Alertas Epidemiológicas 2011-2012 Francesca Norman Medicina TropicalEnfermedades Infecciosas Alertas Epidemiológicas Introducción Europa (2) África América Asia (1) Oceanía Casos Importados (7) Organización Mundial del Turismo Llegadas internacionales 2011: +4% 980 M Europa: >500 M 2012….1000 M Llegadas de turistas internacionales: 1950-2020 Epidemia Epi=“sobre” Demos=“pueblo” Descripción de la salud comunitaria Una enfermedad afecta a un número de individuos superior al esperado en una población durante un tiempo determinado =Brote epidémico/ brote Endemia-presencia habitual de una enfermedad en una zona geográfica Pandemia-extensión de la epidemia (varios continentes/ mundial) Dr. John Snow, 1854 Epidemia de cólera en Londres, primer estudio epidemiológico Alerta epidemiológica Las Alertas epidemiológicas sirven para diseminar información sobre los últimos eventos de salud pública de importancia nacional o internacional. La mayoría de estos eventos se deben a agentes infecciosos, aunque también pudieran estar relacionados con mercancía/ alimentos contaminados, o ser de origen químico o radionuclear. Europa Se trata de una infección por un protozoo intracelular No hay infecciones por protozoos intracelulares en Europa Esta infección se transmite por picadura de garrapata Hyalomma marginatum Esta infección se transmite por picadura de mosca Se trata de una infección por un protozoo intracelular No hay infecciones por protozoos intracelulares en Europa Esta infección se transmite por picadura de garrapata Hyalomma marginatum Esta infección se transmite por picadura de mosca Malaria en Europa 2010: 5 países región Europea OMS con casos de malaria autóctona: Azerbaiyán, Kirguistán, Tayikistán, Turquía, Uzbekistán P. vivax Malaria erradicada desde el año 1975 en los países de la UE/EEE Presencia de mosquitos Anopheles sp. pero no documentada transmisión local mantenida Objetivo: eliminación en 2015 Casos autóctonos región europea: 32 394 casos (2000) 176 (2010) 21 mayo-26 octubre: 61 casos P. vivax en Grecia 33 en ciudadanos griegos sin antecedentes de viaje zona endémica, mayoría en Evrotas, distrito de Lakonia. 28 casos en trabajadores inmigrantes en Evrotas: 19 Pakistán, 2 Afganistán, 5 rumanos (2 diagnosticados en Rumania), 1 marroquí y 1 polaco. CDC europeos: no recomendaban profilaxis anti-palúdica a viajeros CDC americanos (25 octubre 2011), evidencia transmisión mantenida en Lakonia, recomendaban profilaxis. No nuevos casos en zona de Laconia desde principios de noviembre, CDC Americanos (16 diciembre) retiraban recomendaciones de profilaxis (en total 63 casos, todos por P. vivax) P. vivax en Grecia Grecia libre de malaria desde 1974 Casos aislados en población local Presencia de A. atroparvus, A. sacharovi, A. superpictus - vectores competentes de P. vivax Sarampión enero-diciembre 2011 >30 000 casos en 29 países >90%: Francia, Italia, Rumanía, España, Alemania Sarampión enero-febrero 2012 Ucrania 24 abril 2012: >8000 casos en 6 distritos Desde enero 2008 en Francia: >22000 casos de sarampión 9 fallecidos (7 inmunodeprimidos/ 2 inmunocompetentes; 1 inmunodeprimido- no exantema) 29a, fiebre, tos, pancitopenia. BMI: 17,5 Rx: infiltrados bilaterales Traslado a UVI: distrés respiratorio No datos de inmunosupresión en estudio realizado No mejoría con a/b, antifúngico, aciclovir IgM sarampión +….EXITUS PCR sarampión en saliva +, pruebas en suero, MO, BAL: RNA sarampión (genotipo D4) No exantema No vacunada Flavivirus (complejo antigénico de la Encefalitis Japonesa) “Virus del Viejo Mundo” (Africa, Europa…) Extensión en el Nuevo Mundo (Canadá-Venezuela) Europa: finales noviembre finalizaba temporada de transmisión del virus West Nile (WNV) Primeras infecciones en julio (en Rumania y la Federación Rusa) Enero 2012: Grecia: 69 Hungría: 3 Italia: 14 Rumania: 10 Albania: 2 Macedonia: 4 Israel: 34 Federación Rusa: 153 Túnez: 3 Turquía: 3 Ucrania: 8 Fiebre Hemorrágica de Crimea- Congo Nairovirus, familia Bunyaviridae Transmisión: picadura garrapata, contacto sangre/tejidos contaminados, nosocomial MORTALIDAD ELEVADA Hospedadores (virus/garrapata): liebres, erizos, vacas, ovejas, cabras… ECDC: en Europa casos humanos en Albania, Bulgaria, Kosovo, Turquía, Grecia y países de antigua Unión Soviética FHCC en Europa Re-emergencia en SE/E Europa atribuida a cambios climáticos, ecológicos y factores antropogénicos (prácticas de agricultura, desplazamiento del ganadohospedador) Distribución geográfica de la enfermedad→ distribución geográfica de garrapata Hyalomma H. marginatum en España (Francia, Italia, Portugal) Hasta el momento no descrito virus, ni casos, en Mediterráneo… Detección de virus de FHCC en garrapatas H. lusitanicum en Cervus elaphus en zona de Cáceres Demuestra por primera vez circulación del virus en el suroeste de Europa Cepa similar a virus de Mauritania y Senegal (diferente a aislados del este de Europa) Sugiere introducción del virus desde el norte de África… Aves (migratorias) : hospedadores de H. marginatum Conejos, ciervos…: hospedadores de H. lusitanicum, no se desplazan…posibilidad de existencia del virus desde hace años…? Filovirus pueden producir fiebre hemorrágica en humanos y otros primates Familia Filoviridae, 2 géneros: Marburgvirus (varias cepas del Marburgvirus del Lago Victoria) Ebolavirus Sudan Zaire Ivory Coast Reston Bundibugyo ¿Qué filovirus no parece ser patogénico en humanos? Marburg Ebola Sudan Ebola Reston Todos los filovirus son patogénicos para los humanos ¿Qué filovirus no parece ser patogénico en humanos? Marburg Ebola Sudan Ebola Reston Todos los filovirus son patogénicos para los humanos Reston: no patogénico en humanos (sí en primates no humanos), endémico en Filipinas Otros filovirus: Patogénicos en primates (incl humanos) Endémicos en África Murciélagos implicados como reservorio y vector (no suelen enfermar) 2002: muerte repentina de colonias de murciélagos Miniopterus schreibersii en España, Francia y Portugal Murciélagos muertos en la Cueva del Lloviu en Asturias: cambios compatibles con neumonía viral Se analizaron muestras para lyssa-, paramyxo-, henipa-, corona-, herpes- y filovirus… Se detectó nuevo filovirus, LLOV, (PCR) en varios murciélagos y en otros de la misma especie recuperados de cuevas en Cantabria. No establecida clara relación causal, parece que virus es patógeno para los murciélagos: LLOV en población de M. schreibersii afectada y no en M. schreibersii sanos ni otras especies (Myotis myotis) en mismas cuevas en Cantabria. Virus en muestras pulmonares y esplénicas con infiltrados celulares compatibles con infección viral en murciélagos afectados. Filovirus puede causar enfermedad en los murciélagos (infecciones por marburgvirus y ebolavirus en murciélagos no se han asociado con enfermedad) LLOV genéticamente distinto a otros filovirus Sería el primer filovirus detectado en Europa no importado desde zonas endémicas de África Aunque: M. schreibersii especie de origen subtropical capaz de efectuar largos desplazamientos estacionales Distribución de Miniopterus schreibersii Importancia de estudiar la diversidad y distribución de los filovirus. África OMS: África: 1 enero- 11 marzo: brotes enfermedad meningocócica en 15 distritos de Benin, Burkina Faso, Chad, Costa de Marfil y Ghana. Vigilancia especial en 14 países del cinturón de meningitis de África sub-Sahariana (Benin, Burkina Faso, Camerún, Chad, Costa de Marfil, Etiopía, Ghana, Mali, Niger, Nigeria, la República Centroafricana, la R.D. Congo, Sudán y Togo). En estos países: >6600 casos sospechosos (639 casos mortales) Principal patógeno Nm serogrupo W135. NmA había sido principal serogrupo en epidemias en África sub-Sahariana…desde el año 2002 ya se registraban brotes por NmW135 En marzo: Francia y Suiza diagnosticados 6 casos importados de enfermedad meningocócica invasora (principalmente artritis) por NmW135. De estos viajeros, 3 regresaron de Mali, 2 de Senegal y 1 había estado en Benin. Vacunación a viajeros a cinturón de la meningitis (vacuna tetravalente ACYW135). País Casos sospechosos de Muertes meningitis Principal patógeno implicado Distritos afectados por la epidemia Benin 381 38 NmW135 3 Burkina Faso 1 966 212 NmW135 2 Chad 1 043 67 NmA 6 Costa de Marfil 281 39 NmW135 1 Ghana 369 37 NmW135 3 América Nuevo Orthobunyavirus capaz de producir enfermedad en humanos Virus Oropouche (ORO):uno de los pocos virus del género Orthobunyavirus de la familia Bunyaviridae que son patogénicos para los humanos. Análisis filogenéticos de cepas similares a ORO aisladas en muestras de pacientes febriles de Iquitos, permitieron identificación de un reasortante del virus ORO, denominado virus Iquitos (IQT). IQT se aisló en 1999 en un varón de 13 años con fiebre, cefalea, dolor ocular, artromialgias y diarrea (causante de brotes de “Fiebre de Oropouche” durante 2005 y el 2006 en Iquitos). Cuadro clínico similar Parece que infección previa por ORO virus no confiere protección frente virus IQT. ¿Virus IQT ha reemplazado al virus ORO en Iquitos?...no se han detectado casos de infección por virus ORO en la zona desde 1999… Nuevos Virus Nuevo arenavirus, roedores Chiapas: brote de fiebre hemorrágica con elevada mortalidad en 1967 Se postula OCEV como agente etiológico del brote y como causa de cuadros febriles similares a dengue en Chiapas Asia ¿Qué representa la foto? (China) Secuelas neurológicas tras brote de virus Nipah Niños vacunados frente a polio, marcados detrás de la oreja Campaña de pruebas de audiometría en afectados por intoxicación por melamina Miembros de una familia afectados de rubeola congénita ¿Qué representa la foto? (China) Secuelas neurológicas tras brote de virus Nipah Niños vacunados frente a polio, marcados detrás de la oreja Campaña de pruebas de audiometría en afectados por intoxicación por melamina Miembros de una familia afectados de rubeola congénita Vacunación frente a la polio en China (vacunados marcados con tinta indeleble detrás de la oreja) Polio China: agosto- septiembre 2011 Poliovirus salvaje tipo 1 (WPV1): relacionado genéticamente con virus que circulan en Pakistán (transmisión WPV1 a escala nacional, y registrado en 2011 único caso de toda Asia de WPV3-cepa que está a punto de ser eliminada en el continente) 18 afectados (1 fallecido) Mayoría: <3 años, 19-31a último caso de WPV en China en 1999 (importado de la India) último caso autóctono en China en 1994 Oceanía Virus Ross River Alphavirus, familia Togaviridae Fiebre, exantema, afectación articular (“poliartritis epidémica”) Vector: Aedes, Culex Australia: enero-marzo > 630 casos en el oeste de Australia y Tasmania (x2 comparado con 2011). Atribuido a fuertes lluvias e inundaciones (zonas de agua estancada, favorecen la cría de mosquitos). Medidas frente picaduras del mosquito. Virus no restringido al territorio australiano: casos en Indonesia, Papúa Nueva Guinea y algunas islas del Pacífico. Casos importados Cuadro agudo en viajeros sanos ¿Con qué factor de riesgo o de exposición se asocia esta infección? Caminar descalzo Baños de agua dulce Ingesta de marisco poco cocinado Contacto con murciélagos ¿Con qué factor de riesgo o de exposición se asocia esta infección? Caminar descalzo Baños de agua dulce Ingesta de marisco poco cocinado Contacto con murciélagos Histoplasmosis importada Reino Unido: histoplasmosis pulmonar aguda, estudiante, Uganda (julio 2011) Zona forestal oeste del país (frontera R.D. Congo) Estudio insectos, primates y murciélagos de la zona Grupo de 24 personas: otras 8 personas (exposición a murciélagos) diagnosticadas de histoplasmosis en Reino Unido, Austria, Suiza, Holanda, Suecia, Polonia, Sudáfrica y Madagascar En dos se sospechó tuberculosis inicialmente Otro del grupo (holandés) diagnosticado de tuberculosis miliar en Kenia Histoplasmosis en viajeros Actividades de riesgo: visitas a cuevas, contacto con murciélagos/pájaros, tierra, zonas en construcción Puede ser enfermedad leve/ autolimitada en pacientes sanos Enfermedad severa diseminada en inmunodeprimidos Estas son las banderas de: Togo, Camerún y Francia Uganda, Togo, Francia Malí, Etiopía y Francia Malí, Camerún y Rusia Estas son las banderas de: Togo, Camerún y Francia Uganda, Togo, Francia Malí, Etiopía y Francia Malí, Camerún y Rusia Francia: VIH-1 grupo N (adquirida en Togo) en viajero El VIH-1 se clasifica en 4 grupos: M, O, N y P Grupo M se divide en al menos 9 subtipos (o clades) diferentes: A, B, C, D, F, G, H, J y K. Grupo N del VIH-1: Descubierto en Camerún 1998 Extremadamente raro Parece que se ha extendido de Camerún a Togo y posteriormente a Europa. .. ¿Fenómeno aislado o extensión importante de este grupo en África del oeste y otras zonas como Europa? Relevancia: caso descrito debutó con una primoinfección con síntomas graves y posteriormente tuvo un deterioro rápido de las cifras de CD4. Adecuada vigilancia epidemiológica de todos los grupos del VIH… Holanda Mujer 58 años, debuta con fiebre, vértigo, hipersensibilidad acústica, cefalea. Viaje a Austria y Alemania unas semanas antes (verano). Lesión cutánea glúteo derecho (picadura). Varón de 40 años, fiebre, cefalea, visión borrosa, hipoacusia. Viaje reciente a Austria (verano). Lesión picadura cuello. Con respecto a esta infección: Se transmite por picadura de mosquitos Culex sp. Lo más probable es que esta infección la hayan adquirido en Holanda, y no durante el viaje Existe una vacuna pero es muy poco efectiva Está producida por un flavivirus Con respecto a esta infección: Se transmite por picadura de mosquitos Culex sp. Lo más probable es que esta infección la hayan adquirido en Holanda, y no durante el viaje Existe una vacuna pero es muy poco efectiva Está producida por un flavivirus Holanda: 2 casos de encefalitis transmitida por garrapatas (ETG) en viajeros Antecedente de picadura de garrapata durante un viaje a Austria (zona endémica) Incluir en el diagnóstico diferencial de la afectación neurológica en viajeros que regresan de zonas endémicas (especialmente si factores de riesgo). Medidas frente picaduras de garrapatas Vacunación (estancia prolongada en zonas forestales/ con abundante vegetación de áreas endémicas, especialmente en los meses de mayo a noviembre cuando aumentan las poblaciones de garrapatas) ¿Expansión geográfica? Subtipo virus de encefalitis centroeuropea en toda Europa: salvo Bélgica, Luxemburgo, Holanda, Portugal, España y Reino Unido (OMS) Medidas preventivas Vacunación Rabia importada Italia: caso mortal de rabia importada Varón, 40 años, atacado por perro, Kanpur, NE India Profilaxis post-exposición con vacuna, no inmunoglobulina Fiebre…Coma… y exitus en nov 2011 Aprox. 1/3 muertes por rabia a nivel mundial en la India, mayoría en zonas rurales. Se puede prevenir la muerte con profilaxis post-exposición adecuada. Problema de escasez de Ig /vacuna en zonas endémicas pobres en recursos. Rabia América Latina OPS: casi eliminada rabia humana transmitida por perros… (Casos de rabia humana transmitida por perros en Bolivia, Brasil, Guatemala, Haití y Perú) Rabia humana transmitida por murciélagos: problema emergente 2011: rabia humana transmitida por murciélagos en Ecuador y Perú. Murciélagos infectados con virus de la rabia en Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Costa Rica y Honduras. Asegurar disponibilidad de vacuna e inmunoglobulina Reforzar vigilancia y control de murciélagos Rabia canina Francia: perro 3 meses, importado ilegalmente desde Marruecos, a través de España. Dueños, familiares y contactos: tratamiento post-exposición Se estimó que ninguna persona tuvo contacto directo con el perro en España. Desde 2001, importación ilegal de 9 perros con rabia: en todos menos dos desde Marruecos, transportados a través de España. Otro desde el sur de España- virus aislado similar a cepas marroquís. Otro: importado desde Gambia y a través de Bélgica a Francia En relación con estos 9 animales: de 2 a 187 personas PPE/ episodio. Ningún caso de rabia humana autóctona en Francia continental desde 1923 Rabia canina Holanda: primer caso de rabia canina desde 1998. Cachorro de 8 meses importado desde Marruecos a través de España. Legislación de UE: vacunar frente a la rabia y mantener en cuarentena En este caso no se respetaron normas: 48 contactos en 3 países; 45 precisaron profilaxis post-exposición, se sacrificaron 3 animales (incluido perro índice) RIESGO ASOCIADO A IMPORTACIÓN ILEGAL DE PERROS A ZONAS LIBRE DE RABIA J Clin Virol 2012 Alemania: caso de ***** adquirido en Bali, Indonesia, turista, tras estancia de 2 semanas en la isla, A los 2 días del regreso: cuadro febril inespecífico autolimitado de 3 días de duración. Tras otros 4 días fiebre, alteraciones del lenguaje y ataxia Recuperación No vacunada Cuadro de encefalitis, transmisión por picadura de mosquito Cuadro de encefalitis, transmisión por mordedura de perro/ gato Existe una vacuna pero la eficacia es muy baja Esta infección tiene distribución mundial, más frecuente en zonas tropicales/ subtropicales Cuadro de encefalitis, transmisión por picadura de mosquito Cuadro de encefalitis, transmisión por mordedura de perro/ gato Existe una vacuna pero la eficacia es muy baja Esta infección tiene distribución mundial, más frecuente en zonas tropicales/ subtropicales Burchard et al, 2009, adaptado de Tsai et al, 1999 Vacunación para viajeros con estancia ≥ 1 mes en zonas endémicas en época de transmisión Considerar vacunación Viajeros <1 mes, zona rural, actividades de riesgo Viajeros a zona con brote activo Viajeros a zona endémica con itinerario incierto Generalmente no recomendada para viajeros de corta estancia a zonas urbanas o zonas fuera de estación de transmisión Medidas anti-mosquitos Fiebre de Lassa 2011 Notificado primer caso importado en Suecia Mujer sueca (cooperante): caso adquirido en oeste de Africa Fiebre de Lassa Producida por un arenavirus del viejo mundo Se transmite por contacto con roedores infectados Algunas infecciones pueden cursar con síntomas leves Todas ciertas Fiebre de Lassa Producida por un arenavirus del viejo mundo Se transmite por contacto con roedores infectados Algunas infecciones pueden cursar con síntomas leves Todas ciertas Sobre la enfermedad representada en las fotos: Es endémica en América Latina (desde el sur de EEUU al norte de Chile y Argentina) y en Asia Se transmite mediante picadura de artrópodo (mosca) Suele cursar con clínica leve y auto-limitada que no precisa tratamiento específico Existe una vacuna viva atenuada disponible para uso en viajeros Sobre la enfermedad representada en las fotos: Es endémica en América Latina (desde el sur de EEUU al norte de Chile y Argentina) y en Asia Se transmite mediante picadura de artrópodo (mosca) Suele cursar con clínica leve y auto-limitada que no precisa tratamiento específico Existe una vacuna viva atenuada disponible para uso en viajeros Caso importado de infección por T. brucei rhodesiense en un viajero que debutó con fiebre 3 días tras regresar de un viaje a Kenia (en reserva de Masai Mara 7-9 febrero). Chancro indoloro en miembro superior izquierdo Trypanosomiasis africana Alemania: diagnosticado un caso en un viajero que debutó con fiebre y cefalea al regreso de Kenia. También había visitado Masai Mara, 18- 19 enero 2012. Escara de inoculación en la tibia. HAT en viajeros: cuadro febril agudo +/- chancro +/- exantema Puede debutar con: diarrea, hepatomegalia, ictericia Adenopatías (signo de Winterbottom) y alteraciones del sueño, infrecuentes en viajeros HAT en Inmigrantes: clínica más parecida a pacientes de zona endémica fiebre de bajo grado alteraciones neurológicas y psiquiátricas (…estadio 2) Se trata de una infección por un nematodo intracelular La infección muscular es muy frecuente La afectación intestinal puede cursar de forma asintomática Las infecciones sintomáticas se tratan con ivermectina con buenos resultados Se trata de una infección por un nematodo intracelular La infección muscular es muy frecuente La afectación intestinal puede cursar de forma asintomática Las infecciones sintomáticas se tratan con ivermectina con buenos resultados 32 casos sospechosos de sarcocistosis muscular aguda en viajeros que regresaron de la Isla de Tioman (Malasia), verano 2011 Fiebre, mialgias, eosinofilia, elevación CPK Mayoría: diagnosticados en Alemania (Europa, N. América, Asia) Biopsia muscular (n=2): Sarcocystis spp. Sarcocystis spp. Protozoo intracelular Humano hospedador definitivo de Sarcocystis hominis y S. suihominis al ingerir carne de vaca o cerdo contaminada y poco cocinada SARCOCISTOSIS INTESTINAL: asintomática +/- gastroenteritis Si humano hospedador intermediario (ingesta de ooquistes o esporoquistes en alimentos/agua contaminados con heces de animal depredador infectado), diseminación a músculo liso, esquelético, cardiaco: SARCOCISTOSIS MUSCULAR <100 casos de sarcocistosis muscular humana publicados No tto Precauciones con agua/ alimentos Conclusiones Enfermedades infecciosas/ transmisibles no respetan fronteras Países desarrollados: morbimortalidad debida a estas enfermedades ha disminuido, objetivo es prevenir reemergencia/ importación Países menos desarrollados: prioridad es detección precoz de brotes, minimizar morbimortalidad y extensión Gracias…..