Formulario para imprimir

JE-010
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
OFICINA DE ASUNTOS DE LA JUVENTUD
OFICINA DEL GOBERNADOR
PROGRAMA JUVEMPLEO
Solicitud de Servicios para Experiencia de Empleo
Nota: Llene este documento a tinta y en letra de molde en todas las partes. Use su nombre legal. No use apodos ni seudónimos.
* El Programa Juvempleo, Oficina de Asuntos de la Juventud, Oficina del Gobernador del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, no discrimina contra cualquier
individuo en Puerto Rico o en los Estados Unidos basado en su raza, color, religión, sexo, origen nacional, edad, impedimento físico o mental, afiliación política o
creencias. Esta información es voluntaria, solo para fines estadísticos. Será mantenida de manera confidencial.
Apellidos:
Nombre:
Núm. Seguro Social:
________-______- _________
Dirección:
Cuidad:
País:
Fecha de nacimiento:
(mm/dd/aa) ____/____/____
Puesto o plaza solicitada:
Código Postal:
Sueldo deseado:
Ciudadanía:
__Americana __Otra: (especifique) __________________________
Teléfono: (___) ____-______ / (____) _____-______
Celular: (___) ____-_______
Días disponibles para trabajar:
Horas disponibles:
__L __M __M __J __V __S __D
__Diurno __Extendido
Si marcó otra en el encasillado anterior,
¿está autorizado a trabajar?
__Si
__No
Ultimo grado de escolaridad completado:
__12 (High School)
Necesidad de acomodo razonable __Si __No
__Bachillerato __1ro __2do __3ro __Último año
Mencione: ____________________________
Nombre, parentesco y número de teléfono de la persona contacto en caso de emergencia:
*Género
*Edad
Usa algún medicamento prescrito:__Si __No; ¿Cuál? __________
Dirección de persona contacto:
*Impedimento, Explique:
1. Nombre del patrono:
Dirección del patrono:
Teléfono:
(
) _____-_______
Ciudad:
Puesto o cargo:
Describa brevemente sus tareas:
Dirección del patrono:
Teléfono:
(
) _____-_______
Ciudad:
Desde (m/a): _______________ Hasta (m/a): _______________
Supervisor:
Salario:
$_______________
País
3. Nombre del patrono:
Razón para la terminación del empleo:
Puesto o cargo:
Describa brevemente sus tareas:
Dirección del patrono:
Desde (m/a): _______________ Hasta (m/a): _______________
Supervisor:
Salario:
$_______________
País
2. Nombre del patrono:
Razón para la terminación del empleo:
Teléfono:
(
) _____-_______
Ciudad:
Describa brevemente sus tareas:
Razón para la terminación del empleo:
Puesto o cargo:
País
Desde (m/a): _______________ Hasta (m/a): _______________
Supervisor:
Salario:
$_______________
(Preparación académica)
Profesión o preparación del
solicitante:
Universidad de procedencia:
Dirección:
Facultad:
Departamento:
Especialidad:
Núm. Créditos:
Preferencia de patrono: (especifique en dónde prefiere obtener su experiencia de trabajo, esto es sólo para referencia
del programa, no lo ubica automáticamente)
Gobierno:___Ejecutivo ___Legislativo ___Judicial
Privado: ___ Industria ___Comercio ___Negocio privado Sin fines de Lucro: ____
Destrezas en: (escriba "B"
si su destreza es básica, "I"
si es intermedia, "A" si es
avanzada y "0" si no tiene
esa destreza)
___ Word, ___Access,
___ Power Point
___ Excel, __Print Shop,
___ Minitab
___ StatGraphics,
Otra: _______________
Agencia: _______________ Departamento: ________________
Sugerencia: ___________________________________
Autorizo a la Oficina de Asuntos de la Juventud, Oficina del Gobernador o a la persona del Programa Juvempleo, autorizado por el(la) Director(a) Ejecutivo(a), a verificar
la información suministrada en esta solicitud, incluyendo las referencias de empleo provista en la sección de Experiencias de Empleo de la misma. Entiendo y estoy de
acuerdo que una omisión o información falsa suministrada por mí, será motivo suficiente para descalificación o terminación de empleo. Si soy el/la elegido(a) para esta
plaza, entiendo y estoy de acuerdo que seré empleado del Programa Juvempleo.
Firma: _________________________________________________
Fecha (dd/mm/aa) ___________________
“PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO”
Hora: __________ ____AM ____PM