DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO

SECCIÓN I. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
CAPÍTULO 3
DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO
Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Introducción
3.1. Características diferenciales de las tecnologías OCT disponibles
3.2. OCT stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis macular
3.3. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR)
3.4. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis del nervio óptico
3.5. Tomografía de Coherencia Óptica en la infancia. Interpretación del análisis macular, de la CFNR
y del disco óptico
3.6. OCT Spectralis (Heidelberg Instruments)
3.7. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100 (Optovue)
3.8. 3D OCT (Topcon)
3.9. Otros modelos de SD-OCT
Introducción
INTRODUCCIÓN
Con la proliferación de distintos dispositivos OCT,
se ha ampliado el abanico de posibilidades de análisis
y presentación de datos. En las secciones siguientes
del capítulo expondremos los protocolos de escaneado de los aparatos más habituales del mercado, aunque dada la continua renovación del software, lógicamente no podrán estar incluidas las versiones
posteriores a la impresión de este libro.
Se mencionará al OCT Stratus, como único dispositivo de dominio temporal (TD-OCT), ya que ha alcanzado una gran difusión, ha sido motivo de innume-
rables publicaciones científicas y todavía continua
siendo ampliamente utilizado. Haremos especial hincapié en los dispositivos de dominio espectral (SDOCT), tratando en cada apartado las características
diferenciales y los principales protocolos de adquisición y análisis de imagen de los dispositivos más habituales en el mercado actual. Incluiremos también en
este apartado los protocolos de adquisición y análisis
de OCT de segmento anterior (OCT-SA) que algunos
dispositivos presentan como complemento, aunque
posteriormente se presentará con mayor detalle en el
grupo de capítulos específicamente destinados a
OCT-SA (capítulo 4).
3.1. Características diferenciales de las tecnologías OCT disponibles
Francisco J. Muñoz Negrete, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Alfonso Almendral Gómez, Gema Rebolleda
A modo de resumen, presentamos un cuadro con
los datos diferenciales más importantes de los dispositivos OCT comercializados, siendo conscientes que,
dado el rápido cambio y desarrollo que esta tecnolo-
gía está sufriendo, cuando esta información llegue al
lector habrán surgido variaciones al respecto (tabla 1).
En las secciones sucesivas se expondrán con más
detalle las diferentes características de los mismos.
62
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DE DISPOSITIVOS OCT COMERCIALIZADOS
Resolución
Velocidad
Transversa
A-scan/seg
(µm)
Fabricante/
Distribuidor
Resolución
Axial (µm)
OCT Stratus
Carl Zeiss Meditec
10
20
400
OCT HD-Cirrus
Carl Zeiss Meditec
5
15
27.000
Manejo con ratón. Imagen SLO. Segmentación MLI y EPR. Módulo OCT-SA.
GPA. TSNIT ANR. Imágenes HD.
RTVue OCT
OptoVue/OftalTech
5
15
26.000
Segmentación múltiples capas retina.
Módulo OCT-SA. Estudio complejo células ganglionares.
Spectralis
Heidelberg
Eng./Bloss
4-7
14
40.000
SLO alta resolución. Eye tracking. Sistema reducción ruido Heidelberg. Imagen
infrarroja, Módulo de AGF, ICG, autofluorescencia. EDI
3D OCT-1000
Topcon
5-6
20
18.000
Retinógrafo no midrático incorporado
(3,1 megapixels)
3D OCT-2000
Topcon
5-6
20
27.000
Retinógrafo no midrático incorporado
(12,3 megapixels). Módulo OCT-SA.
Estereofotografia papila
3D OCT-2000 FA
plus
Topcon
5
20
50.000
Permite AFG y autofluorescencia
SOCT
Copernicus HR
Optopol/Canon/AJL
3
12-18
52.000
Doppler vasos sanguíneos retinianos.
DDLS glaucoma. Quistes intrarretinianos. Módulo OCT-SA
SOCT
Copernicus+
Optopol/Canon/AJL
5
12-18
27.000
Doppler vasos sanguíneos retinianos.
DDLS glaucoma. Quistes intrarretinianos. Módulo OCT-SA
RS-3000 OCT
RetinaScan
Nidek/Indo
4
20
53.000
SLO incorporado. Auto-tracking. Medida
Complejo células ganglionares
Spectral OCT
and SLO
OTI/OPKO
5
15
27.000
Microperimetría. Lente adicional OCTSA
Bioptigen
SDOCT
Bioptigen
4,5
10
20.000
Portátil. Sonda Flexible. Investigación
animal. Flujo doppler
Caracterísiticas adicionales
Tecnología TD
OCT exclusivos de Segmento anterior
Visante AS-OCT
Carl Zeiss Meditec
18
60
2000
Exclusivo segmento anterior
Slit-lamp OCT
Heidelberg
25
75
200
OCT-SA adaptado a lámpara de hendidura
10
30
30.000
Segmento anterior. Plano corte 16 x 16
mm, profundidad 6 mm
CASSIA SS 1000 TOMEY/AJL
TD: time-domain (dominio tiempo); SLO (scanning laser ophthalmoscope); MLI: membrana limitante interna; DDLS: Disk Damage Likely Scale; EDI: enhanced depth imaging (visualización estructuras posteriores); EPR: epitelio pigmentario de la retina; HD: High definition; OCT-SA:
tomografía de coherencia óptica de segmento anterior. GPA: glaucoma progression analysis; TSNIT: temporal-superior-nasal-inferior-temporal; ANR anillo neurorretiniano; AGF: angiofluoresceingrafía; ICG: verde indocianina.
BIBLIOGRAFÍA
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coherence tomography for the diagnosis and follow-up of
glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2011;22:115-123.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
63
3.2. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis macular
Diego Ruiz Casas, Julio José González-López, Francisco J. Muñoz Negrete, Agustín Martín Justicia,
Manuel Cintrano, Gema Rebolleda
INTRODUCCIÓN
Expondremos algunas generalidades acerca de
los protocolos de escaneado maculares más habituales con OCT Stratus (único dispositivo TD-OCT comercializado) y OCT Cirrus.
Los equipos SD-OCT exploran un cuadrado de
área macular (6 x 6 mm), obteniendo un cubo de datos para el análisis posterior de espesor y volumen.
Proporcionan una amplia flexibilidad, dado que permiten escoger entre diferentes protocolos de exploración. En la mayoría de ellos se puede modificar el número de líneas y de barridos por línea para aumentar
la resolución o para disminuir el tiempo de adquisición. Es posible escoger una línea de exploración, líneas siguiendo un patrón radial o líneas horizontales
y modificar su longitud y angulación.
El software macular analiza el grosor retiniano medio en 9 zonas, incluyendo una central de 1 mm de
diámetro, el volumen macular y el grosor macular medio que refleja la estructura tridimensional de la retina.
Una exploración OCT de la mácula debe comenzar con un protocolo de escaneado rápido que permita la medida de espesor y volumen y proporcione una
representación gráfica para visualizar el estado general de la retina (áreas de engrosamiento, adelgazamiento, pliegues, tracciones, etc.) y la localización de
las lesiones. Una vez localizadas las zonas de interés
se aplican sobre las mismas protocolos de exploración con la mayor densidad de barridos posible para
obtener imágenes de alta resolución, que aporten un
estudio anatómico detallado.
Los algoritmos de procesamiento de la imagen de
la OCT han sido desarrollados para detectar automáticamente los límites internos y externos de la retina
neurosensorial y realizar mediciones. Este proceso se
denomina segmentación. Las medidas de grosor retiniano de Cirrus y Stratus no son superponibles, debido al diferente algoritmo de segmentación. Ambos
dispositivos marcan como límite interno de la retina la
membrana limitante interna (MLI), mientras que el límite externo para Stratus es la unión entre segmentos
externos e internos de fotorreceptores y para Cirrus el
epitelio pigmentario de la retina (EPR). Esto determina que Cirrus mida un grosor retiniano 43-61 µm
mayor que Stratus y que las medidas de ambos dispositivos no puedan ser intercambiadas ni utilizadas
indistintamente para seguimiento (espesor macular
central medio en normales es 198,1 ± 17,3 µm en
Stratus y 258 ± 16,8 µm en Cirrus).
TD-OCT (STRATUS, CARL ZEISS MEDITEC)
Protocolos de adquisición
Stratus dispone de dos protocolos de adquisición de
imágenes para mácula: mapa de grosor macular y mapa
rápido de grosor macular. En el primero, el aparato realiza una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes
entre sí a través de un eje central común, centrados en
la fóvea. Cada una de los barridos se compone de 512
capturas de modo-A. El centrado se realiza pidiendo al
paciente que mire a un punto de fijación, que puede
desplazarse de forma manual o substituirse por un LED
de fijación externo para aquellos casos en los que el paciente no es capaz de fijar con la fóvea. El diámetro del
círculo objetivo, que se corresponde con la longitud de
cada una de las líneas, es de 6 mm. El número de líneas y su longitud pueden ajustarse hasta que se guarda
la primera tomografía de la serie.
La opción rápida presenta las siguientes diferencias
con respecto al protocolo «Mapa de grosor macular»:
– Se realizan 6 barridos obtenidos en 1,92 segundos.
– No es posible ajustar de forma manual el número de líneas ni la longitud de las mismas.
– Sólo precisa una alineación del paciente para la
toma de los 6 barridos.
– Dado que los 6 barridos se adquieren de forma
consecutiva y en poco tiempo, puede mejorar la exactitud de la posición relativa de las líneas.
– En cada exploración se realizan 768 barridos en
modo-A (lo que corresponde a 128 barridos por línea),
cifra significativamente inferior a los 512 por línea que
se obtienen en el protocolo estándar. Sin embargo,
pese a la menor resolución, puede ser suficiente para
los protocolos de análisis del grosor macular.
Protocolos de análisis
Los protocolos de análisis cuantitativo ligados a estos dos protocolos de adquisición de imágenes son
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Figura 1. Informe de grosor retiniano. La imagen de OCT muestra las líneas que el software ha identificado como MLI y unión
de segmentos internos y externos de fotorreceptores. A la derecha, una fotografía muestra la mácula, y una gráfica muestra la
orientación del corte. La gráfica inferior muestra el grosor macular para cada uno de los barridos A que forman la imagen.
idénticos. La única diferencia es que los datos sólo se
compararán con la base de datos normativa con el protocolo de adquisición «Mapa rápido de grosor macular».
Figura 2. Mapa retiniano. Superior: Imagen de OCT y fotografía aneritra de la mácula. Inferior: Grosor medio de los
sectores y mapa de grosor con
código de colores.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
– Grosor retiniano: La gráfica de resultado
muestra los datos de grosor retiniano (distancia entre
la unión de los segmentos externos e internos de los
fotorreceptores y MLI) para cada uno de los cortes.
Pueden obtenerse los valores para cada uno de los
barridos A de cada una de las imágenes (fig. 1). Cuando se analiza un «Mapa rápido de grosor macular»
cada gráfica nos informa del percentil del grosor macular en cada punto, comparándolo con una base de
datos de valores normales. Esta base de datos es
aplicable a pacientes mayores de 18 años, y es independiente de su etnia.
– Mapa retiniano: Este protocolo permite obtener mapas del grosor retiniano de un área circular
centrada sobre la mácula. Los mapas se muestran
mediante un código de colores, y con las cifras de
grosor medio calculadas por cuadrantes en nueve
sectores (fig. 2). El algoritmo calcula el grosor retiniano de forma individual para cada una de las líneas obtenidas, e interpola los resultados para construir los mapas circulares. Además, el grosor medio
de cada uno de los sectores puede compararse con
la base de datos normativa en caso de que las imágenes se hayan obtenido con el protocolo «Mapa de
grosor macular rápido». El diámetro de los círculos
concéntricos con los que se construyen los sectores
de los mapas puede variarse entre 1,3 y 6 mm o
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
65
Figura 3. Grosor/Volumen retinianos, formato tabular. Superior: Fotografías aneritras de la mácula e
imágenes de OCT de 128 barridos
A. Medio: Mapa de grosor con código cromático. Inferior izquierdo: Mapas de grosores medios de los sectores. Inferior Derecha: Tabla con
información sobre grosores y volúmenes de cada sector y diferencias
entre sectores equivalentes de un
ojo y otro.
bien 1, 2,22 y 3,45 mm. Además, este protocolo también nos informa acerca del volumen total del área
del mapa retiniano en mm2.
Figura 4. Cambio de Grosor/Volumen retinianos. Superior: Fotografías aneritras de la mácula e imágenes de OCT de 128 barridos Medio: Cambio de grosor mediante código de colores. Inferior: Cambio de grosor medio por sector.
– Grosor/Volumen retinianos: Permite obtener
dos mapas retinianos centrados en la fóvea de cada
ojo, en los que se ve representado el grosor y el volumen retinianos. El mapa superior representa siempre
el grosor retiniano en forma de código de colores. En
el mapa inferior podemos elegir ver el grosor medio en
micrómetros o el volumen en mm3 de cada uno de los
9 sectores. Una vez más, podemos elegir el diámetro
de los círculos entre 1, 3 y 6 mm o 1, 2,22 y 3,45 mm.
– Grosor/Volumen retinianos, formato tabular:
Permite obtener un informe como el anterior, junto con
una tabla que incluye las medias de grosor y volumen
para cada uno de los cuadrantes y las diferencias entre
un ojo y otro (fig. 3). Si se aplica a una serie obtenida
mediante el protocolo «Mapa rápido de grosor macular», todos estos datos se compararán con la base de
datos normativa mediante el código cromático habitual.
– Cambio de Grosor/Volumen retinianos: Permite observar las diferencias de grosor y volumen entre exámenes obtenidos en diferentes días. Los mapas superiores representan siempre los cambios de
grosor mediante un código cromático. Los mapas inferiores muestran los cambios de grosor medio o de volumen entre los dos exámenes por cuadrantes (fig. 4).
– Examen multicorte: Permite crear un informe
que compare todos los cortes de una tomografía de
un mismo día, o cortes de días diferentes (fig. 5).
66
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 5. Examen multicorte, con 6 imágenes de 512 barridos A, en un paciente con edema macular diabético. Apréciese la diferencia de resolución en comparación con las imágenes de 128 barridos A de los informes anteriores.
SD-OCT (CIRRUS, CARL ZEISS MEDITEC)
Como características particulares podemos reseñar:
• El manejo para la toma de imágenes se realiza
mediante un ratón eliminando la necesidad de un joystick y del movimiento del equipo.
• Permite mover la zona de escaneado 30 x 36°
sin ajustar la fijación del paciente.
• No dispone de «tracking laser», pero permite escanear sobre la misma zona en estudios de seguimiento gracias a un registro de imágenes.
• El mínimo cambio medible es de 5 µm.
Protocolos de adquisición
Tiene una cámara para monitorizar el iris (permite
controlar los ejes X-Y centrando en pupila) y otra cámara SLO (scanning laser ophthalmoscopy) de 750 nm
para visualizar el fondo de ojo (eje Z) durante la obtención de imágenes. Una vez centrados los ejes X, Y, Z podemos desplazar la zona de captura de imágenes y el
centro de fijación sobre la imagen de fondo de ojo SLO.
Antes de la adquisición, el paciente observa un
punto de fijación sobre un fondo negro con forma de
estrella verde. Durante la adquisición el punto de fijación permanece, pero el fondo cambia a un color rojo
parpadeante y el paciente puede observar líneas brillantes de luz que corresponden a los escaneados,
que debe ignorar fijando su mirada en el punto de fijación con forma de estrella verde.
El módulo de mácula presenta los protocolos de adquisición tipo «Macular Cube» y «Line Raster» ajustables.
Los protocolos de adquisición tipo «Macular
Cube» permiten obtener datos de espesor y volumen
macular en el área analizada. Hay dos tipos:
– Macular Cube 512 x 128: escanea un área de
6 x 6 milímetros. Esto quiere decir que la imagen se
obtiene a partir de 128 líneas (B-Scans) compuestas
cada una de ellas por 512 A-Scans, excepto las
líneas centrales horizontal y vertical que tienen 1024
A-Scans cada una.
– Macular Cube 200 x 200: escanea un área de
6 x 6 milímetros con 200 líneas de 200 A-Scans cada
una, excepto las líneas centrales horizontal y vertical
que constan de 1000 A-Scans cada una.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
67
Figura 6. Protocolo de Adquisición Macular Cube 512 x 128. En la esquina superior izquierda se muestra una imagen del
segmento anterior, y en la inferior izquierda, una retinografía aneritra donde se representa el área en la cual se ha realizado el escaneado. En el centro se indica la
calidad de la señal (máxima en este
caso). Las imágenes de la derecha representan cortes horizontales (arriba) y verticales (en medio) del área escaneada,
centrados en fóvea. Las imágenes inferiores, más pequeñas, representan los cortes horizontales superior e inferior.
Comparando ambos protocolos, el Macular Cube
512 x 128 (fig. 6) presenta mayor resolución de izquierda a derecha (512 A-Scans frente a 200 AScans) pero menor vertical al estar los cortes mas espaciados (128 líneas frente a 200 líneas).
También se puede utilizar la estrategia de escaneado tipo «Line Raster», con la que obtenemos pocos
cortes, 1 ó 5, de gran resolución, que nos permiten
discriminar nítidamente detalles de la macula en los
cortes realizados. Generalmente se usan tras un análisis tipo Macular Cube con el que evaluaremos un
área extensa de retina. Los protocolos de adquisición
Line Raster son dos:
– 5-Line Raster: escanea 5 líneas paralelas de
igual longitud, cada línea se compone de 4096 AScans. El usuario puede modificar la longitud (3,6 ó
9 mm), espaciado (0,01-1,25 mm) o rotación (0-90°,
270-360°) de las líneas. Por defecto, el sistema analiza 5 líneas de 6 mm separadas 0,25 mm a 0° (horizontales).
– HD (High Definition) 5-Line Raster: Este sistema de adquisición es prácticamente igual al anterior, pero cada línea está más resaltada, para obtener
las imágenes con mayor resolución. Esto se consigue
combinando los datos de múltiples líneas de 4096 AScans en la misma localización para disminuir el ruido de fondo de la imagen, se combinan 4 líneas (BScans) para cada una de las 5 líneas de alta
definición. Dentro de este protocolo de puede seleccionar la adquisición de una sola línea de imagen,
que es el resultado de la combinación de 20 líneas
(B-Scans) en la misma localización y es el protocolo
de adquisición que proporciona la mayor resolución
del aparato (fig. 7).
Figura 7. Protocolo de Adquisición HD 5-Line Raster. . En la esquina superior izquierda se muestra una imagen del segmento
anterior, y en la inferior izquierda,
una retinografía aneritra donde se
representan las cinco líneas a escanear. Las imágenes de la derecha representan los 5 cortes realizados.
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Protocolos de análisis
El «macular cube» permite el análisis del volumen
y espesor de la mácula, y genera un mapa de significación estadística de grosores en comparación con
una base normativa, así como mapas de contorno de
la MLI, EPR y MLI-EPR.
En el algoritmo de segmentación del OCT Cirrus,
el límite interno de la retina es identificado en la interfase vítreorretiniana y es detectado por el incremento de reflectividad que se produce entre una zona
no reflectiva (vítreo) y una hiperreflectiva (MLI). El límite externo de la retina se localiza en la banda hiperreflectiva que genera el complejo EPR-coriocapilar, situado a continuación de una doble línea de
reflectividad alta, que corresponde a la unión de los
segmentos internos y externos de los fotorreceptores.
Disponemos de diferentes protocolos de análisis
que permiten diferentes opciones de visualización y
de medida en función del protocolo de adquisición seleccionado.
Figura 8. Protocolo de análisis Espesor Macular (Macular Thickness) en un paciente con edema macular diabético, drusas y membrana epirretiniana. En la esquina superior izquierda se muestra retinografía aneritra donde se representa el área en la cual se ha
realizado el escaneado, con un mapa cromático de grosor retiniano superimpuesto. En la esquina superior derecha se muestran un
mapa de grosor retiniano por sectores, con un código cromático
que representa la comparación de los distintos valores con respecto a la población normal, así como una retinografía aneritra del
área estudiada. En la esquina inferior izquierda se muestran dos
cortes de OCT (horizontal arriba y vertical abajo) centrados en la
fóvea. Los mapas tridimensionales de la derecha muestran el espesor entre EPR (arriba), MLI (centro) y EPR (abajo).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Protocolos de análisis de datos del protocolo
de adquisición «Macular Cube»
– Espesor Macular: Proporciona imagen SLO
de fondo de ojo para localización (X, Y) de las líneas y zonas analizadas sobre las que se pueden superponer la medida MLI-EPR en escala de colores
o la localización de la fóvea establecida para análisis ETDRS. También aparecen mapas de superficie
3D de las capas MLI y EPR y del espesor MLI-EPR.
Además genera un informe numérico de grosor macular en un subcampo central circular dividido en
los nueve sectores definidos en el ETDRS. Consta
de tres círculos concéntricos con diámetros de 1, 3
y 6 mm. Excepto en el círculo central, se dividen en
los cuadrantes superior, nasal, inferior y temporal.
El círculo central tiene un radio de 500 micras). El
equipo informa del valor promedio del espesor macular en cada uno de estos sectores. La imagen de
fondo de ojo de la OCT de la derecha muestra la
superficie del área sobre la que se realizaron las
mediciones. Los sectores ETDRS se representan
siguiendo la escala de colores habitual en referencia a la base de datos normativa respecto a sujetos
sanos de la misma edad (verde: espesor medio
dentro de lo normal; amarillo: valores en el límite de
la normalidad; rojo: espesor medio fuera de lo normal) (fig. 8).
Existen diferentes opciones a realizar en las
imágenes, como medidas manuales (fig. 9), activar
límites de medida, editar las líneas de límites medida automática de EPR y MLI, retorno al centro, definir el centro de la macula, volver al centro o mostrar dos cortes ortogonales de imágenes de alta
resolución.
– Visualización Avanzada: Permite el análisis
iconográfico en una representación multiplanar, pudiendo desplazar los B-Scan sobre los ejes X, Y, Z,
Figura 9. Medida manual de la base de un desprendimiento de
epitelio pigmentario de la retina sobre un corte B de un cubo macular de 512 x 128.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 10. Protocolo de análisis «Visualización Avanzada» en
paciente con atrofia geográfica. Se pueden observar las líneas
de medida de MLI (blanca), EPR (negra) y EPRfit (rosa).
observando líneas de análisis de derecha a izquierda, de arriba abajo y de superficial a profundo. Podemos controlar la posición del corte sobre la imagen
SLO de fondo de ojo. Sobre las imágenes podemos
medir manualmente distancias, activar o desactivar
los planos de medida (MLI y EPR), editar las diferentes líneas de medida (MLI, EPR y EPR fit, ésta última es una aproximación parabólica de la posición
del EPR supuesta en base a la curvatura retiniana) y
retorno al centro. También es posible modificar el
corte superpuesto en cortes finos (slice), cortes más
gruesos (slabs), MLI, EPR o EPRfit. En versiones
previas de software daba la opción de representación 3D, que con las nuevas versiones se ha separado en un protocolo diferente de análisis más desarrollado (fig. 10).
– Visualización 3D: Recientemente se ha mejorado y se ha separado del protocolo de visualización
avanzada. Permite generar imágenes y videos 3D de
los datos obtenidos mediante los protocolos de adquisición tipo macular cube. Estas imágenes pueden ser
editadas para mostrar diferentes capas de retina e imágenes de fondo de ojo en distintas posiciones (fig. 11).
– Cambio Macular Automático: Permite analizar
el cambio de grosor macular entre exámenes repetidos en el tiempo. Para ello el equipo intenta superponer imágenes mediante un sistema que por transparencia permite ver simultáneamente la imagen actual
y la que se obtuvo en el pasado. El aparato intenta
realizar un autocentrado de las imágenes (fig. 12).
69
Figura 11. Protocolo de análisis «Visualización 3D» para un
agujero macular estadio II-A.
– Cambio Macular Manual: es similar al automático, pero permite un ajuste manual por identificación de puntos anatómicos de referencia en las imágenes.
Figura 12. Protocolo de análisis «Cambio Macular» en un paciente con empeoramiento del edema macular diabético. En la
imagen central derecha se observa el engrosamiento macular
(representado con signo +) en los diferentes sectores del esquema ETDRS.
70
Figura 13. Protocolo de análisis Imágenes de «High Definition Images» para un paciente con agujero macular lamelar
operado.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 14. Protocolo de análisis «High Definition» para un paciente operado de agujero macular.
Ambos análisis de cambio permiten opciones de
localizar y modificar centro foveal, restaurar valores
originales, configurar colores, mostrar limites de EPR
y MLI, sincronizar o desincronizar movimiento de imágenes sobre el cubo y modificar la superposición de
imágenes.
Protocolos de análisis de datos
de los protocolos de adquisición «5-Line Raster»
o «HD 5-Line Raster»
– Imágenes de alta Definición: Permite analizar las 5 líneas de escaneado, observando los cortes con gran resolución (fig. 13). La imagen de cámara SLO permite localizar sobre el fondo de ojo la
posición de la línea de escaneado. Si se obtuvo la
imagen con protocolo de adquisición HD la imagen
se muestra en blanco y negro para mayor resolución
(fig. 14). Si se obtuvo un protocolo HD 1-Line Raster
la imagen permite obtener la máxima resolución.
También es posible tomar medidas manuales sobre
las imágenes.
Como ejemplo final de los diferentes protocolos de
adquisición-análisis, mostramos un paciente afecto de
vasculopatía polipoidea idiopática, patología que
muestra en OCT lesiones a nivel de EPR, subretiniano e intrarretiniano multifocales. Podemos observar la
diferente resolución de cada protocolo (fig. 15).
Figura 15. Calidad de imagen en funcion del protocolo de adquisicion para un paciente con vasculopatia polipoidea idiopatica. A, Macular Cube 200 x 200. B, Macular Cube 512 x 128. C,
5-Line Raster. D, HD 5-Line Raster. E, HD 1-Line Raster.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
BIBLIOGRAFÍA
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Software versión 6.0. Manual del usuario. Carl Zeiss Meditec
2008.
5. OCT Cirrus. Modelo 4000. Manual del usuario. Carl Zeiss
Meditec 2011.
72
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
3.3. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis
de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR)
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia,
Manuel Cintrano, Sara Ceballos
Como se expondrá en posteriores capítulos, la
medición del espesor de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR) es de enorme utilidad en diferentes patologías del nervio óptico. En individuos
normales el grosor medio de la capa de fibras de
la retina que proporciona Cirrus es menor que
Stratus (85,6 ± 14,6 µm frente a 98 ± 18 µm). Las diferencias entre ambos aparatos en las distintas neuropatías serán expuesta en las Secciones de Neurooftalmología y Glaucoma.
TD-OCT (OCT STRATUS)
Protocolos de adquisición de Tomografías
Para la evaluación de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR), la estrategia de adquisición de tomografías más utilizada es el protocolo rápido de la
CFNR (Fast RNFL Thickness 3.4), que por la mayor
velocidad de adquisición reduce los artefactos por movimientos oculares o parpadeo y además es la única
que permite la comparación con una base de datos
normativa. Realiza tres escaneos de 256 puntos sobre
la cabeza del nervio óptico con un diámetro por defecto de 3,46 mm, que es alineado de forma manual
alrededor de la papila y que se considera suficiente
para englobar la totalidad de las fibras nerviosas de la
retina. Dada la limitación de 400 escaneos axiales por
segundo no nos permite generar un mapa topográfico
de la CFNR alrededor de la papila, como el que se
puede obtener con las SD-OCT.
El tamaño de este círculo ha sido un tema ampliamente debatido. El diámetro de 3,46 mm se propuso
en 1996 por Schuman por presentar mejor reproducibilidad, y desde entonces la mayoría de los dispositivos OCT lo han utilizado independientemente del tamaño papilar. Sin embargo, hay una gran variabilidad
en el tamaño papilar y utilizando siempre el mismo
diámetro fijo medimos la CFNR más cerca al borde de
la papila en papilas grandes y más lejos en las pequeñas, habiéndose comprobado mediante estudios histológicos que el grosor de la CFNR disminuye conforme nos alejamos del margen del disco. De esta forma
se podría correr el riesgo de sobreestimar el grosor de
la CFNR en papilas grandes e infraestimarlo en pe-
queñas. Sin embargo, los estudios histológicos no
consideraron por separado papilas grandes y pequeñas, y es lógico pensar que un corte de 360° alrededor de la papila va a cortar todas las fibras nerviosas
que salen de ella. Savini et al (2005) midiendo el tamaño de la papila con HRT II encontró que el tamaño
no afectaba los valores del área bajo la curva ROC
(ABC ROC) de ninguno de los índices de la OCT.
Existe otro protocolo de estudio de la CFNR de
mayor definición (512 puntos por escaneo), pero apenas se ha utilizado en la práctica clínica, dado que carece de base de datos de normalidad y requiere un
mayor tiempo para adquisición de imágenes, lo que
puede determinar artefactos por movimientos oculares, con la consiguiente pérdida de fiabilidad en la adquisición de la señal.
Protocolos de Análisis de Tomografías
Tanto los dispositivos TD-OCT como los SD-OCT
analizan el espesor de la CFNR en diferentes sectores y de forma global. El protocolo de análisis más frecuentemente utilizado en la estrategia «Fast RNFL
Thickness» es el «Análisis promedio de la CFNR»
(RNFL Thickness Average Analysis). Estos datos se
comparan con una base de datos normativa en función de la edad y el tamaño de la papila. Hay que tener en cuenta que esta base de datos incluye pacientes mayores de 18 años, por lo que no nos permite
analizar la normalidad de la CFNR en la edad pediátrica (ver sección 3.5).
La función de análisis de glaucoma en su comparación con la base de datos utiliza un código cromático verde, amarillo y rojo, para indicar los percentiles
de distribución normal (fig. 1):
Figura 1. Código cromático de normalidad.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 2. Stratus OCT: Tabla de datos de los diferentes parámetros que se cuantifican en la estrategia «Fast RNFL» con escala cromática de normalidad, dónde se aprecia reducción significativa del valor medio (Avg thickness), así como del espesor
del cuadrante inferior en ambos ojo (Iavg).
• El 1% de las mediciones de menor grosor se incluyen en el área roja (rojo < 1%, fuera de los límites
normales).
• El 5% de las mediciones de menor grosor se incluyen en el área amarilla o debajo (1% ≤ amarillo
< 5%, sospechosa).
• El 90% de las mediciones se incluyen en el área
verde (5% ≤ verde ≤ 95%, dentro de límites normales).
• El 5% de las mediciones de mayor grosor se incluyen en el área blanca (blanco > 95%, por encima límites normales).
Es muy importante no tomar esta información con
carácter absoluto e interpretar los datos aportados
dentro de un contexto clínico, ya que para cualquier
medición particular, 1 de cada 20 ojos normales (5%)
se incluirán debajo del área verde. Esto sucede particularmente en ojos con miopía, en los que la comparación con la base normativa con frecuencia nos va a
informar de presencia de valores fuera de lo normal
73
en el espesor de la CFNR peripapilar por la anatomía
característica de la cabeza del nervio óptico.
La estrategia «Fast RNFL» nos proporciona múltiples parámetros de medida en µm: medida global del
espesor medio, por cuadrantes y en doce sectores horarios. Asimismo nos proporciona una tabla en la que
busca asimetrías entre los sectores superior e inferior
y asimetrías interoculares, proporcionando la clásica
escala cromática de normalidad para cada uno de los
diferentes parámetros. En la Sección dedicada a glaucoma se indicarán aquellos que tienen mayor valor
predictivo de glaucoma. De todos ellos, como veremos
más adelante, tan sólo se facilita en el Cirrus OCT el
espesor medio y el diagrama en sector de los cuatro
cuadrantes y de los sectores horarios.
Dado que tanto la representación por cuadrantes
como la de grosor TSNIT es muy similar a la que se
presenta con OCT Cirrus, será comentada en el siguiente apartado.
Para observar el cambio en el tiempo del espesor
de la CFNR, inicialmente se utilizaba el protocolo
«Análisis seriado de la CFNR» (RNFL Thickness Serial Analysis), que sólo permitía la representación del
gráfico TSNIT de 4 exploraciones, lo que proporcionaba una visualización aproximada de cambios en el
tiempo. En las últimas actualizaciones de software fue
sustituida por el «Análisis Seriado avanzado GPA», en
el que además de la información TSNIT, se ofrece una
evaluación de la progresión mediante un análisis de
tendencias, indicando la velocidad de cambio anual
del espesor de la CFNR con su significación estadística y se ofrece una representación seriada en escala
de color del espesor medio y de los cuadrantes superior e inferior de la CFNR (fig. 3). Los aspectos relativos a progresión en glaucoma serán expuestos con
más detalle en el bloque de Glaucoma.
Figura 3. Análisis Seriado GPA de la
CFNR OCT-Stratus. En este paciente hipertenso ocular no se aprecia pérdida de la
CFNR en ninguno de los ojos en el tiempo,
siendo todos los valores normales (color
verde).
74
SD-OCT (OCT HD-CIRRUS)
Protocolos de adquisición de Tomografías
El protocolo de estudio tanto de la CFNR como de la
papila con OCT Cirrus es el «Optic disc cube
200 x 200», que escanea un área de 6 x 6 mm, capturando un cubo de datos de 200 x 200 barridos (40.000
puntos) en 1,5 segundos (27.000 A-scans/seg), siendo
la resolución axial de 5 µm. El aparato identifica automáticamente el centro de la papila y crea un barrido modo
B artificial en forma de círculo de 3,46 mm de diámetro
(igual que con OCT Stratus) que contiene 256 A-scans.
Para conseguir esta correcta alineación, el equipo
identifica el límite de la banda de hiperreflectividad correspondiente al EPR. El siguiente paso consiste en la
segmentación para identificar los límites de la capa de
fibras nerviosas, el límite interno se sitúa en la interfase
vitreorretiniana y el límite externo se localiza en el área
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
de baja reflectividad más interna que corresponde a la
capa de células ganglionares. De esta forma construye
un mapa tridimensional del espesor de la CFNR con el
código de color ya comentado, proporcionando la visualización de la CFNR dentro de los 6 x 6 mm2 de la
región parapapilar. Cada pixel del mapa del espesor de
la CFNR es entonces analizado con referencia a una
base de datos normativa y esto nos proporciona un
mapa de desviación del espesor de la CFNR.
El SD-OCT por tanto analiza un mayor número de
puntos en menos tiempo que el TD-OCT y localiza el
centro de la papila de forma automática, evitando así
errores de centrado. Todo ello determina una mayor
precisión diagnóstica.
Índices de Fiabilidad
Para que la imagen adquirida sea fiable hay que
tener en cuenta los factores siguientes:
– Ausencia de scans descentrados.
– Intensidad de la señal («Signal strength») > 6.
– Ausencia de artefactos de movimiento.
– Buen centrado alrededor de papila.
Protocolo de análisis
En la figura 4 presentamos el formato de impresión
del protocolo «Optic disc cube» previo a la actualización 5.0 del software (no incluía el análisis de la papila). En los siguientes apartados se explicarán las distintas gráficas que aparecen.
Mapas de espesor de la CFNR y de desviación
respecto a la normalidad
Figura 4. Representación OCT-Cirrus del análisis del espesor
de la capa de fibras nerviosas peripapilar, previo a la actualización con el nuevo programa de análisis de la papila. En la parte
lateral de arriba abajo se observan el mapa polarimétrico (RNFL
thickness map), el mapa de desviación de la CFNR, el gráfico
TSNIT con escala cromática y el tomograma de la CFNR. En la
parte central superior se aprecia el diagrama por cuadrantes y
sectores horarios. En el centro se insertan las dos retinografías
de la paciente con papilas que cumplen la regla ISNT. En esta
paciente todos los datos resultan normales, aunque en el mapa
de desviación del grosor de la CFNR de OI, se aprecia un defecto cuneiforme superior de la CFNR que podría ser indicio de
afectación precoz de la CFNR (flecha negra).
Estos mapas se basan en todos los datos de grosor
calculados para el cubo del disco óptico (200 x 200).
El Mapa de grosor RNFL deriva de las mediciones de grosor medio y utiliza el patrón de color del polarímetro GDx (Zeiss), donde los colores fríos (azules,
verdes) representan las áreas más delgadas y los colores cálidos (amarillos, rojos) representan las áreas
más gruesas. Los mapas excluyen el disco óptico, que
aparecía en azul liso en las primeras versiones y gris
en las más recientes. En la parte lateral de la representación se observa el código de color que va de
cero (azul) a 350 micras (blanco) (fig. 5).
El Mapa de desviación del espesor de la CFNR
(«RNFL thickness deviation») deriva de las mediciones de grosor promedio de superpixeles e indica los
resultados de la comparación estadística frente al ran-
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
75
Figura 5. Mapa de grosor RNFL (izquierda) con haces de fibras
nerviosas arcuatos en color rojo. Mapa de desviación (centro) se
observan pixeles de color amarillo-rojo en la arcada superior y
en la región infrapapilar. A la derecha se observa la nueva versión del mapa de espesor con la papila en color gris.
go de grosor normal de cada superpixel, superpuestos en la imagen de fondo de ojo. La imagen de fondo
de ojo aparece en escala de grises para los valores
normales y cada superpixel con valores de espesor en
el percentil 5% ó 1% aparecería en color amarillo o
rojo respectivamente (fig. 5 central). En el bloque de
Glaucoma se presentarán ejemplos prácticos y el esquema sugerido por Leung y col para cuantificar los
defectos observados en este mapa.
Figura 7. Perfil TSNIT de ambos ojos dentro de la normalidad,
en la gráfica superior se observa el perfil del grosor del anillo
neurorretiniano y en el inferior el de la CFNR de ambos ojos.
normalidad respecto a la edad. La representación por
cuadrantes y sectores horarios es prácticamente idéntica en OCT Cirrus y Stratus. En Cirrus desaparece la tabla de datos, manteniéndose únicamente el valor del espesor medio y de la simetría interocular (fig. 6).
Valores de grosor medio, por cuadrantes
y sectores horarios
Perfiles de grosor TSNIT
Estos valores informan del grosor medio a lo largo
del círculo de cálculo completo, al igual que por cuadrantes y horas de reloj. Además del valor numérico, se
presentan los valores en la escala cromática clásica de
Los Perfiles de grosor TSNIT (TSNIT: Temporal,
Superior, Nasal, Inferior, Temporal) muestran el grosor
en cada ubicación de barrido a lo largo del círculo peripapilar e incluyen como telón de fondo el código cromático de normalidad clásico. El perfil de OU central
muestra el grosor de RNFL de los ojos izquierdo y derecho juntos, para permitir detectar asimetrías en regiones específicas. En la nueva actualización se proporciona también un perfil de grosor TSNIT del grosor
del anillo neurorretiniano (fig. 7).
BIBLIOGRAFÍA
Figura 6. OCT Cirrus. Representación gráfica de la CFNR por
cuadrantes y sectores horarios. En este paciente todos los datos
están dentro de la normalidad (color verde).
1. Budenz DL, Anderson DR, Varma R, Schuman J, Cantor L,
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Ophthalmol 2005; 139: 39-43.
76
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
3.4. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis
del nervio óptico
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia
La OCT permite una valoración cualitativa y cuantitativa del nervio óptico que ha demostrado cierto paralelismo a la evaluación obtenida con otros instrumentos. En la TD-OCT se requiere la realización de
una toma de imagen independiente de la de la CFNR,
mientras que en la mayoría de los SD-OCT una sola
toma es suficiente para estudiar la CFNR y el nervio
óptico simultáneamente.
OCT STRATUS
Con OCT Stratus, para el estudio de la papila habitualmente se selecciona el protocolo de estudio
«Fast optic disc», que realiza 6 barridos lineales de
4 mm de longitud equidistantes entre sí, dispuestos
como los ejes de una rueda de carro, que atraviesan
un eje central común. Cada scan lineal consiste en
512 A scan transversos y 1024 axiales por imagen.
Se prefiere al protocolo «Optic disc», porque la adquisición de la imagen es más rápida y menos sensible a artefactos por movimientos oculares o parpadeo.
Realiza dos mediciones cuantitativas de la papila.
Una es el área del anillo neurorretiniano (sección
transversal de la CFNR situada sobre la excavación),
que se indica en rojo en la tomografía radial individual
(parte izquierda de la pantalla). La otra medida es la
Figura 1. Segmentación de la imagen OCT de la papila. Los círculos rojos son los límites del EPR y la línea azul que los une es
la línea del disco, que delimita el diámetro del disco. Una segunda línea recta azul oscuro (línea de la excavación) se sitúa automáticamente 150 micras por delante de la línea del disco y separa las regiones de la excavación y del ANR. Una tercera línea
azul clara dibuja el límite vítreo-retiniano. El área azul representa el ANR.
distancia mínima entre la superficie de la CFNR y el
EPR. A cada lado de la papila, el análisis calcula esta
distancia (indicada en líneas amarillas) y estima la
media para obtener la anchura media del nervio óptico (Average Nerve Width @ Disc) (fig. 1).
Método de análisis de la papila
El software de OCT Stratus utiliza un algoritmo
de detección de límites para diferenciar automáticamente microestructuras como EPR, CFNR y límite
retina-vítreo en base a su reflectividad. Para cada
barrido del grupo, el análisis «Optic Nerve Head»
(cabeza del nervio óptico) detecta la superficie anterior de la CFNR y el EPR. Detecta la superficie de la
CFNR buscándola en cada barrido A desde delante
hacia atrás, hasta que encuentra una reflectividad
superior a un valor umbral. De la zona subyacente a
la superficie de la CFNR, recorre cada barrido A en
dirección posterior en busca de la máxima tasa de
cambio de reflectividad, para encontrar la superficie
del EPR.
Una vez determinados estos límites, el algoritmo
detecta y mide todas las estructuras anatómicas papilares basándose en los marcadores (puntos de referencia) a cada lado del disco en el punto en que termina el EPR. La línea recta trazada entre estos dos
puntos de referencia se denomina «línea del disco» y
mide el diámetro del disco (fig. 1)
El diámetro de la excavación se mide en una línea paralela a la línea del disco (línea de la excavación), desplazada 150 micras por delante (de forma
predeterminada, aunque este límite puede ajustarse
manualmente). Una tercera línea curvada dibuja la interfase vitreorretiniana. El valor del «Area del Anillo
Neurorretiniano» («Rim Area») se delimita por delante
por la línea de la interfase vitreorretiniana, por detrás
por la línea de la excavación y lateralmente por una línea vertical que se traza desde los puntos de referencia del EPR hasta la línea de interfase vitreorretiniana
(fig. 1). Los resultados de estos algoritmos de detección y medición se muestran gráficamente en la imagen tomográfica. En la visualización de resultados, es
posible ajustar la posición de los puntos de referencia
del disco y, por ende, de las mediciones generadas.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Leung probó cambiar la posición de la línea a 95 y 205
micras por encima del EPR, en vez de 150, y encontró
que la mayor sensibilidad y especificidad se consiguen
con la línea de referencia a 150 micras del EPR.
El análisis «Optic Nerve Head» (Cabeza del nervio
óptico) combina el análisis y la medición de cada barrido individual para formar una imagen y mediciones
compuestas que abarcan toda la cabeza del nervio
óptico. Debido a que tarda más en adquirir las imágenes es más susceptible a artefactos debidos a movimientos oculares y por ello apenas se utiliza.
Mediciones individuales de imágenes
tomográficas
• «Rim Area» (Área del ANR: área de la sección
transversal vertical): Se corresponde con el área roja
situada encima de la línea de la excavación hasta la
superficie anterior del disco.
• «Average Nerve Width @ Disc» (Anchura media de la papila): Promedio de las anchuras del fascículo nervioso a cada lado del disco; se representa por
una línea amarilla recta que abarca desde cada punto de referencia del disco al punto más próximo en la
superficie anterior.
• «Disc Diameter» (Diámetro de la papila): Línea
recta azul clara entre los dos puntos de referencia del
disco; se representa con una cruz azul dentro de un
círculo. Los puntos de referencia del disco corresponden a los bordes superior e interior del EPR. Esta línea recibe el nombre de línea «RPE anatomic» o línea del disco.
• «Cup Diameter» (Diámetro de la Excavación):
Línea roja recta de guiones. Esta línea se extiende hacia el borde azul claro para representar el límite posterior de éste.
• «Rim Length» (Horizontal) (Longitud horizontal
del ANR): Diferencia entre el diámetro del disco y el de
la excavación.
Los puntos de referencia que toma automáticamente el aparato pueden ser modificados manualmente en caso de que el usuario crea que puede
colocarlos con mayor exactitud después de su
visualización.
77
de barrido individual. Debajo de la imagen compuesta
aparece una tabla de datos con las mediciones globales de la papila. En el extremo derecho y en la parte
inferior derecha hay herramientas para ajustar la imagen compuesta y su análisis y para grabar resultados
de varios análisis, así como seleccionar resultados
previamente grabados.
Características y funciones de la imagen
compuesta
La imagen compuesta traza los contornos del disco en rojo y los de la excavación en verde. Muestra las
líneas horizontal y vertical más largas tanto en la papila como en la excavación del mismo color que las
delimita. Los cuadrantes nasal (N), inferior (I), temporal (T) y superior (S) se indican junto con el ojo (OD u
OS). Para cada barrido se muestran los puntos de referencia del disco con una cruz roja dentro de un círculo y los bordes de la excavación con cruces verdes
pequeñas (fig. 2).
Figura 2. Imagen compuesta de la papila. El límite rojo es el del
borde de la papila y el área delimitada en verde es el de la excavación.
Mediciones de la imagen compuesta de la papila
Análisis de la imagen compuesta de la papila
El lado derecho de la visualización de resultados
contiene una imagen compuesta de la papila generada a partir de todas las tomografías (fig. 2). No cambia
a medida que se recorre cada barrido, aunque incorpora las modificaciones efectuadas en cada análisis
En la parte inferior derecha de la hoja de impresión
nos aparece una tabla (fig. 3), que contiene los datos
siguientes:
• VIRA: Vertical Integrated Rim Area (Área vertical
integrada del ANR –volumen-): Es un cálculo estimado del volumen total de la CFNR en el ANR, que se
78
Figura 3. Tabla de datos de la hoja de impresión de la estrategia «Fast Optic disc». No proporciona datos de normalidad.
realiza multiplicando el promedio de todas las áreas
del ANR por la circunferencia del disco.
• HIRW: Horizontal Integrated Rim Width (Anchura
horizontal integrada del ANR –Área–): Es un cálculo
del área total del ANR, que se realiza multiplicando el
promedio de todas las anchuras del ANR por la circunferencia del disco.
Ambos índices apenas han resultado de utilidad y
han desaparecido en los SD-OCT.
• Disc Area (Área de la papila): Área delimitada por
el contorno rojo del disco en la imagen compuesta.
• Cup Area (Área de la excavación): Área delimitada por el contorno verde de la excavación en la imagen compuesta.
• Rim Area (Área del ANR): Diferencia entre el
área del disco y el área de la excavación.
El área de la papila y de la excavación varían mucho entre personas sanas, mientras el área del ANR
presenta mayor valor y menos variabilidad, porque corresponde al número de axones.
• Cup/Disc Area Ratio (CDR: Relación área excavación/disco): Proporción entre el área de la excavación y el área del disco.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
• Horizontal Cup/Disc Ratio (HCDR: Relación
excavación/disco horizontal): Relación entre la línea
horizontal más larga de un lado a otro de la excavación y la línea horizontal equivalente de un lado a otro
de la papila.
• Vertical Cup/Disc Ratio (VCDR: Índice relación
excavación/disco vertical): Relación entre la línea vertical más larga de un lado a otro de la excavación y la línea vertical equivalente de un lado a otro de la papila.
El aparato no nos proporciona información sobre la
normalidad de los datos.
Como se comenta en el capítulo 2, para obtener
una imagen de calidad debemos tener en cuenta los
siguientes factores:
– Imagen de video clara.
– Buen centrado de papila.
– Evitar parpadeo o movimientos oculares durante la adquisición de la imagen.
– Imagen del barrido centrada dentro de la ventana sin pérdida de sectores del mismo.
– Intensidad de señal mayor de 6.
Los artefactos más frecuentes y la forma de evitarlos se explican detenidamente en el capitulo 2, serían
en resumen:
– Identificación incorrecta del borde de la papila,
generalmente por atrofia peripapilar.
– Identificación errónea de la superficie retiniana.
– Presencia de estructuras extrapapilares (opacidades vítreas, asas vasculares o restos de la arteria
hialoidea) que se incluyen de forma automática dentro
del ANR.
– Por un error en el software, en papilas pequeñas
no excavadas se asigna un valor de área de ANR 0 y
excavación 1,0 (excavación total).
Por otro lado, comparando la estimación automática que proporciona OCT Stratus con la evaluación
subjetiva de la papila por exploradores expertos, hemos comprobado que tiende a supraestimar excavaciones pequeñas (fig. 4), mientras que en excavaciones grandes el grado de acuerdo es mayor.
Figura 4. OCT Stratus, estrategia «Fast optic disc». En la figura central la excavación se observa de color verde, la medición automática del aparato es excavación horizontal 0,424 y vertical 0,562, considerablemente superiores a las que se aprecian en la retinografía de la derecha del mismo paciente.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
OCT CIRRUS
Para el estudio de la papila con OCT Cirrus se utiliza
el protocolo «Optic disc cube 200 x 200», exactamente
el mismo que estudia la CFNR. El instrumento genera un
cubo de datos de 6 x 6 mm después de realizar un barri-
79
do de 40.000 puntos (200 B-scan x 200 A-scan). Por tanto, a diferencia del OCT Stratus, que requiere realizar dos
mediciones independientes para la CFNR y la papila,
con OCT Cirrus se usa el mismo protocolo para medir
ambos y se facilita una hoja de impresión única con los
datos de la CFNR y de la papila (fig. 5).
Figura 5. Hoja de impresión única de CFNR y papila con OCT Cirrus. En la parte superior se observa una señal de 7 (OD) y 8 (OI).
En la tabla de datos se aprecia una asimetría patológica de la CFNR (rojo). En el mapa de desviación de la CFNR se observa un defecto de la CFNR (píxeles amarillos y rojos) en las arcadas temporales de ambos ojos, más marcado en OS. En el diagrama en sectores se aprecia sector horario patológico a la 1 h en ambos ojos y cuadrante superior patológico en OI.
80
Fiabilidad
Para que la medida sea fiable se requiere que la intensidad de la señal sea mayor o igual a 6 y que no
existan artefactos por movimientos oculares o parpadeo
dentro de un radio de 1,73 mm alrededor de la papila,
detectados por la observación de discontinuidad en los
vasos sanguíneos o distorsión en la imagen OCT.
Método de adquisición de tomografía
El aparato detecta automáticamente el centro de
la papila y extrae un B-scan en forma circular de
3,46 mm de diámetro centrado en ese punto, simulando así el círculo que se obtiene con el OCT Stratus.
Se delimitan los límites anterior y posterior de la
CFNR y se determina el espesor en cada barrido A
200 x 200. El dispositivo calcula el espesor de la
CFNR en cada punto del círculo y genera la impresión
ya comentada en la sección de la CFNR (2.3).
La anchura del ANR alrededor de la circunferencia
completa del disco óptico se determina midiendo el
espesor del tejido neurorretiniano en el nervio óptico
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
conforme las fibras nerviosas se incurvan para salir a
través de la apertura de la membrana de Bruch. Se realiza así una medida de volumen tridimensional. Con
este método, las medidas no se ven afectadas por
cambios en función de que el disco óptico sea visto
desde ángulos diferentes por entrar a través de la papila en una localización diferente. Adicionalmente, las
medidas del disco y del área del ANR se corresponden con la anatomía como si fueran vistas a lo largo
del eje del nervio óptico.
Analiza los siguientes parámetros de forma automática, proporcionando el código cromático de normalidad clásico, al que añaden un nuevo color, el gris,
cuando no son aplicables criterios de normalidad, por
ejemplo en el área del disco, que puede ser normal
tanto en micropapilas como en macropapilas (fig. 6):
– Área del ANR.
– Área del disco.
– Relación Excavación/papila media.
– Relación Excavación/papila vertical.
– Volumen de la excavación.
Como novedad, proporciona además una gráfica
TSNIT del espesor del ANR y complementaria a la
clásica gráfica TSNIT de la CFNR (fig. 6).
Figura 6. Paciente con glaucoma OI preperimétrico. OCT Cirrus: Superior izquierda: Tabla de datos con escala de normalidad en la
que se aprecian valores en el límite de la normalidad en varios parámetros de medida de papila (área del ANR y de la excavación tanto media como vertical). Aunque el grosor medio de la tabla de datos es normal en ambos ojos, en OI es 15 micras menor que en OD
(una asimetría mayor de 9 micras se considera muy sugestiva de glaucoma). En el gráfico inferior se observa el gráfico TSNIT del grosor del ANR con marcada asimetría, debido a una reducción del espesor global del ANR en OI. En el diagrama sectorial (superior derecha) se observa OD normal y cuadrante inferior y hora 6 patológicos en OI. En las retinografías inferiores se observa la marcada
asimetría papilar y el adelgazamiento del ANR inferior de OI, que se correlacionan con los datos de OCT.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
81
Figura 7. Imágenes tomográficas horizontal, vertical y circular facilitadas en la hoja de impresión del estudio de nervio óptico y CFNR
con OCT Cirrus.
Figura 8. Paciente con «tilted
disc» y atrofia peripapilar OD. En
la tabla de la izquierda se observa
un mayor área de ANR en OD que
coincide con una mejor preservación de la CFNR en el diagrama
de sectores de distribución de la
CFNR (abajo izquierda). Sin embargo, el área del disco aumentada de OD indica que el área de
atrofia peripapilar ha sido incluida
en la medición del área de papila.
En los márgenes inferior derecho e izquierdo de la
hoja de impresión aparecen imágenes tomográficas
horizontal, vertical y circular. En las versiones iniciales
solo se facilitaba el tomograma circular (fig. 7).
Cuando la salida del nervio óptico es excesivamente oblicua, resultan más difícil de interpretar y cuantificar las diferentes áreas de la papila mediante examen
oftalmoscópico, fotografía u otras técnicas de imagen,
que están más sujetas a posibles errores de interpretación. Sin embargo, la estrategia de adquisición y medida de OCT Cirrus previamente comentada puede permitir la obtención de medidas objetivas y fiables (fig. 8).
A diferencia del estudio de la papila con TD-OCT,
recientemente Mwanza et al (2010) han encontrado
con Cirrus OCT una reproducibilidad intra e intervisita
muy buena, lo que le convierte en una herramienta potencialmente útil para el diagnóstico y seguimiento del
glaucoma. Esta reproducibilidad es igualmente buena
en pacientes normales y en glaucomatosos, lo que resulta especialmente útil en la medida del área del disco, cuya reproducibilidad es baja con Stratus-OCT.
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Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 5724-5730.
82
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
3.5. Tomografía de Coherencia Óptica en la infancia. Interpretación
del análisis macular, de la CFNR y del disco óptico
Susana Noval, Mays El-Dairi, Inés Contreras
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una
herramienta diagnóstica especialmente útil en la infancia, dada la inocuidad, rapidez y sencillez de la
prueba. La exploración mediante oftalmoscopia o con
lentes de contacto es insustituible para valorar el polo
posterior, pero a menudo resulta complicado obtener
detalles porque a los niños les cuesta mantener la mirada de forma prolongada. La OCT nos ha proporcionado un método rápido para evaluar los detalles de la
mácula y el nervio óptico sin precisar una fuente de
iluminación intensa.
En general, es posible conseguir una buena colaboración a partir de los tres o cuatro años de edad.
Los protocolos de adquisición maculares son más fáciles de realizar que los papilares, por lo que resultan
especialmente útiles en los niños con menor capacidad de fijación o colaboración.
das como referencia de normalidad pues nos ofrecen
los valores comprendidos entre el percentil 5 y 95
para cada uno de los sectores de los mapas de grosor
de capa de fibras nerviosas (CFNR) y macular.
Todos estos estudios han aportado información
adicional sobre las diferencias en base a varios factores como la edad o la raza (tabla 4). Con respecto a la
edad, se ha estimado que para el conjunto de la población anualmente se reduce el grosor macular
0,53 µm y 0,16-0,44 µm el grosor de la CFNR. Sin embargo, el descenso no es acusado hasta la quinta década. Al comparar subgrupos de edad en la infancia
se han encontrado pocas diferencias.
Se ha observado que el grupo afro-americano presenta una excavación mayor que los niños caucásicos, con un grosor de la CFNR similar, por lo que debemos ser cautos en la interpretación de la relación
excavación/papila como signo de glaucoma según las
razas.
VALORES DE REFERENCIA DE NORMALIDAD
EN NIÑOS
La principal limitación que tenemos actualmente
para emplear la OCT en los niños es la ausencia de
datos de referencia de normalidad, pues la mayoría de
los modelos excluyen a menores de 18 años de su
base normativa. Por ello la interpretación requiere un
análisis detallado de las cifras absolutas sin contar
con la imagen cromática normalizada que obtenemos
en los adultos.
Se han realizado varios estudios en niños sanos
para obtener los valores de referencia para el OCTStratus. Las tablas 1 a 3 resumen los datos obtenidos
en estas series y las figuras 1 y 2 pueden ser utiliza-
Figura 1. Valor medio e intervalo de normalidad entre los percentiles 5 y 95 (OCT-Stratus) en niños. Izquierda: Valores de normalidad para el grosor de la CFNR. Derecha: Valores normales
del grosor macular.
TABLA 1. VALORES MACULARES NORMALES EN LA INFANCIA CON OCT-STRATUS
OCT-STRATUS
Volumen macular (mm3)
Grosor macular central (µm)
EEUU 3-17 años*
6,96
(6,39-7,62)
198
(160-237)
Australia adolescentes
Suecia 5-16 años
* P5-P95.
Grosor foveal mínimo (µm)
161,6
(115-266)
7,11
(6,28-7,79)
204
(162-243)
166
(130-194)
83
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
TABLA 2. VALORES NORMALES DE LA CFNR EN LA INFANCIA
OCT-STRATUS
Medio
Temporal
Superior
Nasal
Inferior
Australia 6 años
101,95
(97,9-105,9)
78,98
(73,9-84,1)
124,71
(117,8-131,6)
79,43
(72,8-86,1)
124,89
(117,7-132,1)
Australia 12 años
104,57
(101,8-107,3)
71,13
(67,6-74,6)
131,09
(126,3-135,8)
86,40
(81,8-91,0)
129,84
(124,9-134,8)
Australia adolescentes
103,6
(57,5-165)
74,6
(40,7-149)
129,7
(72,3-192)
82,0
(36,3-216)
128,3
(64,3-269)
China 6-17 años
113,5 (9,8)
87,3 (15,4)
146,3 (16,3)
78,3 (16,1)
142,4 (18,4)
EEUU 3-17 años*
106
(90-122)
78
(55-106)
137
(111-167)
81
(57-115)
127
(99-160)
EEUU 4-17 años (91% hispanos)
107,0 (11,1)
72,5 (13,4)
135,4 (19,3)
83,0 (18,0)
136,9 (16,9)
Francia 4-15 años#
104,33
(98,0-108,8)
73,79
( 65-81)
130,72
(117-141)
79,01
(66-90)
132,99
(117-141)
* P5-P95.
# P25- P75.
TABLA 3. VALORES NORMALES DEL ANÁLISIS DEL DISCO ÓPTICO EN LA INFANCIA
OCT STRATUS
Diámetro de disco (mm2)
Diámetro excavación (mm2)
Excavación/papila
Australia 6 años
2,19 (2,16-2,22)
0,42 (0,40-0,44)
0,19 (0,185-0,20)
Australia 12 años
1,89 (1,82-1,95)
0,63 (0,55-0,71)
0,33 (0,29-0,38)
Australia adolescentes
2,34 (1,18-4,67)
0,46 (0,003-2,30)
0.21 (0,009-0,84)
EEUU 3-17 años*
2,40
(1,83,3,24)
0,39
(0-1,08)
0,16
(0-0,40)
* P5-P95.
TABLA 4. FACTORES QUE AFECTAN A LOS VALORES DEL DISCO ÓPTICO, ESPESOR MACULAR Y DE LA CFNR
PAPILA
CFNR
Edad
MÁCULA
Reducción a partir de los 50 años.
Longitud axial
Correlación positiva
con área del disco
Peso al nacer < 2.500 g
Disco más pequeño
Excavación mayor
Mayor E/P
Correlación negativa con grosor
medio
Correlación negativa con el
volumen macular
Raza (respecto a los niños caucásicos)
Afro-americanos
Excavación mayor
ANR similar
Mayor E/P
Mayor grosor medio
Este Asia
Discos mayores
Mayor excavación
Menor ANR
Mayor E/P (30-42%)
Mayor grosor medio (3,2-12,1%),
salvo el cuadrante nasal
Oriente próximo
No diferencias
Volumen macular, grosor foveal
y de los anillos internos de la
mácula inferior
Sexo
No diferencias consistentes
Refracción
La mayoría de los estudios no han hallado diferencias
84
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
han analizado la ausencia de esta depresión en patologías como la aniridia, el albinismo, el nanoftalmos, la incontinencia pigmenti o la prematuridad. En
todas ellas se describe como las capas retinianas internas persisten a nivel foveolar, manteniendo la retina la misma morfología que a nivel parafoveolar.
Esto da lugar a un incremento en el grosor macular
central, que no se relaciona con la agudeza visual,
puesto que en muchos de estos casos se conserva
una función visual normal y que ha dado lugar a un
nuevo término: «Fóvea plana».
Se ha estimado una prevalencia de fóvea plana del
3% entre los niños a término con agudeza visual normal (fig. 2).
BIBLIOGRAFÍA
Figura 2. Niño sano nacido a término con función visual normal
y ausencia de depresión foveal en la exploración con OCT Stratus
(imagen superior). Con el SD-OCT se puede apreciar la persistencia de las capas retinianas internas a nivel foveolar (medio) en
comparación con la morfología foveolar habitual (imagen inferior).
DEPRESIÓN FOVEAL Y FOVEA PLANA
En la depresión foveal el tejido retiniano interno
se desplaza a un lado dejando en el centro un área
de conos altamente especializados. Varios trabajos
1. El-Dairi MA, Asrani SG, Enyedi LB, Freedman SF. Optical
coherence tomography in the eyes of normal children. Arch
Ophthalmol 2009; 127: 50-58.
2. Eriksson U, Holmstrom G, Alm A, Larsson E. A populationbased study of macular thickness in full-term children assessed with Stratus OCT: normative data and repeatability. Acta
Ophthalmol Scand 2009; 87: 741-5.
3. Huynh SC, Wang XY, Burlutsky G, Rochtchina E, Stapleton
F, Mitchell P. Retinal and optic disc findings in adolescence:
a population-based OCT study. Invest Ophthalmol Vis Sci
2008; 49: 4328-4335.
4. Marmor MF, Choi SS, Zawadzki RJ, Werner JS. Visual insignificance of the foveal pit: reassessment of foveal hypoplasia
as fovea plana. Arch.Ophthalmol. 2008; 126: 907-913.
5. Samarawickrama C, Huynh SC, Liew G, Burlutsky G, Mitchell P. Birth weight and optic nerve head parameters. Ophthalmology 2009; 116: 1112-1118.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
85
3.6. OCT Spectralis (Heidelberg Instruments)
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
Spectralis OCT (Heidelberg Instruments, distribuidor en España: Bloss) es un instrumento formado por
la combinación de un oftalmoscopio láser confocal y
un SD-OCT con un sistema de fijación ocular láser
(fig. 1). Es uno de los equipos de SD OCT más versátiles desde que tiene la opción de seis módulos: angiografía con fluoresceína, verde de indocianina,
imagen de autofluorescencia, SLO libre de rojo,
SLO infrarrojo y OCT. Permite también la captación de
imágenes de gran ángulo y la opción de SA-OCT-SA.
Tiene carácter modular, de forma que pueden adquirirse todas o partes de las opciones existentes.
Características técnicas:
– Velocidad escaneado: 40000 A-scan/seg.
– Resolución axial: 7 µm y de 4 µm tras el tratamiento digital de las imágenes.
– Resolución transversal: 14 micras.
– Parámetro de fiabilidad: «Signal strength» (Q)
> 15 dB.
– Sistema de «eye tracking» activo y AutoRescan
para escanear de forma precisa las mismas áreas a lo largo de diferentes exploraciones.
– Posibilidad de objetivo de gran angular.
Figura 1. Sistema HRA-OCT Spectralis. Se muestra el terminal
de captura del instrumento, que puede ser desplazado libremente tanto horizontal como verticalmente para la adquisición de las
imágenes.
El sistema de guiado por rayo láser toma el fondo
como referencia y guía el segundo rayo a la posición
precisa del escaneado del OCT. Esta arquitectura mantiene constante el alineamiento del OCT permitiendo la
adquisición de 1 a 100 B-Scans de un mismo punto retiniano, lo cual facilita la eliminación en la imagen final
del moteado causado por el ruido. Además, el sistema
conserva esta alineación en las sucesivas visitas del
paciente, porl o que se puede cuantificar con precisión
el cambio en las distintas mediciones obtenidas con el
aparato en un mismo punto de la retina. Estas características se traducen en una alta repetibilidad y reproducibilidad en las mediciones realizadas con Spectralis.
PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE LA MÁCULA
Spectralis OCT dispone de diversos protocolos predefinidos para la adquisición de las imágenes como
son el cubo macular, el rastreo lineal y el patrón en estrella de 6 líneas. En la figura 2 se muestra la pantalla
de adquisición de imágenes del Spectralis. En la zona
de la izquierda se observa la imagen funduscópica en
vivo mediante infrarrojos o durante la realización de
una angiografía. La imagen infrarrojo tiene la facilidad
de atravesar opacidades de medios, pudiendo ofrecer
una imagen de alta calidad en presencia de cataratas
e incluso con hemorragias vítreas moderadas. En dicha imagen se superpone una línea que indica la zona
que esta siendo escaneada por el tomógrafo. La zona
de escaneo puede ser movida con total libertad por el
operador utilizando el ratón, de este modo, podemos
Figura 2. Pantalla de captura de imágenes tomográficas del
OCT Spectralis.
86
Figura 3. Imagen bidimensional de un paciente sano obtenida
con Spectralis OCT.
escanear cualquier área de la retina visualizada. En la
parte derecha de la pantalla se muestra la tomografía
de dicha zona en tiempo real. La elección del tipo de
protocolo de escaneado se realiza en la parte inferior
de la derecha donde disponemos de una serie de botones que corresponden a los distintos protocolos de
adquisición. Todos estos protocolos son configurables,
pudiéndose incrementar la densidad de escáneres a
realizar en cada uno.
Hay que señalar que a mayor densidad de escaneos se produce un aumento proporcional del tiempo
necesario para la adquisición. Este hecho es importante ya que las leyes de la FDA limitan la exposición
de los pacientes al láser de clase 1 que mantiene la
fijación ocular. El oftalmólogo dispone de 300 segundos por paciente para obtener las imágenes, interrumpiéndose el láser tras este período durante un
tiempo de espera. No debe olvidarse que este tiempo
es acumulativo y es posible exceder el tiempo máxi-
Figura 4. Representación tridimensional de un paciente afecto
de membrana neovascular secundaria a coroidopatía central serosa. La flecha negra nos indica las distintas opciones que el
Spectralis dispone para la visualización de la imagen. El software incluido con el aparato nos permite exportar como video el resultado tridimensional de la exploración de una forma sencilla
(flecha blanca).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
mo de exposición cuando se realizan estudios múltiples de un paciente (autofluorescencia, angiografía
fluoresceínica, OCT o angiografía con verde de indocianina) en una misma sesión. Aunque en principio
este sistema de protección podría considerarse como
una limitación del instrumento, en nuestra experiencia, el tiempo límite se supera en muy contadas ocasiones y no supone ningún problema para la exploración con Spectralis.
Los escáneres obtenidos por el instrumento posteriormente son procesados mediante software para eliminar el ruido de las imágenes y mejorar la resolución
de las mismas mediante el sistema denominado «Heidelberg Noise ReductionTM».
Las imágenes pueden ser visualizadas de forma
bidimensional corte a corte (fig. 3) o bien en forma tridimensional (fig. 4).
El Spectralis-OCT dispone de una base de datos
normalizada de grosor macular para pacientes sanos
y una base normalizada para la capa de fibras nerviosas. Un estudio prospectivo realizado en 50 pacientes
sanos de varias razas con edades comprendidas entre 20 y 84 años determinó que el grosor medio del
campo central definido por el ETDRS en este OCT era
de 270,2 ± 22,5 µm. No se lograron encontrar diferencias estadísticamente significativas en el grosor macular por la edad o por el sexo. En cambio, los pacientes asiáticos (279,5 ± 27,4 µm) y los caucásicos
(272,7 ± 20,8 µm) mostraron mayor grosor que los sujetos de raza negra (256,5 ± 16,9 µm; P = 0,007).
El OCT Spectralis al asociar un láser confocal con
un sistema tomográfico permite realizar diversos métodos exploratorios en un mismo paciente de forma simultánea. El uso del sistema automático de alineación
ocular basado en el láser confocal sirve para poder
escanear tomográficamente un punto concreto de la
retina asegurando la correspondencia punto a punto
entre la imagen funduscópica y la imagen tomográfica. De este modo, se pueden obtener cortes seccionales en tiempo real de una determinada área retiniana durante la realización de una angiografía con
fluoresceína o con verde de indocianina así como durante la exploración con autofluorescencia (fig. 5).
Esta característica está permitiendo realizar estudios histológicos de la retina in vivo en diversas patologías; así se ha demostrado que la hiperfluorescencia observada durante una angiografía corresponde a
alteraciones en la retina externa y en la capa del epitelio pigmentario de la retina. Otra aplicación sería en
pacientes diabéticos, pudiendo localizar los microaneurismas hiperfluorescentes responsables del engrosamiento retiniano. También puede resultar muy
útil esta característica en pacientes afectos de coroidopatía central serosa, ya que se puede determinar el
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 5. El OCT Spectralis es capaz de realizar un estudio simultáneo de autofluorescencia (izquierda) y tomografía espectral (derecha) en un paciente con enfermedad de Stargardt. La
flecha blanca señala como el sistema nos muestra la correspondencia entre la imagen de fondo y la tomografía.
87
Figura 7. Imagen del mismo paciente de la figura 6. Estudio
comparativo entre dos visitas sucesivas mediante el «Thickness
Profile» . La flecha blanca muestra la aparición de quistes en la
capa nuclear externa de la macula que producen un aumento
del grosor retiniano de 58 µm con respecto al mismo corte de
una visita previa del paciente.
Figura 6. Spectralis OCT. Estudio comparativo de espesor macular seleccionándose automáticamente los mismos cortes que
los de un análisis de referencia. Se observa un leve edema retiniano (flecha blanca horizontal) en un paciente afecto de pars
planitis. El software del instrumento nos permite realizar el seguimiento de una forma gráfica (flecha blanca vertical) como numérica (flecha negra).
punto de fuga en la angiografía al mismo tiempo que
se pueden analizar de forma cuantitativa y cualitativa
los desprendimientos neurosensoriales asociados.
El OCT Spectralis reconoce el patrón retiniano de
un paciente cuando es reexplorado por el instrumento
pudiendo analizar un mismo corte retiniano en sucesivas visitas del paciente. Simplemente hay que considerar una exploración como referencia y el OCT se
encarga en las sucesivas visitas de obtener los mismos cortes para poder realizar estudios comparativos.
Estos análisis comparativos pueden ser tanto del grosor retiniano (figs. 6 y 7) como de la capa de fibras
nerviosas (fig. 8).
En nuestra experiencia, el uso del sistema de reescaneado constituye una herramienta muy eficaz
para el seguimiento de los pacientes con patología
macular, ya que permite valorar fielmente la eficacia
de los tratamientos y la progresión de la enfermedad.
De este modo, en pacientes con membranas neovas-
Figura 8. Paciente afecto de una neuropatía óptica por enfermedad de Wegener. En la parte superior es muestra el primer
análisis de la papila durante la fase aguda de la enfermedad en
la que se aprecia un edema de la capa de fibras nerviosas. En
la sucesivas revisiones del paciente el OCT se encarga de obtener el mismo corte para realizar estudios comparativos. En la
imagen inferior podemos observar la aparición de múltiples defectos en la capa de fibras nerviosas tras la neuritis óptica.
culares se puede objetivar con relativa sencillez la
presencia de una recidiva o bien la mejoría tras un tratamiento antiangiogénico (fig. 9).
88
Figura 9. La capacidad del OCT Spectralis de repetir los mismos cortes en visitas sucesivas tiene especial utilidad en el seguimiento de pacientes afectos de membranas neovasculares.
PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE LA CFNR
También se incluye un software de análisis de
capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) con
base normativa. Este sistema realiza un rastreo circu-
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
lar para el análisis de la capa de fibras utilizando un
sistema de alineamiento fovea-disco (FoDi®), para
evitar la variabilidad en las medidas debidas a cambios en la posición de la cabeza, del ojo o la rotación
del mismo.
En el formato de impresión, aparece la imagen infrarroja de papila, la imagen tomográfica con la segmentación de la CFNR, el gráfico TSNIT con código
cromático, el diagrama sectorial por cuadrantes con
la escala cromática habitual y otro diagrama con 6
sectores, en lugar de los 12 sectores horarios clásicos, en el que los sectores superior e inferior son
desdoblados en superonasal, superotemporal, inferonasal e inferotemporal, manteniéndose los sectores
nasal y temporal del diagrama de cuatro cuadrantes.
El espesor medio aparece en el centro con el símbolo G (fig. 10).
En el caso de la patología del nervio óptico, el
Spectralis se encarga de manera automática de obtener el mismo corte alrededor de la cabeza del nervio
óptico que la exploración considerada como referen-
Figura 10. Formato de impresión de la
CFNR, con FoDi®, que permite realizar los
cortes de seguimiento en las mismas zonas.
En la parte superior se observa la imagen infrarroja, seguida por la OCT con la segmentación de la CFNR, gráfico TSNIT y gráfico
de espesor por cuadrantes y dividido en 6
sectores. En el gráfico inferior, la G representa el espesor medio de la CFNR. En este
caso ambos ojos son clasificados como
«borderline».
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
89
Figura 11. Examen de Asimetría de Polo Posterior. En las imágenes superiores en color aparece el mapa de espesor de la retina
en polo posterior de cada ojo, con valores de espesor en una rejilla 8 x 8, y escala de color. En las imágenes superiores centrales se
observa la asimetría de la rejilla entre ambos ojos. En la parte inferior se observa el mapa de asimetría S-I, es decir entre hemirretinas superior e inferior de cada ojo, tanto total (centro) como en cada uno de los recuadros de la rejilla (extremos), comprobándose un
mayor grosor de la hemirretina superior. Se trata de un paciente con glaucoma preperimétrico.
cia. Posteriormente, el software nos muestra de forma
detallada la existencia de cambios en la capa de fibras
entre todas las exploraciones realizadas a ese mismo
paciente (fig. 8).
pesor de la retina, por lo que puede verse alterado en
cuadros que afecten a otras capas de la retina diferentes de la CFNR. Sería aconsejable que en el futuro se
realizara un mapa de espesores de la CFNR o del
complejo de células ganglionares, como en otros dispositivos OCT.
ANÁLISIS DE ASIMETRÍA DEL POLO POSTERIOR
EL OCT Spectralis realiza un mapa de espesor de
la CFNR en la mácula, con un análisis de asimetría
entre ambos ojos y ambas hemirretinas, que se basa
en la naturaleza asimétrica del glaucoma. De esta forma puede establecerse una comparación punto por
punto invertida con el campo visual. Nos proporciona
un mapa de espesores en una rejilla 8 x 8 (fig. 12).
Como crítica puede establecerse que mide todo el es-
ANÁLISIS AXONAL NSITE
Recientemente se ha incorporado una opción de
análisis de imagen específica para Neuro-oftalmología (Nsite Axonal Analytics®), que permite enfocar el
análisis en el sector temporal, el haz papilo macular
(PMB). Las principales características vienen reflejadas en la tabla 1.
TABLA 1
FUNCION
Ventajas
Programa Axonal
Organiza patrones específicos para neurología
Patrón RNFL-N
Se centra más en la evaluación del sector temporal, que se afecta más precozmente
Patrón PMB
Se concentra en el haz papilo-macular y las fibras alrededor de la mácula. Escaneo isotrópico
Volumen en Vertical
Los escaneos se realizan perpendicularmente a las fibras nerviosas
Patrón ONH-N
Se utiliza para edemas papilares y neuritis ópticas en visión 3D
EDI (Enhanced Depth Imaging)
Especial para disco óptico. Permite la visualización de la lámina cribosa
90
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 14. Diagrama de cuadrantes de espesor, en el que los
superiores e inferiores se dividen en TS, NS, TI y NI. Se añade
además el parámetro N/T y el espesor del haz papilomacular
(PMB), que es patológico en este paciente (única alteración del
OCT que se observa en un paciente con neuritis óptica).
Sistema EDI
Figura 12. Escaneo PMB-20 siguiendo el sistema de alineamiento «fóvea-disco» (FoDi).
La rejilla de 20° PMB se coloca automáticamente
en el escaneo PMB-20 y se orienta automáticamente
siguiendo el sistema de alineamiento FoDi (fovea to
disc) (fig. 12).
Los escaneos de volumen en esta aplicación son
verticales para cortar las fibras nerviosas de forma
perpendicular (escaneo isotrópico) que presenta las
novedades siguientes:
En el análisis del espesor de la CFNR utiliza la
gráfica NITSN en lugar de la clásica TSNIT, que añade a la escala cromática de normalidad clásica (verdeamarillo-rojo) un cuarto color, el lila para indicar un espesor patológicamente elevado de la CFNR, lo que
resulta de especial utilidad en casos de edema de papila (fig. 13).
Al diagrama de 6 sectores de la CFNR, le añade
los parámetros N/T (ratio del sector nasal/temporal) y
PMB (papillo-macular bundle: sección del cuadrante
temporal, entre –22° y +8°), constituyendo el círculo
de clasificación RNFL-N (fig. 14)
También facilita un programa de progresión, que
compara en el tiempo todos los parámetros del RNFL-N.
Figura 13. Gráfico NITSN con picos en el sector nasal lila (flecha azul) que se correlaciona con área nasal blanca de Cirrus.
El sistema EDI (Enhanced Depth Imaging) permite
enfocar en áreas posteriores, pudiendo así visualizarse la lámina cribosa y medirse el espesor coroideo. En
este sentido, recientemente se ha propuesto que el
Spectralis OCT podría ser utilizado para explorar la
coroides. Para ello, hay que aproximar el instrumento
muy cerca del ojo para obtener una imagen invertida
de la parte central de la fóvea y así poder realizar mediciones manuales desde el borde externo del epitelio
pigmentario de la retina hasta el borde interno de la
esclera. El grosor coroideo medio a nivel subfoveal en
ojos sanos se ha medido con esta técnica siendo la
media de 287 ± 76 µm.3 Esta técnica ha permitido demostrar la existencia de un engrosamiento coroideo
en pacientes con coroidopatía central serosa, lo cual
explicaría el origen de la enfermedad por un aumento
de presión hidrostática a nivel coroideo. Además, la visualización de la coroides podría ser de gran utilidad
en pacientes ancianos o miopes con pérdidas injustificadas de visión, ya que en algunos casos se está observando que asocian a reducciones muy importantes
del grosor coroideo a nivel macular. Por último, este
Figura 15. Paciente con metástasis de carcinoma de mama a
nivel macular. La imagen es obtenida mediante la técnica de mejora de imágenes coroideas con el OCT Spectralis. Se puede observar la invasión de la coroides por la masa homogénea asociada a un desprendimiento de la retina neurosensorial.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
modo de visualización también puede tener especial
importancia en el estudio de pacientes con lesiones
tumores a nivel coroideo (fig. 15).
OCT-SA
También existe la opción de adquirir imágenes de
OCT-SA añadiendo una lente para exploración de polo
anterior que se beneficia también de la disminución de
ruido de la imagen que permite el eye-tracking. Dispone de un software para el análisis de polo anterior que
permite explorar la estructura corneal, escleral y el ángulo, con un scan blanco a blanco que muestra los
dos ángulos opuestos al mismo tiempo.
En resumen, podríamos destacar de OCT Spectralis:
– Elevada resolución de las imágenes.
– Versatilidad del instrumento al poder combinar
múltiples exploraciones en un mismo aparato.
91
– Eye-tracker.
– Sistema de seguimiento con comparación muy
precisa de las mismas zonas en todos la exploraciones.
– El nuevo estudio NSite es muy prometedor en el
campo de la Neuro-oftalmología.
– El EDI puede facilitar el estudio de la lámina cribosa y la coroides.
BIBLIOGRAFÍA
1. Grover S, Murthy RK, Brar VS, Chalam KV. Normative data
for macular thickness by high-definition spectral-domain optical coherence tomography (spectralis). Am J Ophthalmol.
2009; 148: 266-271.
2. Kiernan DF, Mieler WF, Hariprasad SM. Spectral-domain optical coherence tomography: a comparison of modern highresolution retinal imaging systems. Am J Ophthalmol. 2010;
149: 18-31.
3. Margolis R, Spaide RF. A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in normal
eyes. Am J Ophthalmol. 2009; 147: 811-815.
92
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
3.7. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100 (Optovue)
José Fernández-Vigo López, Ignacio Almorín Fernández-Vigo, Ana Macarro Merino
CARACTERISTICAS DEL DISPOSITIVO
La RTVue (OPTOVue) emplea el método de las
OCT de dominio espectral (SD-OCT) de modo que la
información de frecuencias de todas las profundidades de un punto de la retina se adquiere simultáneamente por una cámara CCD y un espectrómetro. Posteriormente, mediante una transformación de Fourier,
la información de frecuencias es traducida a información de intensidades (fig. 1).
Las características técnicas más destacadas del
dispositivo son:
Figura 1. Imagen general del dispositivo (OCT RTVue-100).
•
•
•
•
•
Tasa de imágenes: 256 a 4096 A-scan/imagen.
Velocidad escaneo: 26.000 A-scan/seg.
Resolución axial: 5 micras.
Resolución transversa: 15 micras.
Rango de exploración:
– Profundidad: 2-2,3 mm.
– Transversa: 2-12 mm.
• Energía de exposición en la pupila: 750 microW.
La gran velocidad de escaneo permite obtener mayor número de imágenes y disminuye los artefactos
por movimiento, de manera que al promediar las imágenes en una sola («average frame») disminuye el ruido de fondo y se genera una imagen de mayor calidad. Además la mayor resolución axial mejora la
delimitación de las distintas capas que conforman los
tejidos.
Permite realizar exploraciones tanto de polo
posterior como anterior con el mismo aparato,
adaptando de manera sencilla una lente al objetivo
(fig. 2). Obtiene imágenes de la córnea que permiten mediciones precisas y sencillas, aunque todavía presenta limitaciones como el reducido campo
de exploración por la gran magnificación de la imagen obtenida.
Dispone de una amplia base de datos normativa
que incluye edad, etnia y tamaño del disco.
La mayor calidad y resolución de las imágenes,
así como un algoritmo de segmentación mejorado
permiten la medición del complejo de células
ganglionares y la determinación de nuevos parámetros para el diagnóstico precoz del glaucoma. De
igual manera, permite registrar con mayor precisión
la posición de los vasos y el contorno de la papila en
las exploraciones basales (baseline) para la orientación espacial de los sucesivos exámenes, mejorando así la fiabilidad en los análisis de progresión de
enfermedad.
PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE IMAGEN
Figura 2. Lente para exploración del segmento anterior adaptada al objetivo.
Los dividimos en dos grandes grupos: cuantitativos (proporcionan información medible y comparable
de progresión de forma automática) y cualitativos
(proporcionan información que puede ser medible de
forma manual pero no comparable para análisis de
progresión) (tabla 1).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
TABLA 1. MODALIDADES DE ANÁLISIS
CON RTVU OCT
A. Segmento anterior:
a) Córnea:
– Cuantitativos:
– Cualitativos:
* Paquimétrico
* Cornea 3D, Line, Cross
Line y Raster
b) Ángulo: Cualitativo
c) Cámara anterior: Cualitativo
B. Segmento posterior:
a) Retina:
– Cuantitativos:
– Cualitativos:
– Baseline:
b) Glaucoma:
– Cuantitativos:
– Baseline:
* EMM5 y MM6
* Macula 3D, Grid, Raster,
Line y Cross Line
* Reference 3D
* RNFL, ONH y GCC
* 3D disk
Recientemente se ha desarrollado una versión simplificada, el OCT iVue, con características similares
respecto al equipo completo, manteniendo tanto velocidad de adquisición A-scan, como la resolución, pero
que carece de algunas opciones, así en el módulo de
retina no dispone de 3D Macula, en el módulo de glaucoma no dispone del análisis de papila ni del GCC y en
el de segmento anterior no dispone de los estudios 3D
Cornea ni «Cornea Cross line» de alta resolución.
93
Análisis del segmento anterior (RTVue OCT)
Requiere la colocación de una lente diseñada para
realizar un escáner telecéntrico en el que el haz de la
OCT permanece siempre paralelo al eje central corneal (fig. 2). Hay disponibles 2 tipos, una de gran angular CAM-L para exploraciones rutinarias (proporciona
un escaneado de hasta 8 mm de ancho y resolución
axial de 15 micras) y otra de gran aumento CAM-S
para cortes transversales de estructuras pequeñas
(hasta 4 mm de ancho y resolución de 10 micras).
Las exploraciones disponibles ofrecen gran libertad de movimiento por toda la superficie ocular, pudiéndose explorar la córnea, el limbo, la conjuntiva, el
menisco lagrimal... así como la cámara anterior y sus
estructuras (iris, cápsula anterior del cristalino, lentes
fáquicas…). Una vez adquiridas las imágenes, se pueden realizar mediciones lineales, angulares y por
áreas sobre ellas. Nos da básicamente un análisis
cualitativo de la córnea.
Córnea
El estudio cuantitativo de la córnea se realiza mediante la exploración «Pachymetry» (fig. 3). Está compuesta por 8 scans meridionales repetidos 5 veces, de
los que se promedian los tres más consistentes. Un algoritmo automático detecta los límites corneales anterior y posterior (también se puede realizar manualmente) y determina el perfil del grosor corneal. La
repetibilidad de la prueba es excelente gracias al promedio de las mediciones y la alta resolución de la RTVue.
El informe generado nos da:
1) Mapa de grosor corneal de 6 mm de diámetro,
dividido por sectores y en escala de colores. El círculo
de los 2 mm centrales no refleja el grosor de un solo
punto sino el grosor medio de todos los puntos explorados en ese círculo. De ahí la alta repetibilidad antes
mencionada. La fiabilidad del mapeado es mejor en la
región central (5 mm centrales) y empeora periféricamente a medida que disminuye la reflectividad corneal.
2) Adelgazamiento focal excéntrico. Incluye los
parámetros estadísticos de diagnóstico de queratocono de la RTVue.
Otro aspecto a destacar es la posibilidad de medir
el grosor del colgajo corneal en cirugía LASIK y su seguimiento en el postoperatorio.
Ángulo
Figura 3. Comparación de dos exámenes paquimétricos. En el
mapa inferior se muestra la diferencia entre ambos exámenes.
Se puede estudiar mediante el escáner prefijado
«Angle». Se visualizan la línea de Schwalbe, la malla
94
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
2) TISA 500: (Trabecular iris space area): área entre el iris y la malla trabecular con base de 500 micras.
Además se puede emplear, por ejemplo, para analizar la posición de los hápticos de las lentes de apoyo angular.
Cámara anterior
Figura 4. Imagen del ángulo con su medición en grados. Ángulo estrecho con medida manual.
El dispositivo permite explorar la cámara anterior
aunque no medir su profundidad por la magnificación
de la imagen. La medición es especialmente exacta
en distintas circunstancias, por ejemplo, en la valoración del «vault» de las lentes precristalinianas y la distancia de las lentes de cámara anterior al iris (fig. 5).
Análisis del segmento posterior
Retina
Figura 5. Imagen de la cámara anterior y posterior en relación
con la ubicación de una lente fáquica (ICL). Medida del «vault».
trabecular y el canal de Schlemm, pero no el espolón
escleral y la raíz del iris, debido a la pérdida de señal
que sufre el haz de luz de la OCT en el limbo. De esta
manera podremos medir de manera manual dos parámetros para valoración del ángulo con RTVue:
1) AOD-SL (Angle opening distance-Schwalbe line):
distancia desde la línea de Schwalbe al iris (fig. 4).
Figura 6. Presentación «Grid». El corte que visualizamos representado en imagen grande y su localización en retina en relación a otros cortes. Edema macular cistoide.
Para realizar valoraciones cualitativas y mediciones
simples manuales disponemos de varios protocolos de
exploración similares a los de otras OCT (líneas, rejillas, líneas radiales…) (figs. 6 y 7). Las imágenes de
alta resolución de hasta 12 mm de longitud, nos facilitan la valoración de visu de la morfología, localización y
afectación de capas retinianas de lesiones concretas.
Para valoraciones cuantitativas y mediciones automáticas, disponemos de protocolos prefijados de exploración. En ellos, la RTVue 100 segmenta la retina en 3 localizaciones: MLI, capa plexiforme interna y unión IS/OS.
Se puede calcular el grosor retiniano total, de la retina interna (MLI-IPL) y de la retina externa (IPL-IS/OS).
También permite realizar un análisis volumétrico,
donde se pueden mapear diferentes grosores retinianos y ser usados para cuantificar el volumen de dife-
Figura 7. Presentación «Raster». El corte visualizado y su localización en retina.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
rentes lesiones como drusas o fluido subretiniano. En
los desprendimientos de EPR, se estima la localización «normal» del EPR y se analiza cuantitativa y cualitativamente el nivel de elevación del EPR (mapas de
elevación del EPR).
Los diferentes protocolos de exploración retiniana
son:
a) EMM5
Es el mapeado principal retiniano en forma de rejilla. Se consigue mediante la superposición de 2 rejillas: una de 6 x 6 mm (13 b-scans horizontales y verticales de 807 a-scans cada uno) y otra superpuesta en
el centro de 4 x 4 mm (8 b-scans horizontales y verticales de 512 a-scans cada uno) de manera que en la
parte externa los espacios entre scan son de 0,5 mm
y en la interna, de 0,25 mm. Se crea en 0,78 seg.
En el informe generado se muestran la imagen
macular SLO sobre la que se pueden superponer el
mapeado 2D macular o el mapa del ETDRS y los bscans horizontales y verticales.
Los mapas de presentación que ofrece son de grosores (total, retina interna o retina externa), de elevación (altura de EPR o MLI en relación a un plano de
referencia) y de significación (desviación con respecto a la normalidad en relación a la base de datos normativa) y se acompaña de los valores numéricos en la
tabla de valores maculares.
Una función interesante es la de contorno de volumen y medidas, con la que podemos definir un nivel
de umbral (en micras) para que, al sobrepasarse, se
trace automáticamente un contorno de esa localización engrosada. Debajo se muestra el volumen que
excede del umbral, que nos sirve además para evaluar de manera numérica la evolución de lesiones que
ocupen espacio retiniano.
95
gundos para realizar una reconstrucción retiniana en
3 dimensiones. Útil para ciertas patologías traccionales de la retina de cara a la planificación quirúrgica o
de manera didáctica para el paciente.
d) Referencia 3D
Consiste en un barrido de 7 x 7 mm centrado en fóvea (141 b-scans de 385 a-scan cada uno en 2,4 seg).
Sirve como referencia para posteriores exploraciones
con el mapa macular EMM5, por lo que debería de realizarse en la primera visita. Ofrece imágenes SLO de
la mácula, así como mapas del grosor retiniano por
cuadrantes y elevación del EPR mostrados en mapa
de color. Se pueden delimitar las capas de la retina
(de manera manual o automática) para comparaciones futuras.
Glaucoma
Para el análisis de glaucoma, la RTVue 100 ofrece
exploraciones cuantitativas de la capa de fibras nerviosas (CFNR), nervio óptico y el complejo de células
ganglionares (GCC).
a) RNFL 3.5
Es el clásico barrido circular de la CFNR a
3,45 mm de la papila (4 b-scans circulares de 1024 ascans cada uno adquiridos en 0,15 segundos que se
promedian). Genera un informe con la imagen infrarroja de papila y el b-scan circular donde podremos ver
la segmentación de la CFNR. Se acompaña de una tabla de grosores por localización y su correspondencia
en un gráfico circular y el histograma TSNIT según la
base de datos normativa.
b) MM6
b) ONH
En este caso, a diferencia del anterior, el mapeado
de la mácula es radial (12 b-scans de 1024 a-scans
cada uno, en 0,27 seg). Genera el mismo informe que
EMM5, excepto que no da los mapas de significación,
ya que no se dispone de base de datos normativa
para esta exploración.
c) Mácula 3D
Mediante un mapeo de tamaño ajustable, se toman 101 b-scans de 512 a-scans cada uno en 2,2 se-
Es el mapeado de la cabeza del nervio óptico junto al de capa de fibras nerviosas (incluye el escaneado circular a 3,45 mm). El mapeado del nervio óptico
es radial (12 b-scans radiales de 452 a-scans cada
uno y 3,4 mm de longitud), mientras que el de la
CFNR es circular (13 b-scans anulares concéntricos
de 425 hasta 965 a-scans, separados 0,3 mm que van
desde 1,3 hasta 4,9 mm del centro del nervio óptico).
Todo esto se adquiere en tan solo 0,39 seg.
Así, en el informe podremos ver la imagen basal, a
elegir entre SLO (a la que podemos superponer el
96
mapa de RNFL-2D) o la infrarroja (IR) y los b-scans
radiales y circulares.
Se acompaña de una tabla de análisis estereométrico (áreas, volúmenes y relaciones del nervio óptico
y grosores de capa de fibras nerviosas), del histograma TSNIT del grosor de la CFNR a 3,45 mm y el mapa
de grosor de CFNR.
Es importante señalar que existen 4 modos de trazar la línea de base del borde del disco, y que su elección modificará los resultados del análisis del ONH.
Por defecto se señala la opción 3D, que corresponde
a elegir como límites del disco los obtenidos de la exploración de referencia para el disco óptico (3D disk).
Las otras dos (video y OCT) sólo se recomiendan si
no hay exploración de referencia o bien para investigadores. Si no se seleccionase ninguna línea de referencia de límites del disco, no se podrán realizar análisis
de seguimiento.
La principal ventaja de esta exploración es que no
depende del centrado por el explorador como en otras
OCT ya que al hacer el mapeo del nervio óptico, se
calcula su centro y se realizan los cálculos a partir de
él. Por ello, el descentrado no afecta a la medida de
las capas.
c) GCC (Ganglionar Complex Cell)
Numerosos estudios han sugerido que la determinación del porcentaje de pérdida de células ganglionares en la mácula puede ser útil en la detección precoz de glaucoma. Sin embargo, los
algoritmos de segmentación de esta capa sólo estaban disponibles de manera experimental. La
RTVue ha sido la primera OCT comercial que ha
proporcionado un algoritmo de segmentación para
esta capa. Posteriormente otros dispositivos comerciales también lo han incluido.
La exploración consiste en un mapeado de 7 mm
centrado 1 mm temporal a la fóvea (15 b-scans verticales de 400 a-scans cada uno y uno horizontal foveal de 467 a-scans, adquirido en 0,58 seg).
En este scan se delimita automáticamente el complejo de células ganglionares (GCC) entre la CFNR y
la capa plexiforme interna (IPL).
En el informe podremos visualizar, además de los
mapas de grosores (retina total, GCC o retina externa), los mapas de significación o desviación del grosor de la GCC. En éstos se puede evaluar tanto la
desviación como la significación de ésta respecto a la
base de datos normativa de grosores de GCC. Se
ofrecen también datos del grosor medio de la GCC y
dos nuevos parámetros cuantitativos de evaluación
del grosor de esta capa:
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
– FLV (pérdida de volumen focal): Es la suma total de la pérdida de GCC (en volumen) dividida por el
área. Indica el porcentaje de tejido perdido por unidad
de volumen. Algunos autores han encontrado que el
FLV es el parámetro de la GCC más preciso para distinguir un ojo normal de uno con glaucoma (3).
– GLV (pérdida de volumen global): Nos indica el
porcentaje de la pérdida de grosor GCC.
d) Disco 3D
Consiste en un barrido de 4 x 4 mm centrado en
nervio óptico (101 b-scans de 513 a-scans cada uno
en 2,2 seg). Sirve como referencia para exploraciones
posteriores con el estudio ONH. También se pueden
delimitar los bordes del nervio óptico (manual o automático) sobre los que se compararán las futuras exploraciones para valorar la progresión.
Análisis de progresión
Para realizar los análisis de progresión, una de las
novedades de esta OCT, es la posibilidad de generar
los escaneados de referencia previamente mencionados, constituidos por barridos de mácula (Reference
3D) o nervio óptico (3D Disk) de gran densidad de bscans y una imagen de la superficie retiniana SLO que
registran la posición de los vasos y la papila. Sobre
ella se orientarán las exploraciones futuras para el
análisis de progresión de enfermedad (fig. 14). Se
pueden realizar los análisis de:
1) Comparación (cualitativa): Permite visualizar
las dos exploraciones a evaluar.
2) Simetría (cuantitativa): compara de una misma
exploración las medidas de grosor de OD vs OI, pero
sólo expone los valores de cada exploración, no la diferencia entre ellos.
3) Cambio o progresión (cuantitativa): muestra las
diferencias de grosor entre dos o más exploraciones
sucesivas, acompañadas de mapas de grosores absolutos y de significación.
FORMATOS DE IMPRESION
En las figuras exponemos los informes que consideramos más representativos e ilustrativos de las exploraciones. Incluimos imágenes de exploraciones
cualitativas.
a) Segmento anterior:
1. Paquimétrico: permite la opción de análisis de
progresión (fig. 3).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
97
2. Ángulo: permite la medición de los parámetros
AOD-SL y TISA 500 (fig. 4).
3. Cámara anterior (fig. 5).
b) Segmento posterior:
1. Grid: solo permite el mapa de comparación
(fig. 6).
2. Raster: solo permite el mapa de comparación
(fig. 7).
3. MM5: permite los análisis de comparación, simetría y progresión (figs. 8 y 9).
4. MM6: Permite los análisis de comparación, simetría y progresión (figs. 10 y 11).
5. RNFL: permite cambio y simetría (figs. 12 y 14).
6. ONH: permite comparación, cambio y simetría.
Además nos reúne un solo mapa el OD Y OI junto al
examen de GCC (figs. 13 y 14).
7. GCC: permite comparación, cambio y simetría
(fig. 13).
Figura 8. Mapa MM5 en progresión. Representa tres exámenes
y los compara con el de referencia.
Figura 10. Mapa MM6 en progresión. Comparación de dos exámenes y mapa de diferencia en retina completa (abajo).
Figura 9. Mapa MM5 en simetría. Comparación OD y OI y
mapa de diferencia.
Figura 11. Mapa MM6 en simetría. Comparación OD y OI y
mapa de diferencia en retina completa (abajo).
98
Figura 12. Presentación RNFL. Progresión en dos exámenes
distintos. Representación grafica y numérica. Se observan áreas
rojas anormales en diferentes sectores de ambos ojos.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 13. Mapa unificado ONH y GCC de ambos ojos. Nos
muestra en un solo mapa todos los datos de ambos exámenes
y de ambos ojos con gráfico comparativo (abajo). El OD muestra un defecto localizado superior a mácula, con adelgazamiento de la CFNR superior e índice FLV alterado, mientras que el OI
es completamente normal.
Figura 14. Evaluación de
progresión, que muestra el
cambio en 4 exploraciones
sucesivas tanto de parámetros de papila como de
CFNR (Cortesía A Martín
Justicia).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
PARÁMETROS DE FIABILIDAD
La fiabilidad de los datos de la OCT depende básicamente de una correcta segmentación de las capas. Para
ello debemos fijarnos en una serie de características:
1. SSI (signal strength intensity): Indica la intensidad de la señal y debe ser mayor de 30 (la pantalla
presenta además una barra de calidad de la imagen
con código de colores).
2. Centrado de la exploración: En las imágenes
de fondo infrarrojas o SLO debemos observar que la
zona a estudiar está incluida completamente y lo más
centrada posible. Como ya hemos comentado previamente, el cálculo automático del centro de la papila en
la RTVue prácticamente elimina el sesgo del centrado
por el explorador.
3. Continuidad de la imagen: Debemos observar
un b-scan continuo sin áreas oscuras (pérdida de información), ya que favorecen fallos en la segmentación:
1) Ausencia de parpadeos: Dado el bajo tiempo
necesario para la adquisición, casi no hay artefactos
de este tipo.
99
2) Segmentación de capas: Previo a la obtención
de resultados debemos revisar que las capas se han
delimitado de manera correcta en todos los b-scans
obtenidos.
BIBLIOGRAFÍA
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coherence tomography imaging: advantages and advances.
Prog Retin Eye Res 2010; 29: 556-579.
2. Garas A Vargha P Holló G. Reproducibility of retinal nerve fiber layer and macular thickness measurement with the
RTVue-100 optical coherence tomograph. Ophthalmology
2010; 117: 738-46.
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Ophthalmology 2010; 117: 2096-2103.
4. Tan O, Chopra V, Tzu-Hui Lu A, Schuman J S, Ishikawa H,
Wollstein G, Varma R, Huang D. Detection of Macular
Ganglion Cell Loss in Glaucoma by Fourier-Domain Optical Coherence Tomography. Ophthalmology 2009; 116:
2305-2314.
100
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
3.8. 3D OCT (Topcon)
Esperanza Gutiérrez, Enrique Mencía
CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS
DEL DISPOSITIVO
El tomógrafo de coherencia óptica (OCT) de Topcon Corporation 3D OCT-1000 de dominio espectral
está combinado con una cámara no midriática de
3,1 megapixels (12,3 megapixels en el modelo 3D
OCT-2000), que permite el registro de una retinografía
de 45° (fig. 1). Utiliza un láser de diodo superluminescente con una longitud de onda de 850 µm y un ancho
de banda de 50 nm como fuente de luz.
lación de puntos (pin-point registration). Conectable y compatible con software IMAGEnet.
Los nuevos modelos (2000) tiene una pantalla táctil e incorporan un nuevo algoritmo reductor de ruido y
la tecnología IR/3D Trucking. Los datos se manejan a
través de un PC externo.
Parámetros de Fiabilidad: La intensidad de señal está graduada en una escala de 0 a 100. Para
que una toma sea fiable se aconseja una señal por
encima de 60.
PROTOCOLOS DE ESCANEO
Figura 1. Tomógrafo de coherencia óptica Topcon 3D OCT-100.
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS GENERALES
– Velocidad de escaneo:
• 18.000 A-scans/seg (modelo 3D-OCT 1000).
• 27.000 A-scan/seg (3D OCT-2000).
• 50.000 A-scans/seg (3D-OCT FA Plus).
– Resolución axial: 5 µm.
– Resolución transversal: 20 µm.
– Profundidad de foco: 2,3 mm (permitiría estudio
de coroides).
– Eye-tracker.
– Captura panorámica:
• Longitud del B-scan: la longitud de captura de
la tomografía es variable de 3-12 mm en función de las necesidades del usuario.
– Opciones añadidas: Angiofluoresceingrafía con
cámara intercambiable, autofluorescencia con filtros SPAIDE, verde indocianina. Estas imágenes
se importan sencillamente para realizar la corre-
El protocolo en 3D está compuesto por múltiples
exploraciones axiales (vertical x horizontal 256 µm x
256 µm) que cubren un área de 6 mm2. Incorpora un
algoritmo de corrección para neutralizar los artefactos
por movimientos oculares.
El software incluye tres grupos de funciones: Captura, Análisis y Gestión de datos.
En el modo de captura se muestran 2 ventanas
con la imagen del OCT en vivo y la del retinógrafo infrarrojo. En la parte inferior izquierda aparecen las
imágenes obtenidas, que pueden ser archivadas o no
y en la derecha los parámetros de escaneo: fijación
(mácula, papila, central), patrón (lineal, radial, circular,
cruzado o 3D), tamaño (3-12 mm), profundidad (1,68
a 2,3 mm), y resolución (fig. 2).
Figura 2. Pantalla de captura, en la ventana superior izquierda
aparece la OCT en vivo, en la superior derecha la imagen del retinógrafo infrarrojo. En la zona inferior izquierda se muestran las
miniaturas de la imágenes ya realizadas, y en la derecha los parámetros de captura.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Figura 3. En el monitor del retinógrafo existe un símbolo en forma de paréntesis que indica el tamaño mínimo de pupila.
101
Figura 4. Rejilla de selección de pruebas, en el modo de miniaturas. Si se selecciona una prueba, en la ventana de la derecha
aparecerán las características de la misma.
El retinógrafo dispone de una panel de mandos
que permite seleccionar la intensidad de la iluminación y del flash, la posición de la mentonera y el tipo
de fijación (interna, con 5 opciones, o externa) y su
posición. También dispone de un compensador dióptrico para ojos con alta miopía (–12 a –33 D) o hipermetropía (+9 D a +40 D). El ángulo estándar de la
retinografía son 45°, pero existe un zoom digital de
x2 y x4 aumentos. Todos estos parámetros se visualizan en el monitor del retinógrafo y en la ventana de
captura.
El tamaño mínimo de pupila son 4 mm, indicado
por el paréntesis existente en el monitor (fig. 3).
PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE LAS IMÁGENES
(ANÁLISIS CUALITATIVO Y ANÁLISIS
CUANTITATIVO)
Análisis cualitativo
Figura 5. Análisis en 2D, en la ventana superior izquierda se
muestra la OCT en 2D, en la que la línea vertical indica el punto seleccionado en la retinografía, situada en la ventana superior
derecha. En la ventana inferior derecha aparece el gráfico de reflectividad de ese punto.
Puede hacerse directamente tras la captura o a
partir de imágenes archivadas. Hay 3 modos de consulta del archivo, por rejilla de pacientes, por miniatura (Thumbnail) (fig. 4) o por fecha. En la zona derecha
se muestra una miniatura con imagen y los parámetros de captura y calidad. Una vez cargada la imagen,
se entra en el sistema de análisis, en el que se muestran 4 ventanas.
a) Ventana de OCT principal, que puede mostrar
la imagen en 2D o 3D, y en código de colores o en
blanco y negro. En la imagen en 2D, con el ratón podemos movernos a lo largo de la zona escaneada y
ver el B-scan correspondiente a la línea indicada en la
retinografía (fig. 5). En la imagen en 3D se recrea la
zona explorada en 3 dimensiones, y podemos girar la
imagen en cualquier dirección (fig. 6).
Figura 6. Análisis macular en 3D, en la ventana superior izquierda aparece la OCT en 3D, y en la superior derecha la retinografía con la proyección realizada a partir de los cortes de la
OCT superpuesta. En la ventana inferior derecha se ve el Bscan correspondiente al corte señalado en la retinografía.
102
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 7. Análisis de la retinografía. Se pueden medir áreas, líneas y el cociente excavación papila.
b) Ventana de la retinografía. El área rastreada
se marca con un cuadrado. Puede superponerse una
proyección creada a partir de los datos de la tomografía que se muestra en blanco y negro, y que utiliza los
rasgos distintivos del fondo de ojo como los vasos
para asegurar una correspondencia punto a punto de
las imágenes de la tomografía y la retinografía. Si la
correspondencia no es correcta, puede corregirse manualmente desde el submenú «Reposition» dentro de
«Overlay». Una vez establecida la correspondencia,
con el ratón pueden señalarse puntos en la retinografía, y ver el punto correspondiente en la tomografía
(fig. 5). La correspondencia también se puede crear
con imágenes de referencia importadas desde otras
bases de datos (retinografías, angiografías). Para el
análisis de la imagen disponemos de herramientas de
medidas (lineal, área y papila/excavación) y de controles independientes para el rojo, verde y azul (fig. 7).
c) Ventana auxiliar de OCT, cuando la ventana
principal muestra la imagen en 2D, esta muestra el
perfil de reflectividad de la señal A-scan correspondiente al B-scan de la ventana principal (fig. 5). Cuando la ventana principal muestra la imagen en 3D, la
auxiliar puede mostrar el corte en 2D (B-scan) (fig. 6)
o un mapa de superficie (fig. 8).
Cuadro de control de la tomografía, en el que podemos seleccionar el tamaño de imagen (fig. 9) y la
Figura 8. Análisis 3D. En la ventana superior derecha aparece
la rejilla de grosor macular del ETDRS, y en la inferior el mapa
de grosor correspondiente.
Figura 9. El tamaño de la imagen de la OCT puede ajustarse
con una relación 1:1 (arriba a la izquierda), 1:2 (arriba a la derecha), 1:4 (abajo a la izquierda) y 1:8 (abajo a la derecha) respecto a la imagen real.
escala de color o reflectividad (por defecto, los umbrales seleccionados son el 25%, para eliminar el ruido
de fondo, y el 75%, pero estos valores pueden modificarse para destacar pequeños detalles) (fig. 10). El
botón «Align» corrige los artefactos debidos a los movimientos del ojo en el eje Z, y alinea la imagen de
proyección creada desde los datos de las tomografías
con la retinografía en color.
Figura 10. La imagen de la OCT puede verse en código de colores (arriba a la izquierda) o blanco y negro (abajo a la izquierda).
Con la escala de color se puede modificar este, tanto en color (arriba a la derecha) como en blanco y negro (abajo a la derecha).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
103
Figura 12. Comparación entre dos OCT circulares para estudio
de capa de fibras. Se muestran la OCT y la retinografía de cada
examen y sobre esta última se ha superpuesto la rejilla de grosor de capa de fibras.
Figura 11. Superior: Escaneo 3D. Con el menú Circle se puede
colocar sobre la retinografía la rejilla correspondiente a la capa
de fibras. Inferior: Si el circulo no está bien centrado, se puede
centrar mediante el menú «Reposition». A la izquierda la imagen
original, y a la derecha el círculo bien centrado.
de retina disponemos de la opción avanzada en la que
se añaden otras dos ventanas con la comparación en
forma de mapa de grosor y gráfico con las dos líneas
correspondientes al B-scan (fig. 13).
Análisis cuantitativo
En la imagen en 2D se pueden delimitar y medir la
retina y la capa de fibras nerviosas, las distintas capas
se separan mediante líneas blancas, y la posición de
las misma puede modificarse manualmente. En la
ventana en 3D se pueden delimitar las superficies y
medir el volumen. Igualmente, se pueden separar y
eliminar las distintas capas.
Sobre la retinografía en color aparecen varios
submenus, en «Overlay» podemos superponer la
imagen de proyección de la tomografía (fig. 6) o rejillas con los valores de grosor retiniano. En el submenú Grid disponemos de varios tipos de rejillas:
cuadrícula, esquema del ETDRS (Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study), y capa de fibras nerviosas (fig. 11). Todas ellas se pueden desplazar con
la opción «Reposition» para situarlas sobre el área
deseada (fig. 11). En el submenú «Circle» se muestra el grosor de la capa de fibras nerviosas en un círculo alrededor de la papila.
Figura 13. Comparación macular avanzada, además de la OCT
y retinografía de cada examen, a la derecha aparece el mapa y
el gráfico comparativo del grosor retiniano.
Reproducibilidad
La reproducibilidad del Topcon 3D es alta. Leung et
al encuentran un coeficiente de variabilidad inferior al
1% en todos las medidas maculares, excepto el espesor foveal (2,42%), siendo el del grosor macular total
de 0,86%. Ho et al también encuentran una excelente
reproducibilidad (coeficiente intraclase de 0,96 para la
fóvea).
REPRESENTACIÓN GRÁFICA MACULAR
Comparación entre dos exámenes
Una vez cargados ambos exámenes, en el modo
básico se muestran dos ventanas de cada examen
con las tomografías y retinografías seleccionadas dispuestas horizontalmente (fig. 12), pero en el análisis
Segmentación: Aunque todos los aparatos definen el límite interno de la retina en la membrana limitante interna, el límite externo puede variar según el dispositivo: en el Topcon 3D está fijado en
el extremo de los segmentos externos de los fo-
104
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
TABLA 1. GROSOR MACULAR EN SUJETOS NORMALES
Numero sujetos
Central
Parafoveal
Perifoveal
Leung1
Giani3
Sull4
Mylonas5
35
31
40
10
Media ± DE
Media ± DE
Media ± DE
Media ± DE
216 ± 18,0
229 ± 24
231 ± 10
261,82 ± 84,63
Nasal
294,2 ± 16,5
307,00 ± 83,06
296 ± 12
Temporal
277,1 ± 12,0
284,82 ± 59,61
280 ± 10
Superior
297,2 ± 14,4
275,11 ± 74,69
293 ± 12
Inferior
288,4 ± 13,7
305,21 ± 93,68
288 ± 12
Nasal
278,4 ± 15,3
266 ± 13
Temporal
244,3 ± 13,3
234 ± 16
Superior
258,4 ± 14,9
249 ± 13
Inferior
247,3 ± 12,2
240 ± 12
DE: desviación estándar.
torreceptores, mientras que en el Cirrus y el RTVue100 está fijado en el epitelio pigmentario y en el Stratus en el limite entre los segmentos interno y externo
de los fotorreceptores. Esto determina que las medidas varíen según el dispositivo. En la tabla 1 se describen los valores de grosor macular en sujetos normales, aunque las muestras de estos estudios son
pequeñas.
El mapa de grosor macular más usado es el correspondiente a la rejilla del ETDRS, y está compuesto por tres círculos concéntricos de 1, 3 y 6 mm de diámetro. El área 1 representa la fóvea, las áreas 2, 3, 4,
y 5 forman el anillo interno y las áreas 6, 7, 8, y 9 forman el anillo externo.
Figura 14. Informe de retina, incluye la imagen de OCT, la retinografía, el gráfico de espesor macular según la rejilla del
ETDRS con los valores correspondientes a cada zona y un
mapa de espesor en código de colores.
En el informe de retina (fig. 14), se incluyen la imagen de la tomografía en 3D, la retinografía, y el mapa
de grosor. Además, se pueden exportar e imprimir todas las imágenes de las ventanas, la pantalla completa, y crear animaciones de las imágenes en 3D.
MÓDULO DE GLAUCOMA
Las características principales del módulo de glaucoma son:
• Patrón circular con sistema automático de centrado EYE TRACKER.
• Análisis capa de fibras con patrón 3D con mapas
ETDRS, Rejilla, y tipo GDX.
• Base de Datos normativa, con representación de
valores en escala cromática de normalidad clásica
(fig. 15).
• Análisis de Papila automático realizado sobre el
B-scan y/o sobre la retinografía color a elección del
usuario.
• Sistema repetitividad de capturas en diferentes
fechas automática.
• Software para evolución de glaucoma GPS
(Glaucoma Progression Software).
En el informe se incluye la retinografía, la imagen
OCT y los diagramas clásicos TSNIT, por cuadrantes
y sectores horarios con la escala cromática habitual.
En el modelo 1000, este formato solo está disponible
para el rastreo circular. Si se ha realizado un rastreo
en 3D, podemos estudiar el grosor de la CFNR mediante el submenú Circle, y puede corregirse el centrado, pero esta información no se puede trasladar al
formato impreso.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
105
Figura 15. Informe de capa de fibras, incluye la imagen de OCT, la retinografía, el gráfico de espesor con las zonas de normalidad y
patológicas marcadas en color verde y rojo respectivamente, y a la derecha dos graficas circulares de 4 y 12 sectores con los valores
de espesor de cada sector y el código de color correspondiente. Imagen derecha: Reconstrucción 3D de papila (cortesía Dr. A. Martín Justicia).
OCT-SA
2.
Al igual que en la mayoría de los SD-OCT, el dispositivo también permite realizar estudio de segmento
anterior (OCT-SA), con las evaluaciones clásicas de
paquimetría corneal y mapa de espesores, mapas de
curvatura corneal, estructura corneal, mediciones de
flaps, medición de Vault de lentes ICL y evaluación del
ángulo camerular.
BIBLIOGRAFÍA
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3.
4.
5.
eyes by different optical coherence tomography instruments.
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Ho J, Sull AC, Vuong LN, et al. Assessment of artifacts and reproducibility across spectral- and time-domain optical coherence tomography devices. Ophthalmology 2009; 116: 1960-70.
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macular thickness measurements between time domain and
spectral domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 4893-7.
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of four different spectral and time domain OCT devices in neovascular agerelated macular degeneration. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1453-60.
Sull AC, Vuong LN, Price LL, et al. Comparison of
spectral/Fourier domain optical coherence tomography instruments for assessment of normal macular thickness. Retina 2010; 30: 235-245.
106
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
3.9. Otros modelos de SD-OCT
Francisco J. Muñoz Negrete, Alfonso Almendral, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Gema Rebolleda,
Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano Gurrea, Sara Ceballos
Del resto de aparatos comercializados o en vías
de comercialización nos vamos a centrar en los siguientes:
– Canon-Copernicus.
– Retinascan RS-3000 (Nidek).
– Spectral OCT/SLO (Opko/Oti Opko).
– Bioptigen SD-OCT.
CANON COPERNICUS
Análisis
– Módulo de Retina: Proporciona datos sobre el
espesor y volumen de la retina, espesor y volumen de
la CFNR, deformación del EPR, espesor segmento interno y externo de fotorreceptores. Incluye además un
sistema de reconocimiento de vasos sanguíneos. Un
aspecto único de su software es un programa para
analizar quistes intraretinianos, que permite medir y
monitorizar el volumen de los quistes (fig. 2).
El SOCT Copernicus fue desarrollado inicialmente
por Optopol (Zawiercie, Polonia) y ahora es distribuido
por Canon y AJL.
Existen dos modelos con características muy similares. El modelo SOCT Copernicus tiene una velocidad de escaneo menor (27.000 A-scan/seg) y
una resolución axial de 5 µm. El modelo superior
SOCT Copernicus HR, según los datos facilitados
por la casa Optopol es el dispositivo SD-OCT de
mayor velocidad de escaneo y mejor resolución
axial (fig. 1).
Figura 2. Análisis de quistes intrarretinianos con SOCT Copernicus (imagen cedida por AJL).
Figura 1. SOCT Copernicus HR. A la derecha imagen 3D de
alta resolución obtenida con este instrumento (Cortesía Optopol).
Características Generales (SOCT Copernicus HR)
–
–
–
–
–
–
–
Velocidad de escaneo: 52.000 A-scan/seg.
Resolución axial: 3 µm.
Resolución transversa: 12-18 µm.
Resolución A-scan: 1024 puntos.
Resolución B-scan: 20000 A-scans.
Anchura máxima B-scan: 10 mm.
Densidad escaneo: 1050 A-scan/mm.
– Módulo de Glaucoma: Incluye las evaluaciones
habituales de la CFNR y de papila, con base de datos
normativa y programas para evaluación de progresión. Como novedad incluye el estudio DDLS (Disk
Damage Likelihood Scale) o escala de probabilidad de
daño de papila. Se trata de una medida del anillo neurorretiniano que elimina los artefactos del tamaño de
la papila y de la excavación y podría dar datos más
fiables del daño glaucomatoso.
– Módulo de Segmento anterior: Permite imágenes de córnea y Cámara anterior con una resolución
de 3 µm. Su software permite obtener:
• Mapa paquimétrico.
• Medida del espesor del epitelio.
• Espesor del colgajo de LASIK.
• Medidas del ángulo de la cámara anterior.
• Cristalino anterior.
• PIO corregida.
Como características diferenciales reseñadas
por Sakata, pero que no figuran en la ficha técnica
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
107
mentario/ Membrana de Bruch (EPR/BM). La segmentación en 6 capas permite la confirmación visual de
cambios morfológicos en cada una de las 6 capas.
Análisis de Glaucoma
Figura 3. Estudio doppler-OCT (imagen cedida por AJL).
incorpora un sistema doppler para el estudio del flujo sanguíneo de los vasos retinianos (doppler-OCT)
(fig. 3) y detección de defecto pupilar aferente relativo, aunque no hay literatura al respecto que refrende esto último.
Para el análisis del nervio óptico tiene diversos protocolos de escaneado: círculo del disco óptico, mapa del
disco y escaneo radial del disco óptico o de la mácula. Al
igual que RTVue permite el estudio del complejo de células ganglionares, proporcionando un mapa de espesor
y de desviación respecto a una base de datos normativa.
Proporciona también una imagen SLO simultánea.
El estudio de la CFNR es similar al de otros aparatos, también proporciona un mapa de desviación de la
CFNR similar a la imagen de Cirrus, pero en lugar de
pixels utiliza el código cromático habitual (verde normal en lugar de gris, amarillo y rojo) (fig. 4).
RETINASCAN RS-3000 (NIDEK)
Este dispositivo es comercializado en España por
INDO. Proporciona un SD-OCT junto con un sistema
de oftalmoscopio laser confocal (SLO). Tiene una velocidad de escaneo de 53000 A-scans/seg y una resolución axial de 4 µm y transversa de 20 µm.
El SLO permite obtener imágenes de gran contraste de la retina en tiempo real y con un campo de
40° x 30°. Esto facilita la realización de la OCT en el objetivo exacto que pretendemos analizar. Además la opción auto-traking permite superponer los exámenes
de OCT en la zona retiniana que fue analizada en exámenes previos, facilitando el seguimiento del paciente.
Según las especificaciones técnicas suministrados
por el fabricante, el tiempo de adquisición de imagen
3D es extraordinariamente rápido (1,6 segundos en el
caso del mapa macular). Ofrece un mapa 3D de
9 x 9 mm y permite adquirir imágenes a través de una
pupila de al menos 2,5 mm de diámetro
Figura 4. OCT RS-3000. Defecto arciforme de CFNR en retinografía (flechas imagen izquierda) y en el mapa de desviación del
complejo de células ganglionares (color rojo imagen derecha)
(Imagen cedida por Nidek).
Analisis de segmento anterior
Se trata de un módulo opcional que realiza las medidas habituales de córnea y ángulo camerular (fig. 5).
Análisis de Retina
Permite diferentes tipos de escaneado: línea macular, cruz macular, múltiples escáneres de la mácula
(X-Y 5 x 5), mapa macular (con reconstrucción en 3D).
Una de las características novedosas del software de
esta OCT es la posibilidad de segmentar la retina en
6 capas: 1) Membrana limitante interna (MLI), 2) Capa
de fibras nerviosas/ capa de células ganglionares
(CFNR/GCL), 3) Plexiforme interna/nuclear interna
(PLI/NLI), 4) Capa plexiforme externa/nuclear externa,
5) Capa de fotorreceptores (IS/OS), 6) Epitelio pig-
Figura 5. OCT RS-3000. Imagen del ángulo camerular. (cedida
por Nidek).
108
SPECTRAL OCT/SLO (OPKO Instruments/OTI
OPKO Health)
Adquiere imágenes de SLO y OCT simultáneamente a través de la misma óptica, lo que proporciona
una perfecta correlación punto por punto y en tiempo
real entre los B-scans de la OCT y la imagen del fondo SLO en vivo (fig. 6). La imagen oftalmoscópica que
obtenemos es de 29°. El software de análisis permite
mostrar el espesor macular en el típico mapa ETDRS
o en un patrón de 8 x 8 mm. Con la función «lock and
track» se asegura que los exámenes posteriores se
realicen siempre en la misma localización y con la
misma orientación sin depender de la valoración subjetiva del clínico.
Mediante la adición de una lente permite la obtención de imágenes de segmento anterior.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
lar es presentado como cuadrículas (o rejillas) de
5 x 5; 8 x 8 ó 6 x 6 mm o de forma más similar a como
se presentaba en el OCT Stratus: zona foveal y cuadrantes. Los mapas retinianos pueden ser vistos como
un cubo 3D, del que podemos aislar los cortes que
deseemos. También se pueden aislar las distintas capas retinianas en un C-Scan.
Como con otros SD-OCT, las medidas del espesor
macular obtenidas con Spectral OCT/SLO de OPKO
son mayores que con Stratus OCT, en este caso un
promedio de 39,2 micras mayor. También induce menos artefactos que OCT Stratus (35% vs 26%).
Estudio de Glaucoma
Figura 6. Dispositivo SPECTRAL OCT/SLO (OPKO Instruments/
OTI OPKO Health) (Cortesía de Dr. Richard Rosen, New York Eye
& Ear Infirmary).
Para el análisis de la CFNR realiza mediante el escaneo circular habitual de 3,4 mm (512 A-scan/círculo) que se centra de forma manual en la papila. Una
vez que el sistema captura 3 imágenes secuenciales
en las que el espesor de la CFNR está dentro de un
5% de variación, el escaneo se detiene automáticamente. Obtiene las medidas clásicas de espesor medio, por cuadrantes y sectores horarios y lo compara
con una base de datos normativa. La función test-retest del instrumento retiene los patrones vasculares
alrededor de la papila para que en exploraciones sucesivas permita repetibilidad en la exploración.
Una de las últimas versiones de software de glaucoma proporciona también un mapa de espesor de la
CFNR 3D cubriendo un área de 5 mm de diámetro alrededor de la papila. El espesor de la CFNR es dividido en 6 anillos y 24 sectores (cada media hora de reloj) en lugar de los 12 convencionales. El espesor de
la CFNR es mostrado por tanto en 144 áreas o zonas.
El instrumento también proporciona un estudio topográfico de la papila.
Características generales
Otras opciones
– Velocidad de escaneo: 27000 A-scans por segundo.
– Resolución axial: 5 µm.
– Resolución transversa: 15 µm
Según los fabricantes la los escáneres de este
OCT tienen una profundidad de hasta 2 mm, que le
permitiría analizar coroides.
Una característica distintiva es la capacidad para
realizar microperimetrías, que permiten predecir la
función visual de una zona concreta de la retina del
paciente en función de hallazgos a nivel de su retina
interna, en concreto analizando la zona de unión de la
parte externa e interna de los fotorreceptores. Los datos obtenidos son posteriormente situados sobre la
imagen de SLO o del mapa de espesor macular del
OCT para correlacionar anatomía y función en diferentes puntos de la retina (fig. 7).
Por último, es posible adquirir una lente adicional
con la cual este OCT permite el estudio del segmento
anterior, pudiéndose obtener las imágenes habituales
Estudio de Retina
El mapa topográfico de la retina es producido a
partir de una secuencia de B-scans. El análisis macu-
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
109
Figura 7. Imágenes con OCT/SLO (OPKO
Instruments/OTI OPKO Health). A la izquierda
membrana epiretininana con edema macular
cistoide. A la derecha microperimetrìa del mismo caso (Cortesía de Dr. Richard Rosen, New
York Eye & Ear Infirmary).
de alta resolución (conjuntiva, cornea y esclera, paquimetría y topografía corneal, medidas del ángulo de la
cámara anterior).
BIOPTIGEN SD-OCT (BIOPTIGEN)
Este equipo es portátil y esta diseñado de modo
que puede ser adaptado a una lámpara de hendidura
o usado en quirófano. Puede ser utilizado en clínica o
en experimentación, aunque su uso primordial es en
investigación animal.
Puede utilizar diferentes longitudes de onda. La
longitud de onda de 1310 nm es de elección para recoger imágenes de tejidos externos ex vivo (como epidermis, mucosa oral…), ya que aporta una mayor capacidad de penetración en dichos tejidos a costa de
una menor resolución. Es de especial aplicación en
estudios experimentales con animales y estudios postmorten. A nivel oftalmológico es el utilizado para evaluación del segmento anterior.
La longitud de onda de 820 nm es la que se empleará mayoritariamente en oftalmología, está idealmente diseñada para valorar la retina de pequeños
animales (conejos y otros roedores), grandes animales (perros y cerdos) y humanos.
Este aparato emplea interferometría espectral de
alto rendimiento para obtener imágenes en tiempo
real, con una resolución axial de 4 µm. Es capaz de
realizar 20000 A-scans por segundo. Permite recoger
datos de un área retiniana de 10 x 10 mm, en menos
de 6 segundos, con no más de 80 micras de espacio
entre B-scans. También presenta la posibilidad de medir el flujo sanguíneo mediante la opción doppler
y de realizar imágenes del segmento anterior simplemente cambiando la posición del foco.
Hasta el momento es el único sistema de OCT que
permite utilizar una sonda flexible, que se puede manejar con la mano del clínico. Esto es especialmente
útil a la hora de obtener imágenes en niños pequeños,
animales o en el quirófano.
El principal inconveniente es que actualmente su
software apenas presenta aplicaciones destinadas a
la clínica, como un sistema de medición de volúmenes
retinianos o de análisis del nervio óptico.
BIBLIOGRAFÍA
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SLO/OCT for assessment of macular thickness and volume.
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