Cambios de comportamiento asociados al dolor en animales de
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La buena praxis veterinaria y la ética profesional nos llevan a reducir todo lo posible el dolor en los animales. Disponer de un libro como éste puede ayudar a conseguirlo. Tomàs Camps y Marta Amat ANIMALES DE COMPAÑÍA Cambios de comportamiento asociados al dolor en animales de compañía Tomàs Camps Morey Marta Amat Grau CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR Esta obra nos habla del dolor en los animales de compañía y de cómo afecta éste a su bienestar, estado sanitario y, por supuesto, a su comportamiento. En ella se describen las dificultades encontradas, a lo largo de la historia, para que el hombre haya llegado a reconocer que los animales presentan los mismos mecanismos neurofisiológicos que los humanos para sentir el dolor y cuáles son estas vías sensitivas. Después se adentra en profundidad en los cambios que el dolor puede originar en el comportamiento de perros y gatos y en las herramientas de las que dispone el veterinario para controlarlo. LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS Cambios de comportamiento asociados al dolor en animales de compañía CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Autores: Tomàs Camps Morey y Marta Amat Grau. Formato: 17 x 24 cm. Nº de páginas: 160. Número de imágenes: 50. Encuadernación: tapa dura. Año: 2013 ISBN: 978-84-941014-1-0 PVP: 55 e Esta obra nos habla del dolor en los animales de compañía y de cómo afecta éste a su bienestar, estado sanitario y, por supuesto, a su comportamiento. En ella se describen las dificultades encontradas, a lo largo de la historia, para que el hombre haya llegado a reconocer que los animales presentan los mismos mecanismos neurofisiológicos que los humanos para sentir el dolor y cuáles son estas vías sensitivas. Después se adentra en profundidad en los cambios que el dolor puede originar en el comportamiento de perros y gatos y en las herramientas de las que dispone el veterinario para controlarlo. La buena praxis veterinaria y la ética profesional nos llevan a reducir todo lo posible el dolor en los animales. Disponer de un libro como éste puede ayudar a conseguirlo. Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España Tel.: 976 461 480 • Fax: 976 423 000 • pedidos@grupoasis.com • Grupo Asís Biomedia, S.L. LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS Tomàs Camps Morey Curriculum vitae Licenciado en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) en 2004. Máster en Etología Clínica por la UAB el mismo año. Desde 2011 es Diplomado por el Colegio Europeo de Bienestar Animal y Medicina del Comportamiento (ECAWBM, European College of Animal Welfare and Behavioural Medicine). Durante cuatro años ha estado al frente de un servicio privado de etología clínica. Desde 2009 forma parte del Servicio de Nutrición y Bienestar Animal (SNIBA) de la UAB y es veterinario del Servicio de Etología de la Fundació Hospital Clínic Veterinari-UAB. Desde ese mismo año es presidente del GrETCA (Grupo de Etología Clínica de AVEPA). Marta Amat Curriculum vitae Doctora en Veterinaria. Diplomada por el Colegio Europeo de Bienestar Animal y Medicina del Comportamiento (ECAWBM, European College of Animal Welfare and Behavioural Medicine). Veterinaria del Servicio de Etología del Hospital Clínico de la Facultad de Veterinaria UAB desde 2001. Responsable del Servicio de Etología desde enero de 2009. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España Tel.: 976 461 480 • Fax: 976 423 000 • pedidos@grupoasis.com • Grupo Asís Biomedia, S.L. LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS Cambios de comportamiento asociados al dolor en animales de compañía ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. Conceptos generales y fisiología del dolor Conceptos generales Definición de dolor y nocicepción Historia del dolor en los animales, ¿son capaces de experimentar dolor? ¿Es importante prevenir y tratar el dolor de los animales? Veterinaria y dolor: tratamiento y prevención Mitos en torno a los analgésicos Fisiología del dolor Transducción Transmisión Percepción Modulación Tipos de dolor Dolor en neonatos Desarrollo neurológico Grado de maduración del SNC al nacimiento Bibliografía 2. Identificación, causas y tratamiento del dolor en animales de compañía Clasificación del dolor Identificación de los signos de dolor Diferencias individuales en la manifestación de dolor Cambios de comportamiento Cómo medir el dolor Escalas simples descriptivas Escala analógica visual (VAS) Escala dinámica e interactiva analógica visual (DIVAS) Escalas de puntuación variable Causas de dolor Procedimientos rutinarios Patologías y lesiones Intervenciones El parto Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España Tel.: 976 461 480 • Fax: 976 423 000 • pedidos@grupoasis.com • Grupo Asís Biomedia, S.L. LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS Tratamiento del dolor Tratamiento farmacológico Manejo y alojamiento de los animales Nutracéuticos Otras terapias Anexo 1 Anexo 2 Bibliografía 3. Dolor y problemas de comportamiento Agresividad y dolor Introducción Mecanismos implicados en la aparición de la conducta agresiva Tratamiento de los problemas de agresividad por dolor Conductas compulsivas y dolor Introducción Cómo se desarrollan las conductas compulsivas Factores predisponentes Relación entre el dolor y las conductas compulsivas Enfermedades que pueden desencadenar un trastorno compulsivo asociado a un componente de dolor Tratamiento Dolor y miedo, fobia y ansiedad Conceptos generales Factores implicados en la aparición del miedo Neurofisiología del miedo Mecanismos de inducción de miedo causados por el dolor Problemas de miedo Caso clínico 1 Caso clínico 2 Caso clínico 3 Bibliografía 4. Bienestar en animales de compañía y dolor Definiciones y conceptos generales Definición de bienestar animal Dolor y bienestar Nuevos enfoques sobre bienestar Bibliografía Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España Tel.: 976 461 480 • Fax: 976 423 000 • pedidos@grupoasis.com • Grupo Asís Biomedia, S.L. 1 CONCEPTOS GENERALES Y FISIOLOGÍA DEL DOLOR CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Conceptos generales 11 Definición de dolor y nocicepción Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés), el dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial”. Es un mecanismo de protección que implica cambios fisiológicos y de comportamiento, cuya función es reducir o evitar el daño tisular y facilitar la recuperación del animal. De forma general incluye cuatro elementos básicos: • Transducción: es la conversión del estímulo doloroso (que puede ser térmico, físico o químico) en un impulso nervioso. Tiene lugar en los nociceptores, que son los receptores encargados de recibir el estímulo doloroso. • Transmisión: es la propagación del impulso nervioso, generado en los nociceptores, hasta el sistema nervioso central (SNC). • Modulación: hace referencia al ajuste de la intensidad de la señal nerviosa, y por lo tanto de la intensidad de dolor, mediada sobre todo por el sistema analgésico endógeno. • Percepción: es el proceso final que tiene lugar en el encéfalo y que produce la sensación subjetiva y desagradable a la que, precisamente, llamamos dolor. Forma el aspecto emocional o afectivo del dolor. La nocicepción se diferencia del dolor porque se refiere únicamente al “proceso fisiológico o sensorial implicado en la experiencia dolorosa”. Es el reconocimiento o la detección del estímulo perjudicial o potencialmente perjudicial. Por lo tanto carece del componente emocional o afectivo. En otras palabras, el dolor hace referencia al proceso general de la experiencia dolorosa y engloba sentimientos y respuestas tanto físicas como emocionales. Por el contrario, la nocicepción podría ser medida cuantificando la actividad eléctrica y química de las neuronas implicadas y, si no existiera el componente emocional, sería razonablemente proporcional al dolor. Tanto los cambios fisiológicos como los de conducta asociados al dolor pueden ser medidos para evaluar el dolor en los animales. Sin embargo, debe tenerse 2 en cuenta que así como los cambios fisiológicos son muy similares entre las diferentes especies, los cambios de comportamiento pueden variar mucho entre especies y entre individuos de la misma especie. El hecho de que existan especies en las que estos cambios de conducta son sutiles, sumado al hecho de que los animales no poseen la capacidad verbal para expresarse, ha llevado a pensar durante muchos años que los animales no eran capaces de sentir dolor. Historia del dolor en los animales, ¿son capaces de experimentar dolor? Hoy en día la mayoría de la comunidad científica acepta que los animales, al menos los mamíferos y las aves, son capaces de experimentar dolor. Sin embargo, no ha sido siempre así. Históricamente la actitud hacia los animales ha sido la de considerarlos como máquinas, como meros autómatas que carecían de razón y de la capacidad de sentir dolor y sufrimiento. Este pensamiento ha sido defendido por grandes científicos y filósofos de la historia, como Descartes (1596-1650) quien dijo que “el mayor de los prejuicios que las personas conservamos de nuestra infancia es creer que los animales piensan”, así como que “las emociones -debemos recordar que por definición el dolor tiene un componente emocional- son exclusivas de las personas”. 3 Aunque esta opinión hoy en día pueda parecer obsoleta, no deben olvidarse las dificultades metodológicas, e incluso conceptuales, que plantea el estudio del dolor en los animales. Para entender mejor estos problemas debemos recordar los cuatro fenómenos que tienen lugar en cualquier proceso doloroso. Tres de estos cuatro componentes, la transducción, la transmisión y la modulación, son relativamente fáciles de estudiar de forma objetiva mediante metodologías propias de la fisiología. 3 4 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Sin embargo, no ocurre lo mismo con el cuarto fenómeno, la percepción, ya que implica un componente afectivo o emocional que, por definición, es una experiencia subjetiva que no puede ser observada directamente. Por otro lado, es el componente afectivo el que resulta crítico desde un punto de vista ético. Si se llegara a la conclusión de que no existe dicho componente emocional, no tendríamos ninguna responsabilidad ética de prevenirlo o tratarlo, ya que no existiría el dolor como causa de sufrimiento en los animales. Jeremy Bentham (1748-1832) fue de los primeros filósofos que cuestionaron las ideas defendidas por Descartes. Afirmó que “la cuestión no es si los animales pueden razonar o hablar, sino si son capaces de sufrir”. Existen varias razones por las que hoy en día se acepta que los animales pueden experimentar dolor y sufrimiento y, por lo tanto, se puede dar una respuesta afirmativa a la pregunta planteada siglos atrás por Bentham. El motivo principal es el denominado principio de analogía. Según éste los animales serían capaces de experimentar dolor y sufrimiento dado que las estructuras del sistema nervioso central (SNC) encargadas de experimentar tanto el dolor como otras formas de sufrimiento en los humanos, son muy similares a las de los animales. Aunque las personas y la mayoría de los animales difieren en aspectos muy concretos del SNC, precisamente las áreas y las funciones del SNC que son necesarias para experimentar sufrimiento son muy similares en muchos vertebrados. Además, los animales responden de forma muy parecida a los humanos cuando se enfrentan a situaciones en las que nosotros experimentamos dolor y sufrimiento. Por lo tanto, es más que razonable pensar que los animales poseen la capacidad de experimentar dolor y otros tipos de sufrimiento si tenemos en cuenta que las estructuras nerviosas son similares y las respuestas también son muy parecidas. Conceptos generales y fisiología del dolor Existen otras evidencias a favor de que los animales son capaces de experimentar dolor: • La primera es que son capaces de aprender a evitar estímulos dolorosos. Es muy frecuente ver perros en las consultas que intentan a toda costa evitar una situación que les resultó dolorosa anteriormente (por ejemplo administrar un inyectable). Muchos estudios demuestran que los animales son capaces de aprender a evitar un estímulo doloroso, y aprenden a realizar tanto conductas reflejas de retirada como conductas complejas de evitación, por ejemplo, ratas que son capaces de saltar barreras para evitar descargas eléctricas. • Otra evidencia es que aprenden a autoadministrarse analgesia. Este hecho ha sido demostrado tanto en roedores de laboratorio como en pollos, en los que se ha visto que aprendían a autoadministrarse analgésicos si sufrían algún daño tisular mientras que no lo hacían si no existía dicho daño. Además, la cantidad de automedicación con analgésicos depende de la severidad del dolor experimentado. • Finalmente, el último argumento consiste en que los cambios de comportamiento asociados al dolor son menos marcados cuando el animal se encuentra en un ambiente nuevo. Según algunos autores, esto sugeriría que las distracciones que aporta el nuevo ambiente hacen que el animal, de forma temporal, sea menos consciente del dolor. Este efecto no se observaría si el dolor fuera una mera respuesta refleja sin el componente emocional. 3 Por último, algunos autores defienden que, aunque todos estos argumentos no resultasen convincentes, deberíamos otorgarles a los animales el beneficio de la duda, y comportarnos con ellos como si efectivamente tuvieran la capacidad de sufrir. Otro motivo por el cuál es difícil pensar que la capacidad de experimentar dolor es exclusiva de las personas es el denominado argumento evolutivo. Teniendo en cuenta que la capacidad de experimentar dolor es evolutivamente ventajosa, ya que ayuda al individuo que la posee a evitar riesgos reales o potenciales, es difícil pensar que haya aparecido de forma espontánea en los seres humanos sin que esté presente, más o menos desarrollada, en otros animales. 4 11 4 5 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor ¿Es importante prevenir y tratar el dolor de los animales? La prevención y el tratamiento del dolor en animales de compañía son hechos importantes por varias razones: • Constituye un problema de bienestar (aspectos definidos en el capítulo 4). • Puede alterar funciones fisiológicas básicas del individuo que repercutan en su estado de salud: disminución del consumo de alimento, de la competencia inmunológica, etc. analgésicos que los hombres y los licenciados de más edad. Otro estudio muy similar realizado en Canadá a 275 veterinarios (Dahoo S.E. y Dahoo I.R., 1996), sobre el mismo periodo que el anterior, mostró resultados muy similares en los porcentajes de administración de analgésicos. Figura 1. Resultados de un estudio llevado a cabo en el Reino Unido sobre el porcentaje de veterinarios que administran analgésicos en perros, gatos y pequeños mamíferos (Capner C.A. et al., 1999). Veterinaria y dolor: tratamiento y prevención Los procedimientos quirúrgicos sin cobertura analgésica son frecuentes en los animales de renta. A título de ejemplo, un estudio muestra que cerca del 80% de los lechones machos son castrados anualmente en Estados Unidos sin ninguna cobertura analgésica. No debemos caer en el error de pensar que este problema es único en el campo de los animales de producción. Un estudio realizado a finales de los 90 con 2.000 veterinarios ingleses de pequeños animales (Capner C.A. et al., 1999), analizó la actitud de éstos a la hora de dar analgesia perioperatoria en perros, gatos y pequeños mamíferos. El estudio reveló que el 97% de los veterinarios daba analgesia para los procedimientos ortopédicos en perros. Sin embargo, sólo el 53% administraba analgesia para ovariohisterectomías y el 32% para orquiectomías. En el caso de los gatos, los porcentajes todavía fueron peores. Para cirugías ortopédicas el 94% administraba analgésicos, pero sólo el 26% lo hacía en castración de hembras y el 16% en machos. En el caso de pequeños mamíferos (hámsteres, cobayas, conejos…), aunque el 93% de los encuestados aseguraba efectuar procedimientos quirúrgicos, sólo el 22% administraba analgésicos rutinariamente (fig. 1). Un dato interesante del estudio fue que las mujeres y los veterinarios jóvenes eran mucho más propensos a administrar 6 Estudio veterinario en el Reino Unido 100 % de veterinarios que administran analgésicos A pesar de aceptar que los animales pueden experimentar dolor de una forma similar a la que lo hacen los humanos y que, además, el dolor altera el bienestar de los animales, la verdad es que el uso de analgésicos en animales está muy por debajo de lo ideal. 11 90 Perros 80 Gatos 70 Pequeños mamíferos 60 50 40 30 20 3 10 0 Cirugía ortopédica Laparotomía Ovariohisterectomía Tipo de cirugía Castración Pequeños mamíferos 4 7 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Mitos en torno a los analgésicos Aunque, a fecha de hoy y gracias a la mayor concienciación y formación de los veterinarios en este campo en los últimos diez años, es probable que estos números sean mucho mejores que los presentados, sea como fuere, existen todavía algunos mitos en torno a los analgésicos que se traducen en un porcentaje de casos relativamente alto en los que el dolor no se trata convenientemente: • Algunas especies sienten menos dolor que otras: existe la creencia de que algunas especies sienten menos dolor que otras. Como ya se ha mencionado anteriormente, las vías neurológicas encargadas de detectar los estímulos dolorosos son muy similares entre especies, al menos entre mamíferos y aves. Esto hace pensar que es muy probable que tengan niveles similares de dolor ante el mismo estímulo. Concretamente, con frecuencia se afirma que los herbívoros (por ejemplo algunos animales de compañía como conejos y cobayas, pero también animales de renta como los rumiantes domésticos) son menos sensibles al dolor que los carnívoros. Esta afirmación es falsa y carece de fundamento científico. Lo que sí parece suceder es que algunas especies son más estoicas que otras en su expresión del dolor. Dicho en otras palabras, resulta más difícil darse cuenta de que están experimentando dolor. Algunos autores han sugerido que las especies que suelen ser presa de depredadores tienden a expresar menos el dolor ya que si lo hicieran se convertirían en un blanco fácil para los depredadores. Que expresen menos el dolor no significa, en absoluto, que lo sientan menos. • El dolor puede ser beneficioso para la recuperación: el estudio británico muestra que el 30% de los veterinarios creen que “se necesita que el animal sienta cierto grado de dolor para que no esté tan activo después de la cirugía”. Este mito probablemente se origina a partir del concepto de que el dolor es biológicamente beneficioso y que tiene una función protectora. Efectivamente, cuando un animal tiene dolor, éste previene que use la zona afectada para evitar más daño tisular. Sin embargo, es importante señalar que en condiciones clínicas, en las que podemos controlar la mayoría de las variables, eliminar el dolor, y por lo tanto su efecto biológico protector, no supone ninguna desventaja, sino más bien todo lo contrario. Se ha demostrado que las ventajas de eliminar el dolor superan con creces al supuesto efecto beneficioso que tiene. Varios estudios muestran que un control analgésico deficitario retrasa tanto la cicatrización como la recuperación general del animal, además de incrementar el riesgo de sepsis. 8 • Los analgésicos enmascaran los signos fisiológicos de deterioro en los animales hospitalizados: existe la falsa creencia de que algunos analgésicos, como por ejemplo los opiáceos, enmascararían algunos síntomas utilizados normalmente por los clínicos para detectar un empeoramiento del estado de salud en los pacientes críticos, como por ejemplo el incremento de la frecuencia respiratoria y cardiaca en animales hipotensos o hipóxicos. Las evidencias, tanto en personas como en animales, parecen indicar que esto no es así. Aunque es cierto que los opiáceos potencialmente pueden producir bradicardia, se ha demostrado que, aunque se administren en grandes dosis, el corazón continúa respondiendo bien a la hipoxia, la hipovolemia y la hipercapnia. Si además se tiene en cuenta que con el uso de los opiáceos el clínico habrá eliminado el dolor como causante de la taquicardia, no sólo es que no se enmascaren los signos de empeoramiento, sino que se hacen más evidentes. 11 ¿Por qué se administran menos analgésicos de los debidos? Además de estos tres mitos que se acaban de analizar, existen otros motivos por los cuales se siguen administrando menos analgésicos de los que se deberían: • Dificultades para identificar el dolor en animales de compañía: identificar y, más aún, cuantificar el dolor en los animales no es fácil. Una mala identificación se traducirá por lo tanto en un menor uso de analgésicos para prevenirlo o tratarlo. En capítulos posteriores se analizará cómo identificar el dolor en animales de compañía. • Control de estupefacientes: algunos analgésicos utilizados en veterinaria, como la morfina, requieren de un control legal estricto, mediante el uso de recetas de estupefacientes, y de un almacenaje seguro debido a su uso potencial como drogas de abuso en personas y su efecto adictivo. Este control extra supone un impedimento para algunos veterinarios en su uso rutinario. • Elección del analgésico adecuado: la batería de analgésicos disponibles para su uso en animales de compañía es muy amplia y cada vez lo es más. Al haber más posibilidades de elección, la formación continuada al respecto será necesaria para conseguir que los veterinarios se sientan seguros con la utilización de analgésicos y no tengan reticencias debidas al desconocimiento de los diferentes principios activos. Más adelante se analizarán los diferentes grupos de analgésicos, sus características y posibles interacciones con otros fármacos utilizados en los problemas de conducta. 9 3 4 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Fisiología del dolor • Efectos adversos: todos los fármacos presentan efectos adversos potenciales y los analgésicos no son una excepción. Siempre deberían evaluarse los riesgos frente a los beneficios de su uso. Los riesgos se deberían disminuir mediante la elección del analgésico ideal para cada caso en particular y, en estos casos, los beneficios siempre suelen ser superiores a los riegos. • Coste de los analgésicos: muchos profesionales tienden a intentar reducir el coste de sus procedimientos para que el cliente se sienta satisfecho por el servicio prestado, quizá influenciados por las competencias cercanas de otros colegas. El uso de los analgésicos obviamente tiene un coste y, por lo tanto, algunos veterinarios podrían tener algún prejuicio a la hora de administrarlos con el objetivo de no incrementar el coste para el propietario y evitar, de esta forma, perder un cliente. Muchas veces, sin embargo, esta elección se hace sin preguntar directamente al propietario para ver si está o no dispuesto a asumir el precio. Sea como fuere, todo esto se traduce en una menor cobertura analgésica para los animales. La formación continuada dirigida hacia todos los profesionales del sector (veterinarios, auxiliares, etc.) ayudaría a eliminar todos estos mitos y prejuicios, ayudando a mejorar el uso de los analgésicos en los animales de compañía. Como se ha mencionado reiteradamente, el dolor consta de un componente fisiológico (nocicepción), que engloba los procesos de transducción, transmisión y modulación, y un componente afectivo o emocional, que se denomina percepción (fig. 2). 11 Figura 2. Esquema de las estructuras implicadas en la modulación descendente de la señal dolorosa. Fisiología y patofisiología del dolor Vías inhibitorias descendentes Anestesia local Opioides NE, 5-HT No formación VÍA NOCICEPTIVA ASCENDENTE ESTÍMULO DOLOROSO ACTIVACIÓN DE NOCICEPTORES Los cambios en el pH y en los niveles de electrolitos tisulares provocan la liberación de citoquinas, quimiocinas y factores de crecimiento por activación de las células inflamatorias AINE Inflamación ACTIVACIÓN DE FIBRAS Aδ y C ACTIVACIÓN DE NEURONAS ESPINALES ASCENDENTES DOLOR Encefalinas endógenas Liberación de neurotransmisores nociceptivos en el cuerno dorsal de la médula espinal Interneuronas espinales 3 Opioides Opioides α2-agonistas α2-agonistas Ketamina Ketamina Lidocaína Extraído de: Driessen, B., Zarucco, L. Pain: From diagnosis to efective treatment. Clinical Techniques in Equine Practice, 2007; 6(2):126-134. 4 10 11 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Transducción El primer proceso de la nocicepción es la transducción. Tiene por objeto transformar el estímulo doloroso en una señal eléctrica. Dichos estímulos pueden ser térmicos, mecánicos o químicos. Los receptores del dolor o nociceptores son las terminaciones axonales de neuronas localizadas en el cuerno dorsal de la médula espinal. A estas neuronas se las denomina neuronas de primer orden. Los nociceptores se encuentran en la piel, peritoneo, pleura, periostio, hueso subcondral, cápsulas articulares, vasos sanguíneos, músculos, tendones, fascias y vísceras. Los estímulos dolorosos causan la apertura de los canales iónicos de los nociceptores produciendo el impulso nervioso, que puede ser continuo o a ráfagas. Cuánto más intenso sea el estímulo, más intenso será el impulso y más frecuentes las ráfagas de impulsos. Existen dos tipos de nociceptores, las fibras Aδ (fibras A delta) y las fibras C: • Fibras Aδ: responden a estímulos nocivos, o potencialmente nocivos, de tipo mecánico y térmico. Son fibras mielinizadas de gran diámetro que transmiten la información a alta velocidad (5-30 m/s). En consecuencia, los receptores Aδ son los responsables de lo que se conoce como primer dolor. Producen una señal aguda, bien localizada y transitoria. Tendrán una reacción directa con las respuestas reflejas. • Fibras C: responden sobre todo a estímulos mecánicos y químicos. También pueden responder a estímulos térmicos si son extremos. Son fibras de pequeño diámetro no mielinizadas que conducen el estímulo de forma lenta (0,5-2 m/s). Intensifican la señal producida por los receptores Aδ y la sensación resultante de su estimulación es más difusa y prolongada. La sensación de dolor perdura incluso una vez que el estímulo nocivo ha parado. Son las responsables del llamado segundo dolor o dolor lento. Resumiendo, estos dos tipos de fibras, con sus diferentes velocidades de conducción y propiedades de estimulación, pueden explicar la sensación dolorosa bifásica que el lector seguro ha experimentado alguna vez tras un estímulo doloroso, un primer dolor localizado y punzante que va seguido de un dolor difuso con sensación de quemazón. Además, la densidad de receptores en cada localización puede también explicar los diferentes tipos de dolor que experimentamos. A modo de ejemplo, la relación de densidad de receptores Aδ/C en la piel es de 1/2, mientras que en las vísceras esta relación es de 1/8 o 1/10, lo que 12 explicaría por qué el dolor visceral es mucho más difícil de localizar que cuando existe una lesión en la piel. 11 Tanto los receptores Aδ como los C tienen una característica común: su umbral de estimulación, en condiciones normales, es alto -aunque existen algunas diferencias según su localización (por ejemplo, los receptores corneales mecánicos tienen un umbral de estimulación más bajo que los de la piel)-. Esto se traduce en que estímulos térmicos, mecánicos o químicos de baja intensidad no van a activarlos y por lo tanto no van a producir dolor. Sólo cuando el estímulo resulte muy intenso, y por lo tanto susceptible de causar daño tisular, se estimulan los receptores y se percibe el dolor. Finalmente, existe un último tipo de receptores involucrados en la respuesta dolorosa general, los constituidos por fibras Aβ, también llamados mecanorreceptores. Son fibras mielinizadas que transmiten el impulso rápidamente (30-70 m/s) y su umbral de estimulación es muy bajo, y por lo tanto se verán activados por estímulos que, por su baja intensidad, no activan los receptores Aδ y C. Por consiguiente, estas fibras serán las encargadas de recibir la información de estímulos como el tacto, la presión, la vibración y el movimiento articular. Aunque estos receptores no tengan una relación directa en la generación del impulso doloroso, sí la tendrán en la modulación del mismo (que se analizará posteriormente). 3 Transmisión Las neuronas de primer orden establecerán sinapsis con neuronas de segundo orden, que también se localizan en la materia gris del cuerno dorsal de la médula espinal. Existen varios tipos: • Interneuronas excitatorias o inhibitorias: estarán involucradas en el proceso de modulación del dolor en la médula espinal. • Neuronas responsables de las respuestas reflejas: como consecuencia del dolor, como por ejemplo la retirada de la extremidad. • Neuronas responsables de la respuesta simpática refleja: son las responsables de los cambios vasculares asociados al daño tisular, tales como la vasoconstricción, y de la liberación de noradrenalina en la zona tisular dañada. 13 4 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA • Neuronas de proyección: que transmiten la información procedente de los nociceptores hacia el encéfalo. Existen tres tipos diferentes: • Neuronas de segundo orden nociceptivo-específicas: reciben información únicamente de fibras Aδ/C. Sobre todo localizadas en áreas somáticas. Su función básica es la de localizar topográficamente el dolor en el cuerpo. • Neuronas de segundo orden de amplio rango dinámico (ARD): reciben información tanto de fibras Aδ/C, como de receptores Aβ. La información que reciben converge de amplias zonas del cuerpo y se origina tanto en zonas somáticas como viscerales. • Neuronas complejas: reciben información tanto somática como visceral. Todas estas neuronas están involucradas en los procesos iniciales de modulación, procesado e integración del dolor. Ayudarán a proporcionar una respuesta ordenada al dolor. Las neuronas de proyección envían la información hacia el encéfalo organizándose en tres tractos o vías: • Tracto espinotalámico: involucrado especialmente en la localización consciente del dolor, la caracterización del estímulo doloroso y la respuesta emocional o afectiva. Es la vía dolorosa más destacada de la médula espinal. Asciende hasta el tálamo. • Tracto espinorreticular: parte de las neuronas de esta vía alcanzarán el tálamo y el sistema reticular activador (SRA). El tracto espinorreticular está implicado en la respuesta emocional del dolor, como la ansiedad y el sufrimiento, y es responsable del efecto inhibidor que tiene el dolor sobre el sueño e, incluso, sobre la profundidad del plano anestésico. El SRA controla el grado de activación del SNC y, por lo tanto, está relacionado con los ciclos de sueño y vigilia, así como con la respuesta a anestésicos. El dolor activa el SRA lo que explicaría la interferencia del dolor sobre el sueño. Además, explicaría por qué la profundidad anestésica puede disminuir como consecuencia de un procedimiento doloroso con una mala cobertura intraoperatoria. La vía espinorreticular también es un importante trayecto descendente del sistema modulador endógeno (que será analizado más adelante). • Tracto espinohipotalámico: involucrado sobre todo en la respuesta hormonal asociada al dolor (como por ejemplo la respuesta de estrés). 14 Conceptos generales y fisiología del dolor Percepción Es difícil definir exactamente a qué nivel del SNC la señal nociceptiva es percibida como dolor y causa sufrimiento. Este componente emocional o afectivo, al que hemos llamado percepción con anterioridad, resulta de la actividad de varias estructuras encefálicas: • Médula oblonga, puente y mesencéfalo: contribuyen a la percepción conectando el SRA y la sustancia gris periacueductal (SGP). • Formación reticular: recibe información de múltiples áreas encefálicas. Parece tener un papel crucial en la integración de la experiencia dolorosa ya que los estímulos nocivos producen un efecto muy marcado en la actividad neuronal reticular. Proyecta fibras al tálamo y al sistema límbico. Tiene un efecto importante tanto en el componente afectivo como motivacional del dolor. Este último hace referencia a la iniciación de los movimientos voluntarios en respuesta a la señal dolorosa. • Sustancia gris periacueductal (SGP): tiene mucha importancia en el proceso de modulación descendente del dolor. • Hipotálamo: integra tanto información neuronal como hormonal. • Tálamo: media tanto en aspectos sensoriales discriminatorios del dolor (naturaleza del dolor) como en aspectos afectivos o emocionales. • Sistema límbico: sobre todo media en el componente emocional y motivacional. • Corteza cerebral: tiene un papel importante en la anticipación del dolor, en los procesos de aprendizaje relacionados con las experiencias dolorosas y las asociaciones que se establecen. Es capaz de ajustar la respuesta emocional negativa (sensación desagradable) y media en las respuestas conductuales complejas. 11 3 4 15 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Modulación Los animales poseen un sistema analgésico intrínseco que inhibe los mensajes dolorosos ascendentes y su percepción mediante señales descendentes. En este proceso actúan varias estructuras: la corteza cerebral, el tálamo, la SGP, el puente del encéfalo y neuronas del cuerno dorsal de la médula espinal. La SGP recibe información descendente de la corteza, la amígdala y el tálamo. Dicha estimulación resulta en la liberación de opioides endógenos con actividad analgésica. Además, en la médula, como se comentó anteriormente, encontramos neuronas tanto excitatorias como inhibitorias que modifican la intensidad de la percepción dolorosa. En definitiva, la magnitud de la señal dolorosa que finalmente llegará al cerebro y que dará lugar al dolor propiamente dicho sería la suma de: • La señal procedente de los nociceptores. • La señal procedente del sistema endógeno de control. El proceso de modulación de las señales dolorosas en la médula espinal mediante mensajes descendentes del encéfalo y la inhibición local, mediante la acción de interneuronas, es conocido con el nombre de la teoría de la puerta que fue propuesta hace ya más de 45 años (Melzack and Wall, 1965). Según éstos, la señal que llega al cerebro es la suma de varios efectos, inhibitorios y excitatorios. Para entender el proceso deben presentarse los elementos que juegan un papel importante en él: las neuronas de segundo orden, que están en la sustancia gris del cuerno dorsal de la médula, reciben información de los nociceptores Aδ/C y de mecanorreceptores Aβ, más la información de neuronas inhibitorias y excitatorias que, a su vez, reciben información (inhibitoria) descendente y están conectadas también con fibras Aδ/C y Aβ (recuérdese que las fibras Aβ son activadas por estímulos inocuos tales como el tacto o la vibración, y que las fibras Aδ/C tienen un alto umbral de excitación). Conceptos generales y fisiología del dolor Figura 3. Esquema I de la teoría de la puerta (Melzack and Wall, 1965). 11 Teoría de la puerta I Neurona excitatoria Inhibición descendente Fibras nociceptoras Aδ y C Neurona del cuerno dorsal de la médula Emisión de la señal Fibras mecanorreceptoras Aβ Inhibición descendente Neurona inhibitoria Figura 4. Esquema II de la teoría de la puerta (Melzack and Wall, 1965). Teoría de la puerta II Neurona excitatoria 3 Inhibición descendente Fibras nociceptoras Aδ y C Fibras mecanorreceptoras Aβ Neurona del cuerno dorsal de la médula Breve emisión de la señal que luego se detiene Inhibición descendente El estímulo de la neurona inhibitoria bloquea la actividad de la neurona del cuerno dorsal de la médula Neurona inhibitoria Si la neurona de segundo orden recibe una señal de los nociceptores de fibras Aδ y C, empezará a descargar, y la señal será aumentada por la interneurona excitatoria pero, a su vez, será ajustada por la señal inhibitoria descendente. Por lo tanto la señal final resultante que llegará al cerebro será la suma de todas estas influencias (fig. 3). 16 4 17 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Pongamos otro ejemplo para entender esta teoría. Todos los lectores han experimentado alguna vez una sensación de alivio cuando se acarician una zona dañada. La teoría de la puerta ayuda a explicar por qué el hecho de acariciar la zona afectada, la acupuntura o la estimulación eléctrica transcutánea tienen este efecto analgésico. Los tres procedimientos estimularían los receptores Aβ sin estimular los Aδ/C y, por lo tanto, se activan las interneuronas inhibitorias que descargan sobre la neurona de segundo orden que recibe la información de los nociceptores (además de la información inhibitoria descendente). Esto provocará que durante un tiempo “se cierre la puerta” de las descargas de las fibras nociceptoras sobre la neurona de segundo orden y, por lo tanto, el resultado será un efecto de alivio o analgésico (fig. 4). El efecto que los opiáceos endógenos ejercen sobre la percepción del dolor tiene además otras implicaciones prácticas: • Los analgésicos opioides producen su efecto sobre los mismos receptores en los que actúan los opioides endógenos. • La respuesta de estrés agudo favorece la liberación de los opioides endógenos, lo que explicaría la analgesia transitoria debida a la respuesta de estrés aguda. • La conducta de mamar podría favorecer la liberación de opioides endógenos. • El líquido amniótico también estimularía la liberación de opioides endógenos. Por lo tanto, la placentofagia y el lamido de la cría contribuirían a la disminución del dolor causado por el parto. Neurotransmisores involucrados en la nocicepción Existen tanto neurotransmisores inhibitorios (dificultan la nocicepción) como excitatorios (facilitan la nocicepción) (tabla 1). El sistema de neurotransmisores implicados en el dolor es muy complejo. Una misma neurona puede estar influenciada por varios neurotransmisores y, al mismo tiempo, liberar otros diferentes y tener, además, muchas conexiones con otras neuronas que, a su vez, vuelven a tener multitud de receptores para muchos neurotransmisores distintos. La respuesta de estrés asociada al dolor modifica la concentración, y por tanto la actividad, de estos neurotransmisores. Está bien documentado que el 18 Conceptos generales y fisiología del dolor Tabla 1. Principales neurotransmisores excitatorios e inhibitorios. Aminoácidos excitatorios Aspartato Sustancia P NEUROTRANSMISORES EXCITATORIOS 11 Glutamato Neurotensina Neuropéptidos Péptido intestinal vasoactivo Péptido relacionado con el gen de la calcitonina Colecistoquinina GABA Glicina Serotonina NEUROTRANSMISORES INHIBITORIOS Dopamina Noradrenalina Acetilcolina Histamina Endorfinas, encefalinas y dinorfinas (liberadas por la SGP) estrés crónico, que puede ser debido a un estado de dolor crónico, disminuye los niveles de serotonina, uno de los principales neurotransmisores inhibitorios. El descenso de la actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central se ha relacionado en pequeños animales con varias alteraciones del comportamiento, como por ejemplo una mayor tendencia a mostrar agresividad, a expresar esta agresividad con más impulsividad (sin signos previos de aviso o muy tenues), a mostrar conductas ritualísticas, etc. (que serán analizadas en apartados posteriores con mucho detenimiento). 3 Sensibilización al dolor Una vez que las vías dolorosas son estimuladas, la sensibilidad al dolor puede verse aumentada ante nuevos estímulos. Este proceso se denomina sensibilización e incluye dos procesos: • La hiperalgesia: que se define como un aumento de la respuesta a los estímulos dolorosos. Es decir, estímulos dolorosos de baja intensidad dan lugar a una respuesta dolorosa anormalmente intensa. 19 4 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Figura 5. Ilustración del proceso de sensibilización central. • La alodinia: se definiría como el proceso por el cual estímulos que normalmente no son dolorosos, producen dolor. 1er estímulo doloroso NMDA Sensibilización central Se produce porque las neuronas responsables de la transmisión del dolor modifican su actividad cuando son bombardeadas por estímulos dolorosos. Como consecuencia de esta modificación, cuando las mismas neuronas sean expuestas a nuevos estímulos nocivos darán lugar a una respuesta exagerada. La sensibilización central produce la hiperalgesia secundaria, que afecta a zonas alejadas de la lesión tisular. 20 NMDA AMPA + Despolarización Neurona del cuerno dorsal de la médula espinal AMPA + Despolarización PA AM Despolarización NMDA PA AM También llamada hiperalgesia primaria. Los estímulos nocivos generalmente van asociados a la inflamación de los tejidos dañados. Como consecuencia de dicha inflamación se produce la liberación de mediadores químicos que atraen células inflamatorias a la zona dañada. Estas células -macrófagos, neutrófilos, mastocitos y linfocitos- liberan más mediadores de la inflamación. Esta “sopa” inflamatoria está formada por iones de hidrógeno y potasio, proteasas, ciclooxigenasa-2 (COX-2), prostaglandinas, interleuquinas y citoquinas, entre muchos otros. Todos estos mediadores favorecerán la sensibilización mediante dos fenómenos: • Disminución del umbral de excitación de los receptores Aδ/C: recordemos que de forma normal estos receptores sólo responden a estímulos de gran intensidad, que potencialmente pueden provocar daño tisular. Como consecuencia de esta disminución, los nociceptores responderán más intensamente a los estímulos dolorosos (hiperalgesia) y empezarán a responder ante estímulos que normalmente no causaban dolor (alodinia). • Activación de receptores silentes: estos receptores están formados por fibras C no mielínicas que, en condiciones normales, no responden ante ningún estímulo. Sin embargo, bajo los efectos de los mediadores de la inflamación, se activan y empiezan a descargar de forma muy activa en respuesta tanto a estímulos nocivos como inocuos. En consecuencia se favorecerá tanto la hiperalgesia como la alodinia. La hiperalgesia primaria corresponde a la zona que rodea al tejido dañado. AMPA Estímulos dolorosos sucesivos NMDA Sensibilización periférica 2o estímulo doloroso A NMD La sensibilización (hiperalgesia y/o alodinia) puede explicarse mediante dos procesos generales, la sensibilización periférica y central. 11 Proceso de sensibilización central Glutamato Mg Cuando llega el estímulo doloroso, el glutamato se une a los receptores NMDA libres que provocan la despolarización neuronal y, además, el desplazamiento del Mg que ocupaba los receptores AMPA. [glutamato] Al haber sido desplazado el Mg de los receptores AMPA, en el siguiente estímulo doloroso el glutamato (que habrá aumentado su concentración) tendrá tantos receptores NMDA como AMPA disponibles para poder unirse y provocar una mayor despolarización y por tanto una mayor intensidad de estímulo y un mayor dolor. [glutamato] Se produce un aumento del número de receptores AMPA y NMDA y de la concentración de glutamato, lo que conlleva más despolarización, más intensidad de estímulo y por lo tanto mayor dolor. 3 La sensibilización central es un proceso muy complejo que no se conoce con exactitud. Sin embargo, parece ser que actúa favoreciendo la transmisión del estímulo e inhibiendo el sistema de modulación endógeno del dolor (fig. 5). Se ha propuesto que cuando el impulso doloroso llega al cuerno dorsal de la médula espinal provoca la liberación de neurotransmisores que facilitan posteriores despolarizaciones. En concreto, el principal neurotransmisor excitatorio, el glutamato, produce la despolarización de la neurona uniéndose a dos receptores, los AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico) y los NMDA (N-metil-D-aspartato). Cuando el primer estímulo doloroso entra en la neurona se libera glutamato. Éste puede unirse fácilmente a los receptores NMDA, provocando la despolarización neuronal, pero no a los AMPA, dado que éstos están ocupados por un 21 4 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Tipos de dolor ion magnesio. Sin embargo, tras la primera estimulación, además de unirse a los receptores NMDA, el glutamato provoca el desplazamiento del ion de magnesio del receptor AMPA. Como consecuencia cuando un nuevo estímulo vuelva a llegar a la neurona, el glutamato podrá unirse tanto a los receptores AMPA como NMDA, incrementando la despolarización y, por lo tanto, la intensidad del estímulo doloroso. Además, la entrada de nuevos impulsos producirá un aumento del número de receptores AMPA y NMDA en la membrana neuronal (up-regulation) que facilitarán todavía más la conducción neuronal. La sensibilización central puede persistir incluso una vez eliminada la causa inicial del dolor, contribuyendo con frecuencia a los síndromes de dolor crónico. Uno de los objetivos de los veterinarios clínicos, con respecto a las patologías o procesos que cursan con dolor, debería ser el de prevenir la sensibilización central. En consecuencia siempre debería darse una buena cobertura analgésica antes de comenzar cualquier procedimiento que cause dolor al animal (p. ej.: analgesia pre-, intra- o posquirúrgica). La duración exacta de la sensibilización al dolor no se conoce. Se esperaría que desapareciese cuando lo hiciera la inflamación, pero lo cierto es que esto no suele suceder. La duración es muy variable y depende, entre otras cosas, de la intensidad, la duración y la naturaleza del estímulo doloroso. 22 El dolor puede clasificarse según varios criterios. Los más comunes son en función del origen y de su duración. Según su origen encontramos el dolor somático, el visceral y el neuropático y, según la duración, encontramos el dolor agudo o crónico. 11 Dolor somático Se produce cuando se excitan los nociceptores de la piel, músculos superficiales, articulaciones, etc., que son abundantes en estas estructuras. Responden sobre todo a estímulos externos mecánicos, químicos (también a mediadores de la inflamación) y térmicos. Producen un dolor fácilmente localizable, es decir normalmente el dolor se localiza donde actúa el estímulo nocivo. Si irradia, suele hacerlo siguiendo el nervio somático de la zona. Suele ser constante y raramente, en personas, implica síntomas más generales (como náuseas). Algunos autores lo dividen en somático superficial si afecta a estructuras externas (piel y músculos superficiales) o profundo (músculos profundos, tendones, periostio y ligamentos). Dolor visceral El dolor se produce por la estimulación de receptores localizados en vísceras abdominales y torácicas. Los nociceptores en estos órganos son menos abundantes y están más esparcidos que los somáticos. Responden sobre todo a isquemia, distensión y estímulos químicos (especialmente mediadores de la inflamación). A diferencia del somático, el dolor visceral es difuso y difícil de localizar. Suele ser un dolor fluctuante con picos de mucho dolor. En personas se asocia a náuseas y vómitos. Una característica del dolor visceral es que, al menos en personas, produce dolor referido, es decir, un dolor que el sistema nervioso central interpreta como procedente de un lugar distinto de aquél en el que realmente se ha producido la lesión. La explicación más aceptada para explicar el dolor referido es que los nociceptores viscerales establecen sinapsis en las mismas neuronas de segundo orden que algunos nociceptores somáticos, de forma que el SNC “cree” que el estímulo procede de la superficie del cuerpo y no de las vísceras. 23 3 4 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Dolor neuropático Es el dolor generado por una lesión en el sistema nervioso central o periférico. Normalmente incluye un componente de sensibilización (severa alodinia e hiperalgesia) central y periférica. La sensibilización que se produce en el dolor neuropático se debe a varios procesos complejos que se dan tanto a nivel periférico como central, aunque sólo será detallado uno de ellos (neuromas) ya que el resto escapa del objetivo de este libro. En parte, por lo tanto, el dolor neuropático se debe a la formación de neuromas, que son áreas de regeneración nerviosa intensa que se producen tras una lesión nerviosa. Algunos de estos neuromas producen descargas ectópicas, espontáneas y que, además, responden a estímulos muy poco intensos. Además, estos neuromas (y otras fibras dañadas) desarrollan unos nuevos receptores llamados adrenorreceptores que generarán impulsos dolorosos cuando sean activados por la adrenalina, liberada por los nervios simpáticos adyacentes. A este proceso se le conoce con el nombre de mantenimiento simpático del dolor, y contribuirá en gran medida al dolor crónico neuropático. Una característica del dolor neuropático es que responde mal al tratamiento y, al menos en personas, se caracteriza por producir una sensación de Conceptos generales y fisiología del dolor quemazón fluctuante, hormigueo constante, sensación de calambre eléctrico, etc., que se combina con una pérdida de la sensibilidad al calor. En animales la automutilación puede ser un signo de dolor neuropático y debe incluirse en el diagnóstico diferencial. 11 Una forma especial de dolor neuropático es el que se produce tras la amputación traumática o quirúrgica de un miembro, lo que se conoce en personas como el “miembro fantasma”. La incidencia en medicina humana no se conoce exactamente, pero estudios recientes indican que afectaría a entre el 60 y 80% de las personas que han sufrido algún tipo de amputación. El dolor suele ser más frecuente en la parte distal del miembro fantasma. Con el tiempo suele disminuir su intensidad. La evidencia sugiere que los animales que sufren alguna amputación (traumática o quirúrgica, como por ejemplo el corte de cola u orejas) también podrían sufrir dolor neuropático crónico (figs. 6 y 7). La eficacia del tratamiento, como en otras formas de dolor neuropático, es limitada. Un estudio en medicina humana sugiere que el uso preoperatorio de anestesia local epidural conjuntamente con opioides reduce la incidencia de miembros fantasmas posoperatorios. Pero estudios posteriores no lograron reproducir el hallazgo. 3 4 Figura 6. Gato oniquectomizado. 24 Figura 7. Caudectomía en un perro. 25 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Dolor agudo El dolor también es clasificado típicamente según su duración. El dolor agudo suele deberse a traumas tisulares. La intensidad puede ser de moderada a severa y el pico de máximo dolor suele darse entre las 24-72 horas tras la lesión. Está asociado típicamente con un aumento de la concentración de glucocorticoides plasmáticos (fig. 8). Dolor crónico El dolor crónico es aquel definido, arbitrariamente, como el que dura más de 3-6 meses. Incluye un componente de sensibilización importante. Ejemplos de procesos que causan dolor crónico en los animales son la osteoartritis (fig. 9), el cáncer o las amputaciones. Normalmente no suele asociarse a un aumento plasmático de glucocorticoides. Los cambios de comportamiento asociados al dolor crónico suelen ser más sutiles que los debidos al dolor agudo, lo que no significa que no sea un problema importante. Precisamente es todo lo contrario ya que, para muchos autores, el dolor crónico es uno de los principales indicadores de bienestar en los animales (se detallará más adelante). Además, existe la evidencia de que el dolor crónico sensibiliza a los animales ante otros estímulos de tipo agudo. Algunos autores definen el dolor crónico como dolor patológico. 11 3 4 Figura 8. Fractura de fémur en un perro. Dolor agudo. 26 Figura 9. Signos de degeneración ósea en una cadera de un perro. Dolor crónico. 27 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Dolor en neonatos Existen varias creencias muy extendidas entre los veterinarios sobre el dolor en neonatos, muchas incluso se contradicen. Algunos defienden que los neonatos no son capaces de sentir dolor hasta días después del nacimiento, otras teorías apuntan a que son capaces de sentirlo ya, incluso, en las últimas fases de la gestación. Por ejemplo, las leyes sobre bienestar animal de Nueva Zelanda protegen a los fetos de mamíferos (Animal Welfare Act, 1999) cuando ha transcurrido la primera mitad de la gestación y a los marsupiales justo después del nacimiento, cuando requieren todavía de un largo periodo de desarrollo en el marsupio. Estas leyes se construyeron bajo el marco de que estos animales ya son conscientes, y por lo tanto capaces de sentir dolor, durante estas fases del desarrollo. Por otro lado, algunos autores defienden que los neonatos sienten menos dolor que los adultos cuando, por contra, otros piensan que sienten más dolor que éstos. Todas estas cuestiones tienen una gran importancia, sobre todo a la hora de justificar el uso de analgésicos en procedimientos dolorosos en los animales recién nacidos (p. ej.: en cirugías como las caudectomías estéticas) o, incluso, su uso intrafetal (de especial importancia en medicina humana y los abortos inducidos). En definitiva, se deben plantear dos preguntas básicas sobre el dolor en neonatos: 1. ¿Cuándo empiezan a sentir dolor los fetos/cachorros? 2. ¿Tienen la misma sensibilidad al dolor que los adultos? Para poder contestarlas debemos tener en cuenta los siguientes puntos: • Como se vio al principio de este capítulo, el dolor tiene un componente sensorial (nocicepción) y uno emocional (fig. 10), que es el componente que implica la percepción consciente y que, precisamente, produce la sensación subjetiva y desagradable del dolor. En otras palabras, para que pueda existir la sensación de dolor se requiere la consciencia en el animal. • El dolor, por tanto, sólo podrá empezar a sentirse cuando las estructuras encargadas de la percepción consciente del dolor estén desarrolladas y, además, sean funcionales. • De forma muy simplificada, las estructuras encargadas de la percepción del dolor son los nociceptores periféricos, interneuronas que hacen sinapsis con las motoneuronas (para la nocicepción) o con vías ascendentes (para al28 11 canzar el encéfalo y permitir la percepción consciente del dolor). Para la percepción emocional del dolor se requiere que sean funcionales la corteza cerebral, el tálamo y las fibras talamocorticales. Figura 10. Estructuras nerviosas involucradas en el reflejo espinal y en la percepción del dolor vía tracto espinotalámico. REFLEJO ESPINAL Ganglio de la raíz dorsal Interneurona del cuerpo dorsal de la médula espinal Neurona periférica sensorial Estímulo doloroso Motoneurona del cuerpo ventral de la médula espinal Contracción VÍA DE PERCEPCIÓN DEL DOLOR - TRACTO ESPINOTALÁMICO Tálamo 3 Axón talamocortical Percepción Neurona espinotalámica Ganglio de la raíz dorsal Tracto espinotalámico Neurona periférica sensorial 4 Estímulo doloroso Extraído de: Lee S.J., Peter Ralston H.J., Drey E.A., Colin J., Rosen M.A. Fetal pain: A systematic multidisciplinary review of the evidence. Journal of American Medical Association, 2005; 294(8):947–954. 29 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Desarrollo neurológico El desarrollo de las estructuras antes citadas se produce en diferentes momentos durante la evolución del feto. Las estructuras necesarias para la nocicepción se desarrollan muy temprano. En cambio, las estructuras encargadas de la percepción consciente del dolor aparecen mucho más tarde. El patrón general del desarrollo neurológico es bastante similar entre las especies de mamíferos con independencia del momento del nacimiento. Por lo tanto, el hecho de que una especie en concreto empiece a experimentar dolor antes, justo después o días después del nacimiento, dependerá del grado de maduración del SNC en el momento del nacimiento. Como ya se ha dicho anteriormente, el desarrollo anatómico de estas estructuras es necesario pero no suficiente para asegurar la percepción consciente, también tienen que ser funcionales. Paralelamente a los cambios en la actividad eléctrica del encéfalo debido a su maduración, se observan cambios en el comportamiento del individuo, por lo que el inicio de la actividad eléctrica de una zona determinada del encéfalo se considera el inicio funcional de la misma. Esta actividad se mide mediante el electroencefalograma (EEG). De hecho, durante la maduración del SNC de cualquier mamífero, la actividad eléctrica se inicia con picos esporádicos de actividad eléctrica que van evolucionando hacia periodos de actividad más sostenida, que se transforma primero en una actividad eléctrica encefálica característica de las fases de sueño pero indiferenciada, y en segundo lugar en fases REM (rapid eye movement) y no REM bien diferenciadas. Finalmente, se transforman en ciclos bien diferenciados de sueño (con fases REM-no REM) y vigilia. Durante las fases tempranas del desarrollo del SNC, los potenciales eléctricos cortos y esporádicos registrados en el EEG en la corteza cerebral, no permiten todavía la percepción consciente. Todos los estudios recientes toman como punto de partida de la percepción consciente del dolor cuando se establecen los primeros potenciales eléctricos que marcan la diferenciación de las fases REMno REM, ya que es cuando se han establecido y son funcionales las conexiones entre estructuras subcorticales y la corteza cerebral. 30 En la mayoría de los mamíferos esta diferenciación REM-no REM no se produce hasta después del nacimiento. Probablemente la excepción más notable a esta afirmación sea la especie humana, en la que las primeras evidencias de que existen aferencias talámicas a zonas subcorticales y corticales se producen, en función del estudio, a la semana 20-22 y 23-24 de gestación, respectivamente (evidencias del desarrollo anatómico). Y en la que la actividad eléctrica indicativa de consciencia se inicia entre la semana 29-30 de gestación. 11 EN RESUMEN El patrón de desarrollo neurológico es común entre todos los mamíferos. Sin embargo, el estado de desarrollo al nacimiento es diferente en función de la especie y, por tanto, la capacidad de percepción del dolor se iniciará antes o después del nacimiento en función del estado de desarrollo de cada especie en el momento de nacer. Grado de maduración del SNC al nacimiento Pueden diferenciarse tres grandes grupos de especies de mamíferos, en función del grado de maduración del SNC al nacimiento: 1. Especies muy inmaduras al nacimiento: las crías de marsupiales nacen excepcionalmente inmaduras y la mayor parte del desarrollo se produce en el interior del marsupio después del nacimiento. No hay evidencias de actividad eléctrica compatible con la percepción del dolor hasta pasados entre un tercio y la mitad del tiempo de desarrollo en el marsupio (p. e.j.: el tiempo total del ualabí -Macropus eugenii eugenii- en el marsupio es de unos 250 días). 2. Especies moderadamente inmaduras al nacimiento: como perro, gato, ratón, rata o conejo. Al igual que en el grupo anterior no se pueden diferenciar fases REM-no REM al nacimiento, pero esta diferenciación se produce entre los 3 y los 14 días de vida (mucho antes que en el caso de los marsupiales). Se asume, por tanto, que estas especies no son capaces de sentir dolor hasta trascurrido este tiempo. 31 3 4 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA 3. Especies maduras al nacimiento: las especies más representativas de este grupo son los corderos, potros, lechones, terneros, las crías de cobaya y los niños. Tienen las estructuras desarrolladas y funcionales para la percepción del dolor al nacimiento. De hecho, en estas especies las estructuras son completamente maduras cuando ha transcurrido, más o menos, el 80% de la gestación. Sin embargo, existen varias líneas de investigación que apoyan la teoría de que la percepción consciente de dolor en estas especies tampoco se produce antes del nacimiento, a pesar de que todas las estructuras encargadas ya sean funcionales al final de la gestación. Existen muchas evidencias de que la maduración de las funciones cerebrocorticales ocurre en un ambiente fisiológicamente inhibitorio y que, al menos, existen ocho factores fetales, placentarios o uterinos con efectos inhibitorios sobre el EEG que actúan en la última mitad de la gestación. Además, en varios estudios se muestra que los fetos maduros neurológicamente no responden a estímulos potencialmente dolorosos hasta después del nacimiento. En otras palabras, se ha visto que los estímulos nocivos no son capaces del alterar el estado de sueño (REM o no-REM) a un estado de consciencia en fetos maduros neurológicamente. Sin embargo, esos mismos estímulos sí que lo consiguen poco después del nacimiento. Además, otros estímulos como la hipercapnia sí alteran el estado de consciencia del feto en las últimas semanas de gestación. Ésta es la evidencia más clara de la acción inhibitoria del ambiente de la gestación sobre el cerebro del feto de estas especies. Conceptos generales y fisiología del dolor exagerado se produce en fibras A y C, pero no en fibras simpáticas. En otras palabras, el uso de analgesia en procesos dolorosos en neonatos es necesario para evitar estos procesos de hiperalgesia a largo plazo. ESPECIES MUY INMADURAS AL NACIMIENTO ESPECIES MODERADAMENTE INMADURAS AL NACIMIENTO ESPECIES MADURAS AL NACIMIENTO 3 Desde un punto de vista práctico, considerando el perro y el gato, lo que se ha visto hasta el momento podría tener implicaciones muy importantes. De hecho, no se justificaría ni el uso de analgesia para procedimientos dolorosos, ni las prohibiciones de procesos quirúrgicos con finalidades estéticas (como sucede en diferentes comunidades autónomas de España con la caudectomía, por ejemplo) siempre que se llevaran a cabo en los primeros momentos después del nacimiento. Sin embargo, no es así. Las experiencias dolorosas en edades muy tempranas, a pesar de que el animal no las perciba en ese momento, pueden sensibilizar al animal. Parece ser que se produce un proceso de sensibilización, tanto central como periférica, a largo plazo. Se ha visto que el tejido dañado durante el periodo posnatal produce un sobrecrecimiento de terminales nerviosos, que producen un área hiperinervada e hipersensible. Además, este sobrecrecimiento 32 11 4 33 CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AL DOLOR EN ANIMALES DE COMPAÑÍA Conceptos generales y fisiología del dolor Bibliografía En cuanto a si una vez que se ha iniciado la percepción consciente del dolor, los neonatos son más o menos sensibles que un adulto también hay discrepancias. Algunos estudios apuntan a que tienen una respuesta exagerada al dolor, mientras que otros afirman que su sensibilidad es menor. Sea como fuere, desde un punto de vista clínico, en ambos casos se podrían producir procesos de hiperalgesia y alodinia, lo cual es suficiente motivo como para justificar el uso de analgesia en los procesos dolorosos en los animales jóvenes. 11 Capner, C.A., Lascelles, B.D.X., Waterman-Pearson, A.E. Current British Attitudes to perioperative analgesia for cats and small mammals. Veterinary Record, 1999; 145:601-604. Capner, C.A., Lascelles, B.D.X., Waterman-Pearson, A.E. Current British Attitudes to perioperative analgesia for dogs. Veterinary Record, 1999; 145:95-99. Driessen, B., Zarucco, L. Pain: From diagnosis to efective treatment. Clinical Techniques in Equine Practice, 2007; 6(2):126-134. PUNTOS CLAVE El estudio riguroso y científico del dolor fetal o neonatal presenta dificultades metodológicas y de interpretación, lo que se traduce en multitud de teorías. Los puntos clave son: 1. Para la percepción consciente del dolor es necesario que las estructuras neurológicas encargadas se hayan desarrollado y sean funcionales. 2. Esta maduración funcional se produce antes o después del nacimiento en función de la especie. En perros y gatos se produce unos días después del nacimiento (3-14 días). 3. Sin embargo, esto no contradice el uso de analgésicos en procesos dolorosos ya que, a pesar de que no perciban el dolor en ese momento, se sabe que se produce sensibilización, tanto periférica como central, que desencadena hiperalgesia y alodinia a largo plazo. 4. Por tanto, el uso de analgésicos en neonatos que padecen dolor o que van a sufrir cualquier intervención quirúrgica dolorosa es una necesidad de tratamiento. Fecknell, P., Waterman-Pearson, A.E. Pain Management in animals. Editorial Saunders, Londres, 2000. Grant, D. Pain management in small animals a manual for veterinary nurses and technicians. Editorial Elsevier, Edinburgh, 2006. Gregory, N.G. Pain. En: Physiology and behaviour of animal suffering. Blackwell, 2004; 10:94-130. Hellyer, P., Rodan, I., Downing, R., Hagedorn, J.E., Robertson, S.A. AAHA/ AAFP Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. Journal of the American Hospital Association, 2007; 43:235-248. 3 Lamont, L.A. 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