
respalda además con un listado de
expedientes, para control de la devolución.
AREALEGAL
En caso de intervención judicial se
siguen los siguientes casos:
1 El funcionariojudicial, debidamen-
te identificad y documentado
solicita el expediente, en la Dirección Médica.
2. El archivo clínico suministra el expediente, previamente e fotocopia
para efectos de requerir el paciente
una atención..
3. Se levanta una acta de entrega del
expediente.
AREA ADMINISTRATIVA
El servicio interesado solicita los expedientes médicos, ejemplos de la utilización de los documentos para fines
administrativos son:
o
Trámite de certificaciones de atención.
o
Cobros por concepto de atención
El archivo clínico suministra los expedientes médicos de acuerdo a las
normas establecidas, confeccionando
para cada documento la guía faltante
respectiva.
DOCUMENTOS PASIVOS
Con el propósito de servir como medio de contención al crecimiento del
archivo clínico, el microfilm se ha
implementado como un medio fundamental para la conservación y custodia de la información clínica. Se declara pasivo un documento de acuerdo a 3 criterios: (aprobados por el
Comité de Expedientes Médicos del
Hospital)
o
Pacientes con edad hasta 13 años,
salvo excepciones debidamente
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justificadas por el médico tratante.
o
Fallecidos
o
Con inactividad de 3 años
Una vez revisado el documento se
declara pasivo y se traslada al archivo
correspondiente, en donde perrn:mece hasta el proceso de microfilm. El
material microfilmado es consullado
permanentemente para los uislinlos
propósitos, como sucede con la información cI ín ica acti va. por lo que se
deben respetar los lineamientos y normas definidas para garantizar la
confidencialidad.
IV. Sistema automatizado
El Servicio de Registros Médicos
cuenta con un sistema de red. para la
intercomunicación de las áreas que
intervienen en el proceso ue regi stro y
proceso de información. de esta fOlll1a
existe la garantía de que los repOl1es
de exámenes y cualquier otro documento que se derive de la atención
prestada al paciente. se integran
oportunamente, ya que cualquier ausencia o inconsistencia en los dalOS se
verifica y corrige al momento del al'·
chivo del documento.
Se proyecta implementar un sistema
que permita un control automático de
los expedientes según usuario y la
correspondiente devolución. que consistiríaen el método de "barras y códigos" asignado a cada expcdiente. los
que serán detectado al momento del
suministro y la devolución y podcr
determinar con mayor exactitud el
cumplimiento de los términos de
préstamo.
BffiLIOGRAFIA
Reglamento General del Expediente
de Salud. Unidad de Información
Biomédica CCSS.
Módulo: Registros de Salu de Historia Clínica OPS.
Código Penal