CENTRO TIEMPO LIBRE *PISPOTES*

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CENTRO TIEMPO LIBRE “PISPOTES”
DATOS PERSONALES SOCIO/A – 2015 / 2016
Nombre: ................................... Apellidos: ........................................................
Dirección: ............................................................................................................
Lugar y fecha de nacimiento: ............................................................................
Tfno(casa): .......................................
SI ○
Se matricula por primera vez (marcar x):
NO ○
DATOS FAMILIARES
Nombre de la Madre: ......................................... Móvil …………………………..
Nombre del Padre: ....................................... Móvil ………………………………
Otras personas de contacto:
………………………………………………………. Tfno: ……………………………
Nº hijos en la familia: ……………………….
SI ○
Tiene hermanos/as en Pispotes
NO ○
ACTIVIDAD ESCOLAR
Nivel (marcar x): Infantil □
Primaria
□
ESO □
Curso que realiza: ...............................................................................................
DATOS DE INTERÉS
Tímido
○
(marcar x la opción correcta)
Tiene dificultad para estar en grupo SI ○
NO ○
Sociable
○
Sabe jugar solo
SI ○
NO ○
Alérgico a ............................................................................................................
Asmático o dificultad respiratoria
SI ○
NO ○
Observaciones: ……… .......................................................................................
MATRICULA Nº:
Fecha de entrada: ..........................
Sello del centro
CENTRO DE TIEMPO LIBRE
“PISPOTES”
D/Dña:.................................................................................................................................
Con DNI ..............................................., domiciliado en Muel en la calle .........................
............................................................... nº .................... y nº de telefono ..........................
NO ○ SI ○ AUTORIZO a mi hijo/a .............................................................................
A que asista al Centro de Tiempo Libre “PISPOTES” y participe en todas
sus actividades, en especial aquellas que se realicen fuera de la Casa de
Cultura, siempre que tengan lugar en Muel, sin incluir las que pudieran
organizarse fuera del municipio, las cuales las autorizaré a su debido tiempo
y a petición del Centro.
El horario de actividad comprende de 17:00 a 19:00 horas los viernes, según
calendario escolar publicado en el B.O.A para el presente 2014/15.
El inicio del curso tendrá lugar el día 16 de octubre de 2015 y finalizará el
día 10 de junio de 2016.
NO ○ SI ○ AUTORIZO a mi hijo/a …………….……………………………………
A la publicación de fotos en la web www.pispotes.es, perfil en facebook
Pispotes Muel y Web del Ayuntamiento de Muel www.muel.es en las que
participe mi hijo/a cuyas imágenes estén relacionado con las actividades del
propio Centro y cuyo fin sea exclusivamente el divulgativo.
NO ○ SI ○ ACEPTO las NORMAS ESTABLECIDAS por el buen funcionamiento
del Centro.
Y para que conste a todos los efectos, firmo las presentes en:
Muel (Zaragoza) a ............. de ..............................de 2015.
El padre, madre o tutor/a
............................................................................................................................................
Rellenar en el caso de que el niño/a le coincida la actividad de PISPOTES con otra
actividad extraescolar.
D/dña................................................................... con D.N.I...................................
AUTORIZO a mi hijo/a ............................................................................
ausentarse de la actividad de PISPOTES a partir de las ............. horas.
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